LP 3 FIZIOPATOLOGIE

SERIE ALBA SI TROMBOCITARA

LEUCOGRAMA NORMALĂ (FORMULA
LEUCOCITARĂ)
Se determina pe hemoleucograma sau
frotiu de sange periferic

 leucocite 5.000-10.000/mm3
 polimorfonucleare granulocite:
neutrofile 60-70%
eozinofile 1-3%
bazofile <1%
 mononucleare agranulocite:
limfocite 20-25%
monocite 3-7% (monocite în sânge
= macrofage în țesut)
GRANULOCITE
Neutrofil Eozinofil
BAZOFILUL

Function

 elibereaza heparina,
histamina, serotonina in
reactiile alergice
Variații cantitative și calitative, fiziologice și patologice ale leucocitelor

 variație (creștere sau scădere) ca număr = variație absolută

 variație (creștere sau scădere) ca procent = variație relativă
 variațiile fiziologice depind de:
 vârstă
 sarcină și menstruație
 activitate musculară intensă
 digestie
 variații patologice:
 <5000 l/mm³ = leucopenie (LES, medicamente, viroze, rubeola)
 >10.000 l/mm³ = leucocitoză (inflamație/ infecție)
 30.000-200.000 l/mm³ = leucoză
Leucocitoza cu neutrofile crescute
(peste 8.000/mm³ - neutrofilie absolută)

 cauze fiziologice:
 nou-născut
 sarcină (trimestrul III)
 creșterea catecolaminelor (efort fizic
mare, stres, post-chirurgical)
 expunere la temperaturi extreme (în
special la cele scăzute)
Leucocitoza cu neutrofile crescute
(peste 8.000/mm³ - neutrofilie absolută)

 cauze patologice

 infecții
o bacteriene acute (cresc mai ales precursorii imaturi), cronice

(TBC, osteomielită)
o unele infecții virale

 inflamații
o IMA

o arsuri

o colagenoze (artrită reumatoidă)

o gută,

o Glomerulonefrite

 afecțiuni mieloproliferative
o leucemie granulocitară/ mieloidă cronică (LMC)

o policitemia vera
 cauze patologice

 boli sistemice: boala Hodgkin

 neoplasme
o bronho-pulmonar

o gastric
o uterin
o pancreatic

o melanom malign

 intoxicații
o endogene (uremie, acidoză metabolică)
o exogene (medicamentoase-digitală, chimice)

 factori fizici ce determină arsuri, insolație

 hemoliza acută inclusiv post-transfuzională
☞Reacția leucemoidă:

 creșterea leucocitelor cu granulocite

peste 100.000/mm3 cu devierea la
stânga a formulei leucocitare (prezența
de precursori promielocitari)

 apare în infecții, intoxicații, tumori

maligne sau metastaze osoase

 se diferențiază de LGC prin fosfatază

alcalină leucocitara care este crescută
doar în reacția leucemoidă.
Leucocitoza cu limfocite peste 3.000/mm³
(limfocitoză absolută)

 ereditara:
 limfocitoză familială
 dobândita:
 infecții virale acute: mononucleoză
infecțioasă, tusea convulsivă, boli
eruptive la debut
 infecții bacteriene cronice: tuberculoză,
sifilis, bruceloză
 boli hematologice: leucemia limfatică
acută sau cronică, limfosarcom
 boli endocrine: hipertiroidie, insuficienţă
corticosuprarenală, rahitism
 tumori, metastazate
Leucocitoza cu monocite peste 1000/mm³
(monicitoză)

 monocitoză adevărată
 infecții cu diferite microorganisme
(mononucleoză, bruceloză, parotidită
epidemică, tuse convulsivă, endocardită
bacteriană subacută, tbc)
 inflamații cronice granulomatoase:
sarcoidoză, enterită regională
 boli ale sângelui (leucemia histiomonocitară,
mielomonocitară, anemie pernicioasă)
 boli neoplazice, limfom Hodgkin
 tezaurismoze
 monocitoză relativă
 în faza de recuperare a insuficiențelor
medulare (monocitele se regenerează cel
mai repede dintre celulele sangvine)
MONONUCLEOZA INFECTIOASA
Definitie: afectiune limfo-proliferativ benigna produsa cel mai frecvent de infectia cu
virusul Epstein-Barr (sau cu virusul citomegalic, ambele din familia herpes-virusurilor) cu
transmitere pe cale oral (“boala sarutului”), care afecteaz adolescentii si adultii tineri. 

Patogeneza:
Virusul Epstein-Barr patrunde la nivelul tesutului limfoid oro-fariangian si determina :
limfotropism pentru limfocitele B cu 2 consecinte:
distrugerea limfocitelor B infectate
incorporarea virusului la nivelul genomului celular

proliferarea limfocitelor B & sinteza de Ac heterofili cu

rol diagnostic
 activarea limfocitelor T CD4+ citotoxice si a celor natural-killer (NK) aparitia de
limfocite atipice în sângele periferic cu rol dg. (>10% din totalul limfocitelor)
 
Virusul supravietuieste în unele limfocite B la nivel oro-faringian
infectie latenta cu favorizarea:
 recaderilor(! pe fond de imunosupresie)  
 raspândirea infectiei (de catre pacientii asimptomatici)
 favorizarea aparitiei endemice a unor afectiuni maligne (limfomul Burkitt & carcinomul nazo-
faringian)
Leucocitoza cu eozinofile peste 700/mm³ (eozinofilie absolută)

 boli infecțioase:
 parazitare (trichinoză, giardiază, echinococoză)
 virale
 boli alergice:
 astm bronșic, urticarie, rinită alergică, febra de fân
 alergii medicamentoase
 boli dermatologice: pemfigus, eczemă
 boli hematologice:
 policitemia vera
 leucemia granulocitară/ mieloidă cronică, leucemia cu eozinofile
 după splenectomie
 boală Hodgkin
 sindroame hipereozinofilice-sindromul Loeffler
 boală de iradiere
Leucocitoza cu bazofile peste 150/mm³ (bazofilie absolută)

 boli alergice și dermatologice: urticarie pigmentară, astm, șoc

anafilactic
 boli mieloproliferative:
 leucemia granulocitară cronică
 policitemia vera
 anemii hemolitice
 după splenectomie
 boală Hodgkin
 boli inflamatorii cronice: poliartrita reumatoidă, colita ulceroasă
 infecții virale: varicelă
 după iradiere
 boli endocrine: mixedem, boală Cushing
Leucopenie cu neutrofile sub 5000/mm³ (neutropenie absolută)

 scăderea producției medulare

 deficiențe de vitamina B12 și acid folic
 leucemie (asociază anemie și/sau trombocitopenie, pancitopenie)
 infiltrare medulară
 aplazie medulară (agranulocitoză) indusă prin:
o medicamente: citostatice, antibiotice, anticonvulsivante,

antitiroidiene de sinteză, fenilbutazonă, sulfamide

o toxice (benzol)
o iradiere

 creșterea utilizării sau distrucţiei periferice

 afecțiuni imunologice: LES, șoc anafilactic
 splenomegalie cu hipersplenism: sarcoidoza, sindrom Felty (AR)
 infecții bacteriene (TBC) virale, fungice (consum),
 boli casectizante, stare de inaniție, alcoolism
MANIFESTARILE CLINICE :

 
 infectii ( ! respiratorii)
 
 ulceratii ale mucoaselor
 
 risc de septicemie
 ☞Sub 500 neutrofile/mm³ – neutropenie severă cu risc
de infecții severe
Leucopenie cu limfocite scăzute sub 1.500/mm³ (limfopenie)

 ereditare:
 limfopenie familiară
 dobândite:
 boli infecțioase
 boli imunologice: LES, limfosarcom
 boli care induc hipoplazia țesutului limfatic:
 reticulosarcom,
 metastaze
 boli cardiace: insuficiență cardiacă cronică gravă, IMA
 boli endocrine: mixedem, sindrom Cushing
 toxice și medicamentoase (corticoterapia)
 post-stres
Limfopenie cu bazocite scăzute (bazopenie)

 boli endocrine: hipertiroidii, boală Cushing

 boli infecțioase acute severe
 utilizarea de medicamente:
 heparină,
 ACTH (hormon adrenocorticotrop),
 glucocorticoizi
 status post-stres

☞ Bazopenia nu modifică numărul normal de leucocite circulante

Leucopenie cu eozinofile scăzute (eozinopenia)

apare ca urmare a mobilizării limitate a rezervelor medulare

 fiziologic
 postprandial
 după expunere la frig sau la eforturi fizice mari (hiperactivitate
adreno-corticosteroidă)
 patologic
 post-traumatisme, post-operatorii
 boli infecțioase grave
 utilizarea de medicamente:
 ACTH
 glucocorticoizi
 Agranulocitoză
Limfopenie monocite scăzute (monocitopenie)

 aplazie medulară
 utilizarea de medicamente:
 glucocorticoizi
AFECTIUNILE MALIGNE ALE SERIEI
LEUCOCITARE
A.Leucemii
B.Limfoame
C.Neoplasme limfo-plasmocitare
LEUCEMII
Definitie: proliferari maligne ale seriei leucocitare prin proliferarea clonala a
precursorilor imaturi ai leucocitelor, in caz de susceptibilitate genetica (boli
genetice, stari de imunodeficienta)

Clasificare:

Dupa evolutie:
 Leucemii acute:
 proliferarea formelor celulare imature (blastice) (tulburari de proliferare + blocarea
maturarii)
 evolutie rapida, prognostic infaust

 
Leucemii cronice:
prolifereaza elementele celulare mature (doar tulburari de proliferare)
evolutie lenta, prognostic mai bun
LEUCEMII
 LEUCEMII MIELOIDE

 LEUCEMII LIMFOIDE
LEUCEMIILE ACUTE
 = proliferarea formelor celulare imature (blastice) cu
blocarea diferentierii celulare
LEUCEMIA MIELOIDA ACUTA (LMA,
ALM)
 incidenta crescuta la adulti

 rezistent la chimioterapie

 clasificarea
French-American-British (FAB) in 8 subtipuri
M0-M7 (ex: mieloblastica, promielocitara, mielomonocitara,
monocitara si eritroleucemia)
LEUCEMIA LIMFOIDA ACUTA (LLA, ALL)
 predomina la copii

 chimioterapie raspuns favorabil la o clasificarea FAB

in 3 subtipuri:

 L1 = blasti mici, limfocite B (forma cea mai frecvent la copii,

prognostic bun)
 L2 = blasti mari, limfocite T (forma frecvent la adul i,

prognostic prost)
 L3 = blasti uniformi, citoplasma vacuolara, limfocite B

(forma leucemica a limfomului Burkitt)

ETIOLOGIE

factori genetici:
 activareaunor gene “cancerigene”(oncogene) secundar unor
anomalii cromozomiale (deletii, translocatii, inversiuni)
 
 incidenta crescuta a leucemiilor la gemenii monozigoti,
rudele de gradul I ale pacientilor cu LMA si la pacientii cu:
 defecte cromozomiale ereditare:
 sindromul Down (trisomia 21)
 sindromul Patau (trisomia 13)  

 sindromul Klinefelter (XXY)

 afectiuni cu fragilitate excesiva a cromatinei

 sindromul Bloom
 anemia aplastica Fanconi
ETIOLOGIE

o factori chimici:
 
 expunere cronica la solventi organici (benzen, toluen),
ierbicide, pesticide
 tratament cu: citostatice (agenti alchilanti) i imunosupresoare pot
induce LMA la 3-5 ani dupa tratament cu cloramfenicol, AINS
(fenilbutazona) LMA

o radiatiile ionizante (dupa bombardamentul atomic din Japonia,

explozia de la Cernobîl, sau expunere profesionala neprotejata, in
trecut la medicii radiologi)

o factori virali (virusul HTLV - HumanT cell Lymphptropic Virus

LLA tip L2, virusul Epstein-Barr LLA tip L3)
MECANISME:

 
 sufocarea seriei eritrocitare si trombocitare prin
infiltrarea tesutului medular competitie pentru
substratul metabolic
  efectul toxic al celulelor blastice leucemice asupra
celulelor normale
 

Triada clasica: anemie + hemoragii + infectii

LEUCEMIILE CRONICE
= proliferarea si acumularea la început a unor celule
leucemice bine diferentiate, de tip matur

Clasificare:
 Leucemia mieloid cronic (LMC)
 Leucemia limfoid cronic (LLC)
SINDROAME MIELO-PROLIFERATIVE
 LMC

 policitemia vera
 
 trombocitemia hemoragica si
 
 mielofibroza idiopatica
LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA
 apare cu predilectie între 30-40 de ani
 este o anomalie de proliferare

 90% din pacienti prezinta cromozomul Philadelphia

(cromozomul 22 scurt cu translocarea materialului
genetic pe cromozomul 9: (t,9;22) la nivelul
precursorilor medulari (granulocitari, eritrocitari si
megacariocitari)
 FAZELE EVOLUTIVE
 1. Faza cronica (mieloproliferativa ) – 2-5 ani
 proliferare medulara excesiva pe seria mieloida
 MO:mieloblastii = sub 10%

 sange:

 leucocitoza > 15.000/mm3

 Anemie

 trombocitopenie

 modificari biochimice caracteristice

 FAL scazut sau absent

 nivelul seric al vitaminei B12 si al transcobalaminei crescut

 2. Faza accelerata – 6-18 luni

 supraproductia & cresterea distructiei celulelor mieloide
 anemie si trombocitopenie progresiva prin infiltrare medular cu seria mieloida

 3. Faza terminala acuta (criza blastica ) - 3 luni

 MO: mieloblastii si promielocitii = peste 50% din elementele medulare
 Sange:agravarea leucocitozei > 100.000/mm 3
LEUCEMIA LIMFOIDA CRONICA
 apare cu predilectie între 50-70 de ani

 de 3 ori mai frecvent la barbati

 Manifestarile clinice
 infiltrarea ganglionilor limfatici/splinei
adenopatii periferice
splenomegalie
 
 leziunile infiltrative cutanate (leucemide)

 
 infiltrarea progresiva a maduvei osoase (metaplazia medulara )
determina :
 anemie
 granulocitopenie: complicatii infectioase

 trombocitopenie: complicatii hemoragice

LIMFOAME
Definitie:
 
o proliferari neoplazice ale celulelor rezidente la nivelul tesuturilor
limfatice
o se prezinta ca tumori solide ale tesutului limfo-reticular, de regula

fara invadarea sângelui periferic

 Clasificare:
o Hodgkin
o Non Hodgkin

Etiologie: plurifactorial, similar leucemiilor:

o predispozitie genetica (agregare familiala)
o agenti infectiosi si virali (HTLV-1, v. Epstein-Barr)
o afectiuni ale sistemului imun (imunodeficiente, boli autoimune)
ORGANE LIMFOIDE
LIMFOMUL HODGKIN

 dg. = celula Sternberg-Reed (celula maligna cu aspect

stelat, nucleu bilobat sau multilobat cu nucleoli
proeminenti)
 debut cu adenopatie izolata:

 curabil în peste 75% din cazuri

 prognostic bun !!!!!!!!

 frecvent, simptomatologie sistemica asociata:

subfebrilitati, transpiratii nocturne, scadere ponderala ,
datorita citokinelor secretate de celulele maligne
LIMFOM NONHODGKIN

 lipsa celulelor Sternberg-Reed

 debut cu:
 poliadenopatie cervicala, axilara, inghinala, mezenterica
 localizare extranodala: nazofaringe, tractul gastro-intestinal,
testiculele, tesuturi moi
 tendinta la metastazare medulara si localizare extralimfatica
 curabile în maximum 25% din cazuri
 prognostic rezervat
MIELOMUL MULTIPLU

- plasmocitele maligne secreta în sânge si urina proteine

monoclonale anormale (paraproteinemie) alcatuite din:
 molecule intregi de Ig (frecvent IgG, ocazional IgA si
rar IgM) sau
 doar componente ale Ig = lanturi usoare de
imunoglobuline (k sau λ )

- aceste proteine sunt evidentiate pe ELFO sub forma asa

numitei componente M plasat în regiunea
gamaglobulinelor (paraproteinemii, gamapatii
monoclonale)
MIELOMUL MULTIPLU

Manifestari:

1. Infiltrarea si distructia oaselor (plasmocite > 30% din celularitatea maduvei

hematogene) det:
 multiple zone de osteoliza cu resorbtie osoasa
 dureri osoase + fracturi pe os patologic
 hipercalcemie prin stimularea osteoclastelor cu afectare renala
 
2. Secretia proteinei M responsabila de:
 paraproteinemie cu proteina M > 3 g/dl in sg. si
 paraproteinurie Bence-Jones (termolabila)

 
Complicatii:
 
 Deficitul raspunsului imun umoral (leucopenie si hipogamagobulinemie) infectii
recurente
 Insuficienta renala principala cauza de deces
Frotiu de sânge periferic
‒ descrie:
‒ elementele morfologice de identificare a diverselor tipuri de leucocite
circulante, pe lama colorată clasic MGG (May-Grunwald-Giemsa)/ Giemsa
rapidă (3 min)
‒ rolul diverselor tipuri de leucocite (date despre formă și conținut)
‒ evidențiază variațiile de talie ale granulocitelor – gigante,
hipersegmentate: anemia megaloblastică
‒ întocmește formula leucocitară
‒ evidențiază granulațiile toxice: pneumonie, TBC, ciroză, tumori
maligne
‒ evidențiază anomalii nucleare
 ☞ În condițiile în care se presupune o afecțiune
hematologică malignă cu celularitate redusă pe frotiu, se
recomandă efectuarea de concentrate leucocitare
Frotiu de măduva osoasă hematogenă (MOH)
evidențiază modificări pe toate liniile

Aspect normal al MOH:

 celule hematopoietice :
 celule stem pluripotente
 celule progenitoare hematopoietice
o celule progenitoare mieloide: eritrocite, leucocite (N, Eo, B, Mo),

trombocite
o celule progenitoare limfoide: limfocite B şi T

 celule ale liniilor sanguine

 stromă reticulo-vasculară (celule stromale, țesut adipos, fibrocite, țesut
conjunctiv extracelular, sinusoide vasculare)
Modificări patologice ale MOH:

 hiperplazie medulară
 pe toate liniile celulare – sindroame limfoproliferative
 pe o serie
o linia granulocitară: leucemii acute (promielocitară, mielocitară și

mielomonocitară) și cronice (granulocitară)

o linia roșie: anemie (feriprivă, megaloblastică, hemolitică),

eritroleucemie, eritropoieza ineficientă, poliglobulie

o linie megacariocitară: trombocitemii, megacarioblastoza

malignă
 infiltrație limfocitară a măduvei osoase:
 leucemie limfocitare (acute și cronice)
 limfom
 plasmocitoză medulară:
 mielom multiplu
 afecțiuni imunologice
 unele cancere
Explorarea seriei trombocitare
Explorarea compartimentului circulant

Numarul normal de trombocite

‒ trombocitele au rol în coagulare şi hemostaza
‒ intre 150.000 - 400.000/mm³ la adult
‒ se determină prin numărătoare automată pe hemoleucograma și pe

frotiu de sânge periferic

‒ pe hemoleucogramă se evaluează și indicii plachetari (volumul

plachetar mediu - VPM)

‒ se recoltează sângele pe anticoagulant (EDTA – acid etilen diamin

tetraacetic)
‒ se adaugă o soluție care produce hemoliza și inhibă aderarea și

agregarea plachetară
Variații cantitative și calitative trombocitare

 cantitative:
 trombocitopenii <150.000/mm³
 trombocitoze >400.000/mm³
 trombocitemie >1.000.000/mm³
 calitative
 trombopatii
 TROMBOCITOPENIA – MANIFESTARI
CLINICE
 Purpura – eruptie cu pete  Petesii – eruptie cu pete mici
violacee, ce nu dispar daca rosii, ce nu dispar daca este
este aplicata presiune aplicata presiune
CAUZE DE TROMBOCITOPENIE
Cauze de trombocitopenie:

 centrale (deficit de sinteză medulară; frecvent se întâlnește

pancitopenia)
 ereditare: maladia Fanconi (aplazia medularăa)
 dobândite:
o înlocuirea cu țesut fibros (radioterapie) sau țesut tumoral

(leucemii, limfoame)
o infecții virale: virus Epstein Barr, hepatitic A, C, citomegalovirus
o toxice (postmedicamentoase precum citostaticele, excesul de

alcool)
o autoimune

o deficitul de vitamina B12, acid folic (anemie megaloblastică) prin

scăderea sintezei de ADN

o idiopatic
Cauze de trombocitopenie:

 periferice
 trombocitopenie fără splenomegalie:
o cauze imune:
o purpura trombocitopenică idiopatică (boala Werlhoff)

o autoimună prin autoanticorpi antitrombocitari care distrug prematur

trombocitele în ficat și splină

o post-medicamentoasă (norfloxacina, chinidina) sau alergică prin producerea

de autoanticorpi care acționează încrucișat

o coagulare intravasculară diseminată (CID) trombocitele se consumă în

formarea trombilor și scade foarte mult numărul lor în evoluție, cu risc crescut
de mortalitate
o non-imunologic:
o purpura trombotică trombocitopenică (PTT)

o sindromul hemolitic-uremic (SHU)

o acestea implică numeroase microtromboze la nivelul vaselor mici din

multiple organe (rinichi, inima, creier) cu distrugerea trombocitelor

circulante printr-un mecanism non-imunologic
☞există forma acută de PTT la adulți
 este idiopatică de obicei
 mai rar este indusă medicamentos sau declanșată de sarcină
Cauze de trombocitopenie:

 periferice
 trombocitopenie cu splenomegalie:

o secundară cirozei hepatice – apare ca urmare a distrugerii

trombocitelor prin hipoxia indusă de splenomegalie și
hipertensiune portală
o leucemii cronice (limfoproliferativă, mieloproliferativă)

o limfoame splenice
o tezaurismoze (boala Gauche, Niemann Pick, amiloidoze)
Cauze de trombocitoza sau trombocitemie:

 primare: afecțiuni mieloproliferative

 trombocitoza esențială (trombocite mici, fără granulații)
 policitemia vera
 secundare (reactive):
 după splenectomie, splina fiind principalul organ care
îndepărtează trombocitele îmbătrânite
 în situații de agresiune (operații, naștere, infecții, variații termice)
cu afectarea homeostaziei prin interleukine și creșterea numărului
de trombocite
 anemie (feriprivă, posthemoragică) prin stimularea producerii
celulare în MOH
☞chiar și în condițiile unui număr crescut de
trombocite (ex: trombocitoză esențială cu trombocite
peste 1 milion/mm³) pot apărea hemoragii datorate
unor tulburări funcționale ale acestora (trombopatii)
Frotiu de sânge periferic

 numărul trombocitelor:
 trombocitopenie datorată agregării plachetelor (ex: în recoltarea
sau anticoagularea inadecvată a sângelui)
 morfologia trombocitelor:
 mărime: trombocite mari în sindromul Bernard-Soulier
 absența unor componente ultrastructurale (lipsa granulelor alfa în
sindromul plachetelor cenușii)

Explorarea compartimentului medular

 frotiu de măduvă osoasă : evalueaza linia megacariocitară (ex
megacarioblastoză malignă) dar și celelalte linii celulare
Leucograma normală (formula leucocitară)

 leucocite 5.000-10.000/mm3
 polimorfonucleare granulocite:
neutrofile 60-70%
eozinofile 1-3%
bazofile <1%
 mononucleare agranulocite:
limfocite 20-25%
monocite 3-7% (monocite în sânge = macrofage în țesut)
 <5000 l/mm³ = leucopenie (LES, medicamente, viroze, rubeola)
 >10.000 l/mm³ = leucocitoză (inflamație/ infecție)
 30.000-200.000 l/mm³ = leucoză
☞Reacția leucemoidă:

 creșterea leucocitelor cu granulocite peste 100.000/mm3 cu

devierea la stânga a formulei leucocitare (prezența de precursori
promielocitari)

 apare în infecții, intoxicații, tumori maligne sau metastaze osoase

 se diferențiază de lgc prin fosfatază alcalină leucocitara care este

crescută doar în reacția leucemoidă.
 ☞Sub 500 neutrofile/mm³ – neutropenie severă cu risc
de infecții severe
 ☞ În condițiile în care se presupune o afecțiune
hematologică malignă cu celularitate redusă pe frotiu, se
recomandă efectuarea de concentrate leucocitare
Explorarea seriei trombocitare
Explorarea compartimentului circulant

Numarul normal de trombocite

‒ 150.000 - 400.000/mm³ la adult
 trombocitopenii <150.000/mm³
 trombocitoze >400.000/mm³
 trombocitemie >1.000.000/mm³
Exercitii