STUDIU DE CAZ I

I.

CULEGERE DE DATE
1. DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Initialele pacient: P.C. Varsta: 45, Sexul: masculin, Starea civila: casatorit, Nr. Copii: 1, Religia
orthodox, Profesia: agent de securitate, Ocupatia: paznic, Conditii la locul de munca: neadecvate
Mediul de locuit: urban, Apartament, Nr. camere 2. Locuieste cu sotia si fiul.
2. STIL DE VIATA
Obiceiuri:
Alimentare: insuficienta
De munca: program in ture
De a se odihni si dormi: nu se odihneste sufficient
De a practica exercitii fizice / miscare: nu obisnuieste
De a petrece timpul liber: citeste ziarul, integrame
Consuma alcool, neaga consumul de droguri
Fumeaza nr. tigari 15 20 de tigari/zi
3. Antecedente patologice:
-

Bolile primei copilarii

Internat in urma cu 5 ani cu ulcer duodenal

4. Motivul internarii/prezentarii la medic/data

-

Iritabilitate

Transpiratii

Agresivitate

Agitatie psihomotorie

5. Istoricul bolii actuale

Pacient de 45 de ani, cunoscut seciei de acum 4 ani cnd a fost internat pentru o tulburare
afectiv mixt pe fond toxico-carenial. Domnul P.C. afirm c inger buturi alcoolice de mai muli
ani, prima internare fiind n anul 2000, de cnd se interneaz anual pentru tratament. A ncercat s
renune la alcool, dar de 6 luni a renceput s consume buturi alcoolice tari, ajungnd la 1 litru pe
zi. De asemenea se alimenteaz puin, afirm c are repulsie fa de alimente pentru c i provoac
grea i i irit stomacul. n ultima sptmn acuz insomnii, este agitat psihomotor, faciesul este
congestionat. n familie se ceart cu soia i i agreseaz fiul, motiv pentru care este adus pentru
internare cu Ambulana, fiind nsoit de soie.
Se interneaz pentru tratament de specialitate.

6. Parametri actuali ai strii de sntate

G = 70kg, I =1,88cm, T =370C, P =100/min, R =16-18/min, TA =110/70mmHg,
Toracele este normal conformat. Respiraiile sunt de tip costal inferior. Are 16 18 respiraii
e minut dar dup 2 zile de tratament i abstinen de alcool, pacientul intr n stare de sevraj
etanolic, care cuprinde n tabloul clinic polipnee. Zgomotele cardiace sunt clare, bine btute. TA
= 110/70 mmHg, P = 100/min. Pacientul la internare nu prezint dificultate de a miciona i
defeca. Odat cu intrarea lui n sevraj etanolic la aceste forme de eliminare se adaug i
diaforeza, pierderi patologice prin polipnee i cele din perioada febril (pacientul avnd o
temperatur de 38,30 C).
Pacientul prezint dureri la nivelul aparatului locomotor, micri necoordonate la nivelul minilor i
picioarelor din cauza sindromului de sevraj.
Sistemul muscular: normal clinic.
Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros.
Somn redus, prezint insomnii. Pe timpul zilei este agitat din cauza oboselii accentuate fiind linitit sub
doza de neuroleptice i tranchilizante.
Tegumente i mucoase umede, colorate, unghii hipocratice. Piele umed.

Pacientul a declarat c se simte frustrat datorit sentimentului de inutilitate pe care l triete.Pacientul

este satisfcut de munca sa, dar din cauza bolii sale nu-i mai poate realiza sarcinile impuse de locul de
munc.
Diagnostic medical: Etilism cronic
Investigatii paraclinice/analize de laborator efectuate pana in prezent

Examen de boli interne:

Clinic: gingivoragii la periaj
Obiectiv: examen clinic n limite normale
Biologic: ficat mrit de volum
Citoliz uoar, trombocitopenie uoar, anemie uoar normocrom
Diagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoar
Recomandri: Eseniale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luni
Acid folic 1 comprimat pe zi 3 luni
Examen psihologic:
Buletin de examinare
Consultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice. Actualmente
dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate sever
(scara STAI).
dificulti adaptive socio-profesionale i familiale
tolerana sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de societate, trirea
dureroas a solitudinii.
multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene.
inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial, fr idei suicidare.
Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative.
Examen psihiatric:
Facies cu note triste, mimic i gestic hipomobile.
Discret dizartrie, tremor al membrelor superioare, consum etanolic abuziv n antecedente
psihiatrice sau confuzii onirice, neag sevraje complicate. Anxietate marcat, dificulti de controlare,

dismnezii de fixare i evocare disproxexie, randament util diminuat. Labilitate emoional toleran
sczut, la frustrare cu crize de scurt circuit.
Tulburri hipnice mixte, apetit mult redus cu scdere n greutate
Consult neurologic:
Subiectiv: pacient cunoscut cu un consum cronic etanolic, se prezint pentru crampe ale
musculaturii moletului drept.
Obiectiv neurologic: limitarea, MAS lombare Lasegie negativ bilateral durere la 700.
Dismetrie la probele de coordonare ale membrelor inferioare.
ROT achiliene abolite bilateral.
Diagnostic: polineuropatie senzitivo-motorie a membrelor inferioare pe fond toxic carenial.
Sindrom cerebelos.
Recomandri: Magne B6, 3 x 1 pe zi alternnd cu Cal-C-Vita 1 0 - 1
Milgamma N 1 1 - 1 alternativ cu Thiogamma 600 mg. 1 0 - 0
Arcoxia 90 mg. 1 0 - 0 - 5 zile
Omeram 20 mg. 1 0 - 0 - 5 zile
Egilok 25 mg. 1 0 - 1 - 5 zile
Ecografie:
Ficat cu reflectivitate crescut, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm., lob stng 92 mm.,
lob caudat 35 mm., Vena Port = 13 mm.
Colecist transonic, splin de 125 mm ax lung, rinichi aspect e c o g r a f i c normal
Pancreas inabordabil.
II.

Analiza si interpretarea datelor culese

Probleme:
1. Dezechilibru nutriional, hidro-electrolitic i acido-bazic legat de sevrajul etilic manifestat prin:
greuri, scdere ponderal, deprinderi alimentare deficitare.
2. Alterarea respiraiei din cauza strii de agitaie psiho-motorie manifestat prin dispnee de tip
polipneic (25 - 30 respiraii/min.)
3. Alterarea somnului din cauza orelor puine de somn manifestat prin insomnie, agitaie n
timpul zilei i a consumului abuziv de alcool.
4. Hipertermie din cauza strii de sevraj manifestat prin febr moderat, 38,30 C.

5. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienei din cauza strii de agitaie psiho-motorie
manifestat prin necoordonarea micrilor.
6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii
manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial.
7. Insuficiente cunotine despre boala.
8. Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util diminuat, scderea interesului i a plcerii.
9.Diminuarea interesului fata de efectuarea activitatilor cotidiene datorita consumului de alcool
10.Deficit de autoingrijire datorita folosirii alcoolului si datorita agitatiei psihomotorii

III.

Planificarea ingrijirilor:
-

Stabilirea obiectivelor de ingrijire

Planificare interventiilor autonome si delegate