FORMULAR DE INSCRIERE 2020

ADEZIUNE/ READEZIUNE

Nume*.....NECULA......................................................................Prenume*........ALEXANDRU......................
.................................
CNP*........1701102080064....................Data şi locul naşterii*..........02 NOV 1970..............................
Adresa de domiciliu......STR PRINCIPALA 403A, SAT FELEACU..........................................................
Oraş.…FELEACU……………………………………Cod Poştal*…...407270.....Judeţ …….CLUJ…...…........
Telefon*........0724520756......................E-Mail*.....................alnecula@yahoo.com......……...................
Specialitatea*.....CHIRURGIE GENERALA ..................Gradul professional*…..MEDIC PRIMAR..............
Departamentul/Secţia*............CHIURURGIE 1.............................................................................
Unitatea Sanitară INSTITUTUL REGIONAL DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE FODOR - CLUJ
Adresa*..STR CROITORILOR NR 19-21......................Oraş*...CLUJ-NAPOCA...............................
Cod Poştal*....400162........Judeţ.......CLUJ.................Telefon*......0724520756............
Fax..................E-Mail*……….alnecula@yahoo.com..........Website.........…................................................
(Campurile marcate cu * sunt obligatorii.)

PLATA COTIZATIEI DE MEMBRU ARCE PENTRU ANUL 2020

□ Medic primar/specialist/alte categorii: 60 EUR

□ Medic rezident: 30 EUR

PLATA COTIZATIEI DE MEMBRU ARCE+EAES (incluzand abonamentul ONLINE la revista Surgical Endoscopy)
PENTRU ANUL 2020:

□ Medic primar/specialist: 110 EUR

□ Medic rezident: 80 EUR

Sunt de acord sa primesc pe email newsletter cu evenimentele ARCE

Da/ Nu

Plata se face prin virament in contul nr:

- RON - RO42BRDE441SV04584314510 (pentru persoanele fizice din Romania)
- EUR - RO04BRDE441SV04589924510 (pentru persoanele fizice din strainatate)
deschis la Banca Romana de Dezvoltare, Sucursala Decebal, Bucuresti

*Plata se efectueaza in RON la cursul de schimb BNR.

Imi exprim adeziunea faţă de Statutul Asociaţiei Române pentru Chirurgie Endoscopică şi Alte Tehnici
Intervenţionale şi consimt achitarea cotizaţiei anuale, condiţie obligatorie pentru menţinerea calităţii de
membru al acestei asociaţii.
 Semnătura Data....02 IAN 2020.........

Acest formular va fi trimis prin email pe adresa secretariatului ARCE, insotit de copia ordinului bancar de
plata a taxei de membru. Inscrierea in calitate de membru ARCE/EAES nu poate fi operata fara completarea
formularului de inscriere.
Inscrierile se pot face si online direct pe site-ul ARCE la sectiunea inscrieri.
Secretariat ARCE, str. Nicolae Caramfil, nr 85A, Sector 1, Bucuresti, www.arce.ro , E-mail: office@arce.ro