Sunteți pe pagina 1din 40
Dr. GABRIELA DUMITRESCU Medicina Interna- Toxicologie
Dr. GABRIELA DUMITRESCU Medicina Interna- Toxicologie

Dr. GABRIELA DUMITRESCU

Medicina Interna- Toxicologie

 Hidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)  Termenul devine “diol” sau “glicol” dacă sunt două grupuri
 Hidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)  Termenul devine “diol” sau “glicol” dacă sunt două grupuri
  • Hidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)

    • Termenul devine “diol” sau “glicol” dacă sunt două grupuri

hidroxil

  • Metabolizaţi de enzimele hepatice

    • Alcool dehidrogenaza (ADH) converteşte la aldehidă

    • Aldehid dehidrogenaza (ALDH) converteşte la acid

  • Produc stare de ebrietate

    • Creşte odată cu numărul de atomi de carbon

  •  Metanol  Lichid pentru spălat geamuri, curăţă şi diluează vopsele, spirtiere  Etilen glicol şi
    • Metanol

      • Lichid pentru spălat geamuri, curăţă şi diluează vopsele, spirtiere

    • Etilen glicol şi dietilen glicol

      • Lichid de răcire, antigel, lichid de frână, cosmetice

    • Izopropanol

      • Alcool pentru curăţare, solvent pentru răşini

    • Propilen glicol, benzil alcool

     Sunt responsabili pentru un număr mare de intoxicaţii şi decese în lume  Ingestii accidentale
     Sunt responsabili pentru un număr mare de intoxicaţii şi decese în lume  Ingestii accidentale
     Sunt responsabili pentru un număr mare de intoxicaţii şi decese în lume  Ingestii accidentale
     Sunt responsabili pentru un număr mare de intoxicaţii şi decese în lume  Ingestii accidentale
    • Sunt responsabili pentru un număr mare de intoxicaţii şi decese în lume

      • Ingestii accidentale

      • Ingestii ca substituenţi ai etanolului

  • Recunoaşterea şi tratamentul precoce pot minimaliza complicaţiile pe termen lung

  • Ţuica poate fi contaminată cu metanol

  •  Alcoolii toxici se absorb uşor din tractul gastro - intestinal  Volatilitatea mare a metanolului
    • Alcoolii toxici se absorb uşor din tractul gastro- intestinal

      • Volatilitatea mare a metanolului şi izopropanolului permit toxicitate pulmonară şi transdermală

    • Au volum mic de distribuţie(Vd = 0.6 L/kg) şi nu se leagă de proteinele plasmatice

      • Permit eliminarea extracorporală

    • Metaboliţii sunt mai toxici decât componenta mamă

     Teste de laborator esenţiale  Electroliţi, uree, creatinină, glucoză  Osmolaritatea plasmatică (scade pct. de
    • Teste de laborator esenţiale

      • Electroliţi, uree, creatinină, glucoză

      • Osmolaritatea plasmatică (scade pct. de îngheţare)

      • Nivelul de etanol şi alcooli toxici (dacă se pot efectua)

      • Corpii cetonici urinari, acetonă serică

      • Gaze arteriale - acid lactic

  • Analizele radiografice nu au contribuţie mare

  •  Metabolizarea alcoolilor toxici de către ADH/ALDH produce acizi “de nemăsurat”  Ethilen glicol  acid
    • Metabolizarea alcoolilor toxici de către ADH/ALDH produce acizi “de nemăsurat”

      • Ethilen glicol acid glicolic

      • Metanol acid formic

      • Izopropanolul este exceptia !!

  • Acizii se acumulează, scăzând rezervele de

  • bicarbonat

    • Rezultă acidoză, creştere a hiatusului anionic

    [Na (Cl + HCO 3 )] = hiatus anionic Normal 8-12 mEq/L

     Corectarea acidozei metabolice  Eliminarea metaboliţilor  Inhibarea metabolismului prin blocarea ADH  prelungeşte timpul
     Corectarea acidozei metabolice  Eliminarea metaboliţilor  Inhibarea metabolismului prin blocarea ADH  prelungeşte timpul
    • Corectarea acidozei metabolice

    • Eliminarea metaboliţilor

    • Inhibarea metabolismului prin blocarea ADH

      • prelungeşte timpul de înjumătăţire seric al componentei mamă

    • Eliminarea extracorporală a toxicului mamă prin hemodializă

     Produs prin fermentare naturală  Produs sintetic la nivel industrial  Intoxicaţii epidemice bine documentate
    • Produs prin fermentare naturală

      • Produs sintetic la nivel industrial

    • Intoxicaţii epidemice bine documentate

    • Ating concentraţia de vârf în 30-60 minute

    • Timp de înjumătăţire 24-30 ore (cinetică variabilă)

      • Prelungită de ingestie simultană de etanol

    • 75-85 % se metabolizează în ficat la acid formic

    • Resturile se excretă neschimbate prin plămâni sau rinichi

     Stare de ebrietate, alterarea stării de conştienţă , convulsii  necroză de putamen cu Parkinson
     Stare de ebrietate, alterarea stării de conştienţă , convulsii  necroză de putamen cu Parkinson
    • Stare de ebrietate, alterarea stării de conştienţă, convulsii

      • necroză de putamen cu Parkinson întârziat

    • Tulburări de vedere cu câmp vizual furtuna de zăpadă” şi orbire

      • Prezent la 50% din intoxicaţi

      • Hiperemie de disc optic

      • Degenerarea mielinei retinale produsă de acidul formic

  • Tahipnee, tahicardie, hipotensiune

  • Dureri abdominale produse probabil de pancreatită

  •  Acidoză metabolică cu hiatus anionic  pH < 7.0 asociat cu evoluţie nefavorabilă  Hiatus

    Acidoză metabolică cu hiatus anionic

    • pH < 7.0 asociat cu evoluţie nefavorabilă

    Hiatus osmolal

    • Diagnostic dacă este mai mare de 50 mOsm/L

    • Valoarea normală nu exclude intoxicaţia

    Metanolul seric şi nivelul de acid formic

    • >20mg/dl- TRATAMENT

    La CT pot să apară leziuni bilaterale de putamen

     -glicemie (hipoglicemie)  HLG – anemie?  Hidroelectrolitic: ↓Mg; ↓K  Amilaza serica ↑ -
     -glicemie (hipoglicemie)  HLG – anemie?  Hidroelectrolitic: ↓Mg; ↓K  Amilaza serica ↑ -
     -glicemie (hipoglicemie)  HLG – anemie?  Hidroelectrolitic: ↓Mg; ↓K  Amilaza serica ↑ -
    • -glicemie (hipoglicemie)

    • HLG anemie?

    • Hidroelectrolitic: ↓Mg; ↓K

    • Amilaza serica ↑ - la 2/3 din cazuri

    • Examen oftalmologic: ↓acuitatii vizuale, ingustarea campului vizual

    • Examen fund de ochi: edem al retinei sau hiperemie a discului optic, atrofie optica

     Stabilizare respiratorie şi hemodinamică  Aspirarea pe sondă gastrică  Cărbunele activ are rol limitat,
    • Stabilizare respiratorie şi hemodinamică

    • Aspirarea pe sondă gastrică

      • Cărbunele activ are rol limitat, doar în caz de ingestie simultană

    • Bicarbonatul de sodiu

      • 1-2 mEq/kg în bolus

      • Perfuzie cu 150 mEq/L in glucoză 5% în 2 prize

  • Acid folic sau leucovorin

    • 50-70 mg IV la 4 ore, timp de 24 ore

  •  Se iniţiază dacă nivelul simptomatic este > 20 mg/dL  Timpul de înjumătăţire prelungit la
     Se iniţiază dacă nivelul simptomatic este > 20 mg/dL  Timpul de înjumătăţire prelungit la
    • Se iniţiază dacă nivelul simptomatic este > 20 mg/dL

      • Timpul de înjumătăţire prelungit la 43 ore

    • Etanol

      • Antagonist competitiv al ADH

        • Cu afinitate de 16 ori cea a metanolului

      • Administrare orală (20%) sau intravenoasă (10%)

      • Concentraţie serică ţintă = 1- 1,5 g/l

      • Doză de încărcare 0.8 mg/kg

      • Doză de menţinere 80 150 mg/kg/h

        • Creşte de 2-3 ori cu dializă concurentă

     Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazole)  Inhibitor competitiv al ADH  Mai puţin toxic decât etanolul dar
     Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazole)  Inhibitor competitiv al ADH  Mai puţin toxic decât etanolul dar
    • Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazole)

      • Inhibitor competitiv al ADH

      • Mai puţin toxic decât etanolul dar mai scump

        • Poate cauza greţuri, ameţeli, cefalee

      • Încărcare 15 mg/kg IV

      • Doza următoare în 12 ore la 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze

      • Doze consecutive 15 mg/kg la 12 până la ameliorare

     Indicată dacă nivelul > 25 mg/dL  Dacă nu se poate determina nivelul, se face
     Indicată dacă nivelul > 25 mg/dL  Dacă nu se poate determina nivelul, se face
    • Indicată dacă nivelul > 25 mg/dL

    • Dacă nu se poate determina nivelul, se

    face dacă :

    • Imposibil de inhibat ADH

    • Instabilitate hemodinamică

    • Acidoză persistentă (pH <7.3)

    • Insuficienţă renală

    • Anormalităţi electrolitice netratabile

    • Se preferă dializat cu nivel de bicarbonat crescut

     Utilizarea primară este ca lichid de răcire sau antigel  scade punctul de îngheţare a
    • Utilizarea primară este ca lichid de răcire sau antigel

      • scade punctul de îngheţare a apei

    • Nivelul seric maxim se atinge în 1-4 ore

    • Timp de înjumătăţire 3-8 ore

    • 73% metabolizat hepatic în acid glicolic

      • 2.3% convertit în cele din urmă în acid oxalic

        • Duce la formarea de oxalaţi de calciu şi hipocalcemie

      • 27% eliminat neschimbat prin rinichi

     Stadiul 1: 30 minute-12 ore postingestie  Status neurologic acut o Ebrietate fara halena, greturi,
    • Stadiul 1: 30 minute-12 ore postingestie

      • Status neurologic acut o Ebrietate fara halena, greturi, varsaturi,semne clinice de acidoza, mioclonii, convulsii, coma

    • Stadiul 2: 12-24 ore

      • Stadiul cardio-pulmonar o Tahicardie, hipertensiune o Prelungire QT, aritmii sau tetanie prin hipocalcemie o Tahipnee, detresă respiratorie

    • Stadiul 3: renal (24-72 ore)

    o Oligurie o Dureri lombare o Manifestari de IRA

     Stadiul 3: 24-72 ore  Stadiul renal  Depunere de oxalaţi de calciu şi necroză
    • Stadiul 3: 24-72 ore

      • Stadiul renal

        • Depunere de oxalaţi de calciu şi necroză tubulară

        • Insuficienţă renală

  • Stadiul 4: 6-12 zile

    • Stadiul de sechele neurologice tardive

      • Neuropatii craniene

      • Mecanism neclar, probabil depunere de oxalaţi de calciu sau deficienţă de piridoxină

  •  Acidoză metabolică, hiatus osmolal  Cistinurie cu oxalaţi de calciu  S-a observat la 50-65%
    • Acidoză metabolică, hiatus osmolal

    • Cistinurie cu oxalaţi de calciu

      • S-a observat la 50-65% din cazuri

    • Hipocalcemia

      • QT prelungit pe electrocardiograma

    • Fluorescenţă urinară dacă se foloeseşte lumina ultravioletă

      • Fluoresceina se adaugă la antigel pentru a detecta pierderile

      • Valoare predictivă negativă de 50%

  • Nivelele serice de etilen-glicol

  •  Stabilizare hemodinamică şi respiratorie  Aspiraţie pe sondă gastrică  Rolul cărbunelui activ este limitat
    • Stabilizare hemodinamică şi respiratorie

    • Aspiraţie pe sondă gastrică

      • Rolul cărbunelui activ este limitat

    • Bicarbonatul de sodiu

      • 1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/L in 5%

    glucoză, de 2 ori pe zi

    • Piridoxină 50 mg IV la 6

    • Tiamină 100 mg IV la 6

    • Reumplere cu calciu dacă este hipocalcemie

    simptomatică

     Se iniţiază dacă este simptomatică sau nivelul > 20 mg/dL  Timpul de înjumătăţire prelungit
     Se iniţiază dacă este simptomatică sau nivelul > 20 mg/dL  Timpul de înjumătăţire prelungit
    • Se iniţiază dacă este simptomatică sau nivelul > 20 mg/dL

      • Timpul de înjumătăţire prelungit la 17 ore

    • Etanol

      • Antagonist competitiv al ADH

        • Afinitate de 67 de ori mai mare ca etilen glicolul

      • Administrare intravenoasă sau orală

      • Concentraţia serică ţintă = 1-1,5 g/l

      • Doza de încărcare 0.8 mg/kg

      • Doza de menţinere 80 150 mg/kg/oră

        • Creşte de 2-3 ori cu dializă concomitentă

     Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)  Inhibitor competitiv al ADH  Mai puţin toxic decât etanolul dar
     Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)  Inhibitor competitiv al ADH  Mai puţin toxic decât etanolul dar
    • Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)

      • Inhibitor competitiv al ADH

      • Mai puţin toxic decât etanolul dar mai scump

        • Poate cauza greţuri, ameţeli, cefalee

      • Încărcare 15 mg/kg IV

      • Doza următoare la 12 ore 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze

      • Doze consecutive, 15 mg/kg la 12 ore până la ameliorare

     Indicat la nivel mai mare de 25 mg / dL  Dacă nu se poate
     Indicat la nivel mai mare de 25 mg / dL  Dacă nu se poate
    • Indicat la nivel mai mare de 25 mg / dL

    • Dacă nu se poate stabili nivelul, se face dacă:

      • Este imposibilă inhibiţia ADH

      • Instabilitate hemodinamică

      • Acidoză persistentă (pH <7.3)

      • Insuficienţă renală acuta

      • Tulburări electrolitice netratabile

  • Se preferă dializat bogat în bicarbonat

  •  Lichid incolor, volatil, inflamabil  Concentratia de alcool exprimata in % e diferita in functie
     Lichid incolor, volatil, inflamabil  Concentratia de alcool exprimata in % e diferita in functie
     Lichid incolor, volatil, inflamabil  Concentratia de alcool exprimata in % e diferita in functie
    • Lichid incolor, volatil, inflamabil

    • Concentratia de alcool exprimata in % e diferita in functie de bautura:

      • 2-6% bere

      • 6-14% vinuri naturale

      • 40% Vodca

      • 35-50% lichior si rom

      • 40-55% whisky si gin

     Lichid incolor, volatil, inflamabil  Concentratia de alcool exprimata in % e diferita in functie
     Absorbtie la nivelul tubului digestiv- RAPIDA  1 gram alcool pur →alcoolemie 1 g/l 
     Absorbtie la nivelul tubului digestiv- RAPIDA  1 gram alcool pur →alcoolemie 1 g/l 
    • Absorbtie la nivelul tubului digestiv- RAPIDA

    • 1 gram alcool pur→alcoolemie 1 g/l

    • Distributie la nivelul creierului, plamanilor, rinichilor, splinei, ficatului

    • Metabolizare hepatica 90% sub ADH

    • Elimiare renala pulmonara- cantit. Foarte mica.

    • Alcoolemie de 1 g/l dispare in 6-7 ore

    1. Toxicitate asupra SNC (doza letala 300-400 ml/ kgc ) 2. toxicitate asupra inimii  Tahicardie,
    • 1. Toxicitate asupra SNC (doza letala 300-400 ml/kgc)

    • 2. toxicitate asupra inimii

      • Tahicardie, tulburari de ritm sau conducere, vasodilatatie cutanata, oscilatii tensionale;

    • 3. Toxicitate asupra aparatului digestiv:

      • secretia, ↑ motilitatea gastrica, ↑riscul producerii de hemoragii digestive superioare.

    • 4. Toxicitate hepatica

    • 5. Toxicitate asupra rinichilor

      • cresterea diurezei, acidifierea urinii

    • 6. Toxicitate asupra sistemului hematopoietic

      • Anemie de tip megaloblastic, trombocitopenie, leucopenie

    EFECTE ACUTE EFECTE CRONICE 1. Intoxicatie alcoolica simpla 1. Dezvoltarea tolerantei 2. Coma alcoolica 2. Dezvoltarea
    EFECTE ACUTE EFECTE CRONICE 1. Intoxicatie alcoolica simpla 1. Dezvoltarea tolerantei 2. Coma alcoolica 2. Dezvoltarea
    EFECTE ACUTE EFECTE CRONICE 1. Intoxicatie alcoolica simpla 1. Dezvoltarea tolerantei 2. Coma alcoolica 2. Dezvoltarea
    EFECTE ACUTE EFECTE CRONICE 1. Intoxicatie alcoolica simpla 1. Dezvoltarea tolerantei 2. Coma alcoolica 2. Dezvoltarea
    EFECTE ACUTE EFECTE CRONICE 1. Intoxicatie alcoolica simpla 1. Dezvoltarea tolerantei 2. Coma alcoolica 2. Dezvoltarea

    EFECTE ACUTE

    EFECTE CRONICE

    • 1. Intoxicatie alcoolica simpla

    • 1. Dezvoltarea tolerantei

    • 2. Coma alcoolica

    • 2. Dezvoltarea dependentei fizice

    • 3. Exitus prin paralizie respiratorie si a

    • 3. Boli hepatice (ficat gras, hepatita,

    altor centri vitali din creier

    ciroza), gastrita, pancreatita

    • 4. Exitus sau complicatii cauzate de

    • 4. cardiomiopatie,tulburari endocrine

    utilizarea combinata alcool+ alte

    • 5. anemie

    droguri.

    • 6. incidentei infectiilor, a N. orofaringian

     
    • 7. Afectarea ireversibila a celulelor

    cerebrale

    • 8. Degenerare cerebeloasa

    • 9. Sindromul Wernicke- Korsakoff

    10. Sindrom de alcoolism fetal

    Etapa Stare clinica Alcoolemie Aria SNC (simptome) (g/l) afectata Usoara Scaderea inhibitiilor Tulburari vizuale Faza de
    Etapa Stare clinica Alcoolemie Aria SNC (simptome) (g/l) afectata Usoara Scaderea inhibitiilor Tulburari vizuale Faza de

    Etapa

    Stare clinica

    Alcoolemie

    Aria SNC

    (simptome)

    (g/l)

    afectata

     

    Usoara

       

    Scaderea inhibitiilor

    Tulburari vizuale

    Faza de excitatie

    usoare, Scaderea vitezei de

    0,5-1

    Lob frontal

    reactie

    Cresterea increderii

     

    Medie

     

    Lob parietal

    Ataxie

    Faza medico- chirurgicala (BETIA)

    Tulburari de vorbire performantei motorii atentiei Alterarea perceptiei Tulburari de echilibru

    1,5-3

    Facies rosu, transpiratii

    Lob occipital

    varsaturi

    cerebel

    Etapa Stare clinica alcoolemia Aria SNC (simptome) afectata Severa Alterarea vederii Lob occipital Tulburari grave de
    Etapa Stare clinica alcoolemia Aria SNC (simptome) afectata Severa Alterarea vederii Lob occipital Tulburari grave de

    Etapa

    Stare clinica

    alcoolemia

    Aria SNC

    (simptome)

    afectata

     

    Severa

       

    Alterarea vederii

    Lob occipital

    Tulburari grave de

    3-5

    Cerebel

    echilibru

    diencefal

    stupor

    Coma linistita Insuficienta

       

    Faza comatoasa

    circulatorie si

    respiratorie

    Convulsii (prin hipoglicemie) Relaxare sfincteriana Midriaza Hipotermie Halena puternica

    4,5-5

    bulb

    1. etilicii cronici – constienti alcoolemie> 3g/l 2. nebautorii- pot intra in coma la alcoolemie <1,5

    1. etilicii cronici constienti alcoolemie> 3g/l

    2. nebautorii- pot intra in coma la alcoolemie <1,5

    g/l

    3. pacientii sub tratament cu disulfiram- reactii disulfiram alcool : cefalee, varsaturi,transpiratii, tahipnee, vasodilatatie, colaps.

     Cardiovasculare: aritmii, colaps  Tulburari metabolice: hipoglicemie  Hemoragice: HDS  Digestive: pancreatita acuta 
    • Cardiovasculare: aritmii, colaps

    • Tulburari metabolice: hipoglicemie

    • Hemoragice: HDS

    • Digestive: pancreatita acuta

    • Pulmonare: IRA de cauza centrala, pneumonii de aspiratie

    • Traumatice: traumatisme cranio- cerebrale,faciale,toracice, ale extremitatilor

    1. stabilizarea pacientului in caz de aritmii, deprimarea SNC, hipoglicemie; 1. Administarea de SG 10% in
    • 1. stabilizarea pacientului

    in

    caz

    de

    aritmii,

    deprimarea SNC, hipoglicemie;

    • 1. Administarea de SG 10% in caz de hipoglicemie

    • 2. Umplere volemica SF 1000 ml ±Dopamina 2 μg/kgc/min

    • 3. KCl- in caz de aritmii

    • 4. Tiamina in piv.

    • 2. Decontaminarea gastro-intestinala nu e indicata

    • 3. Administrarea

    de

    eficienta/indicata

    carbune

    activat

    nu

    e

    • 4. Combaterea convulsiilor/agitatiei : Diazepam 10 mg iv./im.

    • 5. Combaterea rapida a hipotermiei