Alcooli toxici

Phillip D. Levy, MD Assistant Professor Of Emergency Medicine Wayne State University School of Medicine, Detroit Receiving Hospital Department of Emergency Medicine Simona Bratu, MD Faculty, Accident and Emergency Medicine Department Mures County Hospital

Alcooli - Generaliti
Hidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)
Termenul devine diol sau glicol dac sunt dou grupuri hidroxil

Metabolizai de enzimele hepatice

Alcool dehidrogenaza (ADH) convertete la aldehid Aldehid dehidrogenaza (ALDH) convertete la acid

Produce stare de ebrietate

Crete odat cu numrul de atomi de carbon

Ce sunt alcoolii toxici ?

Metanol
Lichid pentru splat geamuri, cur i dilueaz vopsele, spirtiere

Etilen glicol i dietilen glicol

Lichid de rcire, antigel, lichid de frn, cosmetice

Izopropanol
Alcool pentru curare, solvent pentru rini

Propilen glicol, benzil alcool

De ce trebuie s nvm despre alcoolii toxici ?

Sunt responsabili pentru un numr mare de intoxicaii i decese n lume
Ingestii accidentale Ingestii ca substitueni ai etanolului

Recunoaterea i tratamentul precoce pot minimaliza complicaiile pe termen lung uica poate fi contaminat cu metanol

Principii de baz

Toxicocinetic
Alcoolii toxici se absorb uor din tractul gastro-intestinal
Volatilitatea mare a metanolului i izopropanolului permit toxicitate pulmonar i transdermal

Au volum mic de distribuie(Vd = 0.6 L/kg) i nu se leag de proteinele plasmatice

Permit eliminarea extracorporal

Metaboliii sunt mai toxici dect componenta mam

Evaluarea Diagnostic
Teste de laborator eseniale
Electrolii, uree, creatinin, glucoz Osmolaritatea plasmatic (scade pct. de ngheare) Nivelul de etanol i alcooli toxici (dac se pot efectua) Corpii cetonici urinari, aceton seric Gaze arteriale - acid lactic

Analizele radiografice nu au contribuie mare

Hiatusul anionic
Metabolizarea alcoolilor toxici de ctre ADH/ALDH produce acizi de nemsurat
Ethilen glicol acid glicolic Metanol acid formic Izopropanolul este exceptia !!

Acizii se acumuleaz, scznd rezervele de bicarbonat Rezult acidoz, cretere a hiatusului anionic
[Na (Cl + HCO3)] = hiatus anionic Normal 8-12 mEq/L

Hiatusul osmolal
Osmolalitatea este o msur a substanelor osmotic active din ser Osmolaritatea este un calcul bazat pe echivalentul molar al soluiilor serice msurate
[2(Na) + UREE/2.8 + glucoz/18 + etanol/4.6]

Hiatus osmolal = osmolalitate osmolaritate

Normal < 10 mOsm

Alcolii toxici cresc osmolalitatea dar nu i osmolaritatea, creid hiatus osmolal

Hiatus anionic i osmolal

Invers proportional
Pe msur ce alcoolul toxic este metabolizat, hiatusul osmolal scade i se formeaz metabolii acizi Pe msur ce metaboliii acizi cresc, hiatusul anionic crete
Hiatus anionic

(mEq/L)

(mOsm)

Hiatus osmolal

Timp de la ingestie

Obiective de Treatment
Corectarea acidozei metabolice Eliminarea metaboliilor Inhibarea metabolismului prin blocarea ADH
prelungete timpul de njumtire seric al componentei mam

Eliminarea extracorporal a toxicului mam prin hemodializ

Metanol

Generaliti
Produs prin fermentare natural
Produs sintetic la nivel industrial

Intoxicaii epidemice bine documentate Ating concentraia de vrf n 30-60 minute Timp de njumtire 24-30 ore (cinetic variabil)
Prelungit de ingestie simultan de etanol

75-85 % se metabolizeaz n ficat la acid formic Resturile se excret neschimbate prin plmni sau rinichi

Metabolism

Manifestri clinice
Stare de ebrietate, alterarea strii de contien, convulsii
necroz de putamen cu Parkinson ntrziat

Tulburri de vedere cu cmp vizual cu zpad i orbire

Prezent la 50% din intoxicai Hiperemie de disc optic Degenerarea mielinei retinale produs de acidul formic

Tachipnee, tahicardie, hipotensiune Dureri abdominale produse probabil de pancreatit

Diagnostic
Acidoz metabolic cu hiatus anionic
pH < 7.0 asociat cu evoluie nefavorabil

Hiatus osmolal
Diagnostic dac este mai mare de 50 mOsm/L Valoarea normal nu exclude intoxicaia

Metanolul seric i nivelul de acid formic

Nu sunt necesare pentru diagnostic

La CT pot s apar leziuni bilaterale de putamen

Management Initial
Stabilizare respiratorie i hemodinamic Aspirarea pe sond gastric
Crbunele activ are rol limitat, doar n caz de ingestie simultan

Bicarbonatul de sodiu
1-2 mEq/kg n bolus Perfuzie cu 150 mEq/L in glucoz 5% n 2 prize

Acid folic sau leucovorin

50-70 mg IV la 4 ore, timp de 24 ore

Management - inhibitia ADH

Se iniiaz dac nivelul simptomatic este > 20 mg/dL
Timpul de njumtire prelungit la 43 ore

Etanol
Antagonist competitiv al ADH
Cu afinitate de 16 ori cea a metanolului

Administrare oral (20%) sau intravenoas (10%) Concentraie seric int = 100 mg/dL Doz de ncrcare 0.8 mg/kg Doz de meninere 80 150 mg/kg/h
Crete de 2-3 ori cu dializ concurent

Management - inhibitia ADH

Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazole)
Inhibitor competitiv al ADH Mai puin toxic dect etanolul dar mai scump
Poate cauza greuri, ameeli, cefalee

ncrcare 15 mg/kg IV Doza urmtoare n 12 ore la 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze Doze consecutive 15 mg/kg la 12 pn la ameliorare

Management - Hemodializa
Indicat dac nivelul > 25 mg/dL Dac nu se poate determina nivelul, se face dac :
Imposibil de inhibat ADH Instabilitate hemodinamic Acidoz persistent (pH <7.3) Insuficien renal

Anormaliti electrolitice netratabile

Se prefer dializat cu nivel de bicarbonat crescut

Etilen Glicol

Generaliti
Utilizarea primar este ca lichid de rcire sau antigel
scade punctul de ngheare a apei

Nivelul seric maxim se atinge n 1-4 ore Timp de njumtire 3-8 ore 73% metabolizat hepatic n acid glicolic
2.3% convertit n cele din urm n acid oxalic
Duce la formarea de oxalai de calciu i hipocalcemie

27% eliminat neschimbat prin rinichi

Metabolism

Prezentare clinic precoce

Stadiul 1: 30 minute-12 ore
Status neurologic acut
Ebrietate, obnubilare, convulsii

Stadiul 2: 12-24 ore

Stadiul cardio-pulmonar
Tahicardie, hipertensiune Prelungire QT, aritmii sau tetanie prin hipocalcemie Tahipnee, detres respiratorie

Prezentare clinic tardiv

Stadiul 3: 24-72 ore
Stadiul renal
Depunere de oxalai de calciu i necroz tubular Insuficien renal

Stadiul 4: 6-12 zile

Stadiul de sechele neurologice tardive
Neuropatii craniene Mecanism neclar, probabil depunere de oxalai de calciu sau deficien de piridoxin

Diagnostic
Acidoz metabolic, hiatus osmolal Cistinurie cu oxalai de calciu
S-a observat la 50-65% din cazuri

Hipocalcemia
QT prelungit pe electrocardiograma

Fluorescen urinar dac se foloesete lumina ultraviolet

Fluoresceina se adaug la antigel pentru a detecta pierderile Valoare predictiv negativ de 50%

Nivelele serice de etilen-glicol

Management Initial
Stabilizare hemodinamic i respiratorie Aspiraie pe sond gastric
Rolul crbunelui activ este limitat

Bicarbonatul de sodiu
1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/L in 5% glucoz, de 2 ori pe zi

Piridoxin 50 mg IV la 6 Tiamin 100 mg IV la 6 Reumplere cu calciu dac este hipocalcemie simptomatic

Management - inhibitia ADH

Se iniiaz dac este simptomatic sau nivelul > 20 mg/dL
Timpul de njumtire prelungit la 17 ore

Etanol
Antagonist competitiv al ADH
Afinitate de 67 de ori mai mare ca etilen glicolul

Administrare intravenoas sau oral Concentraia seric int = 100 mg/dL Doza de ncrcare 0.8 mg/kg Doza de meninere 80 150 mg/kg/or
Crete de 2-3 ori cu dializ concomitent

Management - inhibitia ADH

Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)
Inhibitor competitiv al ADH Mai puin toxic dect etanolul dar mai scump
Poate cauza greuri, ameeli, cefalee

ncrcare 15 mg/kg IV Doza urmtoare la 12 ore 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze Doze consecutive, 15 mg/kg la 12 ore pn la ameliorare

Management - Hemodializa
Indicat la nivel mai mare de 25 mg / dL Dac nu se poate stabili nivelul, se face dac:
Este imposibil inhibiia ADH Instabilitate hemodinamic Acidoz persistent (pH <7.3) Insuficien renal Tulburri electrolitice netratabile

Se prefer dializat bogat n bicarbonat

Izopropanol

Generaliti
Al doilea alcool consumat ca frecven Atinge nivele serice maxime n 30-60 minute Timp de njumtire 3-7 ore 80% metabolizat n ficat la aceton
Produsul final nu se transform n acid formic
Timpul de njumtire al acetonei este de aproximativ 22 ore

Cele 20 % rmase se excret neschimbate prin rinichi i plmni

Metabolism

Prezentare Clinica
Toxicitate limitat Predomin depresia SNC
Datorit ambelor: izopropanol i aceton

Iritaia gastric cu hemoragie se poate ntlni Hipotermia este comun Hipotensiune cu intoxicaie maxim
Rata mortalitii este aproape de 45%

Diagnostic
Cetoz fr acidoz Pseudoinsuficien renal
Uree normal Creatinina este fals crescut, datorit unei interferene colorimetrice produs de aceton
Crete 1 mg/dl pentru fiecare 100 mg /dl de aceton

Nivelele serice de izopropanol i aceton

Management
Stabilizare hemodinamic i respiratorie
Tratamentul gastritei hemoragice, dac este necesar

Aspiraia gastric nu este necesar Bicarbonat, inhibiia de ADH nu este indicat Rar necesar hemodializa
Recomandat dac nivelul de izopropanol > 400 mg/dl sau dac hipotensiunea persist, n ciuda tratamentului

Propilen Glicol
Este diluent pentru medicaie IV Hipotensiune, aritmii la perfuzii rapide Din metabolism rezult acidoz lactic tranzitorie Nu are teste diagnostice specifice Management de ntreinere

Benzil Alcool
Conservant pentru preparate IV Se metabolizeaz la acid benzoic i hipuric Se asociaz cu acidoz metabolic la nou nscui i deces
Sindrom de gasping

Nu se mai folosete

Puncte cheie
Pacienii bei pot avea alte probleme Tratamentul eficient al intoxicaiei cu alcooli toxici necesit diagnostic precoce Dac se suspecteaz clinic intoxicaie cu metanol sau etilen glicol, se indic tratament cu etanol, fomepizol i dializ