1. Definitia diabetului zaharat.

Diabetul zaharat cuprinde un grup de afecțiuni metabolice, inițial ale metabolismului

intermediar glucidic, caracterizate prin apariția hiperglicemiei cronice, care se poate asocia
cu modificări ale metabolismului lipidic, proteic, hidro-electrolitic, energetic.

În funcție de mecanismul fiziopatologic care induce hiperglicemia se disting mai multe

forme specifice de diabet zaharat.

Este cea mai frecventă boală endocrină, caracterizată prin anomalii metabolice şi prin
complicaţii pe termen lung ce afectează majoritatea organelor și sistemelor (ochii, rinichii,
nervii şi vasele de sânge), reprezentând principala cauză a:

- afecțiunilor renale terminale;

- amputațiilor non-traumatice ale extremităților inferioare;

- orbirii la adult.

2. Scaderea tolerantei la glucoza. Importanta screeningului statusului metabolic

glucidic. Factorii de risc ai prediabetului sunt aceiași ca în cazul DZ tip 2.

Mecanismele patogenice cunoscute în DZ tip 2 se refăsesc și sunt recunoscute și în starea de

prediabet: creșterea rezistenței la insulină și tulburarea funcției celulelor β pancreatice, de
cele mai multe ori odată cu creșterea în greutate.

Prediabetul este un predictor puternic al BCV

Obezitatea și supraponderalitatea, factori de risc cunoscuți pentru DZ tip 2 și prediabet, au

fost, de asemenea, asociați cu riscul de BCV, la fel dislipidemia aterogenă și hipertensiunea
arterială. Screening-ul pentru detectarea prediabetului și intervențiile în acest stadiu au cel
mai mare potențial de impact asupra evoluției și tratamentului DZ tip 2.

Testarea trebuie efectuată la toţi adulţii supraponderali / obezi (IMC ≥ 25 kg/m2) și care au
factori adiţionali de risc pentru DZ:

-istoric familial de DZ (mai ales rude de gradul I cu DZ);

- grup etnic cu risc înalt

istoric de boli cardiovasculare; hipertensiune arterială

HDL colesterol < 35 mg/dL și / sau trigliceride > 250 mg/dL

sedentarism

femei cu sindrom de ovar polichistic; HIV

alte condiţii clinice asociate cu insulinorezistenţă

Persoanele cu prediabet vor fi testate anual

Persoanele cu diagnostic anterior de DZG sau făt macrosom ( > 4000 g.) vor fi testate cel
puţin la 3 ani pe tot parcursul vieţii

La toate celelalte persoane, screening-ul începe la vârsta de 45 de ani. Dacă rezultatele sunt
normale, testarea trebuie repetată la fiecare 3 ani

Teste

Glicemia bazală (à jeun) (FPG) ≥ 126 mg/dL

Glicemia ocazională (întâmplătoare, aleatoare)(RPG) ≥ 200 mg/dL

Glicemia la 2 ore după încărcarea cu glucoză p.o. 75 g.

(în cursul TTGO) ≥ 200 mg/dL

HbA1c ≥ 6,5%

3. Patogeneza diabetului zaharat de tip 1.

DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1 (deficit absolut de insulină) (apare prin distrucţia progresivă și
importantă a celulelor β pancreatice, de regulă cu un deficit absolut de insulină)

DZ de tip 1 este rezultatul unei distrucţii progresive a celulelor beta ale insulelor Langerhans,
printr-o reacţie imună.

• DZ tip 1A – autoimun (distrugerea marcată și selectivă a celulelor β pancreatice prin

procese autoimune;).

• DZ tip 1B – idiopatic (etiologia încă neclarificată; insulinopenie și tendinţă la cetoacidoză

MECANISMELE DISTRUGERIl CELULELOR BETA

Tulburarea imunităţii umorale :anticorpi anticelule beta, anticorpi antiinsulină.

Anticorpi anticelule beta

-dispar şi uzual nu mai sunt detectaţi la un an de la diagnostic.

Anticorpi antiinsulină

-îndreptaţi împotriva insulinei(în special la cei mai tineri).

-apar târziu, atunci când procesul de distrugere a celulelor beta este deja declanşat.

Tulburările imunităţii celulare

Limfocitele izolate

-Aceste fenomene sugerează rolul important al imunităţii mediate celular în producerea

leziunii celulare beta pancreatice.
-au la bază o activare inadecvată a celulelor T helper 1

Factorii de mediu pot acţiona ca factori declanşatori ai reacţiilor autoimune

4. Patogeneza diabetului zaharat posttransplant de organ.

Hiperglicemia poate fi indusă de medicaţia utilizată posttransplant sau de stres și se poate

remite sau nu.

DZ cu debut după un transplant de organ; exclude pacienţii cu DZ preexistent nediagnosticat

și hiperglicemia tranzitorie post-transplant

Pacientii trebuie supuși screening-ului pentru hiperglicemie după un transplant de organ,

când au terapie stabilă imunosupresoare și în absenţa unei infecţii, de preferat cu un TTGO
(FPG/ sau a HbA1c se poate utiliza pentru identificarea persoanelor la risc).

5. Patogeneza diabetului zaharat de tip 2.

Pacienţii cu DZ de tip 2 au trei defecte fiziologice:

- insulinorezistență; - secreţie anormală de insulină; - hiperproducție hepatică de glucoză. În

prima fază, glucoza plasmatică rămâne normală ca urmare a hiperinsulinismului.

În cea de-a doua fază, rezistenţa la insulină tinde să se înrăutăţească, aşa încât, în ciuda
concentraţiilor crescute de insulină, intoleranţa la glucoză începe să se manifeste prin
hiperglicemie postprandială.

În cea de-a treia fază, rezistenţa la insulină nu se modifică, dar secreţia de insulină scade,
rezultând hiperglicemia „à jeun“ şi diabet manifest.

Cei mai mulţi pacienţi sunt obezi, iar obezitatea cauzează rezistenţă la insulină.

Oricum, rudele neobeze ale persoanelor cu DZ 2 pot avea hiperinsulinemie şi sensibilitate

scăzută la insulină, arătând că obezitatea nu este singura cauză de rezistenţă la insulină.
Aceasta nu diminuează importanţa excesului de trigliceride, întrucât o reducere modestă în
greutate aduce o îmbunătăţire majoră în controlul glicemiei la subiecţii obezi cu DZ 2.

Masa celulelor beta este intactă în DZ de tip 2, în contrast cu DZ de tip 1.

Populaţia de celule alfa este crescută, ducând la un raport crescut al celulelor alfa faţă de
beta şi justificând excesul de glucagon raportat la insulină, ce caracterizează toate stările de
hiperglicemie, inclusiv DZ 2.

Nu există o anomalie majoră nici în preluarea glucozei de către celulă, nici în metabolismul
ei oxidativ la CO2, apă şi lactat.

Alterarea sintezei de glicogen ca şi hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulină pot fi întâlnite la

rudele neobeze, normoglicemice ale subiecţilor cu DZ 2.

6. Insulinorezistenta în patogeneza diabetului zaharat de tip 2.

In DZ2 el principal este insulinorezistenta

Insulinorezistenta inseamna ca t sunt mai putin sensibile la insulina,adica pt acelasi tip de

efecte este nevoie de c% mai mari de insulina fata de un om care are rezistenta normala.

Hiperglicemie +hiperinsulinism->rezistenta la insulina

In gen cand ai HG creste insulinemia si glucoza penetreaza celulele,dar daca exista rezistenta
la insulina,insulina nu va mai putea furnia glucoza,glucoza ramane in circulatiesi stimuleaza
in continuare secr insulinei.Si ca sa se ajunga la aceleasi valori ale glicemiei scazute e nevoie
de si mai multa insulina

Putem fi cu FPG normal si totusi sa avem rez la insulina (teste insuficiente)

Obeziatatea,de obicei asociata cu i-r,DAR nu conteaza intordeauna grasimea subcutanata

(poti avea multa grasime si sa nu ai i-r sau poti avea grasime subcutanata putina si sa ai i-r)--
>ceea ce conteaza e grasimea viscerala

Testarea i-r:

-HOMA-IR

Pe masura ce dozam glicemia e important sa vedem si rezistenta i la o anumita valoare a

glicemiei

Glicemia Bazala x Insulina Bazala/450

N=1

>=2 i-r precoce

>=3 i-r semnificativa

-EUGLICEMIC CLAMP TESTE

Doua linii venoase;prima se introduce glucoza si a doua insulina

Tb sa vedem cata insulina tb adm pt a mentine glicemia ct..

In DZ2 apare i-r care face ca pacientul sa fie la inceput cu glicemie normala,desi are i-r

In DZ2 cu aparitia i-r,o buna per de timp glicemiile bazale sunt normale,dar daca urmarim
postprandial am vedea ca ele nu sunt mereu normale,si de aceea media val hb glicate sunt
mai mari decat in mod normal

Depistarea din timp a i-r poate ajuta pacientul pt ca el evolueaza clar spre DZ desi glicemiile
lui sunt intr un interval acceptabil,desi are i-r

Poate fi vorba si de o pers care nu e obeza.

Cazul in care celulele sunt pline cu combustibil cu glucoza(TG) si nu vor sa cedeze acest
combustibil se recurge la dieta keto(mijloc non farma)
Dieta-> adm de putini carbohidrati care duce la cetogeneza ,in loc sa fie met glucoza se
folosesc AG ce se transforma in corpi cetonici,reusim sa scoatem grasimea din celule,slabire
eliminarea grasimea patologica ce il face i-r

Efortul fizic face celula sa fie nevoita sa elimine surplusul energetic,

Efort aerob nu creste cortizolemia,nu ne pune in situatie de stres (cortizol),cortizol care

stimuleaza secretia de insulina si face i-r Fasting !

Grasimea subcutanata este protectiva pentru riscul c-v

Grasimea viscerala pt ca intensifica activitatea hormonal si genereaza niste semnale care duc
la un status proinflamator,la ateroscleroza ,diabet,HTA

Mecanismele fiziopatologice principale ale hiperglicemiei din diabetul zaharat de tip 2

Initial predomina rezistenta la insulina ;defectul secretor fiind relativ

Glicemie crescuta

Insulina normala sau supranormala dar insuficienta pentru metabolizarea glucozei

Apare hiperglicemie cu hiperinsulinemie

Ulterior defectul secretor devine predominant;prezenta in continuare rezist. la insulina

Mecansimele fiziopatologice principale ale cetoacidozei diabetice.

Cetoacidoza diabetică apare în contextul unui deficit de insulină cuplat cu o creştere relativă
sau absolută a concentraţiei de glucagon.

Cauzată adesea de întreruperea aportului de insulină, dar poate fi derminată şi de stress fizic
(de exemplu infecţii, intervenţii chirurgicale) sau emoţional, în ciuda terapiei continue cu
insulină.

Concentraţia de glucagon creşte secundar retragerii insulinei

La stimularea secreţiei de glucagon,epinefrina blochează probabil eliberarea micilor cantităţi

de insulină reziduală găsite la unii subiecţi cu DZ 1 şi inhibă transportul de glucoză indus de
insulină în ţesuturile periferice.

Aceste modificări hormonale au 2 efecte critice:

Induc gluconeogeneză maximă şi scad utilizarea periferică a glucozei, cauzând hiperglicemie

severă.

Glucagonul facilitează gluconeogeneza

Hiperglicemia rezultată induce o diureză osmotică ce conduce la depleţia volumului şi

deshidratarea, ce caracterizează starea cetoacidotică.

Activează procesul cetogenetic ->acidozei metabolice.

Pentru ca cetoza să apară trebuie să se producă modificări atât în ţesutul adipos cât şi în
ficat. AG liberi din depozitele adipoase reprezintă substratul primar pentru formarea corpilor
cetonici, iar nivelurile plasmatice ale acizilor graşi liberi trebuie să crească, dacă apar rate
înalte de cetogeneză.

AG furnizaţi ficatului sunt reesterificaţi şi stocaţi ca trigliceride hepatice sau convertiţi în

lipoproteine, în afara cazului când este activată oxidarea hepatică a acizilor graşi.

Eliberarea acizilor graşi liberi este crescută de către deficitul insulinic, oxidarea accelerată a
acizilor graşi în ficat este indusă în principal de glucagon prin acţiunea sa asupra sistemului
de enzime al carnitinpalmitoiltransferazei, responsabil de transportul acizilor graşi în
mitocondrii.

Mecanismele fiziopatologice principale ale cetogenezei din inaniție / starvare.

Diagnosticul cetoacidozei la un pacient cunoscut a avea diabet de tip 1 nu este dificil.

Apariţia sa la un pacient nediagnosticat anterior necesită diferenţierea de alte cauze
obişnuite ale acidozei metabolice cu gaură anionică: acidoza lactică, uremia, cetoacidoza
alcoolică şi unele intoxicaţii.

Primul pas este să se testeze urina pentru glucoză şi cetone.

-cetonele urinare-negative, există probabil altă cauză pentru acidoză

-cetone pozitive, se impune examinarea plasmei pentru a fi siguri că este vorba de ceva mai
mult decât cetoza de inaniţie.

Un test puternic pozitiv poate apărea în plasma nediluată, datorită doar inaniţiei;

o reacţie puternică după diluare peste 1:1 este o mărturie probabilă pentru cetoacidoză. În
afara diabetului, singura condiţie cetoacidotică comună este cetoacidoza alcoolică. Acest
sindrom, care prin definiţie apare la alcoolicii cronici, urmează de obicei unui consum
exagerat de alcool, chiar dacă pacientul nu a consumat alcool timp de 24 ore sau mai mult.
Nu apare niciodată în absenţa inaniţiei şi este asociat frecvent cu vărsături severe şi durere
abdominală.

Pancreatita este prezentă la până la 75% din pacienţi.

Un nivel al glucozei plasmatice<150 mg/dL a fost găsit în trei sferturi dintre cazuri

15% <50 mg/dL

Hiperglicemia poate apărea, dar este de obicei uşoară şi rareori>300 mg/dL. Concentraţiile
AG liberi plasmatici sunt mai mari decât în inaniţia obişnuit

Probabil că ficatul este activat pentru cetogeneză prin inaniţie la aceşti pacienţi şi condus la
rate maximale ale formării de cetone prin nivelurile înalte de AG.
În contrast faţă de acidoza diabetică, sindromul este rapid reversibil prin administrarea iv de
glucoză

tiamina trebuie suplimentată pentru a evita precipitarea unui beri-beri acut

Insulina se impune doar dacă hiperglicemia persistă pe parcursul terapiei.

Cetoacidoza adevărată poate apărea la înfometare în timpul trimestrului trei de sarcină şi la

mame ce alăptează şi nu mănâncă, dar complicaţia este rară.

Mecansimele fiziopatologice principale în coma hiperosmolară, non-cetonică.

Coma diabetică hiperosmolară noncetonică este obişnuit o complicaţie aDZ2.

=sindrom de deshidratare profundă, rezultat dintr-o diureză hiperglicemică susţinută în

circumstanţe în care pacientul este incapabil să bea suficientă apă pentru a ţine pasul cu
pierderile urinare.

-pacientul diabetic în vârstă

Sindromul complet nu apare probabil până când depleţia de volum nu a devenit destul de
severă pentru a scădea debitul urinar.

-este precipitată de proceduri terapeutice cum ar fi dializa peritoneală sau hemodializa,

alimentaţia prin sondă cu formule bogat proteice, perfuzii cu încărcare înaltă de carbohidraţi
şi folosirea de agenţi osmotici, ca manitol şi uree.

Fenitoinul, steroizii, agenţii imunosupresivi şi diureticele, de asemenea, pot iniţia boala.

Când se dezvoltă cetoacidoza, greţurile, vărsăturile şi foamea de aer aduc pacientul la medic
înainte de apariţia deshidratării extreme.

Motivul absenţei cetoacidozei în diabetul de tip 2 este insuficient cunoscut.

Aparatul cetogenetic hepatic nu este slăbit, întrucât pacienţii au frecvent concentraţii ale
cetonelor la nivelul celor din inaniţie (2-4 mmol/L).

Nivelurile AG liberi sunt mai mici în coma hiperosmolară decât în cetoacidoză

Unii pacienţi cu comă hiperosmolară au niveluri mari de acizi graşi liberi în plasmă.

Clinic, pacienţii se prezintă cu o hiperglicemie extremă, hiperosmolaritate şi depleţie

volemică, cuplate cu semne ale SNC mergând de la senzaţii neclare până la comă.

Comiţialitatea– uneori de tip Jacksonian– nu este neobişnuită şi poate fi observată

hemiplegie tranzitorie.

Infecţiile- pneumonia şi infecţiile cu germeni Gram negativi, sunt comune şi indică un

prognostic grav.

Din cauza deshidratării extreme, vâscozitatea plasmei este crescută;

Glucoza plasmatică este în jur de 1000 mg/dL,cam dublul valorii din cetoacidoză.
 Osmolalitatea serică este extrem de mare, dar din cauza hiperglicemiei concentraţia
sodiului nu este crescută.

Rata de mortalitate în coma hiperosmolară este mare (> 50%

Mecanismele fiziopatologice principale ale complicațiilor cronice din diabetul zaharat.

Cauza complicaţiilor diabetului este necunoscută şi poate fi multifactorială.

Accentul major a fost pus pe calea poliol, în care glucoza este redusă la sorbitol de către
aldol reductază.

Sorbitolul,a fost implicat în patogeneza retinopatiei, neuropatiei, cataractei, nefropatiei şi

bolii aortice.

Mecanismul probabil este cel mai bine studiat în neuropatia diabetică experimentală

Un al doilea mecanism cu importanţă patogenică potenţială este glicarea proteinelor.

Colagenul glicat este mai puţin solubil şi mai rezistent la degradare sub acţiunea colagenazei
decât colagenul nativ

Oricum, ambele căi contribuie la dezvoltarea ambelor tipuri de complicaţii.

Fluxul sanguin crescut poate avea un rol iniţiator în complicaţiile diabetice, posibil prin
creşterea filtrării de macromolecule ce funcţionează ca toxine tisulare.

Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei.

Un prim raspuns este scaderea insulinemiei (cand scade glicemia,glucoza fiind un secretogog
f important pt insulina )

Scade glicemia -->insulina nu mai e stimulata -->scade secretia de insulina

Astfel insulinemia scade si e impiedicata captarea glucozei in t insulino dependente

Se down tregleaza transportorii transmembranari GLUT4 si glucoza nu mai e utilizata

Apoi se declanseaza h de contrareglare

Prima data creste glucagonul

Apoi catecolaminele cresc,ulterior cortizolul si STH

Pe masura ce se declanseaza aceste tipuri de raspuns avem si o serie de semne simptome iar
cele mai importante sunt din partea SNC asupra starii de constienta

Sindroamele hipoglicemice – mecanisme etiopatogenice.

Cum se mentine homeostazia glicemica

In perioadele interprandiale cand glicemia tinde sa scada

-scade insulinemia
-se secreta h de contrareglare ce vor mobiliza rezervele de glucoza(prima oara din glicogen
hepatic)

-urmeaza perioada de gluconeogeneza (poate dura zile sau saptamani,deci putem sa ne

mentinem glicemia fara aport exogen de glucoza)

Pe langa gluconeogeneza se produc in organsim si modificari metabolice care fac ca

organsimul aflat in imposibilitatea de a folosi glucoza drepr combustibil, sa recurga la alte
tipuri de nutrienti care au val energetica(lipide)

Lipidele prin neoglucogeneza dar si AG prin beta oxidare cu generare de corpi cetonici care
in anumite limite sunt un bun combustibil pt miocard si creier

Daca sunt produsi in cantitati f mari(ceea ce nu se intampla la un om sanatos daca nu

mananca)se poate intampla la un diabetic tratat excesiv,poate fi nefasta deoarece corpii
cetonici sunt purtatori de valente acide ,pot declansa o acidoza metabolica care in diabet
poate duce la agravarea ei-->coma cetoacidotica

In hglicemie sufera acele t care nu au rezerva energetica si care este dependent de glucoza
circulanta =neuronul,care poate folosi corpi cetonici

TRIADA WHIPPLE

1 C%plasmatice scazute a glicemiei sub 45 50 mg/dl

2 Simptomatologie caracteristica de neuroglicopenie(suferinta neuronului care depinde de

glucoza circulanta)

3 sistarea sau disparitia simptomatologiei la adm de glucoza (deci dupa disp hipoglicemiei)
dovada ca simptomatologia era legata de scaderea glicemiei

Pragul de 45 50 a fost stabilit pt maj oamenilor insa sunt indivizi care la val mult mai scazute
ale glicemiei nu au simptome

Altii incep sa resimpta la val ale glicemiei sub 70,deci pragul e diferit

Hipoglicemia în evoluția pacienților diabetici.

Pragul inferior al glicemiei bazale este de 45-50 mg%,deci nu e o limita fixa

Ca sa definim hipoglicemia mai sunt si criterii clinice,tb indeplinite criteriile T W

Hipoglicemia poate fii o complicatie acuta in DZ tratat

Un pacient diabetic nu are cum sa faca hipo,pt ca el face hiper

Daca insa trat este inadecvat(se intampla ceva in viata pacientului)

Ex: pacient sedentar face efort fizic intens,consuma glucoza si ramane pe acelasi tip de
tratament plus dieta ->poate sa faca ca acest tratament sa fie excesiv
Suferința sistemului nervos în hipoglicemie.

Simptome de NEUROGLICOPENIE

=deprivarea SNC de glucoza

Modificari de comportament

-confuzie,lipsa de concentrare,fatigabilitate, ,convulsii,pierderea constiintei

Foarte grave,dacaa nu sunt recunoscute la timp pot duce la deces

Simptome NEUROGENE

Constau intr o reactie/raspuns a SNC la hipoglicemie

-semne ale modificarii adrenergice (palpitatii,tremor,anxietate)

-semne colinergice (hiperhidroza,foame,parestezii)

Hipoglicemia reactivă.

Copiii cu deficit enzimatic se manifesta din copilarie ,lipsa genetica a unor enzime duce la
intoleranta la fructoza,galactozemie

Mult mai des apare hipog reactiva postprandiala post gastrectomie

Stomacul nemaiexistand,alimentele care stagnau cateva ore producandu se o digestie

lenta ,inca poate actiona amilaza salivara lent,se intampla in aceasta situatie ca alimentele
bogate in glucoza,ajunse brusc la niv intse abs brusc,stimuleaza secretia de insulina
puternic,apare o crestere brusca a glicemiei urmata de hipoglicemie

Admin de inh de alfa glicozodaza scade ritmul de digestie al glucidelor si nu mai apare
aceasta eliberare brusca de glucoza,glucoza e eliberata lent din alimente,abs treptat si nu
apare o crestefre brusca a glicemiei urmata de o nstimulare a secretiei de insulina cu
scaderea glicemiei si implicit hipoglicemie

Sindromul DUMPING

F rar exista hipoglicemie postprandiala idiopatica ,diag este unul de excludere(cautam alte
cauze si daca nu gasim rezulta hg reactiva idiopatica

Se poate face autodiagnosticarea daca observam ca dupa masa glicemia scade f mult

Niciodata nu prescriem TTGO(5% din pacientii normali sunt asimptomatici si au val f mici
dupa adm de 100 g glucoza si pot face o criza reactiva postprandiala

Testul pranzului standard(are un anumit ct de carbohidrati)se urmareste pacientul si aparitia

triadei whipple
El dezvolta o simptomatologie carcteristica hg reactive in timpul careia masuram glicemia si
care daca este mica si daca reusim sa restabilim simptomatologia adm glucoza rezulta tablou
complet pt documentarea traidei whipple

Daca crizele de hg sunt repetate ,gasim mai mult sau mai putin o cauza clara,poate sa existe
o sens crescuta la raspunsul autonom postprandial obisnuit

Pragul de 45 50 a fost stabilit pt maj oamenilor insa sunt indivizi care la val mult mai scazute
ale glicemiei nu au simptome

Altii incep sa resimpta la val ale glicemiei sub 70,deci pragul e diferit

Circuitul metabolic al lipidelor exogene.

Dietă 2000 Kcal/zi, lipidele 30% , adică aprox. 50 – 100 g/zi, majoritatea trigliceride (TG)

consumul zilnic de colesterol (Col) variază în limitele a 0,25 - 1g/zi, majoritatea neesterificat.

Despecificarea acestor constituenti alimentari pana la compusi absorbabili (acizi grași

liberiAGL, glicerol, monogliceride, colesterol liber / neesterificat) are loc la mai multe niveluri
de-a lungul tubului digestiv sub actiunea lipazelor (enzime hidrolitice care faciliteaza
hidroliza lipidelor).

Exista o lipaza salivara, una gastrica – ce actioneaza doar asupra lipidelor deja emulsionate -
insa sediul principal al digestiei lipidice este duodenul, unde initial lipidele sunt pregatite
pentru actiunea lipazelor, prin emulsificarea lor sub actiunea sarurilor biliare.

Lipidele impreuna cu acizii biliari si fosfolipide formeaza micelii, mult mai usor de atacat de
catre lipazele pancreatice si intestinale, datorita cresterii considerabile a suprafetei de
contact.

In sucul pancreatic exista enzime lipolitice ( colesterolesteraza) si fosfolipazei A2, care

faciliteaza hidroliza esterilor de colesterol si, respectiv, a fosfolipidelor alimentare (exogene).

Compusii absorbabili difuzeaza din micelii in enterocitele de la nivelul jejunului si ileonului.

In absorbtia intestinala a colesterolului (liber, neesterificat) un rol important il detine

proteina Niemann-Pick C1-Like1 ( in membrana apicala a enterocitelor si celulelor
canaliculelor hepatice)

Aceasta proteina funcționează ca un transportor de steroli care mediaza absorbtia

colesterolul intestinal si contrabalansează excreția hepatobiliară de colesterol. NPC1L1 este
tinta moleculara a ezetimibului, un puternic inhibitor al absorbției colesterolului. Deficitul
NPC1L1 sau blocarea activitatii sale (prin tratamentul cu ezetimib) previne steatoza hepatică
indusă de dietă și obezitatea, pe lângă reducerea colesterolemiei.

In interiorul enterocitului, acizii grasi cu lant lung (cu mai mult de 12 atomi de carbon),
impreuna cu glicerolul se reesterififca in trigliceride. Aceste trigliceride (TG), impreuna cu
colesterolul (Col) alimentar, fosfolipide si apoproteina B48 (de origine intestinala) vor fi
incorporate intr-o particula lipoproteica numita chilomicron (CM) nascent. Trigliceridele si
esterii de colesterol vor constitui miezul hidrofob al chilomicronilor, in timp ce
„coja“ (invelisul) amfipatica a chilomicronilor va fi alcatuita din colesterol liber (neesterificat),
fosfolipide si apo B48. Incarcarea lipidica a particulelor CM depinde de disponibilitatea
lipidelor dietetice (continutul lipidic al pranzului), in consecinta, dimensiunile si densitatea
acestor particule variaza in limite destul de largi.

Incepe la nivelul is,unde avem lipide exogene alimentar

Aici se form chilomicronii din lipidele alimentare; TG si esterii de col se duc in miezul
hidrofob

Col liber,PL,apoproteina apoB48 form coaja

amfifila

Se abs in chiliferul limfatic central ajungand in circ generala

In tes musc ei fiind arsi nu ii putem utiliza

In tes adipos fiind stocati pt diverse nevoi energetice in perioadele interprandiale pot fi
mobilizati,adica TG din t adipos pot se pot degrada generand AG liberi ce pot fii folositi cand
lipseste grasimea endogena

Cauze de dislipidemii,de impiedicare a metabolizarii corecte a chilomicronilor

Pacient deficitar in LPL

Daca exista un defect genetic,un deficit de APO C2 (fie nu e recunoscuta pentru a fi fixata si
si metabolizata,fie cgiar daca e fixata,dar LPL lipseste,chilomicronii nu sunt degradati)->ei vor
persista in circulatie

Acest circuit al chilomicronilor prin care se transporta lipidele exogene se stinge in 5 ore,
deci in lipidograma a jeun nu gasim chilomicroni in plasma

Daca e un defect de LPL sau APO C2 vom gasi chilomicroni mult timp dupa

Rezulta HIPERCHILOMICRONEMIE la acesti pacienti plasma e atat de grasa incat la 4 grade

face guler cremos de grasime,chilomicroni sunt particule extrem de flotante,au dens extrem
de mica cu molecula mare si plutesc

Dupa ce asupra CH a actionat LPL din acestia ramane o particula: CH remnant alc din miez
hidrofob cu putine TG,vor predomina esterii de col,iar coaja o sa fie la fel cu exceptia APO C2
care s a consumat

CHR o sa fie met hepatic

Se produce descarcarea de esteri de col printr un proces de hidroliza endozomala adica se

descarca esterii de col ->se produce hidroliza la niv endozomilor si se elib col liber
La nivel h exista si sinteza de novo de col endogen la niv RE ce poate sintetiza col

Enzima hidroxil metil glutaril Co A reductaza enzima cheie deoarece dicteaza viteza si
amploarea reactiei,ea poate stopa sau accelera sinteza endogena de col

Mecanismele fiziopatologice principale și caracteristicile dislipidemiilor caracterizate prin

hiperchilomicronemie.

HIPERCHILOMICRONEMIA FAMILIALA HCMF este o afectiune rara, caracterizata printr-un

nivel ridicat al CM circulanti, care persista si in plasma a jeun

Prezenta CM este indicata de un supernatant cremos in plasma congelata timp de 12 ore.

Colesterolemia este normala sau usor crescuta, iar TG este foarte crescuta.

In consecinta, riscul aterosclerotic nu pare a fi crescut.

Hiperchilomicronemia familiala poate fi cauzata de doua defecte genetice distincte:

deficienta de LPL;

deficienta apo C-II sau de prezenta unui inhibitor al activitatii LPL.

Hidroliza TG din compozitia CM necesita actiunea LPL atasata la suprafata endoteliului .

Lipemia retinalis (un aspect decolorat difuz, roz- palid al venelor retiniene)

Acuitatea vizuala nu este afectata si nici nu apar sechele oftalmologice pe termen lung.
Hepatosplenomegalia

Metabolizarea particulelor de LDL-colesterol. Importanța pentru procesul de aterogeneză.

Exista mai multe posibilitati de metabolizare si clarificare plasmatica a particulelor de LDL: a)

70 – 80% dintre particulele de LDL sunt catabolizate prin recunoasterea si fixarea acestora la
nivelul receptorilor LDL specifici (LDL-R), situati fie la nivel hepatic (75%), fie la nivelul
tesuturilor extrahepatice utilizatoare de Col (25%);

in general toate tesuturile utilizeaza Col pentru necesitati structurale sau functionale
(elaborarea unor substante derivate din Col), dar exista unele tesuturi mari utilizatoare de
Col, cum ar fi glandele suprarenale, gonadele, dermul, care sintetizeaza substante active ce
au ca precursor comun Col;

-glandele suprarenale au concentratia maxima de receptori LDL/celula din intreg organismul.

Majoritatea particulelor de LDL sunt captate la nivel hepatic, prin recunoasterea si fixarea lor
de catre receptorul LDL specific.

Restul particulelor de LDL (20-30%) sunt metabolizate din plasma de catre celulele sistemului
monocito-macrofagic, print-un proces de endocitoza mediat de receptorii scavenger
(gunoieri).

Receptorii de tip scavenger sunt receptori care, spre deosebire de receptorii specifici LDL,
nu pot reglat cantitatea de Col captata intracelular;
aceasta inseamna ca, neexistand nici un fel de posibilitate de limitare a incarcarii lor cu Col,
celulele scavenger pot prelua cantitati enorme de Col,transformandu se in cel spumoase

Cel spumoase conflueaza form striul lipidic care este de fapt lez precursoare de aterom

La niv striului apar modificari la niv intimei pornind de la injuria endoteliala

Cel musc netede din zona intimei se ingroasa,se incarca lipidic si se trans in cel sp si
macrofage care devin si ele cel spumoase

Leziunea are un miez necrotic acoperit de o capsula fibroasa

Apare obstructia vasului iar daca se rupe capsula ocluzia poate fi completa (placa proemina)

Celulele sunt capabile sa preia col in exces

Capacitatea org de a prelucra LDL prin R LDL este limitata si de obicei restul este preluat de
macrofage

Macrofagele pot elimina o cant mica de col fara a se tr in cel spumoase

Daca e mult col,metabolizarea prin R LDL este limitata si ramane mult prea mult pt cel
scavenger,ele nu mai fac fata metabolizarii col ,il depositeaza si se tr in cel spumoase

Principala sursa aterogena este LDL fiind transportorul colesterolului

Circuitul lipoproteinelor cu apo AI.

Dislipidemia secundară din diabetul zaharat. Mecanisme fiziopatologice și caracteristici.

D secundare apar ca urmare a unor boli de baza care evolueaza cu repercursiuni pe met
intermediar lipidic

In D sec exista o cauza cunoscuta pt perturbarea met int lipidic,o cauza ce poate genera si
mentine dislip,inseamna ca actionanad asupra acestei cauze(bolii de baza)uneori putem
vindeca dislipidemia sau o putem ameliora

DZ cea mai frecventa cauza de dislipidemie

In DZ1 gasim hiperTGemie,VLDL cresct,CHILOMICRONI crescut

Mec fp prin care apare hiperTGemia la diabetici

Supraproductie de VLDL pe seama unei mari disp de TG

Un deficit de clearance ptVLDL (deficitul de insulina duce la o deficienta a LPL)

In DZ2 f mult asociat cu obezitatea care insasi da rezistenta la insulina

hiperTGemie (scaderea ponderala poate scadea TGemia)

Scad nivelurile circulante de HDL (deci scade si circuitul revers al colesterolului)

LDL normal(poate fi si crescut dar ceea ce este f grav la acesti pacienti este ca part LDL sunt
mici si dense,pot penetra peretele endotelial si apar leziunile aterosclerotice)

Cea mai inalta clasa de risc coronarian,nu ne limitam la lipidograma ci dozam niv circulant
alAPOB100

Dislipidemia secundară din hipotiroidism. Mecanisme fiziopatologice și caracteristici.

In cazul hT,dislipidemia ne poate duce la diagnostic,pt ca in evolutia hT poate exista o faza

de asa zis hipotiroidism subclinic.asta inseamna ca la un pac cu hT subclinic daca dozam h
tiroidieni sunt in limite normale si nu e nicio problema aparent

La acesti pacienti e o crestere a TSH!

Exista un deficit in sinteza h T

La niv hipotalamic TRH care stimuleaza secr de TSH adenohipofizar ce st tiroida

Daca avem un deficit periferic de h T,axul se exacerbeaza(cresc TRH,TSH, glanda secreta h

tiroidieni in limite normale)

Prin hipertrofie apare gusa prin stimulare hipotalamo hipofizara

Hipercolesterolemie + TSH ridicat --> hipotiroidism subclinic si va avea si dislipidemie

secundara

Tipul IIA cu hipercolesterolemie izolata

Daca pacientul e si obez apare si hiperTG care e secundara obezitatii si rezulta tipul F-L 2b

Daca vine un pacient cu

a H-TG documentam diabetul

b H-COLemie documentam hipotiroidismul

a +b le doc pe ambele

Daca nu tratam hipotiroidismul sau nu echiibram diabetul,degeaba ne chinuim cu medicatie

hipolipemianta

Daca echilibram DZ,amelioram bine si tabloul clinic,iar in hipotiroidism,substituentii h

tiroidieni pot sterge hipolipemia -->normolipidic

Dislipidemia secundară din sindromul nefrotic. Mecanisme fiziopatologice și caracteristici.

In sd nefrotic exista o d sec pt a compensa presiunea osm

Este o crestere compensatoare a beta lipoproteine(mol complexe care nu trec filtrtul renal si
reuseau sa compenseze scaderea presiunii coloid osm,dar care generau o dislipidemie
Cu cat e mai grava pierderea de proteine cu atat e mai grava dislipidemia

Beta lipoproteinele sunt LDLcol ;niv crescute LDL si hipercolesterolemie(poate aparea

fenotipul 2A)

Pot fii nivele mari de VLDL cu cresterea TGemiei(fenotip de tip 4)

Daca se asociaza cele doua tipuri de anomalii apare dislpi mkixta LDL,VLDL,TG,COL crescute
rezulta fenotip2b,4,5fl

Hipercolesterolemia familială. Mecanisme fiziopatologice principale.

Dislipoproteinemiile aterogene sunt displipidemiile caracterizate prin

niveluri crescute de LDL-Col,

niveluri scăzute ale HDL-Col

niveluri crescute ale lipoproteinei (a).

Acestea pot fi genetice (primare) sau dobândite (secundare unor afecțiuni care evoluează cu
dislipidemie, precum: sindromul nefrotic, hipotiroidismul,DZ, etilismul cronic, fumatul,).

Dovezile care demonstrează rolul hipercolesterolemiei în aterogeneză includ următoarele:

• Lipidele dominante din plăcile ateromatoase sunt reprezentate de col și esteri de col

• Defecte genetice în absorbția și metabolismul lipoproteinelor care cauzează

hiperlipoproteinemiile sunt asociate cu ateroscleroza accelerată.

Astfel, hipercolesterolemia familială, cauzată de defecte genetice care afectează receptorii

LDL și, în consecință, metabolizarea particulelor de LDL poate determina aparișia unor
afecțiuni cardiovasculare aterosclerotice precoce (de exemplu, infarct de miocard înainte de
vârsta de 20 de ani în cazul hipercolesterolemiei familiale – forma homozigotă).

• Analizele epidemiologice demonstrează o corelație semnificativă între severitatea

aterosclerozei și nivelurile de colesterol plasmatic total sau LDL.

• Scăderea colesterolului seric prin dietă sau medicamente încetinește rata de progresie a
aterosclerozei, provoacă regresia unor plăci aterosclerotice, și reduce riscul de evenimente
cardiovasculare aterosclerotice.

Factorii majori de risc cardiovascular aterosclerotic.

Mecanismele prin care hiperlipidemia contribuie la aterogeneză includ următoarele:

Modificarea funcționalității CE.
Hiperlipidemia cronică, în special hipercolesterolemia, poate afecta direct funcția CE prin
creșterea producției locale de specii reactive de oxigen;

în afară de a provoca leziuni membranare și mitocondriale, radicalii liberi ai oxigenului

accelerează degradarea NO diminuând activitatea sa vasodilatatoare.

Inflamația cronică contribuie la inițierea și progresia leziunilor aterosclerotice.

Se crede că inflamația este declanșată de acumularea de cristale de colesterol și acizi grași

liberi în macrofage și alte celule

Macrofagele activate produc specii reactive de oxigen care cresc rata de oxidare a LDL și
elaborarea factorilor de creștere

Limfocite T activate din leziunile intimei în continuă creștere elaborează citokine

proinflamatorii care, la rândul lor, pot activa macrofage

- leziunile aterosclerotice sunt atribuite unei reacții inflamatorii cronice din peretele
vascular.

Rolul aterogen al displip. caracterizate prin hiperlipoproteinemie

hiperlipoproteinemiile sunt asociate cu ateroscleroza accelerată.

-hipercolesterolemia familială, cauzată de defecte genetice care afectează receptorii LDL și,
în consecință, metabolizarea particulelor de LDL poate determina aparitia unor afecțiuni
cardiovasculare aterosclerotice precoce (infarct de miocard înainte de vârsta de 20 de ani)

Pacientii cu HLCF au aproape intotdeauna un nivel plasmatic crescut al apoB100

-particule mici si dense de LDL, care sunt caracteristice acestui sindrom si care sunt
considerate a fi intens aterogene

.Hiper-apoß-LP este termenul utilizat pentru a descrie sindromul caracterizat printr-un nivel
plasmatic disproportionat de mare al apoB fata de nivelul lipidelor plasmatice si probabil ca
este un subtip de HLCF.

Mecanismele fiziopatologice care explică rolul aterogen al fumatului.

Fumatul=FR major aterogen de risc c-v aterosclerotic

Scade circuitul de revers al colesterolului prin scaderea activitatii LCAT

Rezulta nivele scazute de HDL mai ales la barbati

In molecula HDL se modifica raportul intre ApoA1 si ApoA2 a.i. HDL care ar trebui sa preia
excesul de colesterol nu isi mai face corect functia
Apare o disfunctie endoteliala majora

-la nivel endotelial exista in mod normal o balanta intre

-subst reparatoare si VD

-subst injurioase si VC

Subst induc vasospasm ceea ce impiedica mentinerea balantei normale la niv endotelial

Predomina factorii VC ce induc disfunctie endoteliala

Apare malfunctia celululeor endoteliale ce nu mai pot pastra functiile

(antiaderente,antitrombotice,de mentinere a potentei patului vascular,de control al
lumenului)

-hiperfibrinogenemie

-crestera agregabilitatii plachetare

Toate aceste mecanisme secundare ale fumatului genereaza dislipidemie extrem de

aterogena

Factor de risc indiferent de tipul de fumat

Displidemia secundară din etilismul cronic.

In etilismul cronic apare o dislipidemie aterogena

Cei ce nu consuma deloc alcool au o speranta de viata< decat cei ce consuma moderat vin.

Fata de etilici,speranta de viata a celor care nu consuma alcool este evident mai mare

La acesti pacienti exista o crestere a act NADH ului hepatic ceea ce duce la sinyteza crescuta
de AG liberi si deci un risc mai mare de aparitie al hiperTGemiei

-dislipidemie de tip 4 FL cu VLDL crescut si risc mare de pancreatita

Pancreatita care este ppotential declansata la un nivel mare de TG de peste 500mg/dl,poate

fi precipitata doar de consumul de etanol,adica dislip sec,

Alcoolul este un trigger pt aparitia pancreatitei,deci se combina alcoolul cu hiperTGemia

Dar acesti pacienti pot avea un trecut de hiperTGemie genetica,ceea ce nu e neapart asa de
grav,ei au un nivel de fond al TG de 200,250,300 si incep consumul de alcool cronic si incet
incepe sinteza de AG liberi ,iar peste acel nivel crescut genetic se suprapune acest efect
secundar al cons de alcool,si poate aparea un nivel critic de TG care sa induca pancreatita

Exista si un efect benefic al alcoolului care se manifesta si la etilicii cronici;cresterea HDL col
prin cresterea sintezei de APO A1 si scaderea activitatii CETP
Displipidemiile secundare afecțiunilor hepatice.

In obstructia biliara apare o dislipidemie cu potential aterogen,la acesti pacienti s a obs niv
ridicate de LDL,de PL si de lipoproteine X

In hepatita acuta exista o scadere a activitatii LCAT -->creste nivelul VLDL si apare
hiperTGemia

In insuficienta hepatica este un deficit de sinteza de col si TG

Nu in orice tip de afectiune hepatica poate aparea dislipidemia.

Mai sunt si alte probe prin care noi demosntram insuficienta si decompensarea
parenchimatoasa in diversele afectuni care evoleaza cu insuficienta hepatica si prin dozarea
Col (pt ca sinteza de Col este o functie hepatica importanta).

Influența modificării stilului de viață în scăderea riscului cardiovascular aterosclerotic.

DßLPF si HLFC sunt asociate cu un risc crescut pentru BCV aterosclerotice premature

Masurile terapeutice generale includ scaderea lipidelor din alimentatie, exercitii de

gimnastica practicate cu regularitate, scadera greutatii corporale si stoparea ingestiei de
etanol.

Femeile in postmenopauza cu DßLPCF raspund favorabil terapiei de substitutie estrogenica.

Desi estrogenii cresc in general nivelul TG,

DßLPCF reprezinta o situatie in care substitutia estrogenica scade neobisnuit TG-emia.

Derivatii de acid fibric(gemfibrozilul si fenofibratul) foarte eficienti in tratamentul DF, ca si

acidul nicotinic.

-inhibitorii HMG-CoA reductazei au fost folositi cu succes in tratamentul DF la pacientii care

nu tolereaza fibratii sau niacina, dar sunt in general mai putin eficienti.

Disfuncția endotelială în inițierea procesului de aterogeneză.

Disfuncția endotelială poate fi secundară tensiunii de forfecare hemodinamică sau poate fi

constitutivă, asociată structurii peretelui vasului.

Leziunile aterosclerotice apar unde tensiunile de forfecare sunt mici, dar fluctuează rapid
(de exemplu, punctele de ramificare și bifurcații).

În intima vaselor din zonele predispuse la apariția și dezvoltarea leziunilor de tip

aterosclerotic au fost puse în evidență celulele inflamatorii, macrofage și celule dendritice.

Recrutarea monocitelor / macrofagelor este unul dintre evenimentele timpurii în

aterogeneză, pași care implică marginația (aderența) și transmigrarea (diapedeza).
Acumularea de lipide la nivelul leziunii depinde de perturbarea integrității barierei
endoteliale prin distrugerea unor CE, prin apariția unor gap-uri (goluri) între CE sau ca
urmare a disfuncției celulelor endoteliale.

Această tip de injurie endotelială poate fi cauzată de hipercolesterolemie, de perturbarea

fluxului sanguin (flux anormal, nonlaminar), specii reactive de oxigen, citoxinele
proinflamatorii, produși finali ai procesului de glicare (în diabet).

Hipertensiunea arterială, stresul oxidativ în CE și macrofage induc, de asemenea, disfuncția

și, ulterior, distrucția endotelială.

-LDL pătrund în intima pereților arteriali, de unde este captat de proteoglicani.

Modificarea diverselor tipuri de proteoglicani din compoziția MEC favorizează acumularea

de lipide în aceste zone predispuse, prin legarea și captarea lipidelor în interiorul
leziunilor.

Mecanismele inițiale ale procesului de aterogeneză.

Inițierea procesului de aterogeneză – injuria endotelială, disfuncția endotelială(subiect

anterior)

Ateroscleroza începe prin leziuni ale celulelor endoteliale care căptușesc pereții arterelor.
Există multe cauze posibile ale lezării endoteliale precum îmbătrânirea, fumatul,
hipertensiunea, diabetul zaharat, etc.

CE injuriate suferă leziuni de tip inflamator, nemaifiind capabile să genereze factorii

antitrombotici și vasodilatatori pe care îi secretă în condiții fizioloice (functio lesa).
Adventicea-rol important prin producerea de specii reactive de O și activarea infl.
endoteliale.

Injuria endotelială și leziunile consecutive ale intimei apar inițial în zonele predispuse, ca
urmare a caracteristicilor structurale, dar și a condițiilor hemodinamice locale: zonele de
bifurcație, punctele de ramificație și de curbură de pe traiectul arterelor.

Patogeneza aterosclerozei.

Ateroscleroza ca un răspuns inflamator cronic și de reparație a peretelui arterial la injuria

endotelială indusă de multiplii factori de risc.

Progresia leziunii are loc prin interacțiunea dintre lipoproteinele modificate, macrofage și
limfocite T cu CE și CMN din structura peretelui arterial

Ateroscleroza progresează conform următoarei secvențe de evenimente :

Injuria endotelială, urmată de activarea CE și disfuncția endotelială care determină

hiperpermeabilitate vasculară, recrutarea și creșterea adezivității leucocitare (marginație) și
activarea hemostazei cu apariția trombozei

Acumularea lipoproteinelor (în special a LDL) în peretele vasului

 Aderența monocitelor la endoteliu, urmată de transmigrarea lor în intimă și transformarea
în macrofage și celule spumoase (prin acumularea de LDL oxidat)

Adeziunea plăcuțelor sanguine

Eliberarea factorilor din plăcuțele activate, macrofage și celulele peretelui vascular,

inducând recrutarea CMN din tunica media sau din precursori circulanți ai acestora
Proliferarea CMN, hiperproducția de MEC și recrutarea limfocitelor T

Acumularea de lipide atât extracelular, cât și în interiorul celulelor

Calcificarea MEC și a resturilor necrotice mai târziu în patogeneză.

Injuria endotelială.

Injuria CE reprezintă piatra de temelie a ipotezei răspunsului la injurie.

Leziunile timpurii încep în zonele cu endoteliu intact morfologic care prezintă caracteristici
ale disfuncției endoteliale – hiperpermeabilitate, aderență leucocitară crescută și alterarea
expresiei genetice.

Cauzele disfuncției endoteliale pot fi toxinele din fumul de țigară, homocisteina și producția
locală de citokine inflamatorii.

Rolul inflamazomilor în patogeneza aterosclerozei.

Inflamația cronică contribuie la inițierea și progresia leziunilor aterosclerotice.

Se crede că inflamația este declanșată de acumularea de cristale de colesterol și acizi grași

liberi în macrofage și alte celule.

Aceste celule sesizează prezența unor compuși anormali receptorii imuni citosolici înnăscuți,
care sunt componente ale inflamazomilor.

Activarea inflamazomilor rezultanți duce la producția citokinei proinflamatorii interleukina-1,

care recrutează și activează celule mononucleare, inclusiv macrofagele și limfocitele T.

O astfel de activare a celulelor mononucleare,duce la producția locală de citokine și

chemokine care recrutează și activează din ce în ce mai multe celule inflamatorii.
Macrofagele activate produc specii reactive de oxigen care cresc rata de oxidare a LDL și
elaborarea factorilor de creștere care determină proliferarea CMN.

Limfocite T activate din leziunile intimei în continuă creștere elaborează citokine

proinflamatorii, care pot activa macrofage

Multe dintre leziunile aterosclerotice sunt atribuite unei reacții inflamatorii cronice din
peretele vascular.

Placa ateromatoasă stabilă. Evoluție, consecințe.

Placa ateromatoasă instabilă – mecanisme, evoluție, consecințe.

Multe plăci aterosclerotice pot deveni „instabile”, adică predispuse să se rupă (să devină
active) chiar înainte ca acestea să afecteze fluxul sanguin și să fie mute clinic până în
momentul în care, din plăci stabile, devin plăci activate, instabile.

Ruptura plăcii apare din cauza inflamației și activării proteinazelor, apoptozei celulelor din
placă și sângerării în leziune.

Odată ce apare ruptura, expunerea țesutului subiacent are ca rezultat activarea plăcuțelor
sanguine, inițierea cascadei coagulării și formarea rapidă a trombului care poate determina
ocluzia bruscă a vasului afectat, ceea ce generează ischemie și infarct

Aspirina sau alți antitrombotici sunt folosiți pentru a preveni această complicație a bolii
aterosclerotice.

Probabilitatea apariției aterosclerozei este determinată de o combinație de factori de

risc dobândiți (de exemplu, colesterolemia, fumatul, hipertensiunea arterială),
moșteniți (de exemplu, mutații ale genei receptorului LDL) sau asociați genului și vârstei.

provoacă leziuni la nivelul intimei vasculare numite ateroame,care proemină în lumenul

vascular.

O placă de aterom este o leziune proeminentă în lumenul vascular, cu un miez moale,

extrem de bogat în lipide (în principal colesterol liber și esterificat) acoperite de o capsulă
fibroasă.

Pe lângă obstrucția mecanică a fluxului sanguin, plăcile aterosclerotice se pot rupe (capsula
fibroasă), ceea ce determină activarea hemostazei și apariția unei tromboze care duce la
obstrucție vasculară completă, cel mai adesea catastrofală.

Plăcile aterosclerotice pot crește distanța de difuziune de la lumen la medie, ducând la

injuria ischemică și slăbirea peretelui vascular, modificări care se pot solda cu formarea de
anevrisme.

Plăcile instabile, „vulnerabile” au capsula fibroasă subțire, miezuri lipidice voluminoase și

infiltrate inflamatorii relativ dense și active și pot provoca complicații ischemice dramatice și
potențial fatale, determinate de ruptura acută a plăcii, tromboză sau embolizare.

Patogeneza anevrismelor peretelui vascular.

Anevrismul=dilatare anormală localizată a unui vas de sânge/a unei cavități

cardiace(congenital sau dobândit)

*Daca un anevrism implică toate straturile unui peretele arterial intact (dar subțiat) sau ale
unui perete ventricular subțiat, se numește anevrism real. (Anevrisme vasculare congenitale
și aterosclerotice și anevrismele ventriculare care apar după un infarct miocardic transmural)

Fals anevrism=defect al peretelui vascular care duce la apariția unui hematom extravascular
care comunică liber cu spațiul intravascular („hematom pulsatil”).
Exemple ar fi ruptura peretelui ventricular după un infarct de miocard care este
contenționat printr-o aderență pericardică sau o scurgere la nivelul suturii aplicate la
joncțiunea unei grefe vasculare cu artera naturală.

Patogeneza disecției peretelui arterial.

Disecția arterială apare atunci când sângele pătrunde printr-un defect al peretelui arterial
creând „tunele” în planurile care delimitează straturile mediei sau în cel care delimitează
media de adventice.

Disecțiile sunt deseori, dar nu întotdeauna, anevrismale.

Atât anevrismele (reale sau false), cât și disecțiile vasculare se pot rupe, adesea cu
consecințe catastrofale.

Pentru a-și menține integritatea structurală și funcțională, pereții arteriali se remodelează în

mod constant prin sintetizarea, degradarea și repararea componentelor deteriorateale MEC

Anevrismele pot apărea atunci când țesutul conjunctiv vascular este deteriorat structural
sau functional. Defecte ale sintezei sau descompunerii țesutului conjunctiv contribuie la
patogeneza bolilor anevrismale ereditare, precum și a unor forme comune, sporadice, de
anevrisme. Aceste defectele includ următoarele: Calitatea intrinsecă a țesutului conjunctiv al
peretelui vascular este inadecvată.

Pereții subțiați ai vaselor din cauza unui defect în sinteza colagenului de tip III reprezintă un
semn distinctiv al formei vasculare a sindromului Ehlers-Danlos. Semnalizare defectuoasă a
TGF-β (transforming growth factor-β). Activitatea excesivă a TGF-β alterează remodelarea
peretelui vascular, în principal la nivelul aortei ascendente, ducând în cele din urmă la
diminuarea conținutului și integrității MEC, cu dilatație anevrismală. În sindromul Marfan,
sinteza defectuoasă fibrilinei, o proteină din structura rețelei conjunctive de susținere a
peretelui vascular duce la incapacitatea de a sechestra în mod adecvat TGF-β produs
endogen. În sindromul Loeys-Dietz, activitatea crescută a căii de semnalizare a TGF-β poate
apărea ca urmare a unor mutații ale receptorilor TGF-β, ale unei molecule de semnalizare
intracelulară a căii TGF-β (SMAD3) și chiar a TGF-β3 în sine. Anevrismele care apar la
pacienții cu sindrom Loeys-Dietz se pot rupe chiar dacă sunt de dimensiuni mici, fiind astfel
considerate ca având o evoluție „agresivă”.

Echilibrul între rata degradării și sintezei colagenului este modificat de inflamație și

proteazele asociate.

În cazul unei aortite sau în ateroscleroză pot fi găsite celule inflamatorii de-a lungul
întregului peretele aortic. Ischemia porțiunii interne a mediei apare atunci când există o
îngroșare a intimei în cadrul procesului de ateroscleroză, cu creșterea distanței pe care
oxigenul și nutrienții ar trebui să difuzeze.

Hipertensiune arterială sistemică poate provoca, de asemenea, îngustarea semnificativă a

arteriolelor,ceea ce poate duce la ischemia porțiunii externe a mediei