Fișa înscriere Stagii de Practică

Subsemnatul ................................Ciacâru Constantin-Alexandru..........................,

având domiciliul situat în .........Reșița................... str. ...Făgărașului........................., nr...29....,
județ .......Caraș-Severin........................ C.N.P.: 1991115115181_, act de identitate (B.I./C.I.)
seria ..KS........, nr. ....606120...................., eliberat/ă de către......SPCLEP
Reșița..................................... la data de .....21..../....11.../...2017................., student (ă) în anul .1
Master..... la Facultatea ..Sociologie și Psihologie...............................................
telefon: ....0799581027............ ............................. e-mail ....constantin.ciacaru99@e-
uvt.ro............................... denumit în continuare BENEFICIAR.

Solicit înscrierea la stagiul/stagiile de practica psihologică, organizat/e de

Clinica Clear Mind SRL, înregistrată la Registrul Comerțului J29/2283/2020 și

identificată prin CIF 43402710 sediu social în Ploiești, Str. Frăției, nr. 1, Bloc Rezidential Sud,
etaj P, ap.13, punct de lucru în strada Colinii, nr. 89, Ploiești, județul Prahova, cont bancar
deschis la Banca Transilvania RO20BTRLRONCRT0579102101, reprezentat prin Militaru
Alexandra, în calitate de Administrator, denumit în continuare PRESTATOR.

MODALITATE DE ÎNSCRIERE ȘI PLATĂ (Bifați căsuțele corespunzătoare

stagiului/stagiilor la care doriți să vă înscrieți și perioada corespunzătoare):

O Stagiu de Practică în Psihoterapie Modul I, cu desfășurare în perioada:

□ perioada Noiembrie 2022 – Ianuarie 2023, costul este de 700 de lei și se va achita
până la data de 15 Noiembrie 2022.
□ perioada Februarie 2023 – Aprilie 2023, costul este de 700 de lei și se va achita până
la data de 15 Februarie 2023.

O Stagiu de Practică în Psihoterapie Modul II, cu desfășurare în perioada:

□ perioada Noiembrie 2022 – Ianuarie 2023, costul este de 700 de lei și se va achita
până la data de 15 Noiembrie 2022.
□ perioada Februarie 2023 – Aprilie 2023, costul este de 700 de lei și se va achita până
la data de 15 Februarie 2023.

O Stagiu de Practică în Psihologie Clinică și Psihologia Sănătății, cu desfășurare în perioada:

□ perioada Noiembrie 2022 – Ianuarie 2023, costul este de 700 de lei și se va achita
până la data de 15 Noiembrie 2022.
 perioada Februarie 2023 – Aprilie 2023, costul este de 700 de lei și se va achita până
la data de 15 Februarie 2023.

O Stagiu de Practică în Psihologia Muncii și Organizațională, cu desfășurare în perioada:

□ perioada Noiembrie 2022 – Ianuarie 2023, costul este de 700 de lei și se va achita
până la data de 15 Noiembrie 2022.

CLINICA CLEAR MIND SRL - Reg. Com. nr J29/2283/2020, cod fiscal 43402710, tel. 0723334018
 □ perioada Februarie 2023 – Aprilie 2023, costul este de 700 de lei și se va achita până
la data de 15 Februarie 2023.

Taxele de participare se vor achita în termenul delimitat mai sus, specificând “Practică PSY
NUME PRENUME”, în contul RO20BTRLRONCRT0579102101, deschis la Banca
Transilvania, titular cont: Clinica Clear Mind SRL.

Costul include:
 Participarea la program
 Materiale distribuite
 Voucher de 50 lei care poate fi utilizat o singură dată până la 30.12.2023 pentru unul
dintre serviciile individuale oferite de Clinica Clear Mind SRL.
 Adeverința de practică care va cuprinde numărul de ore parcurse si tematica modulelor
 Asistența în completarea caietului de practică

*Termen limită de înscriere: 10.11.2022.

Înscrierea se realizează prin transmiterea prezentului formular, până la data de 01.11.2022, și

dovada plății la adresa de e-mail hello@clinicaclearmind.ro, până la data menționată, conform
perioadei de participare. Ulterior transmiterii dovezii plății, veți primi factura fiscală aferentă.

Prezenta Fișă de înscriere ţine loc de Contract între părți și este valabilă fără semnatura.

Clinica Clear Mind SRL Nume și prenume Beneficiar

Ciacâru Constantin-Alexandru

CLINICA CLEAR MIND SRL - Reg. Com. nr J29/2283/2020, cod fiscal 43402710, tel. 0723334018
 Declaraţie de consimţământ
privind acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnatul(a)........Ciacâru Constantin-
Alexandru....................................................................., cod numeric
personal ...1991115115181............................................... , declar prin prezenta că sunt de acord
ca Clinica Clear
Mind SRL, identificată cu CIF 43402710, să fie autorizată prin structurile sale, să proceseze
datele mele personale în calitate de prestator servicii conform cod CAEN, respectând prevederile
Regulamentului (UE) nr. 679/2016 al Parlamentului European și al Consiliului Uniunii Europene
privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și
privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul
general privind protecția datelor) pus în aplicare prin Legea nr.190/2018. Consimțământul meu
în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal, precum și furnizarea datelor
personale este acordat pentru scopul menționat și declar că am luat la cunoștință de drepturile
mele conferite de Regulamentul UE 679/2016: dreptul de acces la date, dreptul la ștergerea
datelor (“dreptul de a fi uitat”), dreptul la restricționare, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul
la opoziție, dreptul la rectificare. Am înțeles această declarație de consimțământ și sunt de acord
cu procesarea datelor mele personale.

Nume prenume Beneficiar

Ciacâru Constantin-Alexandru

CLINICA CLEAR MIND SRL - Reg. Com. nr J29/2283/2020, cod fiscal 43402710, tel. 0723334018