SUBSTANTE DE CONTRAST Importan

Substanele de contrast au un rol esenial i sunt utilizate n toate metodele de radioimagistic:

radiologie convenional, ecografie, tomografie computerizat, imagistic prin rezonan magnetic.

Substanele de contrast se administreaz per os sau intravascular. Rolul lor este de a determina mrirea contrastului natural al vaselor sanguine i al organelor interne, ceea ce are drept rezultat un diagnostic corect.

Substane de contrast utilizate n CT

n tomografia computerizat sunt utilizate substane de contrast care realizeaz contrast pozitiv. Cel mai frecvent sunt utilizate substanele de contrast iodate. Contrastul pozitiv conine iod i este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine, cilor biliare, cilor excretorii urinare, articulaiilor i canalului rahidian. Substanele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile i stabile n condiii de depozitare adecvate (loc uscat, ntunecos i fr expunere la radiaii X). Din punct de vedere al osmolaritii substanele de contrast se mpart n:

substane cu osmolaritate mare, substane cu osmolaritate mic, substane izoosmolare.

Substanele de contrast non-ionice cu osmolaritate mic sau izoosmolare au efecte adverse puine i sunt bine tolerate de pacient. Administrarea substanelor de contrast iodate se face n marea majoritate a cazurilor pe cale intravascular, de obicei ntr-o ven de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale renal i, n 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerular. Nu exist secreie tubular i nici reabsorbie. Timpul de njumtire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminat aproximativ 75% din cantitatea de contrast administrat. Printre efectele adverse se numr

Injectarea intravascular a substanelor de contrast iodate poate determina o serie de modificri hemodinamice, reacii anafilactoide i efecte secundare asupra diferitelor organe. Aceste modificri i reacii sunt, de cele mai multe ori, tranzitorii i sunt datorate n special osmolaritii i vscozitii. Este esenial s alegem contrastul care are cele mai puine efecte secundare:

contrastul non-ionic, contrastul cu osmolaritate mic, contrastul izoosmolar.

Efecte secundare:

modificri hemodinamice - creterea presiunii n arterele pulmonare, creterea volumului sanguin total i a debitului cardiac, diminuarea rezistenei periferice i pulmonare; reacii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamin, bradichinin, activarea sistemului complement; nu exist reacie de tip antigen-anticorp; efecte cardiace - diminuarea frecvenei i a contractilitii, vasodilataie coronarian; efecte renale - insuficien renal acut; efecte asupra globulelor roii - rigidizare i modificri de agregabilitate; efecte asupra coagulrii - efect anticoagulant; efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi.

Factori de risc Injectarea substanelor de contrast iodate nu este lipsit de riscuri. Factorii de risc trebuie cunoscui pentru a diminua ansele apariiei reaciilor adverse. Absena factorilor de risc nu garanteaz ns c reaciile adverse nu apar dup injecia de contrast:

risc renal - insuficiena renal, tratament concomitent cu anti-inflamatorii nonsteroidiene. Foarte util pentru a preveni riscul apariiei reaciilor adverse este ca bolnavii s se prezinte nainte de efectuarea unei examinri care presupune injectarea de contrast iodat cu valorile ureei i creatininei; risc anafilactoid - astm, antecedente de reacii adverse la injectarea de contrast; risc cardiovascular - insuficien cardiac, hipertensiune arterial malign; ali factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus.

Incidente/Accidente

Reaciile adverse sunt relativ rare, cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor. Majoritatea reaciilor adverse nu sunt datorate unei reacii antigen-anticorp, dar mbrac aspectul clinic al unei alergii. Reaciile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau alergoide, iar cele n care simptomatologia este mai intens sunt numite pseudo-anafilactice sau anafilactoide. Clasificarea reaciilor adverse este urmtoarea:

reacii minime - grea, vertij, episod unic de vrstur, prurit, urticarie localizat, congestie nazal, cefalee. Nu necesit tratament. reacii moderate - urticarie, vrsturi, palpitaii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar, edem laringian, modificri tensionale moderate. Necesit urmrire atent, eventual tratament n ambulatoriu. reacii grave - accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv), hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea contienei. Necesit tratament de specialitate i internare n seciile de terapie intensiv. deces.

Reaciile adverse pot fi ntr-o bun msur prevenite dac sunt respectate anumite reguli:

indicaia de examinare s fie corect; anamnez amnunit; explicarea n detaliu a procedurii; administrarea unei cantiti maxime de 1,5 ml/kg corp; hidratare bun a pacientului, preexaminare i postexaminare; eventual premedicaie - corticoizi i antihistaminice.

Accidentele dup administrarea substanei de contrast iodate se clasific n:

accident respirator; accident circulator; oc vagal.

n cazul n care, dup injectarea substanei de contrast iodate, apar reacii adverse, trebuie s urmrim:

respiraia - dispneea inspiratorie i stridorul indic edem laringian, dispneea expiratorie indic bronhospasm; culoarea - cianoz (hipoxie), roea (manifestri anafilactoide), paloare (jen vagal); aspectul cutanat - urticarie, edem facial;

tensiunea arterial i pulsul - tahicardia indic oc anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indic oc vagal.

Tratamentul reaciilor adverse

1. Accidentul respirator - se manifest clinic prin bronhospasm sau edem laringian. Tratamentul iniial presupune administrarea de oxigen pe masc n cantitate mare (10-12 l /minut) i aerosoli cu betamimetice (cte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). n cazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). n situaia n care bolnavul este extrem de agitat sau se sufoc trebuie intubat. 2. Accidentul circulator - se manifest cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie. Pot aprea concomitent i manifestri anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator ncepe cu administrarea de oxigen pe masc cu debit liber i apoi cu debit de 3l/minut, la care se adaug perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer (1 litru n 20 de minute) i adrenalin (diluie 10% - se ncepe cu 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dac adrenalina nu are efectul scontat se poate administra noradrenalin (o fiola diluat n 500 ml glucoz 5% - cte 10 picturi pe minut). 3. oc vagal - se manifest prin bradicardie (frecvena constant sub 50/minut), hipotensiune, paloare. Tratamentul const n administrarea de oxigen pe masc, poziie Trendelenburg, perfuzie cu ser fiziologic i atropin 1mg i.v.. 4. Edem pulmonar acut - administrare de oxigen i furosemid i.v. 20-40 mg. 5. Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.. 6. Extravazarea contrastului la locul injectrii - punga cu ghea i unguent cu hialuronidaz.

Substane de contrast utilizate n ecografie

Rolul substanelor de contrast folosite n ecografie este de a crete ecogenicitatea structurii n care ajung. n acest fel pot fi mai uor vizualizate i caracterizate:

structurile vasculare cu stenoze, vasele profunde, vasele cu flux lent, ariile de infarct i ischemie, leziunile parenchimatoase, n special hepatice.

Cele mai utilizate substane de contrast n ecografie sunt:

suspensii de particule solide,

microbule de gaz pur, bule de gaz ncapsulate n albumin, galactoz sau acid palmitic, lichide care odat introduse n snge elibereaz microbule de gaz.

Practic nu exist efecte adverse ale acestor substane de contrast.

Substane de contrast utilizate IRM

n primii ani dup introducerea n practica medical a imagisticii prin rezonan magnetic, sa crezut c datorit contrastului natural al diferitelor esuturi moi din organismul uman nu va fi nevoie de substane de contrast n aceast explorare. n scurt timp s-a constatat ns c exist substane de contrast care mbuntesc evident imaginea i ofer detalii importante pentru un diagnostic corect. Substanele de contrast folosite n IRM sunt numite paramagnetice i conin ioni cu unul sau mai muli electroni liberi (gadolinium, crom, mangan, fier, nichel). Ele modific timpul de relaxare a secvenelor T1 i T2 datorit interaciunii dipolului magnetic al contrastului cu dipolul magnetic al protonilor vecini. Cel mai utilizat contrast n IRM este cel care are n componen gadolinium pentru c acesta are efectul de relaxare cel mai mare. Reducerea timpului de relaxare are drept efect n secvenele ponderate T1 o cretere a intensitii semnalului, realiznd astfel contrast pozitiv folosit n practica medical. n secvenele ponderate T2 se observ o scdere a intensitii semnalului dup administrarea contrastului, deci un contrast negativ, dar care nu este folosit n practica medical. n stare natural ionii de gadolinium au efecte toxice. Aceste efecte au putut fi controlate prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic cu N-metilglucamin rezultnd un produs de contrast nespecific extracelular gadopentat dimeglumin (Gd-DTPA) care are o excelent toleran injectat intravenos, doza uzual fiind 0,1 mmol/kg corp. Eliminarea este integral renal, timpul de njumtire fiind de 90 de minute. Substanele de contrast utilizate n IRM determin mai puine reacii adverse dect substanele de contrast iodate non-ionice, reacii de tip anafilactic, tratamentul fiind similar. Dana L., din Iasi: "Este posibil sa treabuiasca sa fac un computer tomograf sau chiar un RMN. Am inteles ca va trebui sa se foloseasca substante de contrast si ca acestea sint toxice si au efecte adverse. As dori sa stiu cit de periculoase pentru organism sint aceste substante si efecte adverse pot aparea? Va multumesc". Prof. dr. Dragos Negru, seful Laboratorului de Radiologie si Imagistica Medicala din cadrul Spitalului "Sf. Spiridon" Iasi: "Substantele de contrast au un rol esential si sint utilizate in toate metodele de radioimagistica: radiologie conventionala, ecografie, tomografie computerizata, imagistica prin rezonanta magnetica. Administrarea lor per os ( pe gura ) sau intravascular determina marirea contrastului natural al vaselor sangvine si al organelor interne, ceea ce are drept rezultat posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect. Substante de contrast utilizate in tomografia computerizata

In tomografia computerizata sint utilizate substante de contrast care realizeaza contrast pozitiv. Cel mai frecvent sint utilizate substantele de contrast iodate. Contrastul pozitiv contine iod si este folosit pentru opacifierea vaselor sangvine, cailor biliare, cailor excretorii urinare, articulatiilor si canalului rahidian. Din punct de vedere al osmolaritatii substantele de contrast se impart in: substante cu osmolaritate mare; substante cu osmolaritate mica si substante izoosmolare. Este preferabil sa injectam substante de contrast non-ionice cu osmolaritate mica sau izoosmolare pentru ca au efecte adverse putine si sint bine tolerate de pacient. Administrarea substantelor de contrast iodate se face in marea majoritate a cazurilor pe cale intravasculara, de obicei intr-o vena de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale renala si, in 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerulara. Timpul de injumatatire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminata aproximativ 75% din cantitatea de contrast administrata. Efecte secundare administrarii de contrast iodat Injectarea intravasculara a substantelor de contrast iodate poate determina o serie de modificari hemodinamice, reactii anafilactice si efecte secundare asupra diferitelor organe. Aceste modificari si reactii sint, de cele mai multe ori, tranzitorii si sint determinate in special osmolaritatii si viscozitatii, de aceea este esential sa alegem contrastul care are cele mai putine efecte secundare: contrastul non-ionic cu osmolaritate mica sau izoosmolar. Efecte secundare: * modificari hemodinamice - cresterea presiunii in arterele pulmonare, cresterea volumului sangvin total si a debitului cardiac, diminuarea rezistentei periferice si pulmonare; * reactii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamina, bradichinina, activarea sistemului complement: nu exista reactie de tip antigen-anticorp; * efecte cardiace - diminuarea frecventei si a contractilitatii, vasodilatatie coronariana; * efecte renale - insuficienta renala acuta; * efecte asupra globulelor rosii - rigidizare si modificari de agregabilitate; * efecte asupra coagularii - efect anticoagulant; * efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi. Factori de risc Injectarea substantelor de contrast iodate nu este lipsita de riscuri. Factorii de risc trebuie cunoscuti pentru a diminua pericolul aparitiei reactiilor adverse. Absenta factorilor de risc nu garanteaza insa ca reactiile adverse nu apar dupa injectia de contrast: * risc renal - insuficienta renala, tratament concomitent cu anti-inflamatorii non-steroidiene. Foarte util pentru a preveni riscul aparitiei reactiilor adverse este ca bolnavii sa se prezinte cu valorile ureei si creatininei inainte de efectuarea unei examinari care presupune injectarea de contrast iodat; * risc anafilactoid - astm, antecedente de reactii adverse la injectarea de contrast;

* risc cardiovascular - insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala maligna; * alti factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus. Incidente, accidente Reactiile adverse sint relativ rare, cu o frecventa a reactiilor severe sub 1% din totalul injectarilor. Majoritatea reactiilor adverse nu sint urmarea unei reactii antigen-anticorp, dar imbraca aspectul clinic al unei alergii. Reactiile adverse cu simptome minore sint numite pseudo-alergice sau alergoide, iar cele in care simptomatologia este mai intensa sint numite pseudo-anafilactice sau anafilactoide. Clasificarea reactiilor adverse este urmatoarea: * reactii minime - greata, vertij, episod unic de varsatura, prurit, urticarie localizata, congestie nazala, cefalee. Nu necesita tratament. * reactii moderate - urticarie, varsaturi, palpitatii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem preorbitar, edem laringian, modificari tensionale moderate. Necesita urmarire atenta, eventual tratament in ambulatoriu. * reactii grave - accident respirator grav (cianoza, edem laringian obstructiv), hipotensiune, infarct, stop cardiac, cunvulsii, pierderea constientei. Necesita tratament de specialitate si internare in sectiile de terapie intensiva. Deces. Cum pot fi prevenite reactiile adverse Reactiile adverse pot fi intr-o buna masura prevenite daca sint respectate anumite reguli: * indicatia de examinare sa fie corecta; * anamneza amanuntita (discutie despre istoricul bolilor pacientului); * explicarea in detaliu a procedurii; * administrarea unei cantitati maxime de 1,5 ml/ kg corp; * hidratare buna a pacientului, preexaminare si postexaminare (trebuie sa se consume multe lichide); * eventual premedicatie - corticoizi si antihistaminice; Accidentele dupa administrarea substantei de contrast iodate se clasifica in: * accident respirator; * accident circulator; * soc vagal - se manifesta prin bradicardie (frecventa constanta sub 50/ minut), hipotensiune, paloare. In cazul in care, dupa injectarea substantei de contrast iodate, apar reactii adverse, trebuie sa urmarim: * respiratia - dispneea inspiratorie si stridorul indica edem laringian, dispneea expiratorie indica bronhospasm; * culoarea - cianoza (hipoxie), roseata (manifestari anafilactoide), paloare (jena vagala); * aspectul cutanat - urticarie, edem facial; * tensiunea arteriala si pulsul - tahicardia indica soc anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indica soc vagal". Substante de contrast utilizate in imagistica prin rezonanta magnetica

"In primii ani dupa introducerea in practica medicala a imagisticii prin rezonanta magnetica nucleara - IRM (cunoscuta in limbaj popular drept RMN), s-a crezut ca datorita contrastului natural al diferitelor tesuturi moi din organismul uman nu va fi nevoie de substante de contrast in aceasta explorare. In scurt timp s-a constatat ca exista substante de contrast care imbunatatesc evident imaginea si ofera detalii importante pentru un diagnostic corect. Cel mai utilizat contrast in IRM este cel care are in componenta gadolinium pentru ca acesta are efectul de relaxare cel mai mare. Substantele de contrast utilizate in IRM determina mai putine reactii adverse decit substantele de contrast iodate non-ionice, reactii de tip anafilactic, tratamentul fiind similar", arata prof. dr Dragos Negru. Substante de contrast utilizate in ecografie "Rolul substantelor de contrast folosite in ecografie este de a creste ecogenitatea structurii in care ajung. In acest fel pot fi mai usor vizualizate si caracterizate: structurile vasculare cu stenoze, vasele profunde, vasele cu flux lent; ariile de infarct si ischemie; leziunile parenchimatoase, in special hepatice. Cele mai utilizate substante de contrast in ecografie sint suspensii de particule solide, microbule de gaz, bule de gaz incapsulate in albumina, galactoza sau acid palmitic, lichide care odata introduse in singe elibereaza micobule de gaz. Practic, nu exista efecte adverse ale acestor substante de contrast", incheie prof. dr. Dragos Negru.