Ingrijirea calificata a bolnavului cu

patologie digestiva inferioara

Dr. Savulescu Florin –Sectia Chirurgie II

Anatomie - intestinul gros

 Segment ascendent, transvers,

descendent

 Colonul sigmoid, rect

 Canal anal, anus

Anatomie - vascularizatie
 Artera gastrica, arterele mezenterice
superioara si inferioara

 Venele dreneaza in vena porta

 Sangele bogat in nutrienti ajunge la
ficat

 Primeste 20% din fluxul sangvin

(crestere dupa alimentatie)
Functiile colonului
 4h dupa masa materiile fecale ajung in colon

 Valva ileo-cecala previne refluxul in ileon

 Bacteriile colonului ajuta la degradarea materiilor

fecale (proteine si saruri biliare)

 Secretii: solutie de electroliti si mucus

Functiile colonului
 Reabsorbtia apei si a electolitilor – principala
functie a colonului

 Materiile fecale ajung la nivelul rectului la 12h de

la ingestia alimentelor

 Pana la ¼ din reziduurile de la o masa pot

ramane la nivelul colonului pana la 3 zile

 Culoarea maronie – degradarea bilei de catre

bacterii
Modificarile in eliminarea materiilor fecale
 Pot semnala o suferinta colonica
 Diareea: cresterea frecventeisau a c% lichidelor din MF
 Apare cand MF trec cu viteza prin TI si absorbtia lichidelor nu se faca
corespunzator
 Poate fi asociata cu durere sau crampe

 Constipatia: scaderea frecventei sau a c% lichidelor din MF

 Poate fi asociata cu dureri perianale sau sangerari
Modificarile in aspectul MF
Substanta Culoare
Proteine din carne Maro inchis
Spanac Verde
Morcovi Rosu
Cacao Rosu sau maro
Senna Galben
Bismut, fier, carbune Negru
Bariu Alb laptos
Modificarile in aspectul MF
 Sangele in MF poate avea diferse prezentari

 Melena: scaun de culoare neagra, stralucitor

 Sangerare digestiva inalta

 Rectoragii:
 Sangerare rectala sau anala
Investigarea patologiei colonice
 Clisma baritata

 Injectarea anala de bariu

 Polipi, tumori, modificari anatomice
 Dureaza 15-30 minute
Investigarea patologiei colonice
 Clisma baritata – nursing
 Curatarea colonului – Fortrans, Picoprep
 Contraindicatii:
 Boala inflamatorie a colonului activa
 Suspiciune perforatie colonica
 Suspiciune ocluzie intestinala
 Dupa procedura:
 Laxative sau clisme – curatarea colounlui de bariu
 Aport lichidian adecvat
Investigarea patologiei colonice
 Alte investigatii imagistice:

 CT

 RMN
Investigarea patologiei colonice
 Anoscopie, rectoscopie, sigmoidoscopie

 Sangrarea rectala
 Polipi, tumori, fisuri anale, hemoroizi
 Pot fi efectuate polipectomii, biopsii
Investigarea patologiei colonice
 Anoscopie, rectoscopie, sigmoidoscopie – nursing:

 Pregatirea limitata a intestinului – clisme

 Nu necesita sedare
 In timpul procedurii – monitorizarea semnelor
vitale
 Dupa procedura – monitorizare pentru sangerare
rectala
Investigarea patologiei colonice
 Colonoscopia (flexibila)
 Diagnostic si screening
 Polipectomii, biopsii
 Investigarea anemiilor de cauza necunoscuta
 Tratarea sangerarilor, a stricturilor
 Pacientul poate prezenta discomfort
datorita aerului insuflat in colon
 Se poate efectua cu sau fara sedare
Investigarea patologiei colonice
 Colonoscopia flexibila – posibile complicatii:

 Perforarea colonului
 Aritmii cardiace
 Detresa respiratorie
 Reactii vaso-vagale
 Hipertensiune arteriala – incarcare lichidiana
Investigarea patologiei colonice
 Colonoscopia flexibila – nursing:
 Pregatirea minutioasa a colonului – Fortrans, Picoprep, laxative
 Daca pacientul nu poate inghiti, solutia se administreaza pe o sonda de
alimentatie
 Pot aparea: senzatii de voma, plenitudine abdominala, dezechilibre
HEL, hipotermie – atentie la pacientii varstnici
 Pregatirea lichidiana interzisa la pacientii cu ocluzie intestinala
 Dieta lichidiana 48h inainte de procedura
Investigarea patologiei colonice
 Colonoscopia flexibila – nursing:
 Medicamentele administrate in timpul pregatirii nu vor fi absorbite –
medicatie iv
 Atentie speciala la pacientii diabetici – administrare de G5% sau
G10% iv
 Complicatii obstructive – montare SNG + oprirea administratii de fluide
 Pacienti cu pace-makers – consult cardiologic
 Atentie sporita la pacientii cu tratament anticoagulant
Investigarea patologiei colonice
 Colonoscopia flexibila – nursing:

 In timpul procedurii – monitorizare functii vitale

 Investigatia cu sedare – pacientii vor ramane sub observatie 6h
 Midazolam – amnezie – instructiuni scrise la externare
 Monitorizarea sangerarilor post procedurale
Investigarea patologiei colonice
 Colonoscopia pe colostoma

 Pregatire similara ca pentru colonospia pe

orificiul anal

 Golirea regulata pungii de colostoma

Constipatia
 Evacuarea rara sau cu dificultate a continutului intestinal
 Medicamente: tranchilizante, anticolinergice, antidepresive, antihipertensive,
opioide, antiacide
 Hemoroizi, fisuri anale
 Cancerul colonului
 Diabetul zaharat, boala Parkinson, scleroza multipla
 Hipotiroidism, feocromocitom
 Intoxicatia cu plumb
 Sindromul intestinului iritabil, boala diverticulara
Constipatia
 Evaluarea pacientului
 Constipatia cronica poate fi considerata idiopatica, dar
trebuie excluse cauzele secundare
 Istoricul pacientului, examenul fizic, test pentru
sangerari oculte, colonoscopie
 Manometrie ano-rectala
Constipatia
 Complicatii

 Hipertensiune colonica
 Impactarea materiilor fecale la
nivelul rectului
 Hemoroizi si fisuri anale
 Megacolon
Constipatia
 Management medical
 Tratarea cauzei
 Cresterea aportului de lichide si fibre alimentare

 Utilizarea corespunzatoare a laxativelor

 Nu sunt recomandate clismele sau utilizarea de

supozitoare
Constipatia – tipuri de laxative
 laxative de volum (care maresc volumul bolului fecal):
 alimente pe baza de tarate de grau sau produsele de tip Citrucel, Metamucil sau
Perdiem, ce contin metilceluloza sau psyllium
 indicate in tratamentul de lunga durata al constipatiei
 creste numarul de scaune si nu prezinta efecte secundare;

 laxative emoliente:
 Decusatul de sodiu care stimuleaza secretia de sodiu si apa de catre intestin
 Produce lubrefiere si inmuierea bolului
 nu prezinta riscuri insa sunt mai putin eficiente daca nu sunt consumate cantitati suficiente
de lichide zilnic
Constipatia
 laxativele osmotice:
 Fosfatul de sodiu, Laptele de magneziu sau dizaharidele neabsorbabile (Lactuloza, Sorbitol)
 efect rapid, mentin lichidele in lumenul intestinal
 induc eliminari de materii fecale de consistenta apoasa

 laxativele stimulante
 compusi polifenolici/difenilmetan (Bisacodyl) sau a derivatilor antranoizi (Senna)
 laxative de contact care prin stimularea terminatiilor nervoase din mucoasa colonului induc accentuarea
peristaltismului
 tratamentele de scurta durata, in special in constipatii care apar ocazional
 folosirea abuziva provoaca dependenta, necesitand administrare permanenta pentru a fi mentinut
peristaltismul, nu numai in perioadele de constipatie.
Constipatia
 Managementul de nursing:
 Informatii despre debutul
constipatiei, obiceiuri alimentare

 Asteptarile pacientului in ceea ce

priveste “un scaun normal”

 Tratamente actuale, utilizarea

laxativelor
Diareea
 Reprezinta eliminarea prea rapida a unor scaune prea moi, uneori apoase
 Asociata cu discomfort perianal, incontinenta sau o combinatie
 Sindromul intestinului iritabil, boala inflamatorie intestinala, intoleranta la
lactoza
 Poate fi acuta (infectioasa) sau cronica
 Poate fi cauzata de: hormoni tiroidieni, laxative, antibiotice, chimioterapie,
diabet zaharat, boala Addison, tirotoxicoza
Diareea
 Manifestari clinice:
 Crampe abdominale, distensie abdominala, borborisme,
anorexie, sete
 Tenesme rectale
 Scaune apoase – caracteristice bolilor intestinului subtire
 Scaune semisolide – caracteristice bolilor intestinului gros
 Scaune voluminoase, grasoase – malabsorbtie intesrinala
 Scaune uleioase – insuficienta pancreatica
 Diareea nocturna – neuropatie diabetica
Diareea
 Complicatii
 Aritmii cardiace – pierderi lichidiene importante
 Excretie urinara < 30ml mai mult de 2-3 h
 C% K < 3.0mEq/l
 Slabiciune musculara
 Parestezii
 Hipotensiune
Diareea
 Management medical

 Controlul simptomelor
 Prevenirea complicatiilor
 Eliminarea sau tratarea cauzei
Diareea
 Managementul de nursing
 Rolul asistentei include evaluarea si monitorizarea caracteristicilor scaunelor diareice
 Evaluarea tegumentelor – starea de hidratare
 Asistenta incurajeaza consumul adecvat de lichide
 Evitarea: cafelei, bauturi carbogazoase, mancaruri foarte calde sau foarte reci
 Restrictionarea aportului de lapte, grasimi, cereale integrale, fructe proaspete, legume
pentru cateva zile
 Administrare de imodium, rehidratare rapida iv
 Toaleta regiunii perianale
Incontinenta anala

 Pasajul involuntar de materii fecale prin rect

 Abilitatea rectului de a “simti” si a “acomoda”

materiile fecale
 Cantitatea si consistenta materiilor fecale
 Integritatea sfincterului anal si a musculaturii
 Motilitatea rectala
Incontinenta anala
 Management medical
 Ajutarea pacientului in a dobandi o calitate mai buna
a vietii
 Diaree – tratarea diareei
 Fecaloame – curatarea rectului
 Terapie biofeedback – controlul sfincterului
 Reconstructie chirurgicala a sfincterului anal, colostoma
Incontinenta anala
 Management de nursing
 Istoric complet al pacientului: interventii chirurgicale in sfera
ano-rectala, tratament concomitente
 Utilizarea supozitoarelor pentru stimularea reflexului anal
 Mentinerea integritatii regiunii perianale – in special la
pacientii varstnici
 Daca continenta nu poate fi redobandita – consiliere
psihologica
 Utilizarea disppozitivelor de contentie
Incontinenta anala
Notiuni de patologie
Boala diverticulara
 Diverticul, diverticuloza, diverticulita
 >60 ani – 35% diverticuloza
 >90 ani – 50% diverticuloza
 95% la nivelul colonului sigmoid
 20% din pacientii cu diverticuloza au diverticulita la un moment
dat
 Factor predispozant – aport insuficient de fibre alimentare
 Simptomele apar in cadrul complicatiilor: perforatie, abces,
fistula, ocluzie intestinala, sangerare
Boala diverticulara
 Manifestari clinice (diverticulita acuta)
 Constipatia cronica precede boala diverticulara cu
pana la 6 ani
 Durere in fosa iliaca si flancul stang, febra moderata

 Crampe intestinale

 Astenie fizica, anorexie

Boala diverticulara
 Evaluare si diagnostic
 Examinare CT
 Perforatie – pneumoperitoneu
 Contraindicat clisma baritata
 Dupa “racirea” episodului acut poate fi efectuata
colonoscopia
 Leucocitoza si VSH
Boala diverticulara
 Complicatii

 Peritonita
 Abces
 Sangerare (care poate evolua
pana la sangerare masiva)
Boala diverticulara
 Management medical
 Dieta si tratament medicamentos:
 Analgezice si antispastice
 Dieta bogata in fibre si saraca in grasimi – cazurile moderata
 Dieta lichidiana – cazurile mai grave
 Antibioterapie

 Tratament chirurgical
Boala diverticulara
 Management medical
 Dieta si tratament medicamentos:

 Tratament chirurgical:
 Rezectie colonica
 Tratamentul chirurgical al complicatiilor: drenajul abcesului,
hemostaza chirurgicala
Nursingul pacientului cu boala diverticulara

 Evaluarea
 Debutul si durata durerilor
 Aport adecvat de fibre alimentare?
 Alternanta constipatiei cu diareea?
 Tenesme rectale?
 Distensie abdominala?
Nursingul pacientului cu boala diverticulara

 Diagnosticul de nursing
 Constipatie datorata ingustarii lumenului colonic
 Durere acuta legata de inflamatie sau infectie

 Posibile complicatii:
 Peritonita
 Abces
 Sangerare
Nursingul pacientului cu boala diverticulara
 Interventii de nursing:
 Mentinerea unor obiceiuri de defecatie normale
 2l de lichide/zi
 Aport adecvat de fibre alimentare
 Imbunatatirea tonusului abdominale – exercitii fizice
 Ameliorarea durerii:
 Analgezice si antispastice
 Monitorizarea posibilelor complicatii:
 Cresterea in intensitate a durerilor abdominale
 Cresterea temperaturii asociata cu tahicardie si hipotensiune
 Perforatia: urgenta chirurgicala
Nursingul pacientului cu boala diverticulara
 Rezultate asteptate:
 Are un program de defecatie normal:
 Fara crampe abdominale
 Consuma suficiente lichide
 Prezinta diminuarea durerilor:
 Solicita analgetice la nevoie
 Mentine o dieta saraca in fibre in timpul episoadelor acute
 Se reface fara complicatii:
 Este afebril
 Mentine o diureza normala
 Nu prezinta urme de sange in scaun
Cancerul colorectal
 Factori de risc:

 Varsta inaintata
 Istoric familial de cancer colorectal
 Istoric de boala inflamatorie colonica
 Dieta bogata in grasimi si in proteine de
origine animala
 Cancer genital sau de san
Cancerul colorectal
 Manifestari clinice:

 Tulburari de tranzit intestinal

 Prezenta de sange in materiile fecale
 Anemie, anorexie, scadere ponderala, astenie fizica
 Tumorile colonului drept sunt mai mari in dimensiune
 Tumorile cononului stanga produc ocluzie intestinala
Cancerul colorectal
 Diagnostic:
 Test de sangerare oculta
 Colonoscopia cu biopsie
 Mk tumorali: CEA
 Examinare imagistica – stabilirea stadiului bolii
Cancerul colorectal
 Complicatii:
 Cresterea in dimensiuni a tumorii poate
determina obstructie intestinala
 Extensia si invazia in vasele de sange –
hemoragie
 Perforatie, abces, peritonita
 Diseminarea bolii la distanta
Cancerul colorectal
 Management medical:

 Pacietul cu obstructie intestinala este tratat cu fluide iv si aspirare NG

 Daca tumora este hemoragica se administreaza produsi sangvini
 Tratamentul este in functie de stadializarea bolii
 Tratamentul adjuvant creste supravietuirea
Cancerul colorectal
 Tratament adjuvant
 Neo-adjuvant vs adjuvant
 Radioterapie

 Chimioterapie

 Imunoterapie
Cancerul colorectal – tratamentul chirurgical
Screeningul pentu CCR (pacienti peste 50 ani)
 Daca pacientul prezinta risc scazut (pacient asimptomatic):

 Tuseu rectal anual

 Test pentru sangerari oculte anual
 SI
 Colonoscopie la fiecare 5 ani
Screeningul pentu CCR (pacienti peste 50 ani)
 Risc moderat (cancer colorectal in familie):

 Tuseu rectal anual

 Test pentru sangerari oculte anual
 SI
 Colonoscopie la fiecare 5 ani (istoric de polipectomie – colonoscopie la 1 sni si
apoi la 5 ani)
 Risc inalt (istoric familial si personal de boli inflamatorii colonice sau
polipi colonici)
 Tuseu rectal anual
 Test pentru sangerari oculte anual
 Colonoscopie la fiecare 1-2 ani
 SAU
 Colonoscopie la 1-2 ani
 Testare genetica
Nursingul pacientului cu neoplasm colorectal
 Evaluarea:
 Istoric complet: astenie fizica, dureri abdominale
 Tulburari de tranzit intestinal?

 Modificari in aspectul materiilor fecale?

 Istoric personal sau familial de boli inflamatorii

colonice?
Nursingul pacientului cu neoplasm colorectal
 Diagnosticul de nursing:
 Nutritie alterata

 Risc de depletie volemica datorat varsaturilor

 Anxietate

 Modificari ale imaginii de sine – prezenta colostomei,

ileostomei
 Cicatrici multiple
Nursingul pacientului cu neoplasm colorectal
 Pregatirea pacientului pentru interventia chirurgicala
 Pregatirea fizica si suport emotional
 Curatarea colonului in preziua interventiei chirurgicale
 Dieta bogata in calorii, proteine si carbohidrati
 Dieta lichidiana cu 24-48h inainte de interventia chirurgicala
 Scaderea riscului infectios prin administrare de antibiotice
 Tratament simptomatic
Nursingul pacientului cu neoplasm colorectal
 Ingrijiri postoperatorii:

 Similare ca pentru alte interventii chirurgicale abdominale

 Ameliorarea durerii, mobilizare precoce
 Monitorizarea pentru diagnosticul precoce al fistulelor de anastomoza,
prolapsul stomal, iritatii tegumentare peritomale, complicatii pulmonare
 Evaluarea reluarii tranzitului intestinal
 Constientizarea pacientului in ceea ce priveste ingrijirea colostomei
Nursingul pacientului cu neoplasm colorectal
 Nutritie adecvata:

 Pacientul va evita alimentele care provoaca mirosuri neplacute sau gaze

intestinale (varza, oua, peste, alune)
 Identificarea alimentelor care provoaca diaree (fructe, alimente bogate
in fibre, cafea, ceai, bauturi carbogazoase)
 Hidratare cel putin 2l/24h
Nursingul pacientului cu neoplasm colorectal
 Diagnosticul si monitorizarea complicatiilor:
 Evaluarea abdomenului
 Monitorizarea semnelor vitale
 Monitorizarea hematocritului si a hemoglobinei – sangerare
 Leucocitoza – sepsis
 Pacientii >50 ani – risc de complicatii pulmonare (pneumonia,
atelectazia pulmonara) – mobilizare precoce si constanta
 Complicatii legate de stoma: necroza, prolaps, sangerare, stenoza
Nursingul pacientului cu neoplasm colorectal
Nursingul pacientului cu neoplasm colorectal
 Evaluarea procesului de nursing:
 Pacientul consuma o dieta sanatoasa
 Pacientul se hidrateaza corespunzator
 Scaderea anxietatii
 Dobandeste informatii despre boala, procedura chirurgicala,
tratamente viitoare
 Plaga chirurgicala, stoma, perineu – in bune conditii
 Se recupereaza fara complicatii: afebrilitate, reluarea tranzitului
intestinal, mictiuni fiziologice
Nursingul pacientului cu ileostoma
 Ingrijiri preoperatorii

 Reechilibrare hidrica si proteica

 Dieta saraca in reziduuri
 Insemnarea locului viitoarei ileostome (la distanta de
cicatrici, proeminente osoase, pliuri tegumentare)

 Pacientul trebuie sa inteleaga scopul interventiei

chirurgicale si cum trebuie sa-si ingrijeasca ileostoma
Nursingul pacientului cu ileostoma
 Ingrijiri postoperatorii:
 Observarea culorii si marimii stomei
 TI pe ileostoma ar trebui sa fie reluat la 72h dupa
operatie
 Drenajul pe ileostoma este lichid, care se
evacueaza continuu
 Lichdul nu trebuie sa intre in contact cu pielea
 Pacientii pierd o contitate mare de lichide imediat
postoperatori (cu pana la1-2 l fata de pierderile
obisnuite) – hidratare corespunzatoare
Nursingul pacientului cu ileostoma
 Ingrijirea pielii si a stomei

 TI pe ileostoma este continuu

 Dimensiunea finala se evalueaza la 3 luni PO
 Ileostoma ar trebui sa aiba o lungime de cel putin 2.5 cm
 Tegumentul din jurul stomei poate fi compromis de: reactii
alergice la dispozitivele de contentie, iritatie chimica la lichidul
eliminat, leziuni provocate de montarea si demontarea
dispozitivului
Nursingul pacientului cu ileostoma
Patologie ano-rectala

 Abces perianal

 Fisura anala

 Fistula perianala

 Hemoroizi
Abcesul perianal
 Obstructia unei glande anale – infectie
retrograda
 Pacienti cu enterita regionala sau imunosupresati
 Poate evolua cu fistula
 Simptomul major – durerea
 Tratament paleativ – bai de sezut, antialgice
 Tratamentul de electie – incizia chirurgicala
Fistula perianala
 Tract fibros, subtire care se intinge de la
nivelul canalului anal pana la nivelul
regiunii perianale

 este rezultatul unei infectii locale

 Tratamentul de electie este chirurgical

Fisura anala
 Ulceratie a canalului anal
 Sunt cauzate de trauma trecerii unui bol fecal
dur
 Defecatii dureroase, sangerare
 Se pot vindeca prin tratament conservator
 Daca nu raspund la tratametul conservator se
recomanda tratament chirurgical – excizia fisurii
Boala hemoroidala
 Dilatatii ale venelor canalului anal
 Pana la varsta de 50 ani - 50% prezinta hemoroizi
 Durere locala si sangerare la defecatie
 Se pot tromboza
 Simptomele si discomfortul pot fi evitate printr-o
igiena riguroasa si lubrifierea bolului fecal
 Exista multile tipuri de interventii chirurgicale:
excizie, ligaturare, fotocoagulare, terapie cu laser
Nursingul pacientului cu patologie anorectala
 Evaluarea:
 Durerea apare in momentul defecatiei?
 Cat dureaza?
 Se asociaza si durere abdominala?
 Sangerati in momentul defecatiei?
 Cat de mult? Cat de frecvent?
 Ati obsevat eliminare de mucus sau puroi?
 Evaluarea materiilor fecale (sange, puroi, mucus)
 Inspectia regiunii perianale
Nursingul pacientului cu patologie anorectala
 Diagnosticul de nursing:

 Constipatie
 Anxietate legata de jena unei boli anorectale sau interventie
chirurgicala
 Durerea acuta
 Retentie urinara datorata spasmului reflex postoperator
Nursingul pacientului cu patologie anorectala
 Interventii de nursing:
 Ameliorarea constipatiei
 Reducerea anxietatii

 Ameliorarea durerii

 Promovarea unor mictiuni fiziologice

 Monitorizarea complicatiilor
Nursingul pacientului cu patologie anorectala
 Evaluarea procesului de nursing:
 Pacientul prezinta defecatii fiziologice, fara durere
 Pacientul este mai putin anxios

 Pacientul respecta recomandarile medicale

 Pacientul nu prezinta complicatii

Nursingul pacientului cu patologie anorectala