ANEMIILE (I)

Mecanisme si modalitati de stabilire a

diagnosticului
LP - Anemii

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
 ERITROCITE
Aspect:
• forma de disc biconcav
• dimensiune 7,2 m (6.7-7.7 m )
• celule anucleate
• expun pe suprafata un numar mare
de antigene (sisteme antigenice)

Numar:
• 4,5 - 5 milioane/mm3 la bărbaţi
• 4 – 4,5 milioane/mm3 la femei

Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice

(oasele late, epifizele oaselor lungi, ficat, splină)
Durata de viata de aprox. 120 zile
Distruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial (expun pe
suprafata Factorul de senescenta eritrocitara, glicopeptid cu rol de semnal pt apoptoza,
 HEMATOPOIEZA

BFU-E au un potential mare de proliferare.

• Raspund la o combinatie de citokine (EPO,
TPO, IL3 si IL6) si au Ag specifice de
suprafață.
• Sunt inhibate de : Tumor necrosis factor-α
(TNF-α), tumor necrosis factor–related
apoptosis-inducing ligand (TRAIL),
transforming growth factor-β (TGFβ) si
interferon-γ.
• Au potential de autoregenerare.

CFU-E: au un potential proliferativ limitat, nu se pot autoregenera,

au Ag de suprafata diferite, sunt extrem de sensibile la EPO si la
TGFb1 si relativ sensibile la Insulin-like growth factor.
 ROLUL ERITROPOETINEI IN REGLAREA HEMATOPOIEZEI

Receptori pt EPO se gasesc si in Ebl. dar numărul lor scade pe masură ce se maturează Ebl.
EPO determină scurtarea timpului de tranzit medular și eliberarea în sânge de Er imature
(macrocite prolicromatofile = reticulocite de stress). Fiecare eritroblast are 5 diviziuni
mitotice in 5 zile inainte de a-si pierde nucleul si apoi are o perioada de 2-3 zile de maturare
inainte de trece in sg.
 DISTRUGEREA ERITROCITELOR

• Intravasculara: redusa cantitativ in mod fiziologic, poate deveni

importanta in anemiile hemolitice, in hemoliza indusa de contactul cu
valvele mecanice cardiace si in anemia hemolitica microangiopatica.
– Hb se leaga de haptoglobina (1:2) si este transportată la ficat, unde hemul
este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizată la bilirubina

• Extravasculara: eritrocitele cu deformabilitate redusă si proprietăți de

suprafață alterate sunt ingerate de macrofage.
– In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza ereditară si
eliptocitoza ereditară prin scaderea raportului suprafata-volum. Cresterea
viscozitatii intracitoplasmatice apare in siclemie.
– Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii: anemie hemolitică
autoimuna, sferocitoza ereditara (alterarea membranei duce la pierderea de
K)
 HEMOGLOBINA

Hemoglobina
• Vehicul pentru O2 si CO2
• Formată din 4 lanțuri de globină și 4 nuclee porfirinice (leagă
Fe)
• Reprezintă 95% din totalul cantității de proteine din eritrocite
• La adult:
– Hb A (a2b2 ) reprezinta 97% din totalul de Hb continut in eritrocit
– Hb A2 (a2d2) 2.5% si
– HbF (a2g2 ) < 1% din Hb totala

Valoare normală:
– 14–17 g/dl la bărbați
– 12–15 g/dl la femei
SINTEZA GLOBINEI

65% din Hb este sintetizata in eritroblasti si

35% in reticulocite la nivelul
poliribozomilor.

Sinteza e coordonata cu cea a hemului.

Exista 2 clustere genice pentru cele 8 tipuri

de lanturi normale de globina sintetizate in
cursul vietii: cluster b-like (contine genele
lanturilor b, g, d si e) pe bratul scurt al
cromozomului 11 si clusterul a-like (contine
genele lanturilor a si z) pe bratul scurt al
cromozomului 16
 METABOLISMUL FIERULUI

Controlul principal al nivelului de

fier in organism se realizeaza
prin:
• Reglarea nivelului absorbtiei
• Reglarea eliberarii Fe din
depozite
• Reutilizarea Fe

Excretia zilnica de Fe reprezinta

< 0.5% din totalul de Fe din
organism

Rolul central in reglarea

absorbtiei si eliberarii din
depozite il joaca HEPCIDINA
 BIODISPONIBILITATE

Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe absorbit in tubul digestiv este sub forma de
complexe de aminoacizi - saruri anorganice de Fe si 1/3 sub forma de hem.

oxalatii, fitatii, fosfatii, Hidrochinona,

vinul rosu (prin ascorbatul, lactatul,
polifenoli) se leaga de piruvatul, succinatul,
Fe; fructoza, cisteina si
timpul de tranzit rapid, sorbitolul.
secretia de mucus pH acid.

Scad absorbtia Cresc absorbtia

 REGLAREA ABSORBTIEI Fe
- eritropoieza activa si/sau deficitul de Fe stimulează absorbția;
- supraincarcarea cu Fe diminuă absorbția

• Hemul este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1 (hem carrier protein1), identic cu
transportatorul cuplat de protoni

• Fe ionic:
– Fe +3 este redus la Fe+2 de duodenal cytocrome reductaza.
– Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile intestinale si transportat de feritina la
polul vascular
– Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ reprezentat de feroportina; feroportina
oxideaza Fe+2 si il transforma din nou in Fe +3 care e preluat de apoferitina in circulatia sanguin

• cantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in relatie de proportionalitate directa (in
mod normal).
• Hepcidina (peptid compus din 25 de aminoacizi cu 4 legaturi disulfidice) – se leaga de
feroportină; determină prin aceasta legare internalizarea feroportinei si proteoliza acesteia.
• In celulele lipsite de feroportina (atat cele intestinale cat si macrofagele) pasajul
transmembranar al Fe este sistat.
– Sinteza este stimulata de IL 1 si IL 6
– Nivele de ARNm cresc odata cu cresterea incarcarii cu Fe, in inflamatii si scade in hipoxii, la aparitia
HIF1 ( hypoxia inductible factor ) si depletia de Fe.
 TRANSPORTUL Fe
• Transportorul plasmatic al Fe este transferina.
• Transferina diferică se leaga de receptorul
pentru transferina (TfR) de pe suprafata
celulara si complexul astfel format formeaza
clustere in mici invaginari ale membranei
celulare.
• Complexul e apoi internalizat prin endocitoza.
• Veziculele fuzioneaza cu lizozomi si in pH-ul
acid al acestora se elibereaza Fe.
• Complexul apotransferina- TfR se intoarce la
nivelul membranei celulare, unde, la pH neutru
apotransferina e eliberata si reintra in
circulatie.
• Receptorul pentru transferina este un receptor
transmembranar de grup II, cu capatul amino
in interiorul celulei si cu cel carboxi in
exterior. Sinteza lui e stimulata de deficitul de
Fe si inhibata de hem.
 Fe IN ERITROBLASTI

• In eritroblast Fe este
– transportat in mitocondrii pentru a fi incorporat in hem sau
– preluat de feritina in siderosomi – eritroblastii ce contin siderosomi =
sideroblasti (granule mici, 1-3/celula, colorate cu Albastru de Prusia)
• Hem sintetaza insera Fe in protoporfirina

Fe scazut: Normal: Supraincarcare cu Fe

Sideroblastii dispar din Sideroblastii reprezinta sau insuficientă sinteză
maduva osoasa 30-60% din precursorii de protoporfirină:
hematogena eritrocitari Sideroblastii inelari
RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN INTERMEDIUL
MACROFAGELOR
 EXCRETIA FIERULUI

• Pierderea zilnică de Fe = 1mg/zi la bărbați și 2 mg/zi la

femeile la menstra
• În hemocromatoză se pot pierde 4 mg Fe/zi

• Eliminarea se realizează:
– prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/zi
– prin exfoliere tegumentară și perspirație (cantități mici)
– urină (cantități foarte mici)
– menstre
– lactație: 1 mg/zi
LP - Anemii

INVESTIGAREA SINDROMULUI
ANEMIC
 ANEMIA - DEFINITIE

• Tulburare hematologică fundamentală, definită ca scăderea

nivelului de hemoglobină (Hb) din sânge sub valorile de
referinţă pentru vârsta şi sexul unei persoane.

• Se caracterizează prin incapacitatea sângelui de a asigura

aportul adecvat de oxigen pentru acoperirea necesarului
metabolic al ţesuturilor.
 CRITERII DE CLASIFICARE
• SEVERITATE:
– usoare Hb:11-8 g/dl, Hct:39-30%
– medii Hb: 8-6 g/dl, Hct:30-22%
– severe Hb: 6-2 g/dl, Hct:22-10%
• MORFOLOGIE:
– dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitare
– culoarea H: hipercrome/normocrome/hipocrome
• SCADEREA Hb poate fi:
– Absoluta
– Relativa (cresterea volumului plasmatic)

Exemple:
A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A sideroblastica
A normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din bolile cronice, A din insuficienta
renala, A aplastica
A macro-megaloblastica: A prin deficit de ac folic/vit B12/alcoolism
 Clasificarea anemiilor – Williams Hematology ed. 7

I. ANEMIE ABSOLUTĂ
A. Scăderea producției de eritrocite

1. Dobândită
a. Afectarea celulelor stem pluripotente:
(1)Anemie aplastică : radiatii, medicamente si substante chimice (cloramfenicol, benzen) ,
virusuri (hepatitic, virusul Epstein-Barr)
(2)Anemia din leucemii si sindroame mielodisplazice
(3)Post-chimioterapie

b. Afectarea morfologică a progenitorilor eritrocitari:

(1) Aplazie eritroida pura: infectia cu parvovirusuri B 19, medicamente, autoanticorpi

(2)Anemie sideroblastică dobândită: medicamente

c. Afectare funcțională a progenitorilor eritroizi și a altor progenitori cauzată de
malnutriție sau de alte cauze
(1) Anemia feripriva
(2) Anemie megaloblastică - deficit de vitamina B12, deficit de acid folic, indusa de
medicamente (metotrexat, intoxicatie cu fenitoina)
(3) Anemia din bolile cronice și inflamatorii
(4) Anemia din insuficiența renală
(5) Anticorpi anti-etritropoietină
(6) Anemia cauzata de agenti chimici (intoxicatie cu Pb)
(7) Anticorpi anti-etritropoietina
 Clasificarea anemiilor – Williams Hematology ed. 7

I. ANEMIE ABSOLUTĂ
A. Scăderea producției de eritrocite

2. Ereditară
a. Afectarea celulelor stem pluripotente: Anemia Fanconi
b. Afectarea morfologică a progenitorilor eritrocitari: Sd. Blackfan-Diamond
c. Afectare funcțională a progenitorilor eritroizi și a altor progenitori cauzată de
malnutriție sau de alte cauze
(1) Anemii megaloblastice - malabsorbtie selectiva a vitaminei B12, deficit congenital de
factor intrinsec, deficit de transcobalamina II, afectiuni ereditare ale metabolismului cobalaminei
(acidurie metilmalonica, homocistinuria), afectiuni ereditare ale metabolismului folatului
(malabsorbtie congenitala a acidului folic, deficit de dihidrofolat, deficit de metiltransferaza)
(2) Defecte ereditare ale metabolismului purinelor și pirimidinelor
a) sd. Lesch-Nyhan
b) aciduria ereditară orotică
(3) Tulburări în metabolismul Fe
(4) Anemie sideroblastică ereditară
(5) Talasemiii ereditare
 Clasificarea anemiilor – Williams Hematology ed. 7

I. ANEMIE ABSOLUTĂ

B. Creșterea distrucției eritrocitelor

1. Dobândită
a. Mecanică
(1) Macroangiopatice (valvă cardiacă protezată)
(2) Microangiopatice (CID, purpură trombotică trombocitopenică, vasculite)
(3) paraziți și microorganisme (malaria, bartonelloză, babesioză, Clostridium welchii, etc.)
b. Mediată de anticorpi
(1) Anemie hemolitică autoimună
(2) Sd. criopatic (boala cu aglutinine la rece, hemoglobinurie paroxistică afrigore,
crioglobulinemie)
(3) Reacții transfuzionale (imediate și intârziate)
c. Hipersplenism
d. Afectarea membranei eritrocitare
(1) Acantocitoză dobandită
(2) Stomatocitoză dobandită
e. Lezare chimică (arsenic, Cu, cloruri, mușcătură de paianjen, scorpion și șerpi veninoși)
f. Lezare fizică (căldură, oxigen, radiații)
 Clasificarea anemiilor – Williams Hematology ed. 7

I. ANEMIE ABSOLUTĂ
B. Creșterea distrucției eritrocitelor
2. Ereditară
a. Hemoglobinopatii
(1) Siclemie
(2) Hemoglobină instabilă
b. Afectarea membranei eritrocitare
(1) Tulburări ale citoscheletului membranar
a) sferocitoză ereditară
b) eliptocitoză
(2) Tulburări ale lipidelor membranare
a) a-β-lipoproteinemie ereditară
b) stomatocitoză ereditară
(3) Afecțiuni membranare asociate cu anomalii ale antigenelor eritrocitare
a) sd. McLeod
b) sd. deficitului de Rh
(4) Afecțiuni membranare asociate cu tulburări de transport (xerocitoză ereditară)
c. Defecte ale enzimelor eritrocitare
(1) deficit de piruvat kinază - scaderea producerii de ATP
(1) glucozo-6-fosfat-dehidrogenază - sensibilitate la agenti oxidanti secundar scaderii
glutationului redus
d. Porfirii - scade producerea de Hem cu acumularea precursorilor acestuia
 Clasificarea anemiilor – Williams Hematology ed. 7

C. Hemoragii sau redistribuție sanghină

1. Hemoragii acute
2. Criza din sechestrarea splenică (sechestrare interna)

II. ANEMIE RELATIVĂ (creșterea volumului plasmatic)

A. Macroglobulinemie
B. Sarcina
 SECVENTA DE INVESTIGATII ALE
SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1. Hemograma este etapa initiala Prima etapa permite
obligatorie in investigarea oricarei CARACTERIZAREA ANEMIEI:
anemii - Severitatea
- Morfologia
2. Frotiul din sângele
- Potential regenerativ
periferic periferic este importanta in
evaluarea morfologiei eritrocitare
Daca rezultatele etapei 1 orienteaza
indeajuns de bine dg etiologic, se
Etapa 2: poate trece direct la etapa 3.
Examinarea maduvei osoase O anemie moderata/severa care nu
raspunde la tratament necesita
examinarea maduvei osoase
Etapa 3:
Investigarea etiologiei depinde de
rezultatul primelor 2 etape
Stabilirea tipului si a severitatii
anemiei

I. HEMOGRAMA
II. FROTIUL DIN SÂNGELE PERIFERIC
III.EXAMINAREA MADUVEI OSOASE
 I.Hemograma
TEHNICI DE RECOLTARE
TEHNICI DE RECOLTARE, TRANSPORT, DEPOZITARE

- Dezbracarea pacientului
- Asezarea pe scaunul de recoltare
- Prinderea garoului
- Echipament de protectie pentru persoana care recolteaza
- Dezinfectie locala
- Prinderea liniei venoase – se folosesc ace speciale de recoltare
(nehemolizante)
- Desfacerea garoului
- Recoltarea propriu-zisa a probei de sange (pe anticoagulant sau nu)
 HEMOGRAMA
1. Numărul de eritrocite (NE)
2. Hemoglobina (Hb) totală
3. Hematocritul (Hct)
4. Indicii eritrocitari
 Volumul eritrocitar mediu (VEM) (MCV)
 Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) (MCH)
 Concentraţia medie a hemoglobinei eritrocitare (CMHE) (MCHC)
 RBC distribution widith (RDW) = Variația distribuției eritrocitelor
(VDE)

Analiză uzuală din sangele venos

Proba de sange se recolteaza pe EDTA si trebuie analizata in laborator

in maxim 4 ore din momentul prelevarii.
 NUMARUL DE ERITROCITE CIRCULANTE
– valori normale: la barbat 4.5 - 6 x 106/mm3
la femeie 4 - 5.5 x 106/mm3

– valori scăzute: Dacă valoarea numărului eritrocitar scade cu mai mult de 10% din
valoarea normală pacientul este declarat anemic.
a) fiziologic: sarcina
b) patologic: - dilutie: hemodiluţie
-pierdere, distrugere: hemoragie, hemoliză
-scaderea productiei prin malnutriţie
-scaderea productiei de eritropoietina: insuficienta renala
-sechestrarea fierului in depozite in procesele inflamatorii: boala
inflamatorie cronică (poliartrită reumatoidă), infecţii (endocardită subacută)
-afecțiuni ale măduvei osoase hematogene, chimioterapie.

– valori crescute: - stimularea secretiei de eritropoietina prin hipoxie: altitudine înaltă

(eritrocitoza fiziologica), deshidratare, boală cardiacă congenitală, BPOC severă, cord
pulmonar, fibroză pulmonară
- afectiuni genetice: policitemia vera (cresterea tuturor liniilor celulare)
 HEMOGLOBINA (Hb)

Normal: Adult bărbat 14 - 17 g/dl

Adult femeie 12 - 15 g/dl
Femeie însărcinată > 11 g/dl

Hb este transportorul de oxigen şi bioxid de carbon.

Hb are rol şi de sistem tampon în echilibrul acido-bazic.

Valori anormale ale Hb indică aceleaşi afecţiuni ca şi numărătoarea

eritrocitelor şi Hematocritul (Hct) (anemie sau eritrocitoză).
 VARIATII ALE Hb
Există o uşoară variaţie diurnă a Hb, de maxim 1 g/dl, dimineaţa (cea mai
mare valoare la 8 a.m) fiind mai ridicată decât seara (8 p.m).
La fumători valorile Hb sunt mai ridicate (hipoxie).

OBSERVATII:
• cresterea Hb > 20 g/dl = risc crescut de tromboză (infarctizări)

• scaderea Hb impune administrarea de transfuzii:

-la tineri, care îşi pot creşte debitul cardiac compensator suficient daca Hb < 6 g/dl sau
Hct < 18%
-la adulti, fără afectare cardiopulmonară, daca Hb < 8 g/dl sau Hct < 24 %
-la pacienţii vârstinici sau la cei cu afectare cardiopulmonară, daca Hb < 10 g/dl sau Hct < 30%
 HEMATOCRITUL (Hct)
Este procentul din volumul total de sânge reprezentat de H.
– valori normale: la femeie 40  5 %
la bărbat 45  5 %

– valori scăzute:
a) fiziologic: sarcină > 33%
b) patologic: -prin sechestrarea fierului in depozite, in infecţii, boli cronice
(ex. poliartrita reumatoida)
-prin distrugerea/pierderea eritrocitelor in hemoliză si hemoragie
-prin scaderea productiei in insuficienţă medulară, malnutriţie,
ciroza hepatica, administrarea de toxine, medicamente
-prin prevalenta productiei altor linii celulare in mielom
multiplu, leucemie
-prin distrugere autoimuna: poliartrita reumatoida,
medicamente
-in boli genetice ce afecteaza productia sau structura hemoglobinei (hemoglobinopatii)

– valori crescute:
a) fiziologic: nou-născuţi
b) patologic: - hemoconcentraţie
- genetic: eritrocitoză
-hipoxie: boli cardiace congenitale, BPOC
 MĂSURARE Hct
Sângele venos este centrifugat.

Se compară înălţimea coloanei de eritrocite cu înălţimea

coloanei de sânge venos total.

coloană de plasmă

coloană de trombocite şi leucocite

coloană de eritrocite
 CONCORDANȚA Hb - Hct

Valoarea hematocritului reflectă valoarea hemoglobinei şi a numărului total de

eritocite. În general, valorile anormale ale hematocritului indică aceleaşi afecţiuni ca
şi valoarea numărului eritrocitelor şi a hemoglobinei.

Hct în puncte procentuale = 3 x Hb calculată în gram pe decilitru, dacă eritocitele

sunt de dimensiuni normale şi conţin o cantitate normală de hemoglobină.

Rezultate fals modificate:

– Deshidratare: volumul total de sânge este redus, eritrocitele reprezintă un
procent mai mare din volumul total – valori fals crescute ale hematocritului.
– Hiperhidratare – hematocritul fals scăzut
– Leucocitoza (număr crescut de leucocite) importantă determină rezultate fals
scăzute ale hematocritului

La pacienţii cu modificări morfologice ale eritrocitelor valoarea hematocritului nu

este concordantă cu numărul eritrocitelor.
– eritrocite de dimensiuni mari – procent mai mare din volumul total de sânge –
hematocrit mare.
 VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =
MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)
– valori normale: 88 (80–96) fL

– valori scăzute (anemie microcitară): -deficit de fier: anemie feriprivă

- sechestrarea fierului in depozite: anemia din bolile cronice (in evolutie
poate deveni microcitara,
initial normocitara) infecţii, neoplasme
-consum si scaderea depozitelor de fier: hemoragie
-cauze genetice: sferocitoza, hemoglobinopatii, anemie sideroblastica
-sindroame mielodisplazice: anemie sideroblastica
-scaderea secretiei de eritropoietina: insuficienta renala cronica
– valori crescute (anemie macrocitară):
- deficiente de vitamina B12/acid folic: anemie megaloblastica
- consumul depozitelor de acid folic sau vitamina B12: sarcină,afecţiuni hepatice
- actiune directa asupra maduvei osoase/interferenta cu metabolizarea intracelulara a
folatului: consum cronic de alcool, medicamente
- balonizarea eritrocitelor a caror membrana a fost atacata prin mecanism autoimun

- eritropoieza de stres (cresterea productiei de reticulocite, pentru a compensa nevoile

 HEMOGLOBINA ERITROCITARĂ MEDIE (HEM) =
MEAN CELL HEMOGLOBIN (MCH)

– valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit

– valori scăzute
● anemie microcitară (anemie feriprivă, sintetizarea de hemoglobina calitativ si
cantitativ alterata: talasemie)

● anemie hipocromă
-prin sechestrarea fierului in depozite, in infecţii si in anemia din bolile cronice
-prin scaderea utilizarii fierului in afectiuni mielodisplazice ale maduvei osoase:
anemie sideroblastică
-prin actiune directa asupra maduvei osoase, in intoxicaţia cu Pb

– valori crescute: anemie macrocitară (hemocromatoză, ce duce la disfunctie hepatica si

scaderea depozitarii de vitamina B12)
 CONCENTRAŢIA MEDIE A HEMOGLOBINEI
ERITROCITARE (CMHE) =
MEAN CELL HEMOGLOBIN CONCENTRATION (MCHC)

– valori normale (anemia se numeşte normocromă): 34 (33 -

35) g/dL

– valori scăzute (anemia se numeşte hipocromă): anemie

feriprivă, anemia din bolile cronice, infecţii, anemie
sideroblastică, sângerari cronice, hemoglobinopatii,
intoxicaţie cu Pb

– valori crescute (anemia se numeşte hipercromă): sferocitoză,

anemie pernicioasă, siclemie, anemie hemolitică,
deshidratare celulară, medicamente
 RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) =
VARIAȚIA DISTRIBUȚIEI ERITROCITELOR (VDE)

– valori normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL

– valori scăzute: nu se întâlnesc niciodata!

– valori crescute:
- deficite nutritionale: Fe, acid folic sau vitamină B12
- scaderea rezervelor de acid folic/ vitamina B12: alcoolism, boli hepatice
-cresterea productiei de reticulocite: anemie post-hemoragică, AHAI (anemia hemolitica autoimuna)
- afectiuni genetice care implica alterari in productia hemoglobinei: hemoglobinopatii (siclemie),
anemie sideroblastică sau alterari in productia de G6PD (enzima implicata in sinteza de ATP si
mentinerea integritatii membranei eritrocitare)

● Red cell distribution width - coefficient of variation (RDW/CV) = coeficientul de variaţie (CV)

● Red cell distribution width-standard deviation (RDW/SD) = deviaţia standard faţă de medie
(SD)
RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAȚIA DISTRIBUȚIEI
ERITROCITELOR (VDE)
 RETICULOCITE

Reticulocite (R) – hematii tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali (ARN),
eliberate in circulatie cu 1-2 zile inainte de maturare;
- indicator al eficientei hematopoiezei medulare

A. Numărul de reticulocite (NR)= (%reticulocite x NE)/100 = 0,5-2% x NE

B. Numărul de reticulocite corectat (NRC) = R% x Hct actual/Hct ideal
C. Indexul producţiei de reticulocite (IR sau IPR)
IR= nr de R orectat% / Factorul de corectie

- un numar mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% din eritrocite sunt
inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din maduva)
- NR ofera informatii despre capacitatea medulara de a sintetiza celule rosii ca raspuns la o
suprasolicitare (anemia)
- Reticulocitoza- indicator de eritropoieza regenerativa (z 2-3 post hemoragie acuta, NR
15%, 2-4s dupa trat. cu fier/ac folic/vit B12, NR 20%)
Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) =
Indexul reticulocitar (IR) = Indexul producției reticulocitare (IPR)

Timpul de maturație corectat în funcție de Hct:

Maturația (în zile) a reticulocitelor

Factorul de
Hct (%) în măduva în sângele
corecție "shift"
hematogenă periferic

45% 3,5 1 —

35% 3 1,5 1,5

25% 2,5 2 2

15% 1,5 2,5 2,5

Ex: Hct= 10; NR=70%. NRC= 70*10/45= 15

IR= 15/3 = 5 crestere a productiei medulare fata de nivelul bazal

RAPORTUL Hct - RECTICULOCITE
 INTERPRETAREA VALORILOR INDICELUI
RETICULOCITAR

– valori normale: IR = 2-3

– valori scăzute (IR < 2 => anemie hipo- sau aregenerativă): alcoolism,
anemie aplastică, anemie feriprivă, anemie megaloblastică, afecțiuni
hepatice, afecțiuni renale, medicamente

– valori crescute (IR > 3 => anemie hiperregenerativă): sarcină, anemie

hemolitica autoimuna, hemoragii acute, hipoxemie cronică, medicamente

● Anemie + NR ↑ => anemie de cauză periferică

● Anemie + NR↓ => anemie de cauză centrală => OBLIGATORIU

trebuie examinată maduva hematogenă!!!
HEMOGRAMA – exemplu
 II. FROTIUL DIN SÂNGE PERIFERIC
MORFOLOGIA ERITROCITARA

Frotiul din sângele periferic

evidentiaza:
 Caracteristicile eritrocitelor
normale
 Conţinutul de Hb- evaluare
calitativă
 Anizocitoza - dimensiuni
variate
 Poikilocitoza - forme variate
 Anizocromia- variatii ale culorii
pe suprafata aceluiasi eritrocit
 Policromia - culori variate in
cadrul populatiei eritrocitare
 Incluziuni eritrocitare
 II. FROTIUL DIN SÂNGELE PERIFERIC
- COLORATIE SPECIFICA A CELULELOR –
MAY-GRÜNWALD GIEMSA
 MORFOLOGIA ERITROCITARA PE FROTIUL DE
SANGE PERIFERIC

Caracteristicile H normale: anucleate, biconvexe, roz, diametrul de

6.7-7.7 μm (în medie 7.2 μm)

Prin examinarea frotiului se pot aprecia:

a) Modificările de culoare, care reflectă indirect modificarile de
conţinut în hemoglobină
b) Modificările de formă ale hematiilor permit orientarea
diagnosticului către un grup de afecțiuni.
 ANIZOCITOZA
DIMENSIUNI VARIATE

• normocit
• microcit - bolile cronice, siclemie, hemoglobinopatii, neoplasme, sângerări
cronice, policitemie vera
• sferocit – sferocitoză ereditară,
hemoliză, arsuri severe
• macrocit - (8,5 - 10 μm) : sarcină,
vârstnici, alcoolism, a. aplastică,
a. hemolitică, a. pernicioasa,
a.sideroblastică, boli hepatice cronice,
boli pulmonare cronice, hipotiroidism,
mixedem, neoplasme
• megalocit - (10 - 16μm) —
a. megaloblastică, chimioterapie,
sd. mieloproliferative
 MODIFICARI DE MARIME
Microcitoza

 eritrocite mature cu
dimensiuni sub
valorile normale

 anemia feriprivă,
siderobastică
 MODIFICARI DE MARIME

Macrocitoza

 eritrocite mature cu
dimensiuni peste
valorile normale

 anemiile megaloblastice
 POIKILOCITOZA
FORME VARIATE

• acantocit - afecţiuni hepatice severe, deficit de piruvat-kinaza (PK), uremie, a-

β-lipoproteinemie, intoxicatii
• echinocit - deficit de piruvat-kinază (PK), sângerări gastrointestinale,
neoplasme gastrice, ulcer peptic, hipopotasemie, hipomagnezemie, uremie
• picnocit - anemie hemolitică
• schizocit - fragmentarea patologică a eritrocitelor în cursul unui proces
hemolitic — anemie hemolitică microangiopatică, eclampsie, HTA malignă,
glomerulonefrită, sd. hemolitic-uremic, valvă cardiacă protezată, CID
• drepanocit - eritrocit în formă de "seceră" sau poate îmbrăca forme
neregulate de "virgulă" sau de "bastonaş" — anemie hemolitică, siclemie,
talasemie, hemoglobinopatii
• dacriocit = eritocit în formă de lacrimă/ picătură sau de rachetă de tenis —
anemie hemolitică severă, eritroleucemie, eritropoieză extramedulară,
talasemie, infiltrarea neoplazică a maduvei hematogene
• celule fantomă sau bite cells - deficit de G-6-PDH
 MODIFICARI DE FORMA

Poikilocitoza-forme variate

1 – ovalocite
2 – dacriocite
3 – celulă în ţintă
 MODIFICARI DE FORMA

Sferocite= H care si-au pierdut

paloarea centrala si au un aspect sferic
Indica o pierdere a integritatii
citoscheletului

 microsferocitoza ereditara
 anemii hemolitice autoimune
 anemie hemolitica microangiopatica
 MODIFICARI DE FORMA
Drepanocite (hematii falciforme)

• eritrocite în forma de secera

• drepanocitoza (siclemie,
hemoglobinoza S)
 MODIFICARI DE FORMA
Acantocite
 eritrocite cu marginea
neregulata, care au pe
suprafata lor numerosi spiculi
Reflecta o compozitie lipidica
anormala a membranei H

Acantocitoza
Apare mai ales in
B. Hepatice
In abetalipoproteinemie
H. fara Ag de grup Kell
 MODIFICARI DE FORMA

Ovalocite

 eritrocite de forma
ovala
 eliptocitoza ereditara
 MODIFICARI DE FORMA
Eritrocite “in semn de tras la tinta”

• prezinta o repartitie particulara

a Hb în centru si la
periferie intre care se
afla o zona clara

• talasemii
 MODIFICARI DE FORMA

Schizocite - H. fragmentate intr-o varietate de forme si

marimi, inclusiv in froma de coif; indica of fragmentare
intravasculara a hemoglobinei

Apare in Anemii hemolitice

 A. Hemolitice microangiopatice
 A. Hemolitice de cauza
mecanica (proteze valvulare)
 MODIFICARI DE CULOARE –
ANIZOCROMIA

• anulocit = leptocit = codocit = celulă “în țintă” - apare in

talasemii
• hipercromie - deshidratare celulară, anemie macrocitară,
sferocitoză
• hipocromie - eritrocite palide, slab încarcate cu Hb
Apar in anemie feriprivă, boli cardiace, talasemie, tulburări
ale sintezei de hemoglobină, anemie sideroblastica
 MODIFICARI DE CULOARE

Anizocromia
• eritrocite hipocrome şi normocrome
pe acelasi frotiu
• anemie feripriva, anemie sideroblastica
MODIFICARI DE CULOARE – POLICROMAZIA

Policromazia - culori variate: hematii mari, mai bazofile, cărora le

lipseste paloarea centrală: bazofilia e datorată acidului ribonucleic
rezidual. Presupune prezența pe frotiu a celulelor tinere, incomplet
maturate, intens colorate

● H. pătate
● reticulocitoză
Apare in perioadele de productie rapida de H., mai ales in A. hemolitice
sau in A. megaloblastice
 INCLUZIUNI ERITROCITARE

• H. nucleate = normoblaști
• corpusculii Howell-Jolly – una sau cateva incluzii violacei in H
vizibile pe frotiul periferic; reprezintă fragmente reziduale nucleare
ce conțin cromatină;
– Apar in : anemie hemolitică, anemie megaloblastică, eritrocitopoieză intensă, post-
splenectomie

• corpusculii Heinz – multiple incluzii rotunde, gri, dupa colorare

supravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb
denaturata. Indica o injurie oxidativa fata de H, cum este cea din
deficitul de G-6-PDH sau in prezenta unor Hb instabile
– Apar in: anemie hemolitică, deficit de G-6-PDH, hemoglobinopatii, hemoliză acută
indusă medicamentos
• Punctațiile bazofile – Multe puncte albastrui, mici in H.; provin din
colorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante
– Apar in A. Hemolitice dobândite sau congenitale, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba
pirimidin 5’-nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)
 CORPII HEINZ

Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitia corpilor Heinz.

Acest fenomen se poate pune in evidenta prin coloratie cu albastru cresil

briliant
III. EXAMINAREA MĂDUVEI HEMATOGENE

A. Aspiratul medular
1. Raportul E/G (între precursorii eritrocitari şi cei granulocitari)
2. Morfologia eritrocitară
3. Frotiul medular

B. Biopsia medulară
1. Celularitate
2. Morfologie
 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
Frotiul medular se obtine prin:

 punctie la nivelul crestei iliace posterioare

 aspiratia continutului medular

 confirmarea diagnosticului
obtinut pe baza frotiului
de sânge periferic prin
determinarea tipului
de eritropoieză
 Indicatiile frotiului medular
în cadrul unui sindrom anemic
 Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizata
 Orice pacient cu o anemie hipoproliferativă
 Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a
celulelor hematopoetice
 Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe

Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta iliaca

Contraindicatii: sindroame hemoragipare de severitate medie sau
mare
 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
• evidentierea celularitatii medulare

• stabilirea proportiei diferitelor linii celulare

– 2/3 din celularitate - elementele seriei
granulocitare
– 1/3 - precursorii seriei
eritrocitare

• determinarea unei infiltrari medulare

- cu celule neoplazice
- tesut adipos

• examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si macrofage

– depozitele de Fe sunt sub formă de feritină sau hemosiderină

 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR

• examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si macrofage

– coloratia Perls
– informații referitoare la conținutul și distribuția Fe (depozitele de Fe din
citoplasma macrofagelor, Fe funcțional din Er nucleate).
La indivizii normali, aproximativ 1/3 din Er nucleate conțin 1-4
incluzii/particule ce se colorează cu albastru pe Prusia și aceste celule sunt
precursorii eritrocitari denumiți SIDEROBLAȘTI [valoarea normală a
sideroblaștilor = 30-60%]
– depozitele de fier sunt bine reprezentate in a. sideroblastica (fierul este
disponibil, insa nu poate fi incorporat in hemoglobina); granulele de fier sunt
prezente perimitocondrial, mitocondria fiind sediul sintezei hemului.
– absente in anemia feripriva

Sideroblast = eritroblast încărcat cu Fe

 Bibliografie

• Kaushansky, K. - Williams hematology, ed. 8 , 2011

• Kumar, V. - Robbin's and Cotran pathologic basis of disease, ed. 8, 2010
• Guyton, A. - Guyton and Hall textbook of medical physiology, ed. 12,
2011
• Atlas of pathophysiology, ed. 3, 2010
• Longo, D. - Harrison's principles of internal medicine: Vol. I si II, ed. 18,
2012
• Carol Mattson Porth, Essential of Pathophysiology, Lippincort and
William, third edition, 2011