PANCREATITELE

CRONICE

Prof. Dr.Mircea DICULESCU

Centrul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Fundeni, Bucureşti

1
 DEFINIŢIE
• INFLAMAŢIE CRONICĂ - NECROZĂ şi SCLEROZĂ cu
INSUFICIENŢĂ PANCREATICĂ - EXOCRINĂ şi
ENDOCRINĂ

• PROCES MORFOLOGIC IREVERSIBIL

CARACTERIZAT PRIN DURERE şi / sau PIERDERE
FUNCŢIONALĂ

• CLASIFICĂRI
– MARSILIA 1963 (!)
– REVIZUITA 1984,1988
– CAMBRIDGE 1984
2
 Adresabilitatea pacientului cu
patologie pancreatica

Pancreatita acuta Pancreatita cronica

urgenta durere abdominala trenanta

garda
Medic de familie !

Chirurg sau Internist Eventual internist din policlinica

3
 Diagnosticul pancreatitelor cronice

• Necesita explorari

Uneori sofisticate

• Necesara internare

De obicei gastroenterolog

4
 Tratamentul pancreatitelor cronice

• ABORD MULTIDISCIPLINAR !

Gastroenterolog Endoscopist

Imagist
Interventional Chirurg
(radiolog, ecografist)

5
  Supravegherea pancreatitelor
cronice

GASTROENTEROLOG

INTERNIST 

MEDIC DE FAMILIE

6
 EPIDEMIOLOGIE
• INCIDENŢĂ = 10 %ººº

• PREVALENŢĂ = 30 %ººº

– ÎN CREŞTERE

• GEOGRAFIC
– RARĂ - JAPONIA, ELVEŢIA
– FRECVENTĂ - DANEMARCA

7
 ETIOLOGIE

• SISTEM TIGAR -O
TOXIC –METABOLICĂ (70%, ALCOOLICĂ)
IDIOPATICĂ (20%)
GENETICĂ
AUTOIMUNĂ
RECURENTĂ ŞI SEVERĂ,(PANCREATITA ACUTĂ)
OBSTRUCTIVĂ

8
 ETIOLOGIE
• ALCOOLICĂ

– CANTITATE
• Minim 150 g / zi în minim 5 ani
• Doar 5 – 10 % din cei care consumă acestă cantitate
• Si consumul “social” minim, obisnuit
• Nu există un prag definit

9
 FIZIOPATOLOGIE
• TEORII

– I. A OBSTRUCŢIEI DUCTALE
• Prin: precipitare proteine în tubi, deficit al unor
mecanisme care previn obstrucţia
• Secreţia într-un duct închis creşte presiunea ăn amonte
şi produce leziuni
– II. TOXICĂ METABOLICĂ
• Injurie directă asupra parenchimului
– III. NECROZĂ – FIBROZĂ
• Injuria parenchimului determină inflamaţie şi necroză,
repararea prin fibroză
10
 FIZIOPATOLOGIE
• LITOSTATINA (I)
– proteină care inhibă precipitarea CaCO3
– = deficitară (2 forme de litostatină ?), precipită CaCO3
• PROTEINA GP2 (I)
– situată în mebrana granulei de zymogen
– similară cu proteina Tamm-Horsfall (în urină cilindri hialini)
– menţinută solubilă în sucul pancreatic de Na2CO3
– în PC - ↓ Na2CO3 şi precipită proteina GP2
• ALCOOL
– ↑secr pancr bogată în proteine şi va precipita în ducte (I)
– formează metaboliţi toxici în pancreas (II)
• PANCREATITĂ ACUTĂ RECURENTĂ (III)
11
 CLINICĂ
• DUREREA
– 50 – 90%
– CAUZA
• Episoade de PAC suprapusă
• Presiune crescută la nivel canalicular
• Tulburări nervoase locale
– DETERMINĂ
• Scădere alimentaţie → malnutriţie
• Scădere calitatea vieţii
– EVOLUŢIE
• Episodică → continuă → atenuare*

12
*Lankish PG, Lohr Happe A, Otto J, et al. Natural course in chronic pancreatitis. Digestion, 54: 148, 1993.
 CLINICĂ
• STEATOREEA
– 50 – 80%
– CAUZA
• Digestia de lipide este cea mai afectată faţă de digestia
de glucide sau proteine
– Lipaza gastrică poate acoperi doar 20% din necesar
– Lipaza pancreatică scade mai devreme decât ale enzime
pancreatice
– Lipaza pancreatică este mai sensibilă la inactivarea acidă
– Lipaza pancreatică este mai sensibilă la digestia de către
proteaze
– Scăderea bicarbonatului determină precipitatea sărurilor
biliare şi deci scăderea formării de chilomicroni
– APARIŢIE
• Când parenchimul / secreţia de lipază ajunge la 10%*
*Di Magno EP, Go VLW, Summerskill WHJ: Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorbtion in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 288: 813, 1973.
13
 CLINICĂ
• SCĂDERE ÎN GREUTATE
– CAUZA
• Alimentaţia provoacă durere
– Dacă alimentaţia nu provoacă durere atunci nu se
produce – compensează prin hiperfagie
hipercalorică
• DIABET ZAHARAT
– 40 – 70%
– La 15 ani
• ALTE - rar
– Osteoporoză – deficit de vitamina D
– Anemie – deficit de vitamina B12
14
 EVOLUŢIE
• ACTIVĂ = 5 ani
– DURERE

• INTERMEDIARĂ = 10 ani

• SECHELE = 15 ani
– STEATOREEA, DIABET

15
 PARACLINIC

• NU EXISTĂ GOLD STANDARD

– histologia nu se face uzual, parenchimul nu e
uniform

• TOATE TESTELE SUNT PRECISE ÎN BOALA

AVANSATĂ ŞI IMPRECISE ÎN BOALA PRECOCE

16
 PARACLINIC
• MORFOLOGIC
– IMAGISTICĂ
• RX
• ECO
• CT
• ERCP
• EUS
• FUNCŢIONAL
– EXOCRINĂ – ENZIME
– ENDOCRINĂ - INSULINĂ
• ALTE EXPLORĂRI

17
 PARACLINIC
• MORFOLOGIC
• MODIFICĂRI
– DUCTE – PRINCIPAL, RAMURI
• Dilatări, stricturi, neregularităţi, calculi
– PARENCHIM
• Creştere, scădere, neomogenitate
• PATTERNURI
– “BIG DUCTS” - DUCTE MARI
• Alcool, paraclinic +, tratament prin decompresie ducte
– “SMALL DUCTS” – DUCTE MICI
• Idiopatic, paraclinic -, tratament medical

18
 IMAGISTICĂ

• RX ABDOMINALĂ PE GOL
– calcificări difuze (nu focale) în aria pancreatică

• ECOGRAFIE
– ssb 50 – 80% / spec 80 – 90%

• CT
– ssb = ECO + 20 % / spec 80 – 90%, la fel

19
 IMAGISTICĂ
• GRADING ECO şi CT*
– NORMAL
– vizualizare completă, de bună calitate, toată glanda

– ECHIVOC -unul din :

– hipertrofie 1-2 X, Wirsung 2 - 4 mm
– MEDIU / MODERAT- un precedent + unul din :
– heterogenitate, neregularitate cap/ corp, chist < 10 mm, PAC
focală,
– hiperecogenitate ducte, iregularitati ductale
– SEVER - un precedent + unul din:
– chist >10 mm, invazie organe de vecinatate
– calcificari, stricturi, dilatari ductale; defecte de umplere
intraductale

* Sarner M, Cotton PB. Classification of pancreatitis. Gut 25: 756, 1984. 20

 IMAGISTICĂ
• ERCP
– Cel mai bun test imagistic, la fel de bun ca testele
directe, dar cu cel mai mare risc
– ssb 70 – 90% / spec 80 – 100%
– Terapeutică
• COLANGIOPANCREATOGRAFIA IRM
– Nu vede bine modificările ductelor mici
• ECOGRAFIA ENDOSCOPICĂ
– În curs de evaluare
– Terapeutică

21
 IMAGISTICĂ
• GRADING CAMBRIDGE ERCP*
– NORMAL
– ECHIVOC
– Wirsung N, < 3 ramuri anormale

– UŞOARĂ
– Wirsung N, >3 ramuri anormale

– MEDIE - MODERATĂ
– Wirsung anormal, > 3 ramuri anormale

– SEVERĂ
– Wirsung anormal, > 3 ram anormale,
– şi chist > 10 mm; calculi; obstructii; dilatari severe

*Axon ATR, Classen M, Cotton PB, et al. Pancreatography in chronic pancreatitis: International definitions. Gut 25: 1107,
22 1984.
 FUNCŢIONAL EXOCRIN
• DIRECTE – ENZIME ÎN INTESTIN
– LA STIMULARE CU SECRETINĂ - CCK
• Cel mai bun, dar nu 100%
• Nu e disponibil

• INDIRECTE – ENZIME ÎN SÂNGE

– TRIPSINOGEN ÎN SER
• Ieftin, destul de sensibil
• Disponibil România ?

23
 FUNCŢIONAL EXOCRIN
• INDIRECTE – ENZIME ÎN SCAUN
– CHEMOTRIPSINA FECALĂ
• Nu e disponibil
– ELASTAZA FECALĂ
• Ieftin, destul de sensibil
• Disponibil România ?

• INDIRECTE – ACŢIUNEA ENZIMELOR

– GRĂSIME FECALĂ
• Disponibil

24
 FUNCŢIONAL EXOCRIN
• INDIRECTE – METABOLIŢI ÎN URINĂî
– BENTIROMIDA
– PANCREOLAURIL
• Istorice

• INDIRECTE – RESPIRATORII
– OLEINĂ
• Ssb redusă
• Nu sunt recomandate

25
 EVOLUŢIE
funcţie pancreatică %
100
100 %
90
80
70
50 % teste
60 directe +
50
30 % teste
40
indirecte +
30 10 %
manifestări
20
clinice
10
0
timp
0

26
 FUNCŢIONAL ENDOCRIN
• EVALUARE PENTRU DIABET ZAHARAT

– GLICEMIE
– TTGO
– Hb A1c
– INSULINA

27
 ALTE EXPLORĂRI
• NU SUNT UTILE PENTRU DIAGNOSTIC

• LEUCOCITOZĂ
– puseu acut
• ANEMIE
– malabsorbţie
• COLESTAZĂ
– etiologie (ALCOOLICĂ - fara icter=patognomonic)
– complicaţie

28
 ALGORITM

CLINICA
TRIPSINOGEN SERIC
ELASTAZA FECALĂ
RX ABDOMINAL
ECOGRAFIE

CT

ERCP

29
 COMPLICAŢII
• PSEUDOCHIST
– DEFINIŢIE - colecţie de suc pancratic în exteriorul
ductelor, înconjurată de ţesut fibros;
– CLINICĂ - durere;
– EVOLUŢIE – Ø > 6 cm - NU se resoarbe spontan
– COMPLICAŢII
• ruptură = abdomen acut, şoc
• sângerare (intrachistică/ intraperitoneală)
• infecţie – abces; necesită drenaj
• compresie (duoden, CBP, V.splenică → HTP segmentară)

30
 COMPLICAŢII
• FISTULE
– Interne / Externe
– TRATAMENT
• Octreotid
• GASTROPAREZĂ
• CANCER PANCREATIC
– RISC - 4%, mai ales cea ereditară, la fumători
– DIAGNOSTIC – nu există un test care să facă
100% diagnostic diferenţial
– CA 19 – 9 crescut la 70 – 80%
– LAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARBĂ -
nu, foarte, foarte rar
31
 OPŢIUNI TERAPEUTICE
• MĂSURI GENERALE
• MEDICAL
• INTERVENŢIONAL
• CHIRURGICAL
• TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

32
INDICAŢIE DE TRATAMENT

NUMAI
PANCREATITA CRONICĂ
CU
MANIFESTĂRI CLINICE

33
 OBIECTIVE TRATAMENT
• DUREREA
– SCĂDERE, DISPARIŢIE
• MALDIGESTIA
– PREVENIRE, CORECTARE
• COMPLICAŢIILE
– PREVENIRE, TRATAMENT

34
 OPŢIUNI TERAPEUTICE
• MĂSURI GENERALE
• MEDICAL
• INTERVENŢIONAL
• CHIRURGICAL
• TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

35
 MĂSURI GENERALE
• DIETA
– LA FEL CA LA NORMAL “atât cât pot“
– GRĂSIMI
• LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD ÎN GREUTATE
• STEATOREEA ESTE EVITATĂ PRIN TRATAMENT
MEDICAL - SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ

• SE REDUC DOAR DACĂ ACCENTUEAZĂ DURERILE ,

ÎN PANCREATITA CRONICĂ SEVERĂ
• SAU SE ADMINISTREAZĂ ACIZI GRAŞI CU LANŢ
SCURT SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)

36
 MASURI GENERALE
• SEVRAJ
– Doar 50 % din pacienti pot sa intrerupa consumul !*
– Poate sa incetineasca evolutia
– Nu opreste, nu retrocedeaza nu vindeca !
– Poate sa reduca durerea.
• TUTUN
– 80 % din pacientii cu PCR alcoolica fumeaza
– Oprirea fumatului incetineste evolutia

• M. Barthet – Journees Francophones de Pathologie

Digestive – Paris –2 .04.2003
37
 OPŢIUNI TERAPEUTICE
• MĂSURI GENERALE
• MEDICAL
• INTERVENŢIONAL
• CHIRURGICAL
• TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

38
 TRATAMENT MEDICAL
• ETIOLOGIC
• ANALGETIC
• DE SUBTITUŢIE
• PATOGENIC
• ALTE OPŢIUNI
• COMPLICAŢII
• AL PUSEULUI ACUT

39
 TRATAMENT MEDICAL
• ETIOLOGIC
• ANALGETIC
• DE SUBTITUŢIE
• PATOGENIC
• ALTE OPŢIUNI
• COMPLICAŢII
• AL PUSEULUI ACUT

40
 TRATAMENT MEDICAL
• ETIOLOGIC
– (TIGAR – O)

– NU ESTE POSIBIL
– DOAR PREVENIRE SECUNDARĂ (PREVENIREA
AGRAVĂRII DUPĂ CE PROCESUL DE
PANCREATITĂ A APĂRUT)

41
 TRATAMENT MEDICAL
• ETIOLOGIC
• ANALGETIC
• DE SUBTITUŢIE
• PATOGENIC
• ALTE OPŢIUNI
• COMPLICAŢII
• AL PUSEULUI ACUT

42
 TRATAMENT MEDICAL
• MECANISMELE DE ACTIUNE ALE TRATAMENTULUI
MEDICAL

• HT INTRACANALICULARA ENZIME
PANCREATICE
• PSEUDOCHIST OCTREOTID

• ANALGETICE

• INFLAMATIE AINS
43
 TRATAMENT MEDICAL DURERE
• ANALGETIC

• ACETAMINOFEN, ALGOCALMIN, TRAMADOL,

NARCOTICE
– Dependenţă de narcotice 10 – 30 %
• PARACETAMOL
• OPIOID - transdermal (FENTANYL)*

• CODEINA FOSFORICA

• OPIOID - efecte şi pe tulburările motorii**

*NIEMAN T, et al; INTERN. J. PANCREATOL ; 2000; 27 (3)
**WILDER-SMITH
**WILDER-SMITH C, et al;DIG DIS SCI,1999; 44 (6)
(6)
44
TRATAMENT MEDICAL DURERE
• ENZIME PANCREATICE (KREON)
– Exista un peptid de activare al CCK
– Enzimele pancreatice (proteaze) il cliveaza
– Administrarea exogena oreste activarea

• AINS
– optiune patogenica interesanta pe durere
– Nu sunt suficiente studii (COX2 selective?)

• M. Barthet – Journees Francophones de Pathologie

Digestive – Paris –2 .04.2003
45
 TRATAMENT MEDICAL
• ETIOLOGIC
• ANALGETIC
• DE SUBTITUŢIE
• PATOGENIC
• ALTE OPŢIUNI
• COMPLICAŢII
• AL PUSEULUI ACUT

46
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE

– INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

– INSUFICIENŢĂ ENOCRINĂ

47
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• ENZIME PANCREATICE
– LIPAZĂ
– PROTEAZĂ
– AMILAZĂ

– MOD
• ÎN STOMAC SE AMESTECĂ CU ALIMENTELE
• TREC ÎMPREUNĂ ÎN INTESTINUL SUBŢIRE UNDE
ARE LOC DIGESTIA
48
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• PROBLEME
– INACTIVARE DATORITĂ ACIDITATĂŢII GASTRICE
pH >5
– DIGESTIA LIPAZEI DE CĂTRE PROTEAZE
– AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE
– NECESAR OPTIM DE LIPAZĂ MINIM 10.000 ui

• ALT EFECT
– ANTIALGIC
49
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• PROBLEME
– INACTIVARE DATORITĂ ACIDITATĂŢII GASTRICE

• SE ASOCIAZĂ UN ANTISECRETOR GASTRIC

– BLOCANT H2
– INHIBITOR DE POMPĂ DE PROTONI
– NU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPITĂ
• SE CONDIŢIONEAZĂ ÎN ÎNVELIŞ ENTEROSOLUBIL,
REZISTENT LA PH-UL ACID

50
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• PROBLEME
– MAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DECAT
AZOTOREEA
– DIGESTIA LIPAZEI DE CĂTRE PROTEAZE
(PROTEAZELE ENDOGENE)

• SE CONDIŢIONEAZĂ ÎN ÎNVELIŞ ENTEROSOLUBIL

51
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• PROBLEME
– AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE

• ADMINISTRARE ÎN TIMPUL MESELOR

• MESE MICI ŞI REPETATE 6 / ZI
• INVELIŞUL ÎN MICROSFERE NU ESTE EFICACE
• TREBUIE CONDIŢIONATE ÎN MINI-MICROSFERE

52
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• PROBLEME
– NECESAR OPTIM DE LIPAZĂ

• MINIM 30.000 UI LIPAZĂ / MASĂ

(FIZIOLOGIC 140.000 UI / LIPAZĂ MASĂ)

• DOZĂ MARE DE PREPARAT ENZIMATIC

(MAJORITATEA PREPARATELOR AU DOAR 3500 UI
LIPAZĂ, DECI TREBUIE 8 CP / MASĂ)

53
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• ALT EFECT
– ANTIALGIC
• AL PREPARATELOR NONENTEROSOUBILE
• EFICACITATE DOAR LA 20 – 25 %
• PROTEAZELE AJUNSE ÎN DUODEN SCAD SECREŢIA
PANCREATICĂ PRIN FEED-BACK NEGATIV
(DIGERĂ UN ACTIVATOR AL SECREŢIEI DE CCK, DECI
SCAD SECREŢIA DE CCK ŞI CONSECTIV SECREŢIA
PANCREATICĂ; SCAD ASTFEL PRESIUNEA DUCTALĂ,
DECI SCAD DUREREA)
*GREENBERGER N. GASTRO CL N AM;1999 ;28 ( 3 ) 54
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• POSOLOGIE = 25.000.ui la inceputul mesei

• + 25.000.ui desfacuta cps la mijlocul mesei pentru a
se evacua din stomac cu alimentele, in functie de continutul caloric
al mesei
• ARE IMPORTANŢĂ REZOLVAREA PROBLEMELOR ?
– DA!
• MALNUTRIŢIE
• DIABET PROST CONTROLAT
(ÎNTRERUPEREA TRAT ENZIMATIC FAVORIZ DEZECHILIBRUL
ENDOCRIN)*
• DURERE

*O’KEEFE S.,CARIEM A., LEVY M.; J.CLIN.GASTRO 2001;32(4) 55

 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

• KREON
– SINGURUL PREPARAT DIN ROMÂNIA CARE
REZOLVĂ TOATE PROBLEMELE
– ARE ŞI EFECT ANTIALGIC

• ENTEROSOLUBIL, NU NECESITĂ ASOCIERE DE

ANTISECRETOR
• MINI- MICROSFERE (1,4 MICRONI Ø )
• LIPAZA / PREPARAT 10.000 UI SAU 25.000 UI
• PROTEAZĂ CU EFECT DE FEED-BACK
(SE DIZOLVĂ RAPID ÎN DUODEN)
56
 TRATAMENT MEDICAL
• DE SUBSTITUŢIE – INSUFICIENŢĂ ENDOCRINĂ

• INSULINĂ

57
 TRATAMENT MEDICAL
• ETIOLOGIC
• ANALGETIC
• DE SUBTITUŢIE
• PATOGENIC
• ALTE OPŢIUNI
• COMPLICAŢII
• AL PUSEULUI ACUT

58
 TRATAMENT MEDICAL
• PATOGENIC

• TIAZOLIDINEDIONA
– Model experimental la şoarece
– ACŢIUNE*
• ligand de - Peroxizome Proliferator Activated Receptor
( PPAR ) (hormon nuclear)
– EFECT - Previne aparitia inflamaţiei
• inhibitia IL-8, TNF-a, Inhiba macrofagele peritoneale

*SHIMIZU K, et al – PANCREAS 2002 mar 24 (2) 59

 TRATAMENT MEDICAL
• PATOGENIC

• DERIVAT DE CARBOXAMIDA IS-741

– ACŢIUNE* – inhibiţie citokine proinflamatorii
• IL-6
• CINC ( Chemoatractantul Neutrofil Citokin Indus )
– EFECT – modificări histologice
• La 12 s reducere hemoragie, edem, infiltrat inflamator
• La 16 s reducere fibroza si degenerare acinara

* XIE M , et al – Dig Dis Sci 2002 jan 47 (1);139-47 60

 TRATAMENT MEDICAL
• PATOGENIC

• SELENIUM , BETA CAROTEN, METIONINA,

VITAMINA E, C ( extract de proantocianid )*

• HIDROXIANISOL BUTILAT ( antioxidant )**

– ACŢIUNE - inhibă IL6, IL8 în culturi celulare de ADK
ductal pancreatic ( CAPAN)

* BANERJEE B., BAGCHI

BAGCHI D. Digestion 2001;63 (3);203-6
**B
**BLANCHARD J, et al Dig Dis Sci 2001, dec 46 (12);2768-7
61
 TRATAMENT MEDICAL
• PATOGENIC

• VIZĂ GENICĂ ?
• CAMOSTAT MESILAT
– ACŢIUNE*– inhibitor proteazic, supresează
genele PAP, p8, Citokine

• TACROLIMUS
– ACŢIUNE** – supresor de limfocite T CD4, CD8

* SU S., et al – Pancreas 2001aug 23(2); 134 –40

**Y
**YAMADA T., et al – Am J Physiol Gastrointest Liver 2001 dec 281 (6) 1397-1404
62
 TRATAMENT MEDICAL
• ETIOLOGIC
• ANALGETIC
• DE SUBTITUŢIE
• PATOGENIC
• ALTE OPŢIUNI
• COMPLICAŢII
• AL PUSEULUI ACUT

63
 TRATAMENT MEDICAL
• ALTE OPŢIUNI

• IL 10 - REDUCE INCIDENŢA PANCREATITEI

ACUTE POST ERCP ( 4 UG / KK IV LA 30 min
ÎNAINTE )*

• SELENIUM - SCADE DUREREA ŞI FRECVENŢA

PUSELOR DE PANCREATITĂ ACUTĂ ( DEFICIT
DE ANTIOXIDANŢI ?)**

*DEVIERE J; GASTROENTEROLOGY 2001 ;120 (2 )

**BOWREYD., et al ; SURGERY ;1999;11 (4) 64
 TRATAMENT MEDICAL
• ALTE OPŢIUNI

• Na / K CITRAT
– DIZOLVARE CALCULI PANCREATICI
• 20 g / zi

65
 TRATAMENT MEDICAL
• ETIOLOGIC
• ANALGETIC
• DE SUBTITUŢIE
• PATOGENIC
• ALTE OPŢIUNI
• COMPLICAŢII
• AL PUSEULUI ACUT

66
 TRATAMENT MEDICAL
• COMPLICAŢII

• PSEUDOCHISTE
• FISTULE
• ASCITĂ

• OCTREOTID (SANDOSTATIN)
– derivat de somatostatină
– 100 - 250 ug sc / 4 h
– EFECT – scad e secreţia pancreatică
– NU este efect dovedit pe durere *
• M. Barthet – Journees Francophones de Pathologie Digestive –
Paris –2 .04.2003
67
 TRATAMENT MEDICAL
• COMPLICATII

• DIAREE
– Daca nu cedeaza la KREON se asociaza antibacteriene
(fluorchinolone) caci este si poluare bacteriana

• MALNUTRITIE
– 1% necesita NTP 4% necesita
NTE
– NU regim fara lipide carenta vitamine liposolubile (A,D,E)
– Glucide crescute daca nu are si diabet !
– Fibre scazute caci interfera cu enzimele
• M. Barthet – Journees Francophones de Pathologie Digestive –
Paris –2 .04.2003
68
 OPŢIUNI TERAPEUTICE
• MĂSURI GENERALE
• MEDICAL
• INTERVENŢIONAL
• CHIRURGICAL
• TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

69
 INTERVENŢIONAL
• RADIOLOGIE
– puncţie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ECO
– alcoolizare Tr. Celiac sub CT - ↓ DURERE
• ENDOSCOPIE
– ERCP - sfincterotomie, proteze, extracţie de calculi,
litotritie, puncţie chist, dilatare stenoze, drenaj
• LITOTRITIE EXTRACORPOREALĂ (ESWL) -
LITHOSAR - dupa sfincterotomie + cateter nazogastric
3.000 unde de şoc - ↓ DURERE*, ↑QOL**

*ADAMEK H.,et al; GUT 1999;45 (3 )

**BRAND B, et al; AM J. GASTRO;2000; 95 ( 12)

70
 OPŢIUNI TERAPEUTICE
• MĂSURI GENERALE
• MEDICAL
• INTERVENŢIONAL
• CHIRURGICAL
• TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

71
 CHIRURGICAL
• INDICAŢII
– durere, pseudochist, complicatii
• METODE
– wirsungojejunostomie -- laterolaterala pe ansa în Y (
doar pe W dilatat > 8 mm) = operaţia FREY
– derivaţie biliară
– gastrojejunostomie
– drenaj pseudochist în jejun (nu stomac, intră
alimentele în chist )
– splenectomie pentru HTP segmentară
– exereze subtotale , segmentare ( BERGER )
• NB cat mai rar, doar in cazuri severe
72
 OPŢIUNI TERAPEUTICE
• MĂSURI GENERALE
• MEDICAL
• INTERVENŢIONAL
• CHIRURGICAL
• TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

73
 TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
• REZECTIE PANCREAS + AUTOTRANSPLANT
INSULAR
– pancreatită cronică “END STAGE”
– insule izolate prin digestie semiautomată cu
colagenază*,**
• AUTOTRANSPLANT SEGMENTAL
– după rezecţii extensive
– rezultat bun pe componenta endocrină***

*WHITE Set al ;ANNALS OF SURG ;2001;233(3)

**ROBERTSON R, et al; DIABETES;2001 ;50 (1 )
***ROSSI Ret al ;AM.J.SURG.1990 ;159 ( 1 )

74
TRATAMENT DURERE

DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC CORECT
CORECT

TRATAMENT
TRATAMENT SPECIFIC
SPECIFIC AL
AL COMPLICAŢIILOR
COMPLICAŢIILOR
PSEUDOCHIST,
PSEUDOCHIST, COMPRESII,
COMPRESII, GASTROPAREZĂ,
GASTROPAREZĂ, CANCER
CANCER

STOP
STOP ALCOOL
ALCOOL
ANALGEZICE
ANALGEZICE

SMALL
SMALL DUCT
DUCT CT
CT BIG
BIG DUCT
DUCT

ENZIME
ENZIME
OCTREOTID DECOMPRESIE
DECOMPRESIE
OCTREOTID
BLOC EDS
EDS // CHIRURGICAL
CHIRURGICAL
BLOC NERVOS
NERVOS

75
 CONCLUZII

• DIAGNOSTICUL TREBUIE SUSPECTAT LA ORICE

DURERE ABDOMINALA NEEXPLICATĂ

• E IMPORTANTA DEFINIREA AFECTARII DE DUCTE

PANCREATICE MARI SAU MICI

76
 CONCLUZII

• AFECTAREA DE DUCTE MICI SE PRETEAZĂ LA

TRATAMENT MEDICAL

• AFECTAREA DE DUCTE MARI SE PRETEAZĂ LA

SOLUŢII INTERVENŢIONALE ( ENDOSCOPICE
SAU CHIRURGICAL)

77
 CONCLUZII

• TRATAMENT MEDICAL CU ENZIME ÎN

MINIMICROSFERE CARE SA SE DIZOLVE RAPID
IN DUODEN PENTRU DURERE

• TRAT MEDICAL CU ENZIME ENTEROSOLUBILE ÎN

DOZE MARI ( SUFICIENTE ) PENTRU STEATOREE

78