EXPLORAREA ECOGRAFICA

A PANCREASULUI
R. Badea, Cl. Medical 3, UMF Iuliu
Hatieganu
rbadea@umfcluj.ro

Indicatii generale. Cnd explorm loja

pancreatic?
Acuze, simptom, sindrom

La ce ne gndim?

1.

Icter

Obstructie CBP. Tumora? Pc. Cr? Oddita?

2.

Dureri epigastrice + slabire din greutate

3.

Splenomegalie izolata, HDS

4.

Diabet zaharat recent instalat/depistat,

necontrolabil + slabire din greutate

Tumora pancreatica

5.

Constipatie

6.

Varsaturi alimentare + bilioase

7.

Diaree rebela, apoasa, incoercibila

Tumora secretanta (APUD - om)

8.

Hipoglicemii severe (sindrom

epileptiform)

Insulinom

9.

Ulcere gastrice multiple, rebele la

tratament

Gastrinom

10
.

Ascita cu punct de plecare neprecizat,

Carcinom pancreatic

11
.

Metastaze hepatice

Carcinom pancreatic
2

Indicaii specifice. Boala pancreatica

cunoscuta. Asteptri
Afectiune

Indicatie, ateptri

1.

Neoplasm

Confirmare, caracterizare, stadializare

2.

Pancreatita cronica

Incadrare morfologica (obstructiva, pseudotumorala,

calcificanta),
Aprecierea parenchimului restant,
Detectarea/caracterizarea complicatiilor

3.

Pancreatita acuta

Confirmarea suspiciunii clinice

Aprecierea severitatii;
Detectarea cauzei
Detectarea complicatiilor
Aprecierea evolutiei sub tratament

Intrebri la care trebuie s rspund

ecografia
dgs. pozitiv de boal - explorarea lojei pancreatice
dgs. cauzei - explorarea organelor implicate in etiopatogeneza
ficat steatoza? colecist litiaza?
dgs. complicatiilor locale organe implicate in evolutia
procesului - cavitatea peritoneala, viscere, etc
dgs. diferential cu alte boli - explorarea organelor care pot
realiza acuze similare
evoluia afeciunii sub tratament identificarea unor
complicaii
4

Limitri
suprapondere excesiva
necooperani - agitai
meteorism intestinal, ileus
ascit voluminoas
condiii postoperatorii - cicatrici
abdominale pansamente plaga
dehiscent
5

Intrebari la care NU poate sa

raspunda
Necroza parenchimului exc. CEUS
Prezenta infectiei
Tumori < 20 mm (abord transabdominal)
ndeosebi cap/coada
Tumori isoecogene
Invazia peripancreatica
Chist pancreatic - neoplasm pancreatic
chistic
Gradul insuficienei pancreatice
6

Tehnici de explorare folosind US

Abord

Proceduri
ecografice

Beneficii

1.

Transbadominal

2D, CFM, Doppler

pulsat, CEUS, PAF,
drenaje

Explorare generala
Detectare/caracterizare
Detalii n funcie de experien

2.

Ecoendoscopie,
intraductal

2D, CFM, CEUS,

elastografie, PAF,
drenaje

Detectare/caracterizare
Punctie dirijata - diagnostic
Drenaje sub control vizual tratament

3.

Intraoperator

2D, CFM, PAF

Identificarea leziunilor mici

Optimizarea interveniei
operatorii
Cresterea eficientei procedurilor
interventionale
7

Aspect normal

capsula linear - alctuit din grsime + capsula proprie

form de halter
ecostructura parenchimului - omogen
ecogenitatea - crescut - n raport cu ficatul
duct Wirsung < 2 mm, vizibil pe distante mici
diam. AP < 20 mm
Exist variante anatomice - vrst, stare ponderal

10

Modificri elementare diagnosticul

US se bazeaz pe cumul de
modificri
Modificari majore (inalt semnificative):

Calcifieri
Chiste
Dilatatie ductala
Hipertrofia circumscrisa
Colectii in loja pancreasului

Modificari minore (putin semnificative, subiective, relevante numai n

prezena celor majore)
Hipertrofia difuza
Ecogenitatea
11

Pancreatita acut
Boal cu evoluie imprevizibil
Vindecare PA este n relaie direct cu
1. precocitatea diagnosticului
2. identificarea necrozelor
3. identificarea infeciei

PA usoar - simptomatologie frust i - uneori nespecific NU are

expresie ecografic explorarea este util pentru discriminarea diferitelor
forme de pancreatit

Ultrasonografia detecteaz numai formele medii i severe

12

Principii
Dgs. de PA se coreleaza cu clinica si biologia!
Modificarile ecografice sunt nespecifice nu extrageti imaginea
US din contextul clinic!
Dgs. US se bazeaza pe cumul de modificari cu cit mai multe cu
atit mai severa este afectiunea!
Evaluarea trebuie s fie sistematic i structurat:
1. loja pancreatica parenchimul pancreatic;
2. peripancreatic + bursa omental;
3. la distanta (seroase);
4. organe implicate (cauza, efect)
13

Aportul diagnostic al US n
evaluarea PA

Dgs. pozitiv:
dgs. de PA in relatie cu tabloul clinic
ncadrarea n forma de severitate n relaie cu tabloul clinic
enzimele pancreatice ali marcheri de PA (Ca, PCR) urmrire la
intervale scurte de timp
detectarea complicaiilor urmrirea sub tratament
detectarea litiazei biliare complicaii ale acesteia

Dgs. diferenial - complex i dificil - colica biliara, UGD, colica renala,

ischemie mezenterica, ocluzie intestinal, porfirie, disecie de aort, etc.
14

Pancreatita acut
Creterea n volum a lojei
pancreatice
Hipoecogenitate
Delimitare imprecis
Sensibilitate moderat la palparea
regiunii epigastrice

colecist - c. biliare
ficat
sistem.port - splin
colecii

Colecii peripancreatice reversibile

Corelaie cu tabloul clinic i biologic

15

16

Criterii de severitate
Creterea accentuat n volum a lojei
pancreatice
Structur neomogen a parenchimului
Staz gastric
Colecii - n vecintate i la distan
17

18

Coleciile pancreatitice

19

Necroza grsimii peripancreatice

20

21

22

Pseudochistul
pancreatic
faza de risc - structur neomogen
incipient
delimitare neregulat - hipoecogen
dislocuirea organelor invecinate
n constituire
bombarea capsulei
delimitare neregulat
coninut neomogen - sechestre

matur
pereti grosi >1 - 2 mm
continut transsonic

REVERSIBIL

volum
pereti
continut
relatia cu organele
nvecinate

23

24

25

26

Abcesul pancreatic

colecie neregulat
circumscris
fuzeu

Abcesul pancreatic

coninut neomogen
aer - ecouri antedeclive
stare septic
sindrom febril neelucidat

27

PANCREATITA CRONIC

28

Pancreatita cronica
contur neregulat
structur
neomogen
chiste pancreatice
< 20 mm
multiple
dilatare de duct Wirsung>2 mm
calcefieri
n ductul Wirsung
n parenchim
volum crescut/diminuat

calcifieri
chiste
dilatatie ductala

volum
structura
contur
29

30

Modificri asociate

Congestia duodenal
Stenoza CBP
Tromboza de sistem port
Colestaza extrahepatica

31

Reguli
Nu se coreleaz amploarea distruciei
pancreatice cu insuficiena pancreatic exo
endocrin
Nu se poate exclude cu certitudine o
transformare tumoral n parenchimul
neomogen!
32

Neoplasmul
pancreatic

hipoecogen

capsula ecogen tears

ntrerupt

aderent de structurile
retroperitoneale

> 20 mm

neomogen

vascularizaie slab

metastaze hepatice i ganglionare

dificil de evideniat

15-20%
70%

5%

ascit
33

Neoplasmul pancreatic cefalic

dilatare de coledoc - canal dublu - CBP > 7 mm
colestaz extrahepatic
hidrops vezicular
VB > 100/40 mm
sediment colecist fr calculi

dilatare de duct Wirsung > 2 mm

34

Ampulomul vaterian

35

Neoplasmul pancreatic corporeal

anterior - invazie gastric
posterior - invazie retroperitoneal
trunchi celiac
accelerarea Vmax
aliasing
aorta - a. mezenteric
superioar
v. mezenteric superioar congestie retrograd

36

37

Aprecierea operabilitatii tumorii pancreas relativ la invazia

vasculara folosind criteriul imagistic CT

02/13/16

Loyer E, David C, DuBrow RA. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thinsection CT. Abdom Imaging 1996;21:202206

38

Neoplasmul pancreatic caudal

Invadeaz structurile nvecinate
vena splenic - splenomegalie congestiv dilataii vasculare perigastrice
colon flexura stng
loja reno suprarenalian stng
coloana vertebral - aorta

39

Metastaze n
pancreas

40

Tumorile
pancreatice benigne

nodul parenchimatos
bine delimitat
deformare capsular
structur mixt
hipervascularizaie de tip
arterial
41

Tumori pancreatice benigne

42

Ecoendoscopia
Tehnic endoscopic i
ecografic
Transductor
radiar diagnostic
longitudinal puncie dirijat
drenaje

Evitarea interpoziiei gazoase

Frecvene 7,5 12 MHz
rezoluie nalt

43

Ecoendoscopia - indicaii
Detectarea unor tumori < 10 mm insulare,
APUD oame
Stadializarea neoplasmului pancreatic
Dirijarea manoperelor invazive drenajul
chistelor
Tumori extradigestive
Modific atitudinea fa de pacient
44

Ecografia intraoperatorie
Rezoluie foarte bun
Performan nalt
Indicaii: manopere de
rezecie puncie n scop
diagnostic la vedere
45

Progrese

Detectare tumorala: S 87 100%

Invazie vasculara: S 55 94%
Adenopatii: S 41 86%
FNAB: S - 75 90%; Sp 94 100%

46
Coll. Dr. Adrian Saftoiu

Kitano M, Kudo M, Maekawa K et all. Dynamic imaging of pancreatic diseases by contrast enhanced
47
coded phase inversion harmonic ultrasonography. Gut 2004, 53, 854 - 859

DOnofrio M, Mansueto G, Vasor Si,Falcon M. Carlo Procacci, MDContrast-Enhanced

Ultrasonographic Detection of Small Pancreatic Insulinoma. J Ultrasound Med 22:413417, 2003

DOnofrio M, Mansueto G, Vasor Si,Falcon M. Carlo Procacci, MDContrast-Enhanced

Ultrasonographic Detection of Small Pancreatic Insulinoma. J Ultrasound Med 22:413417, 2003

48

49

Pancreatita cronica 3D

50

51

Concluzii. Corelaii
Corelaii cu
cu alte
alte
Concluzii.
tehnici de
de diagnostic
diagnostic
tehnici
CT
dificultati de diagnostic US
stadializare TU. - 10 - 15%
evaluarea necrozelor
detectarea abceselor si colectiilor
dirijarea punctiei
celioscopia / laparotomia
ERCP - ampulom/pancreatit cronic/icter
52