CONSTIPATIA & AMG

2020
DIAREEA E. Boeriu
CONSTIPATIA - OBIECTIVE
DE STUDIU
La sfârşitul sesiunii participanţii vor fi
capabili să:

•Să enumere 6 cauze de constipație / diaree

•Să explice mecanismul de acțiune al
laxativelor/antidiareicelor și să enumere minimum
câte unul din fiecare grupă.
•Sa descrie cum prescrie un regim profilactic pentru
pacientul care incepe radio/ chimioterapie sau
tratament opioid.

2
 CE ESTE CONSTIPATIA?

Criteriile ROMA
2 sau 3 din urmatoarele manifestari persistente in ultimele
12 saptamani:
•Efort de defecatie in > 25% din dati
•Scaune tari in > 25 % din dati
•Evacuare incompleta in > 25% din dati
•< 3 scaune pe saptamana
•Manevre manuale de facilitare a defecatiei in > 25% ( evacuare
digitala sau sustinere a planseului pelvin)

3
Desenați schematic cauzele care produc
constipație pornind de la grupele mari
de mai jos:

1. Obstrucție mecanică
2. Secundar administrării medicamentelor
3. Metabolic
4. Neurologic
5. Diverse

4
 CAUZE: OBSTRUCTIE MECANICA

Intraluminala:
– cancer colon
– stenoza postiradiere

Extraluminala:
– ascita maligna
– tumora abdominala sau pelvica
– carcinomatoza peritoneala (ovarian, colon)
– volvulus
– aderente intestinale

5
 CAUZE: SECUNDAR MEDICATIEI

Opioide
Anticolinergice
Chimioterapie (vincristin, vinblastine)
Antiemetice antagonisti de serotonina, 5 HT3
Levodopa
Antagonisti canal calciu
Fier, bariu, antiacide Al
Abuz laxative de stimulare

6
 CAUZE: METABOLIC

•Hipercalcemia
•Uremia
•Hipotiroidism

7
 CAUZE: NEUROLOGICE

•Afectarea maduvei spinarii ( tetraplegie, leziune coada de cal)

•Neuropatie paraneoplazica (cancer pulmonar cu celule mici, tumori
carcinoide)
•Polimiozita

8
 CAUZE DIVERSE

•deshidratare
•inactivitate, imobilizare la pat
•alterare aport alimentar - anorexia, disfagia, fibre reduse
•durere generalizata, durere la defecatie
•sdr. intestin iritabil
•reducerea tonusului musclular general – varstnici, depresia
•lipsa rutinei defecatiei, lipsa intimitatii, pozitie inadecvata etc.

9
Pornind de la cauzele constipatiei listate mai devreme

propuneti modalitati de gestionare a simptomului

10
CLASIFICARE LAXATIVE

•Laxative predominant de înmuiere

bol fecal
•Laxative predominant de stimulare a peristaltismului

11
LAXATIVE PREDOMINANT DE ÎNMUIERE
BOL FECAL

•Laxative de volum (isphagula, metil celuloza)

•Lubrefianti : Ulei de parafină
•Agenti osmotici: Lactuloză, sulfat de magneziu
•Hidroxid de magneziu
•Surfactanti: Docusat sodic

12
FORMATORI DE BOL FECAL
FORME CONCENTRATE DE POLIZAHARIDE NON-
ABSORBABILE

•Actiune: stimuleaza peristaltismul,

metaboliti acizi activi osmotic
•Necesita cantitati mari de apa !
•In constipatia functionala, anorexie
•Trebuie văzute ca un tratament pe termen lung, nefiind
adecvate pentru ameliorarea rapidă a constipaţiei
•Precautii: contraindicate la varstnici,
constipatie severa, sindrom subocluziv, tulb.
deglutitie
•Efecte adverse: colici, flatulenta in doze mari

13
LAXATIVE OSMOTICE(SALINE)
RETIN APA IN INTESTIN PRIN OSMOZA
Lactuloza
– dizaharid sintetic care nu este absorbit în intestinul subţire
– fermentează în colon: acizi graşi, H2 şi CO2
Saruri de Mg: MgSO4, Mg(OH)2
- Gustul amar se evita prin adaugarea de suc de lamaie
- Dozele excesive pot duce la hipermagneziemie, atentie la bolnavii cu
insuficienţa renală.
- ACTIUNE: inmoaie fecalele si stimuleaza peristaltismul
- PRECAUTII: necesita consum mare de lichide
- EFECTE ADVERSE: colici, flatulenta(functie de individ),
deshidratare si tulburari hidro-electrolitice

14
LAXATIVE DE INMUIERE BOL FECAL
INMOAIE DIRECT SCAUNUL

LUBRIFIANTI:
Ulei de parafina: 15-45 ml seara, cu suc de lamaie
Actiune: patrund in bolul fecal si usureaza progresia
Efecte adverse ulei parafina:
-- riscul de pneumonie lipoidă, prin aspiraţie
-- poate provoca reacţie de corp străin la nivelul
mucoasei anorectale dacă există vreo ulceraţie,
prurit anal
-- interfera cu absorbtia vitaminelor liposolubile
( carenta vit. K, hipoprotrombinemie)
15
LAXATIVE PREDOMINANT DE STIMULARE A
PERISTALTISMULUI

•Antracene (senna)
•Derivaţi de difenilmetan (bisacodyl, sodiu
picosulfat, fenilftaleină)

16
 LAXATIVELE RECTALE

•De lubrefiere: ulei de masline, ulei de arahide, ulei de parafina

(200- 300 ml)
•Osmotice (glicerina)
•Saline: fosfat, citrat de Na (microclismele cu fosfat pot da gangrena
rectale pacientilor cu istoric de hemoroizi)
•Polifenoli ( bisacodil ) au latenta de 15-60 min.
•Actiunea este dependenta de contactul supoz. cu mucoasa.

17
 REGULI GENERALE

•Anticipam problemele
•Initiem laxative profilactic cand incepem tratament opioid !!
•Creşterea dozei de opioid nu creşte obligatoriu proporţional şi
constipaţia
•Folosim laxative orale inaintea masurilor rectale
•Folosim combinatia de laxative stimulante cu cele de
inmuiere/laxative osmotice
•Combinarea preparatelor de inmuiere / stimulante poate mentine
medicatia la minim

18
 REGULI GENERALE
•Trateaza cauzele reversibile e.g. deshidratarea, hipercalcemia,
deficit de reziduu
•Administrează regulat laxative
•Titreaza dozele componentelor pentru a obtine o frecventa si
consistenta optima a scaunului
•La pacientul terminal nu se recomandă clismele evacuatorii,
deoarece sunt traumatizante şi rareori eficiente
•scaunele tari necesită predominant înmuiere, stimularea
excesivă a peristaltismului putând da colici.
•scaunele moi impun stimularea peristaltismului, cele care
înmoaie putând cauza pierderea de materii fecale.
•dacă apare diareea aceasta se rezolvă prompt prin întreruperea
laxativelor pt. 24-48 h şi reluarea cu o doza mai mică de laxativ .

19
 DEFINITIE DIAREE

•Eliminarea a peste 250 g fecale / 24h

•Frecventa crescuta a scaunelor ( mai mult de 3 scaune /zi) sau scaune
lichide

•Acuta: <14 zile

•Persistenta: >14 zile
•Cronica >30 zile

•In contextul chimioterapiei, nerecunoscuta si netratata poate fi fatala.

20
 ESTE DIAREE?

•Pseudodiaree – miscari mai frecvente ale intestinului, dar < 200 g /

24h
•Incontinenta: pierdere involuntara de scaun
 Disfunctie a sfincterului anal
 Tulburari neurologice

•Eliminare produse biologice in afectiuni rectosigmoidiene

21
 IMPACT PE CALITATEA VIETII

•Colici abdominale
•Iritatie perianala / peristomala / hemoroizi
•Dezlipirea pungii de colostoma / ileostoma
•Asteno-fatigabilitate, malabsorbtie
•Probleme psihosociale (cost pungi, scutece absorbante, miros, jena,
etc)
•Deshidratare tulburari electrolitice : tulburari de ritm,
confuzie, delir

22
FIZIOPATOLOGIE

5-HT4 receptor cheie in motilitatea intestinala

23
FIZIOPATOLOGIE
 Osmotica

 Secretorie

 Inflamatorie

 Dismotilitate
intestinala

24
 CAUZE DIAREE: OSMOTICA

•abuz laxative
•deficit dizaharidaza (intoleranta la lactoza)
•antiacide ( Mg2+, Fe2+)

•Ce interventii recomandati?

se vindeca prin post alimentar, regim adecvat

Oprirea medicatiei care cauzeaza diaree

25
CAUZE DIAREE: SECRETORIE
Voluminoasa : 1 – 10 l/ zi

Tumori endocrine
-- stimuleaza secretia intestinala

 VIP, (VIP-om pancreatic, ganglioneurom)

 Gastrina+polipeptid+VIP (sdr. Zollinger –Ellison)
 Calcitonina+prostaglandina+sbst. P (carcinom medular de
tiroida)
 Serotonina+ prostaglandine+kinine (sdr. Carcinoid: tu.
Intestin subtire, tu pancreas ce secreta VIP, carcinoid bronsic)
 Prostaglandine (adenom vilos)

26
CAUZE DIAREE: SECRETORIE
•Diareea colegenica
•Malabsorbtia saruri biliare ( rezectie ileala,
postcolecistectomie) acizi biliari dihidroxilati

•Laxative: bisacodil, ulei de ricin, fenolftaleina

•Colita pseudomembranoasa secundara utilizarii antibiotice

( C. difficile: metronidazol 500 mg 10-14 zile)

27
OSMOTICA + SECRETORIE:
SINDROM DE MALABSORBTIE

•Insuficienta pancreatica
•Obstructie limfatica ( limfom, carcinoid)
•Rezectie intestin subtire
•Chimioterapia
•Suprapopularea bacteriana( sdr. ansa oarba, diverticuli ,
hipomotilitate)

28
CAUZE DE DIAREE LA PACIENTII CU
BOALA AVANSATA
Chimioterapie
Deteriorare a mucoasei intestinale cu pierdere de epiteliu
Creste cantitatea de lichid care paraseste intestinul subtire si care
depaseste capacitatea de absorbite a colonului
La 6-11 zile dupa terapie – descuamare mucoasa intestinala –
deshidratare severa
5 fluorouracil
Metotrexat+ cisplatin
Capecitabine
Irinotecan – in plus efect
colinergic direct = diaree in
timpul sau cateva ore dupa
infuzie

29
 CAUZA DIAREE: INFLAMATORIE

Produsa prin actiunea citokinelor si mediatorilor de

inflamatie

•Procese maligne ( limfom, adenocarcinom)

•Enterita de iradiere
•Infectii
 Bacterii (Mycobacterium avium intracellulare, E.Coli, Clostridium difficile ..)
 Paraziti (Giardia lamblia, Isospora )
 Helminti (Strongyloides )

30
CAUZA DIAREE:
HIPERMOTILITATE
•Vagotomie tronculara
•Neurogen:
 diaree emotionala
 Reflexe viscero- viscerale in boli inflamatorii intraabdominale

•Tumori secretante de hormoni (tiroida)

31
TINÂND CONT DE MECANISMUL DE
PRODUCERE PROPUNETI MODALITAȚI
DE GESTIONARE A SIMPTOMULUI

32
TERAPIE
Metode ne‑farmacologice
 Educare igiena alimentara

Rehidratare orala sau parenterala

 Saruri de rehidratare preparate acasa:
• 1 lingura de sare
• 1 lingura bicarbonat de sodiu
• 1 sirop de glucoza
• 200ml concentrat de portocala rosie sau supa de legume
• 800ml apa
• 47 kcal/cana, 515 mg Na+, 164 mg K+
Source: The Cancer Survival Cookbook 1998

Ingrijirea pielii perianale (aplicarea de unguent sau

pansament uscat pentru a preveni iritatiile)

33
 MEDICATIA INCLUDE
 agenti formatori de bol fecal: psyllium (Metamucil)
 absorbanti: Caolin, diosmectita
 agenti antimicrobieni
 opioide , anticolinergice

34
 TERAPIE
•Codeina : 15 - 60 mg de 4 ori/ zi , inhiba eliberarea de
acetilcolina la nivel plex mienteric, max 240 mg/zi
•Loperamide, opioid cu actiune periferica
 4 mg initial, apoi 2 mg dupa fiecare scaun neformat (de
50 de ori mai puternic decat codeina) - maxim 16
mg/zi
 *pana la 54 mg/24h in paliatie
•bismut subsalicilate (Denol), 30 mL/ 2 tablets PO
•la fiecare ½ ora pana la 8 doze
 in forma medie de diaree
 Actiune anti-inflamator și antibacterian

35
 TERAPIE

•Caolin si pectina – suspensie absorbanta si agent de formare a

bolului fecal
 Actiune modesta in diaree
 Efectul apare in 48 ore
 Interfera cu absorbtia medicatiei orale

Aspirina si Cholestyramina – diareea din

enterita postiradiere

36
TERAPIE DIAREE
•STEATOREE
•Kreon 1-2 cps./fiecare masa + Omeprazol 20-40 mg/zi od

•COLEGENICA
•Colestiramina 1 g x 4/zi, creste doza cu 4 g/sapt -max 36g/zi

•Reevaluare nesatisfactoare - se inlocuieste colestiramina

cu Octreotid s.c. 50µg x 2/zi si se cresc dozele pana la 300-
600µg/zi
POST-COLECTOMIE
•Calciu carbonic 0.5-5g x 4-6/zi
•reevaluare-nesatisfacatoare evaluare alte cauze

37
TERAPIE
• Shigella: trimetoprim-sulfametoxazole 160 mg/ 800
mg, bid 5 zile, sau ciprofloxacin 500 mg bid 3 zile

•Campylobacter: eritromycin 500 mg qid 5 zile

• sau ciprofloxacin 500 mg bid 3 zile

•Clostridum difficile: metronidazole 500 mg tid, 10-

14 zile

38
 TERAPIE

•Carcinom medular de tiroida, adenom vilos, enterita iradiere

• Indometacin: inhibitor prostaglandina ,75-150 mg/24h
•+ Loperamid ( octreotid linia II tratament)

•malabsorbtia sarurilor biliare la pacientul postchirurgical

( rezectie ileala distala)
• Cholestyramine (Questran) 4g TID
•+ Octreotid daca nu raspunde la tratament

39
 TERAPIE

•diaree severa din sindrom carcinoid, VIP-om, sdr. Intestin scurt

• Octreotide un analog al somatostatinei cu act. prelungita
• inhiba eliberarea de substante secretagoge
• 200 – 400 ug/zi s.c in 2 -4 doze
•Ciproheptadina : 4 mg p.o tid

40
 TERAPIE

•rectita radică
•Steroizi administraţi rectal – microclisme cu 125mg Hidrocortizon
•enterita indusa prin iradiere
• Aspirina 300mg la 4 ore (Indometacin)
• Cholestyramina 4g tid
• asociat cu agenti formatori de scaun -- psyllium (Metamucil®)

41
 CONCLUZII

•Cereți detalii specifice pentru a stabili impactul diareei.

•Alegeti antidiareicul in functie de mecanismul diareei.
•Titrați dozele de medicamente pana la obtinerea efectului
•Eșecul gestionării diareei, poate duce la decesul pacientului prin
deshidratare, căderi sau infecții asociate deteriorarii tegumentului/ escare.

42