Nutriția pacientului critic

• Anul V.

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Deficiențe nutriționale

• 30-50% din pacienții spitalizați sunt malnutriți

• ↑ morbiditatea și mortalitatea în TI

• Proteine
• Vitamine
• Acizi grași esențiali
• Minerale, oligoelemente

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Impactul înfometă rii

• ↓ metabolismul bazal (24-72 ore)

• Se epuizează rezervele de glicogen → gluconeogeneză (deaminarea aminoacizilor) pt
asigurarea necesarului de glucoză pt creier, eritrocite
• → proteinele structurale și funcționale > 20% - incompatibil cu viața
• ↓ nivelul de insulină → inhibă lipaza → se mobilizează țesutul adipos → oxidarea
acizilor grași → cetoacizi (acetoacetat, β-hidroxibutarat, acetonă) → creierul poate
utiliza și cetoacizi

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Ră spunsul metabolic la stres
• Răspuns de declin (ebb) – 12-24 ore
• Hipoperfuzie, hipometabolism
• Eliberare de catecolamine
• Răspuns supranormal (flow) – vârf 3-5 zile, ↓ 7-10 zile
• Stadiul catabolic
• Hipermetabolism
• Gluconeogeneză + rezistență la insulină → ↑ glicemia (!!! Controlul glicemieiȘ 80-
150 mg/dl)
• ↑ insulina, dar ↑ glucagon, cortizol, catecolamine →mobilizarea aminoacizilor și a
acizilor grași + sinteză proteică la nivel hepatic pt remedierea injuriei tisulare
 bilanț azotat neg, hipoproteinemie, ↓ depozitele adipoase, ↑ compartimentul
hidric extracelular
• Stadiul anabolic
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Evaluarea statusului nutrițional

• Anamneză, ex fizic, IMC

}
• Scădere în greutate de 5%/ 1 lună
sau 10% / 2-6 luni ↑ complicații postoperatorii
• IMC > 30 sau < 18 kg/m2
• Proteinemie, albuminemie (! Influențate de echilibrul hidric)
• Albuminemie < 2,5 g/dl →↑riscul perioperator

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Determinarea necesarului energetic

• Calorimetrie indirectă (prin măsurarea schimbului gazos pulmonar →

calculează VO2 (consumul de O2) și VCO2 (producția de CO2) →coeficientul
respirator, rata metabolică
• Estimarea greutății corporeale uscate
• Necesar caloric /zi = 20-30 kkal/kg/zi + factor de activitate (x 1,2) + factor
de stres (x10-100%)
• La pacienții obezi – 11-14 kkal/kg/zi
• Necesar proteic – 2-2,5 g/kg/zi

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Carbohidrați

• 4 kkal/g
• 50-60% din totalul necesarului energetic – pt limitarea răspunsului
diabetogenic, cu o rată de 3-4 mg/ kg/ min
• Pt menținerea normoglicemiei – se adm. Insulină

• Necesar 120 g/zi pt fția normală a SNC, eritrocite

• Depozitare hepatică – glicogen – sunt consumate în primele 24 h de post
• Rata de oxidare a glucozei: 4-7 mg/kg (= 400-700 g/zi)
• Insulina ↑ rata de absorbție intracelulară

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Proteine
• 4 kkal/g
• 20-30% din necesarul energetic/ zi sau 1,5-2 g/ kg/ zi

• 2,5% din proteinele organismului sunt degradate și resintetizate/ zi

• Proteinele structurale NU sunt depozit energetic – orice gram utilizat în
gluconeogeneză = pierdere
• Glutamina – 50% din aminoacizii liberi – în faza catabolică este utilizat de enterocite,
cel inflamatorii → deficit
• Arginina – ajută menținerea și regenerarea tisulară
• ↑ nivelul STH, glucagon, prolactină, insulină
• Substrat pt NO-sintetaza, NO, citrulină → instabilitate hemodinamică

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Lipide
• 9 kkal/g
• 10-30% din necesarul caloric/ zi – min. 2-4% ac. grași esențiali - AGE (ac. linoleic și
linolenic, arahidonic)
• Adm. lentă – 0,1 g/kg/oră pt prevenirea hipertrigliceridemiei și a imunodepresiei
• Pot fi amestecate cu ceilalți nutrienți
• Pot fi omise în 1. săpt. de nutriție

• Sunt componentele pricipale ale membranei cel.

• AGE - necesari pt. sinteza prostaglandinelor, hormonilor steroidieni, hormonul de
creștere, hormonii gluconeogenetici → vindecarea plăgilor
• Omega-3 - antiinflamator, ajută miocardul, reduce incidența aritmiilor

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Lichide și electroliți

• Soluții concentrate – pt evitarea supraîncă rcă rii lichidiene

• Coadministrare de electroliți

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Vitamine și minerale

• Vit. C
• Antioxidant, ajută sinteza de colagen, carnitină, neurotransmițători
• Ajută funcția antibacteriană și imună a leucocitelor
• Fe
• producție de Hgb, Mgb
• Rol în procesele oxidative generatoare de ATP
• Vit. K – echilibru fluido-coagulant
• Zn, Cu, Mn, Se – vindecarea plăgilor
• Vit. A – vindecarea plăgilor

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Suport nutrițional

ă
binat
Nutriție
Nutriție enterală
parenterală

Com

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriție enterală

• Pacienții critici
tolerează mai bine adm.
continuă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriție enterală - NE

• Tr. gastrointestinal
• Funcție imunologică = barieră de protecție împotriva toxinelor și bacteriilor
intestinale
• 80% din imunoglobuline sunt sintetizate aici
• NE
• Inițiere precoce (24-48 ore)
• 10-30 ml/ oră = nutriție trofică – pt prevenirea atrofiei mucoasei gastro-intest.
• ↓ permeabilitatea digestivă și eliberarea de citokine proinflamatorii
• Dacă nu se poate adm. cant. necesară de cal., proteine, nutrienți → + nutriție
parenterală

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriție enterală – complicații

• Mecanice
• Obstrucția tubului de alimentație – vâ scozitate excesivă
• Metabolic
• Hiperglicemie – sepsis, traumă , diabet
• Disfuncție electrolitică
• Deshidratare, hiperhidratare – diaree osmotică , aport
hidric inadecvat, insuficiență cardiacă / renală / hepatică
• Scă dere/ creștere în greutate / calorii inadecvat calculate,
malabsorbție
• Depleția proteinelor viscerale – inflamație
• Deficiență de acizi grași esențiali – aport insuficient

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriție enterală – complicații

• Gastro-intestinale
• Greață , vă rsă turi – volum excesiv, stază gastrică
• Diaree – alim. hiperosmolare, intoleranțe la alim, trat. antibiotic
• Distensie abdominală – bolusuri rapide
• Constipație – absența fibrelor, medicație, fecaloame
• Sindrom de aspirație – gastropareză , status mental alterat
• Retenția gastrică a nutrienților adm. – medicație care încetinește golirea
gastrică (opioide, anticolinergice)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Nutriție enterală - NE
Avantaje Dezavantaje
• Atenuează răspunsul metabolic la stres • Imposibilitate de furnizare constantă
• Ameliorează balanța azotată a nutriției
• Asigură control glicemic superior • Port de administrare intestinală –
• ↑ Sinteza proteinelor viscerale dificil de realizat
• ↑ Patența anastomozelor GI • Toleranță digestivă ↓
• Stimulează activitatea țesutului limfoid asociat
tr.-lui GI
Complicații
• ↑ Fluxul sanguin visceral
• Necroză jejunală
• ↓ Riscul de sângerare gastro-intestinală
• Sindr. De aspirație pulm.
• ↓ Incidența infecțiilor nosocomiale
• Diaree

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriție parenterală - NP
• Adm. iv de sol. cu dextroză, proteine, lipide, electroliți, micronutrienți
• Hiperosmolare → pe CVC
• Numai la glicemii < 300 mg/dl (ideal 80-150 mg/dl)
• Dextroză – 150-250 g/zi
• Se începe cu doze mai mici, se crește treptat în fție de toleranța la glucide
• Proteine – necesar zilnic + ajustat în disf. renală și hepatică
• Lipide de 3-4 x / săpt. sau zilnic
• Perfuziile cu sedative liposolubile se iau în calcul
• NP periferică – pe venă periferică
• în cazuri excepționale
• Nu poate asigura aport energetic adecvat

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriție parenterală – indicații

• Tract GI nefuncțional
• Dacă NE nu poate fi • Obstrucție, ileus
efectuată • Diaree, vomă incoercibile
• Sindrom de intestin scurt
• Imposibilitatea obținerii
accesului enteral • Incapacitatea utilizării adecvate a tr-lui GI
• Pasaj lent
• Fistulă entero-cutanată
• Suport perioperator - pre- și postoperator
• Terapie intensivă
• Pancreatită severă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriție parenterală – contraindicații

• Acces vascular indisponibil

• NE poate fi efectuată
• Status nutrițional adecvat
• Nutriție necesară doar postoperator
• Terapie paliativă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Nutriție parenterală - NP

Dezavantaje
• Hiperglicemie
Avantaje • Hiperinsulinemie
• Nu depinde de integritatea tr-lui GI • Complicații metabolice
• Nutrienții pot fi calculate și adm. • Complicații infecțioase
ușor • Complicații hepatice (stază biliară,
colecistită, fibroză hepatică)
• Atrofia mucoasei digestive

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriție parenterală – complicații

• Hipovolemie, hipervolemie
• Hipopotasemie, hiperpotasemie
• Hiponatremie, hipernatremie
• Hipoglicemie, hiperglicemie
• Hipertrigliceridemie
• Hipocalcemie, hipercalcemie
• hipomagneziemie., hipermagneziemie
• Hipofosfatemie, hiperfosfatemie
• Retenție azotată prerenală
• Aport insuficient de acizi grași esențiali

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Evaluarea eficacită ții nutriționale
• Conversia de la catabolism la anabolism = ameliorarea ră spunsului hipercatabolic
• NU în sepsis – f. hormonali și inflamatori
• Analiza balanței azotate
• Info despre echilibrul între aportul nutrițional și eliminarea renală + pierderi
insensibile de N
• 6,25 g proteine = 1 g azot
• Balanța este influențată de retenția azotată (disf renală , hepatică sau pierderi prin
diaree, plă gi, fistule, arsuri)
• Proteine serice
• În stres, ficatul sintetizează preferențial prot. de transport (albumină , prealbumină ) → markeri ai
severității bolii, dar nu și ale malnutriției
• Alți parametrii
• Electroliți, micronutrienți, Fe
• Ca, Mg influențează valoare albuminemiei

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Sindromul de realimentare

 Tulbură ri hidro-electrolitice
• La un pacient sever malnutrit
 Dezechilibre ale micronutrienților și
• Apare în primele ore după vitaminelor
începerea realimentației  Anemie hemolitică
• F. de risc  Dispnee
• Grețuri, vă rsă turi  Parestezii, tetanie
• Alcoolism  Aritmii cardiace
• Anorexie ↓ K
• Marasm  ↓ Mg
• Infuzia excesivă de glucoză  ↓ Fosfat

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Sindromul de realimentare

• Prevenire, tratament
• La inițierea realimentației aport de dextroză redus (100-150 g/zi)
• Adm. de electroliți - Mg, fosfat, K, Na – titrat, în funcție de nivelele serice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tranziție de la NP la NE

• Ameliorarea toleranței digestive

• NP se reduce treptat
• NP se oprește, câ nd pacientul tolerează 60-80% din necesarul
de nutrienți prin NE

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Nutriția în patologia chirurgicală

• Probleme de alimentație, maldigestie, malabsorbție din

preoperator
• Optimizarea statusului nutrițional preoperator – dacă este timp
• Reluarea precoce a alimentației în postoperator

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.