Substanţe de contrast

în imagistică
Substanţele de contrast cresc sensibilitatea unei metode imagistice:
– vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fără utilizarea lor
– caracterizarea mai bună a leziunilor

Utilizate în:
•radiologia clasică
•CT
•ecografie
•IRM
•angiografie

Clasificare:
– contrast negativ
– contrast pozitiv
Substanţe de contrast pentru metodele radio-imagistice

Clasificarea pe baza proprietăţilor fizice:

1. Substanţe ce realizează contrast negativ:

a) substanţe gazoase, care, din cauza numărului atomic mic şi masei

specifice mici, absorb o cantitate mai mică de radiaţii X decât structurile
adiacente
• encefalografia cu aer
• angiografia cu substracţie digitală cu dioxid de carbon
• examinarea în dublu contrast a tubului digestiv
b) apa şi preparatele de metilceluloză

2. Substanţe ce realizează contrast pozitiv:

• substanţe care, din cauza numărului atomic mare şi a masei specifice

mari, absorb o cantitate crescută de radiaţii X
• sulfatul de bariu, substanţele iodate
 Examinarea în dublu contrast a tubului digestiv

Presupune folosirea aerului drept contrast negativ adăugat

contrastului pozitiv (sulfat de bariu).
 Encefalografia cu aer

Examinarea cisternelor bazale şi

ventriculilor prin introducerea de aer prin
puncţie lombară în spaţiile subarahnoidiene.

În prezent abandonată în favoarea

examinării CT.
 Angiografia cu substracţie digitală
cu dioxid de carbon
Avantaje:
nu determină reacţii alergice
nu este nefrotoxic, hepatotoxic
dioxidul de carbon este foarte solubil
are vâscozitate redusă (util pentru sursă de
sângerare şi colaterale în boli ocluzive
venoase şi arteriale)
nu este costisitor

Contraindicaţii:
vasele supradiafragmatice (risc de embolie
gazoasă cu infarcte)
se foloseşte cu precauţie la pacienţii cu
insuficienţă respiratorie şi hipertensiune
pulmonară
nu se foloseşte la pacienţii cu şunt dreapta-
stanga (risc de embolism gazos paradoxal)
 Apa - contrast negativ

•Facilitează evaluarea mucoasei

tractului digestiv postadministrare de
contrast i.v.

•Necesită distensia anselor

(Buscopan®)
 Sulfatul de bariu

–Utilizat în explorarea tractului digestiv: tranzit

eso-gastro-duodenal, enteroclismă, irigografie.
–Insolubil cu apa

Contraindicaţii:
•Suspiciune de perforaţie, fistulă
(perforaţie de organ, postoperator,
postbiopsie endoscopică)
•Suspiciune de ocluzie
 Substanţele de contrast iodate

Indicaţii:
• vase sangvine (arteriografie, flebografie)
• căi biliare (colangiografie antero- sau retrogradă)
• căi excretorii urinare (UIV, UPR, uretero-pielografie
percutană, uretrografie, cistografie)
• canalul rahidian (mielografie)
• articulaţii (artrografie)
• tub digestiv
• fistule (fistulografia)
• CT
 Substanţe de contrast iodate uleioase

Lipiodol® – compus stabil, cu 40% iod

în ulei de seminţe de mac
Utilizări:
•limfografie
•histerosalpingografie

Acid iodofenilundecilic (Pantopaque®, Myodil®)

utilizat pentru mielografie.

Propiliodonă (Dionosil®), utilizat în bronhografie,

sialografie
 Substanţa de contrast ideală:

• Opacifiere maximă
• Inertă biologic
• Solubilitate mare în apă (poţi administra s.c. concentrate)
• Excretată selectiv
• Stabilă chimic
• Vâscozitate redusă (difuzie bună în vase)
• Efecte osmotice minime
• Sigură
• Ieftină
Structura chimică a substanţelor de contrast iodate
hidrosolubile ionice

Monomer ionic

• cation: Na+, meglumină

• ionizează în soluţii
Dimer ionic apoase

monoionic diionic
 Structura chimică a substanţelor de contrast iodate
hidrosolubile non-ionice

Monomer non-ionic

•nu ionizează, structura rămâne nemodificată în soluţii apoase

Dimer non-ionic
 Osmolaritatea

Osmolaritatea unei soluţii este proporţională cu numărul de particule din soluţie

Substanţa de contrast Nr atomi Raţia Osmolaritate

iod / nr
molecule
Monomeri ionici 3:2 1,5 Mare
(Urografin® i.v., Odiston® i.v., (5-8 x Osm
Gastrografin® p.o.) plasmă)
Monomeri non-ionici 3:1 3 Redusă
(Omnipaque® i.v. , Iopamiro® (2 x Osm
i.v., Ultravist® i.v.) plasmă)
Dimeri ionici Redusă
•Monoionici 6:2 3 (2 x Osm
•Diionici 6:3 2 plasmă)
Dimeri non-ionici 6:1 6 Izo-osmolar
(Isovist® s.a., Visipaque® i.v.)
 Substanţe de contrast intravasculare

• Nu depăşesc în mod normal bariera hemato-encefalică; pot pătrunde

în LCR prin ariile fenestrate (plex coroid)

• Eliminare 95-99% pe cale renală (filtrare glomerulară) - timpul de

înjumătăţire ~ 2 ore; la 4 ore este eliminată ~ 75%.

• Reducerea filtratului glomerular → eliminarea contrastului iodat si pe

alte căi (biliară, cutanată, salivară)

• S.c. cu osmolaritate redusă se concentrează mai mult în urină, în

vreme ce s.c. cu osmolaritate crescută determină o diureză crescută

• S.c. cu osmolaritate redusă permit o mai bună vizualizare a

structurilor mici şi a contururilor
1. Timp vascular

2.Timp parenchimatos

3. Timp excretor
Substanţe de contrast iodate hidrosolubile - utilizări extravasculare

1. Intratecal – mielografie
• s.c. ionice sunt contraindicate (pot inhiba activitatea neuroelectrică
normală)
• se folosesc s.c. non-ionice cu concentraţie redusă de iod
• neurotoxicitate: cefalee, greaţă, vărsături, convulsii, comă, deces

2. Opacifiere de cavităţi (cistografie, artrografie, histerografie, fistulografie,

control de dren)
• s.c. cu osmolaritate redusă si concentraţie mică de iod
• reacţii anafilactoide – rar

3. Opacifiere lumenelor digestive

• Gastrografin®
• în cazurile în care sulfatul de bariu este contraindicat
• inconveniente: diaree, hipovolemie, mucografie mediocră, cost ridicat
 Reacţii adverse

După mecanism:

1. Idiosincrazice

2. Chemotoxice

După locul de acţiune

1. Non-renale

2. Renale
1. Idiosincrazice (anafilactoide)

• apar în primele 20 de minute

• imprevizibile – nu depind de doză sau concentraţie
• sensibilizarea anterioară nu implică recurenţa reacţiilor adverse
• sunt eliberaţi histamina şi alţi mediatori chimici → reacţii alergice
• administrarea i.v. determină eliberarea histaminei în cantitate mai
mare decât cea i.a.
• pacienţii cu alergii cunoscute au risc de 4 ori mai mare
• Mecanisme:
 activează sistemul complement
 activează kalikreina
 eliberează anafilotoxine
 cresc permeabilitatea vasculară
 activează trombina şi cascada coagulării

• În cazul afectării barierei hemato-encefalice sau creşterea patologică a

permeabilităţii, s.c. ajung în spaţiul extravascular şi exercită efect toxic
direct asupra celulelor nervoase.

• Reacţiile adverse pot fi legate de factori psihogeni (frica).

2. Chemotoxice

• datorate proprietăţilor fizico-chimice (osmolaritate, vâscozitate,

încărcătură electrică, capacitatea de chelare a calciului, conţinutul de
sodiu)
• osmolaritatea joacă rol important prin:
 creşterea volumului circulant
 scoaterea apei din hematii
 afectarea endoteliului capilar şi a barierei hemato-encefalice
 reducerea tonusului musculaturii netede a vaselor
• dependente de doză şi concentraţie
 Reacţii adverse non-renale

Imediate
•Minore - greaţa, vărsături, pruritul, eritemul, cefaleea, urticarie moderată
- nu necesită tratament
- 5-15%
•Intermediare - minore de intensitate mai mare, hipotensiune, bronhospasm
- necesită tratament
- 1-2%
•Severe - convulsii, pierderea conştienţei, edem laringian, edem pulmonar,
aritmii, stop cardio-respirator
- 0,06-0,2%
Tardive
•Stări flue-like, parotidite, dureri abdominale, greaţă, vărsături
 Factori de risc
• Reacţii adverse anterioare la s.c.
• Alergii multiple
• Astm
• Boli cardiace
• Boli renale
• Nefropatie diabetică
• Deshidratare
• Boli hematologice şi metabolice (siclemie, policitemie, mielom multiplu)
• Anxietate
• Medicamente (β blocante, IL 2, metformin, aminoglicozide, AINS, IACE )
• Vârsta (nou-născuţi, vârstnici)
• Tirotoxicoza, guşa multinodulară, tiroidita autoimună, cancer tiroidian

NB: Se evită orice test tiroidian timp de 10 zile postadministrare de s.c.

iodată
 Reacţii cardio-vasculare

• bradicardie şi hipotensiune, determinate de reacţiile vaso-vagale,

efectul inotrop negativ asupra miocardului şi vasodilataţia periferică –
legate de osmolaritate si volumul de s.c. injectat

• aritmii

• stop cardiac
 Reacţii hemodinamice

• Induse de natura chimică a s.c., de încărcarea electrică,

vâscozitate şi osmolaritate

• S.c. au activitate anticoagulantă şi antiplachetară, activează

complementul şi sistemul kinină, determină agregarea hematiilor, în
special s.c. ionice

• Procedurile flebografice : risc de tromboflebită superficială în venă

injectată şi tromboză profundă (s.c.ionice hiperosmolare).
 Reacţii neurologice

• convulsii (când BHE este întreruptă – tumori cerebrale, abcese, infarcte)

• s.c. non-ionice sunt mai puţin toxice decât cele ionice, dar se asociază

cu efecte adverse neurologice: cefalee, simptome psihice, modificări

EEG, convulsii, modificări neurologice tranzitorii

 Reacţii respiratorii

• bronhospasm, dispnee, apnee, edem pulmonar,

creşterea tensiunii arteriale pulmonare

• edemul pulmonar apare la pacienţi cu hipertensiune arterială

pulmonară sau insuficienţă cardiacă

• pot apărea secundar afectării endoteliale

• la pacienţii cu IC când se utilizează doze mari de s.c.

hiperosmolare

• la pacienţii cu hipertensiune pulmonară se utilizează

monomeri non-ionici cu osmolaritate redusă
 Prevenirea reacţiilor adverse non-renale

• Identificarea factorilor de risc

• Folosirea - s.c. cu osmolaritate joasă

- s.c. hiperosmolare + metilprednisolon p.o. cu 12 şi 2 ore înainte

 Tratament

• Abord venos
• Perfuzie cu SF
• Reacţii uşoare sau medii - Calciu i.v.
• Bronhospasm – O2 100% pe mască şi SALBUTAMOL 5 mg/2ml SF
• Reacţiile vagale - perfuzie rapidă cu SF
- ridicarea picioarelor pacientului
- ATROPINĂ 0,6mg – 3mg
• Reacţiile grave - ATI
- perfuzie rapidă de SF
- HHC 500 mg bolus i.v.
- O2 pe mască (6-10 l/min)
- ADRENALINĂ i.v (0,5-1 ml diluţie 1/10000) sau
i.m. (0,5 ml diluţie 1/1000)
 Reacţii adverse renale

• Nefrotoxicitate

• Nesemnificative la cei cu funcţie renală normală

• Reducerea funcţiei renale (creşterea creatininemiei cu 25% sau 44 μmol/l)

apărută în maxim trei zile după administrarea intravasculară a unei substanţe
de contrast, fără depistarea unei etiologii alternative.

• Fiziopatologie: efecte toxice directe asupra rinichiului si efecte toxice asupra

celulelor tubulare

• Simptomatologia se remite în 1-2 săptămâni; afectarea ireversibilă este rară

 Factori de risc:

 afectare renală preexistentă (DZ)

 reducerea volumului arterial (ICC, deshidratare şi/sau ciroză)
 vârsta avansată (peste 60-70 de ani)
 administrarea de medicamente nefrotoxice
 doze mari / repetarea administrării s.c. < 72 ore / injectare intraarterială
 Recomandări:

• Folosirea s.c. cu osmolaritate joasă

• Hidratare sau perfuzii cu ser fiziologic 100ml/h cu 4 ore înainte
de administrarea s.c. iodate şi continuat 24 de ore după
injectare
 Substanţe de contrast în ecografie

 Microparticulele de gaz cresc reflexia fascicolului de ultrasunete –

creşte intensitatea semnalului receptat

 Se folosesc:

– microbule de dioxid de carbon i.v ataşate altor componente:

• galactoză (Echovist®, Levovist®)

• microsfere de albumină umană (Albunex®)

• +/- acid palmitic 0,1% (Levovist®) sau fosfolipide (Sonovue®)

ce previn difuzia rapidă a aerului în interstiţiu (contrastul persistă 60’’ –

7’) şi conferă stabilitate la variaţiile de presiune
 Substanţe de contrast în ecografie

Indicaţii:

- caracterizarea leziunilor focale – ficat, sân (vascularizaţia şi dimensiunea

zonelor de necroză)

- evaluarea ramurilor venoase portale în ciroză

- şunturile TIPS

- stenoza de arteră renală

- stenoza stransă de artere carotide

- ecocardiografia

- sonosalpingografia (permeabilitatea conductelor tubare)

Reacţii adverse - inexistente

 Substante de contrast in ecografie

Contraindicaţii:

– şunturi stânga – dreapta, hipertensiune arterială pulmonară severă,

hipertensiune arterială refractară la tratament, ARDS
– atenţie specială: boli cardiace severe incluzând insuficienţa cardiacă severă
şi afecţiuni pulmonare severe
– copii sub 15 ani, în sarcină şi în timpul alăptării
 Substanţe de contrast în ecografie

Scopul:
– detectarea şi caracterizarea leziunilor

Criterii de diagnostic:

1. Compararea gradului de încărcare al leziunilor focale hepatice cu al

parenchimului din jur.

2. Modificarea gradului de încărcare al leziunilor în timp – în diferite faze:

arterială (15 – 30 sec), portală precoce (45 – 60 sec), portală (60 – 90
sec) şi de echilibru (cca. 3 min).
 Substanţe de contrast în ecografie

HIPERVASCULARE - HIPOVASCULARE

BENIGNE MALIGNE

Steatoză focală Hepatocarcinom

Hemangiom Metastaze (vascularizaţie variabilă)
HNF Colangiocarcinom
Adenom Limfom
Noduli de regenerare Tumori maligne rare
Noduli displazici (hepatoblastom, angiosarcom…)
 Substanţe de contrast în ecografie

Metastaze hipovasculare

Mod B Timp arterial Timp portal

Timp arterial Timp portal

 Substanţe de contrast în ecografie
Metastaze hipervasculare

Mod B
Timp arterial

Timp portal

CT – Timp arterial
 Substanţe de contrast în IRM

• Accelerează relaxarea: T1 şi T2.

– Efect T1: cresc semnalul
– Efect T2: scad semnalul

• Injectare iv.
 Substanţe de contrast în IRM

Nespecifice:
•distribuţie iniţial vasculară;
•difuziune în spaţiile interstiţiale;
•eliminare renală ± hepatică;
•familia chelaţilor de Gd – Gd-DTPA (Magnevist ®).

Specifice:
•obiectiv: IRM a ficatului;
•captare specifică de către parenchimul hepatic;
•degradare: metabolismul Fe / eliminare biliară;
•SPIO, USPIO (Endorem ®, Resovist ®), Gd-BOPTA (Multihance ®),
Mn-DPDP (Teslascan ®)
 Substanţe de contrast în IRM

Agenţii T1

•Substanţe paramagnetice – Gd.

•Prezintă electroni nepereche → câmp magnetic local → scădere a

timpului de relaxare in T1 → cresc contrastul în secvenţele ponderate T1.

•Gd (ion metalic din familia pământurilor rare) posedă 7 e- nepereche –

efectul paramagnetic cel mai important.

•La concentraţii mari au și un mic efect T2.

 Substanţe de contrast în IRM
Chelaţii de Gd

• Doza: 0,1mmol Gd/Kgc

• Indicaţii:
- vizualizarea vaselor şi cordului (angio-IRM) şi
caracterizarea leziunilor similar produşilor de contrast iodaţi în CT

• Contraindicaţii:
- în general puţin importante: antecedente alergice,
sarcina. Lactaţia se suspendă tranzitor.
- IRC nu este contraindicaţie!

• Eliminare aproape exclusiv renală

• Toleranţă foarte bună. Eventualele reacţii adverse sunt tratate ca

şi la substanţele de contrast iodate
Chelaţii de Gd - exemple

HNF post Gd, priză intensă de contrast.

Mic meningiom localizat în

vertex A-nativ, B-post Gd.
 Produşi de contrast T1 cu tropism hepatic

Multihance® (Gd-BOPTA)

– 95% difuziune nespecifică

– 5% difuziune hepatică specifică
– injectare în bolus – beneficiu fază vasculară
nespecifică şi fază tardivă de captură
– creşterea semnalului parenchimului hepatic
normal, mai ales în faza portală. Persistenţă
la 40 min (fază intrahepatocitară)
– eliminare biliară 2-5%

CHC: a) nativ; b) timp arterial;

c) timp portal; d) tardiv
 Produşi de contrast T1 cu tropism hepatic

Teslascan® (Mangafodipir)
– Captare hepatocitară, proprietăţi paramagnetice

– Metastazele rămân în hiposemnal faţă de parenchimul hepatic normal,

captant (hipersemnal), datorită lipsei captării Mn.
– Pe secţiunile tardive (la 1h): hipersemnal periferic la nivelul
metastazelor (stagnare periferică a s.c. în hepatocite)
– Se elimină biliar >40%

– Reacţii adverse rare 1-2%.

 Substanţe de contrast în IRM
Agenţi T2

• Substanţe super-paramagnetice (ferite-magnetita) sau feromagnetice ce

induc inomogenităţi ale câmpului magnetic local – SPIO (small particles
iron oxide), USPIO (ultrasmall particles iron oxide)
• Cresc defazarea protonilor → ↓ importantă a semnalului în T2.
• Ponderaţia specifică folosită: T2.

Resovist® (Ferucarbotran)
– captare specifică de celulele Kupffer (85%); 15% preluată de alte
celule ale SRE
– creşterea contrastului se realizează prin scăderea semnalului
parenchimului hepatic sănătos în contrast cu procesele slab
diferenţiate ce rămân în izo/hipersemnal T2.

Eficienţă în discriminarea ţesuturilor pe baza conţinutului în celule Kupffer.

 Substanţe de contrast în IRM

Agenţi T2 - Efecte asupra imaginilor ponderate T1

 Caracteristic: scădere moderată a intensităţii semnalului

parenchimului hepatic (EG T1).

 Hipersemnal la nivel vascular (blood pool).

 Consecinţă: creştere a contrastului parenchim / structuri vasculare.

 Maximul contrastului: 5-10 min post injectare.

 Efect T1 (redus):
– util pentru urmărirea fazelor de opacifiere vasculară;
– obţinut cu o doză = 1/10 faţă de doza standard de Gd-DTPA.
 Imagistica post administrare de Resovist®

 Vizualizare faze vasculare – secvenţe achiziţionate dinamic T1:

15-20s – faza arterială;

50-60s – faza portală – venoasă;

3-5 min – fază tardivă

 Faza de acumulare: la 10 min – secvenţe T2, T2*, T1

 Efectul Resovist ® asupra tumorilor hepatice

T2 ax FSE – nativ T2 ax FSE – 30 min

Vă mulţumesc!