URGENTE PSIHIATRICE

CPT Jamie L. Walraven, MD, USA

Darnall Army Community Hospital Fort Hood, Texas

GS ACEP

Walraven - Psych Emergencies

URGENTE PSIHIATRICE

40% pana la 50% din cazurile sosite la spital sunt afectiuni psihiatrice Urgentele psihiatrice reprezinta 10%- 20% din cazurile departamentului de urgenta Cele mai comune diagnostice: abuzul medicamentos , schizofrenia,disforia

Walraven - Psych Emergencies

Management si evaluare

Stabilirea unui contact rapid

Stabilirea unei relatii

Ezamenul fizic :
simptomul principal semne vitale anamneza completa teste de laborator imobilizare daca este necesar

Walraven - Psych Emergencies

Management si evaluare

Evaluarea starii psihice

istoric psihiatric si social discutati cu familia examinarea statusului mental

Dispozitii
formulati un diagnostic prezumptiv cereti consulturile necesare internati sau tratati ambulator

Walraven - Psych Emergencies

Examinarea statusului mental

Aspect si comportament vorbirea dispozitia si afectivitatea

anxietate
ideatie suicidara sau de omucidere

Walraven - Psych Emergencies

Examinarea statusului mental

Limbajul si gandirea
tulburari ale ambelor si tipuri de gandire

Percepta
halucinatii si iluzii

Functiile cognitive

Introspectia si judecatata

Mini-examenul statusului mental

Walraven - Psych Emergencies

Cuantificarea functiilor cognitive

atentia memoria orientarea calculul

Rapiditate si usurinta in folosire

Tabelul 1

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul sinucigas

Una din cauzele principale de moarte in Romania

A 2-a cauza de deces la persoane sub 24 ani Supradozele de medicamente majoritatea incercarilor de sinucidere Arme de foc -cea mai comuna metoda de sinucidere reusita

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul sinucigas

Stabilizarea si protectia imediata Precautii imediate imptriva sinuciderii Echipa trebuie sa fie empatic si nu sa judece pacientul Evaluarea si tratarea problemelor problemelor medicale Evaluarea potentialului suicidar

Walraven - Psych Emergencies

Factori de risc suicidar

Sex
femeile mai mult incearca barbatii reusesc

Varsta
riscul creste cu varsta dar frecventa e mai mare la tineri

Statut social
casatoria si copii scad riscul

Walraven - Psych Emergencies

Factori de risc suicidar

Ocupatia
somerii si cei cu conditie sociala inalta meserii cu risc crescut

Alte boli
grave , cronice ,incurabile Boli psihiatrice Antecedente de tulburari ale impulsivitatii

Walraven - Psych Emergencies

Factori de risc suicidar

Tentative anterioare de suicid Istoric familial de suicid sau depresie Factori de Afirmarea intentiei risc suicidar de a repeta sau ambivalenta Admiratia pentru o metoda violenta sau speciala de sinucidere

Walraven - Psych Emergencies

Factori de risc suicidar

Prezenta unui bilet suicidar Pierdere personala recenta majora Senzatia de lipsa de ajutor si speranta

Walraven - Psych Emergencies

Evaluarea riscului suicidar

Scala SAD PERSONS modificata :

cuantifica necesitatea internarii scorul > sau= cu 6 trebuie internat sau consultat de un psihiatru inaintea externarii

Tabelul 2
Internare fortata daca este necesar

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul depresiv

Tulburarile de afectivitate sunt cele mai comune dintre afectiunile psihiatrice majore 10% - 15% afectati concomitent

Sinuciderea este complicatia majora 15% se sinucid Impartite in primare si secundare

Walraven - Psych Emergencies

Depresia majora - criterii

Disforia sau pierderea interesului in activitatile zilnice obisnuite de cel putin doua saptamani Cel putin 5 din urmatoarele 9 simptome:
depresie scaderea interesului pentru activitati placute sau imposibilitatea de a simti placerea tulburari de apetit

Criterii de depresie majora (cont)

Walraven - Psych Emergencies

Simptome de depresie (cont)

tulburari de somn oboseala sau peirdere de energie tulburari psihomotori vina (senzatie de inutilitate, vina excesiva sau nefondata) indecizie, scaderea capacitatii de concentrare ganduri recurente despre moarte/suicid

Walraven - Psych Emergencies

Cauze de depresie secundara

Medicatie Abuz de alcool si droguri, sindrom de abstinenta Tulburari neurologice Tulburari metabolice Alte cauze includ:
carcinomul pancreatic infectii virale

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul psihotic

PSIHOZA = tulburare majora in perceptia realitatii, a functiei cognitive si a functiei afective Iluzii, halucinatii, proces de gandire irational Comportament dezorganizat-agitat Vorbire incoerenta Tulbrari de vorbire Scaderea afectivitatii, reactii afective inadecvate

Walraven - Psych Emergencies

Psihoze functionale

Schizofrenia Psihoza maniaco-depresiva Depresia psihotica

Reactiile psihotice
vezi tabelul 3

Walraven - Psych Emergencies

Psihozele organice

Sindromul cerebral-organic Tulburari metabolice si endocrine Hipoxia sau leziunile cerebrale Anormalitatii vasculare Infectii Deficiente nutritionale Efecte secundare medicamentoase Droguri

Walraven - Psych Emergencies

Psihozele organice (cont)

Cele mai comune simptome ale sindromului cerebral-organic sunt: delirium, dementa, intoxicatia si sindromul de abstinenta Dementa si delirul vor fi diferentiate (v. tab. 7) Reamintitiva ca delirul si dementa pot, si frecvent apar la acelasi pacient

Walraven - Psych Emergencies

Dementa

O tulburare a functiilor cognitive Debut insidios, si progresie lenta Nivelul de alerta si atentie frecvent se pastreaza intact pana spre stadiile finale Susceptibilitate la afectiuni medicale, efecte adverse medicamentoase si modificari de mediu crescute Dementa nu este intodeauna ireversibila Cauze de dementa (v. tab. 4)

Walraven - Psych Emergencies

Delirul

Tulburare globala a functiei cognitive insotita de ingustarea campului de constienta

Prezinta reducerea atentiei fata de mediul extern

Prezinta grade variate de alerta

Defecte cognitive privind atentie, memorie, gandire si concentrare

Walraven - Psych Emergencies

Delirul (cont)

Halucinatii, iluzii, instabilitate emotionala, tulburarii de somn si lentoare/hiperactivitate psihomotorie Frecvent debut abrupt, severitate variabila Unele cauze de delir v. tab. 5

Walraven - Psych Emergencies

Evaluarea psihozelor

Teste de laborator
Hemoleucograma completa, VSH, Electroliti, Uree, Creatinina, Glicemie, Osmolaritate, Ca, Mg, Amoniac, sumar de urina, examine toxicologice

EKG RX, TC

Punctie lombara

Walraven - Psych Emergencies

Dementa si Delirul Trasaturi frecvente

Delirul surprapus peste dementa este relativ frecvent Delirul este organic (etiologie medicala) pana cand nu se dovedeste contrariul Efectele secundare medicamentoase sunt cauza cea mai comuna de delir la pacientii

Walraven - Psych Emergencies

Dementa si Delirul Trasaturi frecvente (cont)

O dementa usoara poate aparea chiar inaintea semnelor de imunodepresie la pacienti cu HIV Semnele neurologice si simptomatologia deficitului de vit. B12 pot aparea la un nivel seric normal de B12 si inaintea modificarilor hematologice Dementa si depresia pot coexista

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul violent

Diagnosticul asociat persoanelor violente reprezinta frecvent:

abuz de droguri, reactie de abstinenta, delir, tulburari de personalitate, tulburari psihiatrice

Prima prioritate-siguranta personala!

Dezarmati/imobilizati pacientul violent (de preferat cu organele de politie)

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul violent (cont)

Evitati provocarile

Nu blocati iesirea si mentineti accesul spre iesire pentru voi

Pastrati o distanta sigura fata de pacient Pastrati o atitudine defensiva

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare prin metode fizice

Sunt necesare 4 sau 5 persoane Se va explica pacientului de ce trebuie sa fie legat Cel putin un membru al echipei medicale va fi prezent,daca imobilizarea se face de catre alta echipa(politie etc.) Daca pacientul este o femeie din echipa trebuie sa faca parte cel putin o femeie Atentie la mentinerea liniei venoase

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare prin metode fizice

Cea mai potrivita pozitie: miinile in supinatie una pe linga corp cealalta desupra capului Capul ridicat usor. Reverifica legataturile periodic Imobilizeaza timpul minim necesary Documenteaza

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare chimica

Haloperidol - 5 - 10mg PO sau IM

poate fi repetat la 20 - 30 min. IV dovedit a fi eficace fara efecte secundare semnificative doze de 1 - 2mg

Droperidol - 1 - 2mg IV sau IM

repeta la fiecare 10 - 20 min pana la obtinerea rezultatelor dorite

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare chimica (cont)

Efecte secundare extrapiramidale (ESE)

frecvent provocate de fenotiazine potente cel mai comun: distonia

Tratamentul ESE
Benadryl - 50mg IV, PO sau IM sau Cogentin - 2mg PO sau IM Valium - 5 - 10mg PO, IV sau IM a fost eficient la uni pacienti

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare chimica (cont)

Benzodiazepinele sunt de asemenea eficiente pentru sedare: Lorazepam (benzo de electie)1 - 2mg IV, IM, sau PO
se poate repeta la fiecare ora pana la max 6mg

Alprazolam (alternativa valabila) 1mg PO la fiecare 2hr pana la max 4mg Amandoua pot fi folosite in combinatie

Walraven - Psych Emergencies

Sindromul neuroleptic malign

Reactie idiosincrazica la agenti neuroleptici -rare si cu potential letal De obicei sunt implicate neuroleptice majore Reprezinta un catatonic-like status insotit de febra, instabilitate neurovegetativa, tahicardie, rigiditate, diaforeza

Walraven - Psych Emergencies

Sindromul neuroleptic malign (cont)

Complicatii: deshidratare, aspiratie, hipotensiune, insuficineta respiratorie, leziuni SNC, necroze musculare, care pot duce la insuficienta renala si mioglobinurie Diagnostic diferential: catatonia indusa de neuroleptice,hipertermia maligna si delir anticolinergic

Walraven - Psych Emergencies

Sindromul neuroleptic malign : Tratament

Tratament suportiv Intreruperea imediata a tratamentului neuroleptic Dantrolene 0.8 - 1.0mg/kg la fiecare 6hr PO sau IV Mesylat de Bromocreptina in doza initiala de 2.5mg x2/zi cu crestere gradata pana la 5mg x3/zi Nici un medicament nu va fi folositmai mult de 2 saptamani