Sunteți pe pagina 1din 27

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ
DE
DOCTORAT
SARCINA
ASOCIAT CU
DIABETUL ZAHARAT
REZUMAT
Conductor tiinific:
Profesor Universitar Dr. Nicolae CERNEA

Doctorand:Lavinia Maria GHEORMAN

2011

I N T R O D U C E R E
Sarcina reprezint o stare fiziologic, repetitiv pna la o anumita vrst, n care
pentru singura dat n fiziologia uman, este tolerat, pentru un timp limitat, prezena
unei hetero-grefe. Este unica situaie n care organismul gzduiete esuturi genetic
diferite, far fenomene de respingere .
Atunci cnd sarcina se suprapune pe o afeciune preexistent, patologia legat de
sarcin este nuanat n mod diferit. Din acest punct de vedere afeciunile asociate sarcinii
au calitatea unui segment ce aparine att palogiei generale, dar, mai ales obstetricii.
Diabetul zaharat, n una din formele sale, este ntr-o escaladare continu a
prezenei n patologia general. Am putea vorbi de o epidemie a diabetului cu toate
complicaiile sale, n rndul populaiei generale de pe ntreg globul.
Asocierea sarcin/diabet zaharat poteneaz att evoluia negativ a sarcinii ct i a
diabetului. Evoluia sarcinii este categoric influenat de diabet att n ceea ce privete
gravida, ct i ftul.
Evoluia diabetului este mai grav la gravide i dobndete o entitate nou:
DIABETUL ZAHARAT GESTAIONAL.
Acestea sunt numai cteva din motivele care m-au determinat s abordez aceast
tem de doctorat.
Mulumesc domnului Prof. Dr. Nicolae Cernea pentru amabilitatea de a-mi acorda
aceast tem de cercetare, pentru rbdarea i nelegerea de care a dat dovad pe
parcursul stagiului de doctorat.
Mulumesc doamnei Prof. Dr. Maria Moa pentru sfaturile pe care mi le-a acordat
de cte ori a fost nevoie.
Mulumesc domnului Prof. Dr. Emil Pleea i domnului Dr. Dominic Iliescu pentru
ajutorul acordat n elaborarea capitolelor de anatomie patologic i respectiv de ecografie
n obstetric.
S TA D I U L C U N O A T E R I I
C A P I T O L U L I : D I A B E T U L Z A H A R AT D AT E G E N E R A L E
Definiie: Se definete diabetul zaharat ca fiind un sindrom caracterizat printr-o
tulburare complex a metabolismului energetic al organismului, ce implic modificri n
metabolismul glucidic, proteic, lipidic i ale celorlalte metabolisme. Acestea au drept
cauz fie un defect n secreia de insulin, fie o asociere a hipofunciei beta celulare
pancreatice cu un grad de insulinorezisten periferic
Clasificare: Clasic exist 4 tipuri de diabet:
Autoimun (1A)
Tip 1
Idiopatic (1B)
2

Tip 2

Predominant rezistent la
insulin/insulinosecreie deficitar

Diabetul Zaharat Gestaional


Alte tipuri specifice
Etiopatogenie: Diabetul zaharat este strns legat de structura i funcionalitatea
pancreasului endocrin. Acesta este constituit din 800-1200 insule Langerhans care la
rndul lor sunt alctuite din mai multe tipuri de celule:
celulele A(alfa 2): secret glucagonul
celulele B(beta): secret amilina i insulina
celulele C: secret polipeptidul pancreatic
celulele D: secret somatostatina
Insulina este un hormon antidiabetic, avnd structura unui polipeptid alctuit din
dou lanuri de aminoacizi: lanul A cu 21 aminoacizi i lanul B cu 31 aminoacizi, unite
prin dou puni bisulfidice.
Sinteza ei ncepe n celulele beta, n ribozomi, se continu n reticulul endoplasmic,
n aparatul Golgi, unde se constituie n vezicule secretorii care se matureaz i se
localizeaz n compartimente celulare ale celulelor B pancreatice.
Principalul stimul fiziologic al secreiei de insulin este glucoza, care prin
intermediul raportului ATP/ADP i al ionilor de calciu produc exocitarea veziculelor
secretorii.
Cea mai mare parte din insulin (aproximativ 50%) este utilizat i inactivat de
ficat restul fiind utilizat n metabolismul esuturilor insulinodependente (muchi i
esutul adipos).
Pancreasul secret zilnic cca 2 mg de insulin (48 unitai). Dintre acestea jumtate
se secret n condiii bazale i jumtate postprandial.
Secreia de insulin apare dup o stimulare dat de creterea glicemiei peste 80
mg/dl i atinge un maxim peste 300 mg/dl. n mod fiziologic aceast glicemie este
normalizat de insulin n dou ore, care ajunge la valori normale dup acest interval de
timp.
Insulina acioneaz la nivelul celulelor int prin prezena unor receptori. Aceti
receptori sunt localizai pe membrana celular i au structur glicoproteic. Numrul
receptorilor insulinici pe celul este variabil, iar legarea insulinei de receptor este
specific.
O anomalie genetic n structura receptorului insulinic poate genera Diabetul
Zaharat .
Criterii de diagnostic. Stadiile toleranei la glucoz
Clasificarea stadiilor de toleran la glucoz se bazeaz pe determinarea glicemiei a
jeun i la 2 ore dup 75 g glucoz oral. Se identific urmtoarele stadii:
Toleran normal la glucoz: caracterizat prin glicemii normale a jeun i la 2
ore dup 75 g de glucoz oral.
3

Glicemie

a jeun modificat: se caracterizeaz prin valori crescute ale glicemiei a


jeun dar far a atinge nivelul glicemiei din DZ. La 2 ore dup 75 g glucoz oral nivelul
glicemiei este normal.
Alterarea toleranei la glucoz: se caracterizeaz prin valori nediabetice ale
glicemiei a jeun (sub 126 mg/dl n plasma venoas) i valori crescute peste normal ale
glicemiei la 2 ore dupa 75 g glucoz oral (140-199mg/dl n plasma venoas).
Diabet zaharat : se caracterizeaz prin valori crescute ale glicemiei a jeun (egale
sau mai mari de 126 mg/dl n plasma venoas) sau/ i prin valori mai mari ale glicemiei
la 2 ore dup 75 g glucoz oral (egale sau mai mari de 200mg/dl n plasma venoas).
Ambele mecanisme pot fi asociate.
Complicaiile cronice ale diabetului zaharat
Nefropatia diabetic sau boala renal diabetic. Este o complicaie cronic a
diabetului zaharat caracterizat n esen de apariia albuminuriei.
Diagnosticul i stadializarea acestei nefropatii presupune stabilirea ratei filtrrii
glomerulare, determinarea albuminuriei, precum i stabilirea raportului ntre eliminarea
urinar de albumin i creatinin urinar [1].
Retinopatia diabetic. Este deasemenea o expresie a microangiopatiei diabetice ce
apare att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2.
Mecanismele responsabile de apariia acestei complicaii se pot schematiza la
urmtoarele afirmaii: are loc ngroarea membranei bazale capilare concomitent cu
creterea glicozilrii proteinelor i acumularea sorbitolului intracelular i cu tendin
crescut de agregare a eritrocitelor i trombocitelor. Se produc microanevrisme, unturi
vasculare i vase de neoformaie.
Neuropatia diabetic. Se caracterizeaz printr-un complex de tulburri diabetice
semnificative clinic care succed, de regul unei perioade mai lungi de dezechilibru al
metabolismului glucidic, necompensat sau compensat terapeutic.
Neuropatia diabetic prezint nuane distincte fa de celelate complicaii cronice
ntruct glucoza reprezint singurul substrat energetic al celulelor nervoase.
Arteriopatia membrelor inferioare. Este o complicaie ce intereseaz circulaia
arterial a membrelor inferioare uni- sau bilateral. Este de dou ori mai frecvent la
diabetici fa de nediabetici, la fumtori dect la nefumtori, la brbai dect la femei.
Macroangiopatia arterelor cerebrale. Accidentele vasculare se ntlnesc de 3 ori
mai frecvent la diabetici fa de cei nediabetici.
Alte complicaii cronice ale Diabetului Zaharat: afectarea cutanat i bucolingual, osteoartropatia diabetic, infeciile, leziunile hepatice.

CAPITOLUL II:ASPECTE HORMONALE CU IMPLICAII


M E TA B O L I C E N S A R C I N
Modificrile endocrine aprute n sarcin sunt de o complexitate i de o amploare
nebnuit. n producerea i metabolizarea hormonilor placenta joac un rol esenial, n
simbioza mam-ft placenta joac un rol esenial.
Hormoni steroizi
Estrogenii.Placenta produce estrogeni pornind de la precursori: C19, ntr-o
succesiune de reacii n care diveri metabolii trec la mam sau la ft n funcie de
caracteristicile enzimatice ale acestora.
Progesteronul. Este esenial pentru meninerea sarcinii n accepiunea clasic.
Hormoni proteici
Hormonul corionic gonadotrop (HCG). HCG se aseamn ca structur cu hormonii
gonadotropi hipofizari
Hormonul lactogen placentar (HPL). HPL este o polipeptid cu structur similar
somatotropului dar i cu cea a prolactinei.
Alte secreii hormonale placentare

Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GNRH)

Hormonul de stimulare corticotrop

Hormonul somatotrop (GH)

Somatostatina

Peptide derivate din propiomelanocortin

Hormonul adrenocorticotrop (ACTH)

Hormonul de stimulare al melanocitelor (MSH)

Neuropeptide neurohipofizare

Factorii de cretere polipeptidici


C A P I T O L U L I I I . C O M P L I C A I I M AT E R N E N S A R C I N A
A S O C I AT C U D I A B E T Z A H A R AT
Complicaii legate direct de tulburarea metabolismului: glucidic. Gravidele cu
diabet zaharat tip 1 sau 2 precum i cele cu diabet gestaional pot dezvolta mai multe
complicaii ale diabetului.
Influena sarcinii asupra diabetului se poate caracteriza prin faptul c sarcina este o
stare diabetogen cu multiplii factori hormonali i plachetari cu efect diabetogen. n mod
cert sarcina agraveaz diabetul preexistent.
Cele mai reprezentative complicaii sunt: hipercetonemia cu cetoacidoza, si
hipoglicemia.
Complicaii datorate efectului diabetului asupra sarcinii:

La o gravid cu diabet zaharat apar mai frecvent urmtoarele complicaii:


avorturile spontane, disgravidia precoce, complicaiile infecioase, preeclamsia,
hidramniosul, naterea prematur, suferina fetal i mortalitatea matern.
Finalizarea sarcinii cu diabet:Naterea ridic probleme suplimentare la o gravid
cu diabet zaharat preexistent sarcinii sau gestaional. Idealul este naterea pe ci naturale
ns nu ntotdeauna aceasta este posibil.
C A P I T O L U L I V. C O N S I D E R A I I P R I V I N D D I A B E T U L
Z A H A R AT G E S TA I O N A L
Reprezint o intoleran la glucoz, aprut cu ocazia unei sarcini, existent numai
n timpul sarcinii, care dup finalizarea sarcinii va fi reclasificat n alt categorie
etiologic n cazul n care intolerana la glucoz persist.
Diabetul zaharat gestaional este o complicaie medical obinuit asociat cu
sarcina. Diabetul zaharat gestaional este definit ca orice grad al intoleranei la glucoz
care apare odat cu sarcina sau este descoperit prima dat n timpul sarcinii . Diabetul
zaharat gestaional dezvolt riscuri att asupra mamei ct i asupra ftului. Unele din
aceste riscuri persist de-a lungul vieii mamei i a copilului .
Influena Diabetului Zaharat Gestaional (DZG) asupra sarcinii
Diabetul zaharat are o influen defavorabil asupra sarcinii prin creterea
numrului de avorturi spontane, creterea incidenei anomaliilor anexelor fetale (exces de
lichid amniotic, hidramnios) i moartea intrauterin
Influena sarcinii asupra Diabetului Zaharat.
n primul trimestru de sarcin se ntlnete un risc crescut pentru hipoglicemie
datorit creterii sensibilitii la insulin. Acesta este agravat de aportul redus alimentar
n contextul unei disgravidii emetizante.
n trimestrul al doilea i al treilea, elementul definitoriu este insulinorezistena, cu
creterea cantitii de insulin stimulat de glucoza aflat n exces.
Secreiile placentare, att steroidiene ct i proteice, aa cum am artat la capitolul
anterior, au n esen un efect hiperglicemiant i dislipidemiant.
Recomandrile recente (august 2011) ale Colegiului American al Obstetricienilor
privind screeningul pentru diabet zaharat gestaional sunt:
Toate femeile gravide trebuie s fie monitorizate pentru diabetul zaharat
gestaional dup antecedentele pacientei, factorii de risc clinic i TTOG la 50g/1 or;
Diagnosticul pentru diabet zaharat gestaional poate s fie pus bazndu-ne pe
rezultatul la TTOG la 100g/3 ore, pentru care exist o codificare a conduitei terapeutice.
Trebuie luat n calcul i nivelul seric al glucozei. Un diagnostic pozitiv cere ca dou sau
mai multe determinri s fie crescute;
Diagnosticul diabetului zaharat gestaional bazat pe o singur etap de
screening nu este recomandat deoarece nu este sigur c vor fi modificri clinice certe .
6

C A P I T O L U L V. C O N S I D E R A I I P R I V I N D C O N D U I T A
T E R A P E U T I C N D I A B E T U L Z A H A R AT A S O C I AT S A R C I N I I
Tratamentul diabetului n sarcin se bazeaz pe farmacoterapie, adaptarea stilului
de via, ce vizeaz controlul glicemiei, al factorilor de risc asociai, n concordan cu
starea de graviditate.
Farmacoterapia ocup locul cel mai important n tratamentul i urmrirea
diabetului zaharat n sarcin.
Pentru ca aceasta s fie eficient este nevoie de cunoaterea pacientului,
cunoaterea medicamentelor, precum i cunoaterea ghidurilor sau a recomandrilor.
Administrarea medicaiei anti-hiperglicemice presupune o faz de iniiere, o faz
de ajustare prin titrare i o faz de meninere a dozelor de medicamente.
Antidiabeticele orale. Sub acest titlu se ascund mai multe clase de medicamente
cu efect hipoglicemiant utilizate n tratamentul diabetului zaharat n general sau/i al
diabetului zaharat gestaional.
Principalele antidiabetice orale sunt:

Sulfonilureicele

Meglitinidele (Glinidele)

Tiazolidindionele

Inhibitorii de alfa-glucozidaz

Incretinele (analogii de GLP 1 i inhibitorii dipeptidil-peptidazei-4)

Blocanii sistemului endocanabinoid


Insulinoterapia. Introducerea tratamentului cu insulin a reprezentat un progres
uria nu numai n tratamentului diabetului zaharat, dar i al medicinei.
Este un hormon hipoglicemiant produs de celulele beta pancreatice, iar ca structur
este o protein format din dou lanuri polipeptidice ce nsumeaz 51 de aminoacizi:
lanul A-acid format din 21 de aminoacizi i lanul B-bazic format din 30 de aminoacizi.
Cele dou lanuri sunt unite prin puni disulfidice.
n esen insulina are drept efect principal facilitarea transportului glucozei prin
membrana celular. Receptorii pentru insulin sunt structuri polipeptidice complexe care
se gsesc n toate esuturile vertebratelor n numr variabil .
Gena acestor receptori este localizat pe braul scurt al cromozomulului19.
Efectul esenial al legrii insulinei de receptorii specifici are drept consecin
facilitarea trasportului transmembranar al glucozei, efect ntlnit la celulele din
musculatura striat, n adipocite i la nivelul miocardului. n alt ordine de idei, insulina
stimuleaz sinteza proteic n toate celulele. Asupra celulelor endoteliale transportul
glucozei nu este dependent de insulin.
Farmacocinetica insulinelor urmrete absorbia acestora de la locul de
administrare, iar farmacodinamica urmrete efectele metabolice ale insulinelor.
Tipuri de insuline: insulinele prandiale, insuline bazale si amestecurile de insulin.
7

Conduita insulinoterapiei.Administrarea insulinelor se poate face n mai multe


moduri:
Subcutanat.
Intravenos
Intramuscular.
Intraperitoneal.
Pe cale nazal
Pulmonar prin aerosoli
Complicaiile tratamentului cu insulin sunt:
Lipodistrofia
Alergia la insulin.
Tulburrile de refracie.
Edemele insulinice
Creterea n greutate
Hipoglicemia
Farmacoterapia diabetului n timpul sarcinii. n sarcin pot exista dou situaii
particulare de asociere: sarcina asociat cu diabetul zaharat preexistent sau sarcina
asociat cu diabetul gestaional.
Cele dou asocieri sarcina i diabetul trasform sarcina dintr-o stare fiziologic
ntr-o sarcin cu risc obstetrical crescut ntruct pot dezvolta complicaii majore att
materne ct i fetale.
Tratamentul de elecie utilizat pn n prezent este insulina. Nu exist o indicaie
de elecie a unui regim de insulinoterapie, oricare din acestea sunt adecvate cu condiia
meninerii valorilor normale ale glicemiei. Analogii de insulin cu aciune rapid sunt
mai eficieni n controlul glicemic postprandial cu risc sczut de hipoglicemie.
Dintre insulinele bazale sunt recomandate insulinele umane. Monitorizarea
glicemiilor se face prin 7 testri pe zi, este foarte important i permite ajustarea dozelor
de insulin .
Tratamentul cu antidiabetice orale n diabetul gestaional este controversat. Dintre
sulfonilureice doar glibenclamidul se apreciaz c are un transfer minim la nivelul
placentei fiind asociat cu un risc mic de hipoglicemie fetal.
Inhibitorii de alfa glucozidaz, meglinidele i glitazonele nu sunt implicate n
tratamentul diabetului zaharat gestaional.
Metforminul teoretic poate fi indicat n tratamentul diabetului zaharat gestaional,
dar el traverseaz bariera hematoplacentar i nu sunt suficiente dovezi care s susin
sigurana utilizrii sale.

CONTRIBUIA PERSONAL
CAPITOLUL VI. STUDIUL DE LA PISA
Introducere: n perioada 1.10.2010-31.01.2011 am efecutuat un stagiu de
pregtire n clinica de Obstetric a Spitalului Santa Chiara aparind Universitii din
Pisa, clinic condus de profesor Andrea Genazzani, ocazie cu care am putut studia
cazurile de diabet zaharat asociat sarcinii internate n clinic.
Sistemul de urmrire a gravidelor n Italia Toscana a fost oficializat prin decret al
ministerului sntii din anul 1998.
Serviciul sanitar al regiunii Toscana a elaborat un protocol pentru urmrirea
sarcinii fiziologice.Protocolul de urmrire paraclinic al sarcinii fiziologice presupune
urmtoarele determinri:
Trimestru

Sptmna

7
I

II

11-13
12-13
14-17
19-21
19-22
26-27
30-33
31-32
34-36

III
35-36
38-39
40-41

Investigaii

grup sanguin , factorul Rh, test Coombs,


hemoleucogram complet, transaminaze,
glicemie, creatinin, VDRL, Ig G i Ig M pentru
virusul rubeolei i toxoplasma, antc anti HCV,
atc anti HIV, examen sumar urin
ecografie obstetrical
citologie exfoliativ
examen sumar urin
ecografie obstetrical
examen sumar de urin
hemoleucogram complet, examen sumar
de urin, testul de toleran la glucoz
ecografie obstetrical
examen sumar de urin
examen secreie vaginal pentru streptococ
beta hemolitic
hemoleucogram complet, atg Hbs,
timpul de protrombin, timpul parial de
tromboplastin, fibrinogenul seric, examen
sumar de urin
examen sumar de urin
cardiotocografie (NTS), evaluare
ecografic a lichidului amniotic

Material i metode
Urmrirea gravidelor cu una dintre formele de diabet asociat sarcinii se efectua n
Spitalul Cisanello, Clinica de Diabet, a Universitatii din Pisa, condus de profesor
9

Stefano del Prato, n care din anul 2010 comisia diabetologic a schimbat testul de
toleran la glucoz oral, test care se efectueaz la toate gravidele ntre sptmna 24-28
de sarcin, n sensul schimbrii dozei de glucoz administrat, de la 50 la 75 g glucoz i
prelevarea glicemiei n 3 timpi: a jeun, la 60 min dup administrarea glucozei, la 120 min
dup administrarea glucozei.
Parametrii studiai au fost mprii n trei categorii (Tabelul 6.1):
Tabelul 6.1: Parametrii urmrii
Vrsta gravidelor
Numrul de gestaii
Paritatea
Grupul sanguin
Factorul Rh
Antecedente heredocolaterale
Antecedente personale patologice
Afeciuni asociate sarcinii
Creterea ponderal
Investigaii de Hemoglobina
laborator
Alte investigaii
Vrsta sarcinii
Modalitatea de natere
Amniocenteza
Greutatea fetal la natere
Scorul APGAR
pH-ul Fetal
Placenta
Glicemia i Hemoglobina glicat
Conduita terapeutic antidiabetic

Parametri materni

Parametri fetali i anexiali

Parametri de monitorizare a
diabetului

Rezultate i discuii
Parametri materni
Vrsta gravidelor. Analiza acestui lot pe grupe de vrst a evideniat urmtoarele
rezulate.
Tabelul 6.2: Distribuia cazurilor pe grupe de vrst
VRSTA GRAVIDELOR

NR.CAZURI

PROCENT

20-24 ANI
25-29 ANI
30-35 ANI
PESTE 35 ANI

4
6
10
31

9,76%;
14,63%;
24,39%;
24,39%;
10

Se constat faptul c grupa de vrst a gravidelor de peste 35 ani este cea mai bine
reprezentat paradoxal dar real gravidele considerate cu risc obstetrical crescut (>35 ani)
sunt cel mai bine reprezentate i dac aceast grup o cumulm cu grupa celor ntre 30 i
35 ani constatm c 75,61% adic mai mult de trei sferturi dintre gravide aveau peste de
30 ani.
Numrul de gestaii. Din studiul statistic al lotului am obinut urmtoarele
rezultate:
Tabelul 6.3: Distribuia cazurilor n funcie de numrul de sarcini
NR. DE GESTAII

NR. CAZURI

PROCENT

I GESTA
II GESTA
III GESTA
IV GESTA

23
14
1
3

56,10%;
34,15%;
2,44%;
7,31%.

Se poate afirma faptul c au fost mai frecvente cazurile cu diabet zaharat asociat
sarcinii aflate la o vrst de peste 35 ani i la prima sarcin (primipare n vrst).
Paritatea. Rezultatele obinute au fost urmtoarele:
Tabelul 6.4: Distribuia cazurilor n funcie de numrul de nateri
PARITATEA

NR.CAZURI

PROCENT

I PARA
31
75,61%
II PARA
10
24,39%
Se poate afirma faptul c majoritatea au fost gravide la prima parturiie.
Grupul sanguin. Analiznd lotul nostru am obinut urmtoarele rezultate:
Tabelul 6.5: Distribuia cazurilor n funcie de grupa sanguin
GRUP SANGUIN

NR.CAZURI

PROCENT

18
43,90%
O (I)
18
43,90%
A (II)
4
9,76%
B (III)
1
2,44%
AB (IV)
Din analiza acestor rezultate reiese o predominen a gravidelor cu grup 0 sau A i
un numr nesemnificativ a celor din grup B sau AB.
Factorul Rh. Din analiza lotului nostru am identificat urmtoarele rezultate:
Tabelul 6.6: Distribuia cazurilor n funcie de grupul Rh
FACTORUL Rh

NR.CAZURI

PROCENT

Rh POZITIV
Rh NEGATIV

38
3

92,68%
7,32%

11

Se observ c procentul celor cu factor Rh absent este mai mic dect procentul
populaiei generale (15-17%).
Antecedente heredocolaterale. Concret din analiza lotului studiat am gsit
urmtoarele afeciuni heredocolaterale:
Tatl cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;
Tatl cu diabet zaharat tip 1: 1 caz reprezentnd 2,44%;
Mama cu diabet zaharat tip 2: 2 cazuri reprezentnd 4,88%;
Bunica cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;
Sora cu diabet zaharat tip1: 2 cazuri reprezentnd 4,88%;
Tatl cu HTA: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;
Mama cu HTA: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;
Tatl cu AVC: 1 caz reprezentnd 2,44%;
Mama cu gu nodular: 4 cazuri reprezentnd 9,76%;
Tatl cu cancer pulmonar: 1 caz reprezentnd 2,44%;
Tatl cu cancercoledocian: 1 caz reprezentnd 2,44%;
Mama cu cancer gastric:1 caz reprezentnd 2,44%;
Mama cu fibrom uterin (histerectomie total): 1caz reprezentnd 2,44%.
Tabelul 6.7: Distribuia cazurilor n funcie antecedentele de DZ
ANTECEDENTE

CAZURI

PROCENT

DZ tip 1
DZ tip2
TOTAL DZ

3
14
17

7,13%
34,15%;
41,46%

Studierea antecedentelor heredocolaterale ale gravidelor cu diabet zaharat este mult


mai elocvent chiar i dect studiul n sine al antecedentelor heredocolaterale ca principiu
de investigaie clinic.
Antecedente personale patologice. Cazurile gsite se mpart n urmtoarele
categorii:
Tabelul 6.8: Distribuia cazurilor n funcie antecedente personale patologice
APP

CAZURI

PROCENT

NEFROPATIE/RETINOPATIE
TIROIDITE
AFECIUNI ALERGICE
VARICE HIDROSTATICE
HERNIE DE DISC
HERNIE HIATAL
COLOPATIE FUNCIONAL

2
6
5
1
1
1
1

4,88%
14,63%
13,16%
2,44%
2,44%
2,44%
2,44%
12

n condiiile asocierii cu sarcina aceste complicaii influeneaz nefavorabil


prognosticul sarcinii i al naterii, gravida cu diabet zaharat i cu o complicaie a acestuia
fiind o mare problem att pentru diabetolog ct i pentru obstetrician.
Afeciuni asociate sarcinii. La lotul studiat am gsit urmtoarele asocieri
cardiovasculare:
Tabelul 6.9: Distribuia cazurilor n funcie afeciunile asociate sarcinii
AFECIUNI ASOCIATE

NR.DE CAZURI

PROCENT

6
14,63%
HTA
5
12,19%
TAHICARDIE SINUSAL
2
4,88%
TULB. DE CONDUCERE
ATRIO-VENTRICULAR
Comentnd aceste rezultate atrage atenia n mod deosebit prezen a celor 6 cazuri
de HTA asociat sarcinii.
Creterea ponderal. n lotul studiat gravidele au avut urmtoarea dinamic
ponderal:
Tabelul 6.10: Distribuia cazurilor n funcie creterea ponderal
CRETERE PONDERAL

NR.DE CAZURI

PROCENT

1
2,44%
SCDERE PONDERAL
6
16,67%;
SUB 10 Kg
6
16,67%;
10-12 Kg
23
63,89%
PESTE 12 Kg
Exist informaia conform creia diabetul zaharat gestaional ar realiza mai
frecvent i mai constant un adaos ponderal. Cu siguran c aceste gravide cu exces
ponderal au prezentat o simbioz de factori nutriionali i gestaionali.
Investigaii de laborator.
Tabelul 6.11. Distribuia rezultatelor investigaiilor paraclinice modificate
INVESTIGAII DE LABORATOR

PROTEINURIE
CLEARENCE LA CREATININ
SCZUT
FIBRINOGEN CRESCUT
D-DIMERI CRESCUI
GLICOZURIE
TRANSAMINAZE CRESCUTE
FOSFATAZ ALCALIN
CRESCUT

NR.DE CAZURI

PROCENT

13

31,70%

12,90%

10
10
4
3

24,39%
24,39%
9,76%
7,32%

2,44%

13

Tabelul 6.12: Distribuia cazurilor n funcie de valorile Hb


VALOAREA Hb

SCZUT (SUB 11g%)


NORMAL

NR. DE CAZURI

PROCENT

7
34

17,07%
82,93%

Gravidele cu anemie i diabet zaharat ns ridic probleme de urmrire obstetrical


i din acest punct de vedere intrnd n clasa bolnavelor cu risc obstetrical crescut.
Vrsta sarcinii.
Rezultatele obtinute din studiul lotului de gravide sunt urmtoarele:

11

Total

30

Nascute

0%

28

20%

40%
28 - 36 S

60%

80%

100%

37 - 42 S

Graficul 6.13 Distribuia cazurilor n funcie de vrsta sarcinii


Din studiul acestui parametru la lotul de gravide reiese o informaie oarecum
surprinztoare i anume aceea c 7,78% dintre gravide au nscut la termen contrar opiniei
exprimate n literatura de specialitate care consider c ftul din mam diabetic, ft care
dei este macrosom este un ft fragil, trebuie extras precoce.
Modalitatea de natere. Modalitatea de natere la cele 36 de gravide a fost
urmtoarea:
Tabelul 6.14: Distribuia cazurilor n funcie de modalitatea de natere
NATEREA

NR.DE CAZURI

PROCENT

VAGINAL
CEZARIAN

8
28

22,22%
77,78%

Analiznd aceste rezultate se evideniaz o proporie covritoare spre naterea


prin operaie cezarian.
14

Parametri fetali i anexiali


Amniocenteza. La lotul studiat indicaia principal de amniocentez a fost triplul
test pozitiv, amniocenteza efectundu-se doar la 7 cazuri reprezentnd 17,5% din cazuri.
Greutatea fetal la natere. La lotul studiat de 36 de gravide care au nscut, cu
dou gemelare, feii au avut urmtoarele greuti la natere:
Tabelul 6.15: Distribuia cazurilor n funcie de greutatea la natere
GREUTATEA FETAL

NR.DE CAZURI

PROCENT

< 2500g
2500-3000g
3000-3500g
3500-4000g
> 4000g

6
6
12
9
5

15,79%
15,79%
31,59%
23,69%
13,16%

Analiznd aceste rezultate constatm c numai 36,84% din cazuri au fost fei
supraponderali i macrosomi, ceea ce confirm supoziiile enunate recent n literatura de
specialitate conform crora o gravid cu diabet zaharat echilibrat este o gravid
normoglicemic fr complicaii ale diabetului i fr complicaii obstetricale.
Scorul APGAR. La lotul studiat am obinut urmtoarele valori ale scorului Apgar:
Tabelul 6.16: Distribuia cazurilor n funcie de scorul APGAR
SCOR APGAR

NR.DE CAZURI

PROCENT

SCOR APGAR 10
SCOR APGAR 9
SCOR APGAR 8

4
30
4

10,53%
78,94%
10,53%

Se observ c toate cele 38 de cazuri de fei din mame diabetice (2 sarcini


gemelare) au avut un scor Apgar foarte bun.
pH-ul fetal. n lotul studiat s-a determinat ph-ul venos i arterial la toi cei 38 de
fei (dou sarcini gemelare).
Tabelul 6.17: Distribuia cazurilor n funcie de pH-ul venos
Ph VENOS

NR.DE CAZURI

PROCENT

0
0%
>7,45
13
34,21%
7,35-7,45
25
65,79%
<7,35
Tabelul 6.18: Distribuia cazurilor n funcie de pH-ul arterial
Ph ARTERIAL

NR.DE CAZURI

PROCENT

>7,45
7,35-7,45
<7,35

0
11
27

0%
28,95%
71,05%
15

Cu toate acestea ftul are capacitatea de limita efectele clinice ale ph-ului sanguin
sczut i, dei valorile extreme ale ph-ului ne-ar ndrepti s ne ateptm la o suferin
fetal major, feii din mame diabetice nu au prezentat semne clinice nici intra- nici
postpartum imediat, lucru confirmat de valorile scorului Apgar care au fost excelente n
majoritatea situaiilor
Placenta. Intr-o sarcin cu diabet zaharat asociat are o greutate mai mare dect o
placent normal.
Tabelul 6.19: Distribuia cazurilor n funcie de raportul G placent/G fetal
G PLACENT/G FETAL

NR.DE CAZURI

PROCENT

MAI MIC
NORMAL
MAI MARE

3
7
28

7,89%
18,42%
73,69%

Avnd n vedere faptul c o placent normal reprezint 15-17% din cazuri lalotul
studiat, putem afirma faptul c la sarcinile asociate cu diabet zaharat placenta a fost mai
mic fa de normal n 7,89% din cazuri, a fost normaln 18,42% din cazuri, a fost mai
mare dect normalul n 73,69% din cazuri.
Parametrii de monitorizare a diabetului
Glicemia i Hemoglobina glicat. Valorile gsite au fost urmtoarele

HbA1c

GLICEMIE
POSTPRANDIALA

11

30

13

GLICEMIE A JEUN
0%

20%

NORMALA

28

40%

60%

80%

100%

CRESCUTA

Graficul 6.20 Distribuia cazurilor n funcie de valorile glicemiei i a


hemoglobinei glicate
Concluzionnd dificultatea normalizrii unei glicemii n diabetul zaharat asociat
sarcinii este net crescut dar cu toate acestea urmrirea cu atenie i din acest punct de
16

vedere al gravidelor, evit apariia unor complicaii de nedorit att din punct de vedere al
bolii metabolice ct i al sarcinii.
Conduita terapeutic antidiabetic.
Tabelul 6.21: Distribuia cazurilor n funcie de conduita terapeutic
TIP DE TRATAMENT

NR.DE CAZURI

PROCENT

DIET
DIET+POMPA DE INSULIN
DIET+INSULIN BAZAL
DIET+INSULIN BAZAL+1
DOZ PRANDIAL
DIET+INSULIN BAZAL+2
DOZE PRANDIALE
DIET+INSULIN BAZAL+3
DOZE PRANDIALE
DIET+1 DOZ PRANDIAL
DIET+2 DOZE PRANDIALE
DIET+3 DOZE PRANDIALE

10
1
9

24,38%
2,44%
21,49%

7,32%

4,88%

11

26,83%

1
1
3

2,44%
2,44%
7,32%

Dieta plus exerciiul fizic sau optimizarea stilului de via este nuanat n funcie
de tratamentul individual sau i asocierea cu insulinoterapie.
CAPITOLUL VII.STUDIUL ECOGRAFIC
Introducere. Urmrirea unei sarcini n general presupune un screening al
investigaiilor ecografice care s acopere cea mai mare parte a perioadei de sarcin i care
s surprind la momentul oportun eventuale anomalii ale ftului i ale anexelor fetale.
Material i metode. n perioada analizat, adic 1 oct 2009 20 sept 2011, n
Clinica I Obstetric Ginecologie s-au nregistrat un numr 3220 de nateri. n aceeai
perioad, prin serviciul de internri al Spitalului Clinic Judeean de Urgen la obstetric,
au fost diagnosticate cu sarcin asociat cu diabet zaharat doar 19 gravide la termen. Tot
n aceeai perioad n serviciul de neo-natologie au fost ngrijii 71 de nou- nscui cu
malformaii congenitale de diverse etiologii.
Rezultate i discuii.
Definirea algoritmului de monitorizare ecografic a sarcinii
Evaluarea n trimestrul I.

Datarea de prim trimestru a sarcinii

Evaluarea markerilor genetici fetali

Evaluarea precoce a anatomiei fetale


Evaluarea n trimestrul al II-lea. Evaluarea are drept scopuri:
17


Ecografie de rezoluie nalt

Confirmarea creterii i dezvoltrii fetale normale, prin evaluarea


parametrilor de biometrie

Evaluarea riscurilor de avort / natere prematur i suferin fetal, prin


accesarea parametrilor funcionali prezentai n urmtorul protocol
Evaluarea n trimestrul al III-lea.Evaluarea are drept scopuri:

Creterea, dezvoltarea, greutatea fetal, similar protocolului enunat anterior

Evaluarea bunstrii fetale


Aspecte ecografice ale anomaliilor fetale n sarcina cu diabet zaharat
Depistarea malformaiilor congenitale

Defectul de tub neural

Anomaliile cardiace

Macrosomia fetal

Evaluarea vitalitii fetale i evitarea morii fetale in utero

Anomaliile lichidului amniotic

Anasarca feto-placentar non-imnun

Figura 7.1: Defect de tub neural - spina bifida lombo-sacrat. Semne craniene
indirecte: ventriculomegalia (Stanga) i meningocel adiacent defectului coloanei
vertebrale n evaluare 3D (Dreapta)

18

Figura 7.2: Hipoplazie cord stang, suspicionat la fetus 12 saptamani.

Figura 7.3: Aspect 3D al feei fetale la fetui macrosomi

19

Figura 7.4

Figura 7.5: Evaluarea indicelui de lichid amniotic AFI.


Exces de lichid amniotic (AFI 24mm)
20

Figura 7.6: Hidrops fetal (acelasi caz)


Grosime supranormal a placentei (9,78cm)
C A P I T O L U L V I I I . S T U D I U L H I S T O PA T O L O G I C
Introducere. Dezvoltarea placentar este caracterizat de 3 perioade distincte
Material i metode. Baza de lucru a studiului histopatologic a fost constituit
dintr-un lot de 19 gravide internate Clinicile de Obstetric Ginecologie ale Spitalului
Clinic Judeean de Urgen din Craiova care au nscut i la care s-a stabilit diagnosticul
de diabet zaharat.
Studiul a fost de tip prospectiv incluznd cazurile de gravide cu diabet internate i
diagnosticate n spital n perioada de elaborare a tezei.
Pentru culegerea datelor a fost creat un fiier tip baz de date n calculator n
care au fost introduse, la fiecare caz n parte i apoi cuantificate toate modificrile
morfologice ale structurilor placentare.
Fragmentele de esut placentar au fost supuse tehnicilor histologice clasice de
prelucrare (fixare i includere la parafin) dup care au fost efectuate seciuni seriate din
fiecare bloc.
21

Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului Olympus


CX31, folosindu-se ocularul cu grosisment de 4. Pentru achiziia imaginilor s-au folosit
obiectivele corectat optic planapocromat cu grosisment de X4, X10, X20 i X40.
Rezultate i discuii
Imaturitate vilozitar
Diametru vilozitar crescut Strom hipercelular cu aspect reticular i
evideniere de celule Hofbauer
Proliferare fibroblastic stromal
Exces de celule Langhans (citotrofoblast
Creterea grosimii membranei bazale
Densificare capilar neobinuit n viloziti mrite, cu strom hipercelular "Corangioz"
Edem vilozitar
Noduri sinciiale
Necroz fibrinoid (fibrinoid intravilos)
Trombi de fibrin

Figura 8.1: Densitate vilozitar crescut; Dimensiuni crescute ale vilozitilor;


Noduri sinciiale numeroase (sgei albastre).

22

Figura 8.2: ngrori ale membranei bazale trofoblastice n vilozitile imature

Figura 8.3: Edem vilos; Canale stromale dilatate; Celule Hofbauer n canalele
stromale (sgei albastre); Acid Hialuronic n interstiiul vilozitar (sgei roii)

23

Figura 8.4: "Corangiosis"

Figura 8.5: Fibrinoid intravilos ntr-o vilozitate stem terminal (dreapta)


i n viloziti terminale/teriare (stnga)
24

Figura 8.6: Necroz fibrinoid a unei viloziti stem terminale (sgei albastre);
Fibrinoid extravilos ntre viloziti terminale (sgei roii)

Figura 8.7: Edem stromal la nivelul vilozitilor terminale


25

Figura 8.8: Comparaie ntre observaiile personale i studiul lui Tewari et al


(2011)
C O N C L U Z I I
Analiza lotului studiat din punct de vedere al parametrilor materni, fetali i ai
diabetului zaharat, precum i studiul ecografic ca i cel histopatologic a evideniat mai
multe rezultate .
Ponderea gravidelor de peste 30 i 35 de ani este majoritar (75,61%), majoritatea
(56,10%) erau la prima sarcin, precum i la prima natere (75,61%), au predominat cele
de grup sanguin 0 i A ( 43,90% fiecare) i Rh pozitiv (92,68%), cu antecedente
heredocolaterale de diabet zaharat (41,46%), cu cretere ponderal semnificativ
( 63,89% peste 12 kilograme), majoritatea au ajuns cu sarcina la termen (73,17%),
majoritatea au nscut prin operaie cezarian (77,78%).
Nou nscuii proveni din mame diabetice au fost macrosomi n proporie relativ
redus ( doar 13,16% au avut peste 4000 de grame), toi au avut un scor APGAR foarte
bun la natere ( peste 8), dei pH-ul a fost sczut att din sngele venos ct i din cel
arterial ( 65,79% / 71,05%), placenta a fost proporional mai mare dect greutatea optim
n 73,69% din cazuri, iar amniocenteza nu a fost folosit ca invesigaie pe parcursul
sarcinii dect n 17,5% din cazuri.
Diabetul zaharat a fost atent monitorizat. Dei glicemia a jeun a fost la valori
crescute la 68,29% din cazuri ca i glicemia postprandial la 73,17% din cazuri,
hemoglobina glicat a fost gsit crescut doar la un caz ( din cele 9 la care s-a fcut
aceast investigaie). Conduita terapeutic anti diabetic a fost complex. Dieta singur
26

(24,38%), n asociere cu insulina bazal (21,49%) sau cu insulina bazal i trei prize
prandiale (26,63%) au fost cele mai utilizate scheme terapeutice.
Urmrirea ecografic a unei sarcini s-a dovedit a fi dificil n absena unor
protocoale universale, unanim acceptate, motiv pentru care s-a folosit un protocol al
clinicii n care am elaborat aceast lucrare. Din analiza examenelor ecografice s-au
evideniat mai multe anomalii prezente la feii din gravide diabetice. Astfel au fost
identificate anencefalia i higroma chistic , defect de tub neural, anomalii cardiace, fei
macrosomi, absena fluxului diastolic sau ntorcerea fluxului diastolic ce poate evidenia
iminena de moarte fetal sau chiar deces in utero. De asemenea s-au identificat cazuri
cu exces al lichidului amniotic sau chiar hidramniosul precum i anasarc feto-placentar
non-imun.
Spectrul celor mai frecvente modificri morfologice ale structurilor placentare care
pot fi observate n placentele provenind de la mame cu diabet zaharat prezint o mare
variabilitate local i interindividual i cuprinde: imaturitate vilozitar (diametru
vilozitar crescut, strom hipercelular cu aspect reticular i evideniere de celule
Hofbauer, proliferare fibroblastic stromal, exces de celule Langhans - citotrofoblast- ,
creterea grosimii membranei bazale, densificare capilar neobinuit n viloziti mrite,
cu strom hipercelular - "Corangioz"), edem vilozitar, noduri sinciiale, necroz
fibrinoid (fibrinoid intravilos) i trombi de fibrin.
Caracteristicile generale ale modificrilor morfologice ale placentelor studiate au
fost intensitatea redus sau moderat, dispoziia focal i, pentru unele din ele, cum sunt
necroza fibrinoid i fibroza stromal, prezena inconstant, pattern general caracteristic
pentru diabetul zaharat tratat i monitorizat corect.

27