3.

Terapiile nonfarmacologice n diabetul zaharat

Tratamentul diabetului zaharat nu poate fi conceput fr o complet evaluare clinic, biolgic i psihologic a pacientului. Aceasta furnizeaz informaiile necesare clasificrii diabetului, detectrii eventualelor complicaii i elaborarrii unei strategii terapeutice. Strategia terapeutic actual se bazeaz pe ideea c pionul principal n ngrijirea diabetului este pacientul nsui, de unde i termenul de autongrijire sau self management. Diabetul aparine pacientului i i afecteaz fiecare aspect al vieii personale incluznd profesia, momentele de destindere, viaa social i cea de familie. ngrijirea este nentrerupt, fr pauze, fr vacane. Pacientul depune un permanent efort cognitiv, emoional i comportamental pentru c n situaiile mereu schimbtoare din viaa de zi cu zi, trebuie s ia decizii corecte privind dieta, efortul fizic, monitorizarea glicemiilor, managementul stresului, etc. El trebuie s tie n orice moment cum s procedeze pentru a evita glicemiile prea mari sau prea mici, avnd n fa perspectiva deloc plcut de a se nepa n deget pentru testarea glicemiilor i de 7 ori pe zi, dac este nevoie. Dificultile provin din faptul c diabetul este o boal invizibil care nu doare i n ciuda acestui fapt, pacientul se confrunt zilnic cu necesitatea respectrii unor restricii alimentare deloc agreabile i a unor indicaii terapeutice, de ce s nu recunoatem, prea adeseori, rigide i nerealiste. Cu alte cuvinte, cerinele ngrijirii diabetului sunt substaniale i permanente, regimul alimentar solicitant i adeseori neplcut. Se mai adaug i factori externi independeni de voina pacientului, care pot perturba echilibrul glicemic. Dat fiind cele de mai sus, pacientul, cu greu ar putea face fa de unul singur. De aceea el este integrat n aa numita echip de ngrijire condus de medicul diabetolog, echip din care fac parte membrii familiei, asistente medicale, dieteticieni, psihologi, profesori, endocrinologi, chirurgi, etc. 3.1. Suportul psihologic i aspecte culturale i etnice Planul de ngrijire se ntocmete innd cont de reacia emoional a pacientului la aflarea diagnosticului, de vrst, grad de instrucie, program i condiii de munc, obiceiuri alimentare, situaie social, personalitate, aspecte culturale i etnice i nu n ultimul rnd, de prezena complicaiilor diabetului sau altor probleme medicale. Una din principalele dificulti trite de pacienii nou diagnosticai este acceptarea bolii. Perspectiva unei afeciuni nevindecabile chiar dac tratabile, reprezint o ameninare care genereaz o stare de ru psihic ce poart numele de angoas i antreneaz un mecanism de protecie. Procesul de acceptare a bolii este o succesiune de etape, astfel c ocului iniial i
1

urmeaz negarea, revolta, negocierea, tristeea i n final, acceptarea. Cei care parcurg firesc acest proces, vor trece printr-o incredulitate pasager prin care poate trece orice persoan confruntat cu un eveniment neprevzut i perturbator, cum ar fi pierderea a ceva extrem de important (3). Durata, intensitatea i potenialul de evoluie caracteristice procesului de acceptare variaz de la o persoan la alta i n funcie de circumstanele vieii. Unele persoane vor trece fugitiv prin anumite etape, n timp ce altele vor rmne fixate, uneori durabil, n anumite stri emoionale. n mod particular, este cazul negrii bolii, mecanism n mare parte incontient, care prezerveaz persoana de angoas. Acetia sunt pacienii care banalizeaz boala sau pun problema de maniera ,,nu este dect o chestiune de voin, ,,nu este nevoie dect de autodisciplin. La aceti pacieni negarea reprezint o fug de realitate i nu sunt muli aceia care ajung s accepte la timp condiia de bolnav cronic. n momentul n care apar dovezi ineluctabile sub forma simptomelor unor complicaii cronice, cei mai muli dintre pacieni devin brusc hipercompliani, meticuloi ncercnd s recupereze timpul pierdut, sntatea. O alt atitudine este pseudo-acceptarea. Aceasta spre deosebire de negare, este un refuz contient al condiiei de bolanv cronic; accept ideea c are diabet dar prefer s ascund acest lucru anturajului. Se ataeaz altor prioriti, altor valori cum ar fi copiii, prinii bolnavi, cariera, valori pe care trebuie s le apere cu orice pre, de ele depinznd identitatea persoanei. Schema din figura 3.1. reprezint cele dou traiectorii posibile n confruntarea cu boala. Dificultatea const n aceea c strategiile de evitare tind s se perpetueze nepermis de mult, fr intervenia adecvat a personalului de ngrijire. O alt reacie este modul anxios de a rspunde la boal cu o atitudine de atac, multiplicnd determinrile glicemice ntr-un mod obsesional, sau prefernd glicemiile mari i refuznd atunci cnd este cazul, majorarea dozelor de insulin de teama hipoglicemiilor. Devine evident c echipa de ngrijire i instruire a pacientului cu diabet, trebuie s conin n mod ideal i psihologi. Acetia pot ajuta pacientul s promoveze comportamente sanogene sau s trateze dificultile psihologice. Pacientul care i regsete echilibrul emoional este n msur de a-i gestiona cu calm tratamentul i implicaiile lui personale, familiale, profesionale i sociale. Dispoziia pacientului de a rspunde la aciunile terapeutice nu depinde de presiunile exterioare ci de motivaie.

Pentru ca pacientul s se trateze singur i s persevereze n aplicarea tratamentului trebuie s fie ndeplinite urmtoarele condiii: 1. S fie convins c are diabet ; 2. S cread c boala i consecinele ei pot fi severe ; 3. S cread c respectarea tratamentului poate fi benefic ; 4. S cread c beneficiile tratamentului vor depi efectele secundare i constrngerile psihologice, sociale i financiare care rezult din acest tratament. Este mult mai probabil ca pacienii s urmeze un anumit regim dac sunt convini c exist multe i importante beneficii ale tratamentului i nu bariere insurmontabile. Nu trebuie omis faptul c pacientul recepteaz informaia filtrnd-o prin propria reprezentare despre boal. Figura3.2. red succint mituri i prejudeci despre diabet, aa cum se ntlnesc pe mapamond.

3.2. Educaia terapeutic a pacientului cu diabet zaharat Aplicarea cu perseveren a modalitilor de tratament adesea constrngtoare, depinde de mai muli factori interdependeni socio-economici i sociali. n realitate, dei cea mai mare parte a agenilor terapeutici sunt de o eficien remarcabil, mai puin de 50% din pacieni urmeaz corect tratamentul. Gradul de concordan ntre prescripia medical i comportamentul unui individ este desemnat prin termenii de complian i aderen terapeutic. 30-50% din pacienii cu diabet au din pcate, o complian terapeutic mediocr. Studiile efectuate asupra aderenei din perspectiva pacientului au pus n eviden importana concepiei pacientului despre sntate i boal precum i importana constrngerilor din viaa de zi cu zi. Cteva probleme majore au fost definite la o analiz minuioas (figura3.3.). Termenul de complian are conotaii negative motiv pentru care este preferat termenul de aderen. Aceasta ncorporeaz noiunile mai largi de concordan, cooperare i relaie de parteneriat. De la primul workshop pe tema complianei au trecut patru decenii i s-au fcut nenumrate studii pe aceast tem fr a se ajunge la standardul de aur n definirea complianei. Principiul fundamental al unei terapii eficiente const n msurarea continu a parametrilor bolii de ctre pacientul nsui i modificarea terapiei tot de ctre pacient pe baza autocontrolului efectuat. Fa de prescripia rigid a unui stil de via i diet minuios
3

ntocmite de ctre medic, acest procedeu are avantaje de necontestat n ce privete ameliorarea complianei i succesului terapeutic. Este un model fundamental nou, al colaborrii pacientului cu medicul, model care a revoluionat concepia terapeutic n diabetologie. Acesta necesit din partea pacientului o competen ce poate fi obinut numai prin informare structurat i printr-un antrenament specific. Acest proces complex de instruire se poate realiza n cadrul aa numitei ,,Educaii terapeutice sau mai simplu coala diabeticilor. Cu ct pacientul este mai bine informat despre boala sa, cu att mai competent va lua hotrri privind terapia de zi cu zi. Cel mai consecvent pionier al insulinoterapiei, Eliot Proctor Joslin (1869-1962), a consacrat Educaia Terapeutic (ET) drept piatra de temelie a oricrei terapii raionale n diabet (1,2). Programul care se aplic la noi n ar n diabetul zaharat tip 1 adaptat dup modelul Genf Dsseldorf const n 5 zile de educaie terapeutic efectuat n grupuri de pacieni spitalizai (4,6). Procesul educaional se desfoar pe baza unor principii pedagogice i a unui plan minuios stabilit numit Curriculum. La sfritul programului, pacientul trebuie s fie capabil s participe la stabilirea scopurilor terapeutice, s determine prin autotestare valoarea glicemiei pentru a-i ajusta doza de insulin, s-i ntocmeasc un plan de diet i s fac substituiri alimentare, s practice efortul fizic cu msuri adecvate de precauie, s recunoasc hipoglicemia i s o trateze prompt i corect, s recunoasc simptomele de cetoacidoz i s-i majoreze adecvat dozele de insulin. Cunotinele reprezint o component necesar, dar nu i suficient pentru nvare i schimbarea comportamentului. Instruirea nu duce n mod automat, la nvare. De exemplu, simpla demonstraie a modului de ntocmire a unui plan de diet nu garanteaz c pacienii vor nelege cum s procedeze n viaa de zi cu zi, sau c-i vor nsui acest comportament. Este nevoie de participare activ prin explorare, reflectare i experimentare, n special atunci cnd se urmrete modificarea stilului de via. Astfel pacientul, este mputernicit ca, din simplu i mereu imperfect executant al unor prescripii rigide, s devin coterapeut responsabil i compliant. Impactul biologic al interveniilor educaionale i psihologice a fost studiat n anul 1972, de ctrte Miller i Goldstein care au realizat un experiment la Country Hospital din Los Angeles. Astfel, creterea numrului persoanelor care acord ngrijiri, ct i a mijloacelor tehnice ultraperfecionate nu au putut s determine reducerea numrului i duratei spitalizrilor. n schimb, printr-un program de educaie structurat, centrat pe pacieni, i printr-o abordare psiho-pedagogic, s-a constatat c frecvena spitalizrilor a sczut de 5 ori,
4

iar la pacienii bine instruii s-a nregistrat aceeai frecven a zilelor de spitalizare ca i la non-diabetici. Caseta nr 3.1. prezint profilul de competene la pacienii cu diabet zaharat tip 1 (dup OMS). Odat informai despre condiia lor, pacienii sunt integrai ntr-o echip care s-i ajute s-i gestioneze boala, cu obiective terapeutice bine chibzuite i cu un plan de ngrijire neles i acceptat.

3.3 Modificarea stilului de via Modificarea stilului de via este esenial pentru ameliorarea controlului metabolic mai ales n stadiile timpurii de evoluie a diabetului. Msurile ce vizeaz schimbarea stilului de via enumerate n tabelul 3.3.1. s-au dovedit tot att de eficiente ca i agenii hipoglicemiani, putnd s determine o scdere a valorii HbA1c cu 1.0-1.5%. Studiind procesul schimbrii de comportament, Prochaska i Di Clemente au observat c indivizii parcurg cteva etape distincte, ceea ce a condus la elaborarea modelului schimbrii. Au fost descrise 6 stadii: precontemplare, contemplare, determinare, aciune, meninere i recdere (abandon). Fiecare stadiu reprezint un amalgam de atitudini, intenii i comportamente. Acest model a fost utilizat iniial pentru abandonarea fumatului, pentru ca apoi s fie extins la o mare varietate de comportamente: exerciiu fizic, alimentaie sntoas i self-management n diabet. Indivizii aflai n faza de precontemplare nu sunt contieni c au o problem de comportament, evit sau nu doresc s ia n consideraie o modificare de stil de via. Intr n faza de contemplare atunci cnd devin capabili s se gndeasc i s discute despre comportamentul lor. Contientizeaz c ar putea beneficia de schimbare, dar nu s-au decis s fac schimbarea, deoarece avantajele nu depesc inconvenientele i barierele. n faza de determinare, individul intenioneaz s fac schimbarea, i face planuri de aciune, studiaz obstacolele i modul cum ar putea fi depite. n faza de aciune, individul adopt un nou comportament, n timp ce lupt cu vechile obiceiuri. Cteva luni trebuie s fie pstrat noul comportament pentru a deveni norm. n acest punct, indivizii pot prsi ciclul realiznd o schimbare permanent de stil de via, sau pot abandona schimbarea.

3.4. Exerciiul fizic i diabetul zaharat Pentru a pune n eviden importana efortului fizic n tratamentul diabetului sunt necesare cteva precizri legate de fiziologia efortului muscular. n condiii de repaus, doar 10% din energia necesar organismului este furnizat de oxidarea glucozei, n timp ce 85-90% provine din oxidarea acizilor grai, iar restul din aminoacizi. n condiii de efort, se produce o activare a sistemului nervos simpatic care determin creterea utilizrii glucozei de ctre muchi. Iniial, glucoza necesar efortului provine din depozitele de glicogen muscular care sunt rapid depleionate, pentrtu ca apoi s fie glucoza captat din torentul circulator. Pe msur ce efortul continu, aceasta este furnizat de producia hepatic de glucoz care trebuie s acopere consumul muscular i s menin constant valoarea glicemiei. 75% din necesarul energetic este asigurat prin glicogenoliz i 25% prin neoglucogeneza hepatic. Activarea simpatic inhib secreia de insulin ceea ce determin lipoliz n esutul adipos, cu eliberare de acizi grai care sunt oxidai n muchi. Pe msur ce intensitatea efortului crete, tot mai mult glucoz este necesar ca substrat energetic. Pe msur ce efortul continu, muchiul trece de la oxidarea glucozei la oxidarea acizilor grai. Dup 2 ore de efort, cea mai mare parte din combustibilul utilizat este reprezentat de acizi grai. Chiar i n aceste condiii, ficatul produce suficient glucoz, aa nct hipoglicemia nu apare dect rar i n condiii de efort extrem de intens i prelungit Fig.3.4.1. reprezint proveniena substratului energetic n cursul efortului muscular prelungit.Schema nu cuprinde participarea corpilor cetonici i nici a aminoacizilor (5). Efortul fizic favorizeaz captarea glucozei de ctre muchi chiar i la niveluri foarte sczute ale secreiei de insulin. Acest paradox poate fi explicat prin transportul de glucoz nemediat de insulin realizat la nivelul membranei plasmatice, prin translocarea unor transpotori de glucoz, (GLUT- 4), cu eliberarea calciului din reticulul endoplasmatic. Capacitatea efortului fizic de a crete transportul glucozei n muchiul scheletic independent de insulin are implicaii terapeutice deosebite pentru pacienii cu diabet. Efecte ale efortului fizic la pacienii cu diabet Scderea valorilor glicemiei prin creterea consumului de glucoz n esuturile periferice Creterea metabolismului oxidativ al glucozei n esutul muscular Ameliorarea capacitii de efort Ameliorarea tonusului sistemului nervos i stabilitii neuropsihice
6

Evident c mecanismele fiziopatologice fiind diferite, ntre cele dou forme de diabet exist diferene n ceea ce privete influena efortului fizic i importana lui pentru tratament. Execiiul fizic n diabetul zaharat tip 1 La pacientul cu diabet tip 1 care-i suplinete secreia de insulin prin injecii subcutanate, efectele efortului muscular depind de gradul de insulinizare. Astfel la pacientul echilibrat metabolic, n timpul efortului, nivelul insulinemiei nu scade, ca la persoanele sntoase, ci crete mai repede sau mai lent n funcie de preparatul insulinic folosit. Acest nivel crescut al insulinemiei inhib producia hepatic de glucoz astfel nct consumul muscular de glucoz nu poate fi acoperitpe deplin. n plus, rspunsul glucagonului la hipoglicemie poate fi diminuat sau absent. Un efort fizic de 10 minute pe bicicleta ergometric (75 wat) poate induce o scdere glicemic de >100 mg/dl. n figurile 3.4.2. i 3.4.3. sunt prezentate efectele efortului fizic asupra glicemiei i produciei corpilor cetonici (5). La pacienii subinsulinizai, efortul fizic are un efect de accentuare a hiperglicemiei i chiar de inducere a cetoacidozei prin efectul hormonilor de stres devenit preponderent. Efectul asupra glicemiei depinde de gradul de control metabolic: Control bun/mulumitor (glicemie < 280, corpi cetonici abseni) - efortul fizic scade glicemia; Dezechilibru metabolic (glicemie > 280, corpi cetonici prezeni) - efortul fizic crete glicemia i cetonuria. n concluzie, la persoanele cu diabet tip1, efortul fizic, influeneaz puternic echilibrul metabolic. Cu toate acestea, nu este considerat factor terapeutic ca n DZ2, dar nu este nici contraindicat. Se las la alegerea pacientului dac dorete s fac sport n scop recreaional. Firete c pacientul va fi instruit despre msurile de precauie ce trebuie luate nainte de efort. Trebuie subliniat c echilibrul metabolic la pacienii cu DZ1 care practic sport n mod regulat este semnificativ mai bun dect al celor care nu fac sport. La pacienii tineri, fr complicaii cronice, sunt permise aproape toate tipurile de sport, cu excepia acelora care comport un grad crescut de periculozitate ce ar putea fi amplificat de apariia unei hipoglicemii.

Recomandri pentru pacienii cu diabet tip 1 care doresc s practice exerciiul fizic Monitorizarea glicemiei nainte i dup efort Dac glicemia este mic se vor consuma HC suplimentari Dac glicemia este mare ( >250 mg/dl) nsoit de cetonurie, exerciiul fizic va fi amnat Iniierea efortului fizic se face dup un interval de 60-90 de minute de la injectarea de analogi rapizi i de 1-2 ore de la injectarea insulinei rapide. Dac efortul dureaz mai mult de 30 de minute se administrez un supliment de 30g HC pentru refacerea glicogenului consumat Pacientul trebuie s poarte la el o surs de HC rapid absorbabili (zahr) Dac efortul este planificat, se micorez doza de insulin ce-l precede Dac efortul este neprevzut, se vor consuma HC suplimentari Activitile fizice mari nu sunt recomandate pacientului diabetic

Exerciiul fizic la pacienii cu diabet tip 2 n diabetul tip 2 mecanismul fiziopatologic este reprezentat de rezistena la insulin manifestat att la nivelul esuturilor periferice ct i la nivel hepatic. Exerciiul fizic scade rezistena la insulin, mai ales dac este nsoit de scdere n greutate. Pe de alt parte, crete captarea glucozei de ctre muchi ceea ce va duce la scderea glicemiei. Datorit produciei hepatice crescute de glucoz specifice diabetului tip 2, este puin probabil ca hipoglicemia s se produc. Excepie fac pacienii care fac tratament cu sulfonilureice sau cu insulin. Efectele pozitive ale efortului fizic la pacienii cu DZ 2 mbuntirea sensibilitii la insulin Control mai bun al glicemiei Control mai bun al lipidelor Scderea tensiunii arteriale Scderea n greutate mbuntirea capacitaii de efort fizic mbuntirea strii de bine si calitii vieii

Studii recente arat c efortul fizic regulat asociat cu o diet hipocaloric poate preveni DZ2 la persoanele cu risc crescut (32,33). Intervenii structurate de exerciiu fizic, cu durat de cel puin 8 sptmni, au determinat scderea HbA1c cu o medie de 0,66% la pacienii cu DZ2, chiar dac scderea n greutate nu s-a produs. Un efort de intensitate mai mare determin o i mai mare scdere a HbA1c. Un efort bine tolerat este acela care nu se nsoete de dispnee, nu induce o cretere a tensiunii arteriale >170/100 mmHg, menine ritmul cardiac <100 bti/min i nu modific traseul ECG. Pentru adulii peste vrsta de 18 ani, ghidurile americane pentru activitate fizic recomand cel puin 150 min/spt de activitate aerobic moderat (cu ritm cardiac de 50-70% din frecvena cardiac maxim), sau 75 min/spt de activitate viguroas. n absena contraindicaiilor, pacienii pot fi ncurajai s practice antrenament de rezisten de 3 ori pe sptmn. Pogramul de exerciiu fizic se ntocmete strict individualizat i numai dup o evaluare cardiologic complet. n caz de complicaii micro sau macroangiopatice tolerana la efort este diminuat i n acest caz, vom sftui pacientul s practice mersul pe jos i s rmn ct mai activ cu putin. La persoanele cu risc cariovascular nalt, exerciiul fizic se efectueaz gradat i cu pruden. Riscuri ale exerciiului fizic n Diabetul tip 2 Risc de hiperglicemie la pacienii cu control metabolic prost Risc de hipoglicemii la pacienii tratai cu sulfonilureice sau insulin Hemoragii vitreene la pacienii cu retinopatie proliferativ Agravarea proteinuriei la pacieni cu nefropatie Aritmii i moarte subit la cei cu BCI Hipotensiunea ortostatic, tulburri de termoreglare, HTA dup ntreruperea efortului la cei cu neuropatie vegetativ Risc de hipoglicemie la pacienii cu gastroparez (evacuare gastric ntrziat) Leziuni ale piciorului n caz de neuropatie periferic

Este tiut faptul c, n general, persoanele cu diabet tip 2 sunt puin active i nu practic efort fizic n scop terapeutic. Cu toate acestea, singurele persoane care ar putea s-i determine pe pacieni s devin mai activi sunt medicii. Pentru aceasta este necesar ca pacienii s devin contieni de beneficiile pe care le-ar obine n urma istituirii noului comportament. Aceste beneficii trebuie s depeasc limitrile percepute de pacient. Prin
9

negociere, se vor stabili scopuri realiste, uor de atins i nenocive. Chiar i o plimbare de 30 de minute pe zi poate avea efecte favorabile asupra sntii. Activitatea fizic poate lua multe forme n funcie de preferinele pacientului. Acesta trebuie s nvee s fie activ fr disconfort, traumatisme sau alte probleme legate de ngrijirea diabetului. De aceea va trebui s fie ajutat s aleag cel mai potrivit program de exerciii fizice. Comportamentul pozitiv trebuie ntrit imediat. De aceea, la fiecare cosultaie medicul se va interesa de modul cum decurge programul de exerciii fizice i va ncuraja continuarea acestuia orict de modest ar fi. 3.5 Terapia medical nutriional 3.5.1 Generaliti Pentru o corect utilizare a terminologiei sunt necesare cteva definiii: Nutriia este o ramur a tiinei care studiaz procesul prin care organismele vii nglobeaz i utilizeaz hrana pentru meninerea vieii, cretere, reproducere, funcionarea organelor i esuturilor i producere de energie. Dieta este ceea ce o persoan mnnc i bea n mod obinuit, aa c, oricine se afl pe diet. Expresia ,,a ine regim, sau ,,a fi pe o anume diet se refer la respectarea unor prescripii pentru scdere n greutate,sau de cruare n anumite afeciuni digestive sau hepatice. Dieteticianul este profesionistul recunoscut de autoritatea naional care aplic tiina nutriiei pentru a hrni i educa persoane sau grupuri de persoane sntoase sau bolnave. Greutatea ideal este acea greutate a persoanei care, n funcie de sex, vrst, talie, asigur sperana de via maxim. Valoarea nutriional a unei diete este stabilit prin msurarea coninutului n calorii i n principii nutritive. Componentele dietei sunt nutrienii: macronutrienii (proteine, grsimi, carbohidraii i alcoolul) i micronutrienii (vitaminele, mineralele i oligoelementele). Grupele alimentare: Alimente bogate n proteine Alimente bogate n carbohidrai Carne, pete, ou, produse lactate, leguminoase

Cereale, cartofi, paste, orez Produse lactate Fructe i legume

10

Alimente bogate n grsime sau ulei

Tabelele de compoziie alimentar sunt ntocmite pe baza analizei n laborator a compoziiei unor mostre selectate de alimente sau preparate alimentare i listeaz coninutul n energie, macronutrieni i anumii micronutrieni, fiind instrumente indispensbile n practic pentru prescripia dietelor, etichetarea alimentelor, cercetarea relaiei dintre alimentaie i boal, protecia consumatorilor, etc. Indexul glicemic (IG) este exprimarea procentual a ariei de sub curba rspunsului glicemic determinat de o porie de 50 HC din alimentul testat, raportat la rspunsul aceleai cantiti de HC provenind dintr un aliment standard (glucoz). Permite cuantificarea rspunsului glicemic dup ingestia unui anumit aliment dar i clasificarea alimentelor i glucidelor n funcie de efectul imediat asupra glicemiei. Glucoza are IG de 100%. Alimentele cu un IG crescut au vitez mare de absorbie i duc la o cretere rapid i ampl a glicemiei (hidrai rapizi). Alimentele cu IG sczut au vitez de digestie i absorbie mic i vor provoca o cretere glicemic mai lent i mai puin ampl (hidrai leni) (fig.3.5.1). Dup IG alimentele sun mprite astfel: Alimente cu IG sczut 55 (legume, fructe cu coaj,ovz i produse derivate paste integrale) Alimente cu IG mediu 56 ( ngheat, cartofi noi fieri, orez basmati fiert, couscous, msli) Alimente cu IG crescut 70 (glucoza, miere, suc de fructe, pine alb, orez alb

sau brun fiert, cornflakes, piure de cartofi)

3.5.2 Obiectivele tratamentului dietetic Meninerea i mbuntirea strii de sntate prin alegerea unor alimente de bun calitate i cu nalt valoare nutritiv Scopuri terapeutice: Reducerea riscului de boal microvascular prin meninerea glicemiei ct mai aproape de normal fr risc de hipoglicemie Reducerea riscului de boal macrovascular prin controlul o greutii corporale o dislipidemiei o HTA
11

mbuntirea evoluiei nefropatiei diabetice i altor afeciuni concomitente (boala coeliac, fibroza chistic,etc.) Recomandrile nutriionale trebuie integrate ntr-un program complex: suport

psihologic, medicaie, activitate fizic, renunare la fumat. Pentru a fi eficiente, recomandrile nutriionale trebuie s in cont de preferinele pacientului, contextul cultural i stilul de via.

3.5.3 Principiile tratamentului dietetic Progresele realizate n ngrijirea diabetului au determinat abandonarea paradigmei tradiionale caracterizate prin reguli stricte, prescripii de diete restrictive i rigide, necorelate cu stilul de via i medicaia hipoglicemiant. Accentul se pune pe autongrijire, independen i flexibilitate, prin adaptarea tratamentului la coninutul n CH al meselor diet liberalizat. De la recomandrile rigide ale unor cantiti de alimente minuios cntrite pentru fiecare mas n parte, se trece la instruirea pacientului cu scopul de a deveni capabil s identifice i s estimeze singur poriile de carbohidrai, proteine i grsimi din alimente. O alimentaie sntoas asigur organismului energia necesar vieii, rezistena la mbolnvire (osteoporoz, cancer, ateroscleroz), ntrzierea mbtrnirii, concomitent cu un bun control al greutii corporale i al glicemiilor. Cele mai corecte recomandri alimentare pentru populaia general sunt valabile i la pacientul cu diabet. n general, o alimentaie sntoas trebuie s includ: Mese principale bazate pe alimente coninnd glucide compexe Legume i fructe din belug cel puin 5 porii variate pe zi Cantiti moderate de lapte i produse lactate de preferat preparatele srace n grsimi Cantiti moderate de alimente care sunt surse de proteine (carne, pete, ou, mazre i fasole) Cantiti sczute de alimente cu coninut bogat n grsime i/sau zahr n aprilie 2005 a fost elaborat de ctre Departamentul de Agricultur al USA, o reprezentare grafic n form de piramid ce sintetizeaz principiile unei alimentaii sntoase (31). Sloganul ei este My Pyramid i este conceput pentru a fi personalizat (fig.
12

3.5.3.). Principiile care stau la baza concepiei acestei piramide sunt explicate pe larg n continuare: Activitatea fizic este considerat parte integrant a unei bune nutriii. Moderaia este reprezentat prin benzile ce se ngusteaz pe msur ce se apropie de vrf. Alimentele fr sau cu cantiti mici de grsime i zahr sunt reprezentate prin benzi largi, deci se pot consuma fr restricii. Benzile nguste reprezint alimente bogate n grsimi i zahr. Cu ct o persoan este mai activ, cu att mai multe alimente de acest tip poate consuma. Personalizarea reprezentat printr-o figur uman, se refer la caracterul strict individualizat al dietei care trebuie s in cont de coordonatele biologice, sociale i culturale ale fiecrei persoane. Proporionalitatea este sugerat de lrgimea benzilor de grupe alimentare. Benzile sunt un ghid orientativ pentru ct de mult pot fi consumate respectivele alimente. Varietatea este simbolizat prin 6 benzi ce reprezint 6 grupe alimentare ce trebuie consumate zilnic. Ameliorarea progresiv este sugerat de sloganul Pai ctre un sine mai sntos- indivizii sunt ncurajai s nceap cu pai mici i s fac zilnic un mic efort, pentru a-i mbunti dieta i stilul de via. Popularitatea de care s-au bucurat unele recomandri nutriionale arat c acestea sunt cu att mai atractive cu ct sunt nsoite de imaginea unui anume stil de via. Acesta este exemplul dietei mediteraneene ale crei caractaristici (proporie ridicat de vegetale, semine, ulei de msline, pete, cantiti mici de carne i grsimi animale), se suprapun peste aa numita diet preventiv. nc din anii 1950, un studiu efectuat n 7 ri, a constatat c rile mediteraneene au o rat sczut a bolilor de inim n comparaie cu Statele Unite i rile nordice. Urmrirea persoanelor luate n studiu s-a fcut pn n prezent i a dus la consatarea c, odat cu creterea nivelul de trai, crete consumul de acizi grai saturai. Principiile dietei mediteraneene tradiionale sunt uor de transpus n practic n rile vestice industrializate unde este disponibil o mare varietate de alimente. Acizii grai mononesaturai se gsesc n cantiti mari n uleiul de msline, acizii polinesaturai -3 se gsesc n petele marin, iar uleiul de rapi (canola) le conine pe ambele. Practic, nu trebuie s fie impuse restricii care altfel sunt neplcute i rejectate. Populaia trebuie convins s mnnce fructe i legume de 5 ori pe sptmn-acestea sunt bogate n ap i determin saietate ducnd la scderea ingestiei celorlalte alimente.

13

Aplicarea acestor principii generale la pacienii cu diabet, se va face individualizat, innd cont de particularitile fiecrei persoane i exigenele ngrijirii diabetului. Medicul mpreun cu un nutriionist experimentat vor prsi sfera teoretic i-i vor furniza ntr-un limbaj accesibil sfaturi practice, concrete despre ceea ce trebuie s mnnce.

3.5.4. Principiile dietei la pacienii cu diabet 1. Mese regulate cu alimente coninnd glucide complexe (cereale, pine, cartofi, orez, paste). De preferat varianta integral, ct mai puin rafinat. 2. Coninut sczut de grsimi, n special cele animale. Mai puin unt, margarin, smntn brnz i carne gras, slnin, produse lactate din lapte integral. De nlocuit alimentele prjite cu cele preparate la grtar, aburi sau cuptor. De utilizat produse lactate dietetice, mici cantiti de grsimi mono-nesaturate (ulei de masline, de rapi), pete marin de 23 ori/spt. 3. Consum crescut de fructe i legume ct mai puin prelucrate. 4. Reducerea zahrului si produselor ndulcite cu zahr. Restricia total de zahr nu este necesar. Alimente integrale cu mici cantiti de zahr sunt permise. Buturile rcoritoare cu zahr pot fi nlocuite cu varianta light. 5. Coninut sczut n sare. Se pot utiliza condimente aromate. 6. Limitarea cosumului de alcool la dou uniti/zi pentru femei i la trei uniti /zi pentru brbai.1unitate = 10g de alcool (25ml buturi tari i 125 ml vin).A nu se consuma alcool pe nemncate, pentru a evita hipoglicemia. 7. Scdere n greutate la supraponderali, cu 0,5-1 kg/sptmn. Se vor evita dietele severe. 8. Produsele pentru diabet nu sunt indispensabile unei diete sntoase.

3.5.5. Individualizarea dietei presupune parcurgerea mai multor etape: 1. Calculul greutii ideale (G): G(kg) = 50 + 0,75 (T-150) + 0,25 (V-20) Unde: T = Talia (cm), V = Vrsta (ani) Pentru femei se nmulete valoarea obinut cu 0,9
14

2. Calculul necesarului caloric/24 ore se face n funcie de vrst, sex, i nivelul activitii fizice. Necesarul caloric/24 ore = G x Necesarul caloric /kg corp La pacienii normoponderali dieta va urmri meninerea greutii; La pacienii supraponderali i subponderali dieta va urmri scderea, respectiv creterea n greutate, pentru atingerea greutii ideale.

Categorii de activiti profesionale n funcie de necesarul energetic/Kg corp/zi: Activitatea sedentar (25-30 Kcal/Kg corp/zi) - stat la pat, informaticieni Activiti fizice uoare (31-35 kcal/kg corp/zi) - munc de birou Activiti fizice medii (36-40 Kcal/kg corp/zi) - muncitori n industrie i agricultur cu activiti mecanizate Activiti fizice mari / foarte mari (>41 Kcal/kg corp/zi) - mineri, tietori de lemne, oelari, turntori, sportivi de performan etc. 3. Distribuia necesarului energetic pe principii nutritive: Glucide Proteine 45-60% 12-15% din care:1/2 proteine animale (carne, lapte i derivate, pete, ou, crustacee) 1/2 proteine vegetale (cereale, carftofi, soia, fasole, mazre, bob) Lipide < 35% din care:1/3 lipide animale (lapte, unt, smntn, brnz, carne gras) 2/3 lipide vegetale
15

(ulei de floarea soarelui, msline, rapi, in, nuci, alune, semine, migdale)

4. Stabilirea cantitilor de alimente care vor furniza aceste principii Alimentele se aleg astfel nct s poat fi ntocmit un meniu zilnic care s in cont de particularitile clinice dar i de preferinele pacientului respectnd totalul caloric calculat, precum i distribuia pe principii nutritive. Pentru ntocmirea acestui meniu, sunt utile tabelele de compoziie alimentar. Progresele din sfera managementului diabetului, permit depirea modelului clasic de diet cu prescripii rigide, n cifre i procente a unor cantiti fixe de calorii, glucide, lipide i proteine i trecerea la aa numita ,,ngrijire centrat pe pacient. Aceasta se caracterizeaz printr-o abordare individualizat, orientat spre pacient i integreaz principiile unei bune ngrijiri n stilul de via individual, innd cont de diferenele culturale, individuale i etnice. Practic, pacientul este instruit despre coninutul n HC al alimentelor, nvat s aprecieze corect cantitile de alimente i s-i asigure la mas cantitatea de HC din alimente diferite.

Pacientul va fi apt: s recunoasc i s evite alimentele cu coninut mare n zahr (prjituri, dulcea, siropuri, buturi rcoritoare ndulcite cu zahr, patiserie, fructe confiate, dulciuri). s recunoasc alimentele care pot fi consumate fr restricii pentru c au coninut srac n HC i (salat, spanac, ridichi, castravei, roii, ardei, vinete, dovlecei, fasole verde) i pe cele ce nu conin HC (carne, pete, brnzeturi fermentate, ou, ulei, unt. s cuantifice alimentele care conin cantiti considerabile de HC i se consum n cantiti cntrite: 70% HC fin 50% HC pine 20% HC cartof, orez, paste, mazre, fasole, banane, struguri, pere, prune 10% HC fructe (mere, piersici, portocale, mandarine, kivi, pomelo,caise, ciree, viine) legume (morcov, elin, sfecl - preparate termic*) 4% HC lapte dulce, iaurt, sana, kefir s-i ajusteze tratamentul insulinic n caz de modificri n plus sau n minus ale dietei

16

n cadrul procesului de instruire pacientul este antrenat s-i ntocmeasc o mas cu un anumit coninut de HC, pe baza tabelelor de echivalen alimentar i s aprecieze corect cantitile de alimente cu diferite concentraii de HC.

Echivalene alimentare 10g HC sunt coninui n:

20g pine (1 felie), 50g cartof (1 buc), 50g orez fiert (2 linguri), paste fierte (3linguri), 100g fruct (mr), 100ml suc de mere, 250 ml lapte, 12g fructoz (1 lingur cu vrf), 3 linguri de fulgi de ovz, 150 g mandarine, 80g banan (1/2 buc), 160 cpuni, zmeur, 80g mmlig pripit, 40g mmlig vrtoas,etc. 10g proteine sunt coninute n 250 ml lapte de vac, 50g carne slab, 50 g pete slab, 60 g brnz de vaci/telemea, 80g ou, 125g pine, 125g orez, 500g cartofi, 500 g paste fierte, 50g nuci etc. 10 g grsimi sunt coninute n: 180g carne de pui, 60g de carne de ra, 30 g de carne gras de porc, 80g carne de vac, 200g viel, 475g pstrv,140g crap, 2 lingurie de unt (12g), 250ml lapte cacaval, 20g alune. ndulcitorii artificiali pot fi utilizai pentu a substitui zahrul. Unele sunt substane noncalorigene. Dintre acestea, zaharina are o putere de ndulcire de 300 de ori mai mare dect zahrul dar i modific gustul la temperaturi nalte. Aspartamul i acesulfamul de potasiu nu i modific gustul. Fructoza i sorbitolul sunt calorigene (4 Kcal/g), i pot determina efecte gastrointestinale dac sunt consumate n cantiti mai mari de 25g. 5. Repartiia hidrailor de carbon pe mese Pentru a putea fi respectat, orarul meselor trebuie s in cont de stilul de via i de obiceiurile alimentare ale pacientului. Marea varietate de preparate insulinice disponibile ct i modul de administrare cu ajutorul dispozitivelor de tip pen, permit o mare flexibilitate a regimurilor insulinice n acoperirea unor variate obiceiuri alimentare. Numrul de mese pe zi este determinat de schema terapeutic. Schemele convenionale cu preparate de insulin uman rapid sau mixturi (2,3 sau 4 injecii /zi ) necesit pentru evitarea hipoglicemiilor, 3 mese principale i 3 gustri la 20-30 minute de la administrarea insulinei (vezi exemplul din figura 3.5.4.) integral, 40g

17

n cazul schemelor cu analogi de insulin rapizi i leni, riscul de hipoglicemie este mult mai mic, motiv pentru care gustrile nu mai sunt necesare. Dozele de insulin se ajusteaz pe baza valorilor glicemice preprandiale, coninutului de HC al mesei, i rspunsului glicemic la 2 ore dup mas. Dac glicemia preprandial este peste 100 mg, pacientul i va administra analogul de insulin nainte de mas (vezi exemplul din figura 3.5.5). Dac glicemia preprandial este mic, (<100 mg) anologul se va administra dup mas, pentru evitarea unei hipoglicemii. n cazul n care ascensiunea glicemic postprandial este mai mare de 60 mg, doza de analog trebuie mrit. n cazul unui prnz srac n CH, doza de analog poate fi redus sau splitat. n schemele cu analogi leni, gustarea de seara trziu (ora 22) nu este obligatorie, dar se va ine cont de preferinele pacientului, de un eventual consum de alcool n cursul serii i de valorile glicemice nocturne msurate pe un interval mai lung, de cel puin 2 spt. Suplimentul de HC pentru compensarea unui efort fizic nu necesit bolus de analogi rapizi.Figura3.5.5. ofer un exemplu comparativ de diet sub tratament convenional i sub analogi- bazal/bolus. Dac pacientul experimenteaz totui o hipoglicemie, trebuie s fie antrenat s reacioneze corect, ingernd 10 - 20 g glucoz/zahr, sau buturi rcoritoare ndulcite cu zahr, urmate de o gustare de 10 20g HC leni (pine integral, fruct). Produsele dietetice pentru diabetici pot fi consumate ocazional, n cadrul planului de diet. Prezint avantajul c fiind ndulcite cu ndulcitori artificiali, dau o cretere glicemic mai mic dect produsele obinuite, dar au coninut caloric asemntor. 6. Gastrotehnia - modul de alegere i preparare al alimentelor, vizeaz meninerea valorii nutritive a alimentelor, favorizarea digestiei, diminuarea stresului oxidativ. Enumerm mai jos cteva principii de gastrotehnie. Se vor folosi de preferin: Alimentele viu colorate cu coninut crescut n antioxidani (vegetale cu frunze verde nchis, ceap roie, varz roie, sfecl roie, coacze, afine, prune, struguri negri, grape fruit rou, etc.) Fructe i legume proaspete, bine coapte, sau congelate (nu conservate sau ndulcite) Uleiuri proaspete nerafinate, adugate la servire ( de mare valoare nutritiv este uleiul de msline extravirgin obinut prin presare la rece.) Semine, nuci, migdale, proaspete, crude, capabile s ncoleasc (nu prjite i srate) De evitat: Utilizarea de legume i fructe vetede, gata curate i tiate ndeprtarea cojii i frunzelor exterioare
18

Fierberea prin imersie n ap (este de preferat fierberea n vapori) sau utilizarea la gtit a apei de fierbere. Prepararea alimentelor la temperaturi excesive i fierberea ndelungat Prjirea alimentelor Renclzirea fructelor i legumelor gtite Utilizarea veselei/tacmurilor (foliilor) de aluminiu, aram (cupru), ceramic (plumb).

Alimentele se prepar n recipiente inoxidabile. Hrana odat preparat, se pstreaz n recipiente ermetic nchise i nu mai mult de o zi. 3.5.6 Nuanarea tratamentului n funcie de particularitile cazului, deriv din cteva caracteristici proprii fiecrui pacient n parte: biologice (vrst, sex, BMI, nevoi energetice, etc.) clinice (tipul diabetului, vechimea, comorbiditi, complicaii deja existente,etc.) psiho-sociale (temperament, IQ, grad de educaie, stil de via, solicitri profesionale, aderen la tratament, suport familial, situaie material, etc.)

3.5.6.1. Dieta la pacienii cu diabet tip 2 i exces ponderal Scopul tratamentului pe termen scurt, l reprezint controlul glicemic, lipidic i al TA, iar pe termen lung, scderea n greutate. Se urmrete o scdere n greutate de 2-3 kg/lun, scdere compatibil cu o o stare de bine i activitate profesional obinuit. Numrul de calorii indicat va fi de 25 Kcal/Kgcorp/zi, calculat la greutatea ideal. Un principiu terapeutic de interes practic l reprezint prelungirea timpului de absorbie a HC i dispersarea uniform a nutrienilor absorbii(15 ). Acest deziderat poate fi realizat prin diferite modaliti: Cretera frecvenei meselor (,,a ciuguli vs. ,,a nfuleca). Creterea coninutului n fibre solubile (guar, pectine, -glucan etc.) Evitarea glucidelor rapid absorbabile, Alimente cu index glicemic mic ( mazre, bob, fasole, linte, soia, nut, orez brun, paste integrale, cereale inegrale,etc.) Inhibiia absorbiei prin blocare enzimatic ( inhibitori de lipaz, -glucozidaz ) Scderea amplitudinii excursiilor glicemice postprandiale Scderea nivelului mediu al insulinemiei postprandiale i bazale
19

Efectele prelungirii timpului de absorbie a HC pot fi rezumate asfel:

Diminuarea rspunsului incretinic Diminuarea excreiei urinare de peptid C Supresie prelungit a concentraiei plasmatice a acizilor grai liberi Reducerea excreiei urinare de catecolamine Reducerea colesterolului total i a LDL-colesterolului Reducerea sintezei hepatice de colesterol Reducerea nivelurilor de apolipoprotein B Reducerea nivelurilor de acid uric n concluzie, reducerea coninutului meselor n CH i creterea frecvenei lor prin mese mici i dese poate antrena efecte benefice n reducerea riscului de complicaii n diabetul zaharat. Scderea aportului caloric se poate obine prin evitarea alimentelor cu coninut mare n grsimi n principal a celor cu coninut mare n grsimi saturate. Principalele surse de grsimi saturate sunt: untul, laptele integral, smntna, brnzeturile grase, carnea de porc, slnina, uleiul de palmier i de cocos. Se prefer carnea slab de vit, pui fr piele, brnzeturi dietetice, pete de cel puin 2-3 ori /spt; untura se va nlocui cu uleiuri vegetale; va fi evitat prepararea prin prjire n grsime (se prefer fierberea, coacerea, grtarul) .Vor fi evitate alimentele cu grsimi de tip trans (uleiuri hidrogenate-margarine). Se vor prefera uleiurile vegetale bogate n acizi polinesaturai (soia, floarea soarelui), i acizi 3 (rapi, pete gras, ulei de pete, nuci, semine). Toate aceste msuri pot contribui la scderea aportului caloric i deci scderea n greutate, dar i la ameliorarea calitii grsimilor din diet i, prin aceasta, la scderea riscului cardiovascular. Efectele dietei sunt mult amplificate de practicarea exerciiului fizic care ameliorez imediat controlul metabolic i permite pe termen lung, scderea n greutate. Utilizarea medicamentelor hipoglicemiante sau insulinei, nu schimb cu nimic principiile dietei, dar pacienii trebuie s fie avertizai despre riscul de hipoglicemie i de cretere n greutate n cazul introducerii sulfonilureicelor, tiazolidindionelor sau insulinei. Episoadele frecvente de hipoglicemie tratate corect de pacient prin administrri de HC, pot duce la escaladarea greutii i n consecin, creterea rezistenei la insulin, nsoit de o nou cretere a glicemiilor. n aceast situaie, pentru a evita nchiderea unui cerc vicios al ascensiunii ponderale, este de considerat scderea dozelor de medicaie/insulin i n nici un caz escaladarea lor.

20

3.5.6.2.Dieta n diabetul gestaional Cele mai multe cazuri de diabet gestaional sunt tratate doar cu terapie nutriional n timp ce altele necesit insulin. n sarcin nutriia este asemntoare cu cea pentru femeile adulte sntoase cu cteva suplimentri: Energie Acid folic + 200 Kcal zi n trimestrul III + 400g n trimestrul I + 100 g n trimestrul II i III Proteine Vitamina C Vitamina D Vitamina A + 6g + 10 g n trimestrul III + 10 g + 100 g

La femeia cu sarcin i diabet dieta trebuie s rspund urmtoarelor exigene: o S asigure toate nevoile nutriionale pentru mam i ft prin intermediul unor mese regulate, mici i dese care includ o cantitate mare de hidrai leni. o Prevenirea ctigului inutil n greutate prin limitarea consumului caloric (Spre exemplu, pentru o persoan cu BMI < 25 creterea optim n greutate este de 10-12,5 kg ) o Monitorizarea regulat a glicemiilor i ajustarea dozelor de insulin cu meninerea glicemiilor ntre 80 - 110 mg jeun i sub 150 mg postprandial. 3.5.6.3. Dieta la copilul i adolescentul cu diabet Copilria i adolescena se caracterizeaz prin intensificarea tuturor funciilor vitale i desvrirea dezvoltrii fizice, neuroendocrine i intelectuale. Nevoile energetice sunt asemntoare la copil i adolescent. Raia caloric zilnic se calculez astfel: Kcal/zi = 1000+100 x vrsta (ani ) Alimentaia are un triplu scop: asigurarea raiei de ntreinere, a celei pentru efort fizic i intelectual i a celei pentru cretere i dezvoltare.Ca urmare, nevoile de proteine i de calciu sunt mai mari dect la adulti: proteine 2 g de /Kgcorp/zi (15% din totalul caloric) 60% vor fi de origine animal provenind din carne, pete i derivate, lapte, brnz, ou. 40% vor fi de origine vegetal. calciu la copil 500-550 mg/zi
21

biei( 11-18 ani) 1000mg/zi fete ( 11- 18 ani) 8oomg/zi O alimentaie variat acoper necesarul de acizi grai eseniali.

3.5.6.4. Dieta vrstnicului cu diabet se stabilete innd cont de modificrile ce survin odat cu mbtrnirea: Alterarea danturii Scderea secreiilor digestive cu scderea apetitului Atrofierea mucoaselor digestive Tulburri de peristaltic (hipermotilitate cu hipertonicitate) Modificri n absorbia factorilor nutritivi Modificri ale florei intestinale Modificri ale metabolismului glucidic, lipidic, protidic, hidroelectrolitic ( accentuarea catabolismului proteic, diminuarea funciei plastice i de esuturilor, demineralizarea scheletului). Tulburri cognitive i de memorie ce afecteaz compliana la tratament Diminuarea/dispariia rspunsului contrareglator la hipoglicemie Prezena comorbiditilor care impun o abordare mai nuanat regenerare a

Nevoile nutriionale ale persoanelor n vrst sunt dificil de apreciat datorit diferenelor de vrst i activitate fizic. n general, necesarul caloric scade cu 10% la fiecare decad dup 65 de ani.Cantitatea de HC trebuie s nu scad sub 150 g HC. Absorbia intestinal a acizilor aminai fiind mult diminuat, necesarul de proteine este de 1g1,25g/kgcorp/zi (12%) i trebuie meninut atta vreme ct funcia renal este suficient. 50% din raie trebuie s fie asigurat din proteine cu nalt valoare biologic bogate n lizin i metionin (ou, carne), din care este nevoie de cantiti tot mai mari pe msur ce se nainteaz n vrst. Se vor evita alimentele cu coninut mare de acizi grai saturai: lactate, mezeluri, orice carne cu grsime vizibil, untura, maionezele, alimentele preparate n grsime ncins, leguminoase uscate, legumele bogate n celuloz dur, buturile alcoolice, dulciurile concentrate. Alimentele vor fi preparate ct mai simplu, proaspete, prezentate ntr-o form atrgtoare ca s stimuleze apetitul, de multe ori sczut la vrstnici. Se vor prefera mese frecvente (5-6) mai puin abundente, masa de sear se va servi cu 2-3 ore nainte de culcare.
22

n cazul n care nu se pot consuma suficiente fructe i legume proaspete acestea se nlocuiesc cu suc sau nectar, iar necesarul de vitamine i minerale se poate completa prin suplimentarea cu preparate farmaceutice. Din cnd n cnd, mai ales la supraponderali, se poate face o cur de legume i fructe crude care alcalinizeaz, ndeprteaz o serie de substane toxice, iar prin coninutul crescut n potasiu i srac n sodiu depleioneaz scznd edemele.

ACCEPTARE SAU RESEMNARE

23

Anunul diagnosticului

oc (stupoare)

Incredulitate pasager

Angoas

Strategii Revolt confruntare Negare/Refuz Acuzaie Resemnare (Banalizare) ruine evitare

Capacitate depresiv (tristee)

Depresie

Acceptare (colaborare)

Figura 3.1. Modaliti de confruntare cu boala cronic dup Anne Lacroix, 2002; (25)

Figura 3.2. Mituri i prejudeci n diabet ( dupWorld Wide Initiative for Diabetes Education); (37) Odat nceput insulinoterapia aceasta nu va mai putea fi ntrerupt niciodat i nu se va putea reveni la medicaia oral ; nceperea insulinoterapiei marcheaz stadiul terminal al bolii i apropierea sfritului;
24

 Medicina tradiional cum ar fi remediile homeopatice sau ayurvedice pot vindeca diabetul (India) ; Diabetul poate fi vindecat dac bolnavul i bea propria urin (India) ; Persoanele cu diabet nu pot face sport (US) ; Diabetul poate fi controlat prin dieta care conine numai proteine i grsimi (US) ; Tratamentul cu insulin sau tablete permite pacientului cu diabet s mnnce orice ; Femeile cu diabet nu trebuie s fac copii este prea riscant ; Insulina poate cauza impoten (Turcia, Spania) ; Insulina poate cauza orbire (Spania) ; Insulina este periculoas (Turcia) ; Diabetul este contagios (Turcia, US) ; Diabetul i afecteaz numai pe vrstnici (US) ; Diabetul este ntotdeauna motenit (Indonezia) ;

Figura 3.3

Problematica aderenei la tratament (24)

nivel sczut de cunotine informaii incomplete i contradictorii incertitudine cu privire la respectarea protocolului de ctre medic atenie sczut acordat concepiilor despre sntate ale pacienilor atenie sczut acordat opiniei pacienilor despre medicin paternalism fluctuaii n atitudinea medicului urmrirea inconstant a pacientului auto reglare meinerea legturii cu propriul corp observarea funcionrii propriului corp
25

 evoluia imperceptibil a bolii efecte imperceptibile ale tratamentului ncurajare slab complexitate insulina o criz major aderena echivaleaz cu pierderea sau ctigarea controlului asupra propriului corp

Caseta nr 3.1. Profile de competene la pacienii cu diabet zaharat tip 1 (dup OMS) La sfritul programului de educaie, pacienii trebuie s fie api : s selecteze i s defineasc obiective pentru ngrijirea diabetului ; s trateze diabetul cu insulin ; s respecte cantitile de carbohidrai la fiecare mas sau gustare ; s urmreasc variaiile glicemiei ; s trateze hipoglicemia i hiperglicemia. Hipoglicemia s recunoasc simptomele de hipoglicemie ; s trateze hipoglicemia cu 15 g de zahr ; s recunoasc cauzele hipoglicemiei ; s poarte zahr asupra lor. Injectarea cu insulin s cunoasc denumirea tipurilor de insulin i dispozitivelor de injectare utilizate; s pregteasc dozele de insulin pentru injectare ; s schimbe locurile de injectare ; s efectueze singuri injectarea. Determinarea glicemiei s decid momentele oportune pentru determinarea glicemiei ; s testeze glicemia din snge capilar ; s testeze urina pentru glicozurie ; s interpreteze rezultatele testelor. Carnet de evidena zilnic a autocontrolului S noteze zilnic glicemiile, dozele de insulin i evenimentele semnificative . n caz de boal sau sarcin s creasc frecvena testelor ; s testeze urina pentru corpi cetonici ;
26

s adapteze doza de insulin dac este necesar ; s consume cantiti mari de buturi fr zahr.

Ajustarea dozelor s adapteze dozele de insulin n funcie de rezultatele testelor ; s reduc dozele de insulin n caz de activitate fizic ; s creasc dozele n caz de infecie. Mesele principale s alctuiasc un meniu echilibrat ; s consume carbohidrai la fiecare mas ; s aib 3 mese principale pe zi ; s alctuiasc o mas echilibrat ntr-un loc public. Gustri s aleag gustri ce conin carbohidrai ; s aib cte o gustare ntre mese. Activitate fizic s practice regulat activitate fizic ; s compenseze efortul fizic cu o gustare suplimentar ; s adapteze tratamentul (nainte, n cursul, dup efortul fizic) n funcie de nivelul glicemiei. ngrijirea piciorului s se spele zilnic pe picioare ; s utilizeze piatra ponce pentru a reduce hiperkeratoza , s pileasc unghiile (nu s le taie) ; s poarte pantofi cu bot rotund, moi, i bine potrivii . Pierderea sensibilitii dureroase s inspecteze zilnic piciorul pentru semne de presiune sau inflamaie, o posibil ran sau micoz interdigital ; s nu mearg descul (acas, la plaj) ; s nu foloseasc obiecte fierbini pentru a-i nclzi picioarele. Prevenirea retinopatiei s consulte un medic oftalmolog o dat pe an. Prevenirea bolii cardiovasculare s opreasc fumatul ; s reduc grsimile animale din alimentaie ; s reduc consumul de alcool ; s practice efort fizic regulat ; s-i msoare tensiunea arterial n mod regulat

27

Tabelul 3.3.1. Managementul stilului de via la pacientul cu diabet

Msuri de schimbare a stilului de via Renunarea la fumat Activitate fizic regulat Controlul greutii La supraponderali Circumferina abdominala optim

inta terapeutic

Obligatorie >30 - 45min/zi BMI<25 kg/m Scdere n greutate cu 10% Brbai<90 cm Femei<80 cm

Obiceiuri alimentare Aport de sare Aport de fibre alimentare Buturi rcoritoare cu mono i dizaharide Aport de grsimi Saturate Grsimi-trans Polinesaturate 6 Polinesaturate 3 <6g/zi 30 g/zi A se evita 3o-35% din necesarul de energie <10% <2% 4-8% 2g/zi acid linolenic 200mg/zi de acizi polinesaturai cu lan f lung

28

Fig. 3.4.1 Proveniena substratului energetic n cursul efortului muscular prelungit Schema nu cuprinde participarea corpilor cetonici i nici a aminoacizilor Modificat dup Berger (5)

Glicemie 400 350 300

Sntos

250 200 150 100

Pacient echilibrat metabolic Pacient cu cetonurie

50
0 -10 0 30 60 90 120 150 180 210

29

Durata in minute Fig. 3.4.2 Efectele efortului fizic asupra glicemiei. Modificat dup Berger(5)

Corpi cetonici 4

Sntos

2
Pacient echilibrat metabolic Pacient cu cetonurie

0 -10 0 30 60 90 120 150 180 210

Durata n minute

Fig.3.4.3 Influena efortului fizic asupra produciei de corpi cetonici Modificat dup Berger (5).

30

Cereale Legume

Fructe Ulei EI

Lactate Carne

31

Fig.3.5.3. MY PYRAMID Reprezentare grafic (32)

Glucoz Cola Pine alb Pine neagr Porumb Spaghete Suc de portocale Zahr ngheat de fructe Bere Portocale Orez Suc de ciree Paste Pepene galben Cartofi Struguri Kiwi Banane ngheat vanilie Pine integral Ciocolat neagr Pere Mere Morcovi Musli Lactoz Suc de mere Linte Ananas Piersici Lapte Cpuni Grapefruit Prune Fasole uscat Mazre verde Ciree Ciocolat cu lapte Fructoz Alune

100 97 73 68 67 64 64 62 60 60 53 53 53 50 49 49 45 44 42 42 38 36 34 33 32 30 30 30 30 29 29 26 26 26 25 23 23 23 22 21 12

Index Glicemic

20

40

60

80

100

Fig 3.5.1. Indexul glicemic pentru diferite alimente Modificat dup Berger

32

Pacient cu DZ tip 1 tratat convenional cu 2, 3 sau 4 inj de insulin uman/zi sau insulin premixat 220 g HC Gustri

Mese principale

Ora 7

60g pine 250ml lapte

Ora 10

20g pine 150g fruct

Ora 13

40g pine 150g cartof 100 g fruct

Ora 16

20g paine 150g fruct 20 g pine,biscuii 250 ml lapte

Ora 19

40 g pine 150g paste

Ora 22

Fig.3.5.4 Exemplu de dieta sub tratament insulinic convenional

Pacient cu DZ tip 1 tratat cu analogi de insulin 4 inj /zi (bazal-bolus) 220 g HC Mese principale Ora 7 80g pine 250 ml lapte Ora 13 60g pine 200g cartof 200 g fruct Ora 19 60 g pine
150 paste Ora 22 200 g fructe*

Fr gustri

33

*Pacientul dorete s consume fructe seara la culcare, ceea ce este convenabil pentru evitarea hipoglicemiilor nocturne,n cazul unui stil de via foarte activ

Fig.3.5.5 Exemplu de dieta sub tratament insulinic bazal-bolus

Bibliografie

1. Assal JP, Berger M, Gay N, Connivet J: Diabetes education. How to improve patienteduca 2. tion. Excerpta Medica Internat Congr. Ser. 624, Amsterdam-Oxford-Priceton, 1983 Assal JP, Jacquement S, Morel Y: The added value of therapy in diabetes education of patients for self-management of their disease. Metabolism 46: 61-64, 1997 3. Assal JP, Mhlhauser I, Pernet A, Gfeller R, Jrgens V, Berger M: Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologie 28: 602-613, 1985 Auslander WF, Bubb J, Rogge M Santiago J.V.: Familiy stress and resources:potential areas of intervention sin children recently diagnosed with diabetes. Health Soc. Work 18: 101-13, 1993 4. Becker MH. The health belief model and personal health behaviour. Health Educ Monogr 1974; 2: 324-508. Beeney LJ, Barkry AA, Stewart MD. Patient psychological and information needs in. the diagnosis in diabetes. Patient Educ Counsel 1996; 29: 109-16.having diabetes: implications for diabetes. Diabetes Educ 1998; 24(2):168-73. 5. Berger M, Jrgens V, Mhlhauser I, Yimmermonn H: Die Bedeutung der Diabetikerschulung in der Therapie des typ 1 Diabetes. Itsch, Med. Wschr. 109: 424430 (1993) Berger M, Mhlhauser I: Implementation of intensified insulin therapy: an european perspective. Diabetic Medicine, 1995 6. Berger M: Diabetes Mellitus Urban & Schwaerzenberg Mnchen-Wien-Baltimore 1995 7. Bosa ZP, MC Leod B: Evaluation of a diabetes speciality center: structure process and outcome. Patient Educ. Couns. 25: 23-29, 1995

34

8. Brown SA: Diabetes patient education interventions and outcomes: a meta-analysis revisited. Patient Educ. Couns. 1990; 16:189-215. 9. Brown SA: Meta-analysis of diabetes patient education research: variations in intervention effects across studies. Res. Nurse Health 1992; 15: 409-19. 10. Clement S: Diabetes self-management education. Diabetes Care 1995 ; 18: 1204-14. 11. Corneau G: Victime des autres, bourreau de soi-meme Robert Laffont, Paris 2003: 42 12. Cottraux J. Les therapies comportamentales et cognitives. Ed. Masson 1995. 13. Cramer J. A systematic review of Medication Compliance with Medications For Diabetes. Diabetes 2003; 52 (suppl 1): A437. 14. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML et al. How often is medication taken as 1? 15. Creutzfeld W, Folsch UR, eds. Delaying absorbption as a therapeutic principle in metabolic disease.New York: Thieme-Stratton, 1983:1 16. David J. A. Jenkins, AlexandraL. Jenkins, and Cyril W. C. Kendall Dietary Therapy in type 2 diabetes mellitus in Diabetes Mellitus a fundamental and clinical text second edition Derek Le Roith, Simeon I. Taylor,

17. Glasgow RE, Wilson W, McCaul KD: Regimen adherence: a problematic construct in diabetes research. Diabetes Care, 1985; 8:300-301

18. Golay A: Repondez au test Persona Le perso-regime Ed. Payot and Rivages, Paris 1997: 32-36 19. Goodall TA, Holford KW: Self management of dibetes mellitus: a critical review. Health Psychol. 1991; 10(1): 1-8 20. Ionescu-Trgovite C, Lichiardopol R, Guja C Diabetul zaharat-Manual pentru studeni,medici de fam ilie i rezideni ed Ilex 2007:136-140 21. Khakponer D, Thompson L: The nutrition specialist on the diabetes management team. Clin. Diabetes 16: 21-22, 1998 22. Kutz SM: Adherence to diabetes regimen: empirical status and clinical applications. Diabetes Educ. 16: 50-56, 1990 23. Lacroix Anne: Vivre avec une maladie chronique: ce que mon experience me fait dire. Tendre vers les equilibres physiologiques Symp. Grimetz, 1997

35

24. Maisonnave M, A Girord J, Ph Assal. Aider le malade a mieux suivre son traitement. Gerer les rechutes dans le suivi thrapeutique. Seminaire. Les processus de controle: vers une approche globale du patient et du diabte sucr. Grimetz, Suisse 14-19 juin 1997. 24. McNabb WL: Adherence in diabetes: can we measure it ? Diabetes Care, 1997; 20(2): 215-18. 25. Mhlhauser I, Berger M: Diabetes education and insulin therapy: when will they ever learn ? J. Intern. Med. 233: 321-326, 1993.

26. Mhlhauser I: Verbesserung der Behaudlungs Qualitat der Chronischen Krankheiten Diabetes durch strukturierte Therapie und Schulungs Programme. Diabetes Mellitus II 309-316, Urban &Scwarzenberg, 1995. 27. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG,Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-ParikkaP, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M,Louheranta A, Rastas M, Salminen V,Uusitupa M, Finnish Diabetes PreventionStudy Group. Prevention of type 2diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucosetolerance. N Engl J Med 2001;344:13431350

28. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in over-weight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352: 854-865, 1998 29. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837-853, 1998. 30. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 317: 703-713, 1998. 31. Weissberg-Benchell J, Glasgow AM, Tynon WD, Witz P, Tureky J, Word J: Adolescentdiabetes managemnet and mismanagement. Diabetes Care 18: 77-82, 1995. 32. Webster-Gandy J, Madden A, Holdsworth M.Oxford Handbuch of Nutrition and dietetics Ed Oxforduniversity press 2006:26-27, 78-79, 428-438, 442-444 33. WHO Working Group Regional Office for Europe (Copenhagen): Report on Therapeutic patient education Continuing Education Programmes for Health Care Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases: 1-663, 1998. 34. WHO Working Group - Regional Office for Europe: Educational programmes for health care providers in therapeutic patient education. Therapeutic Patient Education: 32, 1998.
36

35. Wing RR, Venditti E, Jakicic JM, Polley BA, Lang W. Lifestyle intervention in overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998; 16:21729. 36. World Wide Initiative for Diabetes Education. Diabetes Myths and Facts. A guide for people with diabetes their families and friends. 2003 37. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, YangWY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, CaoHB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, HowardBV. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impairedglucose tolerance. The Da Qi IGTandDiabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537544

3. Terapiile nonfarmacologice n diabetul zaharat Dr.Mirela Culman

37