Sunteți pe pagina 1din 14

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

N.Testemitanu din Republica Moldova


Catedra de Boli infectioase ,tropicale si
parazitologie
ef de catedr- profesor universitar, d. h. . m.,T.Holban
Conductorul grupei- Iarovoi L.P. Asistent universitar.

Foaie de observatie

Numele i prenumele bolnavului: Florea Alexandru Valeriu, 19 ani.


Diagnosticul clinic: Hepatita virala acuta B, forma moderata .

Curator-studenta Colesnicenco Valentina, grupa M 1110


Facultatea Medicina Generala.

Chisinau 2016

I.DATE GENERALE
Numele i prenumele: Florea Alexandru Valeriu
Varsta: 06.04.1997, 19 ani
Sex: masculin
Profesiunea i specialitatea: S.R.L. Mihcons-angajat
Domiciliu: Chisinau, str. P. Zadnipru 7/3, ap.105
Data internrii: 05.10.2016
Trimis de: S-a adresat de sine statator
Diagnosticul de internare : Hepatita virala acuta B , forma moderata.
Diagnosticul clinic: Hepatita virala acuta B, forma moderata.
II.DATELE SUBIECTIVE:
1.

Acuzele :
Pacientul a fost internat cu urmtoare acuze: astenie generela, fatigabilitate,
cefalee, pierderea poftei de mincare, dureri si discomfort in regiunea
hipocondrului drept, tegumente si sclere icterice.

2.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)


Pacientul s-a imbolnavit acut din data de 27.09.2016 cu acuzele sus-numite.
Simptomele bolii au aparut pe parcursul a citorva zile. Primele simptoame a fost:
discomfort si durerea in hipocondrul drept,schimbarea culoarei urinei (intunecate
''de bere''), apoi aparitia icterului pe sclere si tegumente. Bolnavul s-a adresat la
spitalul de boli infectioase ''T.Ciorba si se interneaza pentru diagnostic si
tratament.

Date epidemiologice: Cind sa produs molipsire greu de stabilit.


Contact cu persoane infectate cu virusul hepatic B- neaga.
Cazuri de HVB n familia pacientului-neaga.
Datele despre efectuarea imunizrii active contra HVB- lipsesc.
Pacientul a respectat regulile de igiena personala,starea sanitara a locului de trai
satisfacatoare.Acupunctura,tatuaje,interventii de ritual,contacte sexuale neprotejate cu
multipli parteneri-neaga.

IV Anamneza vietii
1. Date biografice
Este al treilea copil in familie.In copilarie s-a dezvoltat conform virstei. Conditiile de
trai la moment sunt satifsacatoare.

Anamneza sexuala: necasatorit.


Boli suportate
Tuberculoza, boli venerologice- neaga.
4. Anamneza alergologica-alergie la medicamente sau produse alimentare-neaga
5. Deprinderi duntoare: Nu fumeaz, nu consum alcool sau droguri.
6. Anamneza de munca: de la 18 ani este angajat la firma de constructie SRL
Mihcons
7. Anamneza de asigurare social: este asigurat.
8. Antecedente heredocolaterale : Prezena bolilor heredocolaterale in familie
bolnavul neag.
3.
4.

III. Examenul Obiectiv


Starea general a bolnavului de gravitate medie
Poziia activa.
Contiia bolnavului pstrat, clar. Pacientul se orienteaz in timp i spaiu.
Rspunde adecvat la intrebri.
Expresia feei obinuita.
Constituia: tip constituional astenic.
Tegumentele icterice. Cavitatea bucal mucoasele moderat umede, zone de
microhemoragii nu s-au determinat. Limba umeda,sabural. Descuamarea lipsete.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfacator.
Edeme periferice,sub ochi-absente
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gitul este proporional, simetric. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin.
Auscultativ suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin. Venele gatului nu
sunt destinse in timpul expiraiei. Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se
determin.
Ganglionii limfatici submandibulari nu sunt mrii in volum, indolori la
palpare.Ganglionii occipitali,auriculari, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei palpator nu se determina.
Muchii sint bine dezvoltai , tonusul este obinuit, puterea muchilor bun, senzaii
dureroase in timpul palprii nu se depisteaz.
esutul osos .Oasele percutor nedureroase. Forma cutiei toracice : este obinuit.
Deformaiile coloanei vertebrale ca cifoza, lordoza, scolioza sint absente;
Articulaiile nu sunt deformate.

1.Aparatul respirator:
Acuze: nu prezinta.
Inspecia
1 Tipul respiraiei respiraia este de tip abdominal, ritmic; ambele
hemitorace participa uniform in actul de respiraie

Numrul de respiraii este 18/min;


Cutia toracic este simetric. Deformri globale sau locale , scapulae
alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare sint pstrate,
uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu
se determin.
Palpaia
4 Cutia toracic elastic, rezistena pstrat. Locuri dureroase nu se
determin.
5 Vibraiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice
Percuia
6 Percuia comparativ percutor sunet clar pulmonar pe ambele
hemitorace;
7 Percuia topografic :
2
3

1. Limitele pulmonareDreapta
apexiene
a) anterioare
3 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
2. Aria cimpului Krnig
4 cm

Stinga
3cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
4 cm

Limitele
pulmonareDreapta
Stinga
inferioare
dup
liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular
coasta 6
c) axilar anterioar
coasta 7
coasta 7
d) axilar medie
coasta 8
coaste 8
e) axilar posterioar
coasta 9
coaste 9
f) scapular
Coasta 10
coaste 10
g) paravertebral
La nivelul apofizei spinoaseLa nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11
vertebrei Th 11
Mobilitatea
bazei 4 cm
4 cm
pulmonare pe linia axilar
medie
Auscultaia plminilor :
Auscultativ se determin murmur vezicular , zgomote supraadugate nu se determin.
Raluri nu se determina.
Bronhofonie se auscult uniform pe arii simetrice pulmonare.

2.

Sistemul cardiovascular:

Acuze: nu prezinta.
Inspecia
Pulsaia patologic a arterelor carotide, puls venos negativ nu se determin;
Pulsaia in regiunea inimii i epigastrului negativ;
Inspecia venelor:
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele
inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite in
volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Palpaia
La palpaie ocul apexian situat in spaiul intercostal V pe stanga, cu 1,5cm medial
de linia medio-clavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2cm, inlimea,
puterea i rezistena in norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Pulsul pe artera radial: frecvena 70 b/min, ritmic, plin, rezisten moderat.
Percuia
Limitele matitii relative a inimii:

Limitele matitii cardiace relative


Dreapta
Stinga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de linia sternal Cu 1 cm medial de linia
Spaiul intercostal 2
dreapt in spaiul intercostal 4
Medioclavicular sting in spaiul
intercostal 5
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stinga
Superioar
Lateral de linia sternal sting Pe linia medioclavicular sting in sp.
Sp. Intercostal 3
Intercostal 5
Auscultaia
La auscultaia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.
TA 120/80 mmHg.
FCC 70b/min.

3. Sistemul digestiv:
Acuze: dureri si discomfort in hipocondrul drept.
Inspecia
Limba este moderat umed, sabural, fisuri, ulceraii nu se observ;
Abdomenul are o form obinuit ,simetric, nu proemin, particip in actul de
respiraie.

Prezena ascitei sau a lichidului liber peritoneal nu se determin pe peretele anterior


al abdomenului nu se determin dilatarea venelor superficiale.(capul meduzei).
Palparea
Palparea superficial : La palpaia superficial abdomenul este moale ,sensibil in
hipocondriul drept.Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin Blumberg
negativ.
Palparea profund : dup Obrazov Strajesco colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic in toate regiunile abdomenului.
In cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau incapsulat.
Auscultaia
Peristaltica pstrat, garguiment intestinal moderat;
Auscultativ frotaie peritoneal nu se determin. Deasupra ficatului i splinei frotaie
nu se auscult.
Ficatul:
Inspecia: Modificri la inspecie din partea ficatului nu se determin.
Palpaia: Ficatul marit in dimensiuni+3-3.5cm.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: pe linia medioclaviculara 13
cm;pe linia mediana anterioara 11 cm; pe rebordul costal 9 cm.
Vezica biliara Vezicula biliar nu se palpeaz
Splina: nu se palpeaza
Pancreasul : nu se palpeaz

4. Sistemul urinar
Acuze: Schimbarea culoarei urinei(culoarea ''berei'')
Inspecia
Edemele sub ochi nu se observa.
La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea i edeme nu se observ;
Palpaia
Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se depisteaz;
Micii libere,indolore.
Percuia:
Simptomul Jordani: bilateral este negativ;
Auscultaia:
Auscultativ pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se
determin.

5. Sistemul endocrin
Inspecia esutul celuloadipos este dezvoltat satisfactor .
Semne de
acromegalie,fa in lun plin - lipsesc. Exoftalmia nu e prezent. Simptomele
Groefe, Mebius, Stelewag negative. Nu se depisteaz prezena vergeturilor,
hiperpigmentaii sau depigmentaii.
Palparea: palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia: deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

6. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate


Contiina este clar
Pacientul este calm cu dispoziie relativ bun, rspunde adecvat la intrebri
Sensibilitatea termic , tactil , dureroas - pstrat.
Tulburri de echilibru astazia (semnul Romberg)- negativ.
Probele indice nas, indice indice, clcii geninchi - corespund normei.
Reflexe patologice Babinski, Oppenheim, Gordon negative
Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski absente

Diagnostic prezumtiv:
inind cont c:
La momentul internrii bolnavul a avut urmatoare acuze: astenie generela,
fatigabilitate, cefalee, pierderea poftei de mincare, dureri si discomfort in regiunea
hipocondrului drept, tegumente si sclere icterice, urina de culoarea berii.
Datele anamnesticului bolii: Pacientul s-a imbolnavit acut din data de 27.09.2016
cu acuzele sus-numite. Simptomele bolii au aparut pe parcursul a citorva zile.
Primele simptoame a fost: discomfort si durerea in hipocondrul drept,schimbarea
culoarei urinei (intunecate ''de bere''), apoi aparitia icterului pe sclere si
tegumente. Bolnavul s-a adresat la spitalul de boli infectioase ''T.Ciorba si se
interneaza pentru diagnostic si tratament.
Datele obiective :
La palpaia superficial abdomenul este moale ,sensibil in hipocondriul

drept. Ficatul marit in dimensiuni+3-3.5cm.

La inspectie- ictericitatea sclerelor si a tegumentelor

Putem suspecta la pacientul dat diagnosticul: Hepatita virala acuta de etiotogie


neidentificata.

VI.

Planul investigaiilor de
instrumentale:

laborator

Pentru confirmarea diagnosticului prezumptiv se propune urmtorul plan de ivestigaii


a pacientului:
-Analiza generala a singelui
-Examenul sumar al urinei
-Analiza biochimica a singelui
-Marcherii hepatitelor virale
-Indicele protrombinic
-USG a organelor interne
-Examenul la markerii hepatitelor virale

VII.Rezultatele examenelor de laborator i


instrumentale

1.

Hemoleucograma (06.10.2016)
Hemoglobina- 121 g/l
Eritrocite 4.0 x 1012 /l
Indicele de culoare- 0.9
Trombocite - 257 x 109 /l
Leucocite- 6.5 x 109 /l
Nesegmentate- 7%
Segmentate 53%
Eozinofile- 5%
Limfocite -30%
Monocite- 5%
VSH- 19 mm/h

2.

Examenul Biochimic (06.10.2016)


Uree- 3.5 mkmol/l
Creatinine- 89.8 mkm/l
Bilirubina totala- 256.8 mkm/l
Bilirubina conjugata- 111 mkm/l
Bilirubina libera- 145.8 mkm/l
Glucoza- 5.8 mkm/l

Proba cu timol- 13.9 un S-H


ALAT- 1711.3 u/l
ASAT- 632.6 u/l
-amilaza- 149.9 u/l
GGTP- 161.8 u/l
In dinamica
Bilirubina totala-57.9 mkm/l
Bilirubina conjugata- 15.3 mkm/l
Bilirubina libera- 42.6 mkm/l
ALAT-546.4 u/l
ASAT-265.4 u/l
GGTP- 134.4 u/l

3.
4.
5.

Immunotrep-RPR negativ (06.10.2016)


Protrombina dupa Quick- 81.81 % (06.10.2016)
Markeri virali (06.10.2016)
HAV sumar negativ
Anti HAV IgM- negativ
HBsAg- Pozitiv
Anti HBc-IgM Pozitiv

6.

Examenul sumar al urinei (06.10.2016)


Cantitatea- 30
Culoarea- galbena
Reactia bazica
Transparenta
Proteine- abs
Leucocite- 1-2 c/v
Mucozitati- +
Fosfati- +++

VIII.

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu:-Hepatite virale acute de alta etiologie;

-leptospiroza;
-mononucleoza infectioasa;
-infectia enterovirala etc.
Semne si
HVC
HVB
HVD
HVA
HVE
sindroame
coinfectie si
suprainfectie
Agentul etilogic ARN, virusulADN,
ARN virusul ARN,
ARN, virusul cu
cu diametrul virusul cu cu diametru
virusul cu diametrul de 27de 30-60 nm diametrul de 35-38 nm,
diametrul 34 nm
42-45 nm
nveliul este de 27-30
reprezentat de nm
AgHBs al
VHB
Sursa de
Omul bolnav Omul: Omul: - Forme Omul
Omul bolnav,
infectie
cu forme
Forme
cronice - Portaj bolnav,
forme clinice
amanifeste i cronice de VHD forme
tipice i atipice
manifeste
Portaj
Forma acut clinice
AgHBs tipice i
Forma acut
atipice
Mecanism de Parenteral Parenteral Parenteral
Fecal-oral Fecal-oral
transmit
(digestiv) (digestiv)
Cai de transmit orizontal orizontal orizontal
habitualaali habitualaalimentar
natural
natural
natural
mentar
hidrica
vertical
vertical
vertical (mai hidrica
sexuala(rar) sexuala
rar)
sexuala(rar)
Virsta
Toate
Toate
Toate grupurile Copiii de la Toate grupurile de
grupurile de grupurile de de vrst, mai 1 an, mai vrst, mai
vrst, copii vrst, mai frecvent la
frecvent 3- frecvent adulii
mai rar; mai frecvent
aduli
15 ani; mai
frecvent
dup 30 de
rar adulii
adulii
ani
Sezonalitatea Absent
Absent
Absent
VaraVara-Toamna
maladiei
Toamna
Perioada de
7-140
45-120-180 45-120-180
7-35-50
14-40-56
incubatie
coinf
30-60 suprainf
Debutul
Gradat
Gradat
Acut
Acut
Gradat ori acut
maladiei
Febra
Temperatura, Temperatura, C--De regul, 38-39-40C Se nregistreaz
de regul, normal,
38-39C n
2-3 zile i rar

S.dispeptic

normal, mai subfebril n perioada


rar pn la 1/3 din
preicteric i
38C
cazuri pn la12 zile n
15% 38C perioada
icteric
S--De regul,
38-39C n
perioada
preicteric i 2
sptmni ale
perioadei
icterice
De la 3-4
0-14-30 zile C-0-14 zile
zile pn la
S- 3-5 zile
10-15 i mai
mult
Caracteristic Caracteristic Caracteristic

S.astenic

Caracteristic Caracteristic Caracteristic

Durata
perioadei
preicterice

numai n
perioada
preicteric

1-7 zile

1-9 zile

Caracteristi Caracteristic
c

Caracteristi Caracteristic
c
S.cataral
Absent
Absent
Absent
Caracteristi Caracteristic
c
S.artralgic
Caracteristic Caracteristic C-Caracteristic Absent
Absent
S- Caracteristic mai frecvent
dect n HVC
Durata
Cteva zile 2-5 spt- C-3-6 spt- Cteva zile 1-3 sptmni,
perioadei
pn la 2-4 mni
mni
pn la 1-3 uneori 4-6
icterice
sptmni
S-4-8 spt- sptmni sptmni
mni
Particul per
Starea
Starea
Starea general Starea
Starea general
icterice
general
general
odat cu
general
odat cu apariia
odat cu
odat cu
apariia
odat cu
icterului nu se
apariia
apariia
icterului se
apariia
amelioreaz
icterului nu icterului nu agraveaz
icterului se
se
se amelioamelioreaz
amelioreaz reaz
Hepatomegalia De regul De regul C-De regul De regul De regul
S-100%
Splenomegalia Rar pn la Rar pn la C- Mai frecRar pn la Rar

30%

30%

Severitatea
maladiei

Uoar i
moderat

Mai frecvent,
moderat i
sever

Marcherii

ARN VHC
Anti-VHC
IgM AntiVHC sum
Anti-spectru
VHC

AgHBs
AgHBe
Anti-HBs
Anti-HBe
Anti-HBcor
IgM
Anti-HBcor
sum
ADN VHB

Cronicizarea

50-90%

5-10%

vent pn la
30%
50%
S-100%
C- Mai
Uoar i
frecvent,
moderat
moderat i
sever
S- Sever i
foarte sever
C-Anti-VHD Anti-VHA
IgM Anti-VHD IgM Antisum AgHBs VHA IgG
Anti-HBcor
IgM AntiHBcor sum
AgHBe
Anti-HBe ARN
VHD
S-Anti-VHD
IgM Anti-VHD
sum AntiHBcor sum
Anti-HBcor
IgM AgHBs
AgHBe
Anti-HBe ARN
VHD
C-5-20%
Nu se
S-70-98%
cronicizeaz

Uoar i moderat

Anti-VHE IgM i
Anti-VHE IgG

Nu se cronicizeaz

IX. Diagnosticul Clinic


Avind ca baz:Acuze la: astenie generela, fatigabilitate, cefalee, pierderea poftei
de mincare, dureri si discomfort in regiunea hipocondrului drept, tegumente si
sclere icterice, urina de culoarea berii.
Date anamnesis morbi : Pacientul s-a imbolnavit acut din data de 27.09.2016 cu

acuzele sus-numite. Simptomele bolii au aparut pe parcursul a citorva zile.


Primele simptoame a fost: discomfort si durerea in hipocondrul drept,schimbarea
culoarei urinei (intunecate ''de bere''), apoi aparitia icterului pe sclere si
tegumente. Bolnavul s-a adresat la spitalul de boli infectioase ''T.Ciorba si se
interneaza pentru diagnostic si tratament.
Datele obiective : ficatul depaseste rebordul costal drept cu 3-3.5 cm.,palparea
ficatului este dureroasa. Ictericitatea sclerelor si a tegumentelor.
Datele examinrilor paraclinice i instrumentale:
VSH crescut (proces inflamator), proba cu timol crescuta (inflamatie
mezenchimala), cresterea marcata a bilirubinei totale, conjugate si libere (semne
indirecte de citoliza), GGTP crescut (colestaza), ALAT si ASAT crescute (semne
directe de citoliza ).
Markeri virali (06.10.2016)
HBsAg- Pozitiv
Anti HBc-IgM Pozitiv

Putem stabili diagnosticul clinic de : Hepatita virala acuta B, forma moderata.

X.TRATAMENTUL
Se propune urmtorul plan de tratament :
Tratament nemedicamentos:
Repaus la pat 5-7 zile, apoi relativ liber .
Regim dietetic- Masa 5a, 5 (iniial este administrat o diet restrictiv,
de cruare, srac n lipide i proteine, bogat n glucide) .
Terapia de detoxifiere- Ap mineral plat, ceaiuri, compoturi, sucuri
de fructe n volum de 2-3 litri pe zi .
Tratament medicamentos:
Sol. Inozinum 2% 10ml/zi i/v Sol. Acidum ascorbicum 10% 5ml/zi
Comp. Pancreatinum 10 000 UA, 1 comprimat, de 3 ori pe zi, n timpul
mesei
Sol. Trisol-500 ml
Sirop Lactulozum 10 g (15 ml) de 3-4 ori/zi, per os
Comp.Famotidinum 40mg/zi per os
Caps.Bactisubtil 1 capsul x 4 ori/zi
Sol. Papaverinum 2% - 2 ml i/m- la durere

Silymarinum - 1 plicule diluat n 1/2 pahar cu ap de 2 ori pe zi dup mese


per os
Sirop Holosas - 1linguri de 2-3 ori pe zi timp de 1lun (in perioada de
declin a icterului)

Pronosticul bolii.
Pronosticul pentru viaa i capacitatea de munca profesional este relativ favorabil.

XII.Zilnic
11.10.2016 Starea generala de gravitate medie. Acuza sensatii de greutate in
hipocondrul drept,astenie generala ,scaderea poftei de mincare. Obiectiv : tegumentele
si sclerele icterice,T 36,7C. Limba usor saburata,umeda.Respiratia libera,mixta,FR
-18 r; Auscultativ-murmur vezicular.Zgomotele cardiace clare,ritmice,FCC-68 bTA130/90 mm.col.Hg.Abdomenul la palpare moale,flasc sensibil,ficatul semielastic
depaseste arcul costal cu 3-3.5 cm.Scaunul normal,oformat.Mictiunile libere
,indolore.Continua tratamentul in stationar.
12.10.2016 Starea generala se amelioreaza,tratamentul infuzional suporta
satisfacator.Acuze:cefalee nepronuntata,fatigabilitate,slabiciunea generala, discomfort
in hipocondrul drept.
Obiectiv-tegumentele si sclere icterice. t-36,8C, Ps-67b/min, TA-130/80mm.col. Hg,
FR-19/min. In plmini-murmur vezicular,raluri absente.Zgomotele cardiace ritmice,
sonore,clare. Abdomenul moale,sensibil in hipocondrul drept la palpare ,ficatul
depaseste rebordul costal drept cu 3-3.5 cm. Scaunul normal,oformat.Mictiunile libere
,indolore.Pacientul urmeaza tratament indicat.
13.10.2016 Starea generala de gravitate medie.Acuza sensatii de greutate in
hipocondrul drept,slabiciune generala.Obiectiv:tegumentele si sclere icterice,T 36,7
C.Limba usor saburata,umeda.Respiratia libera,mixta,FR -18 r/min; Auscultativmurmur vezicular.Zgomotele cardiace clare,ritmice,sonore,FCC-68 bTA-130/90
mm.col.Hg.Abdomenul la palpare moale,flasc sensibil,ficatul depaseste arcul costal
cu 3-3.5 cm.Scaunul normal,oformat.Mictii-fiziologice.Continua tratamentul in
stationar.