Anexa 8

HCC (Hepatocarcinomul)
Epidemiologie: mai frecvent la brbai (raport b/f=2,4/1); locul 7 (brbai) i 9
(femei) privind incidena; inciden crescut n Asia, Africa subsaharian
Etiopatogeneza: ciroz hepatic (de orice etiologie), hepatit cronica viral B i C,
boli metabolice, carcinogeni
Clasificare: forma encefaloid, multicentric, difuz
Clinic: polimorfism; forme: franc, cirotic, ocult, febril, metastatic, hepatic,
abdominal acut, colestatic; sdr. paraneoplazice
Recomandri (sumar):
1. detectarea HCC de dimensiuni mai mici utiliznd ca i metode screening
US (ultrasonografia abdominal) i AFP ( fetoproteina) comparativ cu
cei neinclui n screening
2. singurul tratament curativ depinde de decelarea HCC mici
3. n pofida enunurilor de mai sus, nu exist date care s confirme
avantajele detectrii HCC precoce n supravieuirea pe lung durat sau
de cost-eficien
4. screeningul trebuie luat n considerare la urmtoarele grupuri cu risc
nalt:
purttori HBV: asiatici (brbai > 40 ani, femei > 50 ani), toi cu
ciroz, AHC de HCC, africani >20 ani, cei cu viremie i activitate
inflamatorie crescut
cirotici cu HCV
cirotici cu hemocromatoz
brbai cirotici cu ciroz etanolic (abstineni)
brbai cirotici cu ciroz biliar primitiv (CBP)
deficit A1AT, NASH, hepatit autoimun - NU screening, dei exist
risc crescut de HCC
5. riscul sczut al dezvoltrii HCC n ciroza secundar hepatitei autoimune,
CS, att la brbai ct i la femei, i cirozei etanolice i CBP la femei
6. pacienii de pe lista de ateptare pentru transplant hepatic
7. risc crescut la cei cu: valori mari AFP, noduli macroregenerativi,
regenerare neregulat, displazie cu celule mici i mari
8. screening la 6 luni prin US+AFP
9. dac beneficiaz de screening, pacientul trebuie s fie contient de

implicaiile diagnosticului precoce i lipsa beneficiului dovedit de

supravieuire
Teste screening HCC
1. AFP > 20 ng/ml (>400 semnificaie diagnostic); fals pozitiv n noduli de
regenerare n ciroza viral; 20% HCC sunt AFP negative, indiferent de
diametrul tumoral; valoare n cretere n dinamic: HCC
2. DCP (des-gama-carboxiprotrombina): doar 8% din HCC < 2cm sunt DCP
pozitive
1

3. US: sensibilitate sczut n HCC<2cm

4. AFP+US: mbuntete rata detectrii.
Pacienii cu US negativ i AFP ridicat (dar nu niveluri diagnostice): screening la 3
luni
Diagnostic
1. orice imagine focal pe fond cirotic este mai probabil HCC
2. evaluarea iniial s cuprind CT spiral hepatic (nodul hipervascularizat n faza
arterial i wash-out n timp portal) i toracic
3. RMN cu contrast sau angiografia cu lipiodol urmat de CT crete acurateea
decelrii unor leziuni suplimentare
4. a se evita biopsierea leziunilor potenial operabile. Biopsia este rareori
necesar pentru diagnostic; diseminarea pe traiectul acului n 1-3%
5. n orice leziune pe ficat indemn se dozeaz AFP
6. subdiagnosticarea imagistic (US, CT, angiografie)
7. rata crescut de detectare leziuni satelite/suplimentare prin US cu contrast,
RMN cu Gd
Leziune focal (US) pe ficat cirotic
AFP

AFP normal

CT/RMN/angiografie
cu lipiodol

Evaluare pt.OP

Diagnostic
HCC

Incertitudine
diagnostic major

Biopsie

HCC > 2 cm
- vascularizaie tipic la 2 metode imagistice: HCC
- hipervascularizaie arterial cu wash-out n faza precoce/tardiv portal
venoas la 1 singura metod imagistic: HCC
- CT trifazic, RMN cu Gd, US cu contras
HCC < 2 cm, dar >1 cm - EASL recomand PBH US-ghidat indiferent de
vascularizaie; cel puin 2 metode imagistice dinamice (CT/RMN/US cu
contrast)
HCC < 1 cm - probabilitate mai sczut de HCC (lipsa creterii n dimensiuni n
1-2 ani); a se urmri la 3-6 luni US

Leziune focal (screening US) pe ficat cirotic

>2cm

<1cm

1-2cm

Repet US
la 3-4 luni

2 metode imagistice dinamice

Pattern
vascular
atipic la
ambele

Pattern
vascular
tipic la 1
metoda

Pattern
vascular
tipic la
ambele

1 tehnic imagistic
dinamic

Pattern
vascular
atipic

Pattern
vascular
tipic sau AFP
>200ng/ml

Biopsie
Constant
n 18-24
luni

n cretere

Revii la
protocol
standard
screening
(6-12 luni)

Acionezi n
funcie de
mrimea Tu

Dg.
HCC

Alte Dg.

NonDg.HCC

Repet biopsia/urmrire imagistic

Modificarea diametrului/aspectului
Repet imagistica i/sau biopsie

negativ

pozitiv

Tratament corespunztor unui HCC

Mas focal pe ficat indemn

AFP normal

AFP
(n lipsa CC testicular)

HCC

cutam Tu primare extrahepatice alte

ex.imagistice (excludem Tu benigne)
3

Stadializarea HCC
HCC

Child Pugh A-B

Child Pugh A

Std.f.precoce
Tu unica<2cm

Std.precoce
Tu unica/ 3
Tu<3cm

unica

Std.intermediar
multinodular

Child Pugh C

Std.avansat
Invazie VP,
N1M1

Std.terminal

3 noduli<3cm

Pres.portala/Bb
normale

crescute
e

Boli asociate
NU

DA

PEI/RFA
rezectie

chimioembolizare

Agenti
noi

transplant
Tratament curativ

Trialuri clinice randomizate

Bilan preterapeutic
1. Evaluarea ficatului nontumoral (cirotic, indemn)
2. Dg. HCC (imagistic, markeri tumorali, PBH)
3. Bilanul extensiei HCC (clinic, AFP, CT toraco-abdominal, RMN)
4. Clasificare prognostic (BCLC, Okuda, CLIP)

Trat.
simp
toma
tic

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

Stadiu
A: HCC
precoce
A1
A2
A3
A4
B: HCC
interm
C: HCC
avansat

Status de
performan

Stadiu tumoral

Stadiu
Okuda

Status funcional
hepatic

0
0
0
0
0

Unic
Unic
Unic
3 tumori<3cm
Multinodular

I
I
I
I-II
I-II

Fr HTP, Bb N
HTP i Bb N
HTP i Bb anormal
Child-Pugh A-B
Child-Pugh A-B

1-2*

Invazie
vascular/extindere
extrahepatic

I-II

Child-Pugh A-B

D:
3-4**
III
Child-Pugh C
stadiu
final
Stadiul A i B: trebuie ndeplinite toate criteriile
C: cel puin 1 criteriu*: status de performan 1-2 sau invazie vascular/extindere
extrahepatic
D: cel puin 1 criteriu**: status de performan 3-4 sau Okuda III/Child-Pugh C
Clasificarea OKUDA:
Mrimea
tumorii
>50% <50%

Ascit
Prezena
absena

Albumina (g/dl)
<3 >3

Bilirubina
(mg/dl)
>3 <3

+-

+-

+-

+-

Stadiul
I: +
II: 1-2+
III: 3-4+

Tratamentul chirurgical HCC

Singurul tratament curativ (rezecie/transplant); indicat n HCC mici5cm sau pn
la 3 leziuni 3cm
Candidatul ideal: nodul unic, Bb normal, ALT<2N, fr semne HTP
1. Ciroz + HCC mic (5cm sau 3 leziuni 3cm) transplant
2. Ciroza HBV cu replicare viral (cu tratament antiviral)+HCC mic) transplant
3. Ficat necirotic + HCC (inclusiv HCC fibrolamelar) ) rezecie
4. Pacieni selectai cirotici cu funcie hepatic pstrat (Child-Pugh A), unde nu
se indic transplant rezecie; operaie cu risc mare de decompensare
postoperator
5. Postoperator: reevaluare clinico-biologic (AFP)+US la 3 luni (primul an)

apoi la 6 luni; RMN/CT la 6-12 luni; radiografie pulmonar

Tratamentul non-chirurgical HCC
1. PEI (alcoolizarea percutan) sau RFA (radio frecvent ablaia): leziuni
periferice<3cm
2. Chimioembolizarea: eficace n HCC cu durere/hemoragie; influeneaz
supravieuirea n pacieni selectai
3. Chimioterapie sistemic: Sorafenib (nexavar)
5

4. Terapie hormonal (Tamoxifen): fr beneficiu de supravieuire, cu excepia

Octreotidului
5. Terapia prevenirii recidivelor: injectare intraarterial hepatic de lipiodol
radioactiv/IFN
6. Post-PEI/RFA: CT/RMN la 1-6 luni, apoi din 6-6luni
Referine:
1. AASLD Practice Guidelines. Management of Hepatocellular Carcinoma. Bruix
J, Shermann M. Hepatology, 2005;42 (5):1208-1228
2. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC)
n adults. Ryder S. Gut 2003; 52 (Suppl III):iii1-iii6
3. Hepatocarcinomul (CHC) - recomandri actualizate n 2005 ale Societii
Franceze de Gastroeneterologie. Revista pentru Educaie Medical Continu,
2005; 4 (3):77-81

Legenda:
AFP- fetoproteina
A1AT-- a antitripsina
Bb-bilirubina
CBP-ciroza biliara primitiva
CS-colangita sclerozanta
CT-computer tomografie
DCP-desgamacarboxiprotrombina
HTP-hipertensiune portala
NASH-steatohepatita nonalcoolica
OP-operatie
PEI-injectare percutana etanolica
RFA-radiofrecvent ablatie
RMN-rezonanta magnetica nucleara
US-ultrasonografie