Terapia antitrombotica

Clinica de Hematologie , SUUB

Clase de medicamente antitrombotice

Anti( agregante) plachetare anticoagulante fibrinolitice (trombolitice)

Antiagregante plachetare
rolul plachetelor in hemostaza rolul plachetelor in aterotromboza mortalitatea si morbiditatea semnificativa a complicatiilor trombotice arteriale folosirea antiagregantelor plachetare reduce cu 15% nr. deceselor de cauza vasculara si cu 30% nr. evenimentelor vasculare.

Tinte ale terapiei antiplachetare

exista numeroase tinte pentru terapia antiplachetara: COX plachetara- aspirina, receptorul pt ADP-thienopiridinele tromboxan sintetaza si R pt Tx A2- ridogrel trombina gp IIbIIIa

Aspirina-ac acetilsalicilic
cel mai ieftin, larg studiat si folosit antiagregant inhiba ireversibil( acetilare) activitatea COX: prostaglandin H sintetaza 1= COX 1 prostaglandin H sintetaza 2= COX 2 inhiba sinteza de Tx A2- inhiba secretia si agregarea plachetara

Aspirina
Absorbtie rapida din tractul gi superior conc max la 1 h dupa ingestie efectul antiplachetar apare la ~1 h si dureaza ~ 1 saptamana (tp de viata al Tr) toxicitatea este dependenta de doza: discomfort gastric si sangerari. dozele scazute inhiba mai putin sinteza de prostaciclina ( ef protector) in endoteliul vascular.

Doza optima de aspirina pt a obtine efectul antitrombotic maxim, cu toxicitate minima: pacienti cu risc CV crescut- 75 mg hipertensiune 75 mg angina stabila 75mg angina instabila 75 mg IMA 160 mg AIT 50 mg stenoza a carotidiana severa 75 mg AVC ischemic 160 mg

DIPIRIDAMOL
derivat de pirimidopirimidina efect antiagregant plachetar si vasodilatator mecanism de actiune controversat:

1. inhiba ciclic nucleotid FDEacumulare intraplachetara de cAMP, inhibitor plachetar 2. Stimuleaza stz de PGI2 si inh degradarea PGI2

DIPIRIDAMOL
absorbtie variabila din preparatele conventionalebiodisponibilitate sistemica scazuta formula noua cu eliberare modificata; tp 10h se adm 200mg x 2/zi sg sau in combinatie cu aspirina

DIPIRIDAMOL
ESPRIT dipiridamol 200mg x 2+ aspirina 25 mg x 2 reduce cu 22% riscul relativ de evenimente vasculare majore comparativ cu aspirina R adv majora: cefalee FDA a aprobat asoc dipiridamol cu eliberare modificata + aspirina low dose pt preventia AVC ischemic (stroke).

Tienopiridinele
Ticlopidina si clopidogrel inhiba selectiv agregarea indusa de ADP si amplificarea raspunsului plachetar, mediat de ADP, la alti agonisti (colagen si trombina) folosite initial la pacientii cu intoleranta la aspirina sau contraindicatie pt aspirina.

Ticlopidina
Ticlopidina mai eficienta decat Aspirina la pacientii cu AIT, angina instabila, IMA, boala arteriala periferica, in reducerea complicatiilor tromboembolice si a mortii subite. R adverse: neutropenie, trombocitopenie, anemie aplastica, PTT.

Ticlopidina
doza 250mg x2/zi conc plasmatica creste la adm repetateacumulare efectul antitrombotic este intarziat nu exista protectie antitrombotica in primele 2 sapt de administrare nu este utila cand este necesar un efect antiplachetar rapid

Ticlopidina
terapia cu ticlopidina nu are un loc bine stabilit nu este aprobata la pac post IM are toxicitate hematologica mai mare decat clopidogrel efect intarziat, nu poate fi folosit in acut adm la pac cu ischemie cerebrala cu intol/ci la aspirina.

Clopidogrel
absorbtie rapida, metabolizat hepatic rezulta un derivat activ cu viata scurta (tp de 1/2 plasmatic ~8h) metabolizat de izoenz. a citocrom P450(CYP3A4) variabilitate individuala mare privind efectul inhibitor plachetar adm concomitenta cu statine lipofilice (atorvastatin, simvastatin), care au acelasi substrat, poate interfera cu efectul inhibitor plachetar.

Clopidogrel
efect inhibitor plachetar cumulativ doza uzuala 75mg/zi doza de incarcare 300mg/zi efect rapid 2 ore de la adm functia plachetara revine la normal dupa ~7 zile de la ultima doza mecanism de actiune complementar cu doze mici de aspirina

Clopidogrel-indicatii
Clopidogrel + aspirina avantaj vs aspirina la pacientii cu angina instabila, sindrom coronarian acut standard pt 1 luna dupa implantarea unui stent coronarian reduce riscul complicatiilor majore daca se adm 1 an dupa PCI Ra: poate precipita PTT in special in primele 2 sapt de tratament.

Clopidogrel
variabilitate individuala mare mecanismele rezistentei sau lipsei de raspuns la clopidogrel si relevanta lor clinica urmeaza sa fie stabilite.

Antagonisti de receptor gp IIbIIIa abciximab, eptifibatide, tirofiban.

chiar folosind terapia combinata Clopidogrel Aspirina, inh stz TxA2 si agregarea mediata de ADP, Tr raman susceptibile la agonisti ca trombina si colagenul expresia gpIIbIIIa reprezinta calea finala, comuna a agregarii indiferent de stimulul initial receptor tinta pentru agenti antiplachetari

Antagonisti de gpIIbIIIa
gp IIbIIIa-R din familia integrinelor 3 inhibitori administrati parenteral: abciximab, eptifibatide, tirofiban. Indicatii: PCI, angina instabila, IM nonQ

Agentii anticoagulanti
heparina nefractionata- UFH heparine cu G moleculara mica (LWMH) pentazaharide -inhibitori indirecti de F Xa antivitamine K (AVK) inhibitori directi ai trombinei (DTI) inhibitori directi de Xa

Terapia anticoagulanta
Pentru ~ 50 ani terapia anticoagulanta UFH (1916) si AVK ( aprob FDA 1954) 1980 au fost introduse heparinele cu greutate moleculara mica UFH si LMWH - inhibitori indirecti ai coagularii UFH potenteaza activitatea cofactorului plasmatic - antitrombina, care apoi inhiba trombina si Xa.

Heparina nefractionata (UFH)

glicosaminoglican sulfatat amestec neomogen de polizaharide cu Gm 4000-30.000 (12.000) actiune anticoagulanta prin intermediul AT se leaga de AT printr-o secventa pentazaharidica

Heparina nefractionata (UFH)

AT= serin proteaza cu rol inhibitor care regleaza coagularea inh proteaze active (trombina, F Xa) Heparina +AT +trombina inh trombina secventa pentazaharidica+ AT inh Xa pentru a inhiba actiunea trombinei este nevoie de oligozaharide de o anumita lungime-min 18 reziduuri

Actiunile biologice ale heparinei

1. 2. 3. 4. asupra coagularii actiune principala asupra plachetelor asupra endoteliului vascular alte actiuni: antiangiogenica, antifibroblastica

Heparina Mecanisme principale de actiune

heparina se leaga de AT III si complexul hepAT III -inactiveaza factorii IIa, Xa, IXa si XIIa.
-inactiveaza trombina: previne formarea fibrinei, inhiba activarea F V si F VIII

se leaga de cofactorul II al heparinei si inactiveaza trombina (IIa). inhiba agregarea plachetara indusa de trombina.

UFH mod de administrare

Optim: perfuzie iv: 1. Bolus iv 80 U/kg, apoi perfuzie 18U/kg/ora (aproximativ 5000U iv in bolus si apoi perfuzie 1000-1200 U/ora). 2. iv bolus, aproximativ 5000 U la 4 ore. 3. rar, subcutanat 35.000 U/ 24 ore in doua doze egale. Initial se administreaza 5000U in bolus.

Monitorizarea tratamentului cu UFH

1. efectul anticoagulant la administrarea iv este imediat. 2. inactiveaza trombina /Xa = 1/1 3. efectul anticoagulant variaza functie de legarea de AT III, proteine plasmatice sau de endoteliu. (1/3 se leaga de AT III efect anticoagulant, 2/3 sunt inactivate de diverse substraturi celulare) 3. eficienta masurabila prin APTT:
optim, 50-80 sec valoarea APTT = 1.5-2.5 x N

4. val APTT se monitorizeaza la 6 ore, apoi la 12-24 de ore.

Limitele tratamentului cu UHF

1. administrare parenterala. 2. efect anticoagulant variabil ():
Amestec neomogen de molecule polizaharidice Legare de proteine, AT III, endoteliu, plachete

3. efect antitrombinic indirect. 4. nu inactiveaza trombina si factorul Xa din interiorul trombusului rezervor de trombina propagarea trombozei.

Dezavantaje ale UFH

5. rebound la heparina. 6. limite reduse intre efectul terapeutic si cel hemoragic. 7. monitorizare frecventa a testelor de laborator 8. trombocitopenie tip II (HIT II)

Indicatii clinice ale UFH

Profilaxia trombozelor venoase alternativa la HGMM Tratamentul trombembolismului venos Tratament IMA (+ tromboliza) ghiduri speciale Tratamentul sindroamelor coronariene acute preferabil HGMM Tratamentul accidentelor cardioembolice (cerebrale/sistemice) Tratament anticoagulant in timpul sarcinii

Efecte secundare ale terapiei cu heparina Potential severe:

Sangerare Anafilaxie acuta la heparina Trombocitopenie tip II (HIT II)

In general usoare:
Osteoporoza asociata cu heparina Reactii cutanate: urticarie, papule eritematoase, necroza cutanata Teste hepatice modificate Hiperkaliemie Hipoaldosteronism Priapism Alopecie

Reactii adverse -sangerarea

1. cea mai frecventa reactie adversa. 2. fctie de doza (iv) si aPTT (> 80-90 s).
mai frecvent la adm iv decat la perfuzie; alti factori favorizanti: administrare de medicamente trombolitice, ACO, insuficienta renala, asocierea cu ASA, boli consumptive severe.

3. oprirea administrarii efect imediat (T1/2 scurt). 4. antidot: sulfat de protamina iv.

Tratamentul sangerarilor prin UFH

1. Oprirea imediata. 2. 1 mg de protamina neutralizeaza 100U UFH 3. la 30 min dupa UFH iv - reduce doza de protamina la jumatate. 4. adm de protamina iv foarte lenta sau la 10 minute (scade tensiunea arteriala si poate da reactie anafilactica).

Trombocitopenia tip I (nonimuna) indusa de heparina

se produce rapid dupa expunere: in primele zile la pacientul naiv si in primele ore la pacientul expus anterior trombocitopenie usoara-moderata (< 10-30%) fara manifestari clinice mecanism: agregare plachetara indusa de heparina episod tranzitor- nr trombocite revine la normal chiar la continuarea terapiei nu necesita terapie.

Trombocitopenia tip II indusa de heparina -HIT II

Patogenie: mecanism imun apar ac IgG ca raspuns la complexele heparina-factor plachetar 4 se leaga de R Fc de pe trombocite si declanseaza agregarea trombocitopenie + tromboze.

HIT II

debut la 3-14 zile (medie 10), cateva ore la pacientii tratati anterior dupa administrare (s.c., i.v., perfuzie); heparina bovina>porcina>HGMM plachete 30-60.000/mmc, dar si 5000/mmc (definitie: mai putin de 50% din valoarea de baza) tromboze arteriale si venoase la 15% cazuri sangerarea este rara.

Sindroame clinice asociate cu TIH

Tromboembolism venos -tromboz venoas profund (TVP) -gangren venoas periferic * -embolie pulmonar -tromboz sinus cerebral

Tromboz arterial -membre inferioare (aortic distal, iliofemural) -infarct cerebral -infarct miocardic -mai rar intracardiac, membre superioare, a renala, aa mezenterice.

Tratamenul trombocitopeniei tip II indusa de heparina

oprirea imediata a heparinei intreruperea tratamentului cu heparin nu este suficient studii clinice retro- i prospective au artat c 50-70% din pacienii cu HIT II dezvolt tromboze care necesit terapie anticoagulant eficient nlocuirea heparinei cu un alt agent anticoagulant eficient pn la normalizarea numrului de trombocite tratamentul actual vizeaz reducerea generrii de trombin fie pe calea inhibrii factorului X activat (danaparoid sodic), fie prin inhibarea direct a trombinei ( DTI: hirudin, argatroban)

TRATAMENTUL HIT II CU DTI Hirudina i lepirudina sunt antitrombinice potente care inactiveaz direct trombina, fr a necesita cofactor i care, spre deosebire de heparin, pot inactiva trombina legat de fibrina din cheag ce activeaz plachetele Hirudina 0.4 mg/kgC bolus, urmat de 0.15 mgkgc/min perfuzie si ajustata pentru a mentine aPTT la 1.5-3 xN Argatroban este un alt antitrombinic sintetic direct cu timp scurt de njumtire ( sub 1 or) utilizat cu succes pentru tratamentul HIT n SUA i Japonia.
Warfarina se utiliza n terapia TIH. Recent s-a sugerat c acest tratament are un potenial risc pentru dezvoltarea gangrenei venoase a membrelor periferice, chiar la doze care realizeaz o cretere a INR peste nivelul terapeutic. Pentru evitarea acestei complicaii i datorit riscului trombotic crescut n primele cteva zile dup ntreruperea tratamentului cu heparin n TIH, se recomand temporizarea terapiei cu warfarin pna ce generarea de trombin este adecvat controlat cu danaparoid sodic sau DTI i se normalizeaz numrul de trombocite.

TRATAMENTUL HIT II
Danaparoidul sodic este un amestec de glicozaminoglicani anticoagulani cu activitate preponderent anti Xa; se asociaz cu o frecven mai redus de reactivitate ncruciat cu IgG-HIT ( 5%) dect heparina nefracionat sau cu greutate molecular mic.
Rezultatele tratamentului cu danaparoid arat un rspuns clinic bun, cu recuperarea numrului de trombocite ,fr tromboz nou sau progresiv, la peste 90% din pacieni,

Terapie adjuvant trombembolectomie chirurgical, fibrinoliz vizeaza n special tratamentul complicatiilor ( de ex pentru ischemia periferica acuta. Plasmafereza- elimina din circulaie anticorpii; poate ameliora evoluia. Plasmafereza are indicatie la pacienii cu gangren venoas periferic. intreruperea venei cave inferioare prin filtre Greenfield a fost utilizat la pacienii cu HIT complicat cu TVP; n unele cazuri s-a asociat cu tromboza masiv a venei cave inferioare i a venelor renale; ca atare filtrele sunt recomandate doar dac pacientul are risc crescut de tromboembolism pulmonar fatal i nu poate fi tratat cu un anticoagulant eficient.

Rezistenta la heparina
Cand pacientii necesita doze f mari de heparina (>35.000 u/zi) pentru a obtine un APTT terapeutic. Situatii: 1. deficit de AT 2. legare crescuta a heparinei de proteine 3. nivel crescut de factor VIII. Necesita evaluarea activitatii anti Xa.

 deriva din heparina prin depolimerizare chimica sau enzimatica lanturi scurte 5000d ~ 15 unitati zaharidice se leaga de AT prin aceeasi secventa pentazaharidica ca si UFH molec cu lungime < 18 unitati activitate limitata antitrombina; active anti Xa (1.9/14.1/1)

LMWH

LMWH denumiri comerciale

Enoxaparina sodica Dalteparina sodica Nadroparina calcica Reviparina sodica Tinzaparina sodica Clexan, Lovenox Fragmin Fraxiparina Clivarin Innohep

LMWH
nu se leaga nesp de proteine plasmatice, Tr, Mfg, celule endoteliale- Cl predictibil, t1/2 lung adm sc, 1- 2 x /zi se elimina renal-se evita adm la pacientii cu insuficienta renala (Cl creat<30ml/min) nu trec bariera placentara sau bariera hemato-encefalica.

LMWH mecanism de actiune

amestec neomogen de lt cu masa moleculara variata LMWH - ~50-70% din molecule < 18 unitati polizaharidice inhiba numai Xa - ~ 25-50% din molecule > 18 unitati polizaharidice, cu masa moleculara mai mare, inhiba ATIII efect antitrombinic Consecinte:
Inactivare pred. a factorului Xa previne activarea trombinei; Efect indirect antitrombinic

Raport anti Xa/ trombina: 2/1 4/1

Avantajele LMWH
efect anticoagulant predictibil cu doza (legarea redusa de proteine plasmatice, FP4, endoteliu) biodisponibilitate f. buna la adm sc> 90% nu necesita monitorizarea aPTT complicatii hemoragice mai rare decat UFH trombocitopenie imuna: foarte rara

Indicatiile LMWH
preventia trombembolismului venos TVP
forme neextensive in sarcina

sindrom coronarian acut (angina instabila, infarct non-Q) indicatii in evaluare:

dupa stentare (coronare, artere periferice, artere renale) inloc UFH in IMA (cu tromboliza) unele forme de stroke.

Pentazaharide
Fondaparinux si idraparinux-pentazaharide sintetice analogi ai secv pentazaharidice a heparinei, care mediaza legarea de AT. inhibitori selectivi, indirecti, via antitrombina, de F Xa administrare sc; nu necesita monitorizare terapeutica.

Pentazaharide
eliminare prelungita in IRC, > 75ani, G<50kg echivalente cu enoxaparina in tt DVT, PE aprobate pt profilaxia primara a trombozei in chirurgia ortopedica (fractura de sold, proteza de sold); se asociaza mai putin cu HIT.

IDRAPARINUX
analog sintetic de pentazaharid catalizeaza inhibitia factorului Xa de antitrombina ca toate heparinele se administreaza parenteral:
Timp de injumatatire plasmatica: 80h Se poate administra subcutan o data pe saptamana

Idraparinux are timpul de injumatatire 80h versus Fondaparinux (17-21h), prima generatie de pentazaharid sintetic Idraparinux produce un raspuns previzibil nu este necesara monitorizarea coagularii

Pentazaharide
nu sunt neutralizate de protamina sulfat in caz de sangerare severa se adm F VIIa forma noua de idraparinux biotinilata, adm sc, 1 data pe sapt. neutralizata de avidina.

Inhibitori directi trombinici-DTI

S-au dezvoltat ca o alternativa la terapia cu heparina la pacientii cu HIT tt HIT implica oprirea heparinei, UFH sau LMWH; prezinta risc de a dezvolta complicatii trombotice adm parenteral: lepirudin, argatroban, bivalirudin; oral: ximelagatran (retras dat toxicitatii hepatice)

Lepirudin
Hirudina recombinata aprobat in 1998 de FDA ca anticoagulant la pacientii cu HIT, si boala tromboembolica antitrombinic direct potent; iv sau sc monitorizat cu aPTT (1.5-2.5xN) clearence renal ac antihirudina IgG, scad excretia renala; nu au efect neutralizant (necesita reducerea ratei de infuzie)

Argatroban
Molecula sintetica, aprobata de FDA in 2000 pentru profilaxia si tt trombozei la pacientii cu HIT inh reactiile mediate de trombina: formarea fibrinei, activarea F V,VII, XIII, prot C, activarea plachetelor actiune rapida, reversibila DTI metabolizat hepatic; excretat biliar monitorizare: aPTT

Ximelagatran
Adm orala, doza fixa nu necesita monitorizare terapeutica nu interactioneaza cu alimentatia, alte medicamente rapid convertit in metab activ: melagartan se leaga de situs activ al trombinei inh activ F V, VIII, XIII, fibrinogen, plachetele, stimuleaza fibrinoliza endogena potential substitut pt anticoagulanti parenterali si AVK

Inhibitori directi de Xa
noua era in terapia anticoagulanta agenti cu adm parenterala si unii cu adm orala molecule mici care blocheaza reversibil situsul activ al Xa nu necesita monitorizarea coagularii si ajustarea dozelor 1 molecula de Xa genereaza 1000 molecule de trombina

Inhibitori directi de F Xa
Rivaroxaban adm orala, 1 data pe zi Efectul se instaleaza rapid; tp 1/2 5-9h Studii clinice de faza III Prev TEV la pacientii cu interventii ortopedice (RECORD) Prev emboliei sistemice la pac cu Fia (ROCKET AF) Tratamentul TEV (EINSTEIN)

Antivitamine K (AVK)
Subst care inhiba sinteza F. coagularii dep de vit K: derivatii cumarinici (warfarina) si 1,3-indandionele inhiba carboxilarea rez glutamice din protrombina, VII, IX, X, proteina C si S. Warfarina inh doua enzime critice pentru obtinerea vit K reduse, ce catalizeaza carboxilarea fact coagularii; in absenta carboxilarii acestia devin hipofunctionali.

Antivitamine K
efectele anticoagulant si antitrombotic pot fi disociate si red protrombinei (II) si posibil a Fact X sunt mai importante pentru efectul antitrombotic decat FVII si IX protrombina tp 1/2 60-72h, comparativ cu 6-24h pt ceilalti fact ai coag dep de VK, responsabili de efectul anticoagulant mai rapid

Antivitaminele K
efectul antitrombotic dependent de scaderea nivelului de FII care apare mai tarziu, sta la baza asocierii initiale a heparinei cu AVK, si cel putin 4 zile de asociere sunt necesare. asocierea terapiei cu AVK la 1-2 zile de la inceperea adm de heparina prezinta avantaje; scurtarea spitalizarii, anticoagulare orala adecvata la externare, posibil scade incidenta HIT.

Aplicatii clinice ale terapiei cu AVK

preventia primara si sec a TEV preventia emboliei sistemice la pacientii cu proteze valvulare si Fia preventia IMA la pacientii cu boala arteriala periferica preventia AVC la pacientii cu Fia infarct recurent

Monitorizare AVK
PT -se adauga Ca si tromboplastina la plasma citrata; nu este standardizat ISI=international sensitivity index tromboplastinele f sensibile ISI=1 INR= (PTpac/medie PT n) ISI
(international normalized ratio)

Doza de AVK
este influentata de numeroase variabile
dieta, functia hepatica, medicatia concomitenta, coexistenta unor afectiuni, prezenta unei mutatii comune a citocromului P-450(2C9)417-419

INR terapeutic pentru AVK

Intensitate joasa INR 2-3 profilaxia trombozei venoase tratament TEV preventia emboliei sistemice (IMA, FIA, valve biologice) INR 2.5-3.5 proteza valvulara mecanica preventia IMA recurent

Reactii adverse AVK

Sangerari sangerari minore si INR<6 -stop AVK sangerari viscerale, INR<6- stop AVK + VK sangerari severe, INR<6- stop AVK +PPC/ conc de protrombina 6<INR<10- fara sangerari, stop AVK + VK INR>10- stop AVK , VK la 12h.

Reactii adverse AVK

toxicitate la gravide, embriopatie, malformatii osoase cand se adminisreaza in primul trimestru de sarcina; alte anomalii fetale necroza cutanata; apare in prima sapt de tratament, la pacientii care au primit doze mari de incarcare fara asociere de heparina; multi pacienti asociau deficit de proteina C.

Contraindicatii ale terapiei anticoagulante

endocardita bacteriana biopsie recenta de organ, sau interventie la nivel arterial in zona necompresibila sangerare recenta<10z, g-i sau genito-urinara trombocitopenie, anemie severa istoric de boala hemoragipara istoric de sangerae intracraniana, spinala, oculara insuficienta hepatica interventie chg majora, AVC, traumatism <2 sapt

Agentii trombolitici
reactia majora a sistemului fibrinolitictransformarea plasminogenului (proenzima inactiva) in plasmina sub actiunea activatorilor plasminogenului. plasmina degradeaza fibrina din trombi (PDF) si fibrinogenul- (monomeri de fibrina) agentii trombolitici actioneaza ca activatori ai plasminogenului, generand cant mari de plasmina.

Agenti trombolitici
Traditionali
streptokinaza urokinaza tPA

molecule noi:
specificitate crescuta pentru fibrina, reduce complicatiile hemoragice tp de 1/2 plasmatic crescut inactivare mai redusa de catre PAI 1

Streptokinaza
Izolata din culturi de streptococ hemolitic SK se combina cu plasminogenul -complex capabil sa activeze alte molecule de plasminogen-plasmina primul agent trombolitic folosit nu are actiune limitata asupra fibrinei; lizeaza si fibrinogen, F V, VII si alte proteine plasmatice- status litic.

Streptokinaza
Tp de1/2~ 20 min doza 1500000U piv 1h status litic, PDF predispun la sangarari antigenica; r alergice; r anafilactice pacientii expusi anterior la SK sau la infectii streptococice pot avea ac capabili sa neutralizeze activ SK.

Urokinaza
Culturi tisulare nu este fibrino-selectiva, produce status litic tp de 1/2 15 min utila in VTE, MI, catetere trombozate

Activator al plasminogenului de tip tisular t-PA

obtinut prin tehnologie recombinanta in vitro este fibrino-specific in vivo produce status litic~ SK, u-PA tp de 1/2 5min Bolus 15mg, 50mg in 30min, 35mg-1H util in tt IM, VTE

Recombinant PA-reteplase
Tp de 1/2 crescut de la 5 min la 15 min, permite administrarea in bolus dublu adm in tromboza coronariana acuta R-PA; TNK-tPA sp pt fibrina= cap de a distinge intre plasminogenul legat de fibrina si plasminogenul din circulatie

R adverse
sangerarea este complicatia comuna a terapiei trombolitice, indiferent de agentul folosit hemoragia cerebrala nu este frecventa, dar reprezinta complicatia cea mai severa f predispozanti: varsta, TAS>140, TAD>100, istoric de AVC, specificitatea agentului trombolitic folosit.

Contraindicatiile trombolizei
interventia chirurgicala maj sau traumatism in ultimele 2 sapt hemoragie activa pericardita ac sau disectia de Ao resuscitare> 10min AVC, istoric de hemoragie cerebrala, interventie chirurgicala cerebrala HTA severa >180/110 mmHg