Universitatea Apollonia din Iasi Facultatea de Medicina Dentara

DIMENSIUNI PSIHOSOCIALE IMPLICATE N MANAGEMENTUL DIABETULUI

Disciplina: Psihologia Medicala Student: Mihalache Constantin Catalin, An 2, Gr6

1

INTRODUCERE Definitie, clasificare Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii, diabetul este o boala cronica ce apare in momentul in care pancreasul nu produce suficienta insulina, sau cand organismul efectiv nu se poate folosi de insulin ape care o prduce. Aceasta duce la o concentratie crescuta de glucoza in sange (hiperglicemie). Diabetul este de doua tipuri: Tipul I (insulino-dependent) - este caracterizat de faptul ca organismul nu produce suficienta insulina. Ereditatea joaca un rol important in patogenia acestui tip de diabet. Tipul II (non-insulino-dependent) Este cauzat de incapacitatea organismului de a folosi insulina produsa. Aceasta se intampla deseori din cauza greutatii excesive a corpului sau lipsei de activitate fizica. Cateva cifre 346 milioane de oamneni de pe intreaga planeta sufera de diabet In 2004, aproximativ 3,4 milioane oameni au murit din cauza acestei boli Rata mortalitatii in tarile subdezvoltate este de aproximativ 80% Dupa OMS, rata mortalitatii din cauza diabetului se va dubla intre anii 2005-2030 O dieta sanatoasa, exercitiile fizice, o greutate normala a corpului si evitarea fumatului pot preveni sau intarzia diabetul de tip II Diabetul are un important impact economic asupra pacientilor, familiilor acestora, sistemelor de sanatate si tarilor. De exemplu, OMS estimeaza ca in perioada 2006-2015, China va pierde aproximativ 558 milioane de dolari din produsul intern brut pe bolile cardiovasculare si diabet. Rolul psihologiei in diabet Diabetul zaharat este o boal asociata des cu morbiditate si mortalitate. Pacientii cu diabet prezinta risc crescut pentru boli vasculare, retinopatii, neuropatii si nefropatii.(Cioca I., 2010) Cercetarile arata ca diabetul de tip I este un factor de risc pentru dezvoltarea unor boli psihice. Diabetul solicita atat psihologic cat si comportamental pacientul, prin urmare factorii psihosociali sunt importanti in aproape toate toate aspectele pe care acesta le implica. Impactul psihosocial al diabetului a fost recunoscut ca un factor de risc pentru mortalitate mai puternic decat multi alti factori psihologici si clinici. Avand in vedere importanta factorilor psihosociali in lupta cu diabetul, numarul in continua crestere a pacientilor cu diabet (majoritatea cu diabet tip II), dezvoltarea si implementarea interventiilor psihosociale reprezinta o nevoie critica. Acest tip de interventie ii vor ajuta pe pacienti sa se poata ingriji singuri mai bine si sa-si tina sub control nivelul glicemic, de unde rezulta scaderea 2

riscului de a intampina alte complicatii in sanatate si cresterea calitatii vietii. (Delamater A. et al., 2001) Rolul psihologiei sanatatii in diabet este clar justificat de mai multi factori. Primul ar fi prevalenta problemelor psihologice (de exemplu depresia) la pacientii cu diabet. Pacientii nu numai ca trebuie sa faca fata pierderii organismului lor sanatos de inainte, ci si pierderii unor functii, a stimei de sine. (Landel-Graham J., Yount S. E., Rudnicki S. R., 2003) Rolul psihologului este deosebit de important de-a lungul intregului demers medical al pacientului cu boli cronice. Comunicarea diagnosticului, informarea si educarea pacientului in raport cu boala de care sufera, evaluarea psihologica, sustinere/reechilibrare emoionala, asistarea pacientului n cautarea unui sens pentru ceea ce traieste i recapatarea controlului cognitiv asupra situatiei, toate acestea sunt obiective importante de urmarit in cadrul sedintelor de consiliere psihologica. Reactiile la aflarea diagnosticului de boala cronica/incurabila sunt, desigur, individuale si nu am putea vorbi despre acelasi tablou reactiv la persoane diferite. Cu toate acestea, in general, in tabloul reactiv sunt predominante afectele dureroase, ele fiind considerate absolut normale in acest context. Acesta este un proces treptat, de durata, in care se urmareste ca persoana sa-si poata asuma trairile si limitarile impuse de boala, ventilarea emotiilor si deblocarea resurselor adaptative pentru a face fata situatiei. Este foarte important sa i se dea pacientului posibilitatea sa se exprime emotional, fiind incurajat si sustinut de profesionist in acest sens. Cercetarile in ceea ce priveste tratamentul eficient pentru tulburarile psihice in cazul pacientilor cu diabet, sunt limitate. Totusi rezultatele arata ca si in cazul acestor pacienti se folosesc aceleasi metode: CBT plus antidepresive in cazul depresiei, BART plus medicatie anxiolitica in cazul anxietatii, tratamente psihoterapeutice, psihoeducationale si psihofarmacologice standard in cazul tulburarilor alimentare. (Rubin R. R., 2005) Bariere in aderenta la tratament In ceea ce priveste aderenta la tratament, sunt foarte cunoscute barierele psihologice specifice n mentinerea unei compliante terapeutice satisfacatoare n diabet : - emotii negative si prejudecati privind tratamentul; - subestimarea gravitatii bolii si a posibilelor complicatii ale acesteia; - neintelegerea legaturii dintre neglijarea controlului glicemic si aparitia pe termen lung a complicatiilor bolii; - subestimarea rolului modificrilor de stil comportamental (diet, exercitii fizice, etc.) - tratamentului farmacologic in prevenirea aparitiei complicatiilor.(Cioca I., 2010) 1. CUNOTINELE Primele programe de educaie n diabet urmreau ca pacien ii s dein suficiente informaii pentru nelegerea bolii. Principalul obiectiv al programelor era transmiterea de cunotine despre diabet, bazat pe asumpia c un nivel crescut de cunotine despre diabet va determina creterea controlului pacientului i prin urmare se va reduce inciden a i severitatea 3

complicaiilor (apud Landel-Graham et al., 2003; Beeney et al., 1994). Educa ia se baza mai ales pe materiale scrise despre procesul bolii, managementul medical i instruciuni pentru ngrijire proprie. Trecerea timpului i cercetrile din domeniu confirm faptul c aceste prime programe de educaie n diabet duc la cre terea nivelului cunotinelor, ns acest fapt nu determin mbuntiri n controlul glicemiei sau n alte aspecte rela ionate cu sntatea (apud LandelGraham et al., 2003; Watts, 1980). Diferite studii au ncercat s separe componentele educa iei n diabet n ncercarea de a nelege mecanismele prin care programele i ating obiectivele. Astfel, pe lng informaii, se subliniaz importana altori factori precum: comportamente de autoreglare, activiti de ngrijire proprie (apud Landel-Graham et al., 2003; Rubin et al., 1991), administrarea insulinei, automonitorizare, exerciii (apud Landel-Graham et al., 2003; Peyrot & Rubin, 1994). Jacobson (1996;apud Landel-Graham et al., 2003) recomand o abdordare incremental n programele de educaie n diabet; recomand nceperea programului cu oferirea de informaii i dezvoltarea de abiliti cu scopul de a stabiliza metabolismul, urmnd ca programul s continue cu o educare n profunzime ns - doar dup ce pacientul i familia sa prezint o ajustare emoional la boal. Inca din secolul XVII, stresul psihologic a fost suspectat ca fiind un factor psihosomatic implicat in diabet. n secolul XX , observatiile clinice au luat amploare in urma studiilor experimentale ale cercetatorului Walter Cannon (1941) care a evidentiat efectele stresului indus in diabet la pisici. 2. STRESUL CA I FACTOR ETIOLOGIC N DIABET Asumpia de la care se pornete n cazul diabetului de tip 1 este aceea c stresul, ntr-o anumit proporie, afecteaz sistemul imunitar al indivizilor susceptibili genetic de diabet de tip 1, determinand celulele pancreatice beta s fie mai vulnerabile la degenerare autoimun. (Cox & Gonder-Frederick, 1991). Doar 50 % din cazurile gemenilor indentici sunt concordante pentru diabetul de tip 1, sugerand existena unor factori enviromentali n aparia bolii. Datele experimetale n acest sens lipsesc (Surwit & Schneider, 1993). Cercetri limitate susin teoria potrivit creia stresul este implicat n apariia Diabetului de tip 1. Literatura care studiaz efectele stresului pe parcursul dezvoltrii diabetului de tip 1, n cadre experimentale sau clinice prezint o varietate de limite metodologice. Exist numeroase raporturi care susin dezvoltarea diabetului de tip1 n urma unor evenimente majore de via precum pierderile, cu un nivel ridicat de stress. (Robinson & Fuller, 1985). Cu toate acestea, studiile pe evenimete de via au fost criticate pentru lipsa de control, efectuarea lor pe grupuri experimentale mici precum si faptul c istorisirile subiec ilor ale evenimentelor sunt retrospective (Surwit, Schneider, & Feinglos, 1992). Cercetrile pe animale au generat informaie stiinific limitat i mixt cu privire la efectul stresului n debutul diabetului de tip 1(Surwit & Schneider, 1993). Animalele care au suferit de o interven ie chirurgical la nivelul pancreatitei au dezvoltat ulterior diabet fie temporar fie permanent datorit nivelului de stres reinut (Capponi, Kawada, Varela, &Vargas, 1980). Controlul glicemic Iniial s-a considerat c stresul are atat efecte directe ct i indirecte asupra controlului BG n cadrul diabetului de tip 1. O influen direct presupune c raspunsul la stres s induc anuminte 4

la nivel neurologic/hormonal , care ar putea la randul lor s afecteze/influenteze nivelul BG. Se consider c hormonii de stress , epinephrine , cortizolul si hormonii de cretere duc la creterea nivelelor BG (Cox & Gonder-Frederick, 1991), i s-a raportat c n cele mai multe cazuri pacienii cu diabet de tip 1 consider c stresul afecteaz BG (Cox et al.,1984). Anumite studii realizate pe subieci umani au ncercat s modeleze efectele stresului prin introducerea hormonilor de stres n organism i msurarea metabolismului glucozei. Informaiile obinute n urma acestor studii susin idea existenei unei legturi puternice i directe ntre stress i BG (Kramer, Ledolter, Manos, &Bayless, 2000; Sherwin, Shamoon, Jacob, & Sacca, 1984). Att studiile realizate pe animale (Lee, Konarska,&McCarty, 1989) ct i cele implicand subieci umani (Gonder-Frederick et al., 1990) au demonstrate c stresul are efecte idiosincratice asupra BG , manifestate n doa moduri : Stresori diferii pot avea efecte diferite asupra BG, iar indivizi diferii pot raspunde la acelasi stresor n moduri diferite. Mai mult,aceste diferene n rspunsurile individuale par a fi stabile n timp (Gonder-Frederick et al., 1990). Evenimentele de via sunt de asemenea implicate n controlul glicemic i simptomatologia pacientului (Lloyd et al., 1999), dei asocierea tinde s fie slab (Cox et al., 1984). In compara ie cu evenimentele de via majore, rolul variabilitii stresului zilnic aduce mai degrab informaii care s susina o legatura ntre stres i sntatea individului (Aikens,Wallander, Bell,&Cole, 1992). Intruct s-a demonstrat c tehnicile de relaxare reduc activitatea adrenocorticala (DeGood & Redgate, 1982) i nivelul de rspandire a catecolaminelor (Mathew, Ho,Kralik, Taylor, & Claghorn, 1980), acest tip de intervenie a fost propus ca o modalitate de diminuare a efectelor negative ale raspunsului la stress n controlul glicemic al diabeticilor. Tehnicile de relaxare in cazul pacienilor cu diabet de tip 1 au produs rezultate mixte (e.g., Feinglos, Hastedt, & Surwit, 1987; McGrady,Bailey, & Good, 1991). In mod alternativ, stresul poate de asemenea s fie relaionat cu managementul diabetului prin efectele indirecte pe care le are asupra aderenei la tratament (Peyrot & McMurray, 1985). Acest aspect este cu atat mai relevant n cazul indivizilor cu diabet de tip 1 sau a celor care necesit tratament cu insulina , din moment ce auto-managementul n cazul acestora este mai compelx. Stresul poate distruge grija pentru sine prin incurajarea unor comportamente nepotrivite (e.g. consumul de alcool, alimentatia nesanatoas) sau prin rasturnarea comportamentelor normale (Cox & Gonder-Frederick,1991). In concluzie, fluctuaiile BG pot afecta indirect nivelurile de stres. Prin schimbri neuroendocrine percepute subiectiv ca stress sau stri negative (Grandinetti, Kaholokula, & Chang, 2000). La nivele BG extreme , pot aparea dezorientarea, confuzia, n unele cazuri chiar i coma. Diabetul poate sta la baza aparitiei orbirii, necesitii amputrii membrelor extreme, bolilor la rinichi sau impotenei (Glasgow, Fisher, et al., 1999). Astfel, glucoza poate fi n acelai timp responsabil pentru inducerea indirect a stresului ca derivat al cerinelor de intervenii terapeutice aversive (Bernbaum, Albert, & Duckro, 1988). O literatur modest s-a dezvoltat n ultimii 20 de ani avand ca obicet de studiu efectele stresului n controlul diabetului de tip 2. Studiile au demonstrat o relaie ntre evenimentele de viaa i simptomatologia diabetica , dei asocierea este uneori slaba (Grant, Kyle, Teichman, & Mendels, 1974) sau ntru totul absent (Inui et al., 1998). Pentru a explica aceste rezultate , Bradley (1979) a sugerat ca pacienii cu diabet de tip 2 ar putea avea un anume grad de control homeostatic endogen al livelului de glucoz , ajungand astfel mai puin dispui s experienieze dezagregarea ca raspuns la stress. 5

Stresorii fizici,precum chirurgia sau anestezia (McClesky, Lewis, & Woodruff, 1978), la fel ca stresorii din laborator (Goetsch, Wiebe, Veltum, & Van Dorsten, 1990), afecteaza BG. De i mecanismele pentru raspunsul metabolic la stress n cadrul diabetului de tip 2 sunt necunoscute, exista cateva dovezi pentru o responsivitate respecitiv senzitivitate adrenergica alterata n subiecii umani i animali cu diabet de tip 2, precum susin i studiile care examineaza rolul blocadelor (blockades) alfa-adrenergici n alterarea secreiilor de insulin stimulate de glucoza (e.g., Kashiwagi et al., 1986). Anumii cercetataori propun idea ca stresul environmental care activeaza sistemul nervos simpatic poate fi deterioarat pe alocuri n cazul pacienilor cu diabet de tip 2. Prin urmare, anumite metode de reducerea stresului sunt considerate a avea anumita utilitate clinica n cadrul acestei boli (Surwit et al., 1992). Cu anumite excepii, (Lane, McCaskill, Ross, Feinglos, &Surwit, 1993), grupe de studiu foarte bine controlate au demonstrat c trainingul de relaxare poate avea un impact pozitiv foarte puternic asupra nivelului BG n cadrul pacienilor cu diabet de tip 2 (Lammers,Naliboff, & Straatmeyer, 1984; Surwit & Feinglos, 1983). Exista de asemenea dovezi c farmacoterapia anxiolitica atenueaza n mod considerabil efectele stresului asupra hiperglicemiei la animale (Surwit & Williams, 1996) i oameni (Surwit,McCasKill, Ross, & Feinglos, 1991). Speculatiile privind rolul stresului n dezvoltarea i controlul diabetului au continuat pentru mai mult de 300 de ani. Doar dovezi izolate susin idea c stresul este implicat n izbucnirea diabetului de tip 1. Literatura axat pe studiul efectelor stresului asupra acestui diabetului de tip 1 n cadre clinice i experimentale este limitat de o varietate de limitri i probleme metodologice. Este important de menionat c mai puin de jumatate din indivizii diagnosticai cu diabet de tip 1 pot evidenia o relaie ntre nivelul de stress i controlul BG (Kramer et al., 2000). Dovezile cum c strategiile de reducere a stresului sunt eficiente n diabetul de tip 1 sunt limitate si inconsistente. Cercetrile viznd efectele stresului asupra diabetului de tip 2 sunt oarecum mai consistente att n ceea ce priveste studiile pe animale ct i cele pe oameni. Stresul i hormonii de stres s-au demonstrat a produce efecte hiperglicemice n cadrul diabetului de tip 2. S-a demostrat de asemenea existena unor anormaliti ale sistemului nervos autonom n etiologia diabetului de tip 2. Dei sunt nca necesare informaii suplimentare, efectele tehnicilor de management al stresului par s fie mai benefice n cazul diabetului de tip 2. 3. DEPRESIA N CAZUL PACIENILOR CU DIABET Cercetri substaniale indic faptul c depresia este de trei pn la patru ori mai prevalenta n randul adulilor cu diabet dect n populaia general,afectnd unul din cinci pacieni (Lustman, Grifth, & Clouse, 1988). In plus, evidenele sugereaz c n ambele tipuri de diabet episoadele depresive tind s dureze mai mult n comparatie cu situaia subiecilor sntsi. (Talbot & Nouwen, 2000). Etiologia depresiei n cazul pesoanelor diagnosticate cu diabet nu este nca pe deplin nteleas.Un numar crescnd de studii investigheaz potenialele mecanisme cauzale care stau la baza coexistentei celor dou condiii medicale. S-a ncercat gsirea unor dovezi care s ntareasca doua ipoteze dominante care relaioneaz diabetul i depresia : a) depresia rezult din schimbari biochimice datorate n mod direct bolii sau 6

tratamentului urmat si b) depresia rezult povara psihosociala de a avea o condiie medical cronic , nu din boala n sine. In detrimental gsirii unor dovezi care s susina aceste ipoteze, cercetrile sus in existen a unei relaii ntre perzena depresiei severe i riscul crescut de a dezvolta diabetul de tip 2 sau complicaii ale acestuia.

4. SUPORTUL SOCIAL Exist un consens general c asisten social mediaza sntatea legate de comportamente i rezultate. Exista doua modele de suport social acceptate pe scar larg: un model de efect principal i un model tampon (a se vedea Cohen & Wills, 1985). Efectul principal postuleaz c are un suport social financiar asupra sntii sau bunstarea, indiferent dac sunt persoane fizice n situatie. Modelul tampon propus ca sprijin social, diminueaz impactul stresului asupra starii de bine. Sprijinul social poate feri pacienii de consecinele negative fiziologice i comportamentale ale stresului prin modificarea percepiei, astfel furniznd resurse suplimentare de coping, sau modificarea reactie fiziologica la stres, astfel diminuand rezultatul patologic de stres. Suportul social poate juca un rol special ntr-o boala cronic, cum ar fi diabetul. Din cauza multor comportamente de auto-ingrijire implicate in managementul diabetului zaharat, pacienii pot fi nevoiti sa apeleze la sprijin emoional pentru a le permite s-si menin adecvate nivelurile de aderare i adaptarea psihologic. Mediul familial poate fi deosebit de important n aceast situatie. De fapt, unitatea familiei a fost descris ca mediul n care apare managementul diabetului zaharat i se dezvolta mecanismele de coping (Newbrough, Simpkins, i Maurer, 1985). O interactiune ntre sprijinul familiei, aderenta, regim i controlul metabolic pare intuitiv pentru dou motive: (a)membri sunt adesea solicitati s-i assume responsabilitatea pentru punerea n aplicare a regimului de diabet zaharat, i (b)rutina poate fi perturbata de regimul de auto-ingrijire (B. Anderson & Auslnder, 1980; Wishner & O Brien, 1978). Impactul asupra Aderenei S-au facut cercetari axate pe rolul sprijinului social ca un factor determinant de auto-ingrijire i / sau de control metabolic. Au fost gasite legaturi ntre asisten social i aderenta la aduli cu diabet zaharat, iar unele studii au identificat suportul social ca avand rol n tamponarea efectelor negative de stres (Glasgow & Toobert, 1988; Schafer, McCaul, i Glasgow, 1986). Studiile s-au mai concentrat pe specificaiile aspectele sociale i mediu familial care sunt legate de aderenta la regim (raportul dintre sprijinul primit si cantitatea dorit de de sprijin; Boehm, Schlenk, Funnell, Puteri, i Ronis, 1997), diferenta dintre interaciuni pozitive de familie versus interactiuni negative (Schafer et al., 1986), aspecte si avantajele DME (de exemplu, dieta, medicamente, exercitii fizice;. W. Wilson et al, 1986), i diferenele de gen n efectele de sprijin referitor la aderenta la tratament (Goodall & Halford, 1991). 7

Interveniile de asisten social Studii recente au explorat rolul potenial pentru technologybased intervenii bazate pe tehnologie pentru a ajuta la educarea i s ofere sprijin la persoanele cu diabet zaharat. Interveniile, cum ar fi grupurile de suport pe internet au raportat rezultate bune, utilizate n mod activ, i asociat cu efecte pozitive. Un profesionist a moderat sprijinul din partea grupului de suport pe internet pentru pacieni cu diabet zaharat i familiile lor, oferand educaie i suport emoional pentru mai mult de 47000 utilizatori pe o perioad de 21 de luni. 79% din respondeni au evaluat participarea lor ca avnd un efect pozitiv asupra managementului bolii (Zrebiec & Jacobson, 2001). Alte studii care utilizeaz internetul s-au concentrat pe ambele populaii largi de pacienii cu diabet zaharat (McKay, Feil, Glasgow, & Brown, 1998) cum ar fi femeile din mediul rural (Smith & Weinert, 2000) n furnizarea de educaie, asisten social, i n alte tipuri de informaii, cu rate la fel de ridicate de satisfacie i de utilizare. Rolul Psihologiei Sntii n Diabetul Zaharat Psihologii pot juca un rol esenial n creterea calitatii emotionale si bunastarea fizica a persoanelor cu diabet zaharat. n mod ideal, psihologi din domeniul sntatii colaboreaza in echipa ca parte a tratamentului, ajutnd pentru oferirea ingrijirii diabetului zaharat global, nu numai la persoanele deja aflate n dificultate. Ca membru al echipei de tratament, psihologul este n msur s ofere att servicii preventive, precum i intervenii axate pe problema, atunci cnd este necesar. n plus, calitatea de membru n echipa faciliteaz un schimb continuu de feedback mutual ntre psiholog i echipa medicala. Psihologia sntatii este n mod clar justificata de mai multi factori. n primul rnd, prevalena problemelor psihologice (de exemplu, depresie major) la pacienii cu diabet zaharat sugereaz c psihologia sntatii ar putea avea un rol proeminent cu acesti pacieni. Experiena pierderilor multiple pot fi caracteristica bolii cronice, cum ar fi diabetul zaharat. Pacienii nu se confrunt doar cu pierderea corpului lor anterior sntos, dar, de asemenea, potenialul de pierderi a funciei, stima de sine, i libertatea. n al doilea rnd, literatura de specialitate a demonstrat c majoritatea pacienilor considera dificil s urmeze recomandrile pentru auto-ngrijire. Tratamentul diabetului zaharat prezint n mod clar mai multe provocri. Apar acele componente ale regimului diabet zaharat care necesit schimbarea stilului de viata ,de exemplu, dieta, exercitii fizice, care sunt prescrise tuturor pacientilor cu diabet. Psihologii de sntate sunt bine potriviti s evalueze i s trateze aceste dificultati i pentru a facilitarea comportamentala, asistarea in modificrile necesare pentru rezultate optime. Evaluarea pacienilor cu diabet zaharat ar trebui s apar pe un curs de desfasurare baz, ncepnd de la momentul diagnosticului. De-a lungul istoriei naturale de diabet, vor fi momente care prezint provocri att emotionale cat si comportamentale. Alte ori pot fi complicaii atunci cnd se dezvolta, agraveaz starea fizic, sau schema de tratament sufera schimbri. Avand un psiholog uor disponibil i familiar, pacienii pot fi mai apti in a se confrunta cu boala. Psihologii folosesc o combinatie de intervievare clinica, mpreun cu raportul de autochestionare, un mod global de evaluare. 8

Obiective comune de evaluare includ afectul (de exemplu, depresie, anxietate), factorii de stres actuali i din trecut, stiluri de coping, resurse sociale (de exemplu, sprijin, sociale naturale de sprijin de la reea, precum i echipei medicale), i nivelul de autongrijire. Prin adoptarea unui stil empatic, atitudine lips de prejudeci, psihologii pot construi un raport cu pacientii, delimita natura problemei care se prezint, i se stabileasc impreuna teluri cu pacienii. Scopul tratamentului psihologic cu pacienii cu diabet zaharat este de a maximiza bunstarea psihologic, precum i controlul glicemic. Furnizarea de servicii psihologice pot, de asemenea, afecteaz pozitiv de utilizare a serviciilor medicale (de exemplu, pacientii stresati vor folosi mai multe servicii medicale; interveniile psihologice poate reduce utilizarea medicale). Tratamentul poate s apar ntr-o varietate de modaliti (de exemplu, de grup, individual, marital, i terapie de familie) n conformitate cu nevoile i dorinele a pacientului. Ca parte a unui tratament multidisciplinar psihologul in sanatate poate lucra mpreun cu alti profesioniti (de exemplu, educatori diabet, nutriioniti) pentru a atingerea obiectivelor de tratament cu pacienii i familiile lor. Cercetatorii clinicieni au inceput sa stabileasca o fundaie empirica pentru intervenii special pentru pacienii cu diabet zaharat. Tratament comportamental pare a fi deosebit de bine vazut pentru multe dintre probleme (de exemplu, aderarea, stres de management). 5. INTERACIUNEA PACIENT-MEDIC Managementul optim al bolii poate fi realizat doar prin intermendiul parteneriatului i a participrii active a unui pacient informat, personal i pacient motivate. Participarea pacientului Controlul metabolic mai slab a fost asociat cu o mai mic implicare a pacietului, i comportamente mai puin eficiente de cutare a informaiilor i mai puin schimb de opinii n timpul vizitelor medicale (Kaplan, Greenfeld & Ware, 1989) Oferirea de sprijin autonom de ctre medici (de exemplu, oferirea de posibiliti de a alege pacienilor, oferirea de informaii, recunoasterea emoiilor i oferirea de presiuni minime pentru ca pacienii s se comporte ntr-un anumit fel) au fost legate/ asociate cu controlul glycemic mai bun, competena perceput i motivaie autonom pentru aderen (Williams, Freedman & Deci, 1988) Studiile randomizate au descoperit c interveniile destinate s creasc participarea pacientului n cadrul ntalnirilor medicale duc la schimbri comportamentale n interaciunile cu practicienii, mai puine limitri fizice i mbunatesc controlul glycemic (Greenfekd et. Al 1988, Rost, Flavin, Cole & McGill, 1991)

Factorii multipli care influieneaz auto-managementul diabetului i rezultatele sale.

n partea stng sunt ilustrate nivelurile multiple care influienteaz auto-managementul diabetului. Centrul figurii conine diferite componente ale auto-managementului diabetului. Aceste componente sunt listate separat pentru a ilustra faptul ca exist o relatie slab ntre raportul dintre msura n care un pacient urmeaza un aspect al regimului i nivelul su de automanagement n alte domenii. Iar, in partea dreapta sunt descries consecinele pentru automanagement inclusiv fiziologice, calitatea vietii i rezutlatele de utilizare a ngrijirii de sntate. Important de subliniat c auto-managementul i controlul diabetului nu sunt aceleasi; automanagementul este unul dintre multipli determinanti ai rezultatelor sntii (mpreuna cu genetica, regimul i prescripiile medicale, stresul, comorbiditatea, severitatea bolii i alte variabile). Nu poate fi judecat nivelul unui pacient de auto-management dupa nivelul HbA1c. Controlul metabolic indic faptul ca ceva este gresit, dar nu ofer informaii specific despre ceea ce este n neregula. De asemenea, rezultatele bune i ajustarea implica mai mult decat nivel scazut de HbA1c: variabile cum ar fi factorii de risc cardiovascular ai pacietului (statulul de fumator, tensiunea arterial, lipidele), starea de sntate mental i social, funcionarea fizic i rolul (de exemplu calitatea vieii legat de sntate) sunt n mod egal sau mai mult rezultate important. 10

Satisfacia pacietului Satisfacia ngrijirii pare a fi mai puternic influienat de factori cum ar fi: informa iile date, ntalnirea expectanelor pacientului i exprimarea empatiei dect prin variabilele referitoare la competena tehnic a medicului sau costul ngrijirii (Golin et. Al, 1996). Satisfacia pacientului a fost legat cu rate mai mari de aderen n randul persoanelor cu diferite boli cronice (Sherbourne, Hays, Ordway, DiMatteo & Kravitz, 1992) i la o mai bun aderen (Landel, Delamater, Barzo, Schneiderman & Skyler, 1995) i rezultatele din sntate ( Landel et. Al, 1995, Viinamaky, Niskanene, Korhonene & Tahoka, 1993) n special n populaiile cu diabet. Msuri psihometrice ale satisfaciei pacientului sunt disponibile pentru populaia general (de exemplu, Marshall, Hays, Sherbourne & Wells, 1993) precum i pentru tratametul diabetului, incluzand Chestionarul satisfaciei clinice-diabet ( A. Wilson & Home, 1993) i Chestionarul relaiei pacient-practician (Landel, 1995), alte scale ale satisfaciei din diabet examineaz tipuri specifice de satisfacii, de exemplu satisfacia cu programul de management al diabetului (Paddock, Velosky, Chatterton, Geirtz & Nash, 2000). Sugestii clinice pentru consolidarea relaiei O serie de sugestii pentru mbuntirea calitii relaiei medic-pacient sunt relevante pentru o varietate de practicieni care lucreaz cu pacieni cu diabet. Stabilirea unui parteneriat de ngrijire, empatie i lipsit de judeci ntre medic i pacient este vzut ca parte integrant (Glasgow, 1995) n stabilirea scopurilor colaborative i n acord, ateptrile de fiecare parte pot fi facute n mod explicit. n plus astfel de interaciuni permit pacientului s-i exprime preocuprile, alte cerine concurente/competitive, dorina pentru implicare n ngrijirea diabetului, i factorii stilului de via care pot influiena regimul propus stilului de via al persoanei la acel moment. Glasgow prevede indicatori pentru intervenii la nivel de sistem cu costuri mici pentru a promova un management al diabetului mai bun cum ar fi de a acorda atentie experientelor de ingrijire medical din trecut ale pacietului, reducerea numarului de obiective din tratament pentru o vizit (axndu-se pe unul sau dou obiective cheie) oferind instruciuni de aderen pentru pacieni i distribuirea de materiale scrise adecvate. Pentru pacienii care au nevoie de intervenii suplimentare, Glasgow (1995) sugereaz pregatirea pacienilor inainte de ntalnirea medical prin revizuirea fielor medicale mpreun cu ei, de a face training pentru prevenirea recderilor, i de a avea mult mai frecvent programate ntalniri follow-up, oferirea de educare suplimentar daca este nevoie, i folosirea de prezentare vizual i analizarea datelor lor ale auto-monitorizrilor glucozei din snge (SMBG). 11

Recomandrile clinice pentru realizarea schimbrilor comportamentale pe terment lung i a beneficiilor de sntate la pacienii cu diabet pot de asemenea s fie acumulate din experien ele Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Strategiile comportamentale folosite de ctre practicieni/medici i pacieni implicai n DCCT nu au fost standardizate sau n mod specific msurate; mai degrab strategiile comportamentale au fost individualizate n functie de nevoile unui anumit centru de pacieni. Lorenz i colegii si (1996) au rezumat tipul de strategii utilizate n mod obinuit i au subliniat importana stilului colaborativ de interaciune i sprijinul acordat pentru pacienii implicai n tratamentul intensiv. Sunt necesare cercetri suplimentare pentru a evalua sistematic aceste strategii pentru consolidarea aderenei pacientului i rezultatelor n eantioane eterogene de pacieni cu diabet. Diagrama de mai jos sugereaz modul n care managementul diabetului ar putea s se deruleze n cadrul medical. nainte de vizit Materiale, anchete, sau memento-uri postate pacietului inainte de vizit pot ajuta la concetrarea ateniei asupra importanei comportamentului pacientului i informa vizita. Un astfel de exemplu este un memento pentru pacient de a-i aduce informaiile monitorizate ntre vizite (de exemplu glucoza din sange, alimentele consumate sau jurnalul de activitate fizic), i s le actualizeze statusul la cele mai bune practici recomandate de ghiduri. Sala de ateptare Axarea pe auto-management ar trebui s continue i n timp ce pacientul este n sala de ateptare. Atenia pacientului poate fi tras spre importana auto-managemetului activitilor prin a avea plasate n sala de ateptare diveri pamflei, postere i anunuri. Acestea ar putea include anunuri de la spital sau o clinic despre educaia diabetului sau clase de informare i grupuri de sprijin precum i pamflei adaptai, CD-ROMs sau video-uri despre managementul diabetului, exerciii sau renunarea la fumat. n timp ce pacienii ateapt, ei pot completa un formular de evaluare scurt a nivelului lor actual de diabet i auto-managementul activitilor. Un exemplu de o astfel de forma este n anexa 1. Aceasta evaluare poate fi facut cu uurina folosind un calculator instalat ntr-un col al slii de ateptare. Informaiile evaluate ar putea fi de asemenea, ncorporate ntr-o intervenie tehnologic interactiv a sntii. Informaiile din formularul de auto-management sunt apoi utilizate n timpul ramas din vizit, dupa cum este descris mai jos. Sala de tratament i semnele vitale Atunci cnd asistenta sau un alt membru al personalului medical primete pacientul n sala de tratament/examinare i evalueaz semnele vitale (care ar trebui s includ statul fumatului), aceasta ofer oportunitatea de a oferi feedback pacientului cu privire la aspectele cheie, cum ar fi cresterea sau pierderea n greutate i modificri ale glicemieie, colesterolului sau tensiunii arteriale de la ultima vizit. Asistenta poate, de asemenea, verifica pe scurt forma de automanagemet, precum i orice alte nregistrri de monitorizri pentru un caracter complet (ntregire), i solicita pacientului pe care domeniul al auto-managemetului lui/ei ar dori s se axeze mai mult pe parcursul acestei vizite (ncercuind zona pentru medic i ntrind dorina 12

pacientului de a lucra la auto-managemetul diabetului sau educarea lui cu privire la importana auto-administrrii). Aceasta este de asemenea, o ocazie execelent de a identifica mai multe probleme neglijate cum ar fi depresia, stresul, fumatul.

Examinarea medicului Medicul ar trebui s nceap prin a ntreba pacientul ceea ce ar dori cel mai mult s dicute n cadrul vizitei. Cele dou mesaje importante de la medic au de-a face cu seriozitatea diabetului i importanta comportametului pacientului n gestionarea bolii. Urmarind forma de automanagement, medicul ar trebui s abordeze domeniul cu cel mai mare interes pentru pacient. Aceasta este o ocazie atat pentru consolidarea intentiei pacientului de a face modificri comportamentale ct i de a educa pacientul cu privire la centralitatea auto-managemetului (de exemplu d-na Popescu, ma bucur s vad c dorii s v axai pe alimenta ie. Urmnd o diet srac n grsimi saturate, va ajuta s gestionai mai bine diabetul dvs. i va reduce, de asemenea, riscul de boala de inima). Medicul poate atunci s fac cunoscut pacientului c asistenta medical, nutrionistul, educatorul diabetului sau psihologul se vor ntalni cu el pe scurt dup examinare pentru a-l ajuta s dezvolte un plan specific de a face modificari n dimenisunea de auto-management. Follow-up In urma examinrii, asistenta medical sau educatorul n diabet se ntalnesc pe scurt cu pacientul i pentru a revizui i clarifica scopurile specifice de schimbare a comportamentului i dezvolta strategii de rezolvare a problemelor. Este foarte important i adesea inadecvat implementat de a considera perspectiva pacientului i disponibilitatea de schimbare din timpul acestui proces. 13

Andreson i colegii si au scris mai pe larg despre abordarea empowerment i centrarea pe pacient pentru consolidarea auto-managementului diabetului. Va fi putin probabil ca pacienii s fac modificri comportamentale n cazul n care (1) nu sunt motivai s fac acest lucru, (2) nu nteleg importanta comportamentului recomandat n managemetului diabetului sau (3) nu au competenele necesare de a efectua comportamentul. Optim, obiectivul ar trebui s fie generat de ctre pacient i apoi executat ntr-un plan de comportamente specifice, n colaborare cu educatorul (sau ajutorul tehnologiei interactive). Folosind principiile de schimbare comportamental, acest lucru nseamna c obiectivul ar trebui s fie specific, gestionabil i msurabil, i c pacietul ar trebui s nteleag importana comportamentului n managementului diabetului i c el sau ea ar trebui s fie educai n competenele necesare de a efectua comportamentul. Odat ce un plan pentru schimbarea unui comportament specific este convenit, urmatorul pas este acela de a cere pacientului s identifice lucrurile care sunt cele mai susceptibile de a interfera cu urmarea planului. Ajutarea pacietului s vina cu cel putin doua soluii practice la aceste bariere. Una dintre barierele cele mai comune din auto-management, chiar i pentru pacienii foarte motivai, este functionarea ntr-o casa, munca sau mediu vecin care nu sus ine obiectivul auto-managemetului. Un numar de studii au evaluat barierele n auto-management. Mai degrab decat a eticheta pacientul ca non-compliant, ar trebui facut o ncercare de a ntelege factorii care interfereaza cu obiectivul identificat. Barierele frecvent raportate includ lipsa de sprijin familial, stresul, fiind ocupat, fiind departe de cas, lipsa de rambursare a asigurrii ( de exemplu benzile pentru testarea glucozei) i lipsa de locuri convenabile, sigure i cu costuri mici pentru a face exerciii fizice. Majoritatea pacienilor experieniaz cea mai mare frecvena a obstacolelor n calea aderrii la dieta i exerciii fizice i mai puin la administrarea medicaiei. In cele din urm, este de asemenea important, de a asista pacientul n accesarea sprijinului pentru comportametul nou. Acest lucru l-ar putea implica n clase cu ore de educaie a diabetului sau grup de suport, lectura materialelor despre diabet, i adesea un telefon follow-up pentru a verifica progresul inregistrat ntre vizite. In cele din urm obiectivul de auto-management i planul pentru realizare ar trebui s fie inregistrate (vezi mai jos) cu cte o copie pentru pacient i alta situat n diagrama astfel ncat s poata fi menionat la urmatorul contact. Link-uri ctre managemetul medical Un avantaj cheie al interveniilor psihosociale din cadrul medical este potentialul de coordonare i integrare n practica clinica regulat. Comportamentele i problemele psihosociale pot fi rezolvate de ctre personalul medical i vazute de ctre pacieni ca o parte regulat de ngrijire. Acest lucru este n contrast cu situaia din majoritatea setrilor, n care psihologic sau automanagementul este vazut ca stigmatizat, separat de ingrijirea uzuala a pacientului i de multe ori slab legat de managementul medical al diabetului. Doar pentru c o intervenie se desfaoar n cadrul cabinetului medical nu este nici o garanie c va fi integrat cu alte aspecte de ngrijire a unui pacient. Este esenial ca toi membri echipei de sntate a ngrijirii s fie contieni de ceea ce ali membri ai echipei lucreaz cu pacientul, pentru ca s-i consolideze unii altora eforturile s nu copleeasc pacientul cu prea multe scopuri i prioriti la o data. Astfel de coordonare i sprijin reciproc este mult mai probabil s se ntample n cazul n care este programat n practica cabinetului i se solicit pacientului s utilizeze stabilirea scopurilor i forma planului de aciune. Cteva studii care au evaluat caracteristicile consilierului nu au gsit un tip de sntate profesionala s fie mai eficient dect altele pentru producerea schimbrii comportametului. 14

Aceasta presupune c membrii personalului sunt bine instruiti, pentru a primi supervizare i feedback adecvat. Din perspectiva influienei sociale, face mai mult sens n a avea pe medic furnizorul interveniei. In practic, acest lucru este rareori posibil datorit limitrilor de timp i lipsa de pregtire comportamental a medicului. In cele mai multe cazuri medicul probabil servete ca factor de motivare care poate sublinia pe scurt importana obiectivelor comportamentale i de a lucra cu psihologul sau cel care face intervenia. Modelul cel mai generalizabil este, probabil, s fie o anumit form automat de evaluare, i sau rapid marcat, urmat de un mesaj motivaional de la medic i apoi intervenie i follow-up realizat de ctre o asistent medical sau manager. Cea mai mare oportunitate pentru conectarea la tratamentul medical i mbunatairea general a ngrijirii diabetului se afl n zona indicilor de performana pentru ngrijirea preventiv a tuturor pacienilor n practica cabinetului medical. Acest lucru necesit un registru acurat a diabetului zaharat i o lista a celor mai bune practici, care includ probleme comportamentale, psihosociale i axate pe pacient n plus faa de activiti ce in de screeningul medical i de laborator, este condus un scurt follow-up concat cu pacienii aa cum s-a discutat mai sus. Sumar privin interaciunea pacient-medic Cum medicina devine mai mult centrat pe pacient, este din ce n ce mai recunoscut c managemetul cu succes al diabetului este bazat pe un parteneriat ntre persoana cu diabet i echipa lui/ei medical. Printr-un astfel de parteneriat, persoanele pot stabili comportamente de auto-ngrijire care optimizeaz controlul metabolic. Cu toate acestea, calitatea i caracteristicile unor astfel de relaii variaz pe scar larg, att ntre ct i nautrul indivizilor. Cercetrile indic faptul c mai multe caracteristici ale relaiei medic-pacient sunt legate/asociate de rezultatele sntii. Persoanele care au un rol activ n ingrijirea lor, presupunand un nivel adecvat de responsabilitate personal sunt n masura s realizeze un control metabolic mai bun. In plus, persoanele obin rezultate mai bune, atunci cnd medicii lor au credine congruente cu diabetul i interese specifice n diabet, i atunci cnd acetia sunt n general mai muluimii cu ngijirea lor. Au fost dezvoltate sugestii cu privire la modul de stabilire a unei relaii colaborative i de susinere. In plus unele intervenii au inceput s fie evaluate pentru efectele lor asupra aderenei i rezultatelor sntii. Deoarece acest moderator important al rezultatelor primete mai mult atenie, cercetarea suplimentar ar trebui s urmareasc s dezvolte i s evalueze empiric interveniile pentru a promova un parteneriat eficient medic-pacient. Efectul unor astfel de intervenii la nivel de auto-ngrijire factori psihosociali (de exemplu coping adaptativ, perceperea suportului social) i rezultatul sntii trebuie s fie examinate. Diferenele individuale n factorii cum ar fi dorina pentru un rol activ n ngrijire i stiulul de comunicare ar trebui, de asemenea, s fie studiate pentru efectele lor asupra unor astfel de intervenii. 6. BARIERE N CALEA ADERENEI Glasgow, Hampson, Strycker, and Ruggiero (1997) au propus existena a dou categorii de bariere care mpiedic realizarea zilnic a comportamentelor pro-diabet: personale i de mediu. Printre factorii personali se numr cogniiile pacientului privind boala, inclusiv cogniii despre sntate (ex: vulnerabilitatea la consecine negative), emoii, cunotine i experiene. Astfel de 15

percepii influeneaz implementarea unor comportamente specifice legate de sntate, inclusiv managementul bolii i interaciunea pacient-medic. Factorii care in de mediu includ suportul social din partea familiei sau prietenilor, interaciunile cu medicii i resursele i serviciile comunitare (Glasgow, 1994). Cercetrile arat c persoanele cu diabet experieniaz cele mai multe bariere n domeniul alimentaiei i al exerciiului fizic, un numr moderat de bariere n ceea ce privete testarea glicemiei i cele mai puine bariere viznd injeciile de insulin i luarea medicaiei. Fiecare dintre componentele regimului de via n cazul diabetului poate avea propriul set de bariere personale i de mediu. De pild, s-a artat c planificarea dietei este influenat de factori personali precum motivaia, emoiile, cunotine legate de alegerile alimentare, nelegerea planificrii meselor, factori de mediu cum ar fi vacanele i lipsa suportului familial (El-Kebbi i colab., 1996; Travis, 1997). Pentru a cuantifica diferitele bariere ce mpiedic comportamentele de ngrijire n diabet, s-au construit intrumente de autoevaluare, viabile din punct de vedere al proprietilor psihometrice, care ating componente multiple ale comportamentelor pro-diabet cum ar fi Chestionarul Barierelor care mpiedic Aderena (Glasgow i colab., 1986). Alte scale s-au focalizat doar pe un aspect specific al managementului diabetului, cum este de pild Chestionarul Fricii de Hipoglicemii (Cox, Irvine, Gonder-Frederick, Nowacek i Butterfeld, 1987), care se axeaz pe evaluarea a patru aspecte relaionate cu hipoglicemia: evenimente ce precipiteaz frica de hipoglicemii, experiena fenomenologic a rspunsului de fric, reacii adaptative i dezadaptative la hipoglicemie i consecine fiziologice. Pe lng utilitatea empiric, ambele scale s-au dovedit a fi unelte folositoare pentru evaluarea i facilitarea aderenei la tratament i a controlul glicemic n mediul clinic. Sumarizare a literaturii privind barierele psihosociale n studiul lor din 2001, Glasgow, Toobert i Gillette fac o sumarizare a literaturii existente privind barierele psihosociale care mpiedic managamentul diabetului sau afecteaz calitatea vieii pacienilor. Autorii aleg s includ n categoria de bariere i nivelul redus al suportului psihosocial, i astfel sprijinul oferit de profesioniti e conceput ca ajutndu-i pe pacieni s se mite de-a lungul unui continuum al resurselor psihosociale cheie, de la niveluri reduse la niveluri crescute. De asemenea, ei fac distincia ntre bariere proximale, ce deriv din niveluri reduse de suport social familial, de cele distale, ce au legtur cu sprijinul din partea personalului spitalului, colegilor de munc sau comunitii, concentrndu-se n aceast cercetare pe cele proximale. Autorii au ales trei constructe psihologice -autoeficacitate sczut, modele personale de reprezentare a bolii sau credine despre boal i depresie- i doi factori sociali/interpersonali -sprijin redus din partea prietenilor i familiei- care i-au dovedit importana i n urma aplicrii lor n alte arii ale medicinei comportamentale. Studiile rezultate au fost organizate n cinci categorii, conform clasificrii propuse de Greenwald i Cullen: prima cuprinde studii ce identific i evalueaz importana barierelor n managementul diabetului. Datele sunt colectate prin interviuri, focus-grupuri i evaluri prospective, iar informaia este folosit pentru elaborarea ipotezelor i obiectivelor comportamentale abordabile prin intervenii. A doua categorie cuprinde studii ce urmresc s elaboreze i s testeze proprietile psihometrice ale instrumentelor i metodelor de evaluare. Din cea de-a treia categorie fac parte studii ce testeaz eficiena interveniilor elaborate pentru reducerea barierelor i mbuntirea managementului n diabet, iar n cea de-a patra categorie se ncadreaz studii ce 16

folosesc loturi mari, reprezentative pentru testarea eficacitii acestor intervenii n medii clinice. Categoria cinci include studii ce evalueaz diseminarea protocoalelor interveniilor axate pe nlturarea barierelor n diabet. Autorii au identificat 22 de studii ce se ncadreaz n prima categorie. Dintre acestea majoritatea au folosit glicata ca indicator principal pentru aderena la comportamentele pro-diabet a pacienilor i au avut un design axat pe constructe psihosociale bine fundamentate, de pild Modelul convingerilor despre sntate, Locusul de control, Autoeficacitatea i Suportul social. Au fost gsite corelaii pozitive sczute ntre predictorii psihosociali i indicatorii managementului n diabet, fapt ce ar putea sugera c aceste constructe nu sunt utile n prezicerea comportamentelor folositoare diabetului i c ar trebui alei ali factori pentru a construi intervenia. Totui, nainte de a putea trage aceast concluzie, trebuie menionat c msurarea comportamentelor pro-diabet i a barierelor psihosociale este problematic. Astfel, corelaiile sczute s-ar putea datora erorii inerente msurrii mai degrab dect lipsei de semnificaie a constructelor. Pentru a susine aceast idee, se poate aminti faptul c inclusiv corelaiile dintre dou msuri ale comportamentului pro-diabet -glicat i autoevaluare- au fost surprinztor de sczute n majoritatea studiilor. ntr-o serie de studii s-a testat proprietatea Modelelor personale ale dabetului -convingeri despre consecinele diabetului i eficiena tratamentului- de predictori ai comportamentelor de ngrijire n diabet, i s-au constatat rezultate promitoare inclusiv n ceea ce privete prezicerea glicatei. Teoria modelelor personale identific variabilele pe care nsui pacientul le consider drept centrale experienei proprii privind managementul bolii. Rezultatele sugereaz c aceste modele ar putea media asocierea dintre suportul social i comportamentele pro-diabet. Alte studii subliniaz importana locusului de control n ceea ce privete cauza bolii i importana credinei pacienilor c tratamentul lor va fi eficient. Unele studii identific frica de hipoglicemii ca fiind o barier ce mpiedic controlul metabolic pentru pacienii cu diabet de tipul 1, intensitatea fricii fiind relaionat cu numrul de episoade de hipoglicemie nregistrate n istoricul pacientului i abilitatea lui de a detecta i rspunde adecvat la simptomele hipoglicemiei. De asemenea s-a sugerat influena advers a acestor episoade asupra relaiilor familiale ale pacientului. ase studii au investigat relaia dintre suportul social ca baier i comportamente de ngrijire n diabet. S-a observat c este posibil ca pacientul s aib parte de prea mult sprijin social, i c acest lucru l determin s fie mai puin cooperant. De asemenea, dependena pacientului de familie i prieteni poate fi riscant datorit potenialelor informaii limitate sau inadecvate transmise de acetia privind regimul ce trebuie adoptat i incapacitii lor de a evalua msura n care pacientul ader la tratament. Din cea de-a doua categorie fac parte apte studii axate pe dezvoltarea i validarea instrumentelor de evaluare a barierelor ce mpiedic managementul diabetului. Majoritatea se centreaz pe caracteristicile psihometrice, n special consistena intern, i folosesc glicata ca i criteriu. S-au fcut progrese n acest domeniu, i au aprut instrumente utile pentru msurarea autoeficacitii i a empowermentului. Totui, este nevoie de instrumente care s se bazeze mai mult pe validitatea predictiv, pe sensibilitatea la schimbare i fezabilitatea utilizrii n medii ecologice. Un astfel de instrument de lucru este, de pild, cel elaborat de Polonsky i colaboratorii: Arii problematice n diabet, ce cuprinde 20 de situaii problematice i msoar distresul emoional global, distresul interpersonal, distresul legat de regim i de relaia medic-pacient, precum i cel al lui Hampson i colaboratorii: Modele personale ale diabetului. n ceea ce privete studiile din categoria a treia, au fost identificate doar cinci cercetri ce raporteaz mbuntiri n urma interveniei. Totui mrimile efectului nu au fost reprezentative 17

i majoritatea interveniilor ar necesita modificri privind durata lung a implementrii pentru a putea fi preluate de instituii specializate n sntate sau pentru a rspunde nevoilor populaiei de pacieni. Doar un studiu ce s-ar ncadra n cea de-a patra categorie a fost identificat, acesta urmrind s determine eficacitatea unei intervenii axate pe reducerea barierelor psihosociale. n cadrul acestui studiu au fost msurate autoeficacitatea i comportamentele de management n cazul a 115 pacieni dependeni de insulin nainte i dup 12 edine de intervenie. S-a constatat c autoeficacitatea s-a mbuntit, mai ales n cazul pacienilor care prezentau iniial niveluri sczute ale acesteia. Autorii nu au gsit studii care s poat fi ncadrate n cea de-a cincea categorie n momentul derulrii cercetrii. n concluzie, autorii sugereaz c barierele psihosociale cel mai strns asociate cu comportamente de lips a ngrijirii n diabet sunt autoeficacitatea i suportul social familial sczute. COPING I REZOLVARE DE PROBLEME Barierele cu care persoanele cu diabet se confrunt sunt importante n principal pentru c abilitatea lor de a le face fa va avea un impact asupra aderenei la regim (Glasgow, Hampson i colab., 1997) i posibil asupra controlului metabolic (Spiess i colab., 1994). Puinele studii care exist sugereaz c tipul de coping activ sau axat pe rezolvarea de probleme este relaionat cu consecine pozitive legate de boal i cu starea de bine, pe cnd copingul evitativ, pasiv sau centrat pe emoii este asociat cu consecine psihologice i de sntate mai puin favorabile. Astfel, competenele de rezolvare de probleme sunt relevante pentru comportamentele prodiabet, permindu-le pacienilor s fie mai eficieni i flexibili n a face fa cu varietatea de bariere cu care se confrunt pe parcusul tratamentului (Glasgow, Toobert, Hampson & Wilson, 1995). Interviul axat pe rezolvarea de probleme n diabet (Toobert i Glasgow, 1991) este printre puinele instrumente disponibile care evalueaz specific rezolvarea de probleme. Interviul prezint o serie de situaii menite s evoce strategiile de rezolvare de probleme pe care pacienii le-ar folosi n ncercarea de a adera la tratament. Rezultate preliminare sugereaz c aceast form de evaluare prezice ntr-un mod semnificativ gradul n care sunt efectuate comportamente ce in de diet i exerciiu fizic pe termen lung. Intervenii axate pe coping cu barierele ce stau n calea ngrijirii nvarea unor abiliti de rezolvare a problemelor a produs consecine comportamentale i metabolice favorabile n cadrul unor studii ce au implicat aduli cu diabet de tipul 2 (Glasgow i colab., 1992). Intervenia a inclus urmtoarele componente: (a) modificarea obiceiurilor alimentare pentru a scdea aportul caloric i consumul de grsimi i a crete aportul de fibre, (b) angajarea n exerciiu fizic uor, cum ar fi plimbarea, (c) folosirea unor abiliti de rezolvare a problemelor pentru a depi barierele ce mpiedic aderena i, n consecin, dezvoltarea unor strategii adaptative de coping, (e) creterea interaciunii sociale plcute, i (f) discutarea strategiilor de prevenie a recderilor. Pacienii din grupul experimental au prezentat scderi substaniale n ceea ce privete greutatea i consumul de grsimi i calorii, precum i creteri ale frecvenei monitorizrii glicemiilor, n comparaie cu grupul de control. Aceste rezultate s-au meninut i la follow-up dup 6 luni. Glasgow, Toobert i Hampson (1996) au comparat o intervenie cu costuri reduse, ce a inclus evaluri computerizate pentru a asigura feedback imediat privind barierele eseniale care 18

mpiedic managementul alimentar, stabilirea obiectivelor i asistena n rezolvarea problemelor, precum i contact la follow-up pentru a revizui progresul i a facilita nlturarea barierelor, cu una standard. Dup 3 luni, la follow-up, subiecii au raportat mbuntiri, n special n procentul de calorii obinute din grsimi, kilocalorii consumate ntr-o zi, comportamente i obiceiuri alimentare, nivel de colesterol i grad de satisfacie (Glasgow i colab., 1996), acestea meninndu-se i la 12 luni. Programele de empowerment sunt menite s-i ajute pe pacieni si stabileasc scopuri, s-i dezvolte abiliti de rezolvare de probleme, management al stresului, contiina de sine, strategii de coping eficiente i motivaie crescut (R. Anderson i colab., 1995). Rezultatele sugereaz c pacienii care-au beneficiat de intervenie s-au dovedit a avea o autoeficacitate mai mare i o atitudine mai pozitiv n ceea ce privete calitatea unei viei trite cu diabetul. n plus, msurile glicatei au fost mai sczute n grupul experimental dect n cel de control. FILISOFIA EMPOWERMENT Modul n care se intervine n vederea ameliorarii strii de sntate n caz de boala depinde de foarte muli factori, inclusiv de tipul bolii: acut sau cronic. i n situaiile de boli cronice interveniile sunt diferite, n funcie de particularitile bolii i de persoana care sufer de boal. Diabetul face parte din categoria bolilor cronice n care rezultatele interveniei depind n cea mai mare msur de comportamentele de ngrijire proprie ale bolnavului. innd cont de acest fapt, e imperativ a se nlocui modelul tradiional biomedical (n care succesul sau eecul se datoreaz doar abilitii pacientului de a rmne aderent tratamentului) cu o nou perspectiv integrativ: filosofia empowerment. Aceast perspectiv apare pentru prima oar n literatura despre diabet n anul 1991; de atunci a fost testat, implementat, i i este recunoscut eficiena (Funnell & Anderson, 2005). Abordarea empowerment aplic strategii compatibile i utile, precum: grija colaborativ, educare bazat pe rezolvarea de probleme, stabilirea scopurilor tot n colaborare etc. (Funnell & Anderson, 2005). Unul din motivele eficienei crescute const n faptul c pacientul alege scopurile pentru sine; ca urmare, acestea devin foarte importante, semnificative i cresc ansele de perseveren n atingerea lor. Aadar abordarea colaborativ determin creterea motivaiei pacientului i a implicrii n planul de tratament (L. Jack et al, 2004) Filosofia empowerment se bazeaz pe dou concepte: auto determinare i suport autonom (Funnell et al, 2007). Teoria auto-determinrii susine c e mai probabil ca un individ s fie motivat s-i dezvolte abiliti i capacitatea de autoreglare a comportamentelor necesare pentru o funcionare eficient dac acel individ consider respectivele comportamente semnificative pentru propria persoana. n ceea ce privete diabetul, motivaia autonom se refer la msura n care pacienii simt c iniiaz i evalueaz comportamente specifice de auto management (Funnell et al, 2007). Dezvoltarea interveniilor are n spate conceptul de suport autonom. Acesta se refer la gradul n care cei care ofer servicii de sntate i sursele sociale de suport neleg nevoile i prioritile pacientului vizavi de diabet, sunt contieni de sentimentele pacientului, ofer posibilitatea unor alegeri importante de auto management, ofer informaii relevante i evit controlarea comportamentului pacientului. (Funnell et al, 2007). Suportul autonom recunoate faptul c diabetul i auto managementul aparin pacientului, iar ca interveniile s fie de succes, trebuie ca acestea s fie construite n funcie de scopurile, obiectivele i resursele pacientului. Principala strategie n dezvoltarea programelor este nvarea bazat pe probleme (Funnell et al, 2007). Aceast tehnic ncurajeaz aplicarea abilit ilor i strategiilor relevante pentru rezolvarea problemelor identificate ntr-un mediu simulat. Dezvoltnd abiliti de auto 19

management n contextul provocrilor zilnice, pacienii obin beneficii directe din experienele de nvare i ca urmare motivaia lor de a se angaja continuu n comportamente de auto ngrijire crete. nvarea bazat pe probleme ncurajeaz dezvoltarea abilitilor de argumentare, empatia n diferite puncte de vedere, abilit ile de comunicare, stilurile de munc de colaborare i nvarea auto direcionat (Funnell et al, 2007). Noua abordare centrat pe pacient vizeaz ghidarea pacienilor cu diabet n a-i descoperi i dezvolta propriile abiliti pentru a deveni responsabili de propriile viei i astfel de a face fa bolii (Funnell & Anderson, 2005). Responsabilitatea e att de stringent din cauza a trei caracteristici ale diabetului: a) sntatea i starea de bine a unei persoane sunt afectate de deziciile luate de persoan, nu de deciziile luate de alte persoane (ex: medic); alegerile fcute n fiecare zi alegeri referitoare la alimentaie, activitate fizic, monitorizare - vor avea efect cumulativ asupra sntii; b) pacienii dein controlul asupra propriului management al bolii, ei fiind cei care decid dac accept sau nu recomandrile medicului; c) consecinele alegerilor pacientilor se vor reflecta asupra lor (Funnell & Anderson, 2005). Foarte relevant n aceast abordare este educarea pacientului, ns educarea trebuie atins printr-o colaborare de egalitate pacient-medic. Pentru ca pacientul s ia decizii informate, e necesar s dein informaii referitoare la dou aspecte: diabet i tratament, contiin de sine (propriile aspiraii, nevoi, valori, scopuri referitoare la ngrijirea n diabet). Examinndu-se i clarificndu-se aspecte multiple ale vieii (emoional, social, intelectual, spiritual) se face trecerea spre abordarea empowerment; astfel diabetul e ncorporat n via a pacientului, i nu invers (Funnell & Anderson, 2005). Aadar, pentru a face fa diabetului, e nevoie n primul rnd de educarea pacientului. Acesta trebuie s fie n stare s i stabileasc scopurile i s ia decizii eficiente care se potrivesc stilului propriu de via i n acelai timp s in cont de factori metabolici, psihosociali i personali. n al doilea rnd e necesar educarea medicului. Interaciunea medic-pacient, accentuarea anumitor aspecte/informaii, suportul oferit, adresarea de ntrebri, ascultarea reflexiv sunt toate puncte de care trebuie s se in cont n implementarea filosofiei empowerment. Atenia se va focusa pe atingerea scopurilor selectate de pacient, adaptarea psihosocial, control crescut i strategii pentru rezolvarea de probleme (Keers et al., 2003). Literatura de specialitate ofer cteva linii de sprijin, de ghidare n acest sens (Funnell & Anderson, 2005). (Anexa 1 - strategies to support pacient empowerment). Noua abordare determin schimbarea rolurilor tradiionale ale medicului i pacientului. Tipul de relaie medic-pacient trebuie s fie de egalitate, de ncredere, s se interac ioneze ca parteneri, colaboratori. Medicul e expert n boal, iar pacientul e expert n propria-i via (L. Jack et al, 2004). Literatura de specialitate (R.E. Glasgow et al. 2001) ne atrage atenia ns i asupra unor factori care pot influena implementarea abordrii centrat pe pacient. Pot exista bariere de ordin intern, psihosocial, extern sau cultural care influeneaz indirect rezultatele pe termen lung (ex: controlul glicemiei, statusul cardiovascular), prin influena asupra managementului propriu. Se pare c dou bariere cu o mare influen sunt autoeficacitatea sczut i nivelul sczut de suport social din partea familiei (R.E. Glasgow et al. 2001). Factorii psihosociali au un rol important n managementul diabetului, iar impactul lor este un predictor al mortalitii din cauza diabetului mai puternic decat impactul variabilelor fiziologice (L. Jack et al, 2004). DSME (Diabetes Self-Management Education) Abordarea prezentat pn n acest punct are ca prim pas educarea proprie n diabet: DSME. Fiind o abordare centrat pe pacient, rolul bolnavului devine deosebit de important (n propria ngrijire i n nelegerea consecinelor deciziilor). Se urmrete maximizarea 20

cunotinelor, abilitilor, contiinei de sine, autonomiei personale n vederea managementului propriu n ceea ce privete diabetul (Funnell & Anderson, 2005). Abordarea centrat pe pacient extinde programul educaional tradiional n diabet. Nu are loc un simplu transfer de informaii de la medic la pacient, ci pacienii primesc informaii despre opiuni de tratament, avanatajele i dezavantajele fiecrei opiuni, despre cum au loc schimbrile comportamentale, informaii despre rezolvare de probleme i nu n ultimul rnd despre ce nseamn a face fa cerinelor psihosociale n boala cronic. E important de re inut faptul c abordarea centrat pe pacient utilizeaz experien ele i problemele pacientului ca pe un curriculum pentru a individualiza programul educaional i pentru a adapta coninutul programului astfel nct s fie relevant pentru participant (Funnell & Anderson, 2005). Strategiile utilizate n implementarea abordrii variaz ca i grad de complexitate. O simpl strategie se refer la evaluarea de nevoi (ex: Avei practici i credine culturale sau religioase care v influeneaza n a face fa diabetului?), o alta la discuie despre roluri i responsabilitate; pacientii pot fi ncurajai s realizeze experimente referitoare la propria ngrijire, iar n funcie de rezultate s se realizeze un curriculum bazat pe probleme (Funnell & Anderson, 2005). Un astfel de program care a avut succes a fost organizat n ase edine prezenta coninutul clinic n funcie de ntrebrile sau problemele aduse n discuie de pacieni (Funnell & Anderson, 2005). La sfritul fiecrei edine, participanii care doreau alegeau un scop pe termen scurt (sptmnal) ca mod de experimentare a managementului propriu. La nceputul edinei urmtoare se discutau experienele pe care le-au avut pacienii. Aadar experienele, problemele i ntrebrile pacienilor au fost folosite pentru discutarea diferitelor teme (teme precum: diabetul n general, managementul propriu, aspecte psihosociale). Cele 5 componente relevante ale programului au fost: reflectarea asupra experienelor relevante, discutarea rolului emoiei, implicarea sistematic n stabilirea de scopuri i rezolvarea de probleme, gsirea rspunsurilor la ntrebri medicale, oferirea de feedback instructorilor programului. Alte exemple de programe care confirm eficiena abordrii empowermentsunt MIEP (Keers et al., 2003), Diabetes Lifetime Support Program (Funnell et al, 2007). Nu exist doar strategii pliate pe abordarea empowerment, ci i instrumente care evalueaz n ce msura programul se bazeaz pe filosofia empowerment. Pentru facilitarea implementrii programelor DSMS exist i strategii specifice, precum: afirmarea faptului c persoana cu diabet e resposabil pentru i n controlul deciziilor zilnice de auto management, implicarea grupului n rezolvarea de probleme i crearea oportunitilor pentru suport social i emoional, respectarea credinelor culturale, etnice i religioase a populaiei int, confirmarea faptului c participanii la programe au abilitatea de a identifica i rezolva propriile probleme (Funnell et al, 2007). n ceea ce privete asigurarea calitii educaiei pentru auto management n diabet, n Statele Unite ale Americii s-au stabilit standarde naionale (Anexa 2). Datorit dinamicii existente n cercetare, acestea sunt revizuite, corectate i adaptate o dat la aproximativ cinci ani (Funnell et al., 2009). Adar, DSME este procesul continuu de facilitare a cunotinelor i abilitilor necesare pentru ngrijirea proprie n diabet; acest proces ncorporeaz nevoile, scopurile i experienele de via ale persoanei cu diabet. Obiectivele DSME sunt: susinerea lurii de decizii informate, ncurajarea comportamentelor de ngrijire proprie, a rezolvarii de probleme i a colaborrii active, mbuntirea rezultatelor clinice, a sntii i calitii vieii (Funnell et al., 2009).

21

DSMS (Disabetes Self Management Support) Pornind de la filosofia empowerment s-a ajuns la programele educaionale de management propriu n diabet, programe care s-au dovedit eficiente (Funnell & Anderson, 2005). Urmtorul pas realizat, avnd acceai filosofie n spate, este DSMS: suport continuu n managementul propriu n diabet. Referindu-ne la o boal cronic, se accentueaz importana ajustrii continue la nevoile educaionale, psihosociale i comportamentale. O principal strategie eficient de implementare a DSMS este stabilirea scopurilor (Funnell & Anderson, 2005). Aceasta const ntr-un proces cu 5 etape care urmrete ca pacienii s neleag, s li se clarifice experiena stabilirii i atingerii scopurilor comportamentale scopuri alese de pacieni (Anexa 3). Dup punerea n practic a unui experiment de auto management, dup analiza experimentului prin prisma filosofiei empowement, se reia procesul de 5 pai cu un alt experiment (model de schimbare comportamental). Ideea de baza e faptul c aceast boal presupune un proces de continu nvare din experiene, de ajustare: nu un simplu test final cu dou posibile rezultate eec sau succes. Aadar, situaia dezirabil pentru persoanale cu diabet este primirea tipului de educaie care s-a prezentat. Pornind de la filosofia empowerment se construiesc programe eficiente de intervenie DSME i mai mult decat att, se ncurajeaz aplicarea DSMS.

22

Bibliografie Cioca I. (2010), Aspecte psihosomatice si somatopsihice ale diabetului zaharat de tip II, Medicina moderna, vol.XVII, nr.7 Delamater A. M., Jacobson A.M., Anderson B., Cox D., Fisher L., Lustman P., Rubin R., Wysocki T. (2001), Psychosocial therapies in diabetes, Diabetes care, vol.24, nr.7 Landel-Graham J., Yount S. E., Rudnicki S. R. (2003), Diabetes mellitus, Handbook of psychology, Health psychology, vol. 9 Rubin R. R., Counselling and Psychotherapy in Diabetes Mellitus, Psychology in diabetes care, 2 nd edition

23

24