Controlul procesului de testare in hemostaza

Ioana Culea Institutul Naional Hematologie Transfuzional Bucureti

Calitate
Totalitatea caracteristicilor unei entiti care implic capacitatea acesteia de a satisface cerine implicite i explicite

Curs ALMR Octombrie 2011

Sistemul de management al calitii

Ansamblul de activiti coordonate pentru conducerea i controlul unei organizaii cu privire la calitate. Sistemul de management al calitii
Stabileste obiectivele i responsabilitile calitii Implementeaz obiectivele n sistemul calitii folosind mijloace ca: planificarea calitii, procesul calitii, controlul calitii, evaluarea calitii i mbuntirea calitii

Curs ALMR Octombrie 2011

Documentaia calitii

Politici
Descrieri de procese Proceduri i nregistrri

Curs ALMR Octombrie 2011

Documentaia calitii

Politica calitii: declaraia de intenie cu privire la cerinele reglementrilor, acreditrii i standardelor.

Curs ALMR Octombrie 2011

Organizatii importante pentru standarde de laborator

ISO 9001:2008 abordeaz cerinele generale ale sistemului de management al calitii
ISO/ IEC 17025 Cerine generale pentru competena laboratoarelor de ncercri i etalonri. ISO 15189 Cerine specifice de calitate i competen; specific laboratoarelor medicale.

Curs ALMR Octombrie 2011

Organizatii importante pentru standarde de laborator

CLSI (NCCLS)Clinical and Laboratory Standards Institute
Organizaie important pentru standarde internaionale utilizate n laborator CLSI a dezvoltat modelul sistemului de management al calitii bazat pe cele dousprezece Eseniale ale Sistemului Calitii, model pe deplin compatibil cu standardele de laborator ISO.
Curs ALMR Octombrie 2011 7

Organizatii importante pentru standarde de laborator

Documente importante pentru laboratorul clinic:
CLSI/NCCLS. A Quality Management System Model for Health Care; Approved GuidelineSecond Edition. CLSI/NCCLS document HS1-A2. Wayne, PA: NCCLS; 2004. CLSI/NCCLS. Application of a Quality Management System Model for Laboratory Services; Approved GuidelineThird Edition. CLSI/NCCLS document GP26-A3. Wayne, PA: NCCLS; 2004.

Curs ALMR Octombrie 2011

Documentaia calitii

Descrieri de procese
Descrierile de procese acoper adesea mai multe departamente. Diagramele (flow charts) sunt instrumente utile n descrierea unui proces.

Curs ALMR Octombrie 2011

Documentaia
Proceduri i nregistrri
Procedurile de operare standard (SOP) reprezint o descriere pas cu pas a modului cum se efectueaz o metod sau o anumit activitate la nivelul laboratorului. Politica i SOP sunt documente folosite n mod obinuit n laborator dar descrierea de procese poate uneori s nu fie la fel de familiar.

Curs ALMR Octombrie 2011

10

Ex.Procedura analitic Subiect Definiii i termeni Principiu Sigurana i consideraii privind mediul Reactivi, materiale de control, standarde/ calibratori Echipament i resurse:echipament (se dau specificaiile utile, configuraia oricrui hard,numele productorului,i numrul versiunii softului);resurse (pH-metre, bi termostat, cuve, pipete) Probe biologice primare : recoltare, conservare i manevrare n laborator.
Curs ALMR Octombrie 2011 11

Ex.Procedura analitic (cont.) activarea echipamentului, ntreinerea zilnic a echipamentului,calibrarea , precauii, preparare,testare, limitele de detecie ale metodei, eliminarea deeurilor, note i coduri de erori, atitudine fa de greeli Procesarea rezultatelor: nregistrarea datelor,calcularea rezultatelor, note (aspecte speciale referitoare la procesarea rezultatelor) Raportare: intervalul de referin biologic, comunicarea rezultatelor, rezultate ce trebuie transmise telefonic, Validare: se face trimitere la raportul de validare
Curs ALMR Octombrie 2011 12

Poate fi scris o singur procedur analitic pentru TP, TTPa, Fibrinogen? DA NU

Curs ALMR Octombrie 2011

13

Modelul Sistemului de Management al Calitii

Modelul de gestionare a sistemului calitii dezvoltat de CLSI i pe deplin compatibil cu standardele ISO, organizeaz toate activitile de laborator n dousprezece Eseniale ale Sistemului Calitii (EEC). Aceste eseniale sunt activiti coordonate care servesc ca elemente de construcie n managementul calitii. Fiecare trebuie s fie abordat pentru mbuntirea general a calitii de laborator .
Curs ALMR Octombrie 2011 14

Esenialele Sistemului Calitii

Organizare Personal Echipament

Achizitii i inventar

Controlul Procesului & Managementul probelor

Managementul informatiei

Documente & Inregistrari

Managementul evenimentelor

Evaluare

Imbunatatirea procesului

Serviciu clienti
Curs ALMR Octombrie 2011

Locatii& siguranta
15

Controlul Procesului
Managementul corespunztor al probei biologice (recoltare-colectare, transport ,manevrare), Validarea i verificarea metodei,
Controlul calitii procesului de testare

Curs ALMR Octombrie 2011

16

Managementul corespunztor al probei biologice testat n laboratorul de coagulare (recoltare/colectare,transport manevrare)

Curs ALMR Octombrie 2011

17

Recoltarea i manevrarea corespunztoare a probelor de snge expediate laboratorului de coagulare are cea mai mare importan deoarece n faza preanalitic sunt posibile numeroase erori: identificare incorect a pacientului, ordine incorect de recoltare, folosire incorect a tuburilor cu aditivi, erori de etichetare, moment incorect de recoltare, erori de nregistrare.
Curs ALMR Octombrie 2011 18

Recoltarea probelor biologice pentru evaluarea coagulrii

Puncie venoas sisteme care colecteaz probele biologice direct ntr-un tub care conine anticoagulant i a crui suprafa nu activeaz coagularea; siring cu volum 20mL dispozitiv de acces vascular folosind un sistem de colectare sau o sering; atenie la posibila contaminare cu heparin i la diluia probei de snge; sistem de colectare cu flutura primul tub recoltat (tub fr aditiv sau cu acelai anticoagulant) se arunc iar al doilea va fi folosit pentru testare;
Curs ALMR Octombrie 2011 19

Recoltarea probelor biologice pentru evaluarea coagulrii

tehnica cu siring dubl: sngele din a doua siring va fi folosit ca prob biologic pentru coagulare ac hipodermic-siring : este important ca sngele s fie adugat peste un volum corespunztor de anticoagulant ntr-un minut de la terminarea recoltrii.
Indiferent de dispozitivul de recoltare folosit, tuburile trebuie s fie rsturnate de cel puin 4 ori pentru a se asigura amestecul complet ntre Curs ALMR Octombrie 2011 20 snge i anticoagulant

Ordinea de recoltare a probelor biologice

1.) tub pentru hemocultur; 2) tub pentru coagulare (ex: dop albastru); 3) tub pentru ser cu sau fr activator de cheag cu sau fr gel (ex:dop rou) 4) tub cu heparin cu sau fr gel separator de plasm ( ex: dop verde) 5) tub cu EDTA ( ex: dop mov) 6) tub cu inhibitor glicolitic ( ex: dop cenuiu) (CLSI H3A6) Rezultatele testului Timp de protrombin (INR) i rezultatele testului Timp de tromboplastin parial activat, nu sunt influenate dac acestea sunt efectuate pe primul tub recoltat; totui, nu exist confirmri n cazul altor teste de coagulare.
Curs ALMR Octombrie 2011 21

Recoltarea probelor biologice pentru evaluarea coagulrii

Anticoagulantul Anticoagulantul folosit pentru testele de coagulare este citratul trisodic forma dihidrat n concentraie de 3,13%3,2% (105-109 mmol/L) tamponat sau netamponat.
Raportul anticoagulant/snge 1:9 Umplerea necorespunztoare a tubului de recoltare va reduce acest raport conducnd la rezultate incorecte

Curs ALMR Octombrie 2011

22

Recoltarea probelor biologice pentru evaluarea coagulrii

Ajustarea concentraiei de citrat: concentraia finala de citrat trebuie s fie ajustat la pacienii care au valori ale hematocritului peste 0,55L/L(55%); pentru valori ale hematocritului sub 0,20L/L(20%) nu exist date care s susin ajustarea concentraiei de citrat.

Curs ALMR Octombrie 2011

23

Rejectarea probelor necorespunztoare

Laboratorul trebuie s aib proceduri pentru tratarea probelor necorespunztoare. Aceste proceduri trebuie s conin criteriile de rejectare Conducerea laboratorului trebuie s analizeze n mod regulat numrul de probe rejectate, s organizeze instruiri referitoare la recoltarea probelor pentru personalul implicat i dac este necesar, s revizuiasc procedurile pentru managemetul probei.
Curs ALMR Octombrie 2011 24

Exemple de probe necorespunztoare

Prob coagulat Tub de recoltare spart Prob contaminat Solicitare in duplicat Prob hemolizat,icteric, lipemic Prob recoltat pe tub necorespunztor Prob manevrat necorespunztor Prob fr identificare/ cu identificare nesigur Volum de prob insuficient pentru o testare corespunztoare Prob biologic cu raport anticoagulant/snge incorect Curs ALMR Octombrie 2011 25

Procesarea i pstrarea probei biologice pentru evaluarea coagulrii Obinerea plasmei: centrifugare la FCR=1.500g nu mai puin de 15 minute plasm sarac n plachete <10x109/L(10.000/L) Absena celulelor este o condiie cnd plasma urmeaz s fie congelat pentru o testare ulterioar Testarea TTPa, TP/ INR,TT, pe plasm proaspt nu este influenat cnd numarul de 9/L) 200.000/L. plachete este 200x10 Curs ALMR Octombrie 2011 26

Procesarea i pstrarea probei biologice pentru evaluarea coagulrii

Intervalul de timp dintre recoltarea probei primare i testarea probei secundare va depinde de temperatura din timpul transportului i din timpul pstrrii probei. Probele pentru testul Timp de protrombin (TP), necentrifugate sau centrifugate, cu plasma rmas pe sedimentul celular, n tub nchis inut la 18oC 24oC vor fi testate n 24 ore din momentul recoltrii Perioda de pstrare poate influena rezultatele TP la pacienii cu terapie anticoagulant.
Curs ALMR Octombrie 2011 27

Procesarea i pstrarea probei biologice pentru evaluarea coagulrii

Probele pentru testul timp de tromboplastin parial activat (TTP), la pacieni neheparinai, necentrifugate sau centrifugate , cu plasma pe sedimentul celular, pstrate n tub nchis la 2oC-8oC sau 18oC-24oC ,vor fi testate ntr- un interval de 4 ore din momentul recoltrii.
Curs ALMR Octombrie 2011 28

Procesarea i pstrarea probei biologice pentru evaluarea coagulrii

Probele biologice pentru analizele TTPa suspectate c ar conine heparin nefracionat inute la 2oC -4oC sau 18oC 24oC vor fi centrifugate ntr-un interval de 1 or de la recoltare iar plasma testat ntr- un interval de 4 ore din momentul recoltrii. Dac proba urmeaz s fie transportat n alt locaie, plasma va fi separat ntr-un interval de 1 ora i testat ntr-un interval de 4 ore din momentul colectrii probei
Curs ALMR Octombrie 2011 29

Procesarea i pstrarea probei biologice pentru evaluarea coagulrii

Dac testarea nu se poate realiza n 24ore n cazul PT sau n 4 ore n cazul TTPa i a altor analize, plasma va fi separat i congelat la 20oC pn la 2 sptmni sau la -70oC pn la 6 luni. Not: nu sunt recomandate congelatoarele no frost n vederea testrii, probele congelate vor fi dezgheate rapid la 37 oC i testate imediat; dac testarea nu se poate face imediat, probele vor fi pstrate maxim 2 ore la 4 oC. TTPa poate fi influenat n cazul probelor care au fost congelate Curs ALMR Octombrie 2011 30

Validarea i verificarea metodei

Curs ALMR Octombrie 2011

31

ISO 15189 5.5.1.2

Toate procedurile de examinare trebuie s fie validate pentru a se asigura, pe baza unor dovezi obiective, c specificaiile de performan ale procedurii corespund utilizrii sale.

Pentru acele proceduri care au fost validate de cel care a dezvoltat metoda, ex productorul sau autorul unei metode publicate, laboratorul trebuie s obin informaii de la acesta pentru a confirma c specificaiile de performan ale metodei sunt corespunztoare scopului. Procedurile validate de cel ce a devzoltat metoda trebuie s fie verificate nainte de introducerea n utilizarea de rutina
Curs ALMR Octombrie 2011 32

Validarea este un proces care ofer dovezi obiective potrivit crora cerinele care definesc o utilizare sau aplicare au fost ndeplinite. Procesul de validare trebuie efectuat n conformitate cu condiiile de utilizare reale, dup conceperea unui plan de validare.
Curs ALMR Octombrie 2011 33

Protocol de validare
Continut (nu exclusiv) etapele procedurale necesare pentru efectuarea testului parametrii peformanei analitice care urmeaz s fie validai instrumentul reactivii i probele necesare sursa standardelor de referin i a controalelor metoda de calibrare formula de generare a rezultatelor metodele statistice folosite criterii pre -definite de acceptare Protocol de validare se incheie cu un raport de validare.
Curs ALMR Octombrie 2011 34

Stabilirea performanei analitice

Precizia analitic Acurateea analitic Interfererne Sensibilitatea analitic Domeniul analitic de msurare Contaminarea (Carry- over) Compararea unei metode noi cu metoda curent Validarea sistemului TP/INR
Curs ALMR Octombrie 2011 35

Precizia i acurateea
Precizia i acurateea sau erorile ntmpltoare i erorile sistematice sunt caracteristici ale performanei unei proceduri de msurare pe care productorii, n general, le declar iar laboratorul le verific.

Curs ALMR Octombrie 2011

36

Eroarea total permis (TEa)

TEa este o cerin a calitii care stabilete o limit att pentru imprecizie (eroarea ntmpltoare) ct i pentru bias (eroarea sistematic )care este tolerabil ntr-o singur msurtoare sau un singur rezultat al testrii
Curs ALMR Octombrie 2011 37

Eroarea total
Eroarea total este definit ca ER (TE)= Bias + Z*SD unde,

Bias=estimarea erorii sistematice SD=estimarea erorii ntmpltoare Z=factor de multiplicare (1.65=95% confiden)
Curs ALMR Octombrie 2011 38

Precizia
Precizie=gradul de variabilitate ntre msurtori obinute pe eantioane multiple dintr-o singur prob sau dintr-un singur material de referin Precizie intra serie de testare determinat prin efectuarea unui test pe aceiai prob sau material de control ntr-o singur serie folosind acelai lot de reactiv de cel puin 20x Precizie inter- serii evaluat prin repetarea aceleai probe (n mod obinuit controale) pe acelai instrument dar cu includerea altor variabile, n cel puin 10 serii
Curs ALMR Octombrie 2011

39

Acuratee
Acuratee= apropierea dintre valoarea test i valoarea adevrat n testarea de rutin a hemostazei, acesta poate fi unul din cei mai dificili sau imposibili parametrii de determinat;conceptul de "valoare adevrat"nu se poate aplica testelor ale cror rezultate sunt raportate ca valoare timp (TP, TTPa, TT)
Curs ALMR Octombrie 2011 40

Determinarea interferenelor
Determinarea interferenelor unei metode este important pentru a evita rezultatele false mai ales cnd interferenele nu sunt detectate de sistemul de msurare Laboratoarele i pot determina interferenele din literatura medical i din informaiile productorului.

Curs ALMR Octombrie 2011

41

Determinarea sensibilitii la deficiene ale factorilor de coagulare

Pentru T P i TTPa, este important s se cunoasc sensibilitatea la diferitele deficiene. Laboratoarele obin informaiile respective de la productori sau din studii publicate. In absena acestor informaii laboratorul trebuie s determine acest parametru al performanei.
Curs ALMR Octombrie 2011 42

Determinarea senisibilitii la heparin

Implicarea laboratorului n monitorizarea terapiei cu heparin impune ca acesta s evalueze sensibilitatea la heparin a reactivilor APTT noi i a loturilor noi ale aceluiai reactiv. Aceasta evaluare poate fi realizat prin comparare cu reactivii sau loturile existente sau prin comparare cu o metod anti-Xa.
Curs ALMR Octombrie 2011 43

Domeniul analitic de msurare

Domeniu analitic de msurareun domeniu de valori pe care o metod le poate msura direct pe o prob, fr diluie, concentrare sau alt pretratament care nu face parte din procesul obinuit de testare

Curs ALMR Octombrie 2011

44

Verificarea domeniului analitic de msurare

Verificarea este necesar pentru a stabili domeniul pe care analizele au o acuratee acceptabil.Pentru TP, INR, aPTT, ACT (activated clotting time) i TT, conceptul de domeniu analitic de msurare nu este aplicabil deoarece nu exist standard de trueness. Pentru testele de coagulare unde exist standarde, domeniul analitic de msurare poate fi verificat. Ex.protocol de verificare: Standarde cu matrix corespunztor , cu valori int sau valori atribuite, care acoper range-ul de Curs ALMR Octombrie 2011 valori care intereseaz se testeaz n duplicat . 45

Verificarea domeniului analitic de msurare

Se calculeaz deviaiile absolute i (relative procente) ale valorilor medii fa de valorile int (target) Se compar deviaiile cu limitele de toleran definite.Limitele de toleran pot fi stabilite de productor, reglementri sau date publicate.n absena lor, limitele de toleran pot fi stabilite de laborator. Domeniul analitic de msurare de lucru trebuie s fie limitat la cel acoperit de standard.
Curs ALMR Octombrie 2011 46

Determinarea stabilitii reactivului/probei de testat

Cnd nu exist informaii de la productor,studii publicate sau cnd informaiile nu sunt credibile este obligatoriu pentru laborator s determine perioada de stabilitate a reactivului/probei de testat

Curs ALMR Octombrie 2011

47

Determinarea contaminrii (carry over)

Multe analizoare folosesc o singur sond pentru aspirarea tuturor probelor. Contaminarea de la o prob la alta la altul poate influna rezultatele . Ex.carry-overul neutralizatorilor heparinei din reactivii TP pot scurta n mod artificial valorile TTPa n probele care conin heparin. Ex.carry overul heparinei din probele care conin acest anticoagulant poate prelungi artificial rezultatele TP i TT
Curs ALMR Octombrie 2011 48

 Este recomandat pentru toate laboratoarele care folosesc ISI specific instrumentului /reactivului . Este obligatorie pentru laboratoarele care folosesc ISI generic Verificarea PT/INR trebuie s suplimenteze testarea fcut prin programele externe de asigurare a calitii.
Curs ALMR Octombrie 2011 49

Verificarea sistemului local de testare TP/INR

Procedura de verificare
plasme certificate (n =3) cu valori INR atribuite care s acopere domeniul terapeutic INR 1.5-4.5 Plasme certificate: probe de plasm proaspt congelat sau liofilizat. Se determin INR ul acestor plasme cu sistemul de lucru local, Testarea se face n duplicat pe o perioad de cel puin 2 zile Documentul ISTH asupra calibrrii PTINR plasmelor certificate folosind sistemul local trebuie s se compare cu valoarea atribuit 15%.
Curs ALMR Octombrie 2011 50

Procedura de verificare
Procesul de verificare nu este validat Soluii

-1.se verifica dac instrumentul funcioneaz corect; 2.Se analizeaz protocolul de verificare) 3.calibrarea locala a sistemului PT/INR
Curs ALMR Octombrie 2011 51

Calibrarea local a sistemului ISI

Calibrarea local a sistemului ISI poate fi realizat folosind plasme certificate n 2 moduri: *prin calcularea local a ISI *prin generarea unei linii de calibrare PT/INR ( direct INR)
Curs ALMR Octombrie 2011 52

Calibrarea sistemului local PT/ INR

1. determinarea ISI sistem local metod WHO modificat : Testarea plasme certificate cu valori TP atribuite nregistrare log/ log :valori TP (atribuite) plasme certificate /valori TP obinute cu sistemul local de testare Panta liniei de regresie ortogonal = valoarea ISI
Curs ALMR Octombrie 2011 53

2.
Generarea unei linii de calibrare PT/INR

( direct INR)
Plasme certificate cu valori INR atribuite Se determin TP local (reactiv i instrument propriu) al plasmelor certificate

nregistrare log log :valori INR (atribuite) plasme certificate /valori TP obinute cu sistemul local de testarecorespunztoare.Se genereaz o linie de calibrare folosind regresia ortogonal.V aloarea INR pacient este interpolat din linia de calibrare
Aceast metod este independent de ISI i de MNPT
Curs ALMR Octombrie 2011 54

Diagrama validrii sistemului PT/INR

Verificare local a INR validat OK ISI local invalidat calibrare INR direct verificare validat invalidat

OK

tromboplastine
plasme certificate productorul i se

Nu se face testarea pacienilor 1.se evalueaz instruentul 2.se testeaz cu alte 3.se folosesc alte 4. se contacteaz urmez recomandrile

Curs ALMR Octombrie 2011

55

Compararea metodei
nainte ca laboratorul s introduc o modificare la o metod de testare este important s se evalueze cum va influena aceast modificare rezultatele pacientului O modificare metodologic poate fi minim: modificarea unui lot de reactivi sau mare: introducerea unui analizor i a unui reactiv de la alt productor.
Curs ALMR Octombrie 2011 56

Controlul calitii
Scop: ofer dovezi documentate c rezultatele sunt corecte i sigure pentru a fi folosite de clinician Control intern Control extern

Curs ALMR Octombrie 2011

57

Materiale de control intern

Proprieti asemntoare probelor testate Liofilizate (preferate) Fr variaie flacon flacon Stabile pe perioada utilizrii Control normal Control patologic

Curs ALMR Octombrie 2011

58

Frecvena/numrul de materiale de control

In funcie de tipul de test utilizarea testului numrul de probe procesate modul de procesare al probelor

Curs ALMR Octombrie 2011

59

Stabilirea limitelor de acceptabilitate

Acoper variabilitatea de la o zi la alta

Datele oferite de productori au valoare de ghid ( pot fi folosite pn la obinerea datelor proprii laboratorului)

Curs ALMR Octombrie 2011

60

Stabilirea limitelor de acceptabilitate ex. protocol

Se testeaz materialul de control de cel puin 20x n cel puin 10 serii analitice Se calculeaz media i deviaia standard Cel mai comun domeniu: valoarea medie +/-2sd Cel mai comun sistem de procesare: graficul Levey-Jennings cu reprezentarea valorii medii+/2sd

Curs ALMR Octombrie 2011

61

Validarea controlului statistic

Validarea controlului statistic al calitii const n furnizarea de dovezi conform crora studiile pentru stabilirea limitelor de acceptabilitate sunt efectuate corespunztor, iar aceste limite sunt introduse corect n analizor i n LIS (sistemul informatic al laboratorului) sau n aplicaia QC (acolo unde este cazul)
Curs ALMR Octombrie 2011 62