Nutritia artificiala

Curs nr. 9, partea I

Definiie
Este aportul calorico-azotat de provenien exogen, administrat pentru a acoperi necesarul unui bolnav care nu poate s se alimenteze, aport care cuprinde cel puin 2 din cele 3 principii alimentare de baz (glucide, lipide, proteine) asociate electroliilor, vitaminelor i oligoelementelor.

Mijloace de evaluare a statusului nutritiv

Date clinice Anamneza ncearc s identifice anumite
manifestri funcionale (anorexia, tulburri de absorbie intestinal sau de tranzit), prezena unor boli asociate care pot influena statusul nutritiv ( infecii cronice, boli endocrine sau neoplazice, boli pulmonare, ciroz hepatic, insuficien renal), consumul de medicamente cu efect catabolic ( steroizi, imunosupresive, chemoterapie) sau existena unor boli genetice cu semnificaie n statusul actual.

Examenul clinic are ca prim obiectiv msurarea greutii corporale. Raportul dintre greutatea ideal i cea actual poate da o imagine a gradului de denutiie

Mijloace de evaluare a statusului nutritiv

Denutriie minor Greutatea actual/ideal0,8-0,9 medie 0,7-0,8 sever 0,7

Dimensiunea pliului cutanat (Skinfold thickness, SFT) este corelat cu adipozitatea subiectului, cu o precizie de 3-5%. Msurat la nivelul tricepsului, el are o valoare medie la adult de 12,5 mm (la brbai ) i de 16,5 mm la femei. Circumferina braului (Midarm circumference, MAC) se msoar la nivelul mijlocului distanei dintre acromion i olecran. Ea are o valoare medie de 29,3 cm la brbai i de 28,5 cm la femei. Aria muscular a braului (Arm muscle area, AMA) se calculeaz dup formula: AMA = MAC (cm) - 3,14 x SFT (cm) Valorile normale sunt de 25,3 cm la brbai i 23,2 cm la femei.

Markeri biologici
Albumina plasmatic - considerm o denutriie moderat cnd albuminemia este de 2,1-2,7% i una sever cnd este sub 2,1%. Transferina este o protein seric care leag 2 ioni de Fe trivalent formnd un complex fier-siderofilin. Valorile normale sunt de 200-400 mg %. O valoare a transferinei de 100-150 mg% reflect o denutriie moderat iar sub 100 mg%, o denutriie sever. Thyroxin-binding prealbumina (TBPA) are rol n legarea i transportul hormonilor tiroidieni, fiind de asemenea o protein transportoare pentru retinol-binding protein. Are un timp de njumtire de 2-3 zile. Retinol-binding protein (RBP) este specific pentru transportul vitaminei A i este n strns corelaie cu TBPA. Are timpul de njumtire de 12 ore, find filtrat i resorbit la nivelul rinichiului.

Teste imunologice
Numrul de limfocite prin simplitatea metodei, este accesibil dar trebuie interpretat n contextul clinic. O scdere a numrului limfocitelor sub 1200/mm3 reflect un grad moderat de malnutriie iar un numr de sub 800/mm3 reflect o malnutriie sever. Testele hipersensibilitate tardiv (Delayed hypersensitivity, DH) urmresc reactivitatea cutanat prin utilizarea intradermoreaciei la tuberculin (PPD), Candida, streptokinaz-streptodornaz (SKSD) sau tricofitin. Un rspuns pozitiv se manifest printr-o reacie de 5 mm la 48-72 ore de la inoculare, absena rspunsului semnificnd anergia.

Teste care evalueaz pierderile proteice

Indexul de creatinin (CHI : creatinine height index) msoar indirect masa muscular scheletic, creatinina fiind un produs terminal al metabolismului creatinei care este excretat prin urin. Bilanul azotat se calculeaz prin diferena dintre aportul azotat i pierderile azotate.
Pierderile pe cale digestiv nu depesc 1-2 g/zi n absena unei boli gastrointestinale. Pierderile cutanate nu depesc 0,1-0,4 g/m2/zi. n absena unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g azot. Azotul urinar total (TUN) se gsete n uree, acid uric, amoniac, aminoacizi i creatinin. 90% din azotul urinar se elimin prin uree (UUN), scznd la 65-70% n traume severe i sepsis.

Aportul de azot se calculeaz n funcie de aportul proteic. Se admite c 1g azot provine din 6,25 g proteine, cu mici variaii pentru diferii aminoacizi.

Tipuri de denutriie
malnutriia hipoalbuminemic proteino-energetic (hypoalbuminemic form of protein-calorie malnutrition, HAF-PCM) asociat formelor de stress i reaciilor de faz acut a agresiunii; malnutriia marasmic (marasmic form of proteincalorie malnutrition, MF-PCM) asociat unei carene de aport alimentar adecvat.

Indicaiile nutriiei enterale

bolnavi malnutrii cu un aport alimentar oral inadecvat de 5 zile bolnavi cu o stare nutritiv satisfctoare dar cu un aport alimentar oral inadecvat de 7-10 zile bolnavi cu arsuri extinse (limiteaz sepsisul i pierderile masive proteice) bolnavi cu rezecii intestinale extinse (pn la 90%) (favorizeaz regenerarea mucoasei intestinale restante), bolnavi cu fistule enterocutanate cu debit redus (sub 500 ml/zi). Aceste indicaii trebuie s in cont ns de prezena unei ci de alimentaie accesibil, de prezena motilitii intestinale i de accesul la anumite formule nutritive specifice.

Contraindicaiile nutriiei enterale

starea de oc manifest clinic obstrucie intestinal complet ileusul intestinului subire ischemie intestinal.

Contraindicaiile relative ale nutriiei enterale

vom i aspiraie, mai ales atunci cnd captul distal al sondei de alimentaie nu trece dincolo de ligamentul Treitz, fistule enteroenterale sau enterocutanate cu debit crescut (peste 500 ml/zi) obstrucii intestinale pariale diaree dificil de controlat, care determin dezechilibre hidroelectrolitice pancreatite severe hemoragii digestive superioare, mai ales produse de sngerarea varicelor esofagiene.

Ci de administrare
Calea nasoenteric (nasogastric, nasoduodenal sau nasojejunal) utilizeaz o sond introdus prin nas pn la nivelul stomacului, duodenului sau a primei poriuni a jejunului. Gastrostomia - este o comunicare ntre stomac i peretele abdominal. Aceast comunicare poate fi fcut chirurgical sau endoscopic Jejunostomia realizeaz o comunicare ntre poriunea superioar a jejunului i peretele abdominal.

alimentaia parenteral
total (TPN : total parenteral nutrition) cnd urmrete s asigure ntregul necesar nutritiv alimentaie parenteral asistat, cnd ea are numai un caracter de completare a regimului energetic i plastic precalculat.

Indicaiile nutriiei parenterale

aport alimentar oral imposibil (malnutriie, disfuncii gastrointestinale, stri postoperatorii, fistule gastrointestinale, anomalii ale tractului digestiv, anorexia nervoas) aport alimentar oral insuficient (obstrucii gastrointestinale, malabsorbie, pierderi cronice prin diaree sau vom, arsuri, stri hipercatabolice, sindromul de intestin subire scurt), terapie adjuvant (n boli inflamatorii intestinale, pancreatite, ulcere de decubit, insuficien hepatic, insuficien renal, boli maligne) aport alimentar oral riscant (com)

Calea de administrare
Alimentaia parenteral se administreaz prin cateter intravenos instalat in sistemul cav superior (venele subclavie, jugular sau bazilic). Pentru realizarea unei nutriii parenterale complete, abordul venos central este absolut necesar. Venele periferice pot fi ncanulate cel mult 72 ore pe cnd venele centrale, o perioad mult mai lung de timp. Apariia celulitei, a flebitei sau a altor manifestri locale impun nlocuirea cateterului sau cateterizarea altei vene centrale.

Avantajele nutriiei enterale fa de cea parenteral

exclude toate riscurile legate de cateterizarea intravenoas preparatele nutritive administrate nu necesit sterilizare este mai ieftin favorizeaz troficitatea mucoasei intestinale reduce necesarul de insulin.

Avantajele nutriiei parenterale fa de cea enteral

sigurana c substanele nutritive administrate ajung in celule scurtarea intervalului pn la prima administrare flexibilitate mai mare a formulelor nutritive n funcie de datele clinice (posibilitatea restrngerii aportului de lichide sau de sare) existena unor formule prefabricate pentru suportul anumitor stri metabolice evitarea unor complicaii de tipul diareei, aspiraiei; posibilitatea administrrii atunci cnd intestinul este nefuncional.

Dezavantajele nutriiei enterale comparativ cu cea parenteral

nivelul de absorbie este incert riscul de aspiraie pulmonar apariia simptomelor gastrointestinale (mai ales n cazul formulelor bogate n lipide sau administrate prea des) nu exist formule specifice anumitor stri metabolice.

Dezavantajele nutriiei parenterale fa de cea enteral

necesit reguli mai stricte de asepsie la preparare i administrare necesit o instruire suplimentar a personalului i un echipament mai complex risc mai mare de complicaii septice cost mai ridicat risc mai mare de complicaii metabolice risc de atrofie intestinal dac mucoasa intestinal nu este altfel stimulat.

Aprecierea necesarului caloric

Determinarea cheltuielilor energetice bazale (Basal Energy Expenditure: BEE) utilizeaz o formul predictiv:
BEE = 25 x Greutatea

Bolnavii critici, prezentnd o stare hipercatabolic, necesit o corecie a BEE cu un coeficient care variaz necesarul caloric. Determinarea cheltuielilor energetice restante (Resting Energy Expenditure : REE) se realizeaz prin metoda calorimetriei indirecte care utilizeaz consumul de O2 (VO2), producia de CO2 (VCO2) i excreia de azot urinar.

Aprecierea necesarului de proteine, glucide i lipide

Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumit valoare caloric rezultat prin arderea acestora. Astfel:
proteinele produc 4,1 kcal/g, glucidele 3,7 kcal/g lipidele 9,3 kcal/g.

Prin metode de calorimetrie se poate determina coeficientul respirator (RQ) care este raportul dintre producia de CO2 i consumul de O2 (RQ = VCO2/VO2). Glucoza are cel mai ridicat RQ = 1, lipidele, cel mai sczut RQ = 0,7, proteinele au RQ = 0,8 iar conversia glucidelor n lipide are un RQ = 8.

 Necesarul aportului proteic zilnic este de minimum 0,54 g/kgc/zi, optim fiind de 0,8 g/kgc/zi. n strile catabolice caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie s fie de 1,21,6 g/kgc/zi. Acesta trebuie s reprezinte 15% din totalul aportului caloric, n condiii bazale, crescnd n condiii de stress sever pn la 30%. De asemenea, este necesar de a se ine cont i de raportul calorico-azotat care trebuie s fie meninut intre 150-200 kcal/g azot . Necesarul aportului glucidic zilnic de baz este de 3-4 g/kgc/zi care trebuie s acopere 50- 60 % din ntregul necesar caloric. Necesarul aportului lipidic zilnic de baz este de 1,2-2 g/kgc/zi care trebuie s acopere 25-30 % din ntregul necesar caloric.

 Vitaminele sunt substane organice fr valoare energetic proprie, pe care organismul nu le poate sintetiza, cu excepia vitaminei K. Ele se mpart n 2 mari grupe: Vitaminele hidrosolubile: B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B8 (biotina), B9 (folat), B12 (cobolamina) i C. Vitaminele liposolubile: A (retinolul), E (-tocoferol), K (K1 = philochinon; K2 = metachinon).

 Oligoelementele pot deveni, de asemenea deficitare la bolnavul critic printr-o nutriie inadecvat. Exist 10 oligoelemnte eseniale: Cuprul, Seleniul, Zincul, Cromul, Fierul, Manganul, Molibdenul, Cobaltul, Fluorul i Iodul.

Preparate nutritive utilizate n nutriia enteral

Preparatele nutritive utilizate n nutriia enteral sunt clasificate dup mai multe criterii: dup densitatea caloric, dup coninutul proteic, dup coninutul lipidic sau dup coninutul n fibre, dup modalitatea de preparare. Dietele integrale sunt preparate din alimentele convenionale, n buctrie, asigurnd o alimentaie complet, bogat in reziduuri, care conine proteine cu valoare biologic ridicat, glucide simple i complexe, lipide cu lanuri lungi i fibre. Dietele formulate conin principii nutritive echilibrate pentru vrste diferite i diferite forme de agresiune (Humana 0 pentru sugari, Humana H pentru aduli). Se absorb fr digestie prealabil

Preparate nutritive utilizate n nutriia enteral

Dietele speciale sunt preparate nutritive adaptate anumitor stri patologice critice. Dietele modulare sunt produse compuse dintr-unul sau mai multe principii nutritive care pot fi combinate. Ele sunt utilizate n situaii specifice, pentru a ameliora anumite diete preformate sau alimentaia per oral sau pentru a fi combinate cu alte module alimentare pentru a forma o diet complet. Preparatele pentru nutriia enteral se pot administra prin gravitaie sau cu nutripompe, n mod continuu sau discontinuu. Bolnavul va fi poziionat cu toracele i capul ridicat la 35-45 pentru a diminua riscul aspiraiei.

Preparate nutritive pentru alimentaia parenteral

Administrarea glucidelor
Glucoza este soluia cea mai frecvent administrat, n diverse concentraii, aducnd un aport caloric diferit Cantitatea maxim administrat pe cale parenteral este de 15 g glucoz/kgc/zi tamponat cu 1 unitate insulin la 4-5 g glucoz. La bolnavul diabetic tamponarea se va face cu 1 unitate insulin la 1-2 g glucoz. Fructoza se poate administra n concentraii de 5-10-20% n doz de maximum 6 g/kgc/zi. Este parial insulino-independent, fiind util pentru diabetici. Prezint riscul lactacidemiei. Xilitolul este de asemenea, insulinoindependent, avnd i efecte anticetogene i de cruare proteic. Se administreaz n doz de maximum 1-3 g/kgc/zi.

5%

10%

20%

33%

40%

g glucoz/l mOsm/l

50 252,5

100 505

200 1010

330 1666,5

400 2020

kcal/l

200

400

800

1320

1600

Administrarea proteinelor
Sunt soluii levogire de aminoacizi care conin att aminoacizi eseniali ct i neeseniali sau formule modificate. Un criteriu important de definire a acestora este raportul E/T. Acesta reprezint raportul dintre cantitatea de aminoacizi eseniali E (n g) i cantitatea de azot total N (n g). Un raport E/T sub 2 este considerat nesatisfctor n alimentaia obinuit, putnd fi ns acceptat un E/T sub 2 n inaniia de repaus. Un E/T peste 2,5 este necesar n inaniia de stress.

Administrarea proteinelor
Soluiile modificate de aminoacizi : formulele hepatamine utile n tratamentul encefalopatiei hepatice, n stadiile terminale ale cirozei hepatice (conin aminoacizi ramificai : leucin, izoleucin, valin i nu conin sau conin un nivel minim de aminoacizi aromatici: fenilalanin, triptofan, metionon, tirozin); formulele stress utile n strile postoperatorii, septice i posttraumatic (conin aminoacizi ramificai). formulele nephramine utile n tratmentul insuficienei renale cu retenie azotat sever (conin un aport minim de azot provenind numai din aminoacizi eseniali).

Administrarea lipidelor
Lipidele se administreaz sub form de emulsii sau suspensii de chilomicroni, bogate n acid linoleic(un acid gras esenial pe care organismul nu este n stare s-l sintetizeze), acid oleic, acid linolenic i acid palmitic. Formulele comerciale furnizeaz un aport caloric de 1-2 kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluii este asemntoare plasmei, putnd fi administrate i pe ven periferic. Doza uzual este de 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrare pentru 500 ml soluie 10% fiind de 50 ml/or.

Model de formulare a unei alimentaii parenterale totale

1. Stabilirea necesarului caloric, proteic, glucidic i lipidic la un adult de 70 kg: necasarul caloric: 30 kcal/kgc 30 x 70 = 2100 kcal/zi necesarul proteic: 1,4 g/kgc 1,4 x 70 = 98 g proteine/zi 98 x 4,1= 401,8 kcal necesarul glucidic: 3,5 g/kgc 3,5 x 70 = 245 g glucide/zi 245 x 3,7= 906,5 kcal necesarul lipidic: 1,2g/kgc 1,2 x 70 = 84 g lipide/zi 84 x 9,3= 781,2 kcal

2. Stabilirea raportului dintre substanele nutritive administrate

glucide: Glucoz 20% 1500 ml 1200 kcal (57%) proteine: Aminoplasmal LS10 10% 500 ml 400 kcal (19%) lipide : Intralipid 20% 250 ml 500 kcal (24%) Total: 2100 kcal

Complicaiile nutriiei enterale

Complicaii mecanice: obstrucia sondei de alimentaie, refluxul gastroesofagian cu aspiraia coninutului gastric n cile respiratorii i apariia pneumoniei de aspiraie, malpoziia sondei de alimentaie, iritaii sau eroziuni ale mucoasei faringiene sau esofagiene. Complicaii gastrointestinale: diareea. Complicaii metabolice: intolerana la glucoz, dezechilibre ale sodiului, potasiului, fosforului, zincului.

Complicaiile nutriiei parenterale

Complicaii tehnice: leziunea pleurei sau a plmnului cu apariia pneumotoracelui, puncia arterei subclavie perforarea peretelui posterior al venei subclavia i inseria cateterului n spaiul pleural, malpoziia cateterului, leziuni ale plexului brahial (pareze de nerv median, radial sau ulnar), ale mediastinului (hematom, uneori cu fenomene compresive pe vena cav superioar) sau ale ductului toracic, embolia, obstrucia cateterului, tromboza venoas. Complicaii septice: infecia de cateter.

Complicaiile nutriiei parenterale

Complicaii metabolice:
Complicaii ale metabolismului glucidic(hiperglicemia, hipoglicemia, acidoza respiratorie cu hipercapnie), ale metabolismului proteic (acidoza metabolic hipercloremic, dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici, hiperamonemia, azotemia prerenal), ale metabolismului lipidic (hiperlipidemia, hiperamilazemia i hipoxia prin blocarea lipoidic alveolo-capilar, ale metabolismului electroliilor (hipofosfatemia, hipercalcemia / hipocalcemia, hiperpotasemia /hipopotasemia i hipermagnezemia / hipomagnezemia ), alterarea probelor funciei, deficitul de acizi grai eseniali.

Complicaii legate de tubul digestiv: atrofia intestinal, colecistita necalculoas.