Sunteți pe pagina 1din 7

Nume / prenume : I. I.

Antecednte personale patologice :


- CICN cu tratament , diagnosticata in urma cu 5 ani
- Coxartroza dr. post tratumatic - traumatism prin cadere in urma cu 10 ani
Antecedente personale fiziologice :
N 0 ; S 0, menopauza 49 ani
Mama - decedata - 76 ani nu se cunoaste cauza
Tata - decedat 80 ani AVC
Toxice : tutun Nu , alcool Nu
Tratament la domiciliu
-

Nitropector 1 0-1
Aspenter 75 mg 0 1 0
AINS la nevoie

Motivele internarii
-

la solicitarea familiei care reclama accentuarea tulburarilor de comportament

Istoricul bolii
- familia relateaza ca debutul a fost insidios, in urma cu 3-4 ani prin tulburari de
memorie recenta ( uita unde isi pune lucrurile, cheile, pierderea obiectelor, etc. )
- cu impact asupra capacitatii de preparare a hranei, efectuarea cumparaturilor, etc.)
- afazie manifestata prin limbaj vag, referiri indefinite asta, astia, etc.
- modificarile au fost puse de familie pe seama procesului de imbatranire si nu a
primit tratament de specialitate
- ideile delirante si tulburarile de comportament cu debut in urma cu aproximativ 1
an, manifestate prin idei delirante preponderent cu teme de persecutie si
prejudiciu, neglijenta vestimentara (fara apraxie ) , neglijarea igienei personale,
accentuarea agitatiei psihomotorii si cresterea frecventei de aproximativ 1 2 luni
Examen clinic obiectiv
- subponderala
- cifoza
- coxartroza, cracmente
- Digestiv N
- C V : TH = 130/60 , AV = 68
- Aparat uro-genital N
SNC analizatori N
- ROT N
- Babinski
Examen laborator fara modificari patologice semnificative
CT atrofie cerebrala cu aspect multiinfarcte punctiforme

Evaluare geriatrica complexa :


MMSE 12
ADL 6/6
IADL 7/8
T . O. 7 /10
T. fluenta : litera 1 , grup 5
Evaluare psihologica
Aspect general: mimica hipermobila, expresiva; tinuta vestimentara dezordonata, murdara si
inadecvata anotimpului; par dezordonat
Atitudini: atitudine necooperanta, in timpul interviului devine suspicioasa;
Orientarea : dezorientata temporo-spatial;
Perceptia: modificari calitative, interpretare deliranta a stimulilor ambientali;
Gandire: tulburari de fond ale gandirii , idei delirante de furt, persecutie, abandon
Atentia si concentrarea : hipoprosexie, scaderea capacitatii de prelucrare selectiva a
informatiei, dificultate n a schimba focalizarea atentiei de la o tem la alta
Memorie: deteriorare semnificativa a proceselor mnezice, este afectata atat memoria de scurta
durata , cat si cea de lunga durata, confabulatii, iluzii de memorie
Vointa, motivatie: hipobulie, dificultate in a se hotari, de a lua o decizie, ambitendinta;
Limbaj : vag, imprecis;
Tulburari non-cognitive :
Afectivitatea : iritabilitate, labilitate emotionala, incontinenta afectiva, negativism, agresivitate
verbala si manifestari de furie fata de cei din jur
Comportament motor : exagerarea comportamentului motor, hiperactivitate, neliniste psihomotorie, pseudovagabondaj, agresivitate verbala- blesteme, injuraturi; colectionarism
Alte manifestari:
- particularitati ale somnului: schimbari de somn, se trezeste cu mai multe ore inaintea orei
obisnuite si nu mai poate adormi;
- conduite alimentare: inapetenta;
- conduite sociale: relatii conflictuale cu ceilalti colegi;
Abilitati functionale specifice : reducerea cantitativa globala a activitatii si eficientei
Concluzii : alterarea generala a functiei mnezice, modificari comportamentale; idei delirante de
persecutie, retragere sociala, agitatie psihomotorie, reducerea globala a activitatii.
Scor MMSE : 12 puncte

Dg/ Dementa tip Alzheimer cu debut tardiv si tulburari de comportament


Tratament
-

Memantina 10 mg 2-0-0 /zi

Rivastigmina 9,5 /zi

Antidepresive Escitalopram

Cerebrolysin 10 ml , 10 zile /luna

Recomandari
-

continuarea tratamentului conform Rp

revine la control peste 6 luni pentru reevaluarea clinica si terapeutica

Nume / prenume : B. A.
Antecednte personale patologice :
- HTA esentiala st. II, risc aditional inalt, diagnosticata in urma cu 10 ani, neglijata
terapeutic
- AVC ischemic in teritoriul ACM , cu hemiplegie dreapta , 2009
Antecedente personale fiziologice :
Mama - decedata - 70 ani AVC
Tata - decedat 69 ani nu cunoaste diagnosticul
Toxice : tutun ocazional , alcool ocazional bere si vin
Tratament la domiciliu
-

Enalapril 10 mg 1-0-1 /zi tratament discontinuu


Indapamid 1,5 mg 1/zi tratament discontinuu
Aspenter 7,5 mg 0-1-0 /zi tratament discontinuu

Motivele internarii
Pacientul acuza:
- ameteli
- parestezii
- insomnie
- tulburari de mmorie
- apatie
- plans facil
Istoricul bolii
Pacientul , cunoscut cu antecedente de HTA cu tratament discontinuu la domiciliu, a
suferit in urma cu 2 luni un AVC ischemic in teritoriul ACM , cu hemiplegie dreapta,
fiind internat in sectia de Neurologie unde s-a instituit tratament de specialitate.
Se interneaza in sectia noastra pentru motivele prezentate mai sus.
Examen clinic obiectiv
- Constitutie normo-stenica, pozitie activa, mers paretic fara sprijin,tg. si mucoase
vizibile normal colorate fara cicatrici post-operatorii, tesut adipos-normal
reprezentat
- Sistem muscular normoton , normokinetic cu exceptia membrului superior si
inferior dr.
- Aparat osteo-articular integru, articulatii mobile, cracmente articulatii genunchi
bilateral
- Aparat respirator fara modificari patologice
- Aparat cardio-vascular TAS max. 200, TAD max. 90, AV 80 b/min ritmic fara
sufluri supraadaugate
- Aparat digestiv abdomen suplu elastic, ficat cu marg. inf. la rebordul costal,
splina nepalpabila

Aparat uro-genital : mctiuni spontane, 2-3 mictiuni/noapte, loje renale libere,


Giordano negativ (-) bilateral

Examen laborator hipercolesterolemie


Evaluare geriatrica complexa :
ADL 3/6
IADL 2/8
Activities of Daily Living ( ADL )

ADL Instrumental

Igiena corporala

x Capacitatea de folosire a telefonului

Imbracare

Face cumparaturi

x Mersul la toaleta

Prepararea alimentelor

Locomotia

Menajul

x Continenta

Spalatul rufelor

x Odihna / Repaus

Utilizarea mijloacelor de transport


Responsabilitate in urmarea
tratamentului
x Capacitatea de a folosi banii

MMSE 27/30
T . O. 4 /10
T. fluenta : litera 5 , grup 1
Proba Tinetti : echilibru static 28/13
echilibru dinamic 16/8
Scor Hatchinski 6
Scala GDS 8/15
Rezultatele evaluarii psihologice
Aspect general: tinuta ordonata, vestimentatie adecvata varstei si situatiei, stare de igiena
corespunzatoare, dar necesita ajutor diun partea altor persoane;
Orientarea : partial orientat temporo-spatial;
Perceptii: perceptie diminuata ;
Gandire: bradipsihie, lentoare psihomotorie dar poate fi inteles de cei din jur
Limbaj : afazie mixta

Capacitati praxice : apraxie


Atentia si concentrarea : fatigabilitate, dificultate n a schimba focalizarea atentiei de la o tem la
alta
Memorie:dificultati in fixarea noilor informatii, memoria de lunga durata conservata,
Stare emotionala: labilitate emotionala, plans facil
Alte manifestari:
- particularitati ale somnului: insomnie mediana
- conduite alimentare: nu au fost semnalate schimbari de apetit, apetit normal,
- conduite sociale: retragere sociala, preferinta pentru activitatile solitare
Nevoile identificate: suport emotional, de stima si afiliere , valorizare.
Concluzii : inhibitie si incetinire globala a proceselor psihice, reducere cantitativa globala a
activitatii si eficientei acesteia.
Tinand cont de examenul clinic si paraclinic, evaluarea geriatrica si examenul psihologic s-a
stabilit diagnosticul de Dementa mixta vasculara si multiinfarct. S-a instituit tratament specific

Rezultatele evaluarii psihologice


Aspect general: nu manifesta interes pentru aspectul fizic si vestimentar, necesita ajutor din
partea personalului de ingrijire;
Atitudini: indiferenta, dezinteres pentru activitatile de grup, acuza fatigabilitate accentuata;
Orientarea :partial orientata temporo-spatial;
Perceptii: perceptie diminuat
Gandire: tulburari de ritm bradipsihie; tulburari de continut , ideatie preponderent negativa,
culpabilitate;
Memorie: tulburari cantitative si calitative ale memoriei, dificultati de fixare si de evocare a
informatiei;
Atentia si concentrarea : hipoprosexie, fatigabilitate;
Limbaj vag, ezitant, imprecis
Capacitati praxice : apraxie
Vointa, motivatie: hipobulie, dificultate in a se hotari, de a lua o decizie, ambitendinta;
Afectivitate: labilitate emotionala, raspuns emotional excesiv, anxietate ;
Comportament motor : imposibilitate de autoservire, dependenta de alte persoane
Abilitati functionale specifice : reducerea cantitativa globala a activitatii si eficientei
Alte manifestari:
- particularitati ale somnului: somn neodihnitor, stare de somnolenta permanenta;
- conduite alimentare: nu au fost semnalate schimbari de apetit, mananca la fel ca inainte,
- conduite sociale: retragere sociala
Concluzii : alterarea generala a functiei mnezice, modificari comportamentale; retragere sociala,
neliniste psihomotorie, reducerea globala a activitatii.