Sunteți pe pagina 1din 16

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si FarmacieN.Testemiteanu

Cursul de Chirurgie General al Facultatii de Stomatologie

Foaie de observaie clinic


Nume: Pavliuc
Prenume: Tatiana
Diagnosticul la internare:Colecistita cronica calculoasa.
Diagnosticul clinic:Colecistita cronica calculoasa.
Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita cronica calculoasa.

eful cursului de chirurgie,profesor


Universitar, d.h..m. Alin Bour
Conducatorul grupei A. Dumbrava
Curator : Cordun Tatiana
Grupa :3409
Chisinau 2012

1.Date generale

Nume: Pavliuc
Prenume: Tatiana
Sex F,varsta : 21/06/1983 29 de ani
Starea civila:casatorita
Domiciliat(a):or.Chisinau, Bul. Moscovei
Locul de munca:Contabil SA Fertilitatea Chisinau
Data imbolnavirii:27.08.2012,ora 18.00
Data adresarii:_29.10.2012
ora 9.00
Data spitalizarii:29.10.2012
ora 14.30
Data operatiei:_31.10.2012
ora 9.00
Tipul internarii:programat.
Diagnosticul de trimitere: Litiaza biliara.Gr 1 Miopie
Unitatea medicala de trimitere:_CMF Riscani
Diagnosticul la internare:Colecistita cronica calculoasa.
Diagnosticul clinic:Colecistita cronica calculoasa.
Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita cronica calculoasa.
Patologii concomitente:Miopie Gr. 1
Grupa sangvin: gr. A(II), Rh-.
Evoluia bolii: cu ameliorare.
2.Anamneza
Acuze la spitalizare:
1.Din sindromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.
2.Din sindromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de gust rau in gura.
3.Din sindromul de colestaza :acuze nu prezinta
4.Din sindromul hemoragic :acuze nu prezinta.
5.Tulburari endocrine :nu prezinta.

Istoricul actualei boli


Se consider bolnav de mai mult timp, de cind au aprut dureri sub rebordul
costal drept,amraciune n gur si xerostomie.La medic nu s-a adresat. Acuzind
dureri in spate pacienta efectua proceduri de acupunctura.Medicul a indreptat-o la
un control profilactic USG unde si a decoperit maladia in cauza.
Istoricul vietii
a) Date biografice:
Bolnavul s-a nscut n satul or. Chisinau, fiind al 3-lea copil n familie, avnd
nc doi frai i doua surori.i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani,avnd studii
superioare.n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii
fizice,condiii de trai i mod de via: satisfctor.Alimentaia- la domiciliu de 4-5
ori pe zi,n cantitate suficient i variat ca spectru.Conditiile de munca au fost
satisfacatoare-bolnava lucreaz contabil.n 2003 i s-a inlaturat ovarul impreuna cu
trompa uterina stinga intr-o operatie de urgenta,apoi in 2005 si 2008 prin
laparoscopie i s-au inlaturat aderenele.n 2010 i s-a efectuat cezariana avind 2
copii gemeni.In 2009 a suferit de hipotiroidism acuzind palpitatii , tahicardie.
b) Anamneza sexual:
Este cstorita.Are 2 copii.
c) Antecedente patologice:
Nu are.
d) Antecedente eredo-colaterale:
neaga.
e) Anamneza alergologic:
Alergie la medicamente,vaccinuri,alimente,polen si ali alergeni-neag.
f) Deprinderi nocive:
Fumatul,consumul de bauturi alcoolice si droguri-neaga.Nu consum cafea
sau ceai tare n cantiti mari.Dulce-nu consuma.Piparat,acru
sarat,condimentat- consuma.
g) Asigurare sociala:
Da.
h) Antecedente personale:
Tuberculoza pulmonara,maladii venerice,SIDA-neaga;hepatite virale-neaga;
herpes, scabie,pediculoza-neaga.
Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez - neag.
3.Starea prezenta a bolnavei
Starea generala:

a bolnavei este satisfctoare,contiina clar,poziia n pat


normala.Expresia feei-fara semne de durere,fr modificri din partea globilor
oculari sau a pleoapelor,a conformaiei nasului, buzelor,obrajilor,urechilor.Tipul
constituional normostenic,conformaia corpului:talia75 cm, greutatea corporal54 kg.
Tegumentele sunt roz-pale,elastice,uscate,ulcere trofice,herpes Zoster
lipsesc,nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice
lipsesc;mucoasele vizibile-fr leziuni de grataj.Prul fr luciu,;unghii puin
ngroate,fr dereglri conformaionale sau trofice.esutul adipos subcutanat este
dispus uniform, grosimea pliului Taube-1cm;edemeabsente pe gambe i regiunea
dorsal a piciorului.Ganglioni limfatici nu sunt mrii n dimensiuni,la palpare
nedureroi.Starea
amigdalelor
palatine:
-normal,au
culoare
rozpal,lucioase,umede,fr depuneri.Capulproporional,fr traume sau procese
inflamatorii,nu s-au atestat puncte dureroase.Gtul scurt,fr deformaii,glanda
tiroid nu se palpeaz,se observ pulsaia arterelor carotide,turgescena capilarelor
nu se evideniaz.La inspecia toracelui anterior observm simetricitatea celor dou
hemitorace,fr semne de ginecomastie. Abdomen simetric,care particip la
micrile respiratorii.Muchii uor atrofiaicorespunztor vrstei,fr dureri la
palpare i fr indurai1i, simetrici antropometric i contralateral.Oasele fr
deformaii i fr dureri la palpaie i percuie, simetrie contralateral i
antropometric; articulaiile cu configuraie uor modificat i limitare a micrilor
pasive,la palpare nu apar dureri i nu se disting crepitaii, simetrie contralateral i
antropometric Manifestrile de tipul anchiloz i fracturi lipsesc.

Examinarea pe sisteme
Sistemul respirator
Acuze :
din partea sistemului respirator nu prezint .
Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase in regiune feei lipsesc. n actul
respirator aripele nazale nu participa, vocea este neschimbat;
Tipul respiraiei este mixt cu o amplitudine ritmic.
Cutia toracic este simetric. Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace particip simetric la actul respirator.
Frecvena respiraiei este de 20/min.
Palpatia:
Elasticitatea hemitoracelui este pstrat din ambele pri. Vibraia vocal se
transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.
Percuia
Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o
simetricitate.
Percuia comparativ:

Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Anterior
4cm
Posterior
4cm
Limea benzii Krning
6cm

Pulmonul stng
4cm
4cm
6cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice


Linia
Pulmonul drept
Parasternal
Coasta5
Medioclavicular
Coasta6
Axilar anterioar
Coasta7
Axilar medie
Coasta8
Axilar posterioar
Coasta9
Scapular
Coasta10
Paravertebral
Coasta11
Mobilit.limitei infer.
7cm

Pulmonul stng
-.-.Coasta7
Coasta8
Coasta9
Coasta10
Coasta11
7cm

Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se


determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
Aparatul cardiovascular
Acuze :
Accese de hipertensiune la anumite intervale .
Inspecie:
Turgescena venelor gtului absent;
Pulsaia patologic a arterelor carotide prezent;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
Palpaie:
ocul apexian: localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n
spaiul intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea nalt;
aria 2 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
frecvena 70/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;

forma nalt;
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Parasternal stng n sp. medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5

Limitele matitii cardiace absolute


Dreapta
Stnga
Pe marginea dreapt a
Cu 1,5cm medial de l.
sternului n spaiul
medioclavicular stng n sp.
intercostal4
intercostal 5

Configuraia cordului
Spaiile
Dreapta
intercostale
1
l. sternal dreapt
2

l. sternal dreapt

Cu 0,5cm lateral de l.
parasternal dreapt
Cu 0,5cm lateral de l.
parsternal dreapt
L. sternal dreapt

4
5

Superioar
Spaiul intercostal 3

Superioar
Sp. intercostal 3

Stnga
Cu 1cm lateral de l. sternal
stng ;
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng;
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng;
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de 70bti/minut,


fr modificri de natur patologic.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.
- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au
determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.
Tensiunea arterial: la ambele brae = 110/70 mm Hg.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i
afectata.

Aparatul digestiv
Acuze:
1.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,compresiune
(senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului drept,reducerea poftei de
mancare, (din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara a
receptorilor).
Inspecia:
Mucoasa cavitii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur i moale are culoare
roz-pal, curat.Faringele i amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.Limba este uscata,saburata.
Abdomenul asimetric, este usor balonat.Partea dreapta superioara nu participa in
actul de respiratie.Tulburri circulatorii nu se deceleaz;ombilicul nu proiemin.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.
Palpaia:
la palpaie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul drept dolor
deasemenea, cu un defence muscular moderat.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.
Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonul
ascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice.
Percuia:
Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul
Mendel Razdolski-pozitiv). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este
mat.Lipsa lichidului ascitic.
Auscultaia:
Se auscult zgomote caracteristice tranzitului intestinal (sileniu abdominal
semnul Mondor-negativ).
Ficatul si splina:
manevra Murphy pozitiva (consta in excitarea unei presiuni constante asupra
peretelui relaxat in proiectia colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire
adanc.La sfarsitul inspirului cand vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul
ficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se
intrerupe brusc),simptomul Ortner Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia
coastelor rebordului costal drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul
frenicus(durere la palparea locului insertiei muschiului sternocleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boas-pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul nu se palpeaz.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
Splina nu se palapeaz,dimensiunile dup percuie:diametrul transversal-4cm,
longitudinal-6cm pe rebordul costal.

Pancreasul:
Indolor la palpare,are consisten elastic,simptomul-Meio-Robson, Dejarden,Shoffar
etc.- negative
.
Aparatul urogenital:
Acuzele: nu prezinta.
Inspecia regiunii lombare:
lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii lombare.
Palpaia:
la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea
poziiei rinichilor (nu se palpeaz).
Percuia: rinichii nu se percuteaz (semnul de topotament Giordano Pasternaki negativ
bilateral).
Miciunea:
libera ,indolora.
Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos
este slab dezvoltat.Glanda tiroid nu se palpeaz.La pacient lipsesc semnele de:
tireotoxicoz,mixedem,hipoparatireoidism,diabet zaharat,sindromul Cushing,
maladia Addison,boala Basedow,boala Simmonds.
Sistemul nervos:
Dispoziie:linitit.Contiia:clar.Somnul:insomnie.Pofta de mncare:inapetenta.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.Reflexele cutanate:
abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate,normale i
fr hiper- sau hiporeflexie.Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri,
parestezii,nepturi,furnicturi,hiperpatii,hipoestezii,anestezii.Pacientul nu are
dereglri de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,hiperpatia,
durerile talamice,dureri fantome,etc.Memoria este bun.Pacientul nu acuz
convulsii,micri involuntare.Sfera senzitiv:toate tipurile de sensibilitate:tactil,
algic,termic,dolor sunt fr modificri.Sensibilitatea auditiv i olfactiv este
satisfctoare.Vorbirea este clar.Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz,
semnul Kernig lipsete,semnul Brudzinski superior lipsete,semnul Brudzinski
mediu la pacient lipsete,semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.Deci lipsa
acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i
totodat lipsa unei afeciuni meningiene.

4.Statutus localis
Abdomen dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor deasemenea, cu un
defence muscular moderat,se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului
(semnul Mendel Razdolski-pozitiv).Manevra Murphy pozitiva (consta in
excitarea unei presiuni constante asupra peretelui relaxat in proiectia
colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire adanc.La sfarsitul inspirului cand
vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul ficatului se apropie de degetele ce
comprima peretele,apare durerea si respiratia se intrerupe brusc),simptomul
Ortner -Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia coastelor rebordului costal
drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul frenicus(durere la palparea locului
insertiei muschiului sterno-cleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boaspozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul nu se palpeaza.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
5.Diagnostic prezumtiv
Luand in consideratie acuzele pacientului la internare:
1.Din sindromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.
2.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de gust rau
4.Din sindromul hemoragic :acuze nu prezinta.
5.Tulburari endocrine :nu prezinta.
Precum si datele din anamneza:nerespectarea regimului meselor,utilizarea
alimentelor picante,situatii psiho-emotionale,.Datele examenului clinic obiectiv:
Inspecia abdomenului:
Mucoasa cavitii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur i moale are culoare
roz-pal, curat.Faringele i amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.Limba este
uscata,saburata.Abdomenul simetric.Tulburri circulatorii nu se
deceleaz;ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt
prezente.
Palpaia abdomenului:
la palpaie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor
deasemenea, cu un defence muscular moderat.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.

Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonul


ascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice.
Percuia abdomenului:
Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul
Mendel Razdolski-pozitiv). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este
mat.Lipsa lichidului ascitic.
Auscultaia abdomenului:
Se auscult zgomote caracteristice tranzitului intestinal (sileniu abdominal
semnul Mondor-negativ).
Ficatul si splina:
manevra Murphy pozitiva (consta in excitarea unei presiuni constante asupra
peretelui relaxat in proiectia colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire
adanc.La sfarsitul inspirului cand vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul
ficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se
intrerupe brusc),simptomul Ortner Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia
coastelor rebordului costal drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul
frenicus(durere la palparea locului insertiei muschiului sternocleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boas-pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul nu se palpeaza.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
Splina
nu se palapeaz,dimensiunile dup percuie:diametrul transversal-4cm,
longitudinal-6cm pe rebordul costal.
Se consider bolnav de mai mult timp, de cind au aprut dureri sub rebordul
costal drept,amraciune n gur si xerostomie.La medic nu s-a adresat. Acuzind
dureri in spate pacienta efectua proceduri de acupunctura.Medicul a indreptat-o la
un control profilactic USG unde si a decoperit maladia in cauza.
Analizand toate aceste date stabilim urmatorul diagnostic prezumptiv:
Colecistita cronica calculoasa.
6. Planul investigaiilor paraclinice
1. Analiza general a sngelui;
2. Grupa de sange,factor Rh si Anticorpi Rh;
3. Analiza biochimica;
4. Analiza general a urinei;
5. 5.ECG;
6.Ecografia cordului;
7.Evaluarea anestezica preoperatorie;
8.USG(evidentiaza edemul,deformarea si calculi veziculei biliare si a cailor
biliare extrahepatice,precum si starea pancreasului si a ficatului,dedublarea sau

triplarea peretilor vezicii biliare,deasemenea ne indica cauza icterului mecanic si


localizarea obstacolului).
9.TC(evidentiaza edemul,deformarea si calculi veziculei biliare si a cailor biliare
extrahepatice,precum si starea pancreasului si a ficatului,dedublarea sau triplarea
peretilor vezicii biliare.Metoda este mai inferioar ecografiei hepato-biliare.
Studiile comparative au artat c tomografia computerizat este comparabil cu
echografia n acurateea diagnosticrii dilatrii cilor biliare i este superioar n
stabilirea sediului obstruciei biliare (mai ales cu localizare distal).Valoarea
informativ a rezultatelor obinute prin TC sunt similare celor de la echografie,
dar echipamentul necesar investigaiei este extrem de scump.).
10.Ecografia hepatobiliara(acurateea ecografiei pentru aprecierea dilatrii
ductelor biliare este de pn la 94%, cnd dilatarea este accentuat i bilirubina
depete 10mg/dl, dar cnd dilatarea este mai discret i bilirubina redus, ea
scade la 47%. Ea are o acuratee de 85-95% pentru diferenierea icterului
obstructiv de cel neobstructiv, identific sediul obstacolului n 90-95% din cazuri
i cauza afeciunilor cilor biliare extrahepatice n 70-95%.)
11.ERCP(asigur stabilirea diagnosticului etiologic n afeciunile cilor biliare
extrahepatice n 86-95% din cazuri. Rata succesului pentru cateterizarea cii
biliare principale ajunge la 80-90%. Sensibilitatea i specificitatea metodei n
diagnosticul obstruciilor este de pn la 95%. Performanele diagnostice atinse
de CPGRE a permis calificarea ei ca standardul de aur n diagnosticul
afeciunilor cilor biliare extrahepatice.Colangiografia obinut cu ajutorul
acestei metode este interpretabil i ne d diagnosticul final n 86% din cazuri.
Complicaiile survin la 5% din pacieni, cele serioase doar la 3-4%. Cele mai
frecvente sunt scurgerile de bil, hemobilia i hemoragiile intraperitoneale).
12.Colangiografia prin RMN: (la colangigrafia prin RMN se evideniaz
aceleai schimbri patologice ca i la ERCP. Sensibilitatea metodei n diagnostic e
de 90-100%, i e comparabil cu rezultatele ERCP. n diagnosticul diferenial are
o acurate deosebit mai ales n stabilirea tumorilor maligne. Metoda permite o
acuratee n evidenierea veziculei biliare,formei arborelui biliar (integral att
intra ct i extrahepatic), raportului ficatului cu cile biliare, realiznd imagini de
o nalt rezoluie, fiind absolut neinvaziv i lipsit de complicaii).
13.SSHB-Scintigrafia secvenial hepato-biliar(SSHB)
Este o metod complementar de diagnostic, ce permite:
Aprecierea gradului i a nivelului orientativ de afectare a arborelui biliar;
Stabilirea n parametri absolui de timp a nivelului de dereglare al fluxului
biliar i a funciei hepatice n condiie de ectazii biliare
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
1.Examenul biochimic
29.10.12
Bilir.tot.
768
Bilir.conj.
391
Bilir.libera
75

Norma
0-17mmol/l
0-5,1mmol/l
0-12mmol/l

Protrombina
TTPA
Fibrinogen
IRR
Ureea
Albunima
Creatinina
Colesterolul
Trigliceride
ALAT
ASAT
Amilaza
GGT
AlcPhos
Glucoza
Potasiul
Sodiul
Alfaamilaza

53
24
3,8
1,78
5,8

70-110%
24-36sec
2-4g/l
2,5-8,3mmol/l
g/l
80-115mmol/l
0,0-5,2mmol/l
0.0-1,7mmol/l
00-49,0U/I
00-40,0U/I
25,0-125,0U/I
9,0-64.0U/L
40,0-150,0U/L
3.9-5.5mmol/l

88

47
54

4,5
131
nu merge
reactia

Proteina

64,0-83,0g/l

2.Examenul sistemului de hemostaza


29.10.12
Norma
Protrombina dupa 77
70-100%
Quick
INR
1,26
2.0-3.5
TTPA
45
35-55sec
Fibrinogenul
3,1
2,0-4,0g/l
Antitrombina III
85-110%
3.Hemoleucograma
Hb

29.09.12
125,0

Eritrocite

4,2

Hematocritul

0,30

Trombocite
Leucocite
Nesegmentate
Segmentate

311
5,0
2
6

Norma
B-130-160g/l
F-120-140g/l
B-4,0-5,0
F-3,7-5,7
B-40,0-48,0
F-36,0-42,0
180,0-320.0
4,0-9.0
1-6
47-72

Limfocite
Monocite
VSH

13
6
60

19-37
3-11
B-2-10
F-2-15

3.Examenul sumar al urinei:


29.10..12
Amilaza
320
Reactia
Acida
Transparenta
Tulbure
Proteine
Trase
4.Examen Echocardiografic: 29.10.12
Concluzie:
Cavitatile cordului au dimensiuni normale,functia de pompa e buna(FE=61%),
5.USG: 29.09.12
Concluzie:
Colecistita cronica calculoasa.
6.Radiografia cutiei toracice in ortostatism: 29.10.12
Concluzie:
Desen pulmonar accentuat .Cord etalat pe diafragm.Apexul pe dreapta rotund.
.
7.ECG :
29.10.12
.Ritm sinusal.
FCC=81b/min.
AE=orizontala.
8.ERCP +PSTE: 28.10.12
Esofagul,duodenul,stomacul permeabile.DV
cateterizarea.Am practicat STE atipica terminala.
7.Diagnostic diferential
Al colecistitei cronice calculoase se va face cu:
1.ulcerul duodenal;
2.pancreatita cronica,
3.gastrita cronica,
4.hepatita cronica.
8.Diagnostic clinic:
Luand in consideratie acuzele pacientului la internare:
1.Din sdromul astenovegetativ :

conica

nu

permite

-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea

capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu


cosmaruri.
2.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de gust rau in gura
4.Din sdromul hemoragic :acuze nu prezinta.
5.Tulburari endocrine :nu prezinta.

Si rezultatele investigatiilor clinice si paraclinice:


Analiza generala de sange :leucocitoza cu deviere spre stanga.
USG :colecistita cronica calculoasa.
Stabilim urmatorul diagnostic clinic:Colecistita cronica calculoasa.
Tratamentul bolnavului.Regim,alimentatie,medicamente.
Regimul: de pat nesever;
Dieta:inainte de operatie nimic, apoi dieta N5.

Interventia chirurgicala:
Indicatii operatorii:
Prezenta tabloului clinic si paraclinic de colecistita cronica calculoasa necesita
colecistectomie laparascopica.Cu riscurile intraoperatorii si ale anesteziei pacientul
e cunoscut.
I.Data interveniei chirurgicale: 31.10.12
Ora debutului interveniei chirurgicale:09.40
Ora finisrii interveniei chirurgicale:12.00
Denumirea operaiei:Colecistectomia celioscopic
Dup prelucrarea cimpului operator cul sol. Iod 2%, sub anestezie general prin
metoda deschis a fost introdus trocarul de lucru.Sub control videoasistat prin 4
puncte clasice au fost introduse trocarel de lucru.Pneumoperitoneum p
aproximativ-12mm/Hg.Revizia organelor cavitii obdominale:ficatul de culoare
roietic,marginile ascuite.Ancorarea vezicii biliare.Mobilizarea si clamparea
ductului cistic(3+),artera cistica (2).Transecia.Colecistomia.Prelucrarea
spaiului subhepatic.lavaj al cavitii abdominale.Clivaj.Control al hemobilioragiei.Suturarea plagilor pe straturi.Pansament aseptic.

.Drenarea coledocului tip Voelker(tubul simplu se introduce in coledoc astfel incat


capatul lui cranian sa nu depaseasca inspre hil orificiul de coledocotomie,iar
extremitatea sa caudala sa se exteriorizeze dupa ce a strabatut papila printr-o
incizie punctiforma a peretelui ventral al duodenului).Biopsie mt din ficat.
Anestezie:
Sa aplicat:sedoanalgezie.
Pe parcurs:starea relativ stabila.
Hemodinamica:TA:140/120mm/Hg;FCC-71b/min;
Complicaii: Fr complicaii.
Diagnostic postoperator:
Colecistit cronic calculoas.
Tratamentul:
17.10.12
Augmentin 2,0 i/m +
Sol.Dimedroli 1,0 +
i/m
Prednizolon i/m
60/30
Fraxiparine 4,3
+
CaCl 10% i/m
+
Sol.Promedoli 1,0- 3ori
2% i/v
Pansament
+

18.10.12 19.10.12
+
+
+
+

20.10.12
+
+

21.10.12
+
+

30/30

30/30

30/24

30/20

+
2ori

+
2ori

+
1data

Evolutia zilnica a bolii:


29.10.12
Pacientul este internat in sectia de chirurgie generala in mod planic.Starea
pacientului este relativ satisfacatoare.Acuz dureri uoare sub rebordul costal
drept.
30.10.12
Starea general a pacientului este relativ satisfacatoare.Acuz dureri uoare sub
rebordul costal drept.
Obiectiv:Tegumentele i mucoasele vizibile curate roz-pale.FR 17
r/min.Zgomotele cardiace ritmice sonore, FCC 67 b/min,TA 120/65 mm/Hg.
Abdomenul moale indolor.Scaunul oformat odata in zi.Miciuni libere indolore.
17.10.12
Epicriza de transfer:
Pacienta Pavliuc Tatiana de 29 dea ani ,a fost internat pe 29.10.12 in Sectia
Chirurgie Generala.Pacienta s-a aflat n secia Reanimare pentru terapie

intensiv
postoperator.Starea
general
a
pacientei
cu
dinamic
pozitiv.Neurologic- n constiin adecvat.Acuz dureri moderate n regiunea
plgii postoperatorii.Tegumentele de culoare obinuite,umede,calde, la periferii
fra cionoz.Respiraie spontan liber SpO2- 99%,FiO2 -0,21.
Auscultaia- respiraie vezicular.
TA 115/70 mm/HG
Pulsul- 90 b/min,ritmic
Abdomenul moale ,la palpare algic n regiunea plgii posoperatorii.
Diureza adecvat,miciuni libere.

EPICRIZA
Bolnava a fost internat cu colecistita cronica calculoasa,.S-a efectuat interventia
chirurgicala- colecistectomie tactica. Evolutia postoperatorie stare general a
pacientului de gravitate medie, fr complicati generale si locale, se recomand
respectarea dietei alimentare, limitarea efortului fizic timp de 2 luni.
PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil.Starea general a pacientului are o
dinamic pozitiv, evolutia postoperatorie fara
complicatii,tranzitul intestinal sa restabilit peste 2 zile
postoperator,restabilirea capacitii de munca.