TRATAMENTUL INTOXICATIILOR

In cazul unei intoxicatii , tratamentul se efectueaza dupa un protocol care include aproximativ
urmatoarele etape :
29 se sustin funtiile vitale , respiratorie si cardiaca ,
30 sunt evaluate functiile neurologice si sunt tratate starile convulsive ( in cazul deprimarii
SNC sunt descries mai multe detalii Tabel I.4. - , care permit definirea starii neurologice
a subiectului si aprecierea evolutiei lui in timpul tratamentului ) ,
31 se trateaza symptomatic alte simptome majore ,
32 se determina cat mai repede posibil substanta care a cauzat intoxicatia si se stabileste
calea de patrundere a acesteia in organism si modul sau de actiune toxica,
33 se aplica tratamentul toxicologic specific care consta in indepartarea substantei toxice din
organism si neutralizarea ei sau a efectelor sale prin antidotism .
Tabel I.4. Starea neurological stadii de deprimare SNC
Gradul de deprimare SNC

Simptome

Stadiul 0

Adormit , somnolent , raspunde la stimuli verbali .

Stadiul 1

Reflexele corneene si tendinoase prezente . Raspunde la

durere .

Stadiul 2

Reflexele tendinoase prezente . Nu raspunde la durere .

Stadiul 3

Areflexie . Nu raspunde la durere . Rigiditate .

Stadiul 4

Stadiul 3 , plus simptome respiratorii si cardiovasculare .

Posibil convulsii .

1. Indepartarea substantelor toxice se face in functie de calea de patrundere in organism .

1.1. Substantele toxice care patrund pe cale orala ( prin ingerare ) sunt indepartate
prin epurare gastrica ( evacuarea continutului gastric si intestinal ) , care se poate realize prin :
- provocarea vomei , prin stimulare mecanica sau prin administrare de emetice ( ex. Siropul
de Ipeca , apomorfina , solutie salina ) ,
- spalaturi gastrice ,
- administrare de purgative ( ex. Sulfat de sodium , sulfat de magneziu , manitol 25% , ulei de
ricin , colestiramina ) ,
- clisme .
Purgatia este contraindicate atunci cand s-au ingerat substante toxice corozive sau cand
intoxicatul prezinta varsaturi si diaree incoercibile ( pentru a se evita inducerea sau agravarea
unui dezechilibru hidroelectrolitic ) .

1.2. Substantele toxice care patrund pe cale pulmonara pot sa lezeze sau nu caile respiratorii ,
absorbindu-le rapid in circulatia sistemica . Masurile de prin ajutor care se acorda urmaresc
intreruperea expunerii ( se scoate intoxicatul din mediu , se indeparteaza hainele si se spala
tegumentele cu multa apa ) si indepartarea substantei toxice care a patruns deja in organism
prin epurare pulmonara .
Epurarea pulmonara se poate realize prin :
34 respiratie artificiala manuala,
35 reanimare cardio-respiratorie ,
36 oxigenoterapie este indicate in special in coma oxicarbonica din intoxicatia cu
monoxide de carbon , in intoxicatii cu gaze utilitare , in anemia hemolitica grava si in
gangrene gazoasa .
1.3. In cazul substantelor toxice care pot sa patrunda prin piele se recomanda sa se
indeparteze hainele sis a se spele tegumentele cu multa apa . In final se pot face clatiri cu solutii
neutralizante diluate de bicarbonate de sodium sau acid acetic , in functie de caracterul acidobazic al toxicului respectiv , iar in cazul substantelor toxice lipofile , pielea se spala cu multa apa
si sapun .
1.4. Cand substanta a patruns intraocular , se spala sacul conjuctival cu foarte multa apa sau
ser fiziologic . Nu se folosesc solutii neutralizante !
1.5. In cazul substantelor toxice care patrund parenteral ( i.m. sau s.c. ) sau prin intepaturi , se
aplica gheata la locul de injectare sau se aplica un garou deasupra intepaturii .
1.6. Substantele toxice absorbite deja in circulatia sistemica se pot indeparta prin epurare
renala sau epurare extrarenala .
Epurarea renala se face pentru grabirea aliminarii substantelor toxice excretabile prin
rinichi . Exista doua metode de epurare renala :
DIUREZA FORTATA consta in cresterea debitului urinar prin tubii renali astfel incat toxicul
sa fie mai repede eliminat . In acest scop se administreaza diuretice sau se ingera un volum mare
de lichide ( ceaiuri calde ) .
DIUREZA OSMOTICA consta in stimularea diurezei cu ajutorul uneia sau a mai multor
substante osmotic-active , care se elimina exclusiv renal ( manitol , glucoza ) . Diureza osmotica
poate fi favorizata de ajustarea pH-ului urinar astfel incat sa fie blocata reabsortia tubulara :
3 pentru eliminarea substantelor cu character acid ( ex. Salicilati , derivati barbiturici) se
alcalinizeaza urina cu substante cu character usor alcalin , cum ar fi bicarbonatul de
sodium sau trihidroxiaminometanul ( THAM ) ,
4 pentru eliminarea substantelor cu character alcalin ( ex. Chinina , amphetamine ,
stricnina , fenciclidina ) se aciduleaza urina cu acid ascorbic sau clorura de amoniu.
Epurarea extrarenala se efectueaza limitat , doar in cazurile grave de intoxicatii acute . Se
poate realize prin mai multe metode :

HEMODIALIZA ( rinichiul artificial ) . Sangele este condos extracorporal in aparatul de

dializa unde vine in contact cu o solutie cristaloida ( care are o compozitie ionica relativ similara
cu a serului sanguine ) prin intermediul unei membrane de ceolofan semipermeabile . Intre cele
doua compartimente are loc transferal de substante toxice conform gradientului de concentratie ,
din sange in solutia cristaloida .
DIALIZA PERITONEALA consta in spalarea cavitatii peritoneale cu solutii izotonice .
Substantele toxice si metabolitii lor trec din sange in lichidul de dializa prin difuzie pasiva ,
conform gradientului de concentratie , prin membrana peritoneala care joaca rolul de membrana
semipermeabila .
Cand substanta toxica are un volum de distributie relativ mare mare ( ex. Substantele toxice
care sunt stocate in tesutul adipos ) sau cand substanta toxica este puternic legata de proteinele
plasmatice ( ex. Digoxina , care circula in sange in stare libera numai in procent de 3-5 % ) ,
aceste doua metode de epurare extrarenala nu sunt eficiente .
HEMOPERFUZIA este tehnica prin care sangele este trecut extracorporal printr-un cartus ce
contine un material absorbent ( carbune activ , rasini schimbatoare de ioni sau rasini neionice ) ,
capabil sa retina unele substante toxice sau metabolite din sange . Metoda este eficienta in
epurarea substantelor toxice cu volum de distributie mic sit imp de injumatatire lung ( ex.
Derivati barbiturici ) .
EXSANGUINOTRANSFUZIA consta in sustragerea unui volum sanguine din circulatie si
inlocuirea lui concomitenta cu un volum echivalent de sange de la un donator . Este o metoda
prin care sunt indepartate substantele toxice nedializabile si este indicate in special :
3 in intoxicatii cu veninuri si toxice vegetale ,
4 in intoxicatii cu substante hemolizante ( ex. Hydrogen arseniat ) sau methemoglobinizante
( ex. Aniline , clorat de sodium sau potasiu ) ,
5 in intoxicatia acuta cu substante toxice care se leaga preponderant de proteinele
plasmatice ( ex. Digitalice ) .
2. Neutralizarea substantei toxice prin antidotism
Majoritatea intoxicatiilor acute si cronice nu necesita decat un tratament symptomatic .
Totusi , in cazul unor toxice , tratamentul prin antidotism este indispensabil .
Un antidote este o substanta care are capacitatea de a inactiva substanta toxica sau de a-i
antagoniza efectele . Exista patru grupe de antidoturi :
a) antidoturi fizice , care retin substantele toxice prin mecanisme fizice ( adsorbtie ) ,
b) antidoturi chimice , care inactiveaza substantele toxice prin reactii chimice ,
c) antidoturi fiziologice .
Pentru ca o substanta sa poata fi utilizata ca antidote , ea trebuie sa indeplineasca anumite
conditii :
37 san u fie o substanta toxica ,
38 san u aiba metabolite toxici ,

39 combinatia care rezulta in urma interactiunii cu substanta toxica san u fie toxica ,
40 sa se elimine usor din organism .
2.1. Antidoturile fizice retin substantele toxice prin adsorbtie .
CARBUNELE VEGETAL SAU ANIMAL ACTIVAT reduce absortia intestinala a unui numar
foarte mare de substante ( medicamente , alcaloizi , substante volatile etc. ) . Este mai putin
efficient in intoxicatiile cu baze , acizi minerali , acid boric , cianuri , anumiti compusi
organoclorurati ( ex. DTT ) si organofosforici ( ex. Malation ) , compusi insolubili in apa .
Pe carbine se adsorb si metabolitii , nu numai substanta toxica . Este preferat in cazul
substantelor toxice care se elimina prin bila si care prezinta circuit enterohepatic ( ex.
Glutemina , antidepresive triciclice ) .
ARGILELESI BENTONITELE se folosesc in intoxicatiile cu alcaloizi .
CAOLINUL se foloseste in intoxicatiile cu alcaloizi , fenotiazine .
Antidoturile adsorbante sunt frecvent utilizate in epurarea gastrica , fie associate la lichidul
folosit in spalaturile gastrice , fie in asociere cu emetice sau purgative .
2.2. Antidoturile chimice
Antidotismul chimic se bazeaza pe reactii de precipitare , neutralizare , oxido-reducere si
chelatare .
Antidoturile de precipitare formeaza cu substanta toxica combinatii insolubile sau greu
solubile , care se elimina din organism fie natural , fie sub actiunea unor vomitive sau purgative .
Exemple :
41 ALBUSUL DE OU formeaza cu metalele albuminati insolubili ( exceptie : taliul )
42 LAPTELE formeaza precipitate cu ionii metalici
43 TANIUL este antidote de precipitare pentru alcaloizi , medicamente cu azot in molecula ,
metale grele
44 SOLUTIA LUGOL ( KI3 ) formeaza precipitare cu alcaloizii ; deoarece acestea se pot
dizolva in mediul acid gastric , solutia Lugol trebuie asociata cu vomitive .
45 SULFATUL DE SODIU ( Na2SO4 ) precipita ionii de bariu ( Ba2+ ) si plumb ( Pb2+ )
46 ZAHARATUL DE CALCIU precipita acidul oxalic
47 HIDROXIDUL DE MAGNEZIU
48 HIDROXIDUL FERIC GELATINOS este antidote de precipitare pentru
arseniati ( AsO33- )
49 APA SULFUROASA este antidote de precipitare pentru metale .
Pentru cresterea eficientei tratamentului se pot asocia unul sau mai multe antidoturi de
precipitare cu/fara substante adsorbante .

Antidoturile neutralizante se folosesc in intoxicatii cu acizi si baze .

EXTERN , dupa spalarea tegumentelor si a mucoaselor afectate cu multa apa , acizii se
neutralizeaza cu solutii foarte dluate de baze slabe ( carbonat sau bicarbonate de sodium ) , iar
bazele cu solutii foarte diluate de acizi organici slabi ( citric , tartic , acetic ) . Totusi , deoarece
reactiile de neutralizare sunt exoterme , caldura degajata in timpul reactiilor ar putea agrava
leziunile induse de acizi sau baze , de aceea in prezent este controversata eficinta utilizarii
antidoturilor de neutralizare .
Din acelasi motiv este contraindicate utilizarea antidoturilor neutralizante pe cale interna in
cazul unor intoxicatii cu acizi tari sau baze tari produse prin ingerare .
Antidoturile oxido-reducatoare
PERMANGANATUL DE POTASIU se foloseste in solutii diluate ( 1 : 1000 sau
5000 ) pe baza caracterului sau oxidant in intoxicatii cu :
50 morfina , stricnina , aconitina ;
51 benzen , fenoli , crezoli ;
52 substante volatile ;
53 acid cianhidric ( pe care il transforma in acid cyanic , mai putin toxic ) .

1 :

CLORAMINA SAU HIPOCLORITUL se folosesc sub forma de solutii , dar numai extern ,
pe baza caracterului oxidant , in intoxicatii cu arsine , iperite .
RONGALITA ( formaldehid-sulfoxilatul de sodiu ) este un antidot reducator , utilizat in
intoxicatii cu arsen , bismuth , clorura mercurica ( pe care o transforma in clorurar mercuroasa ,
mai putin toxica ) .
Dimercaptopropanolul este antidot indicat in intoxicatiile acute cu arsen si mercur . Este
contraindicate in intoxicatiile cu plumb , cadmiu si fier , ca si la pacientii cu leziuni hepatice si
renale grave .
Dimercaptosuccinatul de
mercurica ( HgCl2 ) .

sodium

este

recomandat

in

intoxicatia

cu

clorurara

Tot in intoxicatiile cu mercur ( compusi minerali sau organici ) este eficienta mercaptopropionil-glicina .
D-Penicilamina ( Cuprenil ) se foloseste ca antidot in intoxicatii cu metale grele si in special
in intoxicatiile cu cupru .
Acidul etilen-diamino-tetra-acetic ( EDTA ) este insolubil si greu absorbabil . Sarurile sale
solubile sunt utilizate ca antidoturi de chelatare in intoxicatii cu numeroase metale :
3 EDTA-Na2 ( Complexon III ) complexeaza ionii Ca 2+ si este recomandat ca antidot in
intoxicatiile cu digitalice ( care se caracterizeaza prin cresterea semnificativa a
concentratiei serice a ionilor de calciu ) .

4
5

EDTA-Na2Ca ( versenat de calciu ) se utilizeaza ca antidot in intoxicatiile cu plumb ,

nichel , crom , fier si alte metale . Este mai putin eficient in intoxicatiile cu mercur .
EDTA-Co2 ( Kelocianor ) este antidot in intoxicatia cu cianuri , ionii de cobalt avand
capacitatea de a complexa ionul cianura sub forma de hexacianobaltoat :
Co2+ + 6 CN- [ Co ( CN ) 6 ] 4-

Diamino-ciclohexan-tetra-acetatul de sodium si calciu ( Complexon IV ) este util in

intoxicatia cu cadmiu , chelatii rezultati fiind mai putin toxici decat cei dati de versenatul de
calciu .
Desferoxamina ( Desferal ) este antidot utilizat in intoxicatia cu fier . Complexeaza doar ionii
Fe3+ sin u are capacitatea de a spolia organismul de Fe 2+ ( prezent in special in hemoglobina si
citocromi ) sau alte microelemente .
Antidotismul prin imunoterapie utilizeaza anticorpi specifici care sunt dirijati spre substanta
de neutralizat . Preazinta dezavantajul ca este costisitor si poate fi responsabil de accidente
alergice severe . De aceea se utilizeaza limitat , fiind considerat tratament de electie in cazul
muscaturilor de serpi exotici ( darn u de vipere ) .
In intoxicatia acuta cu digitalice ( digoxina , digitoxina , lanatozid C ) se utilizeaza cu success
fragmente Fab de anticorpi specifici , izolati de la oi . Aceasta imunoterapie antidigitalica este in
general bine tolerata si deosebit de eficienta .
2.3. Antidoturile fiziologice se pot clasifica in :
- antidoturi care neutralizeaza toxicul inainte ca acesta sa-si atinga tinta ,
- antidoturi care deplaseaza toxicul de pe organul tinta ,
- antidoturi care corecteaza efectele toxicului ( antidoturi compensatorii ) .
Antidoturi care neutralizeaza toxicul inainte ca acesta sa-si atinga tinta
Aceste antidoturi impiedica toxicul sa-si atinga tinta fie accelerand detoxifierea sa , fie
blocand bioactivarea sa ( formarea unui metabolit mai toxic ) .
a) accelerarea detoxifierii
PRECURSORII DE GLUTATION ( N-acetilcisteina , metionina ) sunt utilizati ca antidote in
intoxicatia acuta cu paracetamol . Paracetamolul se metabolizeaza partial la N-acetil-parachinonimina , un metabolit deosebit de reactiv , care poate fi inactivat prin conjugare cu glutation
. Cand este ingerata o cantitate importanta de paracetamol , rezervele de glutation ale
hepatocitelor sunt epuizate rapid si metabolitul reactiv se va lega de macromoleculele celulare
cauzand hepatoliza . Administrarea precursorilor de glutation favorizeaza inactivarea
metabolitului toxic si evita producerea leziunilor hepatice .

TIOSULFATUL DE SODIU ( Na2S2O3 ) se administreaza ca antidot in intoxicatia cu cianuri .

El deplaseaza ionul cianura de pe citocromi si , in prezenta rodanazei , formeaza tiocianat , putin
toxic :
rodanaza
Na2S2O3 + CN-

SCN- + Na2SO3

Citocromul este astfel eliberat si este regenerate citocrom-oxidaza , care devine din nou activa
in respiratia celulara blocata anterior .
ACIDUL FOLINIC este antidote in intoxicatia cu metanol , deoarece favorizeaza
transformarea acidului formic ( metabolitul toxic al metanolului ) la fioxid de carbon printr-un
sistem enzymatic dependent de acidul folic .
b) reducerea sintezei unui metabolit toxic
Exemplu tipic este intoxicatia cu metanol . Acesta este bioactivat sub actiunea alcooldehidrogenazei la formaldehida , care la randul ei este ixidata sub actiunea aldehiddehidrogenazei la acid formic . Ambii metabolite sunt foarte toxici . Bioactivarea metanolului
poate fi blocata prin administrarea de ALCOOL ETILIC , care are afinitate mai mare pentru
alcool-dehidrogenaza si este metabolizat preferential . In intoxicatia acuta cu metanol se
administreaza etanol astfel incat sa se asigure o alcoolemie de 0,1% , timp de mai multe zile ,
pana la eliminarea totala a metanolului din organism . Se mai poate folosi ca antidot 4-METILPIRAZOLUL , care inhiba alcool-dehidrogenaza . Spre deosebire de etanol , acesta prezinta
avantajul ca nu induce acidoza metabolize sin u are actiune deprimanta asupra SNC .
Antidoturi care deplaseaza toxicul de pe organul tinta
Este un mechanism de actiune intalnit in cazul multor antidoturi .
a) prin competitie la nivelul unui anumit tip de receptori ( mechanism specific )
NALOXONA este un antagonist pur al receptorilor opioizi . Se administreaza ca antidot
specific in intoxicatiile cu morfinomimetice ( corecteaza deprimarea respiratorie ) si in depistarea
dependentilor de opiacee , deoarece administrarea sa declanseaza simptomele sindromului de
abstinenta .
ATROPINA actioneaza inhibitor pe receptorii colinergici si antagonizeaza efectele
muscarinice ale parasimpatomimeticelor .
FLIMAZENILUL este antidotul specific al benzodiazepinelor , actionand competitiv la
nivelul receptorilor benzodiazepinici .
b) oxigenoterapia in intoxicatia cu monoxide de carbon

Monoxidul de carbon are afinitate de 240 de ori mai mare decat oxigenul pentru
hemoglobina , cu care formeaza carboxihemoglobina , incapabila sa mai transporte oxigenul la
nivel tisular . Dupa intreruperea expunerii la monoxid de carbon , carboxihemoglobina disociaza
lent . Prin oxigenoterapie hiperbara , cresterea paO2 accelereaza aceasta disociere si regenereaza
oxihemoglobina .
c) reactivatorii colinesterazelor
Pralidoxima (PAM sau Contrathion ) si obidoxima ( Toxogonin ) sunt antidoturi utilizate in
intoxicatiile cu insecticide organofosforice . Aceste insecticide sunt inhibitori puternici ai
colinesterazelor si blocheaza hidroliza acetilcolinei ( mediator endogen ) , care se acumuleaza in
organism si genereaza efecte toxice . Reactivatorii colinesterazei accelereaza hidroliza
xomplexului enzima-insecticid organofosforic , regenerand enzima . Sunt eficienti numai in
primele 24 de ore de la producerea intoxicatiei , deoarece are loc in timp un process de
imbatranire a complexului enzima-insecticid si enzima nu mai poate fi regenerata .
Antidoturile compensatorii corecteaza efectele induse de substanta toxica .
GLUCONATUL DE CALCIU corecteaza hipocalcemia indusa de fluoruri sau oxalati.
GLUCOZA se administreaza pentru corectarea hipoglicemiei induse de insulina sau
sulfamidele hipoglicemiante .
FITOMENADIONA ( vitamina K1 ) se administreaza ca antidot compensator in intoxicatia cu
anticoagulante cumarinice , pentru evitarea accidentelor hemoragice .
ALBASTRUL DE METILEN se utilizeaza ca antidote in intoxicatiile cu substante
methemoglobinizante , deoarece accelereaza reducerea ionului Fe3+ din methemoglobina ,
incapabila sa lege sis a transporte oxigenul la nivel tisular , la Fe 2+ , regenerand astfel
hemoglobina .