Unitatea de competenţă

Modulul 24. Cardiologie şi nursing în cardiologie

Competenţa specifică
4. Aplică intervenţii proprii şi delegate

Intervenţii specifice
Administrarea anticoagulantelor
Prof. nursing gr. I Mihaela Bucătaru
 PRESCURTĂRI

AC – anticoagulant
ACO – anticoagulante orale
PT/TQ – timpul Quick, timpul de protrombină
INR – International Normalized Ratio
TT – timpul de trombină
aPTT – timpul de tromboplastină parţial activată
LMWH – low molecular weight heparins
TEV – tromboembolism venos
EP – embolie pulmonară
IMA – infarct miocardic acut
 MEDICAŢIA SÂNGELUI

• Antianemice
– Fier, vitamina B12, acid folic
• Hemostatice generale şi locale
– Generale : Vitaminele K, Adrenostazin, Venoruton
– Locale : adrenalina, noradrenalina, clorura ferică, tromboplastina,
trombina, bureţii de colagen, gelatina – Gelaspon etc.
• Antitrombotice
– Antiagregate plachetare
• Acid acetil salicilic – EUPERIN
• Ticlopidina - TICLID
– ANTICOAGULANTE
• Anticoagulante directe – HEPARINĂ
• Heparine cu greutatea moleculară mică – Fraxiparine, Clexane etc.
• Anticoagulante indirecte - TROMBOSTOP
– Fibrinolitice
• Streptokinaza, urokinaza
Realizarea coagulării plasmatice se face pe două căi:
 Realizarea coagulării plasmatice

Factorii
Calea Declanşată de Analiză de laborator
implicaţi
• Contactul sângelui cu
Timpul de protrombină
Extrinsecă ţesuturile din afara VII
(PT, timpul Quick)
vasului sanguin

Timpul de
• Contactul sângelui cu XII, XI, IX,
Intrinsecă tromboplastină parţială
leziunea vasculară VIII
activat (aPTT)
Timpul de trombină (TT)
• Continuă coagularea
sau fibrinogen
Comună pe cale extrinsecă sau X, V, II, I
determinat prin metodă
intrinsecă
coagulometrică
Cascada coagulării plasmatice
 Trombogeneza
• Trombi arteriali – plachetari „trombus alb” → se formează într-o zonă de leziune
endotelială în condiţii de flux sanguin crescut; sunt formaţi din agregate plachetare
legate printr-o reţea fină de fibrină
– Se formează prin fisurarea – ulcerarea unei plăci aterosclerotice
• Trombi venoşi – constituiţi din fibrină „trombus roşu” → apar în condiţii de stază
locală şi sunt constituiţi din fibrină, hematii şi puţine trombocite
• Trombi micşti fibrino-plachetari – trombus oclusiv → obstrucţia vasculară produsă
de trombi determină staza în axul vascular
• Trombi intracardiaci – apar în condiţii de leziuni valvulare sau parietale asociate cu
stază
• Tromboza microcirculaţiei – apare în coagularea intravasculară diseminată sau alte
suferinţe hematologice grave
 Consecinţele clinice ale trombogenezei
• Aterotromboza
– Accidente vasculare cerebrale trombotice
– Ischemia miocardiacă acută şi cronică:
• Angina pectorală
• Infarctul de miocard acut
• Moartea subită cardiacă
• Cardiomiopatia ischemică
• Tulburări de ritm şi de conducere
– Ischemia periferică acută şi cronică
• Tromboemboliile sistemice de origine intracardiacă:
– Sindroame ischemice acute grave → cerebrale, miocardice, la nivelul
membrelor
• Boala tromboembolică venoasă:
– Tromboembolism pulmonar
– Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare
Antagonişti de • Anticoagulante • Acenocumarol (Sintrom, Sinthrome, TROMBOSTOP)
• Dicumarol, Coumatetralyl, Biscumacetate etil
vitamină K cumarinice:
• Fenprocumon
(inhiba II , VII , IX , X ) • Warfarina
• Clorindione
• 1-3 Indandione
• Diphenadione
• Fenindionă
• ALTELE: • Tioclomarol

Factorul Xa HEPARINA Heparina cu greutate moleculara (Bemiparin, Certoparin, Dalteparin,

/ glicozaminoglicani Enoxaparina, Nadroparinei, Parnaparin, Reviparin, Tinzaparin)
inhibitori
/ (antitrombină) • Oligozaharide (Fondaparinux, Idraparinux)
(cu unele inhibarea II) • Heparinoid (Danaparoid, Dermatan sulfat, Sulodexide)
Xa inhibitori directe Xabans ( Apixaban, Betrixaban, Edoxaban, Otamixaban, Rivaroxaban)

Inhibitor direct de • Bivalent : Hirudina

• Bivalirudina
trombină (II): • Desirudinul
• Lepirudina
• Univalent : • Argatroban
• Dabigatran
• Melagatran
• Ximelagatran

Alte • Antitrombina III

• Defibrotid
• Proteina C
• Drotrecogin alfa
• Ramatroban
• REG1
 MEDICAŢIA ANTICOAGULANTĂ

• SODICĂ
A. HEPARINĂ STANDARD • CALCICĂ
(nefracţionată) • LITIU

• BEMIPARIN
• ENOXAPARIN →LOVENOX , CLEXANE , CALCIPARINE
B. HEPARINĂ • CERTAPARIN → SANDOPARIN
FRACŢIONATĂ (HGMM) • DALTEPARIN→ FRAGMIN
heparină cu greutate • REVIPARIN → CLIVARIN
moleculară mică • PARNAPARIN → FLUXUM
• NADROPARIN → FRAXIPARINE
• TINZAPARIN → INNOHEP , LOGIPARIN

• TROMBOSTOP
C. ACENOCUMAROL • SINTROM
• SINTHROM

• HEPATHROMBIN
D. HEPARINĂ UNGUENT • LASONIL
 HEPARINE STANDARD →nefracţionate
• Denumire:
– McLean a descoperit efectul anticoagulant al heparinei. Numele de heparină este dat de Howell în
1916 de la cuvântul grec hepar = ficat
• Acţiuni:
– Efect anticoagulant prin inhibiţia indirectă a trombinei
– Efect antiplachetar in vitro - putând inhiba agregarea trombocitelor
– Creşte permeabilitatea vasculară
– Inhibă funcţia agregantă trombocitară şi factorii de coagulare V şi VIII
– Reduce activitatea factorului VII
• Indicaţii:
– Prevenirea TEV şi tratamentul EP → 5000 U la 8 ore
– Tratamentul IMA şi al anginei instabile → 5000 U în bolus + administrare continuă în funcţie de aPTT
– Chirurgia vasculară şi cardiacă
– Tromboflebita profundă a membrelor inferioare
– Tromboembolia pulmonară
– Angioplastia coronariană
– Tratamentul perioperator al pacienţilor cu afecţiuni care necesită administrare de ACO.
• Proceduri care necesită folosirea heparinei:
– Recoltare probe biologice
– Anticoagulant pentru catetere venoase arteriale
– By pass cardiac, circulaţie extracorporală
– Hemodializă
 HEPARINE STANDARD →nefracţionate
mod de administrare şi farmacologie
• Mod de administrare:
– INTRAVENOS CONTINUU
• Administrarea intermitentă este mai puţin eficientă (între 30 şi 90 minute)
• Se administrează heparină sodică i.v. în doză de 16-20 UI/kgc/h (400 UI/kgc/zi) →
doză între 800 U şi 1500 U pe oră (doză medie 32.000 U /24 ore).
• Doza după tratamentul trombolitic este 1000 U/oră (24.000 U/24 ore)
– INJECTARE SUBCUTANATĂ
• Pentru efect rapid se începe cu un bolus de 5000 UI heparină sodică i.v.
• Doza medie 35.000 U/24 ore → fracţionat pe 2 administrări – la 12 ore interval
• Tratamentul cu heparină standard se continuă variabil pe câteva zile (2-5 , maxim 10 zile).
• Poate fi urmat sau nu de administrare de anticoagulante orale pe o durată variabilă de timp
(3-6 luni, uneori toată viaţa).
– Tratamentul cu heparină injectabilă se suprapune cu administrare de anticoagulante
orale pentru 3-5 zile
– Se reduce doza de heparină progresiv începând cu a doua zi de administrare şi se
întrerupe când INR ajunge la 2, timp de două zile consecutiv.
• Se continuă cu tratamentul anticoagulant oral timp de minim 3 luni.
 Monitorizarea tratamentului cu heparina sodică
• Se verifică valoarea aPTT (timpul de tromboplastină parţial activată) înainte
de începerea tratamentului.
– Se verifică aPTT la 6 ore şi se ajustează dozele în funcţie de valoarea
obţinută.
• Recoltarea eşantioanelor de sânge se va face cu 1 oră înaintea
următoarei administrări (injecţii intermitente)
• Recoltarea se poate face oricând în cazul utilizării injectomatului
– Limitele terapeutice ale aPTT în tratamentul cu heparină sunt cuprinse între
1,5-2,5 ori faţă de valoarea de referinţă a laboratorului.
• La o valoare medie normală aPTT =31 secunde se consideră tratament
eficient la o valoare cuprinsă între 50-70 secunde
• Ajustarea se face după un protocol specific

• Reacţii adverse:
– Hemoragia
– Trombocitopenia
– Necroza cutanată
– Hipersensibilizare
– Alopecie
 De reţinut!

• Administrarea continuă a heparinelor utilizând

seringa automată este superioară terapeutic
administrării intermitente prin injecţii.

• Heparina nu produce liza trombului format însă

împiedică creşterea acestuia, reduce complicaţiile
secundare trombozei venoase sau emboliei şi
permite realizarea mai rapidă a trombolizei de
către mecanismele fiziologice ale organismului.
 HEPARINE FRACŢIONATE

• Se mai numesc LMWH (low molecular weight heparins)

• Modifică foarte puţin sau de loc aPTT
Caracteristicile comparative ale heparinelor nefracţionate şi fracţionate

Heparine nefracţionate Heparine fracţionate

Calea de administrare I.V., s.c. S.C., i.v.
Absorbţie subcutanată Lentă Medie
Timp de înjumătăţire 30-90 minute 270 minute
Efect terapeutic Neprevizibil Previzibil
Monitorizare uzuală Da (aPTT) Nu
Eliminare Ficat şi rinichi Rinichi, captare celulară
 Principii de realizare a tratamentului curativ cu
heparine fracţionate
• Administrarea obişnuită se face S.C. → 1-2 / zi
• Administrarea se poate face I.V. → 2 / zi
• Nu necesită monitorizare de laborator

Regulă generală:
• Tromboprofilaxia se realizează până la dispariţia factorilor de risc pentru care ea
a fost indicată sau până la încadrarea pacientului într-o categorie cu risc minim.
Dacă tromboprofilaxia anticoagulantă este continuu, după 7-30 zile de
tratament heparinic injectabil terapia anticoagulantă se continuă prin alte
metode.
ACO
• În cazul deficitelor congenitale ale factorilor de coagulare cu hiperfuncţie
procoagulantă terapia se face întreaga viaţa
• Implantul de dispozitive în scop terapeutic sau profilactic impune
tratament continuu (ex. valve cardiace, filtre endovenoase, stent-uri).
 Anticoagulante orale
• Se mai numesc şi antivitamine K → Warfarina, Acenocumarol
• În România se administrează aproape exclusiv ACENOCUMAROL
• Acţiuni:
– Efect anticoagulant prin împiedicarea sintezei de 4 factori ai coagulării care
fac parte din complexul protrombinic – factorii II, VII, IX, X
– Blochează ciclul metabolic al vitaminei K
• Mod de administrare:
– La terapia cu anticoagulante orale răspunsul organismului este individual
– Timpul de înjumătăţire este de 36-48 ore.
• Doza de atac: 4 mg/zi
• Doza de întreţinere: 2 mg/zi
• Efectul apare în 48-72 ore
• Efect anticoagulant maxim: în 5-7 zile
– În funcţie de doza administrată iniţial timpul necesar pentru instalarea
acţiunii anticoagulante variază între 2 şi 7 zile
– Tratamentul se începe prin asociere (3-5 zile) cu heparinoterapie
• Oprirea tratamentului se face progresiv – pe parcursul a 3-4 săptămâni
Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale
• Monitorizarea frecventă este obligatorie
• Cea mai utilizată metode pentru monitorizare este timpul de protrombină (TP
sau timpul Quick)
– Din 1982 O.M.S a introdus sistemul de monitorizare INR (International
Normalized Ratio)
• INR mai poate fi definit ca indice de protrombină obţinut cu
tromboplastină standard
• Se determină TP al pacientului şi TP al unui ser martor utilizând aceiaşi
tromboplastină.
• În perioada de încărcare cu anticoagulante TP sau INR se măsoară zilnic timp de
5 zile
• După atingerea efectului terapeutic dorit măsurarea se face de 3 ori /
săptămână – 4 săptămâni, apoi determinarea se face lunar.
– Frecvenţa determinărilor creşte când se introduc medicamente noi care pot
influenţa eficienţa anticoagulării.
 Indicaţiile tratamentului cu ACO
Indicaţii INR Durata terapiei
1. Profilaxia TEV în:
- Neoplazii
- Chirurgie ginecologică 2-3 ≥ 6 săptămâni
- Chirurgie ortopedică
- Chirurgie cardiovasculară
2. Tratamentul TEV
a. TVP proximală 2-3 ≥ 3 luni
b. EP, tromboză venoasă profundă idiopatică 2-3 3-6-12luni
c. TVP idiopatică recurentă 2-3 Continuă
- EP recurentă
- Tulburări genetice ale coagulării
- Sindrom anticorpilor antifosfolipidici
- TVP asociate neoplaziilor
d. Asocierea de factori din categoria 2c 3-4,5 Continuă
3. Boli cardiace şi valvulare
a. Prevenirea IMA la coronarieni 1,5
b. Infarctul miocardic acut 2-3 Continuă
c. Proteze valvulare: mitrale, aortice, biovalve 2-4,5 (toată viaţa)
d. Fibrilaţie atrială 2-3
e. Bypass coronarian
 Contraindicaţiile tratamentului cu ACO

Contraindicaţii
Diateza hemoragică Boli renale severe
Hipertensiunea arterială malignă Ulcer gastroduodenal
AVC Intervenţii neurochirurgicale
Boli hepatice severe Anestezie regională – spinală,
epidurală
Efecte secundare
Hemoragii Anorexie, greaţă, vărsături
Necroza cutanată Diaree
Efecte teratogene – malformaţii Hemoptizie
congenitale complexe Calcificări ale traheii
Febră Alopecie
Precauţii la pacienţi cu:
TBC Cangrenă
Diabet Necroză cutanată
 Interacţiunile medicamentoase ale tratamentului cu ACO
POTENŢEAZĂ acţiunea anticoagulantelor orale
Antibiotice Alcool Sulfamide
Fenilbutazona Diuretice Steroizi anabolizanţi
Omeprazolul Amiodarona D-thyroxin
Metronidazolul Metildopa Clofibrat
Sindrom de malabsorbţie Aport redus de vitamină K Febră
SCAD acţiunea anticoagulantă
Vitamina K Griseofulvină Colestiramina
Antiacide Alcool Sedative
Rifampicină Antihistaminice
POTENŢEAZĂ EFECTUL HEMORAGIC fără a influenţa efectul anticoagulant
Aspirina Penicilina în doze mari
INHIBĂ efectul anticoagulant oral
Barbituricele Consumul cronic de alcool
INTERACŢIUNI alimentare
Alimente bogate în vitamina K Varza Spanac, salată
Vitamine A,E,C în doze mari Ceai verde Ceapă fiartă sau prăjită