Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN
TEZ
DE
DOCTORAT
SARCINA
ASOCIAT CU
DIABETUL ZAHARAT
REZUMAT
Conductor tiinific:
Profesor Universitar Dr. Nicolae CERNEA
2011
I N T R O D U C E R E
Sarcina reprezint o stare fiziologic, repetitiv pna la o anumita vrst, n care
pentru singura dat n fiziologia uman, este tolerat, pentru un timp limitat, prezena
unei hetero-grefe. Este unica situaie n care organismul gzduiete esuturi genetic
diferite, far fenomene de respingere .
Atunci cnd sarcina se suprapune pe o afeciune preexistent, patologia legat de
sarcin este nuanat n mod diferit. Din acest punct de vedere afeciunile asociate sarcinii
au calitatea unui segment ce aparine att palogiei generale, dar, mai ales obstetricii.
Diabetul zaharat, n una din formele sale, este ntr-o escaladare continu a
prezenei n patologia general. Am putea vorbi de o epidemie a diabetului cu toate
complicaiile sale, n rndul populaiei generale de pe ntreg globul.
Asocierea sarcin/diabet zaharat poteneaz att evoluia negativ a sarcinii ct i a
diabetului. Evoluia sarcinii este categoric influenat de diabet att n ceea ce privete
gravida, ct i ftul.
Evoluia diabetului este mai grav la gravide i dobndete o entitate nou:
DIABETUL ZAHARAT GESTAIONAL.
Acestea sunt numai cteva din motivele care m-au determinat s abordez aceast
tem de doctorat.
Mulumesc domnului Prof. Dr. Nicolae Cernea pentru amabilitatea de a-mi acorda
aceast tem de cercetare, pentru rbdarea i nelegerea de care a dat dovad pe
parcursul stagiului de doctorat.
Mulumesc doamnei Prof. Dr. Maria Moa pentru sfaturile pe care mi le-a acordat
de cte ori a fost nevoie.
Mulumesc domnului Prof. Dr. Emil Pleea i domnului Dr. Dominic Iliescu pentru
ajutorul acordat n elaborarea capitolelor de anatomie patologic i respectiv de ecografie
n obstetric.
S TA D I U L C U N O A T E R I I
C A P I T O L U L I : D I A B E T U L Z A H A R AT D AT E G E N E R A L E
Definiie: Se definete diabetul zaharat ca fiind un sindrom caracterizat printr-o
tulburare complex a metabolismului energetic al organismului, ce implic modificri n
metabolismul glucidic, proteic, lipidic i ale celorlalte metabolisme. Acestea au drept
cauz fie un defect n secreia de insulin, fie o asociere a hipofunciei beta celulare
pancreatice cu un grad de insulinorezisten periferic
Clasificare: Clasic exist 4 tipuri de diabet:
Autoimun (1A)
Tip 1
Idiopatic (1B)
2
Tip 2
Predominant rezistent la
insulin/insulinosecreie deficitar
Glicemie
Somatostatina
Neuropeptide neurohipofizare
C A P I T O L U L V. C O N S I D E R A I I P R I V I N D C O N D U I T A
T E R A P E U T I C N D I A B E T U L Z A H A R AT A S O C I AT S A R C I N I I
Tratamentul diabetului n sarcin se bazeaz pe farmacoterapie, adaptarea stilului
de via, ce vizeaz controlul glicemiei, al factorilor de risc asociai, n concordan cu
starea de graviditate.
Farmacoterapia ocup locul cel mai important n tratamentul i urmrirea
diabetului zaharat n sarcin.
Pentru ca aceasta s fie eficient este nevoie de cunoaterea pacientului,
cunoaterea medicamentelor, precum i cunoaterea ghidurilor sau a recomandrilor.
Administrarea medicaiei anti-hiperglicemice presupune o faz de iniiere, o faz
de ajustare prin titrare i o faz de meninere a dozelor de medicamente.
Antidiabeticele orale. Sub acest titlu se ascund mai multe clase de medicamente
cu efect hipoglicemiant utilizate n tratamentul diabetului zaharat n general sau/i al
diabetului zaharat gestaional.
Principalele antidiabetice orale sunt:
Sulfonilureicele
Meglitinidele (Glinidele)
Tiazolidindionele
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
CONTRIBUIA PERSONAL
CAPITOLUL VI. STUDIUL DE LA PISA
Introducere: n perioada 1.10.2010-31.01.2011 am efecutuat un stagiu de
pregtire n clinica de Obstetric a Spitalului Santa Chiara aparind Universitii din
Pisa, clinic condus de profesor Andrea Genazzani, ocazie cu care am putut studia
cazurile de diabet zaharat asociat sarcinii internate n clinic.
Sistemul de urmrire a gravidelor n Italia Toscana a fost oficializat prin decret al
ministerului sntii din anul 1998.
Serviciul sanitar al regiunii Toscana a elaborat un protocol pentru urmrirea
sarcinii fiziologice.Protocolul de urmrire paraclinic al sarcinii fiziologice presupune
urmtoarele determinri:
Trimestru
Sptmna
7
I
II
11-13
12-13
14-17
19-21
19-22
26-27
30-33
31-32
34-36
III
35-36
38-39
40-41
Investigaii
Material i metode
Urmrirea gravidelor cu una dintre formele de diabet asociat sarcinii se efectua n
Spitalul Cisanello, Clinica de Diabet, a Universitatii din Pisa, condus de profesor
9
Stefano del Prato, n care din anul 2010 comisia diabetologic a schimbat testul de
toleran la glucoz oral, test care se efectueaz la toate gravidele ntre sptmna 24-28
de sarcin, n sensul schimbrii dozei de glucoz administrat, de la 50 la 75 g glucoz i
prelevarea glicemiei n 3 timpi: a jeun, la 60 min dup administrarea glucozei, la 120 min
dup administrarea glucozei.
Parametrii studiai au fost mprii n trei categorii (Tabelul 6.1):
Tabelul 6.1: Parametrii urmrii
Vrsta gravidelor
Numrul de gestaii
Paritatea
Grupul sanguin
Factorul Rh
Antecedente heredocolaterale
Antecedente personale patologice
Afeciuni asociate sarcinii
Creterea ponderal
Investigaii de Hemoglobina
laborator
Alte investigaii
Vrsta sarcinii
Modalitatea de natere
Amniocenteza
Greutatea fetal la natere
Scorul APGAR
pH-ul Fetal
Placenta
Glicemia i Hemoglobina glicat
Conduita terapeutic antidiabetic
Parametri materni
Parametri de monitorizare a
diabetului
Rezultate i discuii
Parametri materni
Vrsta gravidelor. Analiza acestui lot pe grupe de vrst a evideniat urmtoarele
rezulate.
Tabelul 6.2: Distribuia cazurilor pe grupe de vrst
VRSTA GRAVIDELOR
NR.CAZURI
PROCENT
20-24 ANI
25-29 ANI
30-35 ANI
PESTE 35 ANI
4
6
10
31
9,76%;
14,63%;
24,39%;
24,39%;
10
Se constat faptul c grupa de vrst a gravidelor de peste 35 ani este cea mai bine
reprezentat paradoxal dar real gravidele considerate cu risc obstetrical crescut (>35 ani)
sunt cel mai bine reprezentate i dac aceast grup o cumulm cu grupa celor ntre 30 i
35 ani constatm c 75,61% adic mai mult de trei sferturi dintre gravide aveau peste de
30 ani.
Numrul de gestaii. Din studiul statistic al lotului am obinut urmtoarele
rezultate:
Tabelul 6.3: Distribuia cazurilor n funcie de numrul de sarcini
NR. DE GESTAII
NR. CAZURI
PROCENT
I GESTA
II GESTA
III GESTA
IV GESTA
23
14
1
3
56,10%;
34,15%;
2,44%;
7,31%.
Se poate afirma faptul c au fost mai frecvente cazurile cu diabet zaharat asociat
sarcinii aflate la o vrst de peste 35 ani i la prima sarcin (primipare n vrst).
Paritatea. Rezultatele obinute au fost urmtoarele:
Tabelul 6.4: Distribuia cazurilor n funcie de numrul de nateri
PARITATEA
NR.CAZURI
PROCENT
I PARA
31
75,61%
II PARA
10
24,39%
Se poate afirma faptul c majoritatea au fost gravide la prima parturiie.
Grupul sanguin. Analiznd lotul nostru am obinut urmtoarele rezultate:
Tabelul 6.5: Distribuia cazurilor n funcie de grupa sanguin
GRUP SANGUIN
NR.CAZURI
PROCENT
18
43,90%
O (I)
18
43,90%
A (II)
4
9,76%
B (III)
1
2,44%
AB (IV)
Din analiza acestor rezultate reiese o predominen a gravidelor cu grup 0 sau A i
un numr nesemnificativ a celor din grup B sau AB.
Factorul Rh. Din analiza lotului nostru am identificat urmtoarele rezultate:
Tabelul 6.6: Distribuia cazurilor n funcie de grupul Rh
FACTORUL Rh
NR.CAZURI
PROCENT
Rh POZITIV
Rh NEGATIV
38
3
92,68%
7,32%
11
Se observ c procentul celor cu factor Rh absent este mai mic dect procentul
populaiei generale (15-17%).
Antecedente heredocolaterale. Concret din analiza lotului studiat am gsit
urmtoarele afeciuni heredocolaterale:
Tatl cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;
Tatl cu diabet zaharat tip 1: 1 caz reprezentnd 2,44%;
Mama cu diabet zaharat tip 2: 2 cazuri reprezentnd 4,88%;
Bunica cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;
Sora cu diabet zaharat tip1: 2 cazuri reprezentnd 4,88%;
Tatl cu HTA: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;
Mama cu HTA: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;
Tatl cu AVC: 1 caz reprezentnd 2,44%;
Mama cu gu nodular: 4 cazuri reprezentnd 9,76%;
Tatl cu cancer pulmonar: 1 caz reprezentnd 2,44%;
Tatl cu cancercoledocian: 1 caz reprezentnd 2,44%;
Mama cu cancer gastric:1 caz reprezentnd 2,44%;
Mama cu fibrom uterin (histerectomie total): 1caz reprezentnd 2,44%.
Tabelul 6.7: Distribuia cazurilor n funcie antecedentele de DZ
ANTECEDENTE
CAZURI
PROCENT
DZ tip 1
DZ tip2
TOTAL DZ
3
14
17
7,13%
34,15%;
41,46%
CAZURI
PROCENT
NEFROPATIE/RETINOPATIE
TIROIDITE
AFECIUNI ALERGICE
VARICE HIDROSTATICE
HERNIE DE DISC
HERNIE HIATAL
COLOPATIE FUNCIONAL
2
6
5
1
1
1
1
4,88%
14,63%
13,16%
2,44%
2,44%
2,44%
2,44%
12
NR.DE CAZURI
PROCENT
6
14,63%
HTA
5
12,19%
TAHICARDIE SINUSAL
2
4,88%
TULB. DE CONDUCERE
ATRIO-VENTRICULAR
Comentnd aceste rezultate atrage atenia n mod deosebit prezen a celor 6 cazuri
de HTA asociat sarcinii.
Creterea ponderal. n lotul studiat gravidele au avut urmtoarea dinamic
ponderal:
Tabelul 6.10: Distribuia cazurilor n funcie creterea ponderal
CRETERE PONDERAL
NR.DE CAZURI
PROCENT
1
2,44%
SCDERE PONDERAL
6
16,67%;
SUB 10 Kg
6
16,67%;
10-12 Kg
23
63,89%
PESTE 12 Kg
Exist informaia conform creia diabetul zaharat gestaional ar realiza mai
frecvent i mai constant un adaos ponderal. Cu siguran c aceste gravide cu exces
ponderal au prezentat o simbioz de factori nutriionali i gestaionali.
Investigaii de laborator.
Tabelul 6.11. Distribuia rezultatelor investigaiilor paraclinice modificate
INVESTIGAII DE LABORATOR
PROTEINURIE
CLEARENCE LA CREATININ
SCZUT
FIBRINOGEN CRESCUT
D-DIMERI CRESCUI
GLICOZURIE
TRANSAMINAZE CRESCUTE
FOSFATAZ ALCALIN
CRESCUT
NR.DE CAZURI
PROCENT
13
31,70%
12,90%
10
10
4
3
24,39%
24,39%
9,76%
7,32%
2,44%
13
NR. DE CAZURI
PROCENT
7
34
17,07%
82,93%
11
Total
30
Nascute
0%
28
20%
40%
28 - 36 S
60%
80%
100%
37 - 42 S
NR.DE CAZURI
PROCENT
VAGINAL
CEZARIAN
8
28
22,22%
77,78%
NR.DE CAZURI
PROCENT
< 2500g
2500-3000g
3000-3500g
3500-4000g
> 4000g
6
6
12
9
5
15,79%
15,79%
31,59%
23,69%
13,16%
Analiznd aceste rezultate constatm c numai 36,84% din cazuri au fost fei
supraponderali i macrosomi, ceea ce confirm supoziiile enunate recent n literatura de
specialitate conform crora o gravid cu diabet zaharat echilibrat este o gravid
normoglicemic fr complicaii ale diabetului i fr complicaii obstetricale.
Scorul APGAR. La lotul studiat am obinut urmtoarele valori ale scorului Apgar:
Tabelul 6.16: Distribuia cazurilor n funcie de scorul APGAR
SCOR APGAR
NR.DE CAZURI
PROCENT
SCOR APGAR 10
SCOR APGAR 9
SCOR APGAR 8
4
30
4
10,53%
78,94%
10,53%
NR.DE CAZURI
PROCENT
0
0%
>7,45
13
34,21%
7,35-7,45
25
65,79%
<7,35
Tabelul 6.18: Distribuia cazurilor n funcie de pH-ul arterial
Ph ARTERIAL
NR.DE CAZURI
PROCENT
>7,45
7,35-7,45
<7,35
0
11
27
0%
28,95%
71,05%
15
Cu toate acestea ftul are capacitatea de limita efectele clinice ale ph-ului sanguin
sczut i, dei valorile extreme ale ph-ului ne-ar ndrepti s ne ateptm la o suferin
fetal major, feii din mame diabetice nu au prezentat semne clinice nici intra- nici
postpartum imediat, lucru confirmat de valorile scorului Apgar care au fost excelente n
majoritatea situaiilor
Placenta. Intr-o sarcin cu diabet zaharat asociat are o greutate mai mare dect o
placent normal.
Tabelul 6.19: Distribuia cazurilor n funcie de raportul G placent/G fetal
G PLACENT/G FETAL
NR.DE CAZURI
PROCENT
MAI MIC
NORMAL
MAI MARE
3
7
28
7,89%
18,42%
73,69%
Avnd n vedere faptul c o placent normal reprezint 15-17% din cazuri lalotul
studiat, putem afirma faptul c la sarcinile asociate cu diabet zaharat placenta a fost mai
mic fa de normal n 7,89% din cazuri, a fost normaln 18,42% din cazuri, a fost mai
mare dect normalul n 73,69% din cazuri.
Parametrii de monitorizare a diabetului
Glicemia i Hemoglobina glicat. Valorile gsite au fost urmtoarele
HbA1c
GLICEMIE
POSTPRANDIALA
11
30
13
GLICEMIE A JEUN
0%
20%
NORMALA
28
40%
60%
80%
100%
CRESCUTA
vedere al gravidelor, evit apariia unor complicaii de nedorit att din punct de vedere al
bolii metabolice ct i al sarcinii.
Conduita terapeutic antidiabetic.
Tabelul 6.21: Distribuia cazurilor n funcie de conduita terapeutic
TIP DE TRATAMENT
NR.DE CAZURI
PROCENT
DIET
DIET+POMPA DE INSULIN
DIET+INSULIN BAZAL
DIET+INSULIN BAZAL+1
DOZ PRANDIAL
DIET+INSULIN BAZAL+2
DOZE PRANDIALE
DIET+INSULIN BAZAL+3
DOZE PRANDIALE
DIET+1 DOZ PRANDIAL
DIET+2 DOZE PRANDIALE
DIET+3 DOZE PRANDIALE
10
1
9
24,38%
2,44%
21,49%
7,32%
4,88%
11
26,83%
1
1
3
2,44%
2,44%
7,32%
Dieta plus exerciiul fizic sau optimizarea stilului de via este nuanat n funcie
de tratamentul individual sau i asocierea cu insulinoterapie.
CAPITOLUL VII.STUDIUL ECOGRAFIC
Introducere. Urmrirea unei sarcini n general presupune un screening al
investigaiilor ecografice care s acopere cea mai mare parte a perioadei de sarcin i care
s surprind la momentul oportun eventuale anomalii ale ftului i ale anexelor fetale.
Material i metode. n perioada analizat, adic 1 oct 2009 20 sept 2011, n
Clinica I Obstetric Ginecologie s-au nregistrat un numr 3220 de nateri. n aceeai
perioad, prin serviciul de internri al Spitalului Clinic Judeean de Urgen la obstetric,
au fost diagnosticate cu sarcin asociat cu diabet zaharat doar 19 gravide la termen. Tot
n aceeai perioad n serviciul de neo-natologie au fost ngrijii 71 de nou- nscui cu
malformaii congenitale de diverse etiologii.
Rezultate i discuii.
Definirea algoritmului de monitorizare ecografic a sarcinii
Evaluarea n trimestrul I.
Ecografie de rezoluie nalt
Anomaliile cardiace
Macrosomia fetal
Figura 7.1: Defect de tub neural - spina bifida lombo-sacrat. Semne craniene
indirecte: ventriculomegalia (Stanga) i meningocel adiacent defectului coloanei
vertebrale n evaluare 3D (Dreapta)
18
19
Figura 7.4
22
Figura 8.3: Edem vilos; Canale stromale dilatate; Celule Hofbauer n canalele
stromale (sgei albastre); Acid Hialuronic n interstiiul vilozitar (sgei roii)
23
Figura 8.6: Necroz fibrinoid a unei viloziti stem terminale (sgei albastre);
Fibrinoid extravilos ntre viloziti terminale (sgei roii)
(24,38%), n asociere cu insulina bazal (21,49%) sau cu insulina bazal i trei prize
prandiale (26,63%) au fost cele mai utilizate scheme terapeutice.
Urmrirea ecografic a unei sarcini s-a dovedit a fi dificil n absena unor
protocoale universale, unanim acceptate, motiv pentru care s-a folosit un protocol al
clinicii n care am elaborat aceast lucrare. Din analiza examenelor ecografice s-au
evideniat mai multe anomalii prezente la feii din gravide diabetice. Astfel au fost
identificate anencefalia i higroma chistic , defect de tub neural, anomalii cardiace, fei
macrosomi, absena fluxului diastolic sau ntorcerea fluxului diastolic ce poate evidenia
iminena de moarte fetal sau chiar deces in utero. De asemenea s-au identificat cazuri
cu exces al lichidului amniotic sau chiar hidramniosul precum i anasarc feto-placentar
non-imun.
Spectrul celor mai frecvente modificri morfologice ale structurilor placentare care
pot fi observate n placentele provenind de la mame cu diabet zaharat prezint o mare
variabilitate local i interindividual i cuprinde: imaturitate vilozitar (diametru
vilozitar crescut, strom hipercelular cu aspect reticular i evideniere de celule
Hofbauer, proliferare fibroblastic stromal, exces de celule Langhans - citotrofoblast- ,
creterea grosimii membranei bazale, densificare capilar neobinuit n viloziti mrite,
cu strom hipercelular - "Corangioz"), edem vilozitar, noduri sinciiale, necroz
fibrinoid (fibrinoid intravilos) i trombi de fibrin.
Caracteristicile generale ale modificrilor morfologice ale placentelor studiate au
fost intensitatea redus sau moderat, dispoziia focal i, pentru unele din ele, cum sunt
necroza fibrinoid i fibroza stromal, prezena inconstant, pattern general caracteristic
pentru diabetul zaharat tratat i monitorizat corect.
27