Sunteți pe pagina 1din 2

EVALUARE ADICTII

NUMELE PACIENTULUIData
examinarii.EXAMINATOR.
CAGE-AID (CAGE Adapted to Include Drugs Cut down? Annoyed? Guilty? Eye opener?
Permisiunea pentru uz este data de Richard Brown, MD; Document is in the public domain. Duplicating this material for
personal or group use is permissible.
Rspundeti cu Da sau Nu!
Ati simit vreodata c ar trebui s reduceti utilizarea de buturi sau de droguri? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....Da/Nu
V-ai simtit deranjat de faptul ca oamenii va critica pentru ca obisnuiti sa beti alcool sau sa consumati droguri?. .
..Da/Nu
V-ai simit indispus sau vinovat pentru ca obisnuiti sa beti alcool sau sa consumati droguri?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.Da/Nu
Ai utilizat vreodat o butur sau droguri prima data dimineata pentru a va echilibra nervii sau pentru a scapa de o
mahmureala?...........................Da/Nu
Cotare: 1 sau mai multe raspunsuri positive poate fi un test screening pozitiv
Testul AUDIT-C- Chestionar pentru depistarea consumului problematic de alcool
ntrebari:
1. Ct de des consumati o bautura continnd alcool?
-niciodat 0 puncte
-lunar sau mai rar 1 punct
-2-4 ori pe lun 2puncte
-2 - 3 ori pe sptmn 3 puncte
-4 sau mai multe ori pe sptmn 4 puncte
2. Cte bauturi standard* consumati ntr-o zi obisnuita, atunci cnd beti? (* o bautura standard contine 12 g alcool
pur si este echivalenta cu 1 doza de bere 330ml, 1 pahar vin a 125ml sau 1 pahar de tarie a 40ml)
-una sau dou - 0 puncte
-trei sau patru - 1 punct
-cinci sau sase - 2 puncte
-sapte sau nou - 3 puncte
-zece sau mai mult - 4 puncte
3. Cat de des beti 6 sau mai multe bauturi standard la o singura ocazie?
-niciodat 0 puncte
-lunar sau mai rar 1 punct
-lunar 2 puncte
-sptmnal 3 puncte
-zilnic sau aproape zilnic 4 puncte
Rezultat
obtinut:.................................................Evaluator:..................................................Data:..................................
.........
Cotare: Un scor mai mare de 4 la barbati si 3 la femei prin punctajul cumulat la minim 2 ntrebari indica un
consum inadecvat.
EVALUARE DSM V pentru Tulburare de uz de substanta (alcool/droguri):
A. Un patern problematic de uz de substanta ce duce la distress si dizabilitate semnificativ clinic, manifestat
prin cel putin 2 simptome de mai jos, pe o perioada de 12 luni:
1. Substanta este adesea consumata in cantitati mai mari sau pe o perioada mai lunga decat s-a intentionat?;
Da/Nu
2. Exista o dorinta persistenta sau eforturi fara succes de a intrerupe sau de a controla uzul de substanta?; Da/Nu
3. O lunga perioada de timp este petrecuta cu activitati de procurare a substantei, de uz de substanta si de
recuperare din efectele sale?; Da/Nu
4. Prezentati o pofta puternica, o dorinta puternica sau un impuls puternic de a consuma substanta?; Da/Nu
5. Aveti uz recurent de substanta ce duce la ratarea indeplinirii obligatiilor la lucru, la scoala sau acasa?; Da/Nu
6. Continuati uzul de substanta in ciuda problemelor persistente sau recurente sociale sau interpersonale
cauzate sau exacerbate de consumul de substanta?; Da/Nu
7. Renuntati sau reduceti activitatile sociale, ocupationale sau recreationale importante datorita uzului de
substanta?; Da/Nu
8. Aveti un consum recurent de substanta in situatii periculoase din punct de vedere fizic?; Da/Nu
9. Uzul de substanta este continuat in ciuda cunoasterii faptului ca exista probleme de sanatate fizica sau
psihica care au fost determinate sau exacerbate de consumul de substanta?; Da/Nu
10. Toleranta definita prin urmatoarele 2 simptome:
a. Aveti nevoie de cantitati crescute pentru a ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit?; Da/Nu
b. Aveti efect marcat diminuat la aceleasi cantitati de substanta. Da/Nu
11. Intrerupere manifestata prin urmatoarele 2 simptome:
a. Aveti sindrom de intrerupere a substantei characteristic? (criteriile A si B); Da/Nu
b. Folositi substanta (sau o substanta asemanatoare cum ar fi benzodiazepine) pentru a usura sau evita simptomele
de intrerupere?. Da/Nu
Specificanti de severitate:
Usoara prezenta a 2-3 simptome
Moderata prezenta a 4-5 simptome
Severa prezenta a 6 sau mai multe simptome
Specificanti generali:

a) in remisie precoce (cel putin 3 luni fara uz)/ in remisie sustinuta (cel putin 12 luni fara uz)
b) in mediu controlat (cu acces limitat)
REZULTAT: CU/FARA TULBURARE DE UZ DE ALCOOL? DROGURI?
PRECOCE? IN REMISIE SUSTINUTA?

USOARA? MODERATA? SEVERA?

IN REMISIE