UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANȚA

FACULTATEA DE FARMACIE
PROGRAM DE STUDII : REZIDENŢIAT
SPECIALITATEA FARMACIE CLINICĂ

METODOLOGIA CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

CONSILIEREA PACIENTULUI CU
DIABET

FARM.CRIVEANU DANIELA
FARM. BECHIR ELIS
FARM. RĂDULESCU ALINA
CUPRINS

2
 PARTEA I
INTRODUCERE
“Diabetul cuprinde o patologie a tuturor metabolismelor intermediare.” N.C.Paulescu

Prin faptul ca diabetul zaharat , dislipidemiile şi obezitatea sunt considerate boli

metabolice cu dimensiuni populaţionale, datorită unor caracteristici definite epidemiologic:
au o etio-patogeneza complexă, multicauzală, incomplete cunoscută şi au criteria de
screening, diagnostic şi de decizie terapeutică bazate pe largi studii – se consideră necesară
cunoaşterea noţiunilor şi metodelor cu care operează epidemiologia clinică la ora actuală în
bolile metabolice.

Bolile metabolice în special cele populaţionale au un determinism multifactorial

reprezentat de interacţiunea dintre factorii individuali şi cei ambientali.

BoliFactori
metabolice
individuali
functionale
Factori ambientali

Fig. 1.1. Bolile metabolice ca rezultat al interactiunii dintre factorii individuali si cei ambientali
Factorii individuali sunt reprezentaţi de:

ü Anomalii poligenice şi, în mod excepţional, de cele monogenice

3
 ü Stilul de viaţă nesănătos caracterizat prin : alimentaţie nesănătoasă, sedentarism, fumat,
consum excesiv de alcool, viaţa dezorganizata, aderenta sau complianta precară la
programele de sanitate

ü Factori psihologici şi psihiatrici: depresie, anxietate, distress psihologic, tulburări de

comportament
ü Nivel educaţional şi cultural scăzut
ü Incapacitate profesională
ü Condiţia economică precară
ü Factori iatrogeni: corticoterapie, psihotrope, antidepresive
Definind ambientul prin tot cee ace înconjoară individul, factorii care ar fi implicaţi în
producerea bolilor metabolice sunt:

ü Dezechilibrul în structură şi viaţă de familie

ü Anturajul uman conflictuant
ü Profesia, sarcinile profesionale, relaţiile interumane la locul de muncă
ü Cultură, tradiţia, aspectele modern referitoare la stilul de viaţă
ü Politica sanitară, alimentară, socio-economico şi legislative
ü Eco-sistemul, a cărui componenta nutriţională poate opera pe multiple linii patogenice
ü Globalizarea economică ce a favorizat, printer altele, extinderea alimentaţiei de tip fast-
food şi a consumului exagerat de băuturi carbogazoase
ü Mass-media, ale cărei mesaje influenţează negativ formarea culturii nutriţionale naţionale
Echilibrul dintre factorii individuali şi cei ambientali conferă starea de sanitate, în timp ce
bolile metabolice apar prin fragilizarea organismului în trei situaţii:

1. Prezenta stilului de viaţă sănătos, a unor tipuri fenotipuri poligenice particulare sau a altor
condiţii individuale nefavorabile
2. Agresivitatea ambientului
3. Combinarea primelor două condiţii
Interacţiunea dintre factorii descrişi are consecinţe şi asupra asocierii bolilor metabolice
şi a secventialitatii apariţiei lor. Exemplul deja clasic este cel al prezenţei la aceeaşi persoană
a obezităţii, urmată de diabetul zaharat de tip 2, ambele fiind însoţite de dislipidemie şi
hipertensiune arterială, generând sindromul metabolic.

4
 Acesta este un factor de risc cardiovascular complex, care generează o importantă parte
a bolilor cardiovasculare aterosclerotice.

sindrom metabolic boli cardiovasulare

DGL DLP

OB HTA
risc cardiovascular cancer

Fig. 1.2 Asocierea bolilor cardiovasculare populaţionale, riscul cardiovascular şi bolile

cardiovasculare

Relaţia patogenică între diabet şi obezitate este atât de profundă, încât, pentru asocierea lor, s-a
propus termenul de “diabezitate”.

Factori genetici
Sedentarism

DIABEZITAT
Dieta
Gene implicate E
hiperlipidica Adipozitate in diabet
globala
excesiva
Alcool

Grasimi saturate

Adipozitate
Fumat, stres intraabdominal
a 5
 Principalele mecanisme patogenice comune care intervin în determinismul bolilor
metabolice sunt: insulinorezistenţa, anomaliile funcţionale ale receptorilor nuclear PPAR alfa şi
gama, stresul oxidative, disfuncţia endotelială, inflamaţia şi modificările imunităţii native,
acestea din urmă operând şi ele conrelativ, asimetric şi asincron.

Recent a fost propusă chiar o ipoteză patogenetică care ar explica determinismul BMP şi al
aterosclerozei prin perturbarea iniţială a sistemului imunitar, sistem demonstrate în următoarea
figura:

Fig. 1.3 Determinismul BMP şi al aterosclerozei

Stil de Varsta
viata

DZ II
Insulinorezistenta
citokine DLP, HTA
Activarea obezitate
imunitatii inflamatie
native
Ateroscleroza

Programare Genetic
fetala,
metabolica

Mecanismele descrise determina evoluţia bolilor metabolice conform studiilor următoare:

ü Preboala, caracterizată prin prezenta factorilor etiologici sau de risc
ü Boală, care este diagnosticată sau nu
ü Apariţia complicaţiilor care se cronicizează ajungând până la deces

I.1. HETEROGENITATEA CLINICO-MEDICALA

Datorită particularităţilor etiopatogenetice descrise, bolile metabolice populaţionale au o
semnificativă heterogenitate clinică ale cărei caracteristici principale sunt:

6
 ü Evoluţie cronică şi mult timp asimptomatica

ü Manifestările clinice, atunci când apar, sunt în mare parte datorate complicaţiilor

ü Asocierile morbide sunt frecvente, exemplul cel mai des întâlnit fiind relaţia diabet-
obezitate

ü Riscul cardiovascular este constat crescut, patologia CV fiind un obiectiv major al

managementului clinic

ü Diversitatea metabolic este remarcabilă, anomaliile fiind fie minore, decelabile prin teste
special (test de toleranţă la glucoză) fie moderate şi măr rar severe, marcând de regulă
etapele evolutive ale bolii

ü Cuantificarea diversităţii nutritionale- anomalii antropometrice ce caracterizează

obezitatea

Depistarea activă a BMP devinde astfel una din problemele majore ale sistemului medical.
Ea se face fie în populaţia generală , ex: obezitatea , fie în grupurile aflate la risc crescut –DZ,
dislipidemia şi sindromul metabolic, acestea caracterizându-se printr-un potenţial epidemiologic
crescut de prevalenta şi incidenta a unei boli metabolice populaţionale. Identificarea şi
cunoaşterea lor este deci foarte importantă.

Este necesară, de asemenea, cunoaşterea noţiunilor de boala secundară şi asociată. O boală

metabolică este secundară unei boli primare atunci când este controlată sau chiar dispare prin
tratamentul bolii primare. Un exemplu ar fi hipercolesterolemia din hipotiroidism care se
normalizează prin eutiroidie. O boală metabolică este asociată cu o altă boală metabolică în
cazul în care determinismul lor este comun – ex: dislipidemia din sindromul metabolic.
Interpretarea devine mai dificilă în eventualitatea în care boala primară survine pe fondul unei
predispoziţii genetice pentru o altă boală, facilitând expresia ei clinică. Exemplul este tot al
hipotiroidismului care însă evoluează pe fondul unei predispoziţii genetice pentru
hipercolesterolemii, iar în acest caz, eutiroidismul nu se însoţeşte de normalizarea spectrului
lipidic, necesitând deci, utilizarea hipolipemiantelor. Un alt exemplu este dislipidemia din
diabetul zaharat , deseori ele fiind asociate, având nevoie de un tratament intens cu

7
hipolipemiante. Alteori , ea apare ca urmare a unui deficit sever de insulina , fiind secundară în
acest caz, iar dovada ar fi normalizarea lipidica după corectarea deficitului insulinic.

I.2. PARTICULARITĂŢILE ABORDĂRII ÎN PRACTICĂ – “TRIADA

ÎNGRIJIRII”
Abordarea în pratica a persoanelor cu boli metabolice populaţionale se face printr-un act medical
complex şi structurat sub forma “triadei îngrijirii” care cuprinde:

A. Identificarea, diagnosticarea, evaluarea şi stabilirea obiectivelor

B. Managementul clinic prin metodele TEME:
ü Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie
comportamentală
ü Educaţia terapeutică
ü Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice
ü Evaluarea realizării obiectivelor stabilite – în funcţie de rezultate se vor reconsidera
terapia, educaţia şi monitorizarea
Aceste patru elemente ale managementului clinic se regăsesc în acronimul TEME şi sunt
ştrand corelate
C. Suportul psihosocial, economic şi legislativ.

Optimizarea stilului de viaţă este obligatorie în orice program de îngrijire şi în fiecare boală
metabolică. Ea vizează toate componentele lui, utilizând atât metode educaţionale cât şi metode
comportamentale.
Farmacoterapia devine obligatorie dacă nu se realizează obiectivele stabilite, ea trebuie să fie
aplicată suficient şi eficient.
Educaţia terapeutică este o componentă esenţială, obiectivul fiind instruirea persoanei pentru a
deveni capabilă să se auto-observe şi chiar să participle la propria sa îngrijire.
Monitorizarea este termenul ce defineşte totalitatea metodelor prin care se urmăresc: evoluţia
bolii şi efectele pe termen scurt şi mediu ale terapiei. Ea se bazează pe metode variate, clasice
sau informatizate, practicate de medic sau de asistent medical sau pe auto-monitorizare,
practicată de pacient care poate să deţină chiar controlul asupra managementului clinic.

8
Evaluarea cuantifica sau estimează pe termen lung metodele aplicate anterior. Rezultatele ei vor
influenţa modul în care acestea vor continua forma iniţială sau se vor modifica. Totodată,
evaluarea vizează şi eficientă suportului psihologic şi ambiental.

I.3. EVALUAREA NUTRIŢIONALĂ ŞI DIAGNOSTICUL BOLILOR

METABOLICE

Aceste procese se bazează în mare măsură pe diverse metode de investigaţie, din care
unele sunt reprezentate de dozări în laborator, altele de investigaţii paraclinice, cum sunt
bioimpedanta în cazul obezităţii sau chiar metode utilizate în scopul cercetării.

A. Evaluarea stilului de viaţă se face prin investigarea tuturor elementelor componente:

ü Alimentatia- se evaluează nivelul caloric global, repartiţia pe macronutrienti, aportul de
vitamine şi minerale, comportamentul alimentar.
ü Activitatea fizica- se cuantifica pe baza unor chestionare ce permit încadrarea în persoane
cu activitate fizică redusă, moderată sau intense
ü Starea de nefumător/fumator- pe baza unor chestionare
ü Somnul- chestionare şi polisomnogafie/poligrafie
ü Consumul de alcool, cafea şi ceai- tot pe bază de chestionare, mai frecvent pentru
consumul de alcool, cu încadrarea în consum moderat sau crescut
 Nivelul de stres psihosocial- se evaluează pe bază de chestionare: depresia, anxietatea,
stresul psihologic
Rolul nutriţiei si al stilului de viaţă este imens, iar in Fig.1.4 sunt reprezentate componentele
care formeaza alimentaţia sanatoasă, ele fiind de bază pentru nutriţia unui pacient cu
diabet.

9
 Fig.1.4

B. Diagnosticul bolilor metabolice- investigaţii ale metabolismului glucidic

Dozarea glicemiei (glucozei)

Metodele de analiză

Metodele folosite pentru determinarea glucozei sunt cele colorimetrice sau enzimatice, primele
fiind practice abandonate în prezent.

Metodele enzimatice cu glucozo-oxidază prezintă următoarele avantaje: rapiditate în efectuarea

analizelor, fidelitate în determinarea rezultatelor, reducerea considerabilă a timpului pentru
determinarea unei probe.

Principiu: se măsoară oxigenul consumat de glucoză din produsul biologic, oxigen conţinut într-
o soluţie de glucozo-oxidază, sau se măsoară cantitatea de NADPH rezultată din reacţia
enzimatică, prin cuplare cu un cromogen.

Recoltarea probelor

Dozarea glicemiei se poate face din ser, plasmă (aceasta fiind metoda recomandată ca standard),
sau sânge capilar (în cazul determinării glicemiei cu glucometrul). Dacă pentru dozare se
utilizează ser, proba trebuie prelucrata în maximum o oră de la recoltare. Pentru dozarea

10
plasmatică se pot folosi următorii anticoagulanţi: fluorura de sodiu (NaF), EDTA, heparina etc.
Pentru a împiedica procesul de glicoliza este recomandată recoltarea probelor pe NaF.
Conservarea probelor se poate face numai pe NaF la temperaturi de 2-8°C timp de maxim 24h.

Factorii care interferează cu dozarea glicemiei

Au loc interferenţe şi rezultatele pot fi fals crescute atunci când proba de sânge conţine cantităţi
ridicate de bilirubina, hemoglobina, acid uric şi creatinina.

Intervale de referinţă şi momentele dozării glicemiei

Pentru diagnosticul diabetului şi prediabetului, dozarea glicemiei se face în condiţii bazale şi/sau
la 2 ore după administrarea glucozei (testul de toleranţă la glucoza orală TTGO cu 75g glucoză).
Unitatea de măsură în Sistemul Internaţional este mmol/1, dar în practică clinica se foloseşte în
continuare pe scară largă exprimarea în mg/dl.

Coeficientul de conversie este: 1 mmol/1=18 mg/dl.

Intervalul de valori normale pentru plasma venoasă în condiţii bazale este de 70-99 (109) mg/dl.
Valorile glicemiei bazale cuprinse între 100 (110)-125 mg/dl confirmată prin dozări la un
interval de 2-4 zile indica glicemia bazală modificată. Valori ale glicemiei bazale peste 125
mg/dl confirma existenta diabetului zaharat. Valorile normale la 2 ore post-incarcare sunt <140
mg/dl, scăderea toleranţei la glucoza 140-199 mg/dl, iar valorile ≥ 200 mg/dl confirma existenta
diabetului zaharat.

Observaţie: Conform American Diabetes Association valorile normale ale glicemiei sunt < 100
mg/dl, iar conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii sunt <110 mg/dl. Detalii legate de
interpretarea valorilor glicemiei şi diagnosticul diabetului zaharat sau al altor tulburări ale
metabolismului glucozei vor fi prezentate în capitolul 55 – Diabetul zaharat: diagnostic,
screening, tablou clinic, tipuri clinice.

Deşi metodele de dozare a glicemiei au o precizie mare, exista o variabilitate intraindividuală

relativ mare (coeficient de variaţie 5-7%) care poate conduce la erori de clasificare. Pe baza
variaţiei biologice, se recomanda că metodele de analiză a glucozei să aibă o imprecizie analitică
de ≤ 3,3%, bias ≤ 2,5% şi eroare totală de 7,9%.

Testul de Toleranţă la Glucoza Orală (TTGO)

11
Metodologie
 Testul se efectuează dimineața (între orele 7:30 și 10:00)
 repausul nocturn și alimentar trebuie să fie de cel puțin 10 ore (se poate consuma apă)
 în cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puțin 150 g hidrați de
carbon
 se recomandă abținerea de la fumat înainte și în timpul testului
 testul se execută cu subiectul în poziție șezândă
 se administrează 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă, care trebuie consumată în cel mult
3 minute.
 se fac recoltările de sânge venos înaintea administrării glucozei și la 2 ore după aceea (în
recipiente cu un inhibitor al glicolizei, florură de sodiu, iar dacă se folosește sângele
integral sau plasmă venoasă, se va adăuga și un anticoagulant, oxalat de sodiu sau
heparină). Valorile glicemiei din sângele venos integral sunt mai mici decât cele din
plasma venoasă, la aceeași unitate de volum (deoarece hematiile conțin o mică cantitate
de glucoză), iar glicemia din sângele capilar este mai mare decât cea din sângele venos
(datorită faptului că la nivelul capilarelor o parte din glucoză este extrasă).
Consideraţii analitice
Reproductibilitatea TTGO a fost examinată cu atenţie. În numeroase studii,
reproductibilitatea TTGO în clasificarea pacienţilor a fost de doar 50-66%. Factorii posibili care
contribuie la o reducerea acesteia sunt: variaţiile biologice ale concentraţiilor glucozei
plasmatice, efectul variabil al administrării unei soluţii hiperosmolare de glucoză asupra
evacuării gastrice, efectul temperaturii ambientale.

Dozarea glucozei americane (glucozurie)

Se efectuează cu ajutorul bandeletelor printr-o reacţie colorimetrică ce poate fi evaluată

cantitativ sau semi-cantitativ. Nu este recomandată pentru diagnosticul diabetului zaharat şi
monitorizarea tratamentului. Face parte în general din evaluarea iniţială şi periodică a
persoanelor cu diabet zaharat, dar valoarea sa este discutabilă deoarece nu aduce informaţii
suplimentare faţă de monitorizarea nivelului glucozei sangvine.

12
Dozarea corpilor cetonici urinari şi sangvini
Corpii cetonici, reprezentaţi de acetoacetat, acetona şi acidul hidroxibutiric, sunt produşi
de catabolizare ai acizilor graşi liberi. Acetoacetatul şi acidul hidroxibutiric sunt prezenţi în
plasma în cantităţi echimolare, în timp ce acetona derivă din decarboxilarea spontană a
acetoacetatului şi este prezentă în cantităţi mici.
Corpii cetonici sunt prezenţi în mod fiziologic în urină şi sânge în concentraţii foarte mici (corpii
cetonici totali <0,5 mmol/1). Creşterea cetogenezei sunt prezentate în capitolul 2- Fiziologia
nutriţiei; principalele căi metabolice.

Indicaţii de dozare
 diagnosticul şi monitorizarea evoluţiei cetoacidozei diabetice (CAD)
 evaluarea iniţială a pacienţilor cu diabet zaharat nou-depistat
 automonitorizarea corpilor cetonici în cazul diabetului zaharat tip 1, iar în timpul sarcinii
la femeile cu diabet zaharat anterior, diabetului gestational
 la toţi pacienţii cu diabet zaharat în timpul afecţiunilor intercurente, stres, hiperglicemie
persistenta (≥ 300 mg/dl), sarcina, apariţia de simptome sugestive pentru cetoacidoza
diabetică (greţuri, vărsături, dureri abdominale).

Dozarea hemoglobinei glicate

Sub termenul de glicohemoglobina sau hemoglobina glicata sunt cuprinse o serie de fracţiuni
minore ale hemoglobinei care suferă un proces lent, nonenzimatic de legare a glucozei la
lanţurile sale peptidice. Într-o primă etapă, glucoza reacţionează cu grupul amino a lanţului
peptidic, formând baza Schiff sau aldimina. Reacţia este rapidă şi reversibilă. În condiţiile
menţinerii unor concentraţii crescute de glucoză, aldimina suferă un proces de rearanjare, sub
forma unui compus stabil, care este o cetoamina. Procesul decurge lent şi este ireversibil.
Fracţiunea glicozilata este cunoscută sub denumirea de hemoglobină glicata A1 sau
hemoglobina glicata totală. La rândul ei, aceasta cuprinde alte trei subfractiuni: A1a, A1b, A1c.

13
În practică se dozează în mod obişnuit HbA1c (A1c), care este subfractia majoră a hemoglobinei
glicate totale.

Recoltarea probelor
Dozarea HbA1c se face din sângele integral. Acesta poate fi sânge capilar său sânge venos
recoltat pe un anticoagulant, recoltarea putând fi făcută în orice moment al zilei. Modul de
recoltare depinde de metodă de analiza folosită. În cazul în care probele nu sunt prelucrate din
diferite motive în ziua recoltării, ele pot fi menţinute până la o săptămână la temperatura de 2-
8°C, fără a fi influenţată concentraţia A1c. Coeficientul de variaţie intraindividuală a HbA1c este
< 2% faţă de 12-15% pentru glicemia bazală.

Metodele de analiza
În prezent exista mai multe metode de dozare a hemoglobinelor glicate, dar dintre acestea s-
au selecţionat patru metode de elecţie: cromatografia pe răşini schimbătoare de ioni,
cromatografia de afinitate, electroforeza şi metodele imunologice.
Hemoglobina glicata A1c se dozează în general prin metoda de cromatografie pe răşini
schimbătoare de ioni (HPLC- high performance liquid chromatography) utilizată în Diabetes
Control and Complication Trial- DCCT şi prin metoda electroforezei

Fig.1.5 Relaţia între nivelele de A1c şi concentraţia medie estimată a glucozei (eAG)

A1c% mg/dl* mmol/1*

5 97 (76-120) 5.4 (4.2 - 6.7)
6 126 (100-152) 7.0 (5.5 – 8.5)
7 154 (123-185) 8.6 (6.8 – 10.3)
8 183 (147-217) 10.2 (8.1 – 12.1)
9 212 (170-249) 11.8 (9.4- 13.9)
10 240 (193-282) 13.4 (10.7 – 15.7)
11 269 (217-314) 14.9 (12.0 – 17.5)
12 298 (240-347) 16.5 (13.3 – 19.3)

*datele din paranteză reprezintă intervalul de confidenţă de 95%

Factorii care interferează cu dozarea HbA1c:

14
 1. Orice stare care determină creşterea turn-overului eritrocitelor scade valoarea HbA1c:
anemii de diferite etiologii (mai ales hemolitice), malarie cronică, splenectomie, stări
posthemoragice sau posttransfuzie.
2. Hemoglobinopatiile pot da reacţii fals scăzute sau fals crescute, în funcţie de variantele
de Hb patologică (Hb, C, D F, E, S-siclemia). Astfel, siclemia, HbC sau D în concentraţii
crescute dau valori fals scăzute, în timp ce creşterea Hb fetale (F) da reacţii fals crescute.

II. CARACTERISTICILE DIABETULUI ZAHARAT

II.1. NOŢIUNI GENERALE

Studiul comparativ al prevalentei şi a incidenţei diabetului zaharat în diverse zone

geografice, pe perioade succesive de timp, pe grupe de vârsta , a permis formularea unor
observaţii importante privind rolul factorilor genetici şi de mediu în acest context. DZ
îndeplineşte majoritatea criteriilor formulate de OMS în 1968 pentru justificarea screening-
ului, fiind o problemă de sănătate publică, cu o istorie naturală cunoscută şi o relativ lungă
perioadă pre-simptomatica.
Diabetul zaharat se defineşte ca fiind o tulburare metabolică caracterizată prin
modificări la nivelul metabolismului glucidic, proteic şi lipidic, rezultate prin deficienta în
insulinosecretie, insulinorezistenţa sau ambele şi care are ca element de definire valoarea
glicemiei.
Insulina este un hormon produs de pancreas, care acționează ca o cheie care
permite glucozei din alimentele ingerate să treacă din circulația sanguină în celulele corpului
pentru a produce energie.În sânge, toți carbohidrații din alimente sunt transformați în
glucoză. Insulina ajută glucoza să intre în celule. Incapacitatea de a produce insulina sau de a
o utiliza eficient duce la nivele crescute de glucoză în sânge (cunoscută ca
hiperglicemie).Nivelele crescute de glucoză pe termen lung sunt asociate cu afectarea
organismului și insuficiența de organe și țesuturi. În anul 2014, 8, 5% din adulții cu vârste
>18 ani aveau diabet. În anul 2015, diabetul a fost cauza directă pentru 1,6 milioane decese,
iar în anul 2012 hiperglicemia a fost cauza pentru alte 2,2 milioane decese.

II.2. TIPURI DE DIABET

15
 Clasificarea diabetului zaharat şi a altor categorii de hiperglicemie propuse de OMS în 1998
( reconfirmate în 2006) şi de către American Diabetes Asociation(ADA) în 2003 cuprinde
următoarele tipuri:
1. DZ1 – produs prin distructia celulelor beta ale pancreasului şi caracterizat prin deficit absolut
de insulina
2. DZ2 – 90-95% dintre cazuri produs prin asocierea a doua mecanisme : scăderea secreţiei de
insulina şi insulinorezistenţa
3. Diabetul gestational – care apare în timpul sarcinii şi nu trebuie confundat cu sarcina la o
persoană diabetic
4. Glicemie bazală modificată: prezenţa unei glicemii bazale între normal şi limita de diagnostic
a diabetului zaharat.
5. Scăderea toleranţei la glucoză: prezenţa unei glicemii la 2 ore după 75 g glucoză între normal
şi limita de diagnostic a diabetului zaharat.
6. Prediabet (ADA): definit ca prezenţa GBM (glicemie bazală modificată) şi/sau STG(scăderea
tolerantei la glucoză)

Diabetul tip 1 (cunoscut anterior ca insulin-dependent, juvenil sau cu debut în copilărie) se

caracterizează prin deficit absolut de insulină și necesită administrare zilnică de insulină.
Etiologia diabetului tip 1 este multifactoriala şi se descriu doua subtipuri ale acestui diabet:
autoimun şi idiopatic. Boala apare de obicei la copii sau adulți tineri. Simptomele includ excreție
excesivă de urină (poliuria), sete (polidipsia), senzație continuă de foame, pierdere în greutate,
modificări ale vederii și senzație de oboseală.Aceste simptome pot apărea brusc.Pacienții au
nevoie de injecții de insulină în fiecare zi pentru a-și controla nivelele de glucoză în sânge.

Screening-ul diabetului zaharat tip 1.

În general diabetul zaharat tip 1 debutează cu simptome acute şi valori ridicate ale
glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curând după instalarea hiperglicemiei. O
testare cuprinzătoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toţi pacienţii asimptomatici
nu poate fi recomandată în prezent ca modalitate de depistare a pacienţilor cu risc

16
 Diabetul tip 2 (cunoscut anterior ca non-insulin-dependent, sau cu debut la adult) reprezintă
cel puțin 90% din toate cazurile de diabet.Este caracterizat prin insulino-rezistență și deficit
relativ de insulină, prezente împreună sau separat la data depistării diabetului. Diagnosticul de
diabet tip 2 poate fi pus la orice vârstă. Diabetul tip 2 poate rămâne nedepistat pentru mulți ani,
iar diagnosticul se face deseori când apare o complicație sau ca urmare a testării de rutină a
glucozei în sânge sau în urină. Frecvent, dar nu întotdeauna se asociază cu greutatea corporală
crescută sau cu obezitatea, care în sine pot duce la insulino-rezistență și nivele crescute de
glucoză în sânge. Persoanele cu diabet tip 2 pot inițial să-și gestioneze condiția prin dietă și
exerciții fizice. Simptomele pot fi similare celor din diabetul tip 1, dar sunt de obicei mai puțin
marcate .Ca rezultat, boala poate fi diagnosticată la câțiva ani după debut, odată cu apariția
complicațiilor. Oricum în timp, majoritatea pacienților vor avea nevoie de medicamente orale
și/sau insulină.Până de curând, acest tip de diabet a fost observat doar la adulți,dar în prezent se
semnalează creșterea apariției la copii.

Screening-ul diabetului zaharat tip 2

Rolul metodelor de screening în diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele
asimptomatice este controversat. Nu există studii prospective randomizate care să dovedească
beneficiile programelor de screening. Pe de altă parte este evident faptul că diagnosticul precoce
al acestei afecţiuni are potenţialul de a reduce frecvenţa complicaţiilor care în acest moment sunt
prezente la aproximativ 50% dintre pacienţi în momentul diagnosticării.
 Recomandări standard:
Se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă): vârstă > 45 ani,
sedentarism, rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, rude de
gradul 1 cu diabet zaharat, naşterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaţional*,
diagnostic anterior de scădere a toleranţei la glucoză dau glicemie bazală modificată*, persoane
supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii
arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferinţă vasculară, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl
şi/sau trigliceride >/= 250 mg/dl (B). R 2.
La persoanele fără factori de risc se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă
venoasă) o dată la cinci ani după vârsta de 18 ani şi o dată la 3 ani după vârsta de 45 ani (C).

17
 Dacă persoana prezintă unul sau 2 factori de risc marcaţi cu * şi glicemia bazală < 126 mg
se recomandă efectuarea testului toleranţei orale la glucoză (TTOG) cu 75 gr glucoză (C). TTGO
se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi în
condiţiile în care persoana a consumat cel puţin 250 g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile
precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3 - 5 min. a 75
g glucoză anhidră dizolvată în 300 ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie.

Investigaţiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii

 Recomandări standard
Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de masă corporală > percentila 85 pentru
vârstă şi sex, greutate ajustată după înălţime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea
ideală) care au doi din următorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de
gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestaţional, rasă/etnicitate
caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, semne de insulinorezistenţă sau
afecţiuni asociate cu insulinorezistenţa, istoric matern de diabet gestaţional (C).
Testarea trebuie să înceapă la vârsta de 10 ani sau la pubertate, dacă pubertatea apare mai
devreme şi se va repeta la fiecare 2 ani
Glicemia bazală este testul preferat

Senzație anormală de sete și gura uscată

Pierdere bruscă în greutate
Urinare frecventă
Simptomele diabetului Lipsa de energie, senzație de oboseală
tip 1 Vedere încețoșată
Senzație continuă de foame

Sete excesivă și gura uscată

Infecții fungice tegumentare recurente
Urinare frecventă și abundentă
Vindecare lentă a leziunilor
Simptomele diabetului Lipsa de energie, oboseală extremă
tip 2 Vedere încețoșată
Furnicături sau amorțeli la mâini și picioare
Polifagie cu scadere in greutate

18
Diabetul Gestațional (DG) e o formă de diabet care constă în nivele crescute de glucoză în
sânge, în timpul sarcinii.Acesta apare în una din 25 de sarcini pe plan mondial și e asociat cu
complicații pentru mamă și copil. DG dispare de obicei după sarcină, dar femeile cu DG și copiii
acestora sunt la risc crescut de diabet tip 2 mai târziu în viață. Aproximativ jumătate din femeile
cu istoric de DG vor avea evoluție spre tipul 2 de diabet în cinci până la zece ani după momentul
nașterii.Pentru diabetul gestațional, diagnosticul se realizează mai bine prin screening prenatal,
decât prin semnalare de simptome.

Screening-ul şi diagnosticul diabetului gestaţional

 Recomandări standard:
Evaluarea riscului diabetului gestaţional se va efectua cu ocazia primului consult prenatal
Gravidele cu risc crescut de diabet gestaţional vor fi supuse screeningului pentru diabet zaharat
cât mai curând posibil după confirmarea existenţei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat
sunt: obezitatea severă, diagnostic anterior de diabet gestaţional sau naşterea unor feţi cu
macrosomie pentru vârsta gestaţională, glicozurie persistentă, diagnosticul de sindrom al
ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2
Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestaţional în săptămânile 24 -
28 de sarcină
În cazul gravidelor cu risc scăzut de a dezvolta diabet gestaţional nu este necesară
testarea. În această categorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile: vârsta sub 25
ani, greutate normală înainte de sarcină, membră a unei etnii cu risc scăzut de diabet gestaţional,
absenţa istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleranţă la glucoză sau
probleme obstetricale.
Femeile cu diabet gestaţional vor fi reevaluate la 6 - 12 săptămâni postpartum pentru
depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului. Diagnosticul se poate stabili într-o etapă - prin
efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut. Diagnosticul în două etape cuprinde - screening
iniţial cu 50 g glucoză administrate oral şi determinarea glicemiei la 1 oră; la femeile cu glicemie
> 140 mg/dl se face confirmare prin TTGO.

Există și alte tipuri specifice de diabet induse de medicamente, ca urmare a unor defecte
genetice ale pancreasului sau ca urmare a unor afecțiuni hormonale.

19
II.3. FACTORI DE RISC

Factorii de risc pentru diabetul tip 1 sunt incă în curs de cercetare. În orice caz, existența
unui membru din familie cu diabet de tip 1 crește ușor riscul de boală. Factorii de mediu și
expunerea la unele infecții virale sunt de asemenea legate de riscul de diabet de tip 1, acesta fiind
o afecțiune autoimună de etiologie plurifactorială, produsa de o interacțiune complexă a mai
multor factori genetici si de mediu . Anumiți factori de risc au fost asociați cu DZ 2 și includ:
 Istoricul familial de diabet
 Greutatea corporală crescută
 Alimentația nesănătoasă
 Inactivitatea fizică
 Înaintarea în vârstă
 HTA
 Etnia
 Toleranța scăzută la glucoză
 Istoricul de diabet gestațional
 Nutriția deficitară în timpul sarcinii

II.4. COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT

Persoanele cu diabet zaharat au un risc crescut pentru o serie de probleme grave de

sănătate. Complicaţiile diabetului zaharat pot fi atât acute ( hipoglicemia – de fapt o complicaţie
a tratamentului, nu a bolii şi hiperglicemia – dintre care amintim cetoacidoza metabolică CAD şi
sindromul hiperglicemic hiperosmolar noncetozic SHHN ) cât şi cronice. Hiperglicemia cronică
se poate corela cu o serie de complicaţii cronice cu apariţia unor organopatii cardiace, renale,
vasculare, retiniene sau cerebrale. De asemenea, persoanele cu diabet zaharat prezintă
susceptibilitate crescută la infecții.
În aproape toate țările cu venituri crescute, diabetul este o cauză principală a bolilor
cardiovasculare, cecitate, insuficienței renale și amputării membrelor inferioare. Menținerea
nivelelor de glucoză sanguină, tensiune arterială și colesterol la normal sau aproape de normal,

20
poate ajuta amânarea sau prevenirea complicațiilor diabetului.Ca atare, persoanele cu diabet au
nevoie de monitorizare regulată.
 Boala cardiovasculară (BCV): diabetul afectează inima și vasele sanguine și poate cauza
complicații fatale cum sunt boala coronariană (care poate duce la infarct miocardic acut -
IMA) și accidentul vascular cerebral (AVC). BCV reprezintă cea mai frecventă cauză de
de mortalitate si morbiditate la persoanele cu diabet. Hipertensiunea arterială,
hipercolesterolemia, hiperglicemia și alti factori de risc contribuie la creșterea riscului de
complicații cardiovasculare.
 Nefropatia diabetica - cauzată de afectarea vaselor sanguine mici din rinichi și duce la
scăderea eficienței funcției renale și insuficiență renală. Boala renală e mai frecventă la
persoanele cu diabet față de cele care nu au diabet. Menținerea glicemiei și tensiunii
arteriale la nivele apropiate de normal, poate reduce semnificativ riscul de boală renală.
 Neuropatia diabetica - lezarea nervilor din organism atunci când glicemia și tensiunea
arterială sunt prea mari.Aceasta poate duce la probleme cu digestia, disfuncție erectilă și
multe alte disfuncții.Printre cel mai frecvent afectate zone sunt extremitățile, în special
membrele inferioare. Afectarea nervilor din aceste zone se numește neuropatie periferică,
și poate determina durere, senzații de furnicatură și lipsa de sensibilitate. Pierderea
sensibilității permite traumatismelor să treacă neobservate, ceea ce duce la infecții grave
și posibile amputații. Persoanele cu diabet au risc de amputație care poate fi de mai mult
de 25 ori mai mare decât la persoanele fără diabet. În orice caz,cu un management
cuprinzător, amputațiile legate de diabet pot fi prevenite în proporție mare. Chiar dacă se
produce amputație, membrul inferior rămas și viața pacientului pot fi salvate printr-o
bună îngrijire din partea unei echipe multidisciplinare.Persoanele cu diabet ar trebui să-și
examineze în mod regulat starea membrelor inferioare.
 Retinopatia diabetic- majoritatea persoanelor cu diabet vor prezenta evoluție spre unele
forme de boala oculară (retinopatie) care cauzează reducerea vederii sau orbire. Nivelele
foarte ridicate ale glicemiei, tensiunii arteriale și colesterolului, sunt cauzele principale
ale retinopatiei. Aceasta poate fi gestionată prin examinări regulate ale ochilor și
menținerea nivelelor de glucoză și lipide la normal sau aproape de normal.
 Complicații din timpul sarcinii- femeile cu orice tip de diabet în timpul sarcinii riscă
anumite complicații, dacă nu-și monitorizează atent și nu-și gestionează starea de

21
 sănătate. Pentru a preveni posibilele afectări de organ la făt, femeile cu diabet tip 1 sau cu
diabet tip 2 trebuie să atingă nivele țintă de glucoză în sânge, înainte de concepție. Toate
femeile cu diabet în perioada sarcinii, tip 1, tip 2 sau gestational, trebuie să lupte pentru
nivelele țintă de glucoză pentru a minimiza complicațiile. Hiperglicemia din sarcină poate
determina exces de greutate la făt.Acest exces poate duce la probleme în expulzie,
traumatisme la mamă și copil, și o scădere bruscă a glicemiei la copil după naștere.Copiii
expuși intrauterin timp îndelungat la hiperglicemie sunt la risc mai mare de diabet în
viitor

Care sunt consecințele frecvente ale diabetului?

a) În timp, diabetul poate afecta inima,vasele sanguine, ochii, rinichii, și nervii.
b) Adulții cu diabet au risc mai mare de două-trei-ori de IMA și AVC.
c) Combinat cu reducerea circuitului sanguin, neuropatia (afectarea nervoasă) în membrele
inferioare crește riscul de ulcerații, infecții și necesitatea de amputație a membrului
inferior.
d) Retinopatia diabetică este o cauză importantă de orbire, și apare ca rezultat al afectării
îndelungate a vaselor mici de sânge în retină.
e) Pot fi atribuite diabetului 2, 6% din cazurile de orbire pe plan global
f) Diabetul este printre cauzele principale de insuficiență renală.

OMS are scopul de stimulare și sprijin pentru adoptarea de măsuri eficiente pentru
supravegherea, prevenirea și controlul diabetului și complicațiilor acestuia, mai ales în țările
slab- și mediu-dezvoltate. În acest scop, OMS:
 furnizează ghiduri științifice pentru prevenirea bolilor netransmisibile majore, inclusiv
diabetul;
 realizează norme și standarde pentru diagnosticul și tratamentul diabetului;
 atrage atenția asupra epidemiei globale de diabet, prin marcarea ZMD în 14 noiembrie;
 coordonează acțiunile de supraveghere a diabetului și a factorilor de risc.
Raportul Global OMS despre diabet "Global report on diabetes" furnizează imaginea de
ansamblu a poverii bolii,intervențiile disponibile pentru prevenirea și managementul diabetului,
și recomandări pentru guverne, indivizi, societate civilă și sector privat. Lucrarea Strategia

22
Globală pentru dietă, activitate fizică și sănătate -"Global strategy on diet, physical activity and
health" completează munca OMS în domeniul diabetului, prin canalizarea pe abordări
populaționale pentru promovarea alimentației sănătoase și activității fizice regulate, iar prin
acestea, de reducere a problemei globale legată de obezitate și persoanele supraponderale.

III. SUPRAVEGHEREA CONTINUĂ A PACIENTULUI CU DIABET

III.1. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIAŢĂ ŞI A FARMACOTERAPIEI

Prin ameliorarea stilul de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale

ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidice şi a acidului uric, menţinerea
unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneri în asociere cu medicaţie specifică.
Recomandările standard constau în:
ü se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare şi se asigura accesul la un
dietetician
ü se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort fizic,
tradiţie locală, nivel de cultură
ü se monitorizează aportul de carbohidraţi care este o componentă esenţială a strategiei de
obţinere a controlului glicemic optim
ü se restricţionează consumul de alcool
ü aportul de grăsimi săturate trebuie să reprezinte <7% din aportul caloric total
ü aportul de lipide trans va fi redus la minim
ü exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale; se încurajează
prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice până la 30-45 min/zi , 3-5
zile/săptămână sau 150 min/săptămână
ü renunţarea la fumat
ü practicarea de antrenamente de rezistenţă de 3 ori pe săptămână în absenţa
contraindicaţiilor

A. Ţinte terapeutice actuale

23
 Importanţa controlului glicemic a fost demonstrată în numeroase trialuri clinice, controlul
glicemic adecvat generând reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalităţii
Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile glicemiei bazale, glicemia postprandială,
hemoglobina glicată, valorile lipidelor serice acidului uric dar şi optimizarea valorilor tensiunii
arteriale

Recomandări standard:
Ţintele recomandate pentru adulţi în afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie
preprandrială din sânge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrială din sânge capilar < 180
mg/dl .
 În ceea ce priveşte controlul glicemic la femeile cu diabet gestaţional, se recomandă
reducerea concentraţiilor de glucoză în sângele capilar integral matern până la:
preprandrial < 100 mg/dl; HDL-colesterol > 40 mg/dl la bărbaţi şi > 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl
 Menţinerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg şi diastolice < 80 mmHg
 Menţinerea indicelui de masă corporală < 25 kg/mp (C). Ţintele terapeutice prezentate
pot fi modificate în funcţie de prezenţa diverşilor factori de risc cardiovascular cunoscuţi,
de asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de viaţă.

B. Automonitorizarea glicemiei

Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a pacientului
cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral
În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru
adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului fizic
sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor terapeutice.

Recomandări standard:

24
 Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacienţilor cu diabet
zaharat insulinotrataţi şi la femeile cu diabet gestaţional.
 Autocontrolul la pacienţii cu DZ 2 trataţi cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru
a da informaţii despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate
modificărilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările
survenite în cursul afecţiunilor intercurente
 Automonitorizarea este benefică dacă persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze
autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să intervină în
schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist

C. Tratamentul diabetului zaharat tip 1

Studiul DCCT (Trialul complicaţiilor şi controlul în diabetul zaharat) a evidenţiat că

insulinoterapia intensivă (trei sau mai multe injecţii de insulină pe zi sau terapia cu pompa de
insulină) a reprezentat o componentă cheie a programului de ameliorare a glicemiei şi în
acelaşi timp de îmbunătăţire a prognosticului
Recomandări standard
 Administrarea de insulină în doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanată
continuă de insulină (pompa de insulină)
 Crelarea dozei de insulină prandială cu aportul de carbohidraţi, glicemia preprandială
şi activitatea fizică anticipată
 Terapie nutriţională
 Automonitorizarea glicemiilor

D. Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficienţă beta-celulară progresivă,

rezistentă la insulină şi creşterea producţiei hepatice de glucoză. Diferitele modalităţi
terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât şi heterogenitatea bolii rezultată, între
altele, din asocierea în cote-părţi diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
Asociaţia Americană de Diabet (ADA) şi Asociaţia Europeană pentru Studiul Diabetului

25
(EASD) au publicat în septembrie 2006 şi revizuit în anul 2008 o declaraţie de consens
privind abordarea terapeutică în hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 .
Elementele esenţiale ale acestei strategii sunt: intervenţia terapeutică încă din
momentul diagnosticului cu metformin combinat cu măsuri de modificare a stilului de viaţă
intensificarea continuă a terapiei prin adăugarea de alţi agenţi farmacologici (inclusiv
iniţierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obţinere şi menţinere a nivelurilor
recomandate pentru controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2 sunt:
biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidază, agoniştii PPARgama,
inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1, insulina.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplică
principiul fundamental conform căruia diabetul zaharat este o boală progresivă şi ca atare
farmacoterapia va fi şi ea progresivă, raportată permanent la realizarea/nerealizarea
controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomandă ca momentul care obligă la acţiune
în sensul iniţierii sau schimbării terapiei să fie prezenţa unei HbA1c > 7%. Realitatea ne arată
că acest obiectiv nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat şi judecata
clinică trebuie să pună în balanţă beneficiile şi riscurile iniţierii unui regim intensificat de
terapie. Aspecte legate de speranţa de viaţă şi de riscul pentru hipoglicemii trebuie să fie
luate în consideraţie pentru fiecare pacient înainte de intensificarea regimului terapeutic.
Biguanidele (Metformin şi Buformin) reprezintă prima linie terapeutică alături de
optimizarea stilului de viaţă. Efectul major al biguanidelor constă în reducerea producţiei
hepatice de glucoză şi scăderea glicemiei bazale. În monoterapie biguanidele reduc HbA1c
cu 1,5% şi nu generează hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai
frecvente reacţii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este
faptul că nu produc creştere în greutate, ci, dimpotrivă, în asociere cu un stil de viaţă
corespunzător, determină o reducere ponderală. Persoanele cu intoleranţă sau contraindicaţii
la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutică secretagogele, inhibitorii de
alfaglucozidază, tiazolidindionele sau chiar insulina în diferite regimuri terapeutice.
A doua linie terapeutică constă în asocierea la biguanide a secretagogelor
(sulfonilureicele şi glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidază, tiazolidindionelor, agonişti ai
receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a

26
insulinei în funcţie de severitatea hiperglicemiei. Secretagogele (sulfonilureicele şi glinidele).
Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreţiei de insulină, având un efect
similar cu metforminul în ceea ce priveşte scăderea HbA1c. Cea mai importantă reacţie
adversă este posibilitatea apariţiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la persoanele în
vârstă. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal.
Glinidele aparţin clasei de secretagoge, având o durată de acţiune mult mai redusă
comparativ cu sulfonilureicele. Determină o creştere ponderală similară cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidază reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subţire,
acţionând în principal pe reducerea hiperglicemiei post- prandiale, fără a produce
hipoglicemii. Sunt mai puţin eficiente în scăderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare,
reducând HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-
glucozidază sunt cele gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agoniştii PPARgama), cresc insulinosensibilitatea la nivelul
musculaturii scheletice, al ţesutului adipos şi al ficatului. Experienţa utilizării lor în
monoterapie este limitată, ducând la o reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%. Cele mai comune
efecte adverse sunt creşterea ponderală, retenţia hidrică şi incidenţă crescută a fracturilor (la
nivelul piciorului, mâinii şi braţului) la pacienţii de sex feminin. Tiazolidindionele produc
creşterea ţesutului adipos subcutanat şi reducerea ţesutului adipos visceral, în special a celui
hepatic, care este una din cele mai importante cauze de insulinorezistenţă la persoanele cu
diabet zaharat tip 2.
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clasă nouă de agenţi
antihiperglicemianţi. Determină o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, în special prin scăderea
hiperglicemiei post-prandiale. Se administrează în injecţii subcutanate o dată sau de două ori
pe zi. Nu produc hipoglicemie, în schimb se însoţesc destul de frecvent de reacţii
gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri). Reduc greutatea corporală cu 2 - 3 kg în 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhibă degradarea hormonilor incretinici,
determinând stimularea sintezei şi secreţiei de insulină, modularea apetitului prin acţiune la
nivelul sistemului nervos central, existând însă şi o serie de evidenţe care demonstrează
capacitatea lor de prezervare a celulei beta pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%.
Agoniştii de amilină sunt utilizaţi ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administrează
subcutanat, preprandial, având efect în special în controlul hiperglicemiei post-prandiale şi

27
reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%. Principalul dezavantaj îl reprezintă efectele secundare
gastrointestinale (până la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere în
greutate de 1 - 1,5 kg în 6 luni. Insulina este cea mai eficientă medicaţie hipoglicemiantă.
Folosită în doze adecvate, poate reduce HbA1c până la atingerea ţintei terapeutice.
De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de
trigliceride şi HDL colesterol, dar se însoţeşte de un câştig ponderal de aproximativ 2 - 4 kg,
proporţional cu reducerea glicozuriei şi corectarea hiperglicemiei. Un alt inconvenient al
terapiei cu insulină este riscul apariţiei hipoglicemiilor. Analogii de insulină, atât cei cu
acţiune lentă, cât şi cei rapizi, implică un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu
insulinele intermediare şi regulare, şi multe studii au indicat o ameliorare a controlului
metabolic în comparaţie cu tratamentul cu insulină umană clasică.
Cea de-a treia treaptă terapeutică se adresează iniţierii sau intensificării
insulinoterapiei. În cazul în care HbA1c este sub 8%, se are în vedere şi posibilitatea triplei
terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficienţă este inferioară
iniţierii/intensificării insulinoterapiei.

E. Hipoglicemia

Hipoglicemia reprezintă principalul factor limitativ în managementul glicemic al

diabetului zaharat tip 1 şi al diabetului zaharat tip 2 în tratament hipoglicemiant oral sau cu
insulină.

Recomandări standard:
Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele conştiente cu
hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dacă la 15 minute de la administrarea glucozei
valorile glicemiei se menţin scăzute. Odată ce valorile glicemice revin la normal persoana
trebuie să consume o gustare sau o masă pentru a reduce riscul apariţiei unei hipoglicemii.
 Glucagonul se recomandă a fi prescris tuturor pacienţilor cu risc semnificativ
de hipoglicemie severă

28
Fig. 1.6. Algoritm de tratament in DZ II

TREAPTA 1 TREAPTA 2

modificarea stilului de modificarea stilului de

viata+biguanide+sulfonamide viata+biguanide+agonisti GLP1

modificarea stilului de modificarea stilului de

viata+biguanide+insulina bazala viata+biguanide+inhibitori DPP4

modificarea stilului de
viata+biguanide+tiazolindidione

TREAPTA 3
29

modificarea stilului de
viata+biguanide+initierea
insulinterapiei/intensificarea insulinoterapiei
 modificarea stilului de
viata+biguanide+sulfonamide+tiazolindindione
sau inhibitori ai DPP 4 sau agonisti ai GLP 1

III.2. MECANISME BIOCHIMICE

Transportori membranari de glucoză

Mecanismele implicate în reglarea glicemiei, predominant intermediate de insulină,

presupun transportul moleculelor de glucoză şi depozitarea excesului sub formă de glicogen.

Datorită caracterului polar, monozaharile glucoză, galactoză, fructoză, precum și

inozitolul, pot traversa membranele celulare cu ajutorul unor proteine transportoare insulino-
dependente sau non-insulino-dependente, canale ionice, enzime (glicogensintetaza, hexokinaza,
etc), receptori β 3 adrenergici.

Se cunosc mai multe tipuri de transportori, cu diverse localizări celulare, tisulare și/sau
organice:

• GLUT 1-14 (Thorens B, și Mueckler M.), exemple:

◦ GLUT-2, localizați în celulele β-pancreatice, hepatocite, celule ale membranei bazale

intestinale, celule epiteliale renale (Thorens B, și Mueckler M.);

◦ GLUT-4, substrat glucoză, endocitoză-exocitoză dependente de insulină și exerciții

fizice (în absența insulinei sau a exercițiilor fizice, rămân 90% localizați intracelular-
parte a unor rețele tubulo-veziculare, în adipocite, celule ale mușchilor scheletici,
cardiomiocite) (Vargas E., Podder V., Carrillo Sepulveda MA.);

◦ GLUT13 sau HMIT, H+/myo-inositol co-transporter, localizate în creier, substrat

inozitol.

30
 • SGLT 1-6, co-transportori Na+/glucoză, asigură absorbţia digestivă şi/ sau reabsorbţia
tubulară a glucozei +/-galactoză, exemple:

◦ SGLT 1, localizați în rinichi și intestin;

◦ SGLT2, localizați în rinichi, asigură reabsorbția tubulară a ≈ 90% din cantitatea de

glucoză (Cefalo CMA et al.).

Hiperglicemia conduce la scăderea numărului GLUT şi down-regulation a numărului de

receptorilor pentru insulină, fenomen asociat cu defecte în transducerea la nivel ţesuturilor a
semnalelor pentru insulină. În final, hiperglicemia afectează la nivelul celulelor beta-pancreatice
secreţia de insulină şi conduce la insulinorezistenţă.

Inhibitori ai protein-tirozil-fosfatazei 1B (PTP1B)

Protein-tirozin-fosfatazelor, PTP-aze, intervin în reglarea multor procese biologice prin
defosforilarea fragmentelor tirozil (Tyr-, în cazul PTP-azelor clasice) şi/ sau a resturilor serine şi
treonil (Ser/Thr, în cazul fosfatazelor cu specificitate duală, capabile sa recunoască şi substraturi
non-proteice, inclusiv inozitol-fosfolipide). PTP-azele sunt implicate în semnalizarea celulară,
recent fiind corelate cu incidenţa unor forme de cancer, diabet, obezitate, boli infecţioase,
alergii, epilepsie, imunosupresie şi tulburări de creştere.
Cercetările actuale urmăresc stabilizarea procesului de oxidare şi obținerea de inhibitori
specifici ai fosfatazelor implicate în defosforilarea receptorilor pentru insulină.
Inhibitorii PTP1B experimentali sunt derivaţi şi prodroguri ale acidului oxamic (insulino-
senzitivi cu potenţă farmacologică ridicată), oligo-nucleotide antisens, derivaţi de
formilcromone, compuşi fosfo-tirozino-mimetici cu grupări funcţionale isosterice substantelor
endogene implicate în defosforilări.

Inhibitori ai 11-beta-hidroxisteroid-dehidrogenazei de tip 1 (11β HSD-1)

11β HSD (EC 1.1.1.146) prin cele două izoenzime ale sale, 11β HSD-1 şi 11β HSD-2,
este implicată în reglarea nivelului de cortisol (forma activă) şi cortizon (forma inactivă). 11β
HSD-1 se găseşte în % ridicate în miocard, rinichi, plămâni, testicule, ficat. Studiile au arătat ca
11β HSD-1 sunt localizaţi pe suprafaţa dinspre lumen a reticului endoplasmatic iar 11β HSD-2
sunt orientaţi spre citoplasmă, sugerând faptul că 11β HSD-1 ar avea rol de prereceptori ai

31
mecanismului local al activării receptorilor glucocorticoizilor, în timp ce 11β HSD-2 controlează
receptorii pentru mineralocorticoizi, prin interacţiunea cu aceştia în absenţa aldosteronului.(Frey,
F.J; Odermatt, A; Frey, B. M., iulie 2004).
Supraexpresia 11β HSD 1 conduce la sindrom metabolic, polifagie, obezitate abdominală,
iar polimorfisme sale genice sunt corelate cu DZ2 la indienii Pima (Nair, S. şi colab., ian.2004).
Inhibitorii 11β HSD-1 pot fi utilizaţi în reglarea metabolismului alterat al glucozei la
diabetici.
Agoniştii PPAR γ reduc activitatea 11β HSD-1 şi scad efectul intracelular al cortizolului,
reducând în final reduc tensiunea arterială (Johansson, A., Andrew, R., 2001).
Inhibitorii neselectivi (carbenexolona, vitamina A) și selectivi ai 11ß-HSD-1, micșorează
rezistența la insulină, normalizează secreția de adipokine, ameliorează profilul lipidic, reduc
riscurile cardiovasculare.
Chen Y. et al. Discovery of Novel Insulin Sensitizers: Promising Approaches and Targets.
In: PPAR Res., 2017: 8360919.
Rochester C.D., Akiyode O. Novel and emerging diabetes mellitus drug therapies for the
type 2 diabetes patient. In: World J. Diabetes, 2014, Jun. 15, nr. 5(3), p. 305-315.

Inhibitori ai sintezei de produşi de glicozilare avansată

După vârsta de 20 de ani, în mod fiziologic în organismul uman, are loc sinteza de
produşi finali de glicozilare şi lipooxidare avansată (advanced glycation end products, AGE,
respectiv, advanced lipoxidation end products, ALE), accelerată în prezenţa hiperglicemiei, a
concentraţiilor crescute de cupru, fier şi a altor metale.
Alterarea directă sau indirectă a tuturor metabolismelor intermediare în diabet, explică în
fapt caracterul generalizat al complicaţiilor acute sau cronice survenite.
Datorită hiperglicemiei creşte numărul donorilor de electroni rezultăţi din ciclul Krebs
(NADH şi FADH2), se generează un potenţial membranar mitocondrial mai înalt şi este inhibat
transferul de electroni la nivelul complexului III al lanţului respirator, fapt care conduce la
mărirea T1/2 al radicalilor liberi intermediari ai ubiquinonei, iar O 2 se reduce la superoxizi.
Hiperglicemia determină creşterea concentraţiei citosolice de glucoză la nivelul celulelor
endoteliale renale şi a pericitelor, având drept consecinţele biochimice activarea protein kinazei

32
C-beta şi a căilor hexozamină şi poliol, disfuncţia mitocondrială şi stresul oxidativ, acumularea
AGE şi pseudohipoxie metabolică. Pe termen lung interacţiunile chimice dintre proteine şi
glucoză conduc în prima fază la formarea bazelor Schiff şi a compuşilor Amadori, din care
ulterior se sintetizează AGE (produşi post-Amadori/glicotoxine), caracterizaţi prin fluorescenţă,
culoare brună, legături intra- şi intermoleculare încrucişate cu proteinele (enzime,
imunoglobuline, elastina, colagen, etc).
Acumularea de AGE şi ALE determină disfuncţii biochimice asociate complicaţiilor
microvasculare cronice din DZ, ateroscleroză, boala Alzheimer, prin inhibarea transportului la
nivel celular, stimularea celulelor de a produce mai mulţi radicali liberi (oxid nitric, superoxizi),
activarea unor citokine pro-inflamatorii (TNF-alfa, IL6), accelerarea apoptozei.
Au fost identificate concentraţii crescute de Ne-carboximethil-lizină, Ne-carboxietill-
lizină, hidro-imidazolone AGE derivate ale glioxalului, metilglioxalului şi 3-deoxilglucosone în
glomeruli, nervul sciatic, proteinele plasmatice, [N.sup.[epsilon]]-(carboximetil) lizina (CML,
structura antigenică majoră a AGE) chiar şi la nivelul retinei.
Mulţi inhibitori ai glicotoxinelor constituie adevărate “capcane nucleofilice” care
„sechestrează” grupările reactive carbonilice şi precursorii bioactivi ai AGE şi ALE şi/sau
chelatează cuprul (ex. aminoguanidina, piridoxamina). În plus, blochează receptorii solubili
specifici pentru AGE (RAGE). O parte din RAGE circulă liberi şi pot fi găsiţi la nivelul
macrofagelor, fibroblaştilor, celulelor endoteliale. Odată format complexul ligand-receptor cresc
afectarea oxidativă şi toxicitatea metalelor asupra celulelor. În scopul prevenirii nefropatiilor,
retinopatiilor şi a neuropatiilor diabetice se pot utiliza inhibitori doză-dependenţi ai acumulării de
AGE şi ALE fiind experimentaţi cu succes 2,3-diaminofenazona, aminoguanidina (formează
aducţi guanidină-dicarbonil), acarboza (50-300 mg./zi), benfotiamina, carnosina (50-100 mg/zi),
furfuriladenina (reduce cu ÷ 68% nivelul AGE), metformin, pentoxifina, pioglitazona,
piridoxamina, piridoxina, tiamina.

Inhibitori ai alfa-glucozidazei

Din categoria glicozilazelor fac parte enzimele implicate în hidroliza N-compuşilor

glicozidaţi şi glicozidazele, enzime care hidrolizează O- sau S-compuşii glicozilaţi.

33
 Exemple de glicozidaze: alfa-amilaza (EC 3.2.1.1), beta-amilaza (EC 3.2.1.2), alfa-
glucozidaza (EC 3.2.1.20), beta-glucosidaza (EC 3.2.1.21), alfa-galactozidaza (EC 3.2.1.22),
beta-galactozidaza (EC 3.2.1.23), manozidazele, celulaza, inulinaza, dextranaza, chitinaza etc.
α-glicozidazele intestinale sunt situate la nivelul marginii în perie a enterocitelor. Intervin
în hidroliza glucidelor şi implicit favorizează absorbţia digestivă a monozaharidelor.
Mecanism de acţiune: Inhibitori ai alfa-glucozidazei, AGI, inhibă competitiv şi reversibil
alfa-amilaza pancreatică şi alfa-glucozidazele, prin mecanism similar. Prin inhibarea α-
glucosidazelor de către substanţe precum acarboză, vogliboză, miglitol sau émiglitate se reduce
sau se întârzie absorbţia digestivă a glucozei şi implicit, glicemia post-prandială, GPP.
Acarboza, primul AGI descoperit, este un N-pseudotetrazaharid produs prin fermentaţie
de unele actinomicete (ex. Actinoplans utahensis) / biotehnologie.
Acarboza prezintă o mare afinitate pentru α-glucosidaze (glicoamilază> sucrază> maltază>
dextranază). Efectul inhibitor se datorează asemănării structurale cu polizaharidele şi formării
unui ion oxoniu intermediar, stabil. Inhibiţia este reversibilă datorită hidrolizei produse de
amilaze şi de unele enzime bacteriene intestinale. Acarboza nu prezintă afinitate pentru beta-
glucozidaze cum ar fi lactaza, reduce cu 30-50% glicemia post-prandială și HbA1c cu aprox. 1%.
Miglitolul, derivat polihidroxipiperidinic izolat din specii de Morus) are, comparativ cu
acarboza, un efect inhibitor superior asupra sucrazei şi maltazei. Nu influenţează beta-amilazele,
se absorbe la nivelul tubului digestiv şi prezintă o biodisponibilitate de cca. 90%. Componenta
absorbită se distribuie în special în spaţiul extracelular iar eliminarea se face pe cale renală.

Inhibitori ai aldoreductazei (ARI, aldose-reductase inhibitors)

Aldoreductaza aparţine superfamiliei de aldo-ceto-reductaze, enzime implicate în

reacţiile de reducere dependente de NADPH, ale unor compuşi organici precum aldoze/
aldehide/ cetone alifatice sau aromatice. AR catalizează reacţiile de reducere a aldehidelor la
alcoolii corespunzători, folosind NADPH ca şi coenzimă (reacţia enzimatică implică o donare
hibridă din partea coenzimei şi o donarea unui proton de către enzimă).
Localizată într-o cavitate hidrofobă a AR, molecula de NADPH este înconjurată de
resturi hidrofile ale situsului activ al enzimei. Existenţa unui situs de legare anionic langă
NADPH este determinată de structura complexelor formate de AR cu G6P, ionii citrat şi

34
cacodilat. ARI se leagă de acest situs anionic şi modifică conformaţia enzimei. Studii întreprinse
pe o holoenzimă AR porcină au demonstrat că legarea inhibitorilor tolrestat şi sorbinil se face la
nivelul a două zone de contact ale situsului activ– iniţial are loc recunoaşterea unei regiuni
situate lângă co-factor, capabilă să accepte protoni, formată din trei centri de reacţie (inclusiv
situsul anionic). Datorită flexibilităţii situsurilor active ale AR, se cunosc numeroase substraturi
pentru această enzimă.
În celulele în care activitatea AR este suficient de ridicată pentru a produce depleţia de
GSH, creşte stresul oxidativ. Hiper-reactivitatea AR şi polimorfismul genei sale (în regiunea
promotor şi în porţiunea exprimată a genei) sunt corelate cu o serie de complicaţii ale DZ:
retinopatie, nefropatie, neuropatie, cataractă (prin stres osmotic).

Aldehide toxice Aldoreductaza Alcooli inactivi

Fructoză

Creşterea
glicemiei

Glutation
reductaza

Fig.1.9 Aldoreductaza şi calea poliolilor

Abrevieri: SDH-sorbitol dehidrogenaza, ROS- radicali liberi ai oxigenului, GSH- glutation
redus.

Hiperglicemia provoacă o creştere a concentraţiei de glucoză intracelulară, excesul de

glucoză netransformată în G6P (datorită unei insuficiente activităţi a glucokinazei) este redus

35
sub acţiunea AR şi a NADPH în sorbitol. În prezenţa NAD+ sorbitolul este oxidat la fructoză de
către sorbitol dehidrogenază. Sorbitolul nu poate difuza pasiv prin plasmalemă.
Excesul intracelular de sorbitol şi de fructoză induce deficit de inozitol, modifică
potenţialului redox cu favorizarea proceselor de reducere, alterează celulele, cel mai probabil
printr-un efect osmotic ce declaşează o creştere a necesităţii de apă, gonflarea celulelor fiind
urmată de ruperea plasmalemei. La nivelul ochilor şi a neuronilor concentraţia crescută de
sorbitol constituie o cauză majoră de apariţie a retinopatiei, respectiv a neuropatiei.

PARTEA A II-a

II.1 . UTILIZAREA FITOTERAPIEI IN DIABET

II.1.1. Clasificarea principiilor active antidiabetice după structura chimică

➢ alcaloizi benzo(c)fenantridinici (sanguinarina, fagaronina, cheleritrina), indazolidinici

(swaisonina, castanospermina), sesquiterpenici (dendrobina), protoalcaloizi (trigonelina);
➢ aminoacizi esenţiali (triptofan, glicină, alanină), aminoacizi seleniaţi (metil-seleno-
cisteina şi analogi);
➢ peptide (exendin, polipeptidul P), proteine (osmotina);
➢ principii active azotate nealcaloidice (galegina);
➢ antracenozide;
➢ chinone terpenice (tanshinone, miltinona);
➢ compuşi cu nucleu sterolic;
➢ saponozide triterpenice: acid ursolic, acid corosolic;
➢ compuşi cianogenici, derivaţi ai cianhidrinelor;
➢ glucosinolate (tioheterozide);
➢ lipide-gliceride, ceride, steride, etolide- acid linoleic conjugat ;
➢ hidrocarburi monoterpenice (mircen, alfa-terpinen);

36
 ➢ hidrocarburi sesquiterpenice (cadinen, cariofilen, curcumeni, zingiberen);
➢ alcooli sesquiterpenici (nerolidol);
➢ cetone sesquiterpenice (curcumina);
➢ vitamine hidrosolubile: tiamina, piridoxina, biotina, acid nicotinic şi nicotinamida, acid
ascorbic;
➢ vitamine liposolubile: tocoferoli, carotenoide (licopen, luteină, vitamina F, vitaminele D;
➢ substanţe minerale: crom, zinc, vanadiu, mangan, magneziu, seleniu şi compuşii lor
anorganici sau organici;
➢ heterozide fenolice, agliconi fenolici:
a) tip C6-C3: derivaţi ai acidului cafeic (acid clorogenic, echinacozida)

- cumarine, lignani (acid guajaretic şi derivaţi), lignani hibrizi (silibina- un flavanonol

lignan);

b) tip C6-C1:

- acidul vanilic, saligenolul şi derivaţii săi;

c) tip C6-C3-C6 sau flavonoide şi agliconii corespunzători :

- flavone (acacetol, crisol, apigenol, luteol, diosmetol, nimbaflavone);

- flavonoli (kaempferol, galangol, quercetol, miricetol, avicularozida);

- flavanone (liquiritigenol, naringenol);

- flavanonoli (dihidrokaempferol);

- flavonozide (baicalozida, vitexina, rutozidă);

- calchone (izoliquiritigenol);

- antocianozide (mirtilozidele A şi B-aglicon delfinidol);

- proantocianozide (proantocianidoli B1-B8);

- catecholi şi taninuri (acid elagic, acid tanic, lagerstroemină, flosină, reginină A);

- izoflavone (genisteina, daidzeina).

37
Fig.1.7 Interacțiuni produse vegetale- medicamente antidiabetice (după Holstein et al., 2012,
Rehman et al., 2014).
Plantă Mecanisme Interacțiuni cu medicamente
antidiabetice
Aloe vera L. - CYP3A4 și CYP2D6 ; ↑eficacitatea pioglitazonă și repaglinidă
efecte insulin-senzitive
Andrographis - CYP3A4, CYP2C9, Probabil ↓ eficacitatea glibenclamidă,
paniculata CYP2C19; glimepiridă, nateglinidă, repaglinidă,
↑transportul glucozei pioglitazonă, rosiglitazonă (medicamente-
(GLUT-4) substrat pentru CYP2C19)

Ginseng + CYP3A4; probabil↓eficacitatea glibenclamidă,

stimulează secreția de pioglitazonă, meglitinide, sitagliptină,
insulină saxagliptină
Lycium - CYP2C9; Probabil ↑ ușor eficacitatea glibenclamidă,
↑ transportul glucozei și glimepiridă, nateglinidă, rosiglitazonă;
semnalizarea insulinei efecte aditive cu antidiabetice
Momordica - CYP2C9; probabil ↑ eficacitatea glibenclamidă,
charantia L. stimulează secreția de glimepiridă, nateglinidă, repaglinide,
insulină, ș.a rosiglitazonă; efecte aditive cu
antidiabetice
Plante cu ↑insulino-rezistența ↓efect antidiabetice (posibil)
glucozamine

Plante cu izoflavone -CYP2C9 și CYP3A4 probabil ↑ eficacitatea glibenclamidă,

glimepiridă, nateglinidă, repaglinide,
pioglitazonă, rosiglitazonă
Plante cu L- ↑oxidarea glucozei Efecte aditive cu antidiabetice
carnitina
Sunătoare + CYP3A4, CYP1A2, ↓eficacitatea sulfoniluree, TZD,
CYP2D6, CYP2E1, P-gp meglitinide (probabil), saxagliptină și
sitagliptină (probabil)
Legendă: ↑ crește; ↓ scade, + efect inductor; - efect inhibitor, CYP citocromul P450; P-gp
glicoproteina P (glicoproteină de permeabilitate); GLUT-4 transportorii de glucoză-4; TZD
tiazolidindione

38
 II.1.2. Efecte antidiabetice ale unor produse vegetale
Nr.crit Antidiabetice Plante/ produse vegetale
.
1. Inhibitori ai Anabasis articulate (Forsk.) Moq; Astragalus membranaceus
gluconeogenezei (Fisch.) Bunge.; Dioscorea polygonoides Humb. & Bonpl. ex
Willd.; Dioscorea rotundata Poir.; Entada phaseoloidesmL.;
Garcinia kola Heckel; Helicteres isora Linn.; Ilex
paraguariensis A. St.-Hil.; Momordica charantia L.; Panax
notoginseng (Burk.) F.H. Chen; Platycodi radix (Jacq.) A. DC.;
Polygonatum odoratum Y.C.Chu. Solanum anguivi Lam.;
Swertia chirayita, Terminalia arjuna(Roxb.) Wight & Arn.;
Trigonella foenum-graecum L.; prin saponine
2. Insulinosecretorii Acorus calamus L. , rhizoma; Agrimonia eupatoria L, herba
Ginkgo biloba L.(! risc de potențare a efectelor
hipogliceminate ADO); Juglans mandshurica Maxim.;
Lavandula angustifolia, flores; Momordica charantia L.,
fructus; Moringa oleifera LAM. Salvia officinalis L., folium;
Trigonella foenum-graecum L.
3. Insulinominetice Aloe vera L., folium (suc aloifer); Cynara scolymus L., folium;
Lemna gibba; Momordica charantia L., fructus;
Morus alba folium;Spinacia oleracea L.
4. Insulinosenzitive Glycyrrhiza glabra L
5. Inhibitori ai Chelidonium majus L., herba; Eryngium creticus;Ginkgo
activității insulinazei biloba L., folium;Moringa oleifera Lam.; Senna obtusifolia
L.semen; Murraya sp.fructus; Pinus pinea L., semen
6. Inhibitori DPP-4 Chenopodium quinoa Willd, semen; Phaseolus vulgaris L. ,
semen; Psidium guajava L. folium
7. Agoniști PPAR Glycyrrhiza glabra L., radix (ameliorează hiperinsulinemia)
Pueraria lobata, radix (previne și intârzie apariția DZ2)
8. Inhibitori ai alfa- Acorus calamus L., rhizoma; Arctium lappa L., radix;
glucozidazei (AGI) Azadirachta indica; Chenopodium quinoa Wild..;Glycyrrhiza
glabra L ., radix; Hippophae rhamnoides L., fructus;Juglans
mandshurica Maxim., fructus; Phyllanthus emblica,
folium;Tecoma stans (L.) Juss. ex Kunth.; Vigna angularis
Wild. semen;+ plantele menționate la pct.1.*
9. Translocatori Apium graveolens L., radix; Asparagus racemosus; Juglans
GLUT4 regia L., fructus et pericarpium;
+ plantele menționate la pct.1 (cresc expresia GLUT4) *
10. Activatoari/ Amorphophallus konjac;Artemisia absinthium L., herba;
stimulatori ale + plantele menționate la pct.1 *
gliconeogenezei

39
Legendă: GLUT-4 transportorii de glucoză-4; PPAR peroxisome proliferator activated receptor),
ADO= antidiabetice orale.
Nr.crit Antidiabetice Plante/ produse vegetale
.
11. ↑ toleranța la Alchemilla vulgaris L., herba; Arctium lappa L., radix
glucoză Cichorium intybus L., radix et herba; Daucus carota L.
12 Amelioratori ai Acorus calamus L., rhizoma; Ginkgo biloba L., folium (previn
insulinorezistenței Irz)
13. ↑ utilizarea glucozei Apium graveolens L., radix; Glycyrrhiza glabra L.;
la nivel periferic Salvia officinalis L., folium (crește utilizarea tisulară a
glucozei)
14. Inhibitori ai absorției Allium sativum var. sativum L.; Azadirachta indica;
glucozei Glycyrrhiza glabra L; Morus alba; Phaseolus vulgaris L.,
pericarpium;Salvia officinalis L., folium; Vaccinium myrtillus
L. folium
15. Regeneratori și/ sau Achillea milefolium L., flos/ herba; Aloe vera, folium (suc
protectori ai aloifer); Azadiracita indica; Morus alba; Spinacia oleracea
celulelor β- (are și efect de potențare a insulinei)
pancreatice
16. Reglatori ai Allium sativum var. sativum L.; Curcuma longa; Momordica
glicolizei și ai charantia L.; Trigonella foenum-graecum L.;
ciclului Krebs
17. Inhibitori ai11β Glycyrrhiza glabra L.
HSD-1
18. Inhibitori ai aldo- Allium cepa; Citrus limon; Coffe arabica,semen;
reductazei, ARI
Copaifera spp.gummi; Fagopyrum esculentum; Liquidambar
styraciflua, resini; Morus alba, folium; Myricia dubia;
Oenothera biennis,folium; Rhizospora mangle, folium;
Sophora japonica; Viola tricolor, flos; Vitis vinifera, folium,
Myricia dubia;Fagopyrum esculentum.
Legendă: ↑crește, ↓ scade, 11β HSD-1= 11-beta-hidroxisteroid-dehidrogenazei de tip 1

40
 II.1.3 .Exemple de principii active hipoglicemiante
Acid ascorbic
Surse naturale: Myrciaria dubia (Myrtaceae), în fructe; Malpighia glabra L.
(Malpighiaceae), în fructe; Viburnum opulus subsp. var. opulus (Adoxaceae), în fructe;
Momordica charantia L. (Cucurbitaceae), în fructe; Rosa canina L. (Rosaceae); Capsicum
annuum L. (Solanaceae), în fructe; Armoracia rusticana (Brassicaceae), în plantă; Anacardium
occidentale L. (Anacardiaceae), în fructe; Hippophae rhamnoides L. (Elaeagnaceae), în fructe,
etc. Acţiuni: in vitro şi in vivo, ARI, anti-AGE.

Acid clorogenic

Surse: Coffea arabica L. (Rubiaceae), în seminţe; Lonicera japonica (Caprifoliaceae), în

flori; Helianthus annuus L. (Asteraceae), în seminţe; Rosa damascena(Rosaceae), în polen;
Urtica dioica L. (Urticaceae), în întreaga plantă; Vaccinium corymbosum L. (Ericaceae), în
frunze; Coriandrum sativum L. (Apiaceae), în plantă; Teucrium chamaedrys L. (Lamiaceae), în
plantă; Arachis hypogaea L. (Fabaceae), în seminţe, etc. Acțiune ARI.

Acid colosolic şi taninuri elagice

Surse: Lagerstroemia indica L. (Lythraceae), în frunze; Crataegus pinnatifida var.pilosa
(Rosaceae), în fructe.
Extractul obţinut din frunzele de banaba, Lagerstroemia speciosa, conţine principii active
hipoglicemiante precum acid colosolic, eleagitaninuri (lagerstroemină-1, flosina B şi reginină A).
Studiile efectuate pe pacienţi diabetici au demonstrat reducerea cu 30% a glicemiei şi scăderea
nivelului LDL-colesterolului.
Acidul colosolic (acid corosolic, acid 2 alfa-hidroxiursolic) prezintă acţiune insulin-like,
hipoglicemiantă (demonstrată iniţial pe şoarecii diabetici KK-AY modificaţi genetic), activează
transportul glucozei (inclusiv în celulele tumorale din ascita Erlich), comparabilă celei prezentate
de acidul ursolic. La subiecţii umani diabetici cărora li s-a administrat un extract obţinut din
frunzele de banaba, glicemia s-a redus cu 30%. Taninurile elagice sunt activatori potenţi ai
transportului glucozei în adipocite. (Hazashi Takeo şi colab.).
Precauţii: sarcină, alăptare, copii.

41
Atenționări: trebuie monitorizată atent glicemia datorită riscului de hipoglicemii, acid colosolic
are efect nefrotoxic.

Acid elagic
Surse: Fragaria spp (Rosaceae), în întrega plantă, Juglans nigra L. (Juglandaceae),
Acacia farnesiana L. (Fabaceae), în fructe; Agrimonia eupatoria L. (Rosaceae), în frunze;
Aleurites fordii HEMSL. (Euphorbiaceae), în peţiol; Castanea sativa (Fagaceae), în frunze; Bixa
orellana L. (Bixaceae); Cornus mas L. (Cornaceae), etc. Acțiune ARI intensă

Acid glicirizic
Surse: Glycyrrhiza glabraL. (Fabaceae), în plantă. Acţiuni: inhibitor 11 β HSD-1.

Acid tanic
Surse: Juglans regia L. (Juglandaceae), în fructe; Rhizophora mangle L.
(Rhizophoraceae), în scoarţă; Arbutus unedo L. (Ericaceae), în scoarţă; Lonicera japonica
THUNB. (Caprifoliaceae), în plantă; Ligustrum vulgare L. (Oleaceae), în scoarţă; Rumex
hymenosepalus TORR (Polygonaceae), în plantă; Acacia nilotica (L.) WILLD. ex DELILE
(Fabaceae), în fruct; Punica granatum L. (Punicaceae), în pericarp; Anogeissus latifolia WALL.
(Combretaceae), în frunze; Psidium guajava L. (Myrtaceae), în scoarţă; Phyllanthus emblica L.
(Euphorbiaceae), în fruct etc.
Mecanism de acţiune: induce fosforilarea IR, intervine în translocarea GLUT 4.

Alfa-terpinen
Surse: Melaleuca alternifolia (Myrtaceae), în frunze; Myristica fragrans(Myristicaceae),
în seminţe; Monarda fistulosa L. (Lamiaceae), în plantă; Origanum sp. (Lamiaceae), în plantă;
Cunila origanoides L. (Lamiaceae), în muguri; Rosmarinus officinalis L. (Lamiaceae), în plantă;
Juniperus communis L. (Cupressaceae), în fructe, etc. Acțiune ARI.

Avicularozida

42
 Surse: Arctostaphylos uva-ursi L. (Ericaceae), în frunze; Chimaphila umbellata L.
(Ericaceae), în întreaga plantă; Vaccinium myrtillus L. (Ericaceae), în frunze; Cinchona
officinalis L. (Rubiaceae), în frunze; Filipendula ulmaria L. (Rosaceae), în frunze; Malus
domestica (Rosaceae), în fruct şi frunze; Polygonum aviculare L. (Polygonaceae), în întreaga
plantă; Psidium guajava L. (Myrtaceae), în frunze; Viscum album L. (Viscaceae) etc. Acţiuni:
ARI, anti-AGE (Kim, H.Y. şi colab., 2004),

Aminoguanidina (Pimagedine) este considerată agentul anti-AGE de referinţă. La doze

de 5-50 mM, realizează o inhibiţie a glicozilări non-enzimatice cuprinsă între 54%-85%. Prezintă
avantajul de a nu interfera în formarea colagenului normal, acţionează prin creşterea efectului
NO (inhibă NOS 2- nitric oxide synthase), previne şi reduce complicaţiile DZ (cataractă,
neuropatie, nefropatie, ateroscleroză etc.).

Apigenol

Surse: Medicago sativa subsp. sativa (Fabaceae), în muguri; Acinos suaveolens (SIBT. &
SMITH) G. DON F. (Lamiaceae), în muguri; Achillea millefolium L. (Asteraceae), în plantă;
Agrimonia eupatoria L. (Rosaceae), în plantă; Allium sativum var. sativum L. (Liliaceae), în
bulb; Aloysia citrodora PALAU (Verbenaceae); Apium graveolens L. (Apiaceae), în plantă;
Daucus carota L. (Apiaceae), în fructe; Ballota nigra L. (Lamiaceae), în muguri; Crataegus sp.
(Rosaceae); Camellia sinensis (L.) KUNTZE (Theaceae), în frunze; Chamaemelum nobile (L.)
ALL. (Asteraceae); Echinacea sp (Asteraceae); Ginkgo biloba L. (Ginkgoaceae), în polen;
Marrubium vulgare L. (Lamiaceae); Trigonella foenum-graecum L. (Fabaceae), Salix alba L.
(Salicaceae), în scoarţă; etc. Acțiune: inhibitor 11 β HSD-1.

Australina (+)-7-epiaustraline
Surse: Castanospermum australe A. CUNN. & C. FRASER EX HOOK. (Fabaceae), în
seminţe..Acţiuni: inhibă alfa-glicozidaza, glicozidaza I, amilo-glicozidazele (ex. exo-1,4-

43
glucozidaza), nu acţionează asupra alfa- şi beta-manozidazelor, glucozidazei II, alfa- şi beta-
galactozidazelor.

Baicaleina
Surse: Terminalia arjuna (Combretaceae), în scoarţă; Plantago major L.
(Plantaginaceae), în frunze; Pueraria montana subsp. var. lobata (Fabaceae), în rădăcini;
Scutellaria baicalensis (Lamiaceae), în întreaga plantă. Acţiune ARI.

Biochanina-A
Surse: Baptisia tinctoria, Cicer arietinum L., Glycine max L., Medicago sativa subsp.
sativa, Ononis spinosa L., Pueraria montana subsp. var. lobata, Sophora japonica L., Trifolium
pratense L.; Morinda citrifolia L. (Rubiaceae), în lemn. Acţiune ARI.

Cariofilen
Surse: Metrosideros sclerocarpa (Myrtaceae), în frunze; Syzygium aromaticum L.
(Myrtaceae), în ulei esenţial; Eucalyptus citriodora HOOK. (Myrtaceae), în frunze; Piper betel
L. (Piperaceae), în frunze şi fructe; Copaifera spp (Fabaceae), în gumă; Agastache nepetoides L.
(Lamiaceae), în ulei esenţial; Mentha longifolia L. (Lamiaceae), în muguri; Nepeta cataria L.
(Lamiaceae), în întreaga plantă; Lantana camara L. (Verbenaceae), în frunze; Cinnamomum
verum (Lauraceae), în scoarţă; Daucus carota L. (Apiaceae), în seminţe; etc. Acțiune ARI.

(+)Castanospermina
Surse: Castanospermum australe A. CUNN. & C. FRASER EX HOOK. (Fabaceae), în
seminţe. Acţiuni: AGI intensă, antidiabetică, hipoglicemiantă.

Cheleritrina, sanguinarina, fagaronina extrase din Macleya cordata (Papaveraceae) au

capacitate inhibitoare pH dependentă, la concentraţii de 25-150 μΜ, asupra activităţii hidrolitice
a DASH (DPP-IV activity and/or structure homologues, DPP-IV-like), izolate din plasma
sanguină umană şi din liniile de celule gliale C6 de la om şi şobolan. La concentraţii de 50 μΜ,

44
cheleritrina, sanguinarina şi fagaronina inhibă DPP IV în proporţie de 38 %, 62 % şi respectiv 34
%, aminopeptidaza N în proporţie de 82 %; 82% şi respectiv, 0 %. (Sědo A. şi colab).

Cinarozida
Surse: Agastache foeniculum (Lamiaceae), în frunze şi flori; Salvia officinalis L.
(Lamiaceae), în muguri; Solanum tuberosum L (Solanaceae), în flori,etc. Acțiune ARI.

Crom
Surse vegetale (sub formă de crom-polinicotinat): Hibiscus sabdariffa L. (Malvaceae), în
flori; Taraxacum officinale WEBER EX F. H. WIGG. (Asteraceae), în frunze; Stevia rebaudiana
(BERTONI) BERTONI (Asteraceae), în frunze; Carthamus tinctorius L. (Asteraceae), în flori;
Silybum marianum (L.) GAERTN. (Asteraceae), în plantă; Prunus persica (L.) BATSCH
(Rosaceae), în scoarţă; Rubus idaeus L. (Rosaceae), în frunze; Juniperus communis L.
(Cupressaceae), în fructe; Trifolium pratense L. (Fabaceae), în flori; Elettaria cardamomum (L.);
Myristica fragrans HOUTT. (Myristicaceae); Cinnamomum verum J. PRESL (Lauraceae), în
frunze; Avena sativa L. (Poaceae), în plantă.; Cymbopogon citratus (DC. ex NEES) STAPF
(Poaceae), în întreaga plantă; Elytrigia repens (L.) DESV. EX NEVSKI (Poaceae); Hordeum
vulgare L. (Poaceae); Trachyspermum ammi (L.) SPRAGUE ex TURRILL (Apiaceae), etc.
Acțiuni: insulinogenică, potenţează acţiunea insulinei şi a hipoglicemiantelor orale, creşte
toleranţa la glucoză, antiAGE (200-1000 μg), .
Primul raport medical care recunoştea proprietăţile antidiabetice
ale cromului obţinut din drojdia de bere, datează din 1853. În ultimii
ani, s-a demonstrat capacitatea insulinosenzitivă a factorului de
toleranţă la glucoză (complex format de crom cu unii aminoacizi) la
diabeticii cu DZ1, DZ2, diabet gestaţional, diabet indus de steroizi,
precum şi la prediabetici.
Daidzeina
Surse: specii din familia Fabaceae: Glycine max (L.) MERR., Cicer arietinum L., Lens
culinaris MEDIK., Medicago sativa subsp. sativa, Phaseolus sp., Pisum sativum, Psoralea
coryfolia, Pueraria montana subsp.var. Lobata, Trifolium pratense L., etc. Agonist PPARγ.
Interacţiuni: potenţează efectele tamoxifenului, paclitaxelului.

45
 Daucosterol
Surse: Taraxacum officinale (Asteraceae), în rădăcini; Arctium lappa L. (Asteraceae), în
seminţe; Zea mays L. (Poaceae), în stil; Avena sativa L. (Poaceae), în cariopse; Caulophyllum
thalictroides L. (Berberidaceae), în rădăcini; Daucus carota L. (Apiaceae); Eleutherococcus
senticosus (Araliaceae), în rădăcini,etc.. Acțiune ARI.

Diosmetol
Surse: Capsella bursa-pastoris (L.) MEDICUS (Brassicaceae), Citrus limon (L.)
BURMAN f. (Rutaceae), Mentha spicata L. (Lamiaceae), Origanum vulgare L. (Lamiaceae),
Rosmarinus officinalis L. (Lamiaceae), Salvia officinalis L. (Lamiaceae), Euphrasia officinalis
L. (Scrophulariaceae), în întrega plantă; Eriodictyon californicum (HOOK. & ARN.) TORR.
(Hydrophyllaceae), în frunze, etc. Acțiune ARI.

(-) Epicatechina
Surse: Mitragyna speciosa KORTH. (Rubiaceae), în frunze 150 ppm.; Abutilon
theophrasti MEDIK. (Malvaceae), în rădăcini, Aesculus hippocastanum L. (Hippocastanaceae);
Camellia sinensis (L.) KUNTZE (Theaceae); Ceratonia siliqua L. (Fabaceae); Cinchona spp
(Rubiaceae); Cinnamomum aromaticum NEES (Lauraceae); Crataegus laevigata (POIR.) DC
(Rosaceae); Rubus idaeus L. (Rosaceae), în fructe; Arctostaphylos uva-ursi (L.) SPRENGEL
(Ericaceae), în frunze; Vaccinium myrtillus L. (Ericaceae); etc.
Acţiuni: insulinomimetic asupra eritrocitelor diabeticilor prin restabilirea la nivel normal
a activităţii acetilcolinesterazei, antioxidant (protejează celulele împotriva peroxidării lipidice).
S-a constatat că polifenolii pot fi utili pentru conservarea pe termen lung a insulelor Langerhans.
Catechinele inhibă alfa-amilaza, prevenind absorbţia şi digestia glucidelor.

Genisteina
Surse: specii din fam Fabaceae: Trifolium subterraneum L., în frunze; Trifolium
brachycalycinum L., în frunze; Phaseolus lunatus L., în frunze; Glycine max (L.) MERR., în
endosperm și în cotiledoane; Kennedia coccinea VENT., în frunze, etc.

46
Genisteina este agonist PPAR-γ la Ki = 5.7 μM (acțiune doză-dependentă). Se poate administra
p.o. 14-30 mg. genisteină/zi ± 0,1 mg.vit. K; 1 mg.vit. D; 400-500 mg. calciu carbonic; 66 mg.
sulfat de zinc monohidratat.

Glucomanan
Surse: Saccharomices cerevisiae, Amorphophallus konjac. Acţiuni: această poliholozidă
hidrosolubilă, M=200-2000 kDal, întârzie golirea gastrică, reduce glicemia post-prandială, scade
Irz se recomandă pentru un control glicemic eficient administrarea unui aport de 500-700
mg.glucomanan/100 cal.
Hymenialdisina a fost izolată iniţial din spongii Axinella verrucosa, Stylissa damicornis
şi Acantella aurantiaca. Inhibiţia nonspecifică a GSK-3 este competitivă cu ATP la Ki aparentă=
50 nM. (Nikoulina S.E. şi colab., 2002).

Izoliquiritigenol
Surse: Glycyrrhizae radix L., în rizomi şi rădăcini; Astragalus membranaceus, în
rădăcini; Glycine max (L.) MERR., în seminţe; Pterocarpus marsupium ROXB., în lemn;
Helianthus annuus L., în întreaga plantă, etc. Acţiuni: ARI (0.1 μg/ml), insulinosecretagogă,
regeneratoare a celulelor beta-pancreatice.

Litiu
Surse vegetale: Chamissoa altissima (JACQ.) HBK (Amaranthaceae), în frunze; Carya
ovata (MILL.) K. KOCH (Juglandaceae), în muguri; Carya glabra (MILLER) SWEET
(Juglandaceae), în muguri; Quercus alba L. (Fagaceae), în muguri; Thymus vulgaris L.
(Lamiaceae), în plantă; Lactuca sativa L. (Asteraceae), în frunze; Phaseolus vulgaris subsp. var.
vulgaris (Fabaceae), în fructe; Citrus paradisi MacFAD. (Rutaceae), în fruct; Brassica oleracea
var. capitata l. var. capitata L. (Brassicaceae), în frunze; Symphoricarpos orbiculatus
MOENCH. (Caprifoliaceae); Cichorium endivia L. (Asteraceae), în frunze, etc.
Acţiuni: Litiu ionic determină o inhibiţie relativ-specifică a GSK-3, are efect insulin-like
asupra metabolismului glucozei.

Kaempferol

47
 Surse: Azadirachta indica A. JUSS., (Meliaceae), în flori; Thespesia populnea (L.)
SOLAND. (Malvaceae), flori); Abelmoschus moschatus MEDIK. (Malvaceae), în flori; Abutilon
theophrasti MEDIK. (Malvaceae), în flori; Brassica oleracea var. gongylodes L. (Brassicaceae);
Allium schoenoprasum L. (Liliaceae), în frunze; Allium cepa L. (Liliaceae), Asparagus
officinalis L. (Liliaceae), în rădăcini; Acinos suaveolens (SIBT. & SMITH) G. DON F.
(Lamiaceae); Acacia senegal (L.) WILLD. (Fabaceae); Astragalus membranaceus (FISCH. EX
LINK) BUNGE (Fabaceae), în rădăcini; Berberis vulgaris L. (Berberidaceae); Borago officinalis
L. (Boraginaceae); Castanea sativa MILLER (Fagaceae); Camellia sinensis (L.) KUNTZE
(Theaceae), în frunze; Cichorium intybus L. (Asteraceae); Elaeagnus angustifolia L.
(Elaeagnaceae), în frunze; Daucus carota L. (Apiaceae), în seminţe; Ginkgo biloba L.
(Ginkgoaceae), în frunze; Paeonia sp. (Paeoniaceae), în frunze, flori; etc
Acţiuni: ARI (100 μΜ), chelatoare a cuprului; inhibitoare a 11 β HSD.

Magneziu
Surse vegetale: Carya glabra (MILLER) SWEET (Juglandaceae), în muguri; Carya
ovata (MILL.) K. KOCH (Juglandaceae), în muguri; Chondrus crispus (L.) STACKH., în tal;
Portulaca oleracea L. (Portulacaceae), în întreaga plantă; Phaseolus vulgaris subsp. var.
vulgaris (Fabaceae), în fructe; Tephrosia purpurea PERS. (Fabaceae), în frunze; Glycyrrhiza
glabra L. (Fabaceae), în rădăcini; Papaver somniferum L. (Papaveraceae), în seminţe; Avena
sativa L. (Poaceae); Spinacia oleracea L. (Chenopodiaceae); Trichosanthes anguina L.
(Cucurbitaceae); Rhus copallina L. (Anacardiaceae), în frunze; Nyssa sylvatica MARSHALL
(Cornaceae), în frunze, etc.(20).
Acţiune insulinogenică (la doză de 400 mg./zi). Magneziul este un electrolit esenţial, cofactor a
numeroase sisteme enzimatice. Există o corelaţie între insulino- rezistenţă şi hipomagnezemie.
Magneziul este insulinosecretagog ce permite reducerea necesarului de insulină exogenă. La
gravidele cu DZ1, hipomagnezemia creşte riscul de avort şi al defectelor genetice la făt.
Naringenol
Surse: Citrus sinensis (L.) OSBECK, în pericarp; Citrus aurantium L., în plantă; Citrus
paradisi MacFAD. (Rutaceae), în fruct; Lippia graveolens HBK (Verbenaceae), în rădăcini şi

48
muguri; Acacia farnesiana (L.) WILLD. (Fabaceae), flori; Anacardium occidentale L.
(Anacardiaceae), în seminţe; Camellia sinensis (L.) KUNTZE (Theaceae), în muguri; Cynara
cardunculus subsp. cardunculus (Asteraceae), în plantă; Silybum marianum (L.) GAERTN.
(Asteraceae), în seminţe; Equisetum arvense L. (Equisetaceae), în plantă; Eucalyptus globulus
LABILL. (Myrtaceae), în scoarţă; Glycine max (L.) MERR. (Fabaceae), în frunze; Glycyrrhiza
glabra L. (Fabaceae), în muguri şi rădăcini; Lycopersicon esculentum MILLER (Solanaceae), în
fructe; Prunus sp. (Rosaceae), în fructe, etc.. Acțiune: inhibitor 11B-HSD, ARI (1 μg/ml);
inhibitor cit-P450.

Nerolidol
Surse: Piper cubeba L. (Piperaceae), în ulei esenţial obţinut din fructe; Elettaria
cardamomum (L.) MATON (Zingiberaceae), în fruct; Camellia sinensis (L.) KUNTZE
(Theaceae), în vlăstari; Momordica charantia L. (Cucurbitaceae), în frunze; Aloysia citrodora
PALAU (Verbenaceae); Telosma cordata (Asclepiadaceae); Illicium verum HOOK. f.
(Illiciaceae); Cymbopogon nardus (L.) RENDLE (Poaceae), etc. Are acțiune ARI.

PIG-P, peptid fosfoinozitolglican extras din Saccharomyces cerevisiae prezintă acţiune

potentă insulinomimetică asupra stimulării transportului (în 6-8 minute în cazul PIG-P; < 5
minute în cazul insulinei) şi metabolizării glucozei la nivelul ţesuturilor musculare şi adipos la
şoareci. S-a constatat că acţiunea PIG-P presupune implicarea PI 3-kinazei care determină
inhibarea doză-dependentă a glicanului şi este însoţită de fosforilări/defosforilări ale unor
proteine cu M=15÷30kDa, efect nedetectat în cazul insulinei. Terapia combinată cu PIG-P şi
insulină indică stimulare aditivă a transportului glucozei în concentraţii submaximale.

Polipeptidul P şi charantozida
Principiile hipoglicemiante izolate din fructele şi seminţele castravetelui amar, Momordica
charantia L. (Cucurbitaceae), polipeptidul P sau “insulina vegetală” (insulinomimetic constituit
din 166 aminoacizi) şi charantozida- acţionează la nivel pancreatic şi extrapancreatic, reduc
transportul glucozei la nivel hepatic, stimulează gliconeogeneza în muşchi, reduc absorbţia
intestinală a glucozei şi cresc utilizarea acesteia în periferie. Pe subiecţi umani s-a observat

49
reducerea cu 15-42 % a glicemiei post-prandiale, GPP şi HbA1c, eficienţa superioară a
extractului fluid din fructe comparativ cu a extractului uscat obţinut din frunze.
Doze recomandate: 50-200 ml.suc proaspăt de fructe/zi; 3-15 g. pulbere uscată de fructe /zi sau
300-600 mg. extract standardizat /zi.
Quercetol
Surse: Oenothera biennis L. (Onagraceae), în frunze; Podophyllum peltatum L.
(Berberidaceae); Allium cepa L. (Liliaceae), în bulb; Azadirachta indica A. JUSS. (Meliaceae),
în flori; Acinos suaveolens (SIBT. & SMITH) G. DON F. (Lamiaceae); Helianthus annuus L.
(Asteraceae), în flori; Cichorium intybus L. (Asteraceae); Tagetes patula L. (Asteraceae); Avena
sativa L. (Poaceae); Acacia senegal (L.) WILLD. (Fabaceae); Galega officinalis L. (Fabaceae);
Aesculus hippocastanum L. (Hippocastanaceae); Elaeagnus angustifolia L. (Elaeagnaceae), în
frunze; Paeonia sp. (Paeoniaceae), Prunus persica (L.) BATSCH (Rosaceae); Rubus idaeus L.
(Rosaceae); Rosa spp (Rosaceae), etc.
Acţiuni: hipoglicemiantă (ARI potent, inhibă sinteza de AGE şi ALE, inhibă 11 beta HSD),
antioxidantă (4,7 X Vit. E, atenuează nefropatia diabetică), chelatoare a cuprului.

Seleniu
Surse vegetale: Bertholletia excelsa BONPL., (Lecythidaceae), în seminţe; Silybum
marianum (L.) GAERTN. (Asteraceae); Nepeta cataria L.( Lamiaceae); Hibiscus sabdariffa L.
(Malvaceae), în flori; Elytrigia repens (L.) DESV. EX NEVSKI; Polygonum multiflorum
THUNB. (Polygonaceae), în rădăcini; Barosma betulina (P. J. BERGIUS) BARTL. & H. L.
frunze; Cymbopogon citratus (DC. ex NEES) STAPF; Valeriana officinalis L. (Valerianaceae),
rădăcini; Althaea officinalis L. rădăcini; Rubus idaeus L. frunze; Stevia rebaudiana (BERTONI)
BERTONI frunze; Trigonella foenum-graecum L. (Fabaceae), în seminţe; Saccharomyces
cerevisiae, etc.
La nivel molecular, seleniul (sub formă de seleno-cisteină) este un component
esenţial a situsurilor active ale unor enzime cu rol antioxidant precum glutation-
peroxidaza.
Seleniul este un insulinomimetic (50-200 μg) care exercită o serie de acţiuni specifice
insulinei cum ar fi: stimularea transportului glucozei, reglarea glicolizei, gluconeogenezei,
sintezei acizilor graşi, calea pentozo-fosfaţilor. De asemeni, reduce stresul oxidativ asociat

50
DZ şi întârzie progresia cataractei, neuropatiilor şi retinopatiilor diabetice. Se recomandă
L(+)- seleno-metionina, datorită biodisponibilităţii superioare altor compuşi cu seleniu.
Atenționări: excesul de seleniu are efect diabetogen (poate induce DZ2), datorită distrugerii
radicalilor liberi necesari reglării insulinosensitivităţii. Supraexpresia glutation-peroxidazei este
corelată cu hiperglicemie, hiperinsulinemie şi hiperleptinemie. (Jun Zhou, Kaixun Huang et Xin
Gen Lei)

Steviol
Surse: Stevia rebaudiana (BERTONI) BERTONI (Asteraceae)
Acţiuni: inhibitor al gluconeogenezei, hipoglicemiant.

Swaisonina
Surse: Swainsona canascens (Benth.) A. Lee, Astragalus lentiginosus Dougl. ex G. Don
şi Oxytropis sericea (Fabaceae); ciupercile Rhizoctomia şi Metharhizium.Acțiune AGI potentă.

S-metil-cistein sulfoxidul, SMCS

Surse:Allium cepae, Allium sativum L. (Alliaceae), în bulbi; Brassica oleraceae sp.
(Brassicaceae), în frunze, etc.
Compus sulfurat ce prezintă acţiune antidiabetică (este insulinosecretagog inferior ca
efect glibenclamidei) şi antioxidantă (stimulează superoxid-dismutaza, catalaza). În diabetul
experimental reduce nivelul aldehidei malonice, al hidroxi-peroxizilor şi al dienele conjugate,
creşte utilizarea glucozei în ţesuturi.

Tocoferolii (vitamerele α, β, γ,δ) sunt antioxidanţi puternici (prezintă asemănare

structurală cu troglitazona), favorizează sinteza glicogenului şi intervin în integritatea
morfofuncţională a celulelor. Concentraţia lor în produsele vegetale variază de la 200 ng/g.
tubercul proaspăt de cartof până la 5 mg./ g. ulei obţinut din frunze de palmier. Alfa-tocoferolul
sau vitamina E este recunoscută a fi stabilizatoare de membrană, acţionând asemeni unor agenţi
tensioactivi.

Trigonelină (acid N-metil-nicotinic)

51
 Surse: Coffea arabica L. (Rubiaceae), în seminţe; Trigonella foenum graecum L.
(Fabaceae), în seminţe; Pisum sativum L. (Fabaceae), în seminţe; Glycine max (L.) MERR.
(Fabaceae), în seminţe; Lycopersicon esculentum MILLER (Solanaceae), în rădăcini; Allium
cepa L. (Alliaceae), în seminţe. Acţiuni: insulinosecretagogă.

Vitamina B1
Surse vegetale: Petroselinum crispum (MILLER) NYMAN EX A. W. HILLL
(Apiaceae); Urtica dioica L. (Urticaceae); Mentha x piperita subsp. nothosubsp. piperita
(Lamiaceae); Hydrastis canadensis L. (Ranunculaceae); Juglans nigra L. (Juglandaceae);
Juniperus communis L. (Cupressaceae); Achillea millefolium L. (Asteraceae); Allium sativum
var. sativum L. (Liliaceae); Aloe spp. (Aloeaceae); Angelica sinensis (OLIV.) DIELS
(Apiaceae); Althaea officinalis L. (Malvaceae), etc.
Administrarea zilnică timp de minim 4 săptămâni a 25 mg.vitamina B1 şi 50 mg.
vitamina B6 îmbunătăţeşte semnificativ simptomele neuropatiei diabetice la om.

Vitamerele B6 (piridoxamina, piridoxal, piridoxină)

Surse vegetale: Moringa oleifera LAM. (Moringaceae); Corchorus olitorius L.
(Tiliaceae), în frunze; Nasturtium officinale R. BR. (Brassicaceae), în herba; Lepidium sativum
L. (Brassicaceae), în frunze; Brassica oleracea var. capitata l. var. capitata L. (Brassicaceae);
Spinacia oleracea L. (Chenopodiaceae); Allium schoenoprasum L. (Liliaceae); Cucurbita spp
(Cucurbitaceae); Pisum sativum L. (Fabaceae); Lactuca sativa L. (Asteraceae), etc.
Dintre cele 3 vitamere, piridoxamina inhibă cel mai potent apariţia unor modificări
chimice ale proteinelor sub acţiunea ribozei şi a glucozei, reduce cu 25-50% nivelurile AGE şi
ALE, scade HbA1c.

Vanadiu
Surse vegetale: Phaseolus vulgaris subsp. var. vulgaris (Fabaceae), în fructe; Lactuca
sativa L. (Asteraceae), în frunze; Brassica oleracea var. capitata l. var. capitata L.
(Brassicaceae), în frunze; Lycopersicon esculentum MILLER (Solanaceae), în fructe; Prunus
serotina subsp. serotina (Rosaceae), în frunze; Rhus copallina L. (Anacardiaceae); Nyssa

52
sylvatica MARSHALL (Cornaceae), în frunze; Symphoricarpos orbiculatus MOENCH.
(Caprifoliaceae), în muguri; algele Ascophyllum nodosum (VbrPO) şi Corallina officinalis
(VbrPO), etc.
Mecanism de acţiune antidiabetic: Vanadiul prezintă efect insulinomimetic mixt (direct
şi indirect), creşte semnalizarea insulinei, determină translocarea superioară a transportorilor de
glucoză GLUT4 la suprafaţa celulară, modifică etapele cascadei de procese de fosforilare şi
defosforilare ce se produc în caz de hiperglicemie.
Sărurile anorganice de tipul sulfatului de vanadiu au fost primele utilizate în terapia DZ,
în doze de 15-50 mg./zi.

Zinc
Surse vegetale: Carya glabra (MILLER) SWEET (Juglandaceae), în muguri; Lactuca
sativa L. (Asteraceae), în frunze; Aloe vera L. BURM. (Aloeaceae), în frunze; Valerianella
radicata (Valerianaceae), în plantă; Coptis japonica FRANCH. (Ranunculaceae), în rizom;
Juniperus virginiana L. (Cupressaceae); Spinacia oleracea L. (Chenopodiaceae); Liquidambar
styraciflua L. (Hamamelidaceae); Quercus alba L.(Fagaceae); Oenothera biennis L.
(Onagraceae), etc.
Zincul are acțiune insulinogenică (30 mg./zi)

(2S,3R,4S)-4-hidroxiisoleucine (4-OH-ILE)
Surse: Trigonella foenum graecum L. (Fabaceae), în seminţe.
Acţiuni: insulinosecretagogă (poate controla cantitatea de insulină eliberată postprandial
de celulele beta pancreatice umane/ animale). Îmbunătăţeşte metabolismul glucidelor în IDDM,
NIDDM, creşte nivelul creatinei în muşchi (măreşte masa musculară). In vitro, pe insule
Langerhans izolate, 4-OH-Ile ameliorează doză-dependent insulinemia, este ineficientă la
concentraţii ale glucozei scăzute (3 mmol/l) sau bazale (5 mmol/l), este insulino-senzitiv,
potenţează efectul insulinei la valori ale glicemiei cuprinse între 6.6-16.7 mmol/l, nu
interacţionează cu alţi agonişti precum Leu, Arg, tolbutamida, gliceraldehida (Sauvaire Y. şi
colab.).

53
 II.2 . STUDII CLINICE

II.2.1. PICIORUL DIABETIC

Foaie de observaţie clinică generală

Istoric medical – pacient de sex masculin, în vârstă de 46 de ani, greutate 115kg, înălțime
1,9 m (IMC 31, 86 – obezitate moderată, grad I)

Motivul internării – pacientul se prezintă în Clinica de Diabet și Boli de Nutriție pentru

investigații și tratament, acuzând nicturie, parestezii, xerostomie, dificultăți de vedere.

Alte afecțiuni – pacientul afirmă că nu are alte probleme de sănătate

Medicația curentă – Siofor 1000mg (1-0-1) și Forxiga (0-1-0). Pacientul a întrerupt

tratamentul în urmă cu trei săptămâni, fără avizul medicului.

Stil de viață – pacientul lucrează într-un siloz de cereale, și depune efort fizic zilnic, este
fumător sevrat de 10 ani, și consumă 2 sau 3 sticle de bere pe zi.

Alte informații relevante – pacientul prezintă la nivelul halucelui stâng și a degetului 5 al

membrului inferior drept gangrenă uscată și fanere micotice. TA 140/80mm/Hg, AV 80bpm,
SPO2 98%.

Investigații efectuate în timpul internării – pacientului i se efectuează un set de analize,

consult chirugie plastică (gangrenă haluce stâng și degetul 5, membru inferior drept), consult
oftalmologic (examen fund de ochi) și examen chirurgical pentru un furuncul abcedat în zona
fesieră.

Monitorizarea continuă a glicemiei după internare, indică valori mari (> 200mg/dl) iar
pacientului i se administrează insulină rapidă dimineaţa şi la prânz - Novorapid iar seara insulină
cu durată lungă - Toujeo, se menține Siofor și se suspendă Forxiga. Dozele de insulină sunt
ajustate pe parcursul internării, în funcție de valorile obținute.
Tratamentul se începe cu 10U Novorapid și 38U Toujeo, dar răspunsul nu este cel
așteptat, așa că dozele se cresc treptat, ajungându-se la externare la 12U Novorapid dimineața și
la prânz, iar seara 50U Toujeo.

54
 Data Ora Valoarea glicemiei
(mg/dl)
08.04.2021 08:00 375
13:00 261
19:00 238
09.04.2021 07:00 234
19:00 253
10.04.2021 07:00 242
13:00 255
19:00 270
11:00 07:00 228
13:00 194
19:00 285
12.04.2021 07:00 254
13:00 211
19:00 199
13.04.2021 07:00 154
13:00 177
19:00 186
14.04.2021 07:00 162

În urma consultului chirugical se pune diagnosticul de abces perianal fistulizat, se

practică toaletă locală, explorare, debridare instrumentală, dezinfectare cu acid boric și betadină,
pansare.

Recomandările chirurgului:

 Toaletă locală zilnic şi după fiecare scaun,

 Antibioterapie – Ceftamil 1g/12h
 Antialgic – Algocalmin 1f/8h
 Gheață local

În urma consultului de la chirurgie plastică se diagnostichează necroză a feței plantare la

falanga distală haluce stâng, necroză a degetului V al piciorului drept, afirmativ veche de 3
săptămâni fară fenomene inflamatorii loco-regionale. S-a practicat toaletă locală, pansament cu
Dermazin, și se recomandă acest tratament timp de o lună.

Consultul oftalmologic – diagnostic – retinopatie diabetică la ambii ochi, nonproliferativă

minim

55
  Examen fund de ochi – papilă cu tentă de paliditate, cu contur net 0,3 cld, cu prezență de
fibre de mielină, superior de papila ochiului drept și ochiului stâng; maculă neomogenă,
fără reflexe; artere subţiate, vene de calibru normal, cataractă neoperată AO
 Recomandare – Maxiven -1tb/zi, Macushield -1tb/zi timp de 3 luni.

Detalii despre tratamentul administrat

1. Siofor – Metformina este o biguanidă cu efecte de scădere a glicemiei,
scăzând concentraţia bazală şi postprandială a glucozei în sânge. Nu stimulează secreţia
insulinică şi de aceea nu determină hipoglicemie.
Mod de administrare Comprimatele trebuie înghițite întregi, cu un pahar cu apă. Comprimatele
nu trebuie mestecate sau sfărâmate.
Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune
Asocieri nerecomandate Alcool etilic Intoxicația cu alcool etilic este asociată cu un risc
crescut de acidoză lactică, în special în caz de repaus alimentar, malnutriție sau insuficiență
hepatică.
Substanțe de contrast iodate Administrarea metforminei trebuie întreruptă înainte sau în
timpul procedurii imagistice și nu trebuie reluată decât la cel puţin 48 ore după procedură, cu
condiția ca funcția renală să fi fost reevaluată și confirmată ca fiind stabilă.
Asocieri care necesită precauții pentru utilizare Este posibil ca unele medicamente să
afecteze funcția renală, ceea ce poate crește riscul de acidoză lactică, de exemplu AINS, inclusiv
inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei (COX II), inhibitori ai ECA, antagoniști ai receptorilor de
angiotensină II și diuretice, în special diuretice de ansă.
În cazul inițierii sau utilizării unor medicamente din aceste clase în asociere cu metformina,
este necesară monitorizarea atentă a funcției renale.
Medicamente cu activitate hiperglicemică intrinsecă (de exemplu glucocorticoizii
(administraţi sistemic și local) și simpatomimetice). Poate fi necesară o monitorizare mai
frecventă a glicemiei, în special la iniţierea tratamentului. Dacă este necesar, se ajustează doza de
metformină în timpul tratamentului cu medicamentul respectiv și după întreruperea acestuia.
Transportori de cationi organici (OCT) Metformina este un substrat pentru ambii
transportatori OCT1 și OCT2. Administrarea concomitentă de metformină cu Inhibitori ai OCT1
(cum este verapamil) pot reduce eficacitatea metforminei.

56
 Inductori ai OCT1 (cum este rifampicina) pot crește absorbția gastro-intestinală și
eficacitatea metforminei.
Inhibitori ai OCT2 (cum sunt cimetidina, dolutegravir, ranolazina, trimetoprim, vandetanib,
isavuconazol) pot reduce eliminarea renală a metforminei și astfel conduc la o creștere a
concentrației plasmatice de metformină.
Inhibitori pentru ambii OCT1 şi OCT2 (cum sunt crizotinib, olaparib) pot afecta eficacitatea
și eliminarea renală a metforminei.
Reacții adverse
La începerea tratamentului, cele mai frecvente reacţii adverse sunt greaţă, vomă, diaree,
durere abdominală şi pierderea apetitului, care dispar spontan în majoritatea cazurilor. Pentru
prevenirea lor, se recomandă administrarea de metformină în 2 sau 3 prize zilnice şi creşterea
treptată a dozelor.
Acidoza lactică
Acidoza lactică, o complicaţie metabolică foarte rară dar gravă, survine cel mai adesea în caz
de deteriorare acută a funcției renale, de boală cardiorespiratorie sau sepsis. Acumularea de
metformină survine în cazul deteriorării acute a funcției renale şi creşte riscul de acidoză lactică.
În caz de deshidratare (diaree severă sau vărsături, febră sau aport redus de lichide),
administrarea metforminei trebuie întreruptă temporar şi se recomandă contactarea unui
profesionist din domeniul sănătăţii.
Administrarea medicamentelor care pot afecta în mod acut funcția renală (de exemplu
antihipertensivele, diureticele și AINS) trebuie inițiată cu prudenţă la pacienții tratați cu
metformină. Alti factori de risc pentru acidoza lactică sunt consumul de alcool etilic în exces,
insuficiența hepatică, diabetul zaharat insuficient controlat, cetoza, repausul alimentar prelungit
și orice afecţiuni asociate cu hipoxie, precum și utilizarea concomitentă a medicamentelor care
pot cauza acidoză lactică.
Diagnostic Pacienții și/sau îngrijitorii acestora trebuie informați în privința riscului de
acidoză lactică. Acidoza lactică se caracterizează prin dispnee acidotică, dureri abdominale,
crampe musculare, astenie și hipotermie, urmate de comă. În caz de simptome suspectate,
pacientul trebuie să oprească administrarea metforminei și să solicite imediat un consult medical.
Rezultatele investigațiilor diagnostice de laborator indică o scădere a pH-ului sanguin (< 7,35),

57
creștere a concentrațiilor plasmatice de lactat (> 5 mmol/l) și o creștere a deficitului anionic și a
raportului lactat/piruvat.
2. Novorapid – NovoRapid este o insulină de substituție foarte asemănătoare cu insulin
produsă de organism, dar este absorbită mai repede de organism. Acest lucru îi permite să
acționeze mai repede decât insulina umană.
NovoRapid se administrează de obicei imediat înainte de o masă, deși se poate administra
după masă dacă este necesar. NovoRapid se utilizează în mod normal în asociere cu o insulină cu
durată medie sau lungă de acțiune, cel puțin o dată pe zi. Glicemia pacientului trebuie controlată
în mod regulat pentru a se identifica doza minimă eficace.
Doza zilnică obișnuită se situează între 0,5 și 1,0 unități pe kilogram de greutate corporală.
Când se administrează în timpul meselor, între 50 și 70% din necesarul de insulină poate fi
asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulină cu durată medie sau lungă de acțiune.
NovoRapid se administrează subcutanat, prin injectare în peretele abdominal, coapsă, partea
superioară a braţului, regiunea deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate
de fiecare dată în cadrul aceleiași regiuni anatomice pentru a reduce riscul de lipodistrofie și
amiloidoză cutanată.
Reacţii adverse - Hipoglicemia este reacţia adversă cel mai frecvent raportată în cursul
tratamentului. Frecvenţele cu care apare hipoglicemia variază în funcție de grupele de pacienţi,
doze şi nivelul de control glicemic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Se cunosc mai multe medicamente care influenţează metabolismul glucozei. Următoarele
substanţe pot reduce necesarul de insulină al pacienţilor: Antidiabetice orale, inhibitori ai
monoaminooxidazei (IMAO), beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(ECA), salicilaţi, steroizi anabolizanţi şi sulfonamide. Următoarele substanţe pot creşte necesarul
de insulină al pacienţilor: Contraceptive orale, tiazide, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,
simpatomimetice, hormon de creştere şi danazol. Beta-blocantele pot masca simptomele
hipoglicemiei. Octreotida/lanreotida pot să crească sau să reducă necesarul de insulină. Alcoolul
etilic poate intensifica sau reduce efectul insulinei de scădere a glicemiei.

3. Toujeo – Insulina glargin este un analog de insulină umană conceput pentru a avea

58
solubilitate scăzută la pH neutru. Insulina şi analogii săi scad valorile glicemiei prin stimularea
captării periferice a glucozei, mai ales de către muşchii scheletici şi ţesutul adipos şi prin
inhibarea glucogenezei hepatice. Insulina inhibă lipoliza în adipocite, inhibă proteoliza şi
stimulează sinteza proteică.
Mod de administrare Toujeo se administrează numai pe cale subcutanată. Toujeo se
administrează subcutanat, prin injectare în peretele abdominal, regiunea deltoidiană sau coapsă.
Locurile de administrare a injecției din cadrul unei regiuni selectate pentru administrare trebuie
alternate de la o injecţie la alta pentru a reduce riscul de lipodistrofie și de amiloidoză cutanată
(vezi pct. 4.4 și 4.8). Toujeo nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungită de acţiune a
Toujeo este dependentă de administrarea sa injectabilă în ţesutul subcutanat. Administrarea
intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă. Toujeo nu trebuie
utilizat în pompe de perfuzie pentru insulin

Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune

O serie de substanţe afectează metabolizarea glucozei şi pot impune ajustarea dozei de

insulină glargin. Substanţele care pot intensifica efectul de scădere a glicemiei şi creşte
susceptibilitatea la hipoglicemie includ medicamentele antidiabetice, inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA), disopiramida, fibraţii, fluoxetina, inhibitorii
monoaminooxidazei (IMAO), pentoxifilina, propoxifenul, salicilaţii şi sulfonamidele
antibacteriene. Substanţele care pot reduce efectul de scădere a glicemiei includ glucocorticoizii,
danazolul, diazoxidul, diureticele, glucagonul, izoniazida, estrogenii şi progestativele, derivaţii
de fenotiazină, somatropina, medicamentele simpatomimetice (de exemplu epinefrina
[adrenalina], salbutamolul, terbutalina), hormonii tiroidieni, medicamentele antipsihotice atipice
(de exemplu clozapina şi olanzapina) şi inhibitorii de protează.
Blocantele beta-adrenergice, clonidina, sărurile de litiu sau alcoolul etilic pot fie să
potenţeze, fie să diminueze efectul insulinei de scădere a glicemiei. Este posibil ca pentamidina
să determine hipoglicemie, care uneori poate fi urmată de hiperglicemie. În plus, sub influenţa
medicamentelor simpatolitice, cum sunt blocantele beta-adrenergice, clonidina, guanetidina şi
rezerpina, semnele reacţiei adrenergice compensatorii pot fi reduse sau absente.

59
 Doze Toujeo este o insulină bazală, care se administrează o dată pe zi, oricând în timpul
zilei, de preferat la aceeaşi oră în fiecare zi. Schema de administrare a dozei (doza şi
momentul administrării) trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual.

4. Cefort – cefalosporină de generația a III a. Ceftriaxona este preferată în infecții ale

piciorului diabetic, fiind disponibile multe studii privind acest aspet, în cazul acestui pacient
fiind aleasă pentru tratarea furunculului perianal, cu succes, pacientul fiind externat cu avizul
chirurgului, care a inițiat tratamentul.
5. Pantoprazol – inhibitor al pompei de protoni, recomandat în cazul acestui pacient pentru

protecție gastrică. Ceea ce este interesant în cazul acestei substanțe este influența asupra
nivelului de gastrină și insulină plasmatică, pe care le crește, îmbunătățind astfel controlul
glicemic la pacienții cu diabet zaharat de tip II, așa cum arată un studiu din 2012. Efectul
pantoprazolului asupra homeostaziei glucozei insulinei necesită studii suplimentare.
6. Algocalmin – metamizolul este un derivat de pirazolonă cu proprități analgezice
antipiretice și slab antiinflamatorii, fiind administrat în acest caz pentru calmarea durerilor
determinate de furunculul perianal. Nu interacționează cu tratamentul antidiabetic.
Macushield este un supliment alimentar, ce conține trei carotenoizi maculari – luteină, mezo
zeaxantină, și zeaxantină, are proprietăți antioxidante, hrănește și protejează macula.
Maxiven este un supliment alimentar cu extract de Ginko Biloba 130mg, extract de scoarță
de pin maritim 50mg, vitamina E, vitamina C și extract de Centella Asiatică. Are proprietăți
antioxidante și conferă o funcționalitate normală microcirculației.

Pacientul este externat pe data de 15.04.2021, cu avizul chirugului, cu doze de insulină

stabilite, cu recomandări privind îngrijirea tegumentelor, și regimul alimentar, ținând cont de
faptul că a fost inițiat tratamentul cu insulină.

II.2.2. TRATAMENT INEFICIENT CU GLUCOPHAGE XR 500 mg

Foaie de observaţie clinică generală

60
 Pacient de sex feminin în vârstă de 65 ani, se internează cu dezechilibru glicemic
(hiperglicemie), prezentând polidipsie, poliurie, transpiraţii în jumătatea superioară a corpului
vărsături, cefalee fronto-occipitala

Anamneza:
a) antecedente hetero-colaterale : mama, tata , sora cu HTA
b) antecedente personale, fiziologice şi patologice :
· DZ ÎI de aproximativ 6 luni, în tratament cu ADO
· HTA grad III, risc foarte înalt
· Hiperitoridism, AVC ischemic
· Gonartroza bilaterală
c) comportamente (fumat, alcool etc): neagă
d) medicaţie de fond administrata :
· Glucophage XR 500 mg 1cp/zi
· Betaserc 100 mg 1cp/zi D şi 50 mg 1cp/zi S
· Tertensif 1,5 mg 1cp/zi D
· Sortis 20 mg 1cp/zi S
· Eliquis 5mg 1cpx2/zi D+S
· Thyrozol 5 mg 1cp/zi
· Controloc 40 mg 1cp/zi
· Atacând 32 mg 1cp/zi

Examene de specialiate:
Se recomanda instituirea unui consult cardiologic pentru cefaleea acuzată şi a unei ecografii
abdominale pentru eliminarea suspiciunii de litiaza biliară sau a unei pancreatite acute.
-INR

După etapa de diagnostic prezumtiv şi dialogul cu pacienta se face următoarea recomandare

terapeutică:

61
-se constata pe parcursul a 3 zile ca valorile glicemiei nu se modifica la administrare de
Glucophage xr 500mg 1cp/zi, ducând la alterarea stării pacientei - hiperglicemii
-se observa , în acelaşi timp, că nivelul de glicemie pe care îl are pacienta atunci când nu se
administrează Glucophage xr 500 mg este unul mulţumitor 120mg/dl
-se constata de către farmacist că administrarea de Thyrozol scade eficienţa antidiabeticului în
speţă.
-se ia următoarea decizie privind farmacoterapia : se renunţa la Glucophage xr 500mg timp de 1
lună de zile şi se iniţiază regimul alimentar. Având în vedere tabloul glicemic , momentat nu se
mai administrează niciun antidiabetic, pacienta urmând doar regimul alimentar, fiind
supraponderala IMC 35
-se notează regimul alimentar:
· numărul meselor/24 de ore: 3 mese principale la orele: 7 00,1300,1900 şi 2 gustari-dupa caz
la orele 1000 şi 1600;
· alegerea alimentelor se face în funcţie de conţinutul de glucide;
· alimente interzise: zahăr, produse zaharoase,fructe uscate,
prăjituri,siropuri,struguri,prune;
· alimente permise şi cântărite: pâine(50% glucide),cartofi(20%glucide),pastele făinoase,
fructe, legume,lapte,brânză de vaci,mămăligă;
· alimente permise necantarite: carnea şi derivatele din carne, peştele, ouă, brânzeturi,
smântâna, untul, legumele cu 5% glucide(varză, conopidă, pătlăgelele roşii, fasolea
verde); din alimentaţia zilnică nu trebuie să lipsească oul, carnea, peştele;
· la prepararea alimentelor: se va folosi, pentru îndulcirea ceaiurilor, compoturilor,
ciclamat de sodium sau zaharină (care se pun după fierberea produselor), sosurile nu se
îngroaşă cu făină, ci cu legume pasate; paştele făinoase se cântăresc înainte de fierbere,
pâinea se cântăreşte înainte de a fi prăjită, se folosesc fierberea şi coacerea ca tehnici de
preparare a alimentelor;
-reevaluarea după 1 lună
Detalii despre tratamentul administrat
Glucophage XR 500 mg : grupa farmacoterapeutică: antidiabetice orale, biguanide, codul ATC:
A10BA02

62
Metformina este o biguanidă cu efecte de scădere a glicemiei, scăzând concentraţia bazală şi
postprandială a glucozei. Nu stimulează secreţia insulinică şi de aceea nu determină
hipoglicemie. Metformina acţionează prin 3 mecanisme:
 reducerea producţiei de glucoză hepatică prin inhibarea gluconeogenezei şi
glicogenolizei,
 la nivel muscular, prin creşterea sensibilităţii la insulină, îmbunătăţind captarea şi
utilizarea glucozei la nivel periferic,
 întârzierea absorbţiei intestinale a glucozei.
Metformina stimulează sinteza intracelulară de glicogen prin acţiune asupra glicogen-sintetazei.
Metformina creşte capacitatea de transport a tuturor tipurilor de transportori membranari ai
glucozei (GLUT) cunoscuţi.
Efecte farmacodinamice
În studii clinice, utilizarea metforminei a fost asociată fie cu stabilizarea greutăţii corporale, fie
cu o scădere modestă în greutate.
La om, independent de acţiunea sa asupra valorii glicemiei, metformina are efecte favorabile
asupra metabolismului lipidic. Acest lucru a fost dovedit prin studii clinice controlate pe termen
mediu sau lung după administrarea de doze terapeutice: metformina reduce valoarea
colesterolului total, LDL- colesterolului şi trigliceridelor plasmatice.

II.2.3. INIŢIEREA IMEDIATĂ A TRATAMENTULUI CU JANUVIA ÎN IRAc.

Foaie de observaţie clinică generală

Pacient în vârstă de 62 ani şi 7 luni se internează pentru dezechilibru glicemic.

Este cunoscut din APP cu DZ ÎI de aprox. 3 ani, în tratament cu ADO

Anamneza:
a)antecedente hetero-colaterale: neagă
b)antecedente personale, fiziologice şi patologice: DZ tip 2, HTA, angina pectoral
c)comportamente (fumat,alcool etc): fumător sevrat şi consummator ocazional de alcool
d)medicaţie de fond administrata:
 Siofor 1000 mg 1cp/zi S

63
  Diaprel 60 mg 2cp/zi D
 Trombex 75 mg 1cp/zi P
 Aspenter 75 mg 1cp/zi P
 Ramipril 5 mg 1cp/zi D
 Sortis 40 mg 1cp/zi S
 Nitromint 2cp/zi D
 Controloc 40 mg 1cp/zi D

Examen de specialitate :
-se recomanda examene de laborator : HLG, uree, creatinina, TGO, TGP, sumar urina şi se cere
un consult nefrologic .
După etapa de diagnostic prezumtiv şi dialogul cu pacienta se face următoarea recomandare
terapeutică:
-se constantă în urma analizelor de laborator o insuficienţă renală moderata- RFG  30 până la <
45 ml/minut) cu o rată a filtrării glomerulare scăzută motiv pentru care se iniţiază tratamentul cu
Januvia 50 mg 1 cp/zi şi se renunţa la actuala terapie cu Diaprel şi Siofor.
-in urma dialogului cu pacientul se recomanda ferm renunţarea ocazională la alcool, se discută
influenţa alcoolului asupra acidului lactic
- reevaluarea după 1 lună
Pentru pacienţii adulţi cu diabet zaharat de tip 2, Januvia este indicat pentru îmbunătăţirea
controlului glicemic:

sub formă de monoterapie:

 la pacienţi controlaţi inadecvat doar prin dietă şi exerciţiu fizic şi pentru care metforminul
nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.

sub formă de terapie orală dublă în asociere cu:

 metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus metforminul în monoterapie nu realizează un

control glicemic adecvat.

64
  sulfoniluree, când dieta şi exerciţiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza
maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat şi când metforminul nu poate
fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.
 un agonist al receptorilor gama activaţi de proliferatorul peroxizomilor (PPARγ) (de
exemplu, o tiazolidindionă), când utilizarea unui agonist PPARγ este corespunzătoare şi
când dieta şi exerciţiul fizic plus agonistul PPARγ în monoterapie nu realizează un
control glicemic adecvat.

sub formă de terapie orală triplă în asociere cu:

 sulfoniluree şi metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus terapia dublă cu aceste
medicamente nu realizează un control glicemic adecvat.
 un agonist PPARγ şi metformin, când utilizarea unui agonist PPARγ este corespunzătoare
şi când dieta şi exerciţiul fizic plus terapia dublă cu aceste medicamente nu realizează un
control glicemic adecvat.

Januvia este indicat, de asemenea, sub formă de terapie adăugată tratamentului cu insulină (cu
sau fără metformin), când dieta şi exerciţiul fizic plus doza stabilă de insulină nu realizează un
control glicemic adecvat.

Acidoza lactică, o complicaţie metabolică foarte rară dar gravă, survine cel mai adesea în caz
de deteriorare acută a funcției renale, de boală cardiorespiratorie sau sepsis. Acumularea de
metformină survine în cazul deteriorării acute a funcției renale şi creşte riscul de acidoză lactică.
În caz de deshidratare (diaree severă sau vărsături, febră sau aport redus de lichide),
administrarea metforminei trebuie întreruptă temporar şi se recomandă contactarea unui
profesionist din domeniul sănătăţii.
Administrarea medicamentelor care pot afecta în mod acut funcția renală (de exemplu
antihipertensivele, diureticele și AINS) trebuie inițiată cu prudenţă la pacienții tratați cu
metformină. Alti factori de risc pentru acidoza lactică sunt consumul de alcool etilic în exces,
insuficiența hepatică, diabetul zaharat insuficient controlat, cetoza, repausul alimentar prelungit
și orice afecţiuni asociate cu hipoxie, precum și utilizarea concomitentă a medicamentelor care
pot cauza acidoză lactică.

65
 Pacienții și/sau îngrijitorii acestora trebuie informați în privința riscului de acidoză lactică.
Acidoza lactică se caracterizează prin dispnee acidotică, dureri abdominale, crampe musculare,
astenie și hipotermie, urmate de comă. În caz de simptome suspectate, pacientul trebuie să
oprească administrarea metforminei și să solicite imediat un consult medical.

II.2.4. TULBURĂRILE DE SENSIBILITATE ŞI DIABETUL

Foaie de observaţie clinică generală

Pacient de sex masculin în vârstă de 54 de ani şi 3 luni, se internează pentru sete , cefalee, vertij,
gura uscată, enzatie de greaţă şi vărsătura,poliurie, dureri şi parestezii membrele inferioare

Anamneza:
a)antecedente hetero-colaterale: neagă
b)antecedente personale, fiziologice şi patologice: DZ II ,insulino-dependent, HTA severă risc
înalt
c)comportamente (fumat,alcool etc): neagă
d)medicaţie de fond administrata:
· Diaprel 60 mg 2/cp zi
· Lantus 32 UI sc
· Spironlactona 50 mg 1/cp zi D
· Nolet 5 mg 1cp/zi P
· Karbis 16 mg 1cp/zi S
· Simvacard 20 mg 1cp/zi S

Examen de specialiate:
-se recomanda control cardiologic
-se cere un control neurologic
-se cere un ecografie abdominala
Examen de laborator: sumar urină, HLG, TGO,TGP, uree, creatinina

66
După etapa de diagnostic prezumtiv şi dialogul cu pacientul se face următoarea recomandare
terapeutică:
 pacientul prezintă tulburări de sensibilitate,dureri şi parestezii în membrele inferioare,
motiv pentru care se administreza Pentoxifilin 400 mg 2 cp /zi
 atentie la Spironolactona- risc de hipokaliemie în asociere cu diaprel- deshidratarea prin
poliurie
 in urma examenelor de specialitate se constată că pacientul suferă de neuropatie diabetică
şi arteriopatie diabetic , se recomanda în farmacoterapie Milgamma 100 – 1 cpx2/zi după
masă.
 se creşte doza de Lantus la 44 UI
 se elimina suspiciunea de ITU
 reevaluarea peste o luna

Detalii despre tratatmentul administrat

Lantus conţine insulină glargin, un analog al insulinei, şi are durată de acţiune prelungită.
Trebuie administrat o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeaşi oră în fiecare zi.

Schema de administrare a dozei (doza şi momentul administrării) trebuie ajustată în mod

individual. La pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, Lantus poate fi administrat şi în asociere cu
medicamente antidiabetice orale.

Potenţa acestui medicament este exprimată în unităţi. Aceste unităţi sunt valabile exclusiv pentru
Lantus şi nu sunt identice cu UI sau unităţile utilizate pentru a exprima potenţa altor analogi de
insulin. O serie de substanţe afectează metabolizarea glucozei şi pot impune ajustarea dozei de
insulin glargin.

Substanţele care pot potenţa efectul de scădere a glicemiei şi creşte susceptibilitatea la

hipoglicemie includ medicamentele antidiabetice orale, inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA), disopiramida, fibraţii, fluoxetina, inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO),
pentoxifilina, propoxifenul, salicilaţii şi sulfonamidele antibacteriene.

Substanţele care pot reduce efectul de scădere a glicemiei includ glucocorticoizii, danazolul,
diazoxidul, diureticele, glucagonul, izoniazida, estrogenii şi progestativele, derivaţii de
fenotiazină, somatropina, medicamentele simpatomimetice (de exemplu epinefrina [adrenalina],

67
salbutamolul, terbutalina), hormonii tiroidieni, medicamentele antipsihotice atipice (de exemplu
clozapina şi olanzapina) şi inhibitorii de protează.

Blocantele beta-adrenergice, clonidina, sărurile de litiu sau alcoolul etilic pot fie să potenţeze, fie
să diminueze efectul insulinei de scădere a glicemiei. Pentamidina poate determina hipoglicemie,
care uneori poate fi urmată de hiperglicemie.

În plus, sub influenţa medicamentelor simpatolitice cum sunt blocantele beta-adrenergice,

clonidina, guanetidina şi rezerpina, semnele reacţiei adrenergice compensatorii pot fi reduse sau
absente.

Milgamma este indicat in afecțiuni ale sistemului nervos determinate de un deficit dovedit de
vitamina B1 (tiamină) şi B6 (piridoxină).

Doza recomandată este de 1 drajeu Milgamma 100 mg + 100 mg pe zi. În cazuri acute doza
poate fi crescută la 1 drajeu Milgamma 100 mg + 100 mg, de 3 ori pe zi.

După un tratament cu durata de maxim 4 săptămâni cu Milgamma 100 mg + 100 mg, medicul
trebuie să decidă dacă tratamentul cu doze mari (1 drajeu administrat de 3 ori pe zi) este indicat
în continuare.

Administrarea îndelungată a unor doze mari de piridoxină se asociază cu dezvoltarea unor severe
neuropatii periferice și de aceea, dacă este cazul, doza poate fi scăzută la 1 drajeu pe zi.
Drajeurile se administrează cu o cantitate suficientă de lichid. Drajeurile pot fi luate înainte, în
timpul sau după masă.

Administrarea de lungă durată (mai mult de 6 luni) a unor doze mari de piridoxină poate
determina neuropatii.

Acest medicament conține zahăr. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză,
sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză sau insuficienţă a zaharazei-izomaltazei nu trebuie
să utilizeze acest medicament.

Piridoxina creşte metabolizarea periferică a levodopa, scăzând eficacitatea acesteia. Prin urmare,
pacienţilor cu boală Parkinson aflați în tratament cu levodopa nu trebuie să li se administreze
vitamină B6 în doze mai mari decât necesarul zilnic. Această recomandare nu este valabilă în
cazul asocierii unui inhibitor periferic de decarboxilază.

68
Alte interacţiuni au fost observate cu izoniazidă, D-penicilamină şi cicloserină. Administrarea în
asociere a antagoniştilor piridoxinei (de exemplu hidralazină, izoniazidă, D-penicilamină,
cicloserină), alcool etilic precum şi utilizarea îndelungată a contraceptivelor orale care conţin
estrogen, pot determina deficienţă de vitamina B6.

Tiamina este dezactivată de 5-fluoruracil, care inhibă fosforilarea tiaminei și trecerea în forma
activă, tiamină pirofosfat.

69
 BIBLIOGRAFIE

1. Nicoale Hâncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Veresiu – Diabetul zaharat , nutriţia şi bolile
metabolice – Tratat 1

2. Prof.univ.dr.docent Mincu Iulian –Un moment aniversar – Institutul Naţional de Diabet,

Nutriţie şi boli metabolice “Prof.dr.N.C.Paulescu

3. Laura Bucur, Alexandra Bordei- Farmacie clinica aplicata

4. Cristea Aurelia Nicoleta – Farmacie clinică vol. 1

5. Comisia de specialitate a Ministerului Sănătăţii pentru Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice-

Ghid pentru personal medical

6. Portofoliu reprezentant medical secţie diabet: Ghid simplu pentru pacientul diabetic –

7. MediatelyMD

8. https://starmedica.ro/wp-content/uploads/2016/11/piramida-alimentatiei-sanatoase.jpg
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4821002/table/table1 2042018816638050/?
report=objectonly

10 https://www.medichub.ro/reviste-de-specialitate/farmacist-ro/utilizarea-fitoterapiei-in-
diabetul-zaharat-id-2335-cmsid-62
11.https://www.medichub.ro/reviste-de-specialitate/farmacist-ro/plante-medicinale-cu-actiune-
hipoglicemianta-medicinal-plants-with-hypoglycemic-activity-id-673-cmsid-62
12. Jun Zhou, Kaixun Huang, Xin Gen Lei, Selenium and diabetes—Evidence from animal
studies,Free Radical Biology and Medicine,Volume 65, 2013, p. 1548-1556, ISSN 0891-
5849,https://doi.org/10.1016/j.freeradbiomed.2013.07.012.
13.Thorens B, Mueckler M. Glucose transporters in the 21st Century. Am J Physiol Endocrinol Metab.
2010 Feb;298(2):E141-5. doi: 10.1152/ajpendo.00712.2009. Epub 2009 Dec 15. PMID: 20009031;
PMCID: PMC2822486.; Vargas E, Podder V, Carrillo Sepulveda MA. Physiology, Glucose Transporter Type
4. [Updated 2020 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021
Jan Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537322/

70
***Cefalo CMA, Cinti F, Moffa S, Impronta F, Sorice GP, Mezza T, Pontecorvi A, Giaccari A. Sotagliflozin,
the first dual SGLT inhibitor: current outlook and perspectives. Cardiovasc Diabetol. 2019 Feb
28;18(1):20. doi: 10.1186/s12933-019-0828-y. PMID: 30819210; PMCID: PMC6393994.

71