Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
EDITORIAL
ARTICOLE ORIGINALE
CLINICAL LESSONS
MANAGEMENT
ŞTIRI
2
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
EDITORIAL
Ce este de fapt îngrijirea paliativă?
Prof Dr Wim J.A. van den Heuvel, președinte al Consiliului Editorial Internațional al PALIAŢIA
În diferite țări europene se creează grupuri de lucru și se dezvoltă programe naționale care
să stimuleze îngrijirile paliative și să devină parte integrantă a sistemului de sănătate.
Aceasta înseamnă nu numai recunoașterea instituțiilor de îngrijiri acordate la sfârșitul vieții
sau de îngrijiri paliative cu echipe specializate, multidisciplinare. Expertiza paliativă este
necesară, de asemenea, în asistența medicală primară, în casele de îngrijire a vârstnicilor și
în spitalele acute. Sau altfel spus, îngrijirea paliativă este un serviciu regulat disponibil pentru
pacienți și familii, de care este nevoie. Și este chiar mai mult ...
În acest număr al revistei PALIATIA, fiecare articol arată că îngrijirea paliativă este mai mult.
Nu este vorba numai de îngrijire, de educație, de companie, de comunicare, de încredere.
Ea se adresează pacienților cu diferite boli. Nu este vorba numai despre cancer; este vorba
de asemenea despre diabet, demență, insuficiență cardiacă ... Nu este vorba numai de
bătrâni, ci și de tineri și copii, mame și tați, săraci și bogați ...
Îngrijirea paliativă este complicată și pentru a se asigura calitatea necesită diverse discipline
și o echipă bună, are nevoie de protocoale și îndrumări și are nevoie de instruire și educație
continuă.
3
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
ARTICOLE ORIGINALE
Rezumat
4
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
CLINICAL LESSONS
Hipopotasemia – factor de prognostic nefavorabil în ciroza hepatică
Dr Andrada Florinela Dumitru (a)(i), Dr Anca Pantea Stoian (b), Dr Laura Mazilu (c)(i)(j), Dr Adrian Suceveanu
(d)(i)(j), Dr Irinel Raluca Parepa (e)(i)(j), Dr Felix Voinea (f)(i)(j), Dr Claudia Voinea (g)(i)(j), Dr Andra-Iulia
Suceveanu (h)(i)(j)
Rezumat
Restabilirea nivelului normal se poate realiza prin alimentaţie (consumul de alimente bogate
în potasiu) sau prin administrarea clorurii de potasiu, a bicarbonatului de potasiu sau
fosfatului de potasiu.
Pentru susţinerea importanţei potasemiei în evoluţie şi monitorizare vom prezenta cazul unui
pacient cunoscut cu ciroză hepatică mixtă, virală B (VHB) şi etanolică, fără tratament
etiologic, care se internează pentru hematemeză, scaune melenice, icter sclero-tegumentar
şi stare generală alterată. Biologic, se decelează anemie severă, hipopotasemie, alcaloză
metabolică, sindrom de citoliză şi colestază, iar endoscopia digestivă superioară identifică
sursele hemoragice. Sub tratament patogenic şi simptomatic pacientul evoluează nefavorabil
cu menţinerea hipopotasemiei severe şi a aparitiei modificărilor electrocardiografice şi de
ritm cardiac.
Introducere
Potasiul este principalul electrolit şi constituent al sistemului tampon intracelular, acesta fiind
concentrat în interiorul celulelor în proporţie de 90%, astfel doar mici cantităti sunt prezente
în oase şi sânge. În cazul leziunilor celulare potasiul este eliberat în sânge (1). La nivelul
intestinului subţire se absoarbe potasiul provenit din alimentaţie (2). În mod normal, cea mai
mare parte (80-90%) se excretă prin urină, potasiul provenit din alimentaţie fiind excretat în
5
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
decurs de 24 de ore. Rinichii nu conservă potasiul, astfel că atunci când există un aport
alimentar inadecvat se va produce o deficienţă severă.
Material şi metode
La examenul obiectiv, pacientul prezintă la internare stare generală alterată, icter sclero-
tegumentar intens, prurit generalizat, hipotensiune (TA=90/50 mmHg), tahicardie [alura
ventriculară ( AV=96 b/min)], abdomen mobil cu mişcările respiratorii, sensibil spontan şi la
palpare în epigastru şi hipocondrul drept, circulaţie colaterală abdominală pe flancuri, ficat cu
consistenţă fermă, cu marginea inferioară la aproximativ 6 cm sub rebordul costal,
splenomegalie grad II, contractură Dupuytren, steluţe vasculare pe toracele anterior şi
venectazii ale pomeţilor.
6
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
perfuzie venoasă (PEV), masă eritrocitară (MER), plasmă proaspată congelată (PPC), cu
evoluţie favorabilă clinico-biologică.
A fost recomandată explorarea imagistică a sindromului de colestază, şi anume computer
tomograf (CT) abdominal cu substanţă de contrast şi colangio-rezonanţă magnetică
(colangio-RMN), ce au identificat următoarele modificări: ficat cu structură cirotică, colecistită
alitiazică, pancreatită edematoasă, ascită, fără obstrucţie la nivelul căii biliare principale.
În urma anamnezei, a examenului clinic şi a investigaţiilor biologice şi imagistice s-a stabilit
diagnosticul de etapă: Insuficienţă hepatică severă cu colestază intensă, Ciroză hepatică
mixtă (hepatită virală cu virus B (VHB) şi etanolică)-clasa Child-Pugh C, Icter hepatocitar
intens, Ascită, Hipersplenism cu trombocitopenie, Colecistită alitiazică, Pancreatită acută,
Hemoragie digestivă superioară Forrest IIb, Ulcere duodenale, Ulceraţii esofagiane, Anemie
secundară severă, Hipopotasemie severă cu tulburări de ritm. Bloc atrio-ventricular (BAV)
grad II Mobitz II, Bradicardie.
S-a instituit tratament cu inhibitori de pompă de protoni (IPP) injectabil cu: pantoprazol 40mg
1 fl i.v în diluţie, s-a ajustat hemostaza cu ajutorul PPC 400ml/zi şi vitamina K, 3 fiole/zi, s-a
compensat anemia cu masă eritrocitară (MER) izogrup izoRh câte 1U/zi, s-a adaugat un
protector al mucoaselor digestive superioare (sucralfat), şi s-au introdus hepatoprotectoare
(silimarina, vitamine complex vitamine B, acid ursodeoxicolic, amoniofixatoare), pentoxifilin
400mg 1cpx3/zi în concordanţă cu ghidul terapeutic al hepatitei subacute etanolice, perfuzii
cu soluţii cristaloide pentru menţinerea echilibrului volemic, antibiotic pentru prevenirea
encefalopatiei hepatice. S-a încercat corectarea hipopotasemiei prin adăugarea de clorură
de potasiu. Regimul alimentar a fost iniţial hidric, ulterior, adecvat patologiilor asociate.
Evoluţia sub tratament a fost nefavorabilă, pacientul prezentând un nou episod de hemoragie
digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză şi melenă, decompensarea funcţiei
hepatice cu răsunet clinic prin apariţia de: edeme gambiere, mărirea în volum a
abdomenului, alterarea stării de conştienţă, bradilalie, bradipsihie, flapping tremor,
dezorientare temporo-spaţială, bradicardie severă (AV=33/min). În ciuda tratamentului de
corectare a dezechilibrelor electrolitice, valoarea K seric a continuat să scadă, ajungând la o
valoare critică de 1.21.8mmol/l, fără o explicaţie aparentă. Nu au fost descrise scaune
diareice, vărsături sau transpiraţii care să explice pierderile de potasiu.
S-a efectuat a doua endoscopie digestivă superioară de urgenţă care a evidenţiat sângerare
activă la nivelul unui ulcer duodenal; a-au injectat în marginile leziunii, în scop hemostatic,
10ml adrenalină 1/10.000 şi s-au montat 2 clipuri metalice, evoluţia ulterioară a hemoragiei
digestive fiind favorabilă.
EKG-ul a evidenţiat BAV grad II, Mobitz II, iar evaluarea cardiologică a recomandat
corectarea hipopotasemiei şi consult nefrologic în cursul căruia s-a suspectat o afectare
tubulară secundară hiperbilirubinemiei. A fost recomandată: creşterea dozei de clorură de
potasiu(KCl) la 20 mlx3/zi în 500 ml perfuzie cu glucoză 10% x 3/zi, aspartat de potasiu 1cp
x 3/zi, diuretic ce economiseşte potasiul(spironolactonă) 50mgx3/zi.
Pacientul nu răspunde pozitiv nici la acest tratament, astfel că este solicitat un consult
endocrinologic în vederea excluderii unei cauze endocrinologice de hipopotasemie.
Sub tratament s-au ameliorat modificările EKG (BAV grad II, Mobitz II) cu menţinerea însă a
bradicardiei extreme (AV=40b/min). S-a solicitat reevaluare nefrologică. S-a recomandat
determinarea potasiului urinar din urină pe 24 ore şi tratament cu KCl 20 mlx4/zi şi 500 ml
perfuzie cu glucoză 10% x 4/zi, aspartat de potasiu 2cpx3/zi, spironolactonă 50 mgx2/zi.
S-a conturat diagnosticul pozitiv de hemoragie digestivă superioară Forrest Ib, Ulcere
duodenale multiple, Ulcere esofagiene, Anemie secundară severă, Ciroză hepatică mixtă de
etiologie virală B şi etanolică Clasa Child-Pugh C, Insuficienţă hepatică severă cu colestază
intensă, Icter hepatocitar intens, Ascită, Hipersplenism cu trombocitopenie, Colecistită
alitiazică.
Diagnosticul diferenţial a cuprins elemente ale etiologiei cirozei hepatice, ale icterului şi ale
hipopotasemiei.
Etiologia cirozei hepatice a fost confirmată prin intermediul istoricului de infecţie cu virus B şi
a consumului de alcool, factori ce au exclus alte posibile patologii.
7
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
Discuţii şi concluzii
8
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
În cazul pacienţilor cu hipopotasemie uşoarã sau moderatã, dar fãrã factori de risc cardiac,
se poate recomanda suplimentarea aportului de potasiu prin consumul de alimente bogate în
acest element, cum ar fi bananele, avocado, mango, piersicile, roşiile, cartoful, spanacul,
brânza, oul şi untul (1). Peştele, cum ar fi somonul, sardinele şi codul, este bogat în potasiu,
iar multe alte alimente pe bazã de carne conțin chiar mai mult potasiu decât sodiu, deși au
adesea sodiu suplimentar adăugat sub formã de sare. Potasiul poate fi, de asemenea,
obținut din următoarele plante: trifoi roșu, salvie, hamei, coada-calului, urzică. Cofeina și
tutunul reduc absorbția potasiului. Indivizii cu risc de aport insuficient de potasiu sunt cei
alcoolici, dependenți de droguri și cei care fac abuz de regimurile de slabit (2).
În concluzie
Severitatea
Nivelul potasiului seric Simptomatologie
hipopotasemiei
Moderată 2,5 – 3 mEq/l Stare generală alterată, tremor, crampe și dureri musculare, ileus, retenție urinară
9
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
Bibliografie
1. Fischbach F. Pulmonary Function, ANGs and Electrolyte Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic
Tests. 8 Ed. Lippincott Williams & Wilkins, USA;2009.
2. Lothar Thomas L. Electrolyte and Water Balance. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of
Clinical Laboratory Results. 1 Ed. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany;1998.
3. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replacement in clinical practice: A
contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000;160:2429–
2436.
4. Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273–
288.
5. Norris W, Kunzelman KS, Bussell S, et al. Potassium supplementation, diet vs pills: a randomized trial in
postoperative cardiac surgery patients. Chest. 2004;125(2):404-9.
6. Rastegar A, Soleimani M. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J. 2001;77(914):759-64.
7. Badiu CD, Nita, Rahnea-Nita G, Ciuhu AN et al. Neuroendocrine renal carcinoma therapeutic and diagnostic
issues;12(3): 355-361.
8. Mastalier B, Botezatu C, Petca Aida et al. Value and limits of surgery in acute pancreatitis - forensic dilemma in
case of death in acute pancreatitis. ROMANIAN JOURNAL OF LEGAL MEDICINE 2017;25(1):14-19.
9. Voiculescu D, Andrei CL, Busnatu SS et al. THYROTOXICOSIS AND ELECTRICAL STORMS OF A DIABETIC
HEART, INTERDIAB 2016: DIABETES MELLITUS AS CARDIOVASCULAR DISEASE. Book Series: International
Conference on Interdisciplinary Management of Diabetes Mellitus and its Complications.2016. p. 512-520.
10. Ghica MV, Albu MG, Durmus Alpaslan K, Popa L, Öztürk S, Rusu LC et al. The effect of lavandula essential
oils on release of niflumic acid from collagen hydrolysates. Korean Journal Of Chemical Engineering 2016; 33 (4);
1325-1330.
11. Balmus IM, Ciobica A, Antioch I et al. Oxidative Stress Implications in the Affective Disorders: Main
Biomarkers, Animal Models Relevance, Genetic Perspectives, and Antioxidant Approaches. OXIDATIVE
MEDICINE AND CELLULAR LONGEVITY 2016; article number 3975101.
12. Saramet G, Radulescu FS, Miron DS et al. STUDY DESCRIBING THE FORMULATION AND THE RELEASE
OF SOME ACTIVE PHARMACEUTICAL INGREDIENTS FROM HPMC HYDROPHILIC MATRIX TABLETS.
NOTE I FARMACIA 2017;65(5);690-697.
13. Secureanu AF, Badiu DC, Manea CA et al. Synchronous Colonic Tumours with Primary Gastrocolic Fistula -
Case Report. Conference: 36th Romanian National Congress of Gastroenterology, Hepatology and Digestive
EndoscopyLocation: Cluj Napoca, ROMANIA. JUN 08-11, 2016. Sponsor(s): Soc Gastroenterologie Hepatologie;
RSCP; APPR; Ging; Ueg; UMF,XXXVI NATIONAL CONGRESS OF GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY
AND DIGESTIVE ENDOSCOPY. p. 367-372.
14. Mocan A, Vlase L, Arsene AL, Dan Vodnar, Bischin C, Silaghi-Dumitrescu R, Crișan G. HPLC/MS analysis of
caffeic and chlorogenic acids from three romanian Veronica species and their antioxidant and antimicrobial
properties. Farmacia 2015; 63(6), 890-896.
10
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
MANAGEMENT
Tulburările de somn, anxietatea şi depresia - un complex de
simptome la pacientul cu cancer avansat. Cum le putem controla?
Dr. Mircea Şerpe, medic primar neurologie, doctor în ştiinţe medicale, şef de lucrări disciplina neurologie
Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, coordonator Compartimentul de Îngrijiri Paleative, Spitalul Municipal
„Dr. Teodor Andrei”, Lugoj, România
Rezumat
Se estimează că tulburările de somn apar la o proporţie cuprinsă între 30% şi 50% dintre
pacienţii cu cancer. Tulburările de somn s-a demonstrat că variază de-a lungul traiectoriei
bolii neoplazice, ceea ce sugerează necesitatea ca acestea să fie evaluate periodic de-a
lungul întregii experienţe neoplazice a unui pacient.
Managementul tulburărilor de somn ar trebui să fie concentrat asupra problemelor de
adormire, de menţinere a somnului sau asupra trezirilor dimineaţa foarte devreme.
Pentru un control eficient al problemelor de somn sunt avute în vedere măsuri non-
farmacologice, care se adresează în special igienei somnului, urmate, în caz de eşec, de
metode farmacologice cu preparate care intervin în ciclul somn-veghe: În acest caz există o
gamă largă de preparate: benzodiazepine, agonişti al receptorilor de melatonină,
antihistaminice, antidepresive şi antipsihotice (ultimele 2 având efecte secundare nedorite).
Se estimează că tulburările de somn apar la o proporţie cuprinsă între 30% şi 50% dintre
pacienţii cu cancer (1,2).
11
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
Pacienţii cu cancer sunt cel mai predispuşi la apariţia de insomnii şi dezechilibre ale ciclului
somn-veghe, insomnia fiind cel mai frecvent întâlnită. Aceasta este cel mai adesea
secundară unor factori fizici şi/sau psihologici aflaţi în legătură cu boala neoplazică (2,6-8).
Ciclul somn-veghe poate fi influenţat de efectele adverse ale terapiei oncologice (9,10),
acestea putând îmbrăca aspecte variate, precum durere, anxietate, transpiraţii excesive
nocturne, dezechilibre în sfera gastro-intestinală, urinară, respiratorie.
Legenda: somn insuficient (isuficient sleep), sfidare (defiance), slabă motivare (poor motivation), anxietate (anxiety), slabă
organizare (poor organizational skills), depresie (depression), atenţie deficitară (poor attention span), distractibilitate
(distractibility), frustrare (easily frustrated), iritabilitate (irritable)
Tulburările de somn s-a demonstrat că variază de-a lungul traiectoriei bolii neoplazice, ceea
ce sugerează necesitatea ca acestea să fie evaluate periodic de-a lungul întregii experienţe
neoplazice a unui pacient (12).
12
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
Figura 2 - Cercul vicios al factorilor predispozanti pentru aparitia tulburarilor de somn (12)
Legendă: cercul vicios durere cronică+tulburări de somn (chronic pain&s; leep disorder vicious cycle): durere cronică (chronic
pain condition)→dificultate de adormire (trouble falling/staying asleesp)→întârziere a ameliorării stării care provoacă durerea
(delayed healing of pain condition)→exacerbarea durerii cornice (more chronic pain)→exacerbarea dificultăţilor de somn (more
difficulty sleeping)→influenţarea durerii cronice
Pentru un control eficient al problemelor de somn sunt avute în vedere măsuri non-
farmacologice, care se adresează în special igienei somnului, urmate, în caz de eşec, de
metode farmacologice cu preparate care intervin în ciclul somn-veghe. În acest caz există o
gamă largă de preparate: benzodiazepine, agonişti al receptorilor de melatonină,
antihistaminice, antidepresive şi antipsihotice (ultimele două având efecte secundare
nedorite).
Multe persoane care suferă de insomnie s-a demonstrat că au o igienă deficitară a somnului
(fumatul sau consumul excesiv de alcool chiar înainte de a se aşeza în pat), acest fapt
putând exacerba sau perpetua insomnia. De aceea, este nevoie de o evaluare completa a
somnului, adică:
- a igienei somnului unui pacient, evaluare care să cuprindă de ex. momentul aşezării în pat,
dacă pacientul are obiceiul de a “trage un pui de somn” ziua, consumul de cafeină, alcool,
sau alimentaţie greu digerabilă, condimentată, dulce, nivelul de exerciţii fizice, evaluarea
mediului înconjurător în care pacientul doarme;
- a unor strategii de management comportamental: culcarea la ore fixe, eventuale restricţii de
fumat, dietă, consumul de alcool să fie mutat cu 4-6 ore înainte de culcare;
Terapia de relaxare poate fi folosită pentru obţinerea somnului. Pacientul trebuie să fie
educat în ceea ce priveşte o igienă corectă a somnului, astfel:
- trezirea şi culcarea să se petreacă la momente oarecum fixe,
- pacientul să caute să se relaxeze înainte de culcare,
13
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
- Clasa hipnoticelor
Toate preparatele din această categorie sunt aprobate pentru a fi folosite în tratamentul
insomniei primare. Aceşti agenţi facilitează somnul prin creşterea efectului acidului gama-
aminobutiric (GABA) la nivelul receptorilor GABA de tip A. Spre deosebire de
benzodiazepine, aceste preparate se adresează preferenţial subtipului A al receptorului
GABA (zolpidem). Aceste medicamente au efecte mai importante sedative/hipnotice şi
acţionează mai puţin pe anxietate, ca şi anticonvulsivant sau ca miorelaxant în comparaţie
cu benzodiazepinele. Totodată, din cauză orientării lor selective, aceste medicamente au mai
puţine efecte cognitive, pe funcţia psihomotorie şi prezintă risc mai mic de dezvoltare a
toleranţei, dependenţei şi sindrom de sevraj-comparativ cu benzodiazepinele.
Aceste preparate pot fi preferate în cazul pacienţilor cu cancer atunci când de urmăresc doar
efectele hipnotice, urmând a fi administrate chiar înainte de culcare (sau chiar când se
aşează pacientul în pat pentru somn) deoarece pătrund foarte repede la nivel cerebral.
14
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
- Benzodiazepinele
Medicaţia din această clasă ţinteşte spre câteva subgrupuri de receptori GABA-A, şi anume
alfa-1, -2, -3 şi -5, stimulând efectele GABA la acest nivel. În plus faţă de efectele
sedative/hipnotice, acest tip de medicaţie are efecte anxiolitice, anticonvulsivante şi
miorelaxante. Benzodiazepinele sunt astfel de preferat când se urmăreşte şi o reducere a
anxietăţii sau o relaxare musculară cu/fără efecte hipnotice.
Benzodiazepinele prezintă un risc mult mai mare de toleranţă, dependenţă şi sevraj
comparativ cu hipnoticele.
Retragerea benzodiazepinelor a fost asociată cu un risc mai mare de apariţie a crizelor
convulsive, delirium tremens, instabilitate a sistemului nervos autonom şi deces.
- Agoniştii de receptori de melatonină acţionează prin legarea de receptorii de melatonină
subtipurile MT 1 ŞI MT 2.
- Antihistaminicele se pot procura “over the counter” şi sunt utile doar în controlul
dificultăţilor de adormire, existând puţine dovezi în ceea ce priveşte uzul acestor preparate în
tratamentul insomniei.
- Antidepresivele
Antidepresivele sunt considerate ca fiind de primă intenţie atunci când există o asociere între
insomni şi anxietate sau depresie. Această clasă cuprinde antidepresivele tricicilice
(amitriptilina) sau antidepresivele de generaţia a doua (mirtazapina).
Efectele de sedare a antidepresivelor triciclice sunt cauzate în principal de blocarea
receptorilor de histamină şi, parţial, de blocarea receptorilor muscarinici şi ai celor 5-HT2.
Antidepresivele au o fereastră terapeutică mică şi pot fi letale în caz de supradoză.
Suplimentar, antidepresivele triciclice au şi riscuri suplimentare în ceea ce priveşte creşterea
în greutate, efecte adverse anticolinergice şi cardiovasculare.
Anumite antidepresive triciclice (amitriptilina) pot fi folosite în tratamentul unor sindroame
dureroase (durere neuropată) şi cefalee, atunci când acestea sunt asociate insomniei.
Mirtazapina, un antidepresiv de generaţia a doua, prezintă, pe lângă efectele sedative şi o
creştere a apetitului şi efecte antiemetice. Deseori, este folosit la pacienţii insomniaci cu
depresie (doza terapeutică pentru depresie 15-45 mg) sau fără depresie (doze
subterapeutice 7,5-15 mg) care au asociată greaţă sau o scădere a apetitului.
- Antipsihoticele
Acestea au efecte sedative în principal prin blocarea receptorilor histaminici. Oricum, aceste
peparate trebuie avute în vedere doar ca şi ultimă linie de terapie şi doar pe termen scurt din
cauza efectelor secundare nedorite destul de serioase: diabet zaharat, risc cardiovascular,
risc de efecte extrapiramidale, sindrom metabolic.
Depresia
Factorii de risc pentru apariţia depresiei la pacienţii cu boli neoplazice sunt legaţi de boala
canceroasă ca atare (durere necontrolată, stadiu avansat al neoplaziei, chimioterapie agresiv
cu efectele secundare slab controlate) (19-21) sau de către antecedentele pacientului
15
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
16
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
17
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
Pacienţii cu cancer prezintă adeseori atât anxietate cât şi depresie, determinate de factorii
stersanţi aflaţi în legătură cu terapia oncologică. În unele cazuri sunt necesare intervenţii
farmacologice pentru a controla aceste simptome. Folosirea de medicaţie anxiolitică se are
în vedere atunci când pacienţii prezintă simptome mai severe sau când răspunsurile la
intervenţiile psihosociale nu sunt adecvate.
Pacienţii cu durere severă sunt anxioşi şi agitaţi, iar anxietatea nu face decât să exacerbeze
durerea. Pentru un control adecvat al durerii, trebuie tratată totodată şi anxietatea
pacientului.
Instalarea acută a unei anxietăţi poate fi un precursor al unor modificări de ordin metabolic
sau al unul alt eveniment medical iminent, precum un IMA, debutul unei infecţii sau al unei
pneumonii.
Sepsa şi anomaliile electrolitice pot determina, de asemenea, apariţia unor simptome de
anxietate.
O anxietate apărută brusc asociată cu durere toracică şi dispnee poate sugera o embolie
pulmonară
O serie de medicamente pot precipita apariţia anxietăţii la persoanele bolnave:
corticosteroizii, bronhodilatatoarele sau stimulantele receptorilor beta-adrenergici,
neurolepticele, suprimarea bruscă a opioidelor, a benzodiazepinelor, barbituricelor, nicotinei
şi alcoolului.
18
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
Intervenţiile farmacologice care pot fi utilizate vizează utilizarea pe termen scurt sau pe
termen lung, în funcţie de pacient şi factorii pe care îi prezintă, printre care:
-severitatea simptomelor anxietăţii
-nivelul de afectare socială/funcţională
-antecedentele psihiatrice
-evoluţia bolii neoplazice
-factori legaţi de terapia oncologică: tratamente dure, de lungă durată.
Medicaţia specifică anxiolitică (clasa benzodiazepinelor) este frecvent folosită izolat sau în
combinaţie cu abordările psihologice. Aceaste preparate sunt eficiente în tratamentul acut al
anxietăţii din cauza instalării rapide a acţiunii. Deseori sunt folosite ca şi monoterapie sau ca
şi agenţi adjuvanţi în managementul pe termen scurt (sub 4 luni) a anxietăţii. Uzul acestora
pe termen lung este limitat din cauza potenţialului de abuz şi de dependenţă şi din cauza
lipsei de efecte antidepresive.
Benzodiazepinele cu actiune rapidă precum alprazolamul, pot fi utilizate eficient pentru
controlul pe termen scurt a simptomelor în anumite puncte din continuumul neoplazic:
diagnostic-tratament-recurenţă.
Tratamentele oncologice precum chimioterapia agresivă pot duce la un dezechilibru
semnificativ fizic şi psihic al pacientului care să exacerbeze anxietatea, agenţii cu timp de
acţiune scurt sau intermediar (clonazepamul) putând oferi o ameliorare semnificativă a
anxietăţii.
Medicaţia cu timp de acţiune lung (diazepamul) nu ar trebui să fie folosită din cauza timpului
de înjumătăţire lung, aceste preparae putând determina o exacerbare a afectării cognitive,
dezorientare, ameţeală, din cauza potenţialului lor de acumulare.
Toţi pacienţii, dar în special cei vârstnici, care primesc benzodiazepine, trebuie monitorizaţi
cu atenţie pentru apariţia afectării cognitive, a sedarii diurne şi a riscului de cădere. Folosirea
benzodiazepinelor trebuie atent monitorizată şi ajustată în cazul pacienţilor care primesc şi
alte medicaţii sedative, depresante ale SNC şi preparate care afectează centrul respirator
(opioide)
Alegerea unui anumit tip de benzodiazepină depinde de următorii factori:
- durata de acţiune care i se potriveşte cel mai bine pacientului
- necesitatea instalării efectelor mai rapid
- disponibilitatea căii de administrare
- prezenta sau absenţa unor metaboliţi activi
- problemele metabolice
19
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
Bibliografie
1. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM et al. Prevalence, demographics and psychological associations of sleep
disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center- Community Clinical Oncology Program.
J Clin Oncol 2010: 28 (2): 292-8.
2. Savard J, Morin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 2001;19
(3): 895-908.
3. Berger AM. Update on the state of a the science: sleep-wake disturbances in adult patients with cancer. Oncol
Nurs Forum 2009;36 (4): E 165-77.
4. Americam Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and
Coding Manual, 2nd ed. Westchester III: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
5. Savard J, Simard S, Blanchet J et al. Prevalence, clinical characteristics and risk factors for insomnia in the
context of breast cancer. Sleep 2001;24 (5): 583-90.
6. Savard J, Simard S, Hervouet S et al. Insomnia in men treated with radical prostatectmy for prostate cancer.
Psychoncology 2005;14 (2): 147/56.
7. Otte JL, Carpenter JS, Russel KM, et al. Prevalence, severity and correlates of sleep-wake disturbances in
long-term breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 2010;39 (3): 535-47.
8. Lee ES, Lee MK, Kim SH et al. Health-related quality of life in survivors with breast cancer 1 year after
diagnosis compared with the general population: a prospective cohort study. Ann Surg 2011; 253 (1): 101-8.
9. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K et al. Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on
self-reported changes in sleep disturbances. Support Care Cancer 2012;20 (10): 2611-9.
10. Vena C, Parker K, Cunningham M et al. Sleep-wake disturbances in people with cancer part I: an overview of
sleep, sleep regulation, and effects of disease and treatment. Oncol Nurs Forum 2004;31 (4): 735-46.
11. Jefferson CD, Drake CL, Scofield HM et al. Sleep hygiene practices in a population-based sample of
insomniacs. Sleep 2005;28 (5): 611-5.
12. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological intervention for insomnia: a meta-analysis of
treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994;151 (8): 1172-80.
13. Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS et al. Mental disorders in cancer suicides. J Affect Disord 1995;36
(1-2): 1-20.
14. Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack CL et al. Depression, anxiety, and quality of life in patients
with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000;78 (3, pt 1): 302-8.
15. Lloyd-Williams M, Friedman T. Depression in palliative care patients- a prospective study. Eur J Cancer Care
2001; 10 (4): 270-4.
16. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients.
JAMA 1983; 249 (6): 751-7.
17. Edward B, Clarke V. The psychological impact of a cancer diagnossis on families: the infleunce of family
functioning and patients’ illness characteristics on depression and anxiety. Psychooncology 2004;13 (8): 562-76.
18. Lewis FM, Fletcher KA, Cochrane BB et al. Predictors of depressed mood in spouses of women with breast
cancer J Clin Oncol 2008;26 (8):1289-95.
19. Nordin K, Glimelius B. Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. Br J
Cancer 1999; 79 (3-4): 525-9.
20. Ciaramella A, Poli P. Assessment of depression among cancer patients: the role of pain, cancer type and
treatment. Psychooncology 2001; 10 (2): 156-65.
21. Capuron L, Ravaud A, Dantzer R. Early depressive symptoms in cancer patients receiving interleukin 2
and&or interferon alfa-2b therapy. J Clin Oncol 2000; 18 (5): 1084-93.
22. Chochirov HM, Wilson KG, Enns M et al. „Are you depressed?” Screening for depression in the terminally ill.
Am J Psychiatry 1997; 154 (5): 674-6.
23. Lloyd-Williams M, Riddleston H. The stability of depression scores in patients who are receiving palliative
care. J Pain Symptom Manage 2002; 24 (6): 593-7.
24. Breitbart W. Identifying patients at risk for and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support
Care Cancer 1995; 3 (1): 45-60.
25. Stark D, Kiely M, Smith A et al. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associatins and relation to
quality of life. J Clin Oncol 2002; 20 (14): 3137-48.
26. Schag CA, Heinrich RL. Anxiety in medical situations: adult cancer patients. J Clin Psychol 1989; 45 (1): 20-7.
27. Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S et al. Anxiety and depression in breast cancer patients before and after
participation in a cancer support group. Patient Educ Couns 2001; 45 (3): 195-8.
28. Michael Kaplan E, DuPont RL. Benzodiazepines and anxiety disorders: a review for the parcticing physician
Curr Med Res Opin 2005; 21 (6): 941-50.
20
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018
ȘTIRI
Obiective ambițioase pentru îngrijirea paliativă și sfârșitul vieții
Acum trei ani, majoritatea organizațiilor implicate în îngrijirile paliative au publicat un cadru
național de acțiune la nivel local în domeniul îngrijirii paliative în Regatul Unit al Marii Britanii.
Ei au formulat 6 obiective ambițioase pentru a fi realizate în parteneriat în 2020. Documentul
poate inspira echipele locale și lucrătorii din domeniul sănătății din alte țări să inițieze un
astfel de parteneriat (național).
21