15

PRACTICA MEDICAL
CAZURI CLINICE

Tumora de colon drept nerezecabil cu peritonit prin perforaie tumoral. Prezentare de caz
Unresecable right colon tumour with tumour perforation and peritonitis. Case report
Dr. A. GIDEA1, Dr. C. PARFENE1, Dr. D. MATEI2
1 2

Secia Chirurgie General, Spital Clinic CF1 Witing, Bucureti Catedra de Medicin de Familie, Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti

REZUMAT
Tumorile de colon drept nerezecabile se pot complica cu ocluzie i apoi peritonit prin perforaie diastatic (n amonte de tumor) sau cu peritonit prin perforaie tomoral (n aval de obstacol). n acest caz operaia (cnd este posibil) se adreseaz prevenirii complicaiei, sanciunea chirurgical ind o derivaie digestiv intern ileotransversoanastomoza L-L sau T-L. Cuvinte cheie: tumor de colon, ocluzie, perforaie

ABSTRACT
Unresecable right colon tumour can complicate with occlusion and then peritonitis secondary to an diastatic perforation (in front of the tumour) or with peritonitis secondary to an tumoral perforation (behind the tumour). In this case,the operation (when its possible) prevent the complication the surgical sanction is an digestive by-pass-an ileotransversoanastomosis L-L or T-L. Key words: tumour of the colon, oclusion, perforation

PREZENTARE DE CAZ
O bolnav de 86 de ani se interneaz prin secia chirurgie n secia A.T.I. cu diagnos c: Tumor de colon drept (adenocarcinom). Polipoza colonic. Anemie secundar sever. n antecedentele patologice ale bolnavei: n urm cu 2 ani: Ulcer gastric antral hemoragic (postmedicamentos). Gastrit eroziv. Anemie secundar. Pielonefrit cronic. Infecie urinar. Insucien renal cronic compensat. N.B. La ecograa abdominal se ridic suspiciunea

unei formaiuni digestive de anc drept, hipoecogen, contur neregulat, aprox. 46 mm, care ngroa peretele digestiv. Bolnava urmeaz tratament conservator pentru leziunea gastric fr a investigat suplimentar pentru completarea diagnosticului (colonoscopie), tiut ind c ambele leziuni se asociaz cu anemia secundar prin pierdere sangvin. n urm cu 6 luni: colonoscopie. Pe ascendent, formaiune tumoral vegetant, ulcerat, circumferenial, cvasiocluziv, lumenul nu se

Adres de coresponden: Dr. A. Gidea, Spital Clinic CF1 Witing, Calea Plevnei, Nr. 144, Bucureti

170

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

deceleaz din cauza obstacolului i a sngerrii la atingerea cu endoscopul. Biopsie: adenocarcinom moderat difereniat (G2). n amonte de tumor, formaiuni tumorale polipoide, pediculate, dou dintre ele de 10-12 mm. Biopsie: inltrat inamator interstiial. E.D.S. Leziunea gastric ulceroas vindecat. Gastrit cronic. N.B. Bolnava refuz intervenia chirurgical. La internare. Stare general alterat. Contien pstrat. Tegumente i mucoase palide, pliu cutanat persistent. Formaiune tumoral voluminoas 14/12 cm, n anc i hipocondru drept, cu limit de separaie de cat greu palpabil, greu mobilizabil. Fr iritaie peritoneal. Tranzit prezent consisten i culoare normale. Diurez 1500 ml/24h Afebril. Paraclinic: fr metastaze hepatice i pulmonare. Laborator: anemie hipocrom, microcitar (Hb. 6,8mg%), Cr. 2,5mg%. Uree 90 mg% Avndu-se n vedere starea general a bolnavei, vrsta, afeciunile asociate i faptului c bolnava avea tranzit, se decide temporizarea interveniei chirurgicale. Bolnava rmne pe secia A.T.I. Evoluie: La 4 zile, prezint o cretere a leucocitelor (L-15000/mm3), fr modicri semnicative n starea general i la examenul local abdominal. Tranzit pstrat. Dup nc 2 zile starea general se deterioreaz progresiv i ireversibil; deces prin stop cardiac refractar la manevrele de resuscitare. Necropsie: (Fig. 1) Tumor de colon drept, ulcero-vegetant, voluminoas, stenozant parial, cu inltrarea peretelui abdominal adiacent i x la planurile profunde. Perforaie colonic tumoral (n aval de tumor, pe perete colonic malignizat sau pe diverticul) cu peritonit supramezocolic (vezi episodul de leucocitoz). Plmn i cat fr metastaze Cord cu ateroscleroz Restul viscerelor abdominale palpator normale. Fr adenopatie locoregional palpabil.

FIGURA 1. Aspect necroscopic-peritoneal: tumor de colon drept (seciune frontal)

DISCUII
Tumorile de colon drept rezecabile au ca sanciune chirurgical o colectomie de diferite tipuri, n esut sntos, cu sau fr restabilirea circuitului digestiv. Operaia are ca scop ablaia formaiunii tumorale. Tumorile de colon drept nerezecabile, operabile au ca sanciune chirurgical o derivaie digestiv intern-ileotransversoanastomoz L-L sau T-L. Operaia se adreseaz prevenirii complicaiei Ocluzie i/sau Peritonit prin perforaie diastatic/tumoral. (1,2,3) Variantele tehnice pot : ileotransversoanastomoza L-L, izo sau anizoperistaltica, cu/fr. defuncionalizarea ansei aferente (transverso-ileo-cecale). ileotransversoanastomoza T-L dup seciunea ileonului terminal. Tumorile de colon drept nerezecabile, inoperabile pot avea ca mecanism tanatogen la nivel digestiv, e ocluzia cu/fr peritonit prin perforaie diastatic/tumoral, e peritonita prin perforaie tumoral (4) cazul prezentat. Fondul determinant este: statusul de impregnare neoplazic, anemia secundar sever, bolile asociate, vrsta.

BIBLIOGRAFIE
1. Lozon A.A., Duff J.H. Acute perforation of the colon. Canadian journal of surgery 1976;19(1):48-51. 2. Welch J.P., Donaldson G.A. Perforative carcinoma of colon and rectum. Ann.Surg. 1974;180(5):734-740. 3. Kriwanek S., Armbruster C., Dittrich K., et al. Perforated colorectal cancer. Dis Colon Rectum.1996 ;39(12) :1409-1414. 4. Bielecki K., Kaminski P., Klukowski M. Large bowel perforation:morbidity and

mortality. Tech Coloproctol. 2002;6(3):177182.

171