TRAUMATISMELE PELVIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
TRAUMATISME PELVIENE
Pelvis: cea mai important poriune a corpului
Traumatismele pelviene reprezint adesea leziuni
multisistemice
FRACTURI PELVIENE
Mortalitate
6-19%
La cei ce dezvolt hipotensiune mortalitatea este de
40-50%
30% sunt datorate cderilor
65% din decese sunt datorate hemoragiilor
URMRILE IMEDIATE ALE TRAUMATISMELOR PELVIENE

Hemoragia masiv
Fracturi osoase pelviene
Leziuni vasculare (majore sau minore)
Leziuni urologice
Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale
Leziuni neurologice

HEMORAGII MASIVE
Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (6080%)
50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin n
primele nou ore de la internare
Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur; masive n
fracturile mari posterioare
Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat
n absena unei leziuni vasculare majore necontrolabile dup
angiografie
FRACTURA PELVIAN:
EXAMINAREA INIIAL
Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat
olduri: fracturi bilaterale - frecvent
Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin
compresii succesive de-a lungul uretrei) - necesit uretrografie
i cistografie - Nu se va introduce sonda vezical nainte de
verificare!
Examinare neurologic atent
Examinarea vaginal/rectal - dac mucoasa este violacee,
pacientul trebuie trimis la sala de operaie pentru colostomie
Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi
instabile
FRACTURA PELVIAN:
RADIOGRAFII
Incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor
Incidena tangenial - evideniaz fracturile sacrale i disjuncia
sacroiliac
CT - pune mai bine n eviden fracturile de arc posterior i de
acetabul

FRACTURA PELVIAN:
LAVAJUL PERITONEAL
n general solicitat pentru excluderea rapid a unei hemoragii
intraabdominale care poate fi cauza ocului sau a hipotensiunii
Rezultate fals pozitive mai frecvente dect pentru leziuni
intraperitoneale izolate
Se va folosi tehnica deschis cu abord supraombilical
PANTALONUL ANTIOC - MAST
Folosirea lui ajut la controlul hemoragiei din fracturile
pelviene (umflarea compartimentului abdominal i cel al
membrelor)
Dac timp de dou ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s-a
stabilizat i se suspecteaz o hemoragie arterial, trebuie efectuat
angiografia
Pstrarea indelungat a pantalonilor duce la riscul apariiei
sindromului de compartiment la nivelul membrelor inferioare
ANGIOGRAFIA
Indicat cnd hipovolemia persist i a fost exclus alt surs
de hemoragie
Se va lua n considerare imediat n cazul fracturilor de arc
posterior (asociate cu hemoragie masiv)
Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresin sau embolizarea
transcateterian (ghem de fire sau cheag autolog) la nivelul
vaselor sngernde
CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE
STABILE
Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian
- Fracturi prin avulsie
* spina iliac anterosuperioar
* spina iliac anteroinferioar
* tuberozitatea ischiatic
- Fractura pubelui sau
ischiaticului (in jurul gurii
obturatoare)
- Fractura aripii iliace
- Fractura sacrului
- Fractura coccisului

Fracturi individuale n inelul pelvian

- fractura a dou ramuri
ipsilaterale
- fractura lng pubis sau
subluxaie de pube
- fractura lng sau subluxaie
de articulaie sacro-iliac
INSTABILE- FRACTURI DUBLE N INELUL PELVIAN
- Dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura
Straddle)
- Dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura
Malgaigne)
- Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)
FRACTURA ACETABULULUI
- Fr deplasare
- Cu deplasare
FRACTURA STRADDLE
Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractur unilateral
a ambelor ramuri pubiene i disjuncie a simfizei pubiene
1/3 se asociaz cu leziuni ale tractului gastrointestinal
1/3 se asociaz cu leziuni viscerale abdominale
FRACTURA MALGAIGNE
Fractura anterioar i posterioar de inel pelvian (de aceeai
parte)
Anterior de acetabul: ambele ramuri pubiene, disjuncie de
simfiz pubian
Posterior de acetabul: fractura de ilion, disjuncie sacroiliac,
fractur sacral vertical, fractura apofizelor transverse L4 sau
L5
50% se asociaz cu leziuni intraabdominale
50% sunt nsoite de leziuni de tract genito-urinar
25% sunt asociate cu traumatisme craniene
25% sunt nsoite de traumatisme toracice

FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE]

-- Deplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius
-- Deplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris
-- Deplasarea tuberozitii ischiatice
-- Tratament: analgetice, repaus la pat, posibil necesitatea utilizrii
temporare a crjelor.

FRACTURILE COCCIGIENE
De obicei sunt produse prin cdere n poziie ezut
Pot apare la natere
Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezist ca
urmare a aciunii musculaturii
Tratament: analgetice, laxative.
n cazul n care durerile severe persist mai mult de o lun coccigectomie.
FRACTURILE SACRALE
Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt
ntotdeauna asociate cu fracturi Malgaigne)
Nu se va face reducere bimanual prin rect (poate determina
mrirea hematomului presacral sau transformarea unei fracturi
nchise ntr-una deschis contaminat
Dac apar semne neurologice se va face reducerea chirurgical
a fracturii
Dac nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice,
corset sacral
FRACTURI DE TIP II
O singur fractur a inelului pelvian

 Tratament:
- analgetice
- iniial repaus la pat apoi mobilizarea gradat n funcie de tolerana
pacientului
FRACTURI DE TIP III

Fractur dubl a inelului pelvian

Instabil
Necesit aproape constant intervenie chirurgical
Reprezint unul dintre criteriile de transfer spre un centru de traum

FRACTURILE ACETABULARE]
-- Fracturi de buz posterioar:
- cele mai commune
- asociate cu luxaia posterioar a oldului
-- Fracturi centrale sau transverse
-- Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene)
-- Fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)
FRACTURILE PELVIENE -- SUMAR
-- Evaluarea pelvisului se efectueaz n cadrul examinrii secundare
-- Se vor trata leziunile asociate
-- Se vor efectua la nevoie: reumplerea vascular, montarea pantalonilor
antioc, intervenii chirurgicale (laparotomie sau fixarea extern a
fracturilor), n cazul hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractur de
bazin
-- Se va examina cu atenie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni
asociate ale tractului genito-urinar, rectului sau femurului.