Sunteți pe pagina 1din 21

PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018 ISSN 1844 – 7058

CUPRINS

EDITORIAL

Ce este de fapt îngrijirea paliativă?


Heuvel van den WJA

ARTICOLE ORIGINALE

Asistenţă renală de susţinere la pacienții vârstnici cu diabet zaharat și stadiul final al


bolii renale cronice - o prezentare de caz
Stoica RA, Diţu G, Mitrofan G, Pantea Stoian A, Niţipir C, Păduraru DN, Hainăroșie R,
Serafinceanu C

CLINICAL LESSONS

Hipopotasemia – factor de prognostic nefavorabil în ciroza hepatică


Dumitru AF, Pantea Stoian A, Mazilu L, Suceveanu A, Parepa IR, Voinea F, Voinea C, Dr
Suceveanu AI

MANAGEMENT

Tulburările de somn, anxietatea şi depresia - un complex de simptome la pacientul cu


cancer avansat. Cum le putem controla?
Şerpe M

ŞTIRI

Pictura de pe copertă: Home again, de Darek Pala, Polonia (1994)

2
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

EDITORIAL
Ce este de fapt îngrijirea paliativă?
Prof Dr Wim J.A. van den Heuvel, președinte al Consiliului Editorial Internațional al PALIAŢIA

În diferite țări europene se creează grupuri de lucru și se dezvoltă programe naționale care
să stimuleze îngrijirile paliative și să devină parte integrantă a sistemului de sănătate.
Aceasta înseamnă nu numai recunoașterea instituțiilor de îngrijiri acordate la sfârșitul vieții
sau de îngrijiri paliative cu echipe specializate, multidisciplinare. Expertiza paliativă este
necesară, de asemenea, în asistența medicală primară, în casele de îngrijire a vârstnicilor și
în spitalele acute. Sau altfel spus, îngrijirea paliativă este un serviciu regulat disponibil pentru
pacienți și familii, de care este nevoie. Și este chiar mai mult ...

În acest număr al revistei PALIATIA, fiecare articol arată că îngrijirea paliativă este mai mult.
Nu este vorba numai de îngrijire, de educație, de companie, de comunicare, de încredere.
Ea se adresează pacienților cu diferite boli. Nu este vorba numai despre cancer; este vorba
de asemenea despre diabet, demență, insuficiență cardiacă ... Nu este vorba numai de
bătrâni, ci și de tineri și copii, mame și tați, săraci și bogați ...

Îngrijirea paliativă este complicată și pentru a se asigura calitatea necesită diverse discipline
și o echipă bună, are nevoie de protocoale și îndrumări și are nevoie de instruire și educație
continuă.

În raportul "Obiective ambițioase pentru îngrijirea paliativă și sfârșitul vieții (a se vedea și


rubrica Știri în această ediție) sunt formulate 6 obiective ambițioase, care indică faptul că
îngrijirea paliativă vizează viața și moartea membrilor societății noastre.

Îngrijirile paliative se referă de fapt la:


1. Fiecare persoană este privită ca individ
2. Fiecare persoană beneficiază de un acces echitabil la îngrijire
3. Maximizarea confortului și a bunăstării
4. Îngrijirea este coordonată
5. Toți angajații sunt pregătiți să aibă grijă
6. Fiecare comunitate este pregătită să ajute

Sperăm că grupurile de lucru și programele naționale sunt capabile să realizeze o astfel de


îngrijire paliativă, disponibilă pentru fiecare persoană care are nevoie de ea. În Regatul Unit,
această ‘’ambiție’’ ar trebui să fie atinsă în 2020 (?).
Cât de departe suntem astăzi?
Și ce trebuie să facem mâine?

3
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

ARTICOLE ORIGINALE

Asistenţă renală de susţinere la pacienții vârstnici cu diabet zaharat


și stadiul final al bolii renale cronice - o prezentare de caz
Dr Roxana Adriana Stoica (a)(h), Dr Georgiana Diţu (b), Dr Grigorina Mitrofan (b), Dr Anca Pantea Stoian (b)(h),
Dr Cornelia Niţipir (d)(h), Dr Dan Nicolae Păduraru (e)(h), Dr Răzvan Hainăroșie (f)(h), Dr Cristian Serafinceanu
(g)(h)

a): medic diabet, nutriţie, boli metabolice, asistent universitar


b): medic rezident diabet, nutriţie, boli metabolice, Institutul “NC Paulescu”, București, România
c): medic diabet, nutriţie boli metabolice, șef lucrări, doctor în știinţe medicale
d): medic primar oncologie, doctor în știinţe medicale, conferențiar disciplina Oncologie, Spitalul de Urgenţă Elias,
București, România
e): medic chirurgie, asistent universitar disciplina chirurgie
f): medic ORL, șef lucrări, doctor în știinţe medicale, Institutul de Fonoaudiologie "Prof. Dr. D. Hociotă", București,
România
g): profesor universitar, medic diabet, nutriţie, boli metabolice, doctor în știinţe medicale Institutul “NC Paulescu”,
București, România
h): Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București, România

Rezumat

Conceptul de asistenţă renală de susţinere (RSC) este un concept ce se adresează


pacienţilor cu boală cronică de rinichi aflaţi în stadiul final al bolii renale precum și celor aflaţi
deja în procesul de supleere renală și integrează principiile palliative ce includ abordarea
medical-nutriţională, suportul psihologic și tratamentul simptomatic. Acest concept își
propune să asigure pacienţilor care se află în acesată etapă finală a bolii cronice de rinichi, o
calitate cât mai bună a vieţii.

În studiul nostru, prezentăm un un caz al unui pacient în vârsta de 77 de ani, cu boală


cronică de rinichi în stadiul 5 care a refuzat hemodializa și căruia i-am asigurat îngrijiri
paliative, aplicând asistenţă renală de susţinere.

Cuvinte cheie: asistenţă renală de susţinere, RSC, boală cronică de rinichi

(Textul integral în limba engleză)

4
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

CLINICAL LESSONS
Hipopotasemia – factor de prognostic nefavorabil în ciroza hepatică
Dr Andrada Florinela Dumitru (a)(i), Dr Anca Pantea Stoian (b), Dr Laura Mazilu (c)(i)(j), Dr Adrian Suceveanu
(d)(i)(j), Dr Irinel Raluca Parepa (e)(i)(j), Dr Felix Voinea (f)(i)(j), Dr Claudia Voinea (g)(i)(j), Dr Andra-Iulia
Suceveanu (h)(i)(j)

a): medic rezident gastroenterologie


b): medic specialist diabet, nutriţie boli metabolice, șef lucrări, doctor în știinţe medicale, Universitatea de
Medicina și Farmacie ‘Carol Davila” București, România
c): medic primar medicină internă, doctor în știinţe medicale, conferenţiar universitar
d): medic primar medicină internă, doctor în știinţe medicale, șef lucrări
e): medic primar medicină internă, doctor în știinţe medicale, conferenţiar universitar
f): medic primar urolog, doctor în știinţe medicale, conferenţiar universitar
g): medic primar endocrinolog, doctor în știinţe medicale, conferenţiar universitar
h): medic primar gastroenterologie, doctor în știinţe medicale, conferenţiar universitar
i): Spitalul clinic judeţean de urgenţă “Sf.Apostol Andrei” , Constanţa, România
j): Facultatea de Medicină, Universitatea “Ovidius”, Constanţa, România

Rezumat

Potasiul, principalul constituent al sistemului tampon intracelular, este un electrolit ce


necesită monitorizare atentă datorită rolului său indispensabil în homeostazia organismului,
precum şi datorită implicării sale în contracţia musculară şi conducerea nervoasă. Scăderea
concentraţiei plasmatice, în funcţie de severitatea acesteia, determină simptome ce pot
progresa de la fatigabilitate, crampe şi dureri musculare, la insuficientă respiratorie şi aritmii
cu modificări electrocardiografice revelatoare. Astfel, orice pacient cunoscut cu patologie ce
poate induce sau asocia hipopotasemie (exemplu: anorexie nervoasă, sindrom Zollinger-
Ellison, diabet zaharat dezechiibrat, complicat, sindrom de malasbsorbţie, diureză osmotică,
tratament diuretic cronic, hiperaldosteronismul secundar, alcaloză metabolică, etc) trebuie
monitorizat atent şi necesită dozarea potasiului seric la orice semn/simptom nou apărut ca
indicator al unei hipokaliemii.

Restabilirea nivelului normal se poate realiza prin alimentaţie (consumul de alimente bogate
în potasiu) sau prin administrarea clorurii de potasiu, a bicarbonatului de potasiu sau
fosfatului de potasiu.

Pentru susţinerea importanţei potasemiei în evoluţie şi monitorizare vom prezenta cazul unui
pacient cunoscut cu ciroză hepatică mixtă, virală B (VHB) şi etanolică, fără tratament
etiologic, care se internează pentru hematemeză, scaune melenice, icter sclero-tegumentar
şi stare generală alterată. Biologic, se decelează anemie severă, hipopotasemie, alcaloză
metabolică, sindrom de citoliză şi colestază, iar endoscopia digestivă superioară identifică
sursele hemoragice. Sub tratament patogenic şi simptomatic pacientul evoluează nefavorabil
cu menţinerea hipopotasemiei severe şi a aparitiei modificărilor electrocardiografice şi de
ritm cardiac.

Cuvinte cheie: hipopotasmie, ciroză hepatică, hemoragie digestivă superioară, tulburare de


ritm şi de conducere

Introducere
Potasiul este principalul electrolit şi constituent al sistemului tampon intracelular, acesta fiind
concentrat în interiorul celulelor în proporţie de 90%, astfel doar mici cantităti sunt prezente
în oase şi sânge. În cazul leziunilor celulare potasiul este eliberat în sânge (1). La nivelul
intestinului subţire se absoarbe potasiul provenit din alimentaţie (2). În mod normal, cea mai
mare parte (80-90%) se excretă prin urină, potasiul provenit din alimentaţie fiind excretat în

5
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

decurs de 24 de ore. Rinichii nu conservă potasiul, astfel că atunci când există un aport
alimentar inadecvat se va produce o deficienţă severă.

Potasiul este indispensabil pentru desfăşurarea în limite normale a fenomenelor electrice de


membrană jucând un rol important în echilibrul acido-bazic, contracţia musculară,
conducerea nervoasă, presiunea osmotică, anabolismul proteic şi formarea glicogenului (1).
Potasiul se concentrează cu predilecţie în muşchii striati, miocard şi ficat, iar împreună cu
calciul şi magneziul, acesta controlează contracţia şi debitul cardiac. Hipopotasemia poate fi
decelată pe o electrocardiogramă prin prezenţa undei U, iar apariţia acidozei intracelulare
stimulează centrii respiratori care răspund prin hiperventilaţie (scăderea pCO2) (1).
Hormonii corticosuprarenalieni stimulează excreţia urinară a potasiului, astfel
mineralocorticoizii determină direct secreţia de potasiu în tubii distali, iar glucocorticoizii,
indirect, cresc rata filtrării glomerulare şi a fluxului urinar, precum şi cantitatea de sodiu în
tubii distali (1, 2).

Material şi metode

În contextul fiziopatologic detaliat , propunem prezentarea unui caz - un pacient cunoscut cu


ciroză hepatică de etiologie mixtă, virală B şi etanolică, a cărui evoluţie se agravează pe
parcursul internării datorită hipopotasemiei, şi implicit, a apariţiei tulburărilor de ritm cardiac.
Pacientul, de sex masculin, în vârstă de 45 ani, cunoscut cu istoric recent de ciroză hepatică
cronică virală B, consumator cronic de etanol, este internat prin serviciul de urgenţă în Secţia
de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă “Sf. Apostol Andrei”, Constanţa,
pentru: hematemeză, scaune melenice, icter sclero - tegumentar şi stare generală alterată,
simptomatologie debutată brusc în urmă cu 4 zile, cu agravare progresivă. Menţionăm că
pacientul nu a urmat tratament etiologic antiviral al hepatopatiei cronice. Din antecedentele
heredo-colaterale am reţinut că mama pacientului a fost de asemenea pozitivă pentru
infecţia cronică cu VHB.

La examenul obiectiv, pacientul prezintă la internare stare generală alterată, icter sclero-
tegumentar intens, prurit generalizat, hipotensiune (TA=90/50 mmHg), tahicardie [alura
ventriculară ( AV=96 b/min)], abdomen mobil cu mişcările respiratorii, sensibil spontan şi la
palpare în epigastru şi hipocondrul drept, circulaţie colaterală abdominală pe flancuri, ficat cu
consistenţă fermă, cu marginea inferioară la aproximativ 6 cm sub rebordul costal,
splenomegalie grad II, contractură Dupuytren, steluţe vasculare pe toracele anterior şi
venectazii ale pomeţilor.

Investigaţiile biologice la internare au relevat următoarele valori: hemoglobina=5g/dl,


trombocite=124 000/uL, leucocite=4550/uL cu o creştere ulterioară de până la 16000/uL,
bilirubina totală =18,47mg/dl, bilirubina directă =14,96mg/dl, gama-glutamiltranspeptidaza
(GGT)=844U/L, potasiul (K) seric=1.8mmol/l, rezervă alcalină= 31mEq/lCO2, albumină
serică=3,1g/dl, colinesteraza=2955U/L, glutamat–piruvat transaminaza (TGP)=135U/L,
aspartat-aminotransferaza (TGO)=120U/L.

S-a efectuat endoscopie digestivă superioară în condiţii de urgenţă în scop diagnostic şi


terapeutic în primele 6 ore de la prezentarea în Serviciul de Urgenţă. Au fost identificate la
nivelul esofagului 2 ulceraţii ovalare, superficial, cu baza acoperită de fibrină, cu
dimensiunea de ~2-3 mm fiecare, situate în oglindă, imediat supracardial. Linia Z a fost
localizată la aproximativ 40 cm de arcada dentară, având aspect franjurat; contrar
aşteptărilor, nu s-au identificat cordoane variceale. Stomacul prezenta resturi de sânge
digerat, dar fără leziuni de mucoasă; D1 - 2 ulcere cu dimensiuni de aproximativ 5-6 mm, cu
resturi hematice la bază şi margini intens edemaţiate, înconjurate de hiperemie. Nu a
necesitat tratament endoscopic în scop hemostatic, nefiind o hemoragie activă în momentul
examinării. A urmat tratament cu inhibitori pompă protoni (pantoprazol 40mg, 1 flx2/zi),

6
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

perfuzie venoasă (PEV), masă eritrocitară (MER), plasmă proaspată congelată (PPC), cu
evoluţie favorabilă clinico-biologică.
A fost recomandată explorarea imagistică a sindromului de colestază, şi anume computer
tomograf (CT) abdominal cu substanţă de contrast şi colangio-rezonanţă magnetică
(colangio-RMN), ce au identificat următoarele modificări: ficat cu structură cirotică, colecistită
alitiazică, pancreatită edematoasă, ascită, fără obstrucţie la nivelul căii biliare principale.
În urma anamnezei, a examenului clinic şi a investigaţiilor biologice şi imagistice s-a stabilit
diagnosticul de etapă: Insuficienţă hepatică severă cu colestază intensă, Ciroză hepatică
mixtă (hepatită virală cu virus B (VHB) şi etanolică)-clasa Child-Pugh C, Icter hepatocitar
intens, Ascită, Hipersplenism cu trombocitopenie, Colecistită alitiazică, Pancreatită acută,
Hemoragie digestivă superioară Forrest IIb, Ulcere duodenale, Ulceraţii esofagiane, Anemie
secundară severă, Hipopotasemie severă cu tulburări de ritm. Bloc atrio-ventricular (BAV)
grad II Mobitz II, Bradicardie.

S-a instituit tratament cu inhibitori de pompă de protoni (IPP) injectabil cu: pantoprazol 40mg
1 fl i.v în diluţie, s-a ajustat hemostaza cu ajutorul PPC 400ml/zi şi vitamina K, 3 fiole/zi, s-a
compensat anemia cu masă eritrocitară (MER) izogrup izoRh câte 1U/zi, s-a adaugat un
protector al mucoaselor digestive superioare (sucralfat), şi s-au introdus hepatoprotectoare
(silimarina, vitamine complex vitamine B, acid ursodeoxicolic, amoniofixatoare), pentoxifilin
400mg 1cpx3/zi în concordanţă cu ghidul terapeutic al hepatitei subacute etanolice, perfuzii
cu soluţii cristaloide pentru menţinerea echilibrului volemic, antibiotic pentru prevenirea
encefalopatiei hepatice. S-a încercat corectarea hipopotasemiei prin adăugarea de clorură
de potasiu. Regimul alimentar a fost iniţial hidric, ulterior, adecvat patologiilor asociate.
Evoluţia sub tratament a fost nefavorabilă, pacientul prezentând un nou episod de hemoragie
digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză şi melenă, decompensarea funcţiei
hepatice cu răsunet clinic prin apariţia de: edeme gambiere, mărirea în volum a
abdomenului, alterarea stării de conştienţă, bradilalie, bradipsihie, flapping tremor,
dezorientare temporo-spaţială, bradicardie severă (AV=33/min). În ciuda tratamentului de
corectare a dezechilibrelor electrolitice, valoarea K seric a continuat să scadă, ajungând la o
valoare critică de 1.21.8mmol/l, fără o explicaţie aparentă. Nu au fost descrise scaune
diareice, vărsături sau transpiraţii care să explice pierderile de potasiu.
S-a efectuat a doua endoscopie digestivă superioară de urgenţă care a evidenţiat sângerare
activă la nivelul unui ulcer duodenal; a-au injectat în marginile leziunii, în scop hemostatic,
10ml adrenalină 1/10.000 şi s-au montat 2 clipuri metalice, evoluţia ulterioară a hemoragiei
digestive fiind favorabilă.
EKG-ul a evidenţiat BAV grad II, Mobitz II, iar evaluarea cardiologică a recomandat
corectarea hipopotasemiei şi consult nefrologic în cursul căruia s-a suspectat o afectare
tubulară secundară hiperbilirubinemiei. A fost recomandată: creşterea dozei de clorură de
potasiu(KCl) la 20 mlx3/zi în 500 ml perfuzie cu glucoză 10% x 3/zi, aspartat de potasiu 1cp
x 3/zi, diuretic ce economiseşte potasiul(spironolactonă) 50mgx3/zi.
Pacientul nu răspunde pozitiv nici la acest tratament, astfel că este solicitat un consult
endocrinologic în vederea excluderii unei cauze endocrinologice de hipopotasemie.
Sub tratament s-au ameliorat modificările EKG (BAV grad II, Mobitz II) cu menţinerea însă a
bradicardiei extreme (AV=40b/min). S-a solicitat reevaluare nefrologică. S-a recomandat
determinarea potasiului urinar din urină pe 24 ore şi tratament cu KCl 20 mlx4/zi şi 500 ml
perfuzie cu glucoză 10% x 4/zi, aspartat de potasiu 2cpx3/zi, spironolactonă 50 mgx2/zi.
S-a conturat diagnosticul pozitiv de hemoragie digestivă superioară Forrest Ib, Ulcere
duodenale multiple, Ulcere esofagiene, Anemie secundară severă, Ciroză hepatică mixtă de
etiologie virală B şi etanolică Clasa Child-Pugh C, Insuficienţă hepatică severă cu colestază
intensă, Icter hepatocitar intens, Ascită, Hipersplenism cu trombocitopenie, Colecistită
alitiazică.
Diagnosticul diferenţial a cuprins elemente ale etiologiei cirozei hepatice, ale icterului şi ale
hipopotasemiei.
Etiologia cirozei hepatice a fost confirmată prin intermediul istoricului de infecţie cu virus B şi
a consumului de alcool, factori ce au exclus alte posibile patologii.

7
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

Icterul hepatocelular şi icterul obstructiv au fost diferenţiate prin intermediul CT-ului de


abdomen cu subsţantă de contrast, respectiv al colangio-RMN-ului, ce au exclus ipoteza
obstrucţiei; Icterul prehepatic a fost exclus prin valoarea bilirubinei indirecte =3,51mg/dl şi a
celei totale =18,47mg/dl.

Discuţii şi concluzii

Hipopotasemia, element trenant al dezechilibrelor serice în cazul pacientului nostru a fost


evaluată din perspectiva următoarelor mecanisme:
1. Scăderea aportului de potasiu prin: inaniţie (pacientul a fost corect alimentat), anorexie
nervoasă (exclusă, pacientul fiind echilibrat psihic), alcoolism (factor posibil), alimentaţie
parenterală fără potasiu (fără adaos de 50 mEq/l/zi de potasiu) – exclusă în acest caz.
2. Creşterea eliminării de potasiu:
a. pe cale digestivă: vărsături, aspiraţie gastrică prelungită, diaree datorată laxativelor în
exces, tumorilor viloase sigmoidiene/ rectale => posibile cauze, dar absente în acest caz.
Sindrom Zollinger-Ellison (pierdere de K de aproximativ 300 mEq/l/24 de ore) => cauza
posibilă, explicată prin multiplele ulcere esofagiene şi duodenale, refractare la
tratamentul cu IPP, dar nu s-a efectuat şi testarea gastrinemiei pentru confirmare;
Sindrom de malabsorbţie => posibil, explicat prin pancreatita acută, alcoolismul cronic;
Fistule biliare sau intestinale (prin bilă se elimină în mod normal 130-160 mEq/l K, prin
sucul pancreatic 100-150 mEq/l, iar prin cel intestinal 100-150 mEq/l de K) => excluse
prin intermediul colangio-RMN-ului; Ureteroenterostomia (produce spolierea organismului
de K pentru că eliminarea urinară antrenează în mod cronic pierderea de K, secretat în
cantităţi mari la nivelul intestinului) => exclusă în acest caz.
b. pe cale renală: diureză osmotică determinată de manitol, glucozã, soluţii hipertone ce
produc hipopotasemie => exclusă; Unele diuretice (furosemid, tiazide) împiedică
reabsorbţia Na şi a apei în tubul contort proximal, cresc fluxul urinar în tubii contorţi distali
şi implicit eliminările de K => cauză exclusă; Hiperaldosteronismul secundar ce apare în
stenoza de arterã renalã, ciroza hepaticã, insuficienţa cardiacã congestivã, sindrom
nefrotic, se manifestã printr-o scadere a volemiei şi a concentraţiei de sodiu care
antreneazã o eliminare de K crescutã => cauza posibilã în aceastã situaţie este prezenţa
cirozei hepatice; Nefropatiile cronice determinã mãrirea fluxului urinar distal şi a secreţiei
de K prin alterarea resorbţei de Na în porţiunea proximalã a nefronilor, absente în cazul
prezent.
3. Trecerea potasiului plasmatic intracelular: Alcaloza metabolicã este un factor care
favorizeazã apariţia hipopotasemiei - ionii de H sunt eliberaţi din celule în spaţiul interstiţial
pentru a compensa alcaloza, ionii de K şi Na pãtrund în celule, rezultând o scãdere a
kaliemiei => cauzã posibilã; Insulinom => exclus prin analize de laborator şi imagistic;
Tratamentul anemiilor megaloblastice => exclus; Perfuzie cu glucozã hipertonã şi insulinã
=> excluse.

Am recomandat pacientului nostru: regim hiposodat, hipoproteic (<1g/Kgc/zi) şi hipercaloric,


alimente bogate în potasiu (bananã, nuci, spanac, roşii, etc) precum şi tratament cu
hepatoprotectoare, acid ursodeoxicolic, IPP, amoniofixatoare, diuretice, Rifaximina.

Evoluţia pe termen scurt este nefavorabilã datoritã insuficienţei hepatice severe şi a


hipopotasemiei severe, imposibil de corectat medicamentos, care predispune la grave
tulburãri celulare şi umorale, prognosticul fiind rezervat în acest caz.

Particularitatea cazului: Prezenţa hipopotasemiei severe dificil de echilibrat medicamentos,


cu etiologie posibil multifactorialã, în contextul multitudinii co-morbiditãţilor.

8
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

Metode de paliaţie ale hipopotasemiei

În cazul pacienţilor cu hipopotasemie uşoarã sau moderatã, dar fãrã factori de risc cardiac,
se poate recomanda suplimentarea aportului de potasiu prin consumul de alimente bogate în
acest element, cum ar fi bananele, avocado, mango, piersicile, roşiile, cartoful, spanacul,
brânza, oul şi untul (1). Peştele, cum ar fi somonul, sardinele şi codul, este bogat în potasiu,
iar multe alte alimente pe bazã de carne conțin chiar mai mult potasiu decât sodiu, deși au
adesea sodiu suplimentar adăugat sub formã de sare. Potasiul poate fi, de asemenea,
obținut din următoarele plante: trifoi roșu, salvie, hamei, coada-calului, urzică. Cofeina și
tutunul reduc absorbția potasiului. Indivizii cu risc de aport insuficient de potasiu sunt cei
alcoolici, dependenți de droguri și cei care fac abuz de regimurile de slabit (2).

De asemenea, se intervine pe mecanismul patogenic și se încearca reducerea pierderilor de


potasiu, putându-se opta în funcție de situație pentru: eliminarea diureticelor (sau înlocuirea
acestuia cu un diuretic economisitor de potasiu) sau a laxativelor, controlul hiperglicemiei,
antiemetice (controlul vãrsãturilor), administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei la pacienții tratați cu diurerice non-economisitoare de potasiu (pe lângã efectul
antihipertensiv, au capacitatea de a reduce excreția renalã de potasiu) (3).

În unele situații clinice se impune suplimentarea potasiului pe cale medicamentoasã, sub


formã de clorurã de potasiu (KCl), în doze de 40-120 mmoli/zi, în funcție de severitatea
hipopotasemiei (4,5,6). Ca și alternativã, se pot administra fosfat de potasiu sau bicarbonat
de potasiu, în cazul pacienților care asociazã hipofosfatemie, respectiv acidozã metabolicã.
Toleranța digestivã la suplimentele de potasiu este destul de redusã, putând apãrea efecte
adverse precum greața, vãrsãturi, durere abdominalã și eroziuni ale mucoasei (5,6,7,8,9).
Tratamentul specific al bolii de bazã este estențial pentru a preveni alte episoade de
hipopotasemie (6,10,11,12,13,14).
În mod normal, potasiul se aflã într-o concentrație de 3,5–5 mEq/L în plasmã, astfel
hipokalemia este definită prin scăderea concentrației potasiului din sânge sub valoarea de
3,5 mEq/L.

În concluzie

Propunem și o schemă de management terapeutic al hipopotasemiei asociat gradului de


severitate (tabelul 1, figura 1)

Tabelul 1 - Simptomatologia indusă în funcție de severitatea hipokaliemie

Severitatea
Nivelul potasiului seric Simptomatologie
hipopotasemiei

Ușoară >3 – 3,5 mEq/l Fatigabilitate, constipație

Moderată 2,5 – 3 mEq/l Stare generală alterată, tremor, crampe și dureri musculare, ileus, retenție urinară

Paralizie, rabdomioliză, insuficiență respiratorie, modificări pe electrocardiogramă


(depresia segmentului ST, ascensionarea undei U, diminuarea undei T care poate
Severă < 2,5 mEq/l
deveni difazică/negativă), aritmii (fibrilație atrială/ventriculară,
tachicardie/bradicardie, extrasistole)

9
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

Figura 1 - Principii generale in managementul hipopotasemiei

Bibliografie

1. Fischbach F. Pulmonary Function, ANGs and Electrolyte Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic
Tests. 8 Ed. Lippincott Williams & Wilkins, USA;2009.
2. Lothar Thomas L. Electrolyte and Water Balance. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of
Clinical Laboratory Results. 1 Ed. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany;1998.
3. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replacement in clinical practice: A
contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000;160:2429–
2436.
4. Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273–
288.
5. Norris W, Kunzelman KS, Bussell S, et al. Potassium supplementation, diet vs pills: a randomized trial in
postoperative cardiac surgery patients. Chest. 2004;125(2):404-9.
6. Rastegar A, Soleimani M. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J. 2001;77(914):759-64.
7. Badiu CD, Nita, Rahnea-Nita G, Ciuhu AN et al. Neuroendocrine renal carcinoma therapeutic and diagnostic
issues;12(3): 355-361.
8. Mastalier B, Botezatu C, Petca Aida et al. Value and limits of surgery in acute pancreatitis - forensic dilemma in
case of death in acute pancreatitis. ROMANIAN JOURNAL OF LEGAL MEDICINE 2017;25(1):14-19.
9. Voiculescu D, Andrei CL, Busnatu SS et al. THYROTOXICOSIS AND ELECTRICAL STORMS OF A DIABETIC
HEART, INTERDIAB 2016: DIABETES MELLITUS AS CARDIOVASCULAR DISEASE. Book Series: International
Conference on Interdisciplinary Management of Diabetes Mellitus and its Complications.2016. p. 512-520.
10. Ghica MV, Albu MG, Durmus Alpaslan K, Popa L, Öztürk S, Rusu LC et al. The effect of lavandula essential
oils on release of niflumic acid from collagen hydrolysates. Korean Journal Of Chemical Engineering 2016; 33 (4);
1325-1330.
11. Balmus IM, Ciobica A, Antioch I et al. Oxidative Stress Implications in the Affective Disorders: Main
Biomarkers, Animal Models Relevance, Genetic Perspectives, and Antioxidant Approaches. OXIDATIVE
MEDICINE AND CELLULAR LONGEVITY 2016; article number 3975101.
12. Saramet G, Radulescu FS, Miron DS et al. STUDY DESCRIBING THE FORMULATION AND THE RELEASE
OF SOME ACTIVE PHARMACEUTICAL INGREDIENTS FROM HPMC HYDROPHILIC MATRIX TABLETS.
NOTE I FARMACIA 2017;65(5);690-697.
13. Secureanu AF, Badiu DC, Manea CA et al. Synchronous Colonic Tumours with Primary Gastrocolic Fistula -
Case Report. Conference: 36th Romanian National Congress of Gastroenterology, Hepatology and Digestive
EndoscopyLocation: Cluj Napoca, ROMANIA. JUN 08-11, 2016. Sponsor(s): Soc Gastroenterologie Hepatologie;
RSCP; APPR; Ging; Ueg; UMF,XXXVI NATIONAL CONGRESS OF GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY
AND DIGESTIVE ENDOSCOPY. p. 367-372.
14. Mocan A, Vlase L, Arsene AL, Dan Vodnar, Bischin C, Silaghi-Dumitrescu R, Crișan G. HPLC/MS analysis of
caffeic and chlorogenic acids from three romanian Veronica species and their antioxidant and antimicrobial
properties. Farmacia 2015; 63(6), 890-896.

Conflict de interese: nu există


Primit: 30 martie 2018
Acceptat: 26 mai 2018

10
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

MANAGEMENT
Tulburările de somn, anxietatea şi depresia - un complex de
simptome la pacientul cu cancer avansat. Cum le putem controla?
Dr. Mircea Şerpe, medic primar neurologie, doctor în ştiinţe medicale, şef de lucrări disciplina neurologie
Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, coordonator Compartimentul de Îngrijiri Paleative, Spitalul Municipal
„Dr. Teodor Andrei”, Lugoj, România

Rezumat

Se estimează că tulburările de somn apar la o proporţie cuprinsă între 30% şi 50% dintre
pacienţii cu cancer. Tulburările de somn s-a demonstrat că variază de-a lungul traiectoriei
bolii neoplazice, ceea ce sugerează necesitatea ca acestea să fie evaluate periodic de-a
lungul întregii experienţe neoplazice a unui pacient.
Managementul tulburărilor de somn ar trebui să fie concentrat asupra problemelor de
adormire, de menţinere a somnului sau asupra trezirilor dimineaţa foarte devreme.
Pentru un control eficient al problemelor de somn sunt avute în vedere măsuri non-
farmacologice, care se adresează în special igienei somnului, urmate, în caz de eşec, de
metode farmacologice cu preparate care intervin în ciclul somn-veghe: În acest caz există o
gamă largă de preparate: benzodiazepine, agonişti al receptorilor de melatonină,
antihistaminice, antidepresive şi antipsihotice (ultimele 2 având efecte secundare nedorite).

Depresia reprezintă o co-morbiditate care afectează aproximativ 15-25% din totalul


pacienţilor cu cancer.
Factorii de risc pentru apariţia depresiei la pacienţii cu boli neoplazice sunt legaţi de boala
canceroasă ca atare (durere necontrolată, stadiu avansat al neoplaziei, chimioterapie agresiv
cu efectele secundare slab controlate) sau de către antecedentele pacientului nelegate de
cancer (antecedente de depresie, lipsa unui suport familial, alcoolismul, comorbidităţile
asociate).
Din punct de vedere al posibilităţilor terapeutice, există o serie de mijloace farmacologice
(antidepresive, benzodiazepine, psihostimulante, inhibitori de mono-amin-oxidază) sau se
poate apela la psihoterapie.

Anxietatea apare în proporţii variabile la pacienţii cu cancer, putând avea o prevalenţă


crescândă odată cu evoluţia boli sau cu tratamentele mai agresive. Conform unor studii
americane ea se situează în jurul a 44%.
Anxietatea poate fi o etapă în cursul adaptării normale a pacientului la cancer. Factorii care
pot creşte posibilitatea de apariţie a anxietăţii în perioada tratamentului pacienţilor cu cancer
cuprind antecedentele de anxietate, durerea severă, anxietatea prezentă deja în momentul
diagnosticării bolii neoplazice, limitările funcţionale, lipsa unui suport social, boala avansată.
Managementul efectiv al anxietăţii începe cu o evaluare comprehensivă şi un diagnostic
precis. Managementul iniţial al anxietăţii cuprinde furnizarea informaţiilor corecte şi oferirea
de sprijin pacienţilor.
Folosirea de medicaţie anxiolitică se are în vedere atunci când pacienţii prezintă simptome
mai severe sau când răspunsurile la intervenţiile psihosociale nu sunt adecvate. În acest caz
se preferă medicaţia din clasa benzodiazepinelor.

Cuvinte cheie: tulburări de somn, depresie, anxietate, cancer

Managementul tulburărilor de somn

Se estimează că tulburările de somn apar la o proporţie cuprinsă între 30% şi 50% dintre
pacienţii cu cancer (1,2).

11
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

Tiparele de somn la pacienţii cu cancer sunt influenţate de boala ca atare pe de o parte,


eventuala durere care o însoţeşte, duratele lungi de spitalizare, administrarea diverselor
preparate specifice, iar pe de altă parte de impactul psihologic al existenţei bolii neoplazice
(3).
Comitetul de Clasificare a Problemelor de Somn din cadrul Academiei Americane de
Medicină a Somnului (4) a clasificat dezechilibrele de somn în 5 mari categorii:
- probleme la iniţierea şi menţinerea somnului (insomnii)
- probleme de respiraţie în timpul somnului (apnee de somn)
- probleme de somnolenţă excesivă (hipersomniile)
- probleme ale ciclului somn-veghe (probleme ale ritmului circadian)
- disfuncţii asociate somnului, diferitelor faze ale somnului sau treziri parţiale (parasomnii).

Pacienţii cu cancer sunt cel mai predispuşi la apariţia de insomnii şi dezechilibre ale ciclului
somn-veghe, insomnia fiind cel mai frecvent întâlnită. Aceasta este cel mai adesea
secundară unor factori fizici şi/sau psihologici aflaţi în legătură cu boala neoplazică (2,6-8).
Ciclul somn-veghe poate fi influenţat de efectele adverse ale terapiei oncologice (9,10),
acestea putând îmbrăca aspecte variate, precum durere, anxietate, transpiraţii excesive
nocturne, dezechilibre în sfera gastro-intestinală, urinară, respiratorie.

Evaluarea tulburărilor de somn este etapa esenţială în cadrul managementului acestora.


Datele care sunt necesare pentru evaluare cuprind documentarea unor factori predispozanţi,
evaluarea tiparului de somn, a statusului emoţional, a nivelului de activitate al pacientului, a
dietei acestuia, a simptomelor, a medicaţiei administrate şi a modalităţii de îngrijire (11).

Figura 1 - Factori predispozanti pentru apariţia tulburărilor de somn (11)

Legenda: somn insuficient (isuficient sleep), sfidare (defiance), slabă motivare (poor motivation), anxietate (anxiety), slabă
organizare (poor organizational skills), depresie (depression), atenţie deficitară (poor attention span), distractibilitate
(distractibility), frustrare (easily frustrated), iritabilitate (irritable)

Tulburările de somn s-a demonstrat că variază de-a lungul traiectoriei bolii neoplazice, ceea
ce sugerează necesitatea ca acestea să fie evaluate periodic de-a lungul întregii experienţe
neoplazice a unui pacient (12).

12
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

Figura 2 - Cercul vicios al factorilor predispozanti pentru aparitia tulburarilor de somn (12)

Legendă: cercul vicios durere cronică+tulburări de somn (chronic pain&s; leep disorder vicious cycle): durere cronică (chronic
pain condition)→dificultate de adormire (trouble falling/staying asleesp)→întârziere a ameliorării stării care provoacă durerea
(delayed healing of pain condition)→exacerbarea durerii cornice (more chronic pain)→exacerbarea dificultăţilor de somn (more
difficulty sleeping)→influenţarea durerii cronice

Managementul tulburărilor de somn ar trebui să fie concentrat asupra problemelor de


adormire, de menţinere a somnului sau asupra trezirilor dimineaţa foarte devreme. Alte zone
care trebuie avute în vedere sunt reprezentate de controlul simptomelor bolii neoplazice,
identificarea şi managementul factorilor de mediului şi a celor biologici.

Pentru un control eficient al problemelor de somn sunt avute în vedere măsuri non-
farmacologice, care se adresează în special igienei somnului, urmate, în caz de eşec, de
metode farmacologice cu preparate care intervin în ciclul somn-veghe. În acest caz există o
gamă largă de preparate: benzodiazepine, agonişti al receptorilor de melatonină,
antihistaminice, antidepresive şi antipsihotice (ultimele două având efecte secundare
nedorite).

Multe persoane care suferă de insomnie s-a demonstrat că au o igienă deficitară a somnului
(fumatul sau consumul excesiv de alcool chiar înainte de a se aşeza în pat), acest fapt
putând exacerba sau perpetua insomnia. De aceea, este nevoie de o evaluare completa a
somnului, adică:
- a igienei somnului unui pacient, evaluare care să cuprindă de ex. momentul aşezării în pat,
dacă pacientul are obiceiul de a “trage un pui de somn” ziua, consumul de cafeină, alcool,
sau alimentaţie greu digerabilă, condimentată, dulce, nivelul de exerciţii fizice, evaluarea
mediului înconjurător în care pacientul doarme;
- a unor strategii de management comportamental: culcarea la ore fixe, eventuale restricţii de
fumat, dietă, consumul de alcool să fie mutat cu 4-6 ore înainte de culcare;

Aceste strategii pot fi, câteodată, eficiente în reducerea tulburăilor de somn.


Igiena somnului la un pacient internat implică modificarea mediului înconjurător în aşa
măsură încât să se poată reduce întreruperile de somn: reducerea zgomotului de fond,
reducerea sau stingerea luminilor ambientale, ajustarea temperaturii în salon, comprimarea
sarcinilor de îngrijire/tratament a pacientului pentru a reduce numărul de întreruperi a
somnului.

Terapia de relaxare poate fi folosită pentru obţinerea somnului. Pacientul trebuie să fie
educat în ceea ce priveşte o igienă corectă a somnului, astfel:
- trezirea şi culcarea să se petreacă la momente oarecum fixe,
- pacientul să caute să se relaxeze înainte de culcare,

13
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

- să se creeze un mediu de somn întunecat, confortabil,


- pacientul să evite privitul la televizor sau munca în dormitor,
- să stea într-un mediu luminos cu lumină naturală în orele de trezire,
- pacientul să evite adormirile scurte de peste zi,
- limitarea consumului de cafeină,
- pacientul să facă exerciţii fizice regulate, dar nu mai aproape de 3 ore înainte de a merge la
culcare

Ghidurile de buna practică elaborate de Academia Americană de Medicină a Somnului


stipulează că se recomandă o terapie multicomponent în faţa unei abordări doar prin prisma
unei educaţii în ceea ce priveşte igiena somnului.

În ceea ce priveşte abordarea farmacologică a tulburărilor de somn, deşi există o multitudine


de preparate care sunt aprobate pentru controlul insomniei primare, în paralel existând şi
preparate eliberate “la liber” pentru controlul somnului şi a simptomelor aflate în relaţie cu
acesta, majoritatea dintre acestea nu au fost studiate la populaţia cu cancer, de aceea şi
profilul de beneficiu/risc al acestora în cazul pacienţilor cu boli neoplazice nu este încă foarte
bine definit.
În tratarea tulburăilor ciclului somn-veghe, se folosesc o serie de clase de medicamente:
- Hipnotice - Benzodiazepine (lorazepam) - Agonişti de receptori de melatonină
- Antihistaminice - Antidepresive şi antipsihotice

Din punct de vedere al caracteristicilor care trebuiesc avute în vedere la un medicament


înainte de a îl alege în tratamentul unui pacient, trebuie avute în atenţie următoarele:
-absorbţia
-timpul până ajunge la concentraţia maximă plasmatică
-timpul de înjumătăţire
-activitatea pe tipul specific de receptor
-capacitatea de trecere a barierei hemato-encefalice
-doza şi frecvenţa de administrare
-tipul de formula farmacologică: eliberare rapidă versus eliberare retard
Aceste principii de farmacocinetică sunt importante în găsirea preparatului potrivit tulburării
de somn căruia i se adresează (de ex. probleme de adormire versus probleme de menţinere
a somnului). De asemenea, există aspecte de siguranţă a preparatului, care trebuie avute în
vedere: potenţialul de a se dezvolta toleranţă, abuzul, dependenţa, sindromul de sevraj,
interacţiunile medicamentoase.

Medicamentele pentru tratarea tulburărilor de somn, în principiu, ar trebui să fie folosite


pentru perioade scurte de timp sau la nevoie.

- Clasa hipnoticelor
Toate preparatele din această categorie sunt aprobate pentru a fi folosite în tratamentul
insomniei primare. Aceşti agenţi facilitează somnul prin creşterea efectului acidului gama-
aminobutiric (GABA) la nivelul receptorilor GABA de tip A. Spre deosebire de
benzodiazepine, aceste preparate se adresează preferenţial subtipului A al receptorului
GABA (zolpidem). Aceste medicamente au efecte mai importante sedative/hipnotice şi
acţionează mai puţin pe anxietate, ca şi anticonvulsivant sau ca miorelaxant în comparaţie
cu benzodiazepinele. Totodată, din cauză orientării lor selective, aceste medicamente au mai
puţine efecte cognitive, pe funcţia psihomotorie şi prezintă risc mai mic de dezvoltare a
toleranţei, dependenţei şi sindrom de sevraj-comparativ cu benzodiazepinele.
Aceste preparate pot fi preferate în cazul pacienţilor cu cancer atunci când de urmăresc doar
efectele hipnotice, urmând a fi administrate chiar înainte de culcare (sau chiar când se
aşează pacientul în pat pentru somn) deoarece pătrund foarte repede la nivel cerebral.

14
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

- Benzodiazepinele
Medicaţia din această clasă ţinteşte spre câteva subgrupuri de receptori GABA-A, şi anume
alfa-1, -2, -3 şi -5, stimulând efectele GABA la acest nivel. În plus faţă de efectele
sedative/hipnotice, acest tip de medicaţie are efecte anxiolitice, anticonvulsivante şi
miorelaxante. Benzodiazepinele sunt astfel de preferat când se urmăreşte şi o reducere a
anxietăţii sau o relaxare musculară cu/fără efecte hipnotice.
Benzodiazepinele prezintă un risc mult mai mare de toleranţă, dependenţă şi sevraj
comparativ cu hipnoticele.
Retragerea benzodiazepinelor a fost asociată cu un risc mai mare de apariţie a crizelor
convulsive, delirium tremens, instabilitate a sistemului nervos autonom şi deces.
- Agoniştii de receptori de melatonină acţionează prin legarea de receptorii de melatonină
subtipurile MT 1 ŞI MT 2.
- Antihistaminicele se pot procura “over the counter” şi sunt utile doar în controlul
dificultăţilor de adormire, existând puţine dovezi în ceea ce priveşte uzul acestor preparate în
tratamentul insomniei.
- Antidepresivele
Antidepresivele sunt considerate ca fiind de primă intenţie atunci când există o asociere între
insomni şi anxietate sau depresie. Această clasă cuprinde antidepresivele tricicilice
(amitriptilina) sau antidepresivele de generaţia a doua (mirtazapina).
Efectele de sedare a antidepresivelor triciclice sunt cauzate în principal de blocarea
receptorilor de histamină şi, parţial, de blocarea receptorilor muscarinici şi ai celor 5-HT2.
Antidepresivele au o fereastră terapeutică mică şi pot fi letale în caz de supradoză.
Suplimentar, antidepresivele triciclice au şi riscuri suplimentare în ceea ce priveşte creşterea
în greutate, efecte adverse anticolinergice şi cardiovasculare.
Anumite antidepresive triciclice (amitriptilina) pot fi folosite în tratamentul unor sindroame
dureroase (durere neuropată) şi cefalee, atunci când acestea sunt asociate insomniei.
Mirtazapina, un antidepresiv de generaţia a doua, prezintă, pe lângă efectele sedative şi o
creştere a apetitului şi efecte antiemetice. Deseori, este folosit la pacienţii insomniaci cu
depresie (doza terapeutică pentru depresie 15-45 mg) sau fără depresie (doze
subterapeutice 7,5-15 mg) care au asociată greaţă sau o scădere a apetitului.
- Antipsihoticele
Acestea au efecte sedative în principal prin blocarea receptorilor histaminici. Oricum, aceste
peparate trebuie avute în vedere doar ca şi ultimă linie de terapie şi doar pe termen scurt din
cauza efectelor secundare nedorite destul de serioase: diabet zaharat, risc cardiovascular,
risc de efecte extrapiramidale, sindrom metabolic.

Depresia

Reprezintă o co-morbiditate care afectează aproximativ 15-25% din totalul pacienţilor cu


cancer (13,16).
Tristeţea este o reacţie normală a unui individ în faţa diagnosticului de cancer. Toţi oamenii
suferă periodic din diverse motive de tristeţe, şi tocmai din cauza faptului că este atât de des
întâlnită, este important a se face difereţierea între nivelele normale de tristeţe şi depresie.
Răspunsul emoţional al unui individ diagnosticat cu cancer poate debuta ca o perioadă
disforică marcată de o traiectorie ascendentă. Pacienţii vor dezvolta dezechilibre ale
somnului şi ale apetitului, anxietate, gânduri ruminative şi fobii legate de moarte. Următorii
indicatori pot sugera necesitatea unei intervenţii precoce: antecedente de depresie, un
sistem de suport social slab (pacient necăsătorit, cu prieteni puţini, mediu de muncă izolat),
persistenţa unor convingeri neraţionale sau gândire negativă în ceea ce priveşte
diagnosticul, prognosticul mai sever, un status global de performanţă mai afectat (17,18).

Factorii de risc pentru apariţia depresiei la pacienţii cu boli neoplazice sunt legaţi de boala
canceroasă ca atare (durere necontrolată, stadiu avansat al neoplaziei, chimioterapie agresiv
cu efectele secundare slab controlate) (19-21) sau de către antecedentele pacientului

15
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

nelegate de cancer (antecedente de depresie, lipsa unui support familial, alcoolismul,


comorbidităţile asociate).
Pentru a depista depresia la persoanele cu cancer se pot folosi mai multe metode: interviul
bazat pe o singură întrebare: “eşti depresiv?’’ (22), scala de depresie Edinburgh (23), etc.
Pentru a stabili diagnosticul de depresie, clinicianul trebuie să confirme faptul că simptomele
au o vechime de mai puţin de 2 săptămâni, fiind prezente în majoritatea zilelor. Simptomele
care pot fi descoperite sunt vina, lipsa de stimă de sine, gândurile suicidare, pierderea
plăcerii de a face diverse activităţi, acestea fiind probabil, cele mai de folos în stabilirea
diagnosticului de depresie la persoanele cu cancer.

Evaluarea depresiei la persoanele cu cancer trebuie să includă o examinare atentă a


percepţiei bolii de către persoana în cauză, a antecedentelor medicale, a tendinţelor
personale sau familial de depresie sau gânduri suicidare, a statusului mental actual al
pacientului, precum şi evaluarea bolii şi a tratamentelor effectuate, a factorilor de co-
morbiditate şi a disponibilităţii sprijinului social.

Din punct de vedere al posibilităţilor terapeutice, există o serie de mijloace farmacologice


(antidepresive, benzodiazepine, psihostimulante, inhibitori de mono-amin-oxidază) sau se
poate apela la psihoterapie.
Decizia de a iniţia terapia farmacologică pentru controlul depresiei depinde de posibilitatea
ca pacientul să se recupereze spontan în următoarele 2-4 săptămâni, gradul afectării
funcţionalităţii pacientului, de severitatea şi de durata simptomelor depresiei.
Există puţine studii placebo-controlate care să evalueze riscurile şi beneficiile
antidepresivelor la pacienţii cu cancer care asociază şi depresia sau prezintă doar câteva
simptome izolate de depresie. Alegerea medicaţiei antidepresive depinde de antecedentele
pacientului şi co-morbidităţile avute, simptomele de depresie, răspunsul anterior la medicaţia
antidepresivă şi posibilele efecte adverse asociate preparatelor disponibile.

Tipurile de medicaţie folosite pentru controlul depresiei la pacientul neoplazic cuprind


inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei, antidepresivele triciclice şi agenţii de
neurostimulare.
În alegerea unui preparat antidepresiv trebuie avute în vedere următoarele:
-simptomele specifice ale depresiei pe care dorim să le controlăm,
-evaluarea problemelor medicale co+existente care ar putea fi exacerbate de anumite
preparate antidepresive,
-efectele secundare să fie minime şi să se evite înrăutăţirea statusului clinic al pacientului
-capacitatea pacientului de a înghiţi medicamnte solide,
-evaluarea medicaţiei concomitente a pacientului pentru evitarea unor interacţiuni
medicamentoase nedorite.

- Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei


Mecanismul de acţiune al acestor preparate implică blocarea recaptării serotoninei la nivel
neuronal, fapt ce duce la desensibilizarea receptorilor serotoninergici. Toate preparatele din
această clasă sunt la fel de eficiente, diferenţierea dintre ele constând în profilul de
siguranţă, toleranţă, timp de înjumătăţire şi intercaţiunile medicamentoase.
Această clasă de medicamente a devenit de primă linie în tratarea depresiei, din cauza
profilului mai bun în ceea ce priveşte efectele secundare, comparativ cu antidepresivele
triciclice
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt folosiţi din ce în ce mai des pentru depresia
majoră din cauza eficacităţii lor şi a riscului scăzut de efecte secundare semnificative care
pot fi asociate cu antidepresivele triciclice, precum aritmiile cardiace, hipotensiunea, efectele
anticolinergice.
Efectele secundare obişnuite care pot fi datorate uzului de inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei sunt greaţa, vărsătura, diareea, somnolenţa excesivă, insomnia, cefalee,
confuzia, vertijul, astenia şi disfuncţia sexuală.

16
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

Efectele adverse specifice fluoxetinei includ dezechilibrul gastric, scurte perioade de


anxietate şi agitaţie, anorgasmia la femei.
Tratamentul cu sertralină este uneori complicat de dispepsie, tremor sau ejaculare tardivă la
bărbaţi.
- Antidepresivele atipice
Venlafaxina şi mirtazapina sunt metabolizate la nivel hepatic de către enzimele citocromului
P450, astfel că farmacocinetica acestor preparate poate fi alterată, sau pot afecta
cleareance-ul unor preparate metabolizate de aceleaşi enzime.
Venlafaxina afectează atât recaptarea norepinefrinei cât şi a serotoninei, accentuând
neurotransmisia serotoninergică. Venlafaxina nu produce aceleaşi efecte secundare
neplăcute antimuscarinice şi antiadrenergice precum antidepresivele triciclice, dar produce
efecte secundare similare cu cele ale inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, în special
greaţă, cefalee, somnolenţă, gură uscată. La unii pacienţi, venlafaxina poate duce la creşteri
constante ale valorilor TA, de aceea aceasta trebuie evaluată la debutul tratamentului,
monitorizată pe toată durata tratamentului sau cand se cresc dozele. Venlafaxina se
administrează odata cu alimentaţia, de 2 ori/zi.
Mirtazapina este un antidepresiv noradrenergic şi specific serotoninergic. Sedarea este
efectul secundar predominant la doze subterapeutice (sub 15 mg/zi). De asemenea, se mai
pot observa o creştere a apetitului care poate duce la creşteri în greutate, ameţeală, gură
uscată sau contipaţie.
- Benzodiazepinele
Acestea pot fi folosite în tratamentul anxietăţii care se asociază cu depresie.
Benzodiazepinele nu ar trebui oprite niciodată brusc deoarece simptomele de sevraj se pot
manifesta ca şi crize convulsive.
- Psihostimulantele
Sunt de folos în special în cazul pacienţilor cu cancer avansat care au o speranţă de viaţă
limitată. În comparaţie cu antidepresivele tradiţionale care au un timp de instalare al efectului
cuprins între 3-4 săptămâni, psihostimulantele işi manifestă efectul antidepresiv deseori în
câteva zile de la debutul tratamentului, facilitând o stare de bine, o scădere a nivelului de
oboseală şi o creştere a apetitului. Psihostimulantele pot fi utile în contrabalansarea efectelor
sedative ale opioidelor.
Efectele adverse date de psihostimulante cuprind insomnia, euforia şi labilitatea emoţională.
Dozele mari şi folosirea pe termen lung pot produce anorexie, coşmaruri, insomnie, euforie
paranoia.
- Inhibitorii de monoaminoxidază
Folosirea acestor preparate la pacienţii cu cancer este limitată, fiind contraindicaţi la pacienţii
cărora li se administrează opioide, simpaticomimetice din cauza potenţialului de a duce la
apariţia de cize hipertensive. Inhibitorii de monoaminoxidază (IMAO) afectează metabolismul
morfinei şi a altor opioide, precum şi a barbituricelor, putând duce inclusiv la o detresă
respiratorie severă.
Selegilina este un IMAO nonselectiv care inhibă nu doar enzima MAO-B din SNC, dar şi
monoamin oxidaza A din organism. În tractul digestiv, MAO-A metabolizează în mod normal
tiramina, o amină care se găseşte în concentraţii înalte în alimente precum braânza învechită
şi vinul roşu. Liza tiraminei la nivel intestinal previne ca aceasta să fie absorbită în cantităţi
mari în sânge, tiramina fiind un puternic presor vascular, putând duce astfel la creşteri
marcate ale valorilor tensiunii arteriale, cu posibil stroke, IM sau chiar deces.
- Psihoterapia
În mod tradiţional, simptomatologia dată de depresie a fost abordată cu psihoterapie de
introspecţie, care poate fi destul de folositoare pacienţilor cu cancer. Pentru unele persoane
aceste simptome sunt cel mai bine controlate cui o combinaţie dintre intervenţia în criză,
psihoterapie de suport şi tehnici comportamentale.
Ţelurile acestor terapii sunt:
-ajutorarea persoanelor cu cancer şia familiilor acestora prin oferirea de răspunsuri despre
boală şi despre tratament, clarificarea unor informaţii anterioare, corectarea neînţelegerior,
oferirea de siguranţă.

17
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

-ajutorarea în rezolvarea unor probleme, sprijinirea pacientului şi a familiei acestuia de a îşi


dezvolta mecanisme adaptative la boală.
Atunci când pacientul este orientat spre tratament paliativ, acesta trebuie reasigurat cu
fermitate că echipa de îngrijire nu îl va abandona, şi va fi alături de el pentru controlul
simptomelor în cadrul unui plan de tratament paliativ, pacientul şi familia acestuia nefiind
abandonaţi

Anxietatea la pacientul neoplazic

Anxietatea apare în proporţii variabile la pacienţii cu cancer, putând avea o prevalenţă


crescândă odată cu evoluţia boli sau cu tratamentele mai agresive (24). Conform unor studii
americane ea se situează în jurul a 44% (25,26).
Anxietatea poate fi o etapă în cursul adaptării normale a pacientului la cancer. În cele mai
multe cazuri, reacţiile sunt limitate în timp, putând motiva pacientul şi familia acestuia să ia
măsuri pentru reducerea anxietăţii.
Factorii care pot creşte posibilitatea de apariţie a anxietăţii în perioada tratamentului
pacienţilor cu cancercuprind antecedentele de anxietate, durerea severă, anxietatea
prezentă deja în momentuzl diagnosticării bolii neoplazice (19), limitările funcţionale, lipsa
unui suport social, boala avansată.

Managementul efectiv al anxietăţii începe cu o evaluare comprehensivă şi un diagnostic


precis. Tratamentul trebuie să aibă în vedere calitatea vieţii pacientului şi să nu se bazeze
doar pe afecţiunea de bază. Pentru evaluarea severităţii anxietăţii este important să se
înţeleagă de la ce nivel al acesteia anxietatea interferă cu viaţa de zi cu zi a pacientului.
Abordările psihologice cuprind combinaţii între terapia cognitivă, comportamentală,
psihoterapia de introspecţie, intervenţia în criză, terapia de cuplu, terapii de relaxare (27).

Pacienţii cu cancer prezintă adeseori atât anxietate cât şi depresie, determinate de factorii
stersanţi aflaţi în legătură cu terapia oncologică. În unele cazuri sunt necesare intervenţii
farmacologice pentru a controla aceste simptome. Folosirea de medicaţie anxiolitică se are
în vedere atunci când pacienţii prezintă simptome mai severe sau când răspunsurile la
intervenţiile psihosociale nu sunt adecvate.
Pacienţii cu durere severă sunt anxioşi şi agitaţi, iar anxietatea nu face decât să exacerbeze
durerea. Pentru un control adecvat al durerii, trebuie tratată totodată şi anxietatea
pacientului.
Instalarea acută a unei anxietăţi poate fi un precursor al unor modificări de ordin metabolic
sau al unul alt eveniment medical iminent, precum un IMA, debutul unei infecţii sau al unei
pneumonii.
Sepsa şi anomaliile electrolitice pot determina, de asemenea, apariţia unor simptome de
anxietate.
O anxietate apărută brusc asociată cu durere toracică şi dispnee poate sugera o embolie
pulmonară
O serie de medicamente pot precipita apariţia anxietăţii la persoanele bolnave:
corticosteroizii, bronhodilatatoarele sau stimulantele receptorilor beta-adrenergici,
neurolepticele, suprimarea bruscă a opioidelor, a benzodiazepinelor, barbituricelor, nicotinei
şi alcoolului.

Pacienţii neoplazici pot avea următoarele manifestări de anxietate:


-fobii
-atacuri de panică
-anxietate generalizată
-tulburare obsesiv-compulsivă
-tulburări de comportament
-tulburări de stres post-traumatic
-anxietate datorată altor afecţiuni medicale concomitente

18
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

Intervenţiile farmacologice care pot fi utilizate vizează utilizarea pe termen scurt sau pe
termen lung, în funcţie de pacient şi factorii pe care îi prezintă, printre care:
-severitatea simptomelor anxietăţii
-nivelul de afectare socială/funcţională
-antecedentele psihiatrice
-evoluţia bolii neoplazice
-factori legaţi de terapia oncologică: tratamente dure, de lungă durată.

Medicaţia specifică anxiolitică (clasa benzodiazepinelor) este frecvent folosită izolat sau în
combinaţie cu abordările psihologice. Aceaste preparate sunt eficiente în tratamentul acut al
anxietăţii din cauza instalării rapide a acţiunii. Deseori sunt folosite ca şi monoterapie sau ca
şi agenţi adjuvanţi în managementul pe termen scurt (sub 4 luni) a anxietăţii. Uzul acestora
pe termen lung este limitat din cauza potenţialului de abuz şi de dependenţă şi din cauza
lipsei de efecte antidepresive.
Benzodiazepinele cu actiune rapidă precum alprazolamul, pot fi utilizate eficient pentru
controlul pe termen scurt a simptomelor în anumite puncte din continuumul neoplazic:
diagnostic-tratament-recurenţă.
Tratamentele oncologice precum chimioterapia agresivă pot duce la un dezechilibru
semnificativ fizic şi psihic al pacientului care să exacerbeze anxietatea, agenţii cu timp de
acţiune scurt sau intermediar (clonazepamul) putând oferi o ameliorare semnificativă a
anxietăţii.
Medicaţia cu timp de acţiune lung (diazepamul) nu ar trebui să fie folosită din cauza timpului
de înjumătăţire lung, aceste preparae putând determina o exacerbare a afectării cognitive,
dezorientare, ameţeală, din cauza potenţialului lor de acumulare.

Toţi pacienţii, dar în special cei vârstnici, care primesc benzodiazepine, trebuie monitorizaţi
cu atenţie pentru apariţia afectării cognitive, a sedarii diurne şi a riscului de cădere. Folosirea
benzodiazepinelor trebuie atent monitorizată şi ajustată în cazul pacienţilor care primesc şi
alte medicaţii sedative, depresante ale SNC şi preparate care afectează centrul respirator
(opioide)
Alegerea unui anumit tip de benzodiazepină depinde de următorii factori:
- durata de acţiune care i se potriveşte cel mai bine pacientului
- necesitatea instalării efectelor mai rapid
- disponibilitatea căii de administrare
- prezenta sau absenţa unor metaboliţi activi
- problemele metabolice

Administrarea zilnică a medicaţiei depinde de toleranţa pacientului şi de necesitatea de


titrare a preparatului. Benzodiazepinele cu perioadă scurtă de acţiune sunt administrate de
3-4 ori/zi. Cele mai multe efecte secundare ale benzodiazepinelorsunt dependente de doză
şi sunt controlate prin titrarea dozelor pentru a evita ameţeala, confuzia, diskineziile şi
sedarea.
Toate benzodiazepinele pot determina o afectare a funcţiei respiratorii, care este, în general,
minimă la pacienţii benzodiazepinici-naivi.

Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI)- (sertralina) şi inhibitorii de recaptare ai


serotonin-norepinefrinei (SNRI)- (venlafaxina) sunt consideraţi ca fiind medicaţie de primă
linie pentru managementul pe termen lung al anxietăţii. Aceste preparate sunt eficiente şi în
tratamentul deresiei, deseori asociată cu anxietatea. SSRI şi NRI pot fi administrate 4-6
săptămâni până îşi instalează efectul din cauza intrării lente în acţiune. Benzodiazepinele pot
fi folosite ca adjuvant în perioada de început a terapiei cu SSRI şi SNRI pentru controlul
simptomelor anxietăţii.
Când depresia este asociată cu anxietatea este recomandată terapia cu SSRI , SNRI sau
alte antidepresive.

19
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

Când durerea neuropată este concomitentă cu anxietatea, se folosesc antidepresive cu


eficienţă cunoscută şi în tratamentul durerii neuropatice (venlafaxina).

Bibliografie

1. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM et al. Prevalence, demographics and psychological associations of sleep
disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center- Community Clinical Oncology Program.
J Clin Oncol 2010: 28 (2): 292-8.
2. Savard J, Morin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 2001;19
(3): 895-908.
3. Berger AM. Update on the state of a the science: sleep-wake disturbances in adult patients with cancer. Oncol
Nurs Forum 2009;36 (4): E 165-77.
4. Americam Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and
Coding Manual, 2nd ed. Westchester III: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
5. Savard J, Simard S, Blanchet J et al. Prevalence, clinical characteristics and risk factors for insomnia in the
context of breast cancer. Sleep 2001;24 (5): 583-90.
6. Savard J, Simard S, Hervouet S et al. Insomnia in men treated with radical prostatectmy for prostate cancer.
Psychoncology 2005;14 (2): 147/56.
7. Otte JL, Carpenter JS, Russel KM, et al. Prevalence, severity and correlates of sleep-wake disturbances in
long-term breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 2010;39 (3): 535-47.
8. Lee ES, Lee MK, Kim SH et al. Health-related quality of life in survivors with breast cancer 1 year after
diagnosis compared with the general population: a prospective cohort study. Ann Surg 2011; 253 (1): 101-8.
9. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K et al. Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on
self-reported changes in sleep disturbances. Support Care Cancer 2012;20 (10): 2611-9.
10. Vena C, Parker K, Cunningham M et al. Sleep-wake disturbances in people with cancer part I: an overview of
sleep, sleep regulation, and effects of disease and treatment. Oncol Nurs Forum 2004;31 (4): 735-46.
11. Jefferson CD, Drake CL, Scofield HM et al. Sleep hygiene practices in a population-based sample of
insomniacs. Sleep 2005;28 (5): 611-5.
12. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological intervention for insomnia: a meta-analysis of
treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994;151 (8): 1172-80.
13. Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS et al. Mental disorders in cancer suicides. J Affect Disord 1995;36
(1-2): 1-20.
14. Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack CL et al. Depression, anxiety, and quality of life in patients
with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000;78 (3, pt 1): 302-8.
15. Lloyd-Williams M, Friedman T. Depression in palliative care patients- a prospective study. Eur J Cancer Care
2001; 10 (4): 270-4.
16. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients.
JAMA 1983; 249 (6): 751-7.
17. Edward B, Clarke V. The psychological impact of a cancer diagnossis on families: the infleunce of family
functioning and patients’ illness characteristics on depression and anxiety. Psychooncology 2004;13 (8): 562-76.
18. Lewis FM, Fletcher KA, Cochrane BB et al. Predictors of depressed mood in spouses of women with breast
cancer J Clin Oncol 2008;26 (8):1289-95.
19. Nordin K, Glimelius B. Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. Br J
Cancer 1999; 79 (3-4): 525-9.
20. Ciaramella A, Poli P. Assessment of depression among cancer patients: the role of pain, cancer type and
treatment. Psychooncology 2001; 10 (2): 156-65.
21. Capuron L, Ravaud A, Dantzer R. Early depressive symptoms in cancer patients receiving interleukin 2
and&or interferon alfa-2b therapy. J Clin Oncol 2000; 18 (5): 1084-93.
22. Chochirov HM, Wilson KG, Enns M et al. „Are you depressed?” Screening for depression in the terminally ill.
Am J Psychiatry 1997; 154 (5): 674-6.
23. Lloyd-Williams M, Riddleston H. The stability of depression scores in patients who are receiving palliative
care. J Pain Symptom Manage 2002; 24 (6): 593-7.
24. Breitbart W. Identifying patients at risk for and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support
Care Cancer 1995; 3 (1): 45-60.
25. Stark D, Kiely M, Smith A et al. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associatins and relation to
quality of life. J Clin Oncol 2002; 20 (14): 3137-48.
26. Schag CA, Heinrich RL. Anxiety in medical situations: adult cancer patients. J Clin Psychol 1989; 45 (1): 20-7.
27. Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S et al. Anxiety and depression in breast cancer patients before and after
participation in a cancer support group. Patient Educ Couns 2001; 45 (3): 195-8.
28. Michael Kaplan E, DuPont RL. Benzodiazepines and anxiety disorders: a review for the parcticing physician
Curr Med Res Opin 2005; 21 (6): 941-50.

Conflict de interese: nu există


Primit: 16 aprilie 2018
Acceptat: 26 mai 2018

20
PALIAŢIA, Vol 11, Nr 3, Iulie 2018

ȘTIRI
Obiective ambițioase pentru îngrijirea paliativă și sfârșitul vieții
Acum trei ani, majoritatea organizațiilor implicate în îngrijirile paliative au publicat un cadru
național de acțiune la nivel local în domeniul îngrijirii paliative în Regatul Unit al Marii Britanii.
Ei au formulat 6 obiective ambițioase pentru a fi realizate în parteneriat în 2020. Documentul
poate inspira echipele locale și lucrătorii din domeniul sănătății din alte țări să inițieze un
astfel de parteneriat (național).

Mai multe aici: http://endoflifecareambitions.org.uk/wp-content/uploads/2015/09/Ambitions-


for-Palliative-and-End-of-Life-Care.pdf

Implementarea îngrijirilor paliative bazate pe cunoaștere în unitățile


de asistență medicală acută: obstacole, oportunități și experiențe
În această teză de doctorat din 2018, Susanne Lind, Institutul Karolinska, Suedia, susține că
îngrijirea paliativă ar trebui să fie o problemă în unitățile de asistență medicală acută. După
cum se știe, o proporție mare de decese are loc în acest tip de unități, unde îngrijirea a fost
descrisă ca fiind inadecvată pentru pacienții aflați pe moarte. Prin urmare, recomandările
pentru îngrijirea paliativă ar trebui utilizate în astfel de situații pentru a îmbunătăți calitatea
îngrijirii în general.
Teza începe cu un studiu care analizează ce se găsește despre acest subiect în
documentele de politici naționale privind îngrijirile paliative. Rezultatele au arătat o
cunoaștere redusă la toate nivelurile de asistență medicală. Pe lângă lipsa de cunoaștere, un
alt obstacol în calea punerii în aplicare a liniilor directoare disponibile, a modulelor de
formare etc., a fost cultura din spitale (volumul mare de muncă, comunicarea precară, munca
în echipă de calitate slabă). În același timp, profesioniștii din spital au recunoscut nevoia de
mai multă cunoaștere și de formare în acest domeniu.
De aceea a fost elaborată o strategie pentru punerea în aplicare a scalei de rezultate
integrate pentru îngrijiri paliative (Integrated Palliative care Outcome Scale, pe scurt IPOS).
Strategia a inclus informații, instruire și facilități pentru a sprijini utilizarea scalei. Evaluarea
implementării scalei a arătat că sunt necesare îmbunătățiri.

Comunicarea despre traiectoria de urmat în insuficiență cardiacă de


pacienți, familiile acestora și profesioniștii din sănătăte
În disertația tezei de doctorat a Lisei Hjelmfors, susținută la Universitatea Linkoping, Suedia,
în 2018, Susanne Lind subliniază importanța de ghiduri de îngrijiri paliative în situațiile de
îngrijire acută. Studiul Hjemfors se axează pe pacienții cu insuficiență cardiacă și arată că
prognosticul și îngrijirea la sfârșitul vieții sunt rareori discutate cu pacienții cu insuficiență
cardiacă în serviciile de sănătate suedeze și olandeze. De asemenea, profesioniștii din
domeniul sănătății pot avea atitudini ambigue față de discutarea acestor subiecte cu pacienții
și familiile acestora. Lipsa de educație și de formare pentru a discuta despre prognosticul și
îngrijirea de la sfârșitul vieții cu pacienții și familiile lor a fost considerată ca o barieră.
Pacientii au indicat ca au primit mesaje diferite despre traiectoria de urmat în insuficiență
cardiacă de la profesionistii din domeniul sanatatii.
Studiul arată că "training-ul cu simulări de comunicare în îngrijirea acordată la sfârșitul vieții a
arătat rezultate promițătoare pentru profesioniștii din sănătate pentru a-i încuraja să
comunice cu pacienții aflați în acestă fază a vieții".

21