UMF Carol Davila – Bucureşti

Facultatea de Medicină
Disciplina Psihologie Medicală

SUPORT DE CURS 12
Consecinţe ale comunicării / lipsei de comunicare medic-pacient
(2)
Contagiunea informaţională. Balanţa informare din surse autorizate / neautorizate.
Calitatea percepută a vieţii pacientului şi familiei acestuia. Echilibrul între câştiguri şi pierderi
Efectele placebo, pseudoplacebo, nocebo. Factori care le influenţează apariţia, modalităţi de
exploatare în mediul clinic.

1. Contagiunea informaţională
= căutarea de informaţii şi de modalităţi de coping din surse alternative, nelegate
formal de instituţia medicală, în care pacienţii / familiile acestora ajung să creadă.

Este un comportament frecvent, în special la bolnavii care au relaţie mediocră cu

medicul (acesta nu este văzut ca o sursă credibilă de suport) sau la categoriile de
pacienţi supuşi oprobriului public, din cauza bolii (ex. neoplaziile dezvoltate la
pacienţii cu SIDA).

În astfel de cazuri, pacienţii îşi văd colegii de suferinţă ca pe o sursă de date preferabilă
(în special pentru “tonul” personal al informaţiilor primite), însă există întotdeauna un risc
de vehiculare de informaţii false sau de furnizare de suport inadecvat (spre ex. genul de
suport care generează simultan solidaritate şi resemnare).

1.1. Factori favorizanţi:

- * relaţia deteriorată sau distantă medic- pacient

(ex.1: excesiv de tehnicizată, total lipsită de empatie)
(ex.2: timpul scăzut petrecut cu pacientul)
*) Repararea relaţiei terapeutice poate contracara influenţa altor factori !

- sugestibilitatea (ex. tipul isteric / predispoziţiile sugestive / extraversia);

- anxietatea (stare sau trăsătură) (ex. expunerea la un mediu generator de anxietate sau
simptome anxiogene, de ex. instabile sau imprevizibile);

- stigmatizarea (implicită sau explicită);

1
- influenţa mass-media (ex. boli „la modă”, boli despre care se discută obsesiv în media);

- mediile de socializare, care facilitează schimbul de opinii din partea nespecialiştilor

(forumuri, bloguri) şi obţinerea unei recunoaşteri în absenţa studiilor de specialitate. Pot
încuraja comportamente care facilitează îmbolnăvirea / agravarea bolii;

- lipsa accesului (sau percepţia lipsei accesului real) la instituţia medicală;

- pierderea încrederii în instituţia medicală (individuală sau de grup).

1.2. Dependenţa de medicament

Poate fi indusă iatrogen.

Dependenţa poate fi:
- fizică:
Indicatori: - sindromul de abstinenţă – efectele nedorite ce apar la
încetarea administrării unui medicament care a dat dependenţă;
- toleranţa – scăderea efectului dorit dacă doza de medicament
este menţinută constantă → creșterea dozei de medicament
necesară pentru a obţine efectul dorit.
Consecinţe: insuficienţă hepatică, insuficienţă renală, afectare cardiovasculară,
diverse efecte specifice medicamentului incriminat.
- psihică: nesiguranţă, autoeficacitate scăzută, LCE, stimă de sine scăzută, anxietate /
panică.

Aplicaţie: Consumul de medicamente la adolescenţi

Posibile semne:
- probleme la școală sau la locul de muncă: lipsa frecventă de la școală,
dezinteres brusc față de activitățile școlare, scăderea notelor şi a performanței;
- probleme de sănătate fizică - lipsă de energie și motivație, pierdere sau creștere
în greutate sau ochi roșii;
- aspect neglijat: lipsă de interes pentru îmbrăcăminte, îngrijire sau aspect;
- schimbări de comportament: eforturi majore de a împiedica membrii familiei să
intre în camera adolescentului;
- probleme financiare: cereri bruște de bani fără o explicație rezonabilă.

2
Medicamentele care induc cel mai frecvent dependenţă sunt cele analgezice,
sedative, somnifere, stimulente.

Exemplu: Barbituricele sunt sedative adesea folosite greșit de adolescenţi, în căutarea

unui sentiment de relaxare sau a dorinței de a uita gândurile sau sentimentele
produse de stress.

Semnele și simptome ale utilizării recente:

- somnolenţă;
- vorbire neclară;
- lipsă de coordonare;
- iritabilitate sau modificări ale dispoziției;
- probleme de concentrare sau de gândire clară;
- probleme de memorie;
- mișcări involuntare ale ochilor;
- lipsa inhibiției emoționale;
- respirație încetinită;
- scăderea tensiunii arteriale;
- căderi sau ameţeală.

Polipragmazia (asocierea de medicamente) a devenit prevalentă, din cauza numărului

tot mai mare de persoane în vârstă și a apariției mai mari a afecțiunilor cronice multiple.
Utilizarea asocierilor de medicamente poate avea rezultate atât avantajoase, cât și
dezavantajoase, în funcție de modul în care sunt administrate și controlate.

Este necesară o pregătire suplimentară pentru a face față în mod eficient provocărilor
complexe asociate cu gestionarea, pe de o parte, a multi-morbidității şi, pe de altă parte, a
polipragmaziei.

Această formare ar trebui să implice medici de familie, medici clinicieni specializați în

îngrijirea adulților în vârstă, medici specialiști în farmacologie clinică, asistenți
medicali specialiști și farmaciști care lucrează în clinici.

3
Pentru a maximiza beneficiile medicamentelor, minimizând în același timp riscul de efecte
adverse dar și risipa, este imperativ să se implementeze protocoale care să optimizeze
utilizarea medicamentelor în cazurile de multi-morbiditate.

1.3. Prevenţie / contracarare:

- comunicare mai bună / adecvată medic-pacient, medic-familie;
- înscrieriea unor pacienţi în grupuri terapeutice alcătuite din persoane
diagnosticate cu aceeaşi boală, şi unde, în prezenţa medicului / psihologului
clinician, pot fi discutate diverse experienţe cu boala şi schimbate variate informaţii
de care pacienţii au nevoie.

Deşi s-au dovedit extrem de eficiente – mai ales în a facilita buna funcţionare a
mecanismelor de coping - , asemenea terapii în grup nu au o aplicabilitate la nivel
global, fiind dependente de diverşi factori sociali, financiari şi educaţionali.
- apelarea la asistenţă psihologică individuală poate fi o alternativă la terapiile
de grup, însă este o opţiune care poate suscita multiple reţineri, având în vedere
stereotipurile de tipul ‚apelul la psiholog = tulburare mintală”.

1.4. Balanţa informare din surse autorizate / neautorizate

Principii:

- dreptul la informare al pacientului nu poate fi îngrădit. Miza nu o reprezintă

aşadar incapacitarea pacientului în a se informa, ci credibilizarea informaţiei din
surse legitime.
- pentru restaurarea balanţei în favoarea Medicinei, medicul trebuie să reprezinte
sursa dominantă şi cea mai credibilă;
- o atitudine proactivă este recomandată, în sensul de a afla dacă pacientul
colecţionează informaţii şi din alte surse şi care sunt acestea;
- este extrem de util a afla de ce este pacientul tentat să creadă în aceste surse
(e posibil să fie vorba de o eroare cognitivă, dar, în egală măsură, şi de o
experienţă traumatică în antecedentele pacientului în relaţia sa cu o sursă legitimă);
- nu orice merită a fi negat (+/- vehement): spre ex., medicul trebuie să
menajeze credinţele şi valorile bazale ale pacientului, mai ales dacă acestea nu
interferă semnificativ cu tratamentul.
4
 2. Calitatea vieţii

Reprezintă satisfacţia individuală dată de viaţă sau bucuria de a trăi legată de domenii
pe care fiecare le consideră importante.
Calitatea vieţii raportată la sănătate (Health Related Quality of Life - HRQoL) este
satisfacţia dată de domenii ale vieţii care afectează sau sunt afectate de sănătate.

2.1. Componente ale calităţii vieţii

Funcţionalitatea:
- fizică: (in)capacitatea de realiza o varietate de activităţi fizice;
- de rol: (im)posibilitatea de exercitare a unui rol, din cauza problemelor de sănătate;
- socială: limitele de la care pierderea sănătaţii influenţează activităţile sociale obişnuite.

Starea de bine:
- sănătatea mintală: diferite stări sufleteşti: depresii, anxietăţi, trăiri pozitive cu referire la
o anumită perioadă de timp;
- tonusul vital;
- durerea corporală (aprecierea durerii).

Autoaprecierea sănătăţii
- evaluarea curentă a întregii stări de sănătate;
- dinamica în starea de sănătate din ultimul an.

Factori extramedicali de care medicul trebuie să ţină seama:

- bunurile şi serviciile economice;
- condiţiile de mediu (calitatea mediului natural şi urban);
- condiţiile sociale şi umane: calitatea organizării vieţii sociale la diferitele sale
niveluri, calitatea relaţiilor interpersonale;
- posibilităţile de informare, de perfecţionare intelectuală şi de participare culturală.

Calitatea vieţii legată de sănătate

În general, este considerată a fi direct proporţională cu calitatea comunicării terapeutice, în
special cu personalizarea acesteia (patient-centered communication) (patient-centered
care) (person-centeredness).

5
Ingredientele principale ale acestui tip de comunicare include:
(a) aflarea și înțelegerea perspectivei pacientului cu privire la boală
(de exemplu, preocupările, ideile, așteptările, nevoile, sentimentele
sale),
(b) înțelegerea pacientului în contextul său psihosocial și cultural
unic;
(c) informarea asupra problemelor derivate din coliziunea tratamentului
cu valorile sale bazale.

2.2. Echilibrul între câştiguri şi pierderi

„Primum non nocere”! (Hippocrate)
Ex.1: Oncologie – Medicină Paliativă
Ex.2: Dilema intervenţie chirurgicală (Ortopedie) – fizioterapie
Dilema tratament agresiv/invaziv vs. conservator/paliativ
Informarea onestă şi completă îl poate ajuta pe pacient / familia pacientului să ia o decizie
în cunoştinţă de cauză.

2.3. Scale de evaluare a calităţii vieţii - exemple

Short Form Health Survey (SF36)

36 itemi, 8 grupe de indicatori ai sănătăţii:
• Funcţia fizică;
• Limitarea activităţii datorată problemelor fizice;
• Funcţia socială (de inserţie socială);
• Sănătatea mentală;
• Limitarea activităţii, din cauza problemelor emoţionale;
• Percepţia sănătăţii;
• Energie / fatigabilitate – vitalitatea;
• Prezenţa durerii.
•
Sickness Impact Profile (SIP)
136 itemi pentru măsurarea indicatorilor privind starea de sănătate generală, simptomele
respiratorii, parametri fiziologici şi ai dispoziţiei.
Este utilizată la bolnavii cronici: respiratori, artrozici şi diabetici.

6
Functional State Questionnaire (FSQ)
Evaluează 4 funcţii - fizică, psihică, socială şi limitarea rolurilor.

2.4. Calitatea vieţii familiei pacientului

În anumite specialităţi, familia este considerată parte a îngrijirii.
Un exemplu ilustrativ este Medicina Paliativă:
- familia nu este împovărată cu ascunderea adevărului despre boală şi prognostic.
- familia primeşte, dacă necesită, ajutor psihologic / psihiatric;
- familia primeşte veştile neplăcute după un algoritm care oferă spaţiul pentru comunicarea
informaţiei, dar şi manifestarea emoţiilor;
- familia primeşte ajutor psihologic în perioada de doliu (bereavement).

2.5. Satisfacţia faţă de îngrijire

= subcomponentă a calităţii vieţii asociată strict cu relaţia cu instituţia medicală (HRQoL).

Factorii cel mai adesea asociaţi cu satisfacția pacienților sunt:

- cantitatea de timp petrecută cu pacientul: pacienții se așteaptă ca medicii să petreacă

mai mult timp comunicând cu ei, în special în timpul vizitelor de rutină pe secție.

- comunicarea directă.
Între predictorii satisfacţiei pacientului se situează:
- competenţa;
- agreabilitatea;
- capacitatea de a livra informaţia cerută;
- politeţea;
- empatia;
- respectul;
- deschiderea;
- abilitatea de a furniza suport;
- concentrarea şi echitatea în furnizarea de servicii medicale;
- stăpânirea comunicării nonverbale.

- înţelegerea cererilor pacienţilor şi a raţiunilor din spatele acestora.

Printre cererile cele mai frecvente se situează:
7
 - furnizarea de informații complete despre boală şi deciziile terapeutice;
- ascultarea părerilor pacienţilor despre tratament;
- înlesnirea accesului familiei la informaţii şi la discuţii cu medicul;
- informarea pacienților cu privire la posibilele complicaţii ale bolii sau riscuri
ale tratamentului, după externarea din spital.

3. Efectul placebo

Preparatul placebo
= o formă medicamentoasă identică cu cea a unui medicament, dar fără substanţa activă
a acestuia;
= o substanţă farmaceutică, dar fără acţiune farmacologică.
Caracteristici generale ale efectului placebo:
- substanţa administrată este inertă farmacologic;
- efectul este simptomatic (atât simptome psihice, cât şi somatice);
- durata efectului este, de regulă, scurtă;
- instalarea efectului este mai rapidă decât cea necesitată de ajungerea în sânge a
unei substanţe farmacodinamice active;
- acţiunea sa este nespecifică, indiferent de natura bolii.

3.1. Tipuri:

Placebo propriu-zis: constă în efectele pozitive care apar la o persoană căreia i s-a
administrat, în scop terapeutic sau experimental, o substanţă placebo;
Efectul nocebo: se referă la răspunsul advers la administrarea unui preparat placebo;
Efectul pseudoplacebo: reprezintă un efect pozitiv asupra unor simptome ale
pacientului exercitat de medicamente active farmacodinamic, dar care nu au acţiune
terapeutică pe simptomele respective.

3.2. Factorii care influenţează efectul placebo

Factori care ţin de pacient

- caracteristicile psihologice (pacienţii se pot împărţi în două categorii):
- placebo-reactivi: caracterizaţi prin sugestibilitate, extraversie,
conformism, labilitate, aprobativitate;
8
 - placebo-nonreactivi: caracterizaţi prin întroversie, neîncredere,
suspiciozitate, rigiditate, agresivitate;
- genul: femeile sunt în proporţie mai mare placebo-reactive
- nivelul educaţional: răspunsul la placebo este mai evident la persoanele cu un nivel
educaţional mai redus:

Factori care ţin de boală

- durata bolii: o boală mai recentă determină un răspuns mai favorabil la placebo;
- gravitatea bolii: o boală cu simptome mai reduse determină un răspuns mai favorabil la
placebo;
- subiectivitatea simptomelor (dacă este ridicată, favorizează apariţia efectului placebo).

Factori care ţin de medic

- prestigiul (mai ales cel informal) şi autoritatea;
- calităţile relaţionale și abilităţile de comunicare (ex. empatia, ascultarea activă);
- atitudinea faţă de medicament (încrederea în calităţile medicamentului);
- modul de prescriere a tratamentului.

Factori care ţin de medicament

- noutatea;
- calea de administrare;
- gustul;
- culoarea (produsele colorate sunt mai eficace decât cele albe; roşu şi portocaliu sunt
asociate cu un efect stimulant, iar albastru şi verde au efect sedativ);
- costul.

3.3. Modalităţi de exploatare a efectului placebo în mediul clinic

Precondiţie: existenţa unei relaţii terapeutice adecvate, autentice, bazată pe încrederea

pacientului în medic şi a amândorura în tratamentul prescris.

Indicaţii:
- situaţiile în care este necesară scăderea dozelor unui medicament care are efecte
secundare nedorite;

9
- situaţiile în care se urmăreşte înlocuirea treptată a unui medicament care poate
determina dependenţă;
- situaţiile în care se doreşte dovedirea bazei funcţionale a unor simptome (demonstrarea
absenţei substratului organic);
- testarea valorii şi eficacităţii terapeutice a unui nou medicament (prin tehnica „simplu orb
” sau „dublu orb”).

Preparatele placebo nu se administrează în situaţiile de urgenţă sau când

prognosticul vital al pacientului este în discuţie!

10