1.

Definitia Hematopoiezei
Sange=5 l/adult
Sange-format din :eritrocite,leuk.tromboc,plasma,
Def: Procesul de formare a elementelor celulare din sange
Hematopoieza se prod in maduva hematogena:
 In oase late,craniu,stern,clavicula,coaste,corpi vertebrale,extrem proximale oase lungi,bazin
 Cuprinde : celulele hematopoiezei+ celulele stromale( celule endoteliale,adipocite,monocite,macrofage)

2. Celula stem: definitie, proprietati

Def: O celula nediferentiata cu potential de a se specializa spre o anumita functie,avand capacitatea de a supravietui
toata viata.

Proprietati:
 Autoreplicare( diviz asimetrica =>o cel identica cu cel mama + o alta celula diferentiata pe una din linii)->ajuta la
mentinerea unui nr constant de celule stem; este esentiala;
din luna 6-hematopoieza se produce in maduva hematogena.
din luna 6 nu se mai produc celule stem
 Migrare in sange periferic -pt transplant medular
 diferentiere(angajare)-spre cel mieloida/limfoida

T:timus-Corticala timica-org limfoid central pt LT

Org periferice : ggl,splina,MALT
B-ramane in maduva: org limfoid central->maturatie->limf B naiv/virgin
Tes limfoid periferic:ggl,splina,MALT

3. Seria eritroida – precursorii identificabili morfologic

Proeritroblast- eritrobl bazofil - eritroblast policromatofil - eritrobl oxifil(ortocromatic) - reticulocit- eritrocit
Eritropoieza: 7-8 zile
Nucleu din ce in ce mai mic,pana cand este eliminat(in faza de eritroblast oxifil)
Etapa de reticulocit: 3 zile-2 in maduva si 1 in sange periferic
4. Seria granulocitara – precursorii identificabili morfologic
Mieloblast-promielocit-mielocit-metamielocit nesegm/segm

5. Hemoliza fiziologica
Hemoliza fiziologica = indepartarea eritrocitelor imbatranite (cu varsta peste 120 de zile)
Eritrocitele imbatranite :
=> hemoliza extravasculara (intracelulara) -in macrofagul din splina si ficat -indeparteaza aproximativ 90% din eritrocitele
senescente
=> hemoliza intravasculara 5 – 10 % - hb libera e toxica pt nefron!!! ->haptoglobina _ hemopexina- ajuta la diminiuarea
toxicitatii

6. Clasificarea morfologica a anemiilor

7. Clasificarea fiziopatologica a anemiilor

 Cauza centrala (hiporegenerativa) ip<2
 Cauza periferica (hiperregenerativa) ip>3
8. Anemiile hipocrome – enumerare

 Anemie prin deficit de fier (Fe)

 Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme, insuficienta renala),
 Talasemiile (α si β)
 anemii sideroblastice

9. Compartimentele fierului in organism:

1. Hemoglobina 2000 mg (67%)
2. Transport (legat de transferina) 3 mg
3. Tisular (mioglobina, citocromi, enzime) 300 mg
4. Depozit 1000 mg (27%)
!!! In organism nu exista fier liber

In organism exista doua forme de fier:

 Fier heminic implicat in procese respiratorii/oxidative:
Fe + nucleu porfirinic (HEM) + proteina specifica= hemoglobina, mioglobina, enzime cu Fe
 Fier neheminic = forma de transport si depozitare:
Fe + proteina de transport (transferina)/ proteina de depozit (feritina, hemosiderina)

Compartimentul de transport
Transferina (Tf) = proteina de transport
 Reprezinta o β1 globulina cu GM de 74000 – 81000 Da
 Sintetizata la nivelul ficatului, macrofagelor, tesutului limfoid …
 Durata de viata ~ 10 zile
 Nivel plasmatic (metode imunologice): 250- 300 mg/dl
 1 molecula Tf transporta 2 atomi Fe+++; 1 mg Tf ~~ 1,25 μg Fe;
 Avand in vedere ca nivelul plasmatic al Tf este de aproximativ 300 mg/dl si 1 mg Tf leaga aproximativ 1 µg
Fe => Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = 300 x 1 = cca 300μg/dl (~ 56μmol/dl)
 Fixarea curenta a Fe = sideremia ~ 100 μg/dl (18 μmol/dl) => Coeficient de saturare a Tf = sideremie/CTLF x
100 = 100/300 x 100 = ~ 33%
 Deoarece coeficientul de saturare a Tf cu Fe este de doar 33% rezulta ca exista o Capacitate Latenta Legare Fe
 Se recicleaza
Compartimentul de depozit
 Depozit (Fe legat de proteine specializate de depozit) = 1500 mg
 Proteinele specializate pentru depozitarea Fe: feritina si hemosiderina
Feritina
 Proteina are 24 subunitati → sfera goala Ø13nm
 Cuprinde ~ 3000 atomi de Fe+++ cu un max. de cca 4500 atomi
 Este o proteina intracelulara => incorporare in lizozomi (numiti “siderozomi”)
↓
degradare
↓
transformare in hemosiderina (Macrofag)
 Apoferitina = feritina fara fier
 Feritina serica - determinarea nivelului plasmatic ♂ 20 – 250 μg/L ♀ 10 – 120 μg/L Acesta reflecta fidel
stocurile tisulare ale Fe:
• este prima variabila biologica ce devine anormala odata cu inceputul scaderii stocurilor tisulare;
• scaderea feritinei serice precede aparitia anomaliilor morfologice ale eritrocitelor.
 Anemia hipocroma feripriva este singura forma de anemie in care scade feritinemia.
 Feritina si Hemosiderina se evidentiaza citochimic prin reactia Perls = albastru de Prusia; Coloratia Perls
(albastru de Prusia) reprezinta cea mai sensibila metoda pentru evidentierea Fe medular (~ estimarea
depozitelor tisulare);
• Probe de examinat: frotiuri, amprente, sectiuni.
• Exam. in microscopie optica evidentiaza granule de hemosiderina:
  in Eritroblasti (Sideroblasti): granule punctiforme (cca 5/cel) distribuite difuz (feritina); In M.O.
normala: 20 – 60% Sbl
 in Macrofage: granule grosolane
 extracelular: prin dispersie din celule distruse prin strivire.

Maduva hematogena colorata pentru hemosiderina

Relevanta clinica: masurarea fierului din compartimente

Compartimentul de transport:
• Nivelul fierului seric (sideremia = fierul legat de
transferina
• Capacitatea Totala Legare Fe (CTLF): determinarea transferinei
• Coeficientul de saturare transferina (%) = sideremia / CTLF x 100
Compartimentul de depozit:
• Feritina serica
• Hemosiderina medulara

Compartment Iron Content

Hemoglobin iron 2000 mg – 67%
Storage iron (ferritin, hemosiderin) 1000 mg – 27%
Myoglobin iron 130 mg - 3.5%
Labile pool 80 mg - 2.2%
Other tissue iron 8 mg - 0.2%
Transport iron 3 mg - 0.08%
*These values represent estimates for an “average” person,

10. Dg anemiei feriprive

DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC

 Cea mai frecventa boala hematologica

 Anemie microcitara hipocroma

1. Sideremie ↓↓ (< 40 μg/dL)
2. CTLF ↑ (> 400 μg/dL)
3. CS ↓ (< 16%)
4. Stocuri medulare de Fe epuizate
• R. Perls: HS. Mcf: abs; Sbl (-)
5. Feritinemia ↓ (< 12 μg/L)

 Cauze evocatoare:
• pierderi cr. de sange
• nevoi exagerate de Fe
• dieta deficitara; malabsorbtie

 Raspunsul la proba terapeutica

 11. Cauzele anemiei feriprive

12. Anemii feriprive - tablou clinic

13. Hemograma in anemia feripriva

Sange: Anemie hipocroma microcitara MCV 71 fl (<80 fl) ↓

RBC 3.500.000/mmc Ret 0.5%
HGB 7.1 g/dl ↓ PLT 450.000/mmc
HCT 24% WBC5000/mmc
MCH 25 pg (<27 pg) ↓ FL: N3/S68/Li27/M2
MCHC 36.5 g/dl (<36.5 g.dl)
Frotiu de sange:
 hipocromie
 microcitoza
 ± anulocite
 ± eritrocite in semn de tras la tinta
 ± anizocitoza
 ± eliptocitoza (eritrocite in forma de “trabuc”)
 Uneori trombocitoza

14. Tratamentul anemiei feriprive

Are ca obiective:
 Suprimarea cauzei
 Tratamentul martial

Tratamentul cu Fier oral

 P.o.: 150 – 200 mg Fe elemental/zi x 6 luni
 Adulti = 150 – 200 mg Fe elemental / zi impartit in 3-4 prize cu 1h inaintea mesei
 Absortia Fe este:
• crescuta de: vit C, carne, suc portocale, peste;
• scazuta de: fostati / fitati din cereale, ceai, lapte;
 Cantitatea de Fe elemental pe fiecare tableta (gluconat, fumarate, sulfat): maxim 50-100 mg;
 Efectele secundare: greata, crampe abd, diaree, scaun negru;
 Costul medicamentului – adecvat; terapia dureaza un timp indelungat;
 Dupa corectarea anemiei se continua administrarea Fe per os pana la refacerea depozitului (normalizare
sideremiei), deci o perioada echivalenta cu cea a refacerii Hb, in medie 2-4 luni.
Raspuns:
A.
 criza reticulocitara > ziua 5
 remisiunea tulb. epiteliale: glosita, maldigestia
 restaurarea indicilor eritrocitari
 normalizarea hemoglobinei
 refacerea stocurilor tisulare: feritinemia!
B. confirma diagnosticul (test diagnostic) si realizeaza suprimarea cauzei.

! Atentie la asocierea A.F. cu beta talasemia minora

TRATAMENTUL CU FIER PARENTERAL

1. Intoleranta la preparatele orale
2. Necooperarea bolnavului
3. Pierderi de sange necompensate de terapia orala (Ex: telangiectasia ereditara)
4. Colita ulceroasa
Stomac rezecat
Malabsorbtie intestinala

Preparate Fe pt. administrare injectabila:

- injectii im (profund)→
Ferrum Haussmann → fier polimaltozat; fiole de 2 ml = 100 mg Fe elemental

- injectii iv:
Complex Fe – dextran → 50 mg Fe/ml solutie
Sodium Feric gluconat (Ferrlecit®) → 62,5 mg Fe / ml
Fier sucrozat (Venofer ®, Vifor) → 100 mg Fe / 5ml
testarea hipersensibilitatii
Doza totala: ( Hb ideala – Hb bolnavului ) x Greutatea(Kg) x 3
Hb “ideala” = 15 g / dl
plus 500 – 1000 mg pt. corectarea depozitelor
Ferinject (FERRI CARBOXYMALTOSUM) – 500 mg / fl – 1000 mg PEV la 7 zile
• Efecte adverse
• locale: durere la locul injectiei, tulburari de pigmentare, gust metalic,
 • sistemice:- imediate: hipotensiune, cefalee, febra, urticarie, greata, reactie anafilactica
- intarziate; limfadenopatii, mialgie, artralgii,

15. Indicatiile terapiei parenterale cu preparate de fier in anemia feripriva

1. Intoleranta la preparatele orale
2. Necooperarea bolnavului
3. Pierderi de sange necompensate de terapia orala (Ex: telangiectazia ereditara)
4. Colita ulceroasa, stomac rezecat, malabsorbtie intestinala

16. Anemia cronica simpla – diagnostic / cauze

17. Anemia cronica simpla – mecanism

Inflamatia creste nivelul de IL-6 -> stimuleaza sinteza hepatica de hepcidina ce are efect de blocare a fierului in
depozite.

(urmatoarele sunt explicatii de pe alte slide-uri)

Hepcidina (25 aa) sintetizata de hepatocit controleza circulatia Fe prin degradarea Ferroportinei. Daca creste
Fe plasmatic => creste hepcidina => scade absortia intestinala si blocarea Fe in depozit prin degradarea
ferroportinei

Systemic iron homeostasis is orchestrated by the hepatic peptide hormone hepcidin, which regulates plasma
iron concentrations, the absorption of dietary iron, and the release of iron from macrophages involved in iron
recycling and storage and from hepatocytes that store iron. The cellular iron exporter ferroportin serves as the
receptor for hepcidin and is destroyed when the complex is formed. This impairs transport from intestinal
mucosal cells, from macrophages and from hepatocytes into the plasma, and lowers iron absorption and release
from stores. Hepcidin decreases plasma iron levels by causing iron to be sequestered within cells,
predominantly in macrophages or enterocytes, the latter of which are then shed along with their absorbed iron.
Once ferric iron enters the plasma, it is bound by transferrin, which, after forming a complex with the
transferrin receptor, transports the metal into cells. The transferrin receptor is internalized together with bound
transferrin and iron, and the iron is released inside the cell into an acidified vacuole. The transferrin receptor
then recycles to the cell surface.
Hepcidin exerts its iron-regulatory effect by binding to ferroportin, a transmembrane iron-export protein
expressed on enterocytes, macrophages, and hepatocytes. Once hepcidin has bound to ferroportin, the
ferroportin is internalized and undergoes proteolysis. With membrane ferroportin depleted, iron cannot be
 exported from the enterocyte, the macrophage or the hepatocyte into the plasma . This results in decreased iron
absorption from the gastrointestinal tract and
a fall in the plasma iron concentration.

18. Acidul folic – sursă alimentară, absorbție, rol

Sursa alimentara: legume verzi (brocoli, spanac), fructe ( lamai, banane, pepene )- pregatirea termica il inactiveaza- ,
ficat, rinichi, produse lactate

Absortie: duoden / jejun proximal

- forma monoglutamica ( F ) => FH 2 => FH4 (in prezenta dihidrofolat- reductaza);

Rol: forma activa – tetra hidrofolat ( FH4 ) cu 2 situsuri active N5 si N10 pe care se pot atasa grupari de un atom de
carbon ( formil, metil, forminino, metinil)
N5 – formil FH4 = acid folinic
N5 - metil FH4 = forma de transport pt FH4
Depozit – FH4 poliglutamat(in prezenta folyl-polyglutamyl sintetaza, in celulele din ficat şi din rinichi ); 5-
20mg pt 3L
Rol in sinteza bazelor azotate

19. Cobalamina – absorbție

-este foarte labila... ph acid o inactiveaza, la fel si orice enzima
-e o absorbtie activa
Absortie: Haptocorina (proteina R) – stomac
: factorul intrinsec – dueoden
-glicoproteina produsă doar de celulele parietale gastrice
: absortie in ileon prin receptori specifici (complex CUBAM format din doua proteine (Cubilina - CUB si
Amnioless- AMN)
**Haptocorina(prot. R) este produsă de toate celulele mucoase.
-legare cobalamina- Haptocorinaă→duoden→sub influenta proteazelor pancreatice desfac complexul, iar cobalamina
rămâne liberă în duoden unde se va lega de FI→ajunge in ileon unde receptorii CUBAM vor recunoaşte cobalamina
legată de FI,iar in interiorul enterocitelo cobalamina este transferata transcobalaminei II si apoi eliberata in plasma.

20. Adenosil-cobalamina – rol

Deoxiadenosilcobalamina: conversia METILMALONIL CoA in SUCCINIL COA
glucide / acizi grasi => Acid propionic (mielotoxic) => propionil CoA => Metilmalonic CoA

21. Metilcobalamina – rol

Metilcobalamina (coenzima pentru metionin sintetaza): conversia HOMOCISTEINEI in METIONINA
reactie de metilare – donator metil FH4
Metionina => adenosilmetionina = > rol in reactiile de metilare ( acizi nucleici, histone, fosfolipide,
neurotransmitatori)

Note de subsol

Gama glutamate carboxypeptidase II (folate hydrolase hipometilarea AND 9 deficit de adenosilmetionina) este legata
de transformarea maligna
Homocisteina prin transsulfurare => cisteina => tulburarea sistemului redox
The demethylation of N5-methyltetrahydrofolate is a prerequisite for attachment of the polyglutamate chain to newly
acquired folate, which is largely taken up by the cell in the form of N5-methyltetrahydrofolate monoglutamate.

FOLATE–COBALAMIN RELATIONSHIP
In both folate deficiency and cobalamin deficiency, the megaloblastic anemias are fully corrected by treatment with the
appropriate vitamin. The megaloblastic anemia of cobalamin deficiency also is variablycorrected by folic acid
supplementation even if no cobalamin is given, although the remission may be partial and only temporary. Conversely,
the anemia of folate deficiency is generally not helped at all bycobalamin although partial responses to high doses of
cobalamin have been reported in some patients with folate deficiency. These clinical observations indicate that the
megaloblastic anemia in cobalamin deficiencyactually results from an abnormality in folate metabolism.

METHYLFOLATE TRAP HYPOTHESIS

The methylfolate trap hypothesis is based on the fact that the folate requiring enzyme N5-methyltetrahydrofolate–
homocysteine methyltransferase is also dependent on cobalamin. The hypothesis statesthat in cobalamin deficiency
tissue folates are gradually diverted into the N5-methyltetrahydrofolate pool because of slowing of the
methyltransferase Reaction, the only route out of that pool for folate. As N5-methyltetrahydrofolate levels increase, the
levels of other forms of folate decline, with a consequent fall in the rates of reactions in which those forms participate.
In particular, because the MTHFR reaction is irreversible, methylene-FH4 becomes depleted, the synthesis of dTMP is
slowed, and megaloblastic anemia ensues.

IORMATE STARVATION HYPOTHESIS

This hypothesis holds that formate starvation is the basis for folateresponsive megaloblastic anemia of cobalamin
deficiency.82 This theory is based on the diminished capacity of cobalamin-deficient lymphoblasts to incorporate
formaldehyde into purine and methionine79 and on experiments showing that N5-formyl FH4 is more effective than
FH4 at correcting some of the abnormalities in folate metabolism seen in cobalamin deficiency.83 The hypothesis states
that with the decrease in methionine production in cobalamin-deficient conditions, the generation of formate is
depressed (because normally the methyl group of excess methionine is rapidly oxidized to formate),84 leading to a
decline in the production of N5-formyl FH4.

22.Anemii megaloblastice – cauze

1. Deficit de folati:

dieta inadecvata
deficit de absortie (boala celiaca, sprue)
necesar crescut

2. Deficit de cobalamina: -
Deficit de absortie
 cauza gastrica
- gastrită atrofică, IPP, inhibitori rec H2
- pierdere-atrofie mucoasă gastrică:deficit FI prin gastrectomie partiala sau totală, distrugere caustică,
anemie percinoasă a adultului sau juvenilă.

 cauza intestinala
- protează pancreatică insuficienta sau inadecvată, sdr. Zollinger-Ellison(protează inactivă), modif. lumenului ileal (
bacteriemia din sdr. de stază, anse oarbe, diverticuloză, stricturi, fistule, anastomoze)
 insuficienta pancreatica
Dieta inadecvata

3. Anemia megaloblastica acuta:

4. Droguri:
- -citostatice, trimethoprim, anticonvulsivante, contraceptive orale
 5. Cauze ereditare:
- deficit de FI, deficit de TC, sindrom Imerslund-Gräsbeck, aciduria orotica, sindr. Lesh – Nyhan, A.M cu raspuns
la tiamina, anemia diseritropoietica congenitala

6. Anomalii dobandite de etiologie neprecizata:

- Anemia megaloblastica refractara, eritroleucemia

NOTE DE SUBSOL :

I. FOLATE DEFICIENCY
A. Decreased intake IV. DRUGS
1. Poor nutrition A. Dihydrofolate reductase
2. Old age, poverty, alcoholism inhibitors
3. Hyperalimentation B. Antimetabolites
4. Hemodialysis C. Inhibitors of deoxynucleotide
5. Premature infants synthesis
6. Spinal cord injury D. Anticonvulsants
7. Children on synthetic diets E. Oral contraceptives
8. Goat’s milk anemia F. Others, such as long-term
exposure to weak folate
B. Impaired absorption antagonists
1. Nontropical sprue (e.g., trimethoprim or low-dose
methotrexate)
2. Tropical sprue
3. Other disease of the small
intestine V. INBORN ERRORS
A. Cobalamin deficiency
1. Imerslund-Gräsbeck
disease
2. Congenital deficiency of
intrinsic factor
C. Increased requirements 3. Transcobalamin deficiency
1. Pregnancy B. Errors of cobalamin
2. Increased cell turnover metabolism
3. Chronic hemolytic anemia o “Cobalamin mutant”
4. Exfoliative dermatitis syndromes with
homocystinuria and/or
II. COBALAMIN DEFICIENCY methylmalonic acidemia
A. Impaired absorption C. Errors of folate metabolism
1. Gastric causes 1. Congenital folate
o Pernicious anemia malabsorption
o Gastrectomy 2. Dihydrofolate reductase
o c. Zollinger-Ellison deficiency
syndrome 3. N5-methyltetrahydro-folate
2. Intestinal causes homocysteinemethyl-transferase
o Ileal resection or disease deficiency
o Blind loop syndrome D. Other errors
o Fish tapeworm 1. Hereditary orotic aciduria
3. Pancreatic insufficiency 2. Lesch-Nyhan syndrome
3. Thiamine-responsive
B. Decreased intake megaloblastic anemia
1. Vegans
VI. UNEXPLAINED
III. ACUTE MEGALOBLASTIC A. Congenital dyserythropoietic
ANEMIA anemia
A. Nitrous oxide exposure B. Refractory megaloblastic
B. Severe illness with anemia
1. Extensive transfusion C. Erythroleukemia
2. Dialysis
3. Total parenteral nutrition
23. Anemii megaloblastice – tablou clinic
(italic- completari rezi)
 Sindrom anemic - astenie, paloare, palpitatii, vertij, cefalee, dispnee de efort
 Sindrom digestiv - modif G-I si glosita cu limba rosie cu sp. netedă depapilată -glosita Hunter
 Sindrom neurologic (demielinizare ) specifica deficitului de cobalamina
o demielinizare neuniformă, manifestată clinic prin anomalii cerebrale şi degenerescenţă combinată subacută a MS.
o tulburari de concentrare si memorie
o afectarea coloanei dorsale a MS(segm. toracice) cu implicarea tracturilor CS, STA, STL, SCD, SCÎ şi neuropatie
periferică(neexistand corelatie intre anemie şi neuropatie)
o parestezii timpuriu şi pierderea fcţ senzitive la nivelul degetului arătător.
o diminuarea sensib. vibratorii
o semn Romberg
o pareză de nervi cranieni
o demenţă, psihoză, tulburări de dispoziţie

 Altele:
 Pancitopenie hematologică cu MO megaloblastică ( maduvă hipercelulară cu indice de productie ↓)
 ICC secundară anemiei
 hiperpigmentare dermatologică a pielii
 încărunţire prematură
 infertilitate, sterilitate
 epiteliu cervical megaloblastic imintând displazia de col uterin

24.Anemii megaloblastice – diagnostic de laborator

1. Dg. de anemie megaloblastica
2. Dg. etiologic

1. Dg. de anemie megaloblastica

HEMOGRAMA: - anemie, uneori pancitopenie
- macro- ovalocitoza oxifila
- pokilocitoza
- indice de productie scazut
- hipersegmentare granulocitara
- VEM > 100 fl;
MEDULOGRAMA "Măduva albastră" -îşi revine imediat după adminitrarea de B12 sau transfuzii
- hiperplazie eritroida tip megaloblastic = “maduva albastra”
- metamielocite gigante
- megacariocite hiperlobulate
 Promegaloblastul (20-30μ)
– nucleu voluminos putin excentric, cromatina fin perlata, nucleoli mari
- citoplasma intens bazofila cu zona perinucleara clara

 Megaloblast bazofil : - nucleu mai mic, fara nucleoli, cromatina mai densa ( dar nu gramezi)

 Megaloblastul policromatofil -nucleu inca mare, cromatina incepe sa formeze blocuri

- citoplasma bogata, policromatofila

 Megaloblast oxifil (10-18μ) - nucleu cu structura cromatiniana inca perceptibila

- citoplasma oxifila
Seria granulocitara - metamielocite gigante, hipersegmentare granulocitara
Seria megacariocitara - talie mare, hiperlobulate
 BIOCHIMIE: - creste BI / LDH / urobilinogen (hemoliză)
- sideremia crescuta (prin neutilizarea Fe)

2. Dg. etiologic:
 25. Deficit de cobalamină – diagnostic
- cobalaminemia sub 100 ng / L
- creste eliminarea urinara de acid metilmalonic
- creste nivelul seric de homocisteina / acid metilmalonic
-‼ testul Schilling - nu se mai face. Se face cu B12 marcata radioactiv. face DDx intre deficit de absorbtie de
cauza gastrica sau de cauza intestinala.
- EDS - atrofie gastrica - deficit FI
- investigatii imunologice - Ac anti celula parietala si Ac anti FI

 Deficit de folat:
- scaderea folatului seric sub 5 µg / L
- scaderea folatului eritrocitar sub 160 µg / L (eritrocite)

 proba terapeutica
Probleme de diagnostic:
- anemii pluricarentiale
- anemii megaloblastice incomplet tratate
- se incepe cu B12, deoarece anemia megaloblastica prin deficit de B12 apare indirect prin blocare(capcana
folatilor). Prin admin .de B12 se delocheaza si se urmareste evolutia dupa criza reticulocitara ziua 5-15.

26. Anemia pernicioasă (Biermer) – diagnostic

Distrugere autoimuna a celulelor parietale gastrice / FI
Dg - EDS – atrofie gastrica
- investigatii imunologice - Ac Anti FI / Anticelula parietala
- asociere cu alte boli autoimune de obicei endocrinologice ( Hashimoto, miastenie, Adison…)
Suspiciune inalta de deficit de B12 se face holotranscobalamina.

27. Anemia megaloblastică prin deficit de cobalamină – tratament

Deficit de cobalamina:
- terapia etiologica
- terapia de substitutie:
1000 µg / zi im – 1 saptamana
1000 µg x 2 / sapt. im – 1 sapt
1000 µg / sapt. im – 4 sapt
1000 µg / luna im – toata viata
ATENTIE: - dinamica raspunsului
- consumul de fier
- urmarirea pe termen lung

-Real, 1000 mcg im pana la criza reiculocitara, adica 2 S zilnic,

apoi 1000 mcg im saptamanal pana la normalizarea hemogramei
1000 mcg im pe luna toata viata
- pacient deprimat, anorexic, memorie pierdută... incepe tratamentul, dupa 24-4h se schimba radical in bine.
-hemograma se normalizeaza in maxim 2 L
 -neuropatia e ireversibila

28. Anemia megaloblastică prin deficit de folat – tratament

Deficit de folat:
- terapia etiologica - pe primul plan
- terapia de substitutie: doza = 1-5 mg / zi
in anemii hemolitice, talasemii care nu se pot vindeca
schema lunara -1 mg zi 10 zile pe luna

ATENTIE: - dinamica raspunsului

- dozele terapeutice de acid folic corecteaza anemia prin deficit de cobalamina

29. Leucemia limfatică cronică (LLC) – definiție

Leucemia limfocitară (limfatică) cronică (LLC) este o boală monoclonală a țesutului limfatic caracterizată prin
proliferarea malignă și acumularea unei clone de limfocite mici, morfologic aparent mature, dar incompetente
imunologic. Aceste limfocite proliferează la nivelul măduvei osoase cu descărcare în sângele periferic și acumulare
ulterior în ganglionii limfatici, splină, ficat, alte țesuturi și organe, înlocuind limfocitele normale. În maj. cazurilor
(peste 95%) proliferarea interesează limfocitele B, iar in mai puțin de 5% din cazuri proliferează limfocitele T.

30. LLC – tablou clinic

Simptome/Semne generale:
 Scădere in greutate
 Transpirații profuze indeosebi nocturne
 Alterarea stării generale
 Astenie
 Inapetență
 Stări febrile
Simptome/Semne legate de:
 Sd. anemic
 Sd. infecțios (inf. intercurente repetate: bronșite, pneumonii, piodermite, herpes zoster, TBC, erizipel etc.)
 Sd. hemoragipar
Examen obiectiv:
 Adenopatii
 Splenomegalie
 Hepatomegalie
 Alte manif: ORL, cutanate etc.
31. LLC – diagnostic de laborator

Analize de laborator:
 Hemograma
 Examen medular: medulograma si biopsia osteomedulara
 Imunofenotipare prin citometrie in flux
 Electroforeza proteine serice si dozari Ig
 Teste de autoimunitate: Test Coombs, Ac antiplachetari, FAN, FR…
 Ex citogenetic / FISH
Hemograma:
=> leucocitoza cu limfocitoza absoluta ( >5000/µl)
=> anemie prin – insuficienta medulara
- hemoliza autoimuna
- hipersplenism
=> trombocitopenie
- insuficienta medulara
- autoimuna
- hipersplenism
Pe frotiul de sânge periferic se observă: aspect monoton al elem. nucleate, 60-90% fiind reprezentate limfocite, care
nu prezintă deosebiri evidente față de normal. Sunt foarte frecvente așa numitele “umbre celulare” ale lui Gumprecht,
rezultate din zdrobirea limfocitelor cu ocazia întinderii frotiului și a colorării (semn de fragilitate limfocitară).
Granulocitele și monocitele însumează câteva procente (nr. lor absolut poate fi normal la început, dar scade treptat pe
măsura accentuării insuficienței medulare).
Examen medular: medulograma si biopsia osteomedulara:
=> Limfocitoza >30%
Imunofenotipare prin citometrie in flux:
 CD 5 +
 Antigene aparținând LB: CD 19, CD 20, CD 23
 Expresia pe suprafata a unui singur tip de lant usor kappa sau lambda
Criterii de diagnostic NCI (1996):
 Hemograma: limfocitoza absolută > 5000 / µl
celule limfoide atipice < 55%
 Maduva: limfocite >30 %
 Imunofenotipare:- CD 5 +
- Ag aparținând LB: CD 19, CD 20, CD 23
- expresia pe suprafata a unui singur tip de lant usor kappa sau lambda

32. LLC – exemplu de hemogramă

Am cautat de am turbat o poza cu o hemograma cu LLC. Cine gaseste una sa o puna aici
Ex: WBC: 100 000 Baz: 200 (0.2%)
Limfocite: 93 500 (93.5%) Mo: 800 (0.8%)
Neutrofile: 5 000 (5%)
Eoz: 500 (0.5%)

33. LLC – stadializare

 Stadializarea RAI
Stadiul 0: limfocitoza Sv > 10 ani
Stadiul I: + adenopatii Sv ~ 9 ani
Stadiul II: + splenomegalie Sv ~ 7 ani
Stadiul III: + anemie (<11g/dl) Sv ~ 5 ani
Stadiul IV: + trombocitopenie (<100 000/µl) Sv ~ 5 ani

 Stadializarea Binet
 Stadiul A: sub 3 arii ggl. Sv > 10 ani
Stadiul B: peste 3 arii ggl. Sv ~ 7 ani
Stadiul C: anemie (<11g/dl) ± trombocitopenie (<100 000/µl) Sv ~ 5ani

34. LLC – prognostic

1. Factori de prognostic clinici:
 Stadiul clinic: Prog invers proporțional cu stadiul
 Modelul de invazie tumorală la nivel medular: invazie difuză (Prognostic negativ)
 Timpul de dedublare al adenopatiilor/nr. de limfocite: <12L pt L (Prognostic negativ)

2. Factori de prognostic molecular și genetici:

 Status mutant/nemutant al genei pt reg. variabilă a lanțurilor grele ale Ig (IgVH): absența mutației IgVH
(Prognostic negativ)
 Markeri imunologici detectați cu ajutorul flow-citometriei: CD38 și ZAP70 (Prognostic negativ)
 Examen citogenetic/FISH: del17p, del11q, Trisomia 12 (Prognostic negativ)

35. LLC – evoluție

 10 % stabilitate indefinita
 90 % evolutie stadiala:
=> 75 % fara modificare de clona
=> 15 % modificare de clona
Tipare de evol:
1. LLC: status mutant și cu lipsa markerului ZAP70: evol blândă îndelungată
2. LLC: status nemutant și prezența ZAP 70: formă agresivă cu evol rapid progresivă
Formele de LLC cu LT au o evol mai severă: Sv. reprezintă 30% din cea a formelor similare de LLC, dar cu LB

36. LLC – principii de tratament

 1 / 3 din pacienti nu necesita niciodata tratament
 1 / 3 din pac. boala agresiva de la dg => necesita tratament
 1 / 3 din pac. prezinta boala progresiva => tratament in acest moment
 Nu EXISTA vindecare
 Boala trebuie tratata numai cand devine agresiva :
o clinic
o cresterea Ly, anemie, trombocitopenie
o fenomene autoimune
 cortizon
 monochimioterapie:
 leukeran
 ciclofosfamida
 fludarabina
 polichimioterapie: R-FC, CVP, CHOP
 Anticorpi monoclonali:
o anti CD 20 - Mabthera
o anti CD 52 – Campath – 1H
 Inhibitori de Tirozin kinaza Bruton – ibrutinib
 Inhibitori de BCL-2 (proteina anti-apoptotica) - Venetoclax
 Transplant medular
 Alte terapii:
o splenectomia
o leukafereza
o Ig iv
o Radioterapia

37. Gamapatii monoclonale – diagnostic

Definitie
Gamapatiile monoclonale sunt boli clonale ale formelor terminale de limfocite B (plasmocite) care sintetizeaza Ig.
Diagnostic
1. Proliferare clonala plasmocitara sau limfoplasmocitara (existenta populatiei celulare)
2. Prezenta componentului monoclonal = Ig monoclonala (sau parte din Ig) – OBLIGATORIU pentru diagnostic
3. Identificarea componentului monoclonal :
 electroforeza proteinelor serice (migrarea in camp electric )
 imunofixare ( stabileste tipul de proteina monoclonala – lant greu si lant usor)
 imunodifuzie (nu se mai foloseste )
4. Cuantificarea componentului monoclonal:
 nefelometrie
 imunodifuzie

Practic, diagnosticul este pus de electroforeza si de imunofixare.

Electroforeza

38. Gamapatii monoclonale- clasificare

Gamapatii monoclonale independente:
o Gamapatii monoclonale de semnificatie neprecizata (MGUS) 64%
o Mielom multiplu (MM) 18%
o Amiloidoza primara 8%
o Boala Waldestrom 2%
o Boala lanturilor grele (boala foarte rara)
Boli asociate cu component monoclonal:
o Proliferare maligna clonala : LLC ( 2%), LNH (6%)
o Proliferare maligna controlata
- Boala aglutininelor la rece
- Infectii (Mycoplasma)
- Boli hepatice
- Boli autoimmune (Sindrom Sjogren)
(DIN CARTE)
Discraziile plasmocitare reprezinta o clasa de boli caracterizate prin proliferarea clonala a plasmocitelor medulare si
prezenta in sange a proteinei monoclonale sintetizate de aceste plasmocite monoclonale (proteina M = imunoglobulina
monoclonala sau fragmentul de imunoglobulina ). Aceasta clasa de boli cuprinde urmatoarele entitati:
1) Gamapatiile monoclonale de semnificatie neprecizata (MGUS)
2) Mielomul multiplu asimptomatic sau smoldering (SMM)
3) Plasmocitomul solitar (SP)
4) Mielomul multiplu activ (MM)
5) Macroglobulinemia Waldenstrom(WM)
6) Amiloidoza primara (AL).

39. Mielom multiplu – tablou clinic

Definitie
MM este o boala clonala a plasmocitului (predomina la sexul masculin si la cei cu varsta intre 50-60 ani).

Fiziopatologie:
 Proliferare tumorala plasmocitara – determina insuficienta MO si hipercalcemie (plasmocitul malign secreta Il
6 care stimuleaza osteoclastul- mobilizare Ca din oase astfel apare hiperCa iar osul isi pierde consistent
normala, va devein moale, fragil si se va rupe)
 Secretie de Ig monoclonale:
Tablou clinic
 Sindrom de insuficienta medulara ( anemie, infectii, hemoragii)
 Sindrom dureros (prin leziuni osoase- liza/fracturi si leziuni neurologice prin compresie spinala)
 Sindrom de insuficienta renala :
- Infiltratie mielomatoasa renala (mai rar)
- Depuneri de lant usor intratubular- nefropatie prin cilindri (atrofie tubulara)
- Depuneri de lant usor la nivelul glomerulului ( amiloidoza/ boala de depozite a lanturilor usoare –
LCDD)
- Deshidratare, hiperuricemie, hipercalcemie, medicamente ( AINS )
 Sindrom de hipercalcemie: contracturi musculare, tahiaritmii, somnolenta (cel mai evident semn), coma
 Sindrom de hipervascozitate (hipoperfuzie cerebrala)
- Ameteli
- Tulburari de vedere si auz
- Stari confuzionale, coma
- Ex. FO : dilatari/strangulari vase retiniene – DIAGNOSTIC

40. Mielom multiplu- investigatii de laborator

1. Hemograma: insuficienta medulara (anemie, neutropenie, trombocitopenie)
2. Medulograma (infiltrat plasmocitar, vezicule in citoplasma cu proteine monoclonale)
3. Electroforeza proteinelor serice
4. Dozari Ig (nefelometrie)
5. Free Light Chain Assay – tehnica de analiza a lanturilor usoare libere (nefelometrie de detective a excesului de
lant usor liber)- tehnica foarte importanta
6. Detectie PBJ (proteine Bence Jones) urinare (imunodifuzie, nefelometrie)
7. VSH
8. Calcemie (crescuta)
9. Vascozitate serica (crescuta)
10. Proteina C reactiva ~ Il 6
11. Rx schelet (craniu- leziuni litice, coloana vertebrala, grilaj costal, pelvis, oase lungi: fracturi de humerus,
leziuni litice ulnare)- in practica nu se utilizeaza
All body CT – se utilizeaza in practica;
- avantaje: are sensibilitate mai mare ca Rx si identifica leziuni litice; poate identifica
plasmocitom
IRM – se utilizeaza la pacientii cu suspiciune de fracturi de coloana vertebrala (vertebroplastie)- pentru
calitatea peretelui vertebral

41. Mielom multiplu- criterii de diagnostic

>10% plasmocite la ex medular sau biopsie din tumora extramedulara sugestiva pentru plasmocitom
+ cel putin 1 criteriu din cele pentru boala activa sau biomarkeri de malignitate
 CRITERII DE BOALA ACTIVA C.R.A.B (hiperCa/Renal/Anemie/Bone):
 HiperCa >11,5mg(dl)
 Insuficienta renala: creatinina serica>2 mg/dl sau eFG<40ml/min
 Anemie normocroma normocitara (Hb<10 g/dl)
 Leziuni osoase: osteoliza, osteopenie severa sau fracture patologice (Rx, CT, PET-CT)

BIOMARKERI DE MALIGNITATE:
 Plasmocite medulare >60%
 Raportul intre lantul usor liber implicat si lantul usor liber normal>100
 Examenul IRM indica cel putin o leziune litica

Daca nu prezinta niciun criteriu pentru boala active sau biomarkeri de malignitate, se numeste smoldering (SMM) sau
MGUS.

42. Mielom multiplu- clasificare in functie de proteina monoclonala

 Ig G –cel mai frecvent, Ig A, Ig D, Ig E/M1 (foarte rar)
 Micromolecular (tip lant usor sau protein Bence-Jones) – 16%: electroforeza (EF) este normala/
hipogammaglobulinemie, imunofixarea (IF) este pozitiva pentru lant usor kappa/lambda
 Nesecretor (nu se identifica niciun fel de proteina monoclonala): EF si IF negative, DIAGNOSTIC-
medulograma

43. Mielom multiplu- diagnostic diferential

 MGUS (fara leziuni osoase, comp monoclonal <3g% stabil,plasmocitoza medulara <10%, fara anemie, fara
insuf renala, fara hipercalcemie; NU necesita tratament)
 Smoldering- SMM (MM asimptomatic)
 Macroglobulinemia Waldenstrom
 Plasmocitom Solitar ( tumora plasmocitara izolata osoasa/extraosoasa; tratament-rezectie/RT)
 Amiloidoza Primara

44. Mielom multiplu- criteria de boala activa (vezi sub 41)

45. Mielom multiplu- tratament

Se au in vedere urmatoarele:
1. MM- este o boala maligna non-curabila
2. Diagnostic corect si prezenta criteriilor de incepere a terapiei, adica MM actie ca unul sau mai multe din
urmatoarele criterii :
- Calciu crescut (calciu seric >11.5 mg/dL)
- Boala renala ( creatinina serica >2 mg/dL)
- Anemia (hemoglobina <normal)
- Boala osoasa (Bone disease) – leziuni litice
3. Sa stabilim daca pacientul este eligibil pentru autotransplant medular:
Criterii de non- eligibilitate:
- Varsta peste 70 ani
- Bilirubina directa >2 mg/dL (34.2 µmol/l)
- Creatinina serica >2.5 mg/dL (221 µmol/l) exceptie- cazurile cu dializa cronica
- Status de performanta Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 3 or 4 exceptie- cazurile in care
simptomatologia este legata de dureri osoase
- Insuficienta Cardiaca clasa III sau IV NYHA
4. Sa incercam irolarea pacientului intr-un trial clinic, daca este posibil

Tratamentul MM activ: 1. Tratamentul complicatiilor de boala

2. Tratament de citoreductie
 Tratamentul complicatiilor de boala:
 reechilibrare hidroelectrolitica
 hipervascozitate => plasmafereza
 boala osoasa: - Agenti de remineralizare osoasa: bifosfonati ( bonefos, aredia, zometa),
- Radioterapie, vertebroplastie, kyphoplastie, tratament chirurgical (ortopedie
/neurochirurgie)
 anemie: substitutie preparate de sange / eritropoietina
 hipercalcemia: hidratare masiva, dexametazona, furosemid, bifosfonati
 insuficienta renala : Identificarea si rezolvarea cauzelor reversibile de IRA. Dializa.
 infectii: antibioterapie cu spectru larg; vaccinarea

Tratament de citoreductie
 Pacientii eligibili pentru autotransplant (ASCT):
- inductie 4 – 6 cicluri de chimioterapie. Se va evita administrarea de agenti alchilant deoarece acestia lezeaza
celula stem hematopoietica (CSH)
- mobilizare si recoltare de CSH
- autotransplant- administrare de mefalan doze foarte mari si ulterior CSH (pentru refacerea hematopoiezei)
- urmarire, fara terapie specifica, exceptie bifosfonati 24 luni

 Pacientii non- eligibili pentru ASCT: inductie 9 cicluri de chimioterapie

INDUCTIE- PRIMA LINIE:

- VCD - bortezomib, ciclofosfamidă, dexametazon
- CTD- ciclofosfamidă, thalidomidă, dexametazonă;
- MP – melphalan, prednison;
- MPT – melphalan, prednison, thalidomidă;
- PAD – bortezomib, doxorubicin, dexametazon;
- Rd- lenalidomidă, low-dose dexametazon;
- RVD – lenalidomidă, bortezomib, dexametazon;
- VMP – bortezomib, melphalan, prednison;
- VRd – lenalidomidă, low-dose dexametazon, bortezomib;
- VTD – bortezomib, thalidomidă, dexametazon.

RECADERE:
- Len D – Lenalidomida + Dexametazon
- KRD – Carfilzomib + Lenalidomida + Dexametazon
- EloRD- Elotuzumab + Lenalidomida + Dexametazon
- VD + Panobinostat
- IxaRD – Ixazomib + Lenalidomida + Dexametazon
- Pomalidomida ( a 3 a clasa de ImiD-uri) + Dexa
- Daratumumab monoterapie sau in combinatie Daratumumab + VD sau Daratumumab + RD

46. Gamapatia monoclonala de etiologie neprecizata – diagnostic

- pacientii sunt asimptomatici

- Fara leziuni osoase

- componenta monoclonala < 3 g% stabil

- procentul de plasmocite din maduva <10%

- fara criterii de boala activa (anemie, IR, hipercalcemie)

ð Nu e mielom multiplu activ, deci nu are nevoie de tratament

ð Initial se numea gamapatie monoclonala benigna, dar exista un procent de pacienti ce evolueaza spre mielom
multiplu. De aceea pacientii sunt chemati de 1-2 ori pe an pt evaluarea IgM prin electroforeza de proteine serice

47. Boala Waldenstrom – diagnostic

Clinic:

- sindrom de hipervascozitate: ameteli, tulburari de vedere si auz, stari confuzionale, coma

ex. FO

- sindrom tumoral: adenopatii, hepatosplenomegalie

Teste de laborator:

- Anemie (apare cel mai frecvent), pancitopenie – date de infiltrarea medulara

- Electroforeza si imunofixarea proteinelor serice - gasim IgM monoclonal

- Maduva: infiltrat limfoplasmocitar

- Absenta leziunilor osoase pe Rx (daca gasim leziuni osoase=>mielom multiplu)

48. Amiloidoze – Diagnostic

(cu bold sunt lucrurile pe care s-a pus accent)

Principala etapa a diagnosticului este recunoasterea bolii. In AL (amiloidoza primara) tabloul clinic este foarte
heterogen in functie de organul afectat predominant:

- AFECTARE RENALA: proteinurie progresiva => leziune tubulara => retentie azotata

(rinichiul este primul organ afectat – pacientii cu amiloidoza ajung prima oara la nefrolog cu sdr nefrotic)

- AFECTARE CARDIACA: (al doilea organ afectat)

o Aritmii

o Cardiopatie restrictiva

o EKG: microvoltaj + QS in v1,v2 (DD cu IMA)

o ECO:

§ Ingrosarea septului interventricular

§ Structura miocardica modificata (granular sparkling)

§ Dilatatie atriala

§ Disfunctie diastolica

§ Disfunctie sistolica tardiv in evolutia bolii

- AFECTARE GASTRO- INTESTINALA: macroglosie, malabsortie, hepatosplenomegalie

- AFECTAREA NEUROLOGICA:

o neuropatie senzitivo-motorie – parestezii cu caracter simetric

 o afectarea SNV autonom (diaree, constipatie, impotenta sexuala, tulburari sfincteriene, hTA
ortostatica)

(pacient cu neuropatie senzitiva (parestezii) + hTA ortostatica => f probabil amiloidoza)

- MANIFESTARI HEMORAGICE (vasculita amiloidica) – vase f fragile, sangereaza imediat

- SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN – mai rar

A doua etapa a diagnosticului este efectuarea analizelor de laborator:

-Biopsia tisulara: coloratie H&E, Rosu de Congo; imunohistochimie – identifica diferitele tipuri de amiloid

-Examen medular – cautam procentul de plasmocite (de obicei e redus)

-Studiul proteinelor serice si urinare (electroforeza, imunofixare)

-punctie din grasimea abdominala

-Determinarea structurii primare a fibrilelor de amiloid ! (cu mass-spectrometrie) – tratament diferit in functie de tipul
de amiloidoza

49. Amiloidoze – clasificare

AMILOIDOZA SISTEMICĂ :
· PRIMARĂ (AL AMILOIDOZĂ): se depune lantul usor de Ig
· REACTIVĂ (SECUNDARĂ): se depune amiloidul seric A
· EREDITARĂ (FAMILIALĂ): se depun proteine cu mutatii genetice precum:
o Transthyretin
o Apolipoproteina A1
o Gelsolin
o Fibrinogen
o Lizozim
o Cistatin
· BETA 2 MICROGLOBULINA: se depune Beta 2 microglobulina – apare la pacienti cu hemodializa
cronica

AMILOIDOZA LOCALIZATA:
· EREDITARĂ: Asociata carcinomului medular tiroidian
Amiloidoza cutanata familiala
Amiloidoza atriala izolata
Boala Alzheimer familiala
Dementa britanica familiala
Dementa daneza familiala
Hemoragia cerebrala ereditara (tip olandez)
Sindromul Muckles- Welles
· NON-EREDITARĂ:
Amiloidoza insulelor Langerhans asociata DZ
Forme localizate de Amiloidoza Primara (AL- Amiloidoza)

50. Precizati testele de diagnostic in leucemia acuta:

Criterii FAB:
 1. Examen citologic (SP / MO)

2. Examen citochimic standard

3. Citochimia ultrastructurala

4. Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici = citometrie in flux

5. Citogenetica si biologie moleculara

 Examen citologic:
 recunoasterea celulelor blastice
 numararea blastilor in MO.
 ˃20% = leucemie acuta
 < 20% = sindrom mielodisplazic
 Examen citochimic:
o PAS
o Negru Sudan
o Mieloperoxidaze
o Esteraza
o TDT
 Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatica (imunofenotiparea)
LAL B - CD10, CD19, CD20, CD22

LAL T - CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8

LAM - CD13, CD33, CD14, CD11

 Examenul citogenetic si biologie moleculara

- citogenetica clasica in LA

 t 8:14 (q24:q32) = LAL 3

 t 15:17 (q22:q21) = LAM3
 t 8:21 (q22:q22) =LAM 2
 t 8:14 (q24:q32); c-myc = LAL
 t 9:22 (q34:q11); bcr – abl minor (P190) = LAL2
 t 15:17 (q22:q21); PML / RAR alfa = LAM3
 t 8:21 (q22:q22) AML- ETO = LAM 2
- PCR (reactia in lant cu polimeraza )

- RT- PCR

- secventializarea ADN

Din înregistrări:

1.Examen citologic:
-se face din sangele perferic si maduva osoasa (obligatoriu maduva)

-celula blastica este o celula tanra cu nucleoli, cromatina laxa, citoplasma bazofila + granulatii (mieloblast), citoplasma
in cantitate mica, bazofila (limfoblast)

-se numara blastii in MO (obligatoriu): ˂5%= normal, intre 5-20%=sdr mielodisplazic (stare preleucemica)

2.Examen citochimic:

Citochimia= reactia care identifica anumite substante din citoplasma

o reactia PAS identifica glicoproteinele din limfoblasti;

o negru sudan identifica depozitele lipidice din mieloblast;
o mieloperoxidaza identifica mieloperoxidaza din mieloblast; MPOX+
o esteraza identifica enzima cu acelasi nume din monoblast
o TDT= transferaza dezoxiribonucleotidil terminala este specifica pentru limfoblast
Citochimia ofera un argument, un criteriu de orientare.

3. Citochimia ultrastructurala:

-presupune ME, personal antrenat, echipamente sofisticate, rar este necesara.

4. Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici = citometrie in flux

 Ac monoclonal= identifica un singur antigen

 e purifica glicoproteina si se da la animal=˃ se produc Ac specifici
 pe fragmentul Fc al Ac monoclonal se cupleaza subst fluorescenta, ff important celula este vie.
 CD10, CD20 - pt LB tanar(!!!)
 CD33- pt celula tanara mieloida
 CD34- Ag specific pt celula STEM hematopoietica sau celula ff tanara (!!!!)
Ex histologic arata ca exista anomalie fenotipica, dar nu spune cu certitudine ca celule sunt B/T

Imunohistochimia : se fac mai multe sectiuni, iar pt fiecare lama se utilizeaza un Ac.

Imunofentotiparea din sange perfierc sau maduva (aspirat)- celulele trebuie sa fie vii.

5. Examenul citogenetic si biologie molecular:

 Crz normal= 2n, apar in interfaza, in mitoza. Se supun unui soc hipoton, se sparge membrana celulara,
membrana nucleara si apoi crz se etaleaza pe lama.
 Anomalii de nr: hiperploidie, hipoploidie
 Modif. cantitative, de structura:
 translocatii (schimb de material genetic)
 deletii
 inversiune (se schimba bratele)
 crz inelar
De ex: t (8:14) = LAL3
FF important: ne dau prognosticul.

a. FISH
 Principiul reactiei- se doreste analizarea unei secvente AND, pentru asta se construieste o sonda FISH
complemtara, sonda marcata fluorescent. Pentru fixarea sondei AND-ul trebuie sa fie monocatenar=˃ se
realizeaza denaturarea prin cresterea temperaturii la 100° C, devine monocatenar, apoi se scade temperature si
se fixeaza sonda marcata.
b. PCR= reactia in lant cu polimeraza!!!!
c. RT-PCR
d. Secventializare ADN
 Gena c-myc- este un factor de transcriptie f potent, inducand prolif celulara.
 t (9:22) – translocatia Philadephia, cu transcriptul BCR-ABL – apare in LMC (un transcript mai mare 210 kD)
si in LAL2 (P190)
 t (15:17)- gena de fuziune PML/RAR alfa- in LAM3
Fiecare forma de leucemie are modelul ei molecular, lucru care ne ajuta la terapie.

!!!!! Rolul ex citogenetic + molecular =˃ da prognosticul!!

Avantaje:

1. identifica celulele nediferentiate (adica putem identifica si celule stem)

2. demonstreaza caracterul clonal al proliferii (pentru ca are acelasi model de migrare in toata populatia)
3. studiul bolii minime reziduale (la inceputul tratamentului se determina incarcatura virala prin RT-PCR
si se mai determina la finalul tratamentului)

51. Definitia si patogenia leucemiilor acute

 Leucemiile acute (LA) sunt un grup heterogen de boli maligne ale celulelor stem hematopoietice
nediferentiate sau partial diferentiate.
Patogeneza leucemiilor acute:

a. Transformare maligna clonala

b. Proliferarea unei populatii celulare imature si fara functie fiziologica
Din curs: LA- boala monoclonala, se porneste de la o singura celula stem leucemica=˃ secundar, din aceasta serie
monoclonala, prolifereazao populatie imatura si fara functie fiziologica si vor invada teritoriile de origine:
maduva+alte tesuturi limfoide.

Hematopoieza leucemica:

 monoclonala (toate celulele leucemice pleaca de la o singura celula stem leucemica, lucru demonstrate, iar
aceasta celula sau compartiment este sectorul din care se va produce recaderea ulterior)
 blocare in maturatie/ diferentiere (spre deosebire de hematopoieza normala, care este policlonala și merge
pana la capat, aceste celule sunt blocate la nivel de blast si nu mai raspund la stimuli din micromediu: la
citokinele celulelor stromale, fiind incontrolabila)
 necontrolabila
 REZULTATUL EXPANSIUNII POPULATIEI LEUCEMICE:
 Infiltrare leucemica medulara=> insuficienta medulara
 Infiltratie leucemica in tesuturi si organe

52. Tablou clinic in leucemiile acute:

Consecintele insuficientei medulare= PANCITOPENIE

1. Sindrom anemic (pacientul spune ca este obosit de cateva saptamani, de putin timp)
2. Sindrom infectios (pacientul este granulopenic, este o gazda imunocompromisa si !! poate face infectii cu
germeni obisnuiti)
3. Sindrom hemoragipar:
o cutanat
o mucos
o visceral (cea mai de temut este cea cerebrala)
 Alte manifestari (apar datorita infilitrarii cu celule leucemice a altor organe: splina, ficat, gingie):
o hipertrofie de organe
o hipertrofie gingivala
o neurologice (este infilitrat meningele, aspect specific in LAL, limfoblastul avand tropism
pentru meninge)
o tumori mediastinale (in special prin afectarea timusului, mai ales in LAL cu celule T)
Pacientii cu LA mor din doua motive: hemoragie cerebrala si infectii.

53. Descrieti frotiul de sange periferic; anomaliile hemogramei si ale altor teste de laborator la un pacient cu
leucemie acuta

 Frotiul de sange perfiferic: prezenta blastilor ˃20%, celule tinere cu nucleoli, cromatina laxa,
citoplasma bazofila ,cu granulatii ( mieloblast) si redusa cantitativ si fina (pt limfoblast).
REZI:

I. LAM
1. EXAMENUL SANGELUI PERIFERIC
 Hemograma:
o ANEMIE de tip aregenerativ progresiva, în unele cazuri foarte severa (3-4 gHgb/100 ml);
o Număr de LEUCOCITE CRESCUT (30.000 – 200.000/mm3), da există şi forme cu valori
normale sau chiar scăzute (forme leucopenice);
o TROMBOCITOPENIE PROGRESIV, in formele severe sub 30.000/mm 3.
 Tabloul sanguin:
o prezenţa variabila de celule tinere atipice (BLASTI),
 cu nucleu nematurat şi nucleoli numerosi si/sau monstruosi
 cu citoplasmă bazofila
  granulatii azurofile (uneori ca bastonaşe Auer);
o exista si celule mature, dar LIPSESC celulele de varsta intermediara („hiatus leucemic”).
În unele cazuri blastii lipsesc din sangele periferic= FORME ALEUCEMICE

2. MEDULOGRAMA
 confirma diagnosticul de LAM (mai ales in formele aleucemice) prin evidentierea a cel putin 20% blasti ca
infiltratie leucemică (criteriu obligatoriu de diagnostic) si diminuarea populatiei medulare normale

 Maduva osoasă este de regulă hipercelulara, mai rar hipoplazica.

 Dupa aspectul morfologic pot fi descrisi:
o MIELOBLASTI
 talie mare
 nucleu neregulat, număr mai mare de nucleoli
 prezenta de corpi Auer patognomonici
o MONOBLASTI
 nucleu convolut sau lobat, cu 1- 4 nucleoli
 citoplasmă fin granulata sau
o PROMIELOCITE
 talie mare
 granulatii atipice abundente
 Pot fi prezente modificari displazice multiliniare.
Despre examenul citochimic, imunofenotipare, citogenetic si biologie moleculara sub. 50.

ALTE EXAMNIARI PARACLINICE

 Teste precum:
o un timp de protombina(TP) crescut
o valori scazute ale fibrinogenului
o prezenţa produsilor de degradare a fibrinei (PDF)
 Pot fi prezente:
o hiperuricemie
o valori crescute ale lactic-dehidrogenazei (LDH)
o lizozimurie (in LAM4, LAM5).
 Trebuie efectuate RADIOGRAFII TORACICE, recoltate CULTURI din sange, din alte tesuturi sau medii (mai ales
la pacienti febrili cu semne de infectie).
 Teste HLA sau tipizare de ADN trebuie efectuate la pacientii care sunt potentiali candidati pentru transplant
allogen.
 Investigarea FUNCTIEI HEPATICE SI RENALE (uree, creatinina) este necesara inaintea initierii terapiei.
 Tomografia computerizata (CT) sau imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) se vor efectua in cazul prezentei
semnelor sau simptomelor care sugereaza o afectare a SNC.
o La cei FARA evidentierea de leziuni la CT sau IRM este indicata PUNCTIA LOMBARA
 EVALUAREA FUNCTIEI MIOCARDICE (echocardiografie sau scanare MUGA) este indicata in contextul
cardiotoxicitatii unor citostatice sau al aplicării radioterapiei toracice;
TOŢI PACIENTII trebuie să aibă efectuată o ECG înainte de începerea tratamentului.

II. LAL:

1.Examenul sangelui periferic

→ evidenţiaza:
 anemie
 trombocitopenie
 numr leucocitar crescut (uneori normal sau scazut)
2.Examenul maduvei osoase (aspirat ± biopsie)
→evidentiaza:
o maduva de regula HIPERCELULARA si
o prezenta de limfoblasti in procent de peste 20% (criteriu necesar pentru diagnostic).
Despre examenul citochimic, imunofenotipare, citogenetic si biologie moleculara sub. 50.

5.Examenul LCR (punctie lombara)

→poate detecta afectarea SNC;

 înaintea efectuarii punctiei lombare se va face

o examenul fundului de ochi,
o CT cerebral,
o la nevoie transfuzie de masa trombocitara.
 Pentru evitarea insamantarii leucemice, examenul LCR poate fi amanat pana la reducerea numarului
crescut de leucocite.

6.Alte investigatii
→Ca si LAM, sunt necesare:

a. teste pentru aprecierea COAGULARII

o timp protombina
o aPTT
o fibrinogen
o produsi de degradare a fibrinei
b. analize BIOCHIMICE
o LDH
o acid uric
o teste funcţionale hepatice şi renale
c. investigatii RADIOLOGICE
o radiografie toracica
o examinări CT si
 d. investigatii ale FUNCTIEI CARDIACE (ECK, MUGA);
e. efectuarea de CULTURI (indeosebi hemoculturi în cazurile febrile sau cu alte semne de infectie fara febra).

54. LEUCEMIA ACUTA PROMILEOCITARA – PARTICULARITATILE CLINICE SI

BIOLOGICE

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:

Leucemii acute limfoblastice (LAL ) Leucemii acute mieloide ( LAM ):

Citologic: L1 - LA mieloida cu diferentire minima (LAM-M0 )

L2 - LA mieloida fara maturatie (LAM-M1 )

L3 - LA mieloida cu maturatie (LAM-M2 )

Imunofenotipic: LAL comuna ( CALLA +) - LA promielocitara (LAM-M3 / LAP )

LAL B ( Burkitt like) - LA mielo-monocitara (LAM-M4 )

LAL T - LA monocitara (LAM-M5 )

LAL null - Eritroleucemia (LAM-M6 )

- LA megacariocitara (LAM-M7 )

LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITARA (LAM-M3) - PARTICULARITATI:

 CITOLOGICE → corpi AUER
o *Blastii leucemici au o morfologie speciala – promielocite
atipice hipergranulare cu prezenta de corpi Auer (vezicule
lizozomale incarcate cu substante procoagulante)
 BIOLOGICE → CID
o *LAP este caracterizată de o coagulopatie amenințătoare de
viață produsă prin:
 coagulare intravasculară diseminată (CID),
 hiperfibrinoliză și
 trombocitopenie.
o ** din acest motiv, prognosticul LAP în trecut era unul foarte
prost (chimioterapia → liză celulară → eliberare substanțe
procoagulante → CID → deces)
 CITOGENETIC → t 15:17 (q22:q21) → onc PML / RAR alfa
o *t (15:17) este o anomalie citogenetică specifică ce determină
fuziunea genei leucemiei promielocitare (PML) cu gena
receptorului α al ac. retinoic (RARα) și apariția proteinei
PML-RARA. Acesta devine marker de monitorizare
moleculara pentru analiza MRD.
o *de aici derivă și o particularitate terapeutică → LAP
răspunde foarte bine la un derivat sintetic de vitamina A →
acidul all-trans retinoic (ATRA) → acționează ca un agent
reversor care înlătură blocajul de maturație → celula mieloidă
leucemică devine matură. **ATRA este liposolubil →
traverseaza mb. cel. → legare de receptorul nucelar RARα →
degradarea transcriptului care blochează maturația celulara.
o ***În LA promielocitară se produce o translocaţie t (15;17) cu formarea unei proteine de fuziune
PML-RARα. Aceasta va determina fixarea puternică a receptorului acidului retinoic de un factor
nuclear corepresor, iar gena acidului retinoic NU mai poate fi activată de dozele fiziologice de
acid retinoic apărând o represie/blocare a transcrispţiei şi ca atare a diferenţierii celulare.
55. DESCRIETI HEMOGRAMA, FROTIUL DE SANG E PERIFERIC SI ANOMALIILE DE
LABORATOR LA UN PACIENT CU LEUCEMIE ACUTA PROMILEOCTARA
 ***HEMOGRAMA în LAM:
o ANEMIE de tip AREGENERATIV PROGRESIVĂ, în unele cazuri foarte severă (3-4 g Hgb/100 ml);
o Număr de LEUCOCITE CRESCUT (30.000 – 200.000/mm3), dar există şi forme cu valori normale
sau chiar scăzute (FORME LEUCOPENICE);
o TROMBOCITOPENIE PROGRESIVĂ, în formele severe sub 30.000/mm3.
 ***TABLOUL SANGUIN în LAM:
o prezenţa variabilă de celule tinere atipice (BLAŞTI),
 cu nucleu nematurat şi nucleoli numeroşi şi/sau monstruoşi
 cu citoplasmă bazofilă,
 granulaţii azurofile (uneori ca bastonaşe Auer);
 În unele cazuri (FORME ALEUCEMICE) BLAŞTII LIPSESC DIN SÂNGELE
PERIFERIC.
o există şi celule mature, dar LIPSESC celulele de vârstă intermediară („HIATUS LEUCEMIC”).
 ***MEDULOGRAMA → CONFIRMĂ DIAGNOSTICUL de LAM (mai ales în formele aleucemice) prin
evidenţierea a CEL PUŢIN 20% BLAŞTI ca infiltraţie leucemică (CRITERIU OBLIGATORIU DE
DIAGNOSTIC) şi DIMINUAREA POPULAŢIEI MEDULARE NORMALE.
o 30% PROMIELOCITE HIPERGRANULARE (talie mare, granulaţii atipice abundente);
**proliferare promielocitară uniformă
o pot exista şi forme microgranulare de boală;
 *** BIOPSIA OSTEO-MEDULARĂ trebuie efectuată (cât mai devreme) în LA promielocitară pentru
obţinerea de date de:
o flow-citometrie,
o citogenetică
o examinări moleculare (transcriptul PML-RARα).
 *** ALTE INVESTIGAȚII PARACLINICE:
o în LAM promielocitară apare un sindrom de coagulare intravasculară diseminată (CID) produs de
tromboplastina eliberată din granulaţiile promielocitelor.
o Teste precum:
 un timp de protombină (TP) ↑crescut, pot susţine prezenţa unei
 valori scăzute ale fibrinogenului şi CID în cadrul
 prezenţa produşilor de degradare a fibrinei (PDF) LA PROMIELOCITARE (M3).

56. PRINCIPII DE TRATAMENT IN LEUCEMIA ACUTA MIELOBLASTICA

57. PRINCIPII DE TRATAMENT IN LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA

TRATAMENTUL IN LEUCEMIILE ACUTE:

 Principii
 Criterii de REMISIUNE COMPLETA:
- < 5% blasti in MO
 **reducerea populației leucemice de la 1012 la 106 (ideal), cu un prag morfologic la 108 – 109
(blastii nu mai pot fi identificati prin metodele obisnuite)
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala

 Remisiune moleculara
- ** pentru situatiile in care avem o marca moleculara (ex. LAP) → evaluare RT-PCR → sensibilitate
mult mai mare
Tratamentul LA are 2 FAZE:

1. Faza de INDUCTIE: chimioterapie agresiva pentru obtinerea RC.

LAL: LAM:
 VCR (**vincristin)  FRB
 Cortizon,  ARA-C
 FRB (**antraciclina)
 L-ASP,
 CFA,
 MTX,
 ARA-C (**citarabina)

**Cortizonul activeaza R steroizi nucleari →

apoptoza celulei limfoide. Durata inductiei – aprox. 2
luni. ** cura 3+7 (***3 zile antracicline + 7 zile
citarabină)

2. Faza de POSTINDUCTIE are 2 ETAPE (**dupa obtinerea RC)

- intretinere (**de obicei adm. oral)

- intensificare (consolidare) **include transplantul medular

** Schemele NU trebuie memorate, pentru asta avem protocoale clare.

 TERAPIE SPECIALA:
o *Terapia cu reversori in LAP (LAM-3) → terapia orala cu ATRA trebuie intiata imediat pentru a
preveni coagulopatia indusa de CID si pentru a scadea mortalitatea legata de aceasta complicatie
severa. Protocoalele actuale includ si chimioterapie (tip idarubicin/citarabina) si in anumite situatii un
alt agent reversor – trioxid de arsenic. Terapia cu ATRA poate induce o toxicitate amenintatoare de
viata - sindromul de diferentiere (apare in 10-25% din cazuri la cateva zile de la inceperea
tratamentului, fiind grevat de o mortalitate mare in lipsa tratamentului adecvat – oprirea ATRA si
administrare de dexametazona).
o **Terapia intratecala → profilaxia determinarilor SNC si a meningitei leucemice in LAL B si T
(***METOTREXAT + CITOZINARABINOZIDĂ/ PREDNISOLON)
 TERAPIE AJUTATOARE:
o TERAPIA SUPORTIVA
 substitutie **Terapia transfuzionala – recoltare 400-
 ME 500 ml sange pe anticoagulant si
(**masa eritrocitara daca pacientul are centrifugare. Se obtin: 1 unitate masa
anemie) eritrocitara, 1 unitate plasma proaspata, 1
 MG unitate masa trombocitara.
(**masa granulocitara daca pacientul este Masa eritrocitara se poate conserva la
granulopenic – fara valoare, nu se mai
frigider (6-8oC) pentru aproximativ 30 de
foloseste)
zile.
 MT (afereza Tb)
Plasma proaspata trebuie congelata
(**masa trombocitara/ afereza
trombocitara daca pacientul este pentru pastrarea factorilor de coagulare si
trombocitopenic → administrare 1 a fibrinogenului (t ½ = 8-12 ore).
unitate/10kgc → sunt necesare Tb. de la Masa trombocitara se pasteaza la 4-6 oC
mai multi donatori → risc de aloimunizare in agitator si isi pierde randmaentul cu
→ se prefera afereza trombocitara care 25%/zi.
este mai eficienta si fara risc de
aloimunizare).
  terapia infectiilor
(**foarte complexa, necesita AnB scumpe – carbapeneme, antifungice, etc.)
o FACTORI DE CRESTERE
(**molecule de sinteză care stimuleaza hematopoeza – utilizate in LAL; in LAM pot stimula si clona
maligna)

o REECHILIBRARE H-E si METABOLICA

(**foarte importanta – pacientul poate avea alte boli asociate, iar o masa tumorala mare implica un
risc de sindrom de liza tumorala cu cresterea acidului uric, colmatarea rinichiului si IRA → este
necesara alcalinizare).
o PSIHOTERAPIA
o (**comunicarea trebuie realizata cu atentie, se va informa pacientul doar atunci cand exista un
diagnostic de certitudine – poate fi obtinut in maximum 24 de ore)
o IZOLARE (**pacientii sunt imunodeprimati → pot dezvolta infectii severe cu microorganisme
obisnuite).
TRANSPLANTUL DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE (CSH):
 in functie de SURSA de CSH :
o allotransplant
o autotransplant
 in functie de modalitatea de RECOLTARE a CSH:
o CSH (CD 34 + ) din maduva osoasa
o CSH (CD 34 + ) din sangele periferic prin citafereza
o CSH ( CD 34 + ) din cordonul ombilical
 Principalele INDICATII ale transplantului medular

 ETAPELE transplantului de CSH:

 2. Tratament cu doze
mari de CT +/- RT
(tratament de 3. Administrarea
CONDITIONARE) celulelor
4. Perioada
1. RECOLTA de recoltate
•conditionare POST-
celule stem (grefonul) =
mieloablativa TRANSPLANT
TRANSPLANTUL
•conditionare cu de CSH
intensitate redusa
(”minigrefa”)

 SURSE celule stem hematopoietice

o maduva osoasa, recoltata in conditii sterile sub anestezie generala
o celule stem colectate din sangele periferic prin procedura de leucafereza, urmand mobilizarii cu
chimioterapie si / sau factor de crestere
 pot fi utilizate ca o alternativa la transplantul de maduva osoasa; in 1980 – prima grefa cu
celule stem hematopoietice periferice.
 Doua etape:
 Mobilizarea CSH in sangele periferic
o 1.Factori de crestere granulocitari ( G-CSF) → 10-15μg/kg/zi, administrat
subcutanat, timp de 4-5 zile
o 2. Chimioterapie + G-CSF → Determina o crestere a mobilizarii celulelor
stem comparativ cu G-CSF singur
o 3. Noi strategii de mobilizare la pacienti “slab mobilizatori” → Plerixafor
(Mozobil, AMD 3100)
 Recoltarea prin leukafereza
o Principiul citaferezei → Recoltare cu separatoare cu: flux continuu - Cobe
Spectra/ flux discontinuu – MCS Plus (Haemonetics) → Sangele este
recoltat de la nivelul unei vene centrale sau periferice cu ajutorul unei
pompe => separator de celule => centrifugat si separat in straturi, prin
diferenta de gradient de densitate: plasma si trombocite, leucocite cu
polinucleare, mononucleare si eritrocite.
o Anticoagulant (citrat) → utilizat pentru a preveni coagularea sangelui in
tubulatura de prelevare si in punga de recolta
o celule stem din sangele placentar, recoltat la nastere

58. FACTORII DE PROG NOSTIC IN LEUCEMIILE ACUTE

TRANSPLANTUL DE CELULE STEM HEMATOPIETICE - REZULTATE: SUPRAVIETUIRE
LIBERA DE BOALA (LEUKEMIA FREE SURVIVAL) LA 3 ANI.

Transplant CSH Chimioterapie

LAL
prima RC 30-60 % 20-70 %

a doua RC 30-50 % 10 %

LAM

prima RC 40-60 % 10-50 %

a doua RC 30 % 10 %

*** PROGNOSTICUL IN LAM

 În absenţa tratamentului, evoluţia LAM este
CONSTANT FATALĂ
o în săptămâni sau 2-3 luni; FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL:
o în unele cazuri, decesul se poate produce
foarte repede (în câteva zile) prin •LEUCOCITOZA peste >50,000/mm3 la debut,
hemoragii cerebrale. •TROMBOCITOPENIA,
 Cu terapia actuală, •sindromul CID,
o se pot obţine REMISIUNI COMPLETE •ATINGEREA MENINGEANĂ iniţială,
în 50-70% din cazuri, •HIPERTROFIA GINGIVALĂ,
o iar SUPRAVIEŢUIREA LA 5 ANI •ABSENŢA RĂSPUNSULUI iniţial la terapie,
atinge 20-40% din cazuri. •VÂRSTA înaintată,
•LA SECUNDARE,
***PROGNOSTICUL IN LAL •subtipurile M0, M5, M6, M7.

→ Evoluţia LAL este variabilă,

 în lipsa tratamentului DECESUL producându-se în 1-3 LUNI prin complicaţii infecţioase şi hemoragice.
 Numai 20-40% dintre adulţii cu LAL pot fi vindecaţi prin regimurile de tratament actuale.
PACIENŢII CU LAL SUNT ÎMPĂRŢITI ÎN 3 GRUPE DE RISC: BUN, INTERMEDIAR ŞI
NEFAVORABIL.
 PROGNOSTICUL este BUN la copii, cu şanse de vindecare în 70-80% din cazuri.
 La adulţi prognosticul este mult mai NEFAVORABIL datorită:
o prezenţei crescute a FACTORILOR CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL
 vârsta peste 60 de ani,
 număr leucocitar crescut 30.000/mm3 în LAL-B şi 100.000/mm3 în LAL-T,
 afectarea SNC,
 imunofenotip pro-B, pro-T, Pre-B
o şi TOXICITĂŢII LEGATE DE TRATAMENTUL CITOSTATIC.
 De asemenea,
o LAL cu prezenţa de modificări citogenetice precum t(9;22) sau t(4;11), cu CD10 negativ,
o cele la care timpul necesar pentru obţinerea RC este prelungit (4 săptămâni),
o sau cu prezenţa bolii minime reziduale după inducţia sau în timpul terapiei de consolidare,
→ au o evoluţie şi prognostic mai nefavorabile.
 Grupul de PROGNOSTIC FAVORABIL cuprinde:
o vârsta tânără (sub 30 de ani),

o lipsa modificărilor citogenetice adverse,

o număr leucocitar <30.000/mm3,
o obţinerea de remisiuni complete în mai puţin de 4 săptămâni.

*carte

**înregistrare

***compendiu rezi
 o

59. Protocolul de stadializare in limfoame maligne

Protocol de stadializare :

 Anamneza / Ex. obiectiv

 Rx. Torace / TAC Torace

 Eco. Abd. / TAC Abdomen

 Biopsie medulara: e necesara doar pentru diagnostic, nu si pentru stadializare;

 Analize laborator: Hemograma, VSH, Fbg, LDH, EF, β 2 microglobulina

 Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN, Scintigrafie osoasa.

60. Manifestari clinice in Limfom Hodgkin clasic

DEBUT INSIDIOS – luni, ani;

ADENOPATII (uneori dureroase la ingestia de alcool):

- consistenta ferma, nedurerosi, mobili;

- >10cm = “bulky” (fixare);

- 80-90% laterocervical, supraclavicular;

- ½ mediastin +/- sdr cava sup (tuse seaca, disfonie, edem pelerina);

- rar – abdominali, inghinali.

AVANSAT:

- splenomegalie, hepatomegalie;

- infiltrare extraganglionara (perete toracic, leziuni osoase, pulm, etc)

SIMPTOME B (febra aparuta in lipsa altor cauze, transpiratii profuze, mai ales nocturne, scadere in greutate) – 50%
din cazuri;

PRURIT.

61. Limfoame maligne indolente si agresive- caracteristici

Limfoame cu celule B : Limfoame cu celule T :

- LLC/LM limfocitic - LGL (leucemia cu limfocite mari granulare)
- LM limfoplasmocitic/M Waldenstrom - Mycosis fungoides
- LM folicular grad 1-2
- LM de zona marginala (MALT)

Limfoamele maligne indolente :

o evolutie pe parcursul a ani de zile ;

o apare mai frecvent la varstinici ;
o au evolutie prelungita, dar sunt diagnosticate deseori in stadii avansate si sunt rareori curabile ;
 o debut al simptomatologiei insidios, uneori pe parcursul a cativa ani ;
o mai des asociaza adenopatii generalizate ;
o aparitia semnelor generale B in cazul limfoamelor indolente poate semnifica accelerarea bolii;
o dau frecvente determinare medulara- std IV;
o aspect histopatologic de infiltrat cu celule mici (linfocit, limfoplasmocit, centrocit), diferentiate,
dispuse nodular/difuz/folicular;
o indicele de proliferare Ki-67 <10%;
o supravietuirea globala la 5 ani este mai mare in LNH indolente 70-80%, chiar daca majoritatea
pacientilor nu sunt vindecati.

LM CU CELULE B LM CU CELULE T
- LM cu celule de manta -LM cu celule T periferice, nespecific
- LM folicular grad 3 -LM angioimunoblastic
- LM difuz cu celule mari - LM cu celule mari anaplazice

Limfoame maligne agresive :

o Evolutie naturala de saptamani sau luni de zile ;

o Apar mai frecvent la tineri ;
o Desi au o evolutie naturala rapid progresiva, sunt deseori diagnosticate in stadii timpurii si sunt
curabile intr-o proportie semnificativa de cazuri ;
o Debut clinic al simptomatologiei este rapid, pe parcursul a cateva saptamani ;
o Sunt prezente deseori semne generale B : febra, transpiratii, scadere in greutate ;
o 30% determinare medulara ;
o Aspect histopatologic de infiltrat cu celule mari, slab diferentiate, dispuse difuz ;
o Markerul de proliferare celulara Ki-67 este pozitiv in 50-90% din celule ;
o Supravietuirea la 5 ani este de 30-70%, deci pacientii in viata la 5 ani sunt cei care au raspuns la
tratament si sunt potential vindecati.

62. Diagnosticul limfomului Hodgkin clasic

Anamneza + examen clinic

Paraclinic :

o cresterea VSH : semnifica un progrnostic nefavorabil

o leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie, limfopenie, mai rara anemie, ft rar trombocitopenie
o cresterea LDH : prognostic defavorabil
o Fe scazut cu feritina normala/ crescuta

Rx, Ecografie, CT toraco-abdomino-pelvin

BIOPSIE ganglionara / tesut implicat

- este cea mai importanta analiza pentru stabilirea diagnosticului de LH

- sectiuni in parafina

= Ex. histologic

= Ex. Imunohistochimic (CD15+, CD 30+, PAX5+, CD20-/+, CD3-)

(Nu se face citometrie in flux pentru ca : celulele maligne reprezinta < 10% din celulele limfomului, fiind in minoritate
fata de populatia reactiva : limfocite B si T, granulocite neutrofile, eozinofile, monocite)
63. Etapele de diagnostic in limfoamele maligne

 Tabloul clinic :
Simptome foarte variabile:

 asimptomatici (ex: LNH indolente);

 stare generala profund alterata (ex: LNH agresive).
Semne generale (B):
- febra fara alta cauza (noninfectioasa)
- pierdere in greutate (>10% ultimele 3 luni)
- transpiratii profuze
Semne legate de infiltarea tumorala :
- adenomegalie
- splenomegalie/hepatomegalie
- extraganglionara ( medulara, digestiv, respirator, cutanat, SNC,
pleurezie/pericardita/ascita, etc).

 BIOPSIE ganglionara / tesut implicat INAINTE de tratament

- amprenta = Ex. Citologic
- sectiuni in parafina
= Ex. Histologic
- Fenotiparea celulei maligne:
- citometrie in flux
- imunohistochimie
- Analiza genetica si moleculara:
- PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR
- FISH pentru translocatii si mutatii genice

64. Stadiile limfoamelor maligne

Limfoame maligne – stadializare ( Clasificarea Ann Arbor)

 Stadiul I – un singur grup ganglionar

 Stadiul II – doua grupe ggl. de aceeasi parte a diafragmului

 Stadiul III – grupe ggl. de ambele parti ale diafragmului

 Stadiul IV – interesare viscerala

Substadii: A = fara semne generale

B = cu semen generale

E = infiltrare organ extra-limfatic prin contiguitate;

X = tumora “bulky”:

>10cm diametru;

mediastin/torace>0,33 (masuratorile mediastinului si toracelui sunt facute la nivelul vertebrelor D6-D7)

65. Scorul prognostic IPI in limfomul difuz cu celula mare B
- Scorul prognostic IPI se adresează în special LNH difuz cu celule mari B şi ia în considerare prezenţa a 5
parametri cu impact prognostic negativ → individualizând 4 grupe de risc.
- Factorii de prognostic IPI:
1. Varsta > 60 ani;
2. Indice de performanta ≥ 2;
3. Stadiile Ann Arbor III/IV;
4. ≥ 2 determinari extraganglionare;
5. LDH ↑
- Grupe risc IPI:
 Risc SCAZUT (prezenta a 0-1 factori de prognostic negativ);
 SCAZUT/INTERMEDIAR (2);
 INTERMEDIAR/CRESCUT (2-3);
 CRESCUT (4-5).

66. Scorul prognostic IPI in Limfomul folicular (scorul FLIPI)

- Scorul prognostic FLIPI a fost adaptat pentru aprecierea prognostică a LNH foliculare şi ia în considerare
următorii factori de prognostic negativ:
1. Vârsta > 60 de ani
2. Hb < 12 g/dl
3. Stadiile Ann Arbor III/IV
4. Interesarea a ≥ 5 regiuni limfatice
5. LDH ↑
- Grupe de risc FLIPI:
 Risc SCAZUT (prezenta a 0-1 factori de prognostic negativ);
 SCAZUT/INTERMEDIAR (2);
 INTERMEDIAR/CRESCUT (2-3);
 CRESCUT (4-5).

67. Limfomul B primitiv mediastinal – manifestari clinice

- Limfom B cu celula mare, agresiv;
- Mai frecvent la tineri (medie 30-35 ani);
- F >> M;
- In limfomul B primitiv mediastinal sunt prezente mase tumorale mediastinale mari, infiltrante → Sindrom de
compresie mediastinala, cu:
 edem de compresiune – toracic sau al membrelor;
 pot fi prezente dispneea, tusea;
 uneori poate aparea pleurezie – fie prin interesarea tumorala a seroaselor (mai frecvent), fie prin
compresiune
- Rar - determinari extramediastinale (suprarenala, etc).

- LNH agresive au o evolutie naturala de SAPTAMANI / LUNI de zile si

o In acest sens, debutul clinic al simptomatologiei este RAPID, pe parcursul a catorva saptamani / luni.
o Starea generala este profund alterata.
- Semne date de limfoamele maligne in general sunt:
 Semne generale (B) – prezente deseori in LNH agresive:
 febra fara alta cauza (noninfectioasa)
 pierdere in greutate (>10% - ultimele 3 luni)
 transpiratii profuze
 Semne legate de infiltarea tumorala:
 adenomegalie
▫ Apariţia adenopatiilor este principalul fenomen clinic la debut.
▫ Adenopatiile pot fi: localizate / generalizate, ferme / de consistenţă scăzută,
▫ în general sunt mobile pe planurile subiacente, nedureroase.
▫ În LNH - regiunile implicate pot fi deseori LA DISTANŢĂ unele de altele.
 splenomegalie/hepatomegalie
▫ relativ frecvente - la debut sau pe parcursul evoluţiei.
▫ SPLENOMEGALIA – poate fi de dimensiuni mari, chiar gigantă – putând reprezenta
în unele cazuri singurul sediu al bolii.
 extraganglionara (medulara, digestiv, respirator, cutanat, SNC, pleurezie / pericardita / ascita,
etc.)
- Anemia – este relativ frecventa in LNH agresive avansate si
o este deseori expresia interesarii medulare.
*Italic – informatii despre limfoame maligne in general sau LNH.

68. Celula Reed-Sternberg – caracteristici citologice si fenotipice

PPT: - Markeri B (CD19, CD20, CD79a)-/+
CD15+;
CD30+;
PAX5+ (>90%);
CD45-
***CD20 de obicei neg, CD3 negativ**
- Fond reactiv polimorf (limfocite, eozinofile, neutrofile, histiocite, epitelioide) = “granulom”; Lf T
>>> B

REZI: Aspectul histopatologic tipic al biopsiei ganglionare din LH este acela de “granulom Hodgkin”, evidenţiindu-
se prezenţa celulelor maligne – celulele Reed-Sternberg și Hodgkin – înconjurate de o populaţie reactivă benignă
formată din limfocite T și B, granulocite neutrofile și eozinofile, monocite.

Celula Reed-Sternberg (CRS) este celula malignă tipică din LH. Este o celulă gigantă, cu diametrul de 20-50
μm, în mod tipic binucleată, cu nucleoli mari, proeminenți, intens bazofili. Acest aspect a fost asemănat cu un “cap
de bufniţă”. Celula Hodgkin (CH) este varianta uninucleată a CRS. CRS şi CH sunt limfocite B transformate,
provenind probabil din centrul germinativ al foliculului limfatic. În LH clasic, CRS şi CH prezintă o expresie slabă
sau absentă a antigenilor B tipici (CD19, CD20, CD79a) prezentând în schimb o expresie puternică a antigenilor de
activare CD30, CD15 și uneori a CD25. În subtipul de LH nodular cu predominenţă limfocitară, celulele Reed-
Sternberg au un aspect atipic cu nucleu unic lobulat (celule “popcorn”), având o expresie puternică a CD20 şi fiind
4
negative pentru CD15 şi CD30.
 Populația reactivă constă din limfocite B, T, granulocite neutrofile, eozinofile, macrofage dispuse în jurul CRS
şi CH, de unde aspectul de “granulom”. Aceste celule reactive sunt celule normale, fiind doar mobilizate în ganglionii
interesaţi de către citokinele secretate de CRS şi CH. Astfel, în mod oarecum paradoxal, în structura ganglionilor
patologici din LH, celulele maligne sunt în minoritate, principala componentă a celularităţii fiind reprezentată de
populaţia reactivă.

69. Grupe prognostice in Limfomul Hodgkin clasic

LH PRECOCE FAVORABIL:
- Std I/II, fără alți factori adverși;
- Std IB;
LH PRECOCE NEFAVORABIL:
- Std I/II cu ≥ 1 factor advers (! Nu include IB fără alți factori de prognostic negativ, care
este inclus în categoria de prognostic favorabil, mai sus)
LH AVANSAT:
- Std III/IV, cu sau fără alți factori de prognostic negativ

70. Tratamentul de linie 1 in Limfomul Hodgkin clasic std I/II

CHIMIOTERAPIE:
 LHc std I/II, favorabil:
 4xABVD: zilele 1 si 15 (cura se repeta la 28 zile):
Adriamicin 25 mg/m2 iv;
Bleomicin 10 u/m2 iv;
Vinblastin 6 mg/m2 iv;
Dacarbazina 375 mg/m2 iv.

 LHc std I/II, nefavorabil: 6x ABVD

 Se admite un PET-CT după 3 cure pentru verificare rezultate

RADIOTERAPIE: doza = 36- 40 Gy (Rezi: 30 Gy prognostic favorabil, 30-36 Gy nefavorabil)

câmpuri de iradiere: zonele implicate, manta (mediastin), “Y” inversat (abdomen)

71. Efectele secundare tardive ale tratamentului in Limfomul Hodgkin

- apar dupa luni – ani de la tratament
- infertilitate
- fibroza pulmonara (bleomicin + RT)
- cardiotoxicitate (doxorubicin)
- osteoporoza, necroza aseptica de cap femural
- depresie imuna prelungita
- radioterapia: fibroza pulmonară, cardiomiopatie, valvulopatii, hipotiroidism, hipogonadism, mieiită
- al doilea cancer (incidenta 3-10%): leucemii acute mieloide (3-5 ani), LNH (5-15 ani), cancere solide (pulmonar,
mamar, digestive, tiroidiene, genitourinare etc).
72. Abordarea terapeutica in Limfomul difuz cu celula mare B – doar aminteste de un tratament specific

Limfoamele maligne – principii de tratament

Limfoamele indolente:

- Leukeran
- cura CVP: Ciclofosfamida (400mg/m2/ zi Z1->5); Vincristin (1,4 mg/ m2 /zi Z1); Prednison (100 mg / zi Z1->5)
- Fludarabina
- splenectomia
- radioterapia
- INTERFERON / CLADRIBIN / PENTOSTATIN =>HCL
- Anticorpi Monoclonali anti CD 20 ( RITUXIMAB)

Limfoamele agresive :
- Cura CHOP: Ciclofosfamida( 750mg/m2/ zi Z1); Adriamicin (50 mg/m2/ zi Z1); Vincristin (1,4 mg/ m2 /zi Z1);
Prednison (100 mg / zi Z1->5)
- Anticorpi Monoclonali anti CD 20 ( RITUXIMAB) – cure R-CHOP ;
- combinatii cu MTX, Citarabina
- radioterapia
- transplant medular

Limfoamele foarte agresive:

- Cura citostatice similare cu cele din LAL
- profilaxia SNC
- transplant medular

- Limfomul difuz cu celula mare B este agresiv, dar potential curabil cu PCT: 6-8 doze R-CHOP la 21 de zile
- cel mediastinal: tratament:- R-CHOP+/- RT

73. Semne si simptome in leucemia mieloida cronica

- varsta mediana la diagnostic 55 ani (20% - 30% din pacienti ≥ 60 ani)

- simptome - 10% nu prezinta simptome, boala fiind diagnosticata accidental
- 10% boala se manifesta doar in faza blastica (stadiu terminal)
- 80%: - simptome generale: oboseala, anorexie, scadere ponderala, transpiratii, astenie
-specifice det de hepatosplenomegalie balonari, dureri abd, senzatie de apasare in hipocondrul
stang
- semne:
-splenomegalie: cel mai constant semn, minim 5 cm sub rebordul costal; in ½ cazuri dimensiuni gigant: 8-10 kg
- hepatomegalie, in contextul hematopoiezei extramedulare
- durere la compresia sternului, durere in spatiul 5 intercostal (semnul Craver)
- paloare muco-tegumentara.

74. Criterii de diagnostic in leucemia mieloida cronica

- se bazeaza pe hemograma
- hiperleucocitoza importanta cu neutrofilie
- deviere la stanga a formulei leucocitare (curba de distributie cu doua varfuri la Mi /Mt, Ns/ S)
- Bazofilie 5-10%; eozinofilie
- splenomegalie marcata
- Confirmarea diagnosticului este adusă de evidențierea cromozomului Phl sau a transcriptului BCR-ABL
75. Diagnosticul de laborator in leucemia mieloida cronica – faza cronica (imagine ppt, slide 18)
- modificări biochimice: hiperuricemie, creșterea nivelului seric al LDFI, histaminemiei, vit B12 serice.
- leucocitoza 100.000++/mmc (sub 50.000 doar la debut)

- anemie moderata normocroma, normocitara

- Mieloblasti: 2%, Promielocit: 4%, Mielocit: 16%, Metamielocite: 8%, Nesegmentate: 4%, Segmentate: 52%,
Eozinofile 3%, Bazofile 5-15%, Limfocite 4%, Mastocite 4%

- trombocitoza: 5-600.000/mmc (nu zice in slide)

- biopsia osteomedulară poate aprecia fibroza reticulinică, frecvent prezentă, dar de grad moderat. Mielograma oferă
posibili¬tatea evidențierii cromozomului Ph

- fosfataza alcalina leucocitara (FAL) = 0

- determinarea cromozomului Philadelphia / a transcriptului BCR-ABL (t: 9;22), prin tehnica FISH/PCR

76. Leucemia mieloida cronica: diagnostic diferential

- Reactia leucemoida: - leucocitoza importanta cu neutrofilie (rar peste 50 000/mmc)

- deviere la stanga a formulei leucocitare, dar fara Mbl
- bazofilie absenta
- din infecții bacteriene, intoxicații, tumori solide, după hemoragii mari
- neoplazii mieloproliferative cronice (Phl negative), îndeosebi mielofibroza idiopatică (MI). In MI, la o leucocitoză
care nu depășește, de regulă, 40-50.000/mm3 se asociază o splenomegalie voluminoasă; apar semne de hematopoieză
extramedulară. FAL normal/crescut si cromozom Phl absent.
- leucemie acuta. In caz de LMC tardiv. DDx: lipsa splenomegaliei masive, debut acut, absenta cromozomului Phl
- leucemia mieloinonocitară cronică: evoluează cu înonocitoză absolută, mie- lodisplazie triliniară, absența
cromozomului Phl
- trombocitemie esentiala si policitemia vera.

77. Leucemia mieloida cronica: faze evolutive

- Faza Cronica: blasti < 10%.

Boala debutează insidios, cu o evoluție mult timp (luni de zile) asimptomatică. Adesea (30% din cazuri), când
cifra de leucocite nu depășește 3O.OOO/mm3, LMC poate fi asimptomatică și să reprezinte o descoperire întâmplătoare
(efectuarea unei hemograme la un control de rutină). Simptomele nespecifice apar de regulă după câteva luni de
evoluție a bolii.
- Faza Accelerata: absenta raspunsului la terapie, febra, splenomegalie, anemie, bazofilie, anomalii cromozomiale
aditionale, blasti peste 10%.
Se concretizează prin apariția rezistenței la tratament, cu creșterea progresivă a splinei, creșterea bazofilelor
(20%), a blaștilor (10-19%) și a promielocitelor în măduva osoasă și/sau sângele periferic, apariția trombocitopeniei
persistente (100.000/mm3) fără relație cu tratamentul, sau a trombocitozei permanente (500.000/mm3), creșterea FAL,
creșterea numărului de leucocite (cu scurtarea la câteva zile a timpului de dublare a leucocitelor), evoluție citogenetică
clonală, cu apariția de anomalii cromozomiale adiționale (duplicarea Phl, trisomia 8, trisomia 19 etc.). Bolnavul poate
prezenta scădere în greutate, febră, transpirații, dureri osoase persistente, fără altă explicație.

- Faza Blastica (criza blastica): blasti peste 20-30%.

Poate să apară după faza accelerată sau prin transformarea blastică a fazei cronice. Fenomenele care anunță
acutizarea sunt: apariția semnelor de insuficiență medulară (anemie, trombocitopenie), cu complicații infecțioase și
hemoragice, dureri osoase, instalarea rezistenței la tratament. In sângele periferic și/sau măduva osoasă se constată o
creștere >20% a blaștilor, iar la biopsia medulară grupuri/aglomerări de celule blastice. In majoritatea cazurilor apare o
LA mieloidă, dar există și posibilitatea apariției unei LA limfoblastice.
78. Leucemia mieloida cronica: notiuni de tratament
- obiective
 combaterea hiperleucocitozei: administrarea de Hydroxiuree, leucafereză
 combaterea trombocitozei: administrarea de Hydroxiuree, Anagrelid;
 prevenirea apariției sindromului de liză tumorală: administrarea de Allopurinol;
- tratament eficient care să suprime clona patologică Phl+
- răspunsul hematologic complet (RHC) înseamnă normalizarea numărului de leucocite și trombocite, absența celulelor
imature în sângele periferic, lipsa simptomelor și semnelor clinice, dispariția splenomegaliei palpabile.
- agenti citostatici ( busulfan , hydroxiuree)
- interferon
- transplant medular
- inhibitori de tirozin kinaze de generația întâi (Imatinib), de generația a doua (Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib), de
generația a treia (Ponatinib)

79. Semne si simptome in policitemia vera

Se datoreaza hipervascozitatii sangvine (tulburari microcirculatorii datorate poliglobuliei) si /sau complicatiilor

trombotice (troboze venoase) sau hemoragice.

• Prurit (in special dupa baie calda-aquagen 60 %= secundar degranularii si eliberarii histaminei de la
nivelul eozinofilelor si bazofilelor )
• Eritromelalgia (tromboze in microcirculatie)- unul din elementele de debut, este caracterizat printr-o
senzatie de arsura dureroasa, caldura locala, eritem
• Tromboze ( ex sindr Budd Chiari….)- pot precede cu 1-2 ani debutul unui tablou hematologic sugestiv
pt NMPc
• Eritroza tegumentelor-coloratie rosie a fetei, mucoaselor, buzelor –facies pletoricc
- Splenomegalie (75%) +/- hepatomegalie (40%)

80. Criterii de diagnostic in policitemia vera

Majore
1.Masa eritrocitara crescuta (> 25% fata de cea prezisa) SAU
Ht ≥49% la barbati si Ht ≥48% la femei

SAU Hb>16.5 g/dl la barbati si >16 g/dl la femei

2. PBO: hipercelularitate globala, MGK crescute numeric, pleomorfe, mari
3. prezenta mutatiilor jak2+/ jak2 exon12 +

Minor: EPO ser < 3 Mui/ML

PV = 3 MAJORE SAU 1+2+ minor

81. Diagnosticul de laborator in policitemia vera

- Hemoleucograma:
•Hb(.18g/dl) , Ht(>50%:barbat; >45%:femei), RBC crescute.
•Trombocitoza: moderata (450-800.ooo/mmc), rareori >1mil/mmc; cu afectare functionala (scaderea adezivitatii si
agreagabilitatii) si alungirea timpului de sangerare.
•Leucocitoza (>12.000/mm3); Formula leucocitara cu deviere moderata la stanga, cu Eo, bazofile.
•VSH=0mm/h sau mult scazut
•FAL crescuta

- Medulograma/ Biopsia osteomedulara : hiperplazie eritroida( Carte :in 90% din cazuri, biopsia medulara confirma dg
cu o maduva bogata, hiperplazica – cu pred liniilor Er si Mk), cu absenta depozitelor de fier.
- Eritropoietina serica : scazuta, (crescuta doar la cei cu forme secundare)
 - Sa O2 (arterial) > 92% ( exludem cauze pulmonare)
- Colonii eritroide “ endogene” (daca e facuta correct, e foarte buna pt a diferentia PV de una secundara (presupune sa
ai doua 2 maduve: una sanatoasta si alta cu PV care se pun in cultura. Cea normala creste daca ii pui eritropietina, cea
cu PV creste fara sa adaugi EPO) )
- Biologie moleculara: identificare mutatiei JAK 2

82. Policitemia vera: diagnostic diferential.

•EPO: N POLICITEMIA VERA

•EPO: crescuta - POLIGLOBULII SECUNDARE(mai frecvente) :

A. Hipoxie tisulara generalizata:
- incarcare redusa cu O2 a eritrocitelor:
hipoxia de altitudine
pneumopatii cronice – BPOC
boli congenitale de cord
met-Hb.emie; sulf-Hb.emie
- sunt A-V: cord, pulmon, vase mari
- eliberarea redusa de O2 catre tesuturi:
Hb.patii eritrogene
scaderea ereditara a 2.3-DPG
carboxiHb.

B. Hipoxie renala localizata: - hidronefroza

- chisturi - stenoza arterei renale
- tumori - transplant renal.

C. Productie autonoma de EPO sau de substante EPO-like:

- hepatom - feocromocitom
- fibrom uterin - hemangiom cerebelos.

• POLIGLOBULII RELATIVE
Sdr. Gaisböck(obezi, fumatori)

83. Policitemia vera: evolutie, notiuni de tratament.

-evolutie :

De obicei pacientul cu PV evolueaza in mai multe faze:

• faza asimptomatica
•faza eritroida active

-din cele doua mentionate se selecteaza donatorii de sg, pt ca maj doctorilor zic :”esti rosu la fata, Ai Ht mare ,du-te si
doneaza sg”)

- de obicei fazele astea 2 sunt sarite si pacientul vine la hematolog direct in faza 3:
•faza de epuizare -> vine pacientul ca MMM (metaplazie mieloida secundara) post PV- trebuie sa iti modulezi
tratamentul si sa-l tratezi ca un MMM; LA

-tratament:

‣in faza eritroida active, sg trat pe care-l poti face inainte sa ai confirmarea de PV, (deci il tratezi ca pe o poliglobulie):
Flebotomii(emisisie de 350 ml sg in parallel cu ser fiziologic -500ml, incercand sa faci dilutie si ii dai sa bea, incercand
sa indepartezi riscul trombotic) antiagregant- inainte de a prescrie aspirina, faci macar un timp de sg, daca e N:poti
prescrie fara griji aspirinele)
Trat cu Mielosupresive ( daca pacientul a avut complicatii trombotice, simptomatic sau asociaza pe langa hematocrit
crescut si leucocitoza si trombocitoza) : Hyo(Hidree neselectiv, intra in act cel mai rapid, se ia pe gura, se poate
combina cu flebotomiile) BUS(ag alchilant, folosit in trecut, azi rarism, actioneaza prin acumulare) ,
IFN( pacient tanar, inj, doza trebuie titrata, da sd pseudogripal, hipotiroidie, depresie; dpv al etiopat si efect-preferabil
IFN-mai ales in sarcina)
Anagrelide – pt. trombocitoza (adaugat pt hiperplachetoza care nu este controlata. )

Nu mi se pare ca a fost organizata profa in explicatii si de aceea pun si poza din carte cu trat (fazele acelea nu le gasesc
nici in carte, iar ceea ce am scris e tot ce a zis profa, incluziv la trat) :

84. Semne si simptome in trombocitemia esentiala.

-35-50% dintre pacienti sunt asimptomatici, suspiciunea de TE se constata la efectuarea unei HLG(carte)
PPT- ~ 2/3 asimptomatici
- simptomatici: acuza de obicei mici ep de pierdere a constientei, ep de absenta, ameteli sau parestezii in
hemicorp(AVC tranzitori ), altii tulb in circulatie:degete extrem de tumefiate dureroase, cianotice suggestive pt elem de
microtromboze repetitive, asoc elem inflam si uneori ->necroze. (ce a zis profa)
- Tromboze:
a) manifestari vaso-oclusive ale microcirculatiei:
eritromelalgie
accidente ischemice cerebrale tranzitorii
b) tromboze arteriale – a. splenica – atrofie
c) tromboze venoase – v. splenica
- Hemoragii :
a) trombopatie
b) tromboza + infarct hemoragic
- sangerari cutaneo-mucoase, post-operatorii,
 post-ingestie de Aspirina
- splina +/-

85. Criterii de diagnostic in trombocitemia esentiala.

Majore
1. Nr. de trombocite ≥ 450.000/mmc ( cel putin doua luni)
2. PBO : proliferare MGK, hiperlobulate, mari, fara hiperplazie SG/SE, fara deviere la stg si fara fibroza
( admisa doar usoara densificare a retelei de reticulina)
3. Excluderea altor mieloproliferari, SMD, LMC – obligatoriu examenul maduvei osoase pt DD
4. Jak2+/CALR/MPL
Minore
1. Fara cauze de trombocitoza reactiva SAU
2. Evidenta unui marker de clonalitate
TE = 4 MAJORE SAU 1+2+3 MAJORE+ MINOR

86. Diagnosticul de laborator in trombocitemia esentiala.

Hematologie:
Tr > 600.000 – 1.200.000/mmc
L crescute ( moderat) < 30.000/mmc, FL crescuta ( bazofilia si eozinof pot exista dar nu la toata lumea ) Mc+/- Ba
Er scazute , normocromie pana la hipocromie (sangerari)
(Er. in semn de “tras la tinta”, corpi Jolly-profa a zis ca e imp-( cand apar te gandesti la un hiposplenism. Splina
atrofica apare datorita infarctelor splenice repetitive. !Prezenta corpilor Jolly indica atrofie splina), Ebl = atrofie
spenica)
MO: hipercelulara, Mgk (gramezi), Fe + (TE- depozite fier normale, PV- depozite de fier deficitar dat formarii de
eritorcite)

( In general dg de TE se pune diferetiind multitudinea de trombocitoze secundare si reactive, TRombocitul fiind un

indicator de faza acuta)

Carte: Dg de TE este unul de excludere, trombocitoza reactiva fiind frecvent intalnita.

87. Trombocitemia esențială: diagnostic diferențial

 Trombocitoze secundare
- Hemoragii acute
- Status post-splenectomie
- Hiposplenism
- Boli maligne
- Boli inflamatorii cronice
- Infecții cronice
- Anemii hemolitice
- Anemia feriprivă
- Medicamente
- Rebound după refacerea unei trombocitopenii
- Efort fizic
Trombocitul este reactant de faza acuta, deci diagnosticul de TE se pune dupa excluderea cauzelor de trombocitoza
secundara.
 ! atentie la neoplazii sangerande – apare o crestere dubla – 1. ca reactant de faza acuta (din cauza prezentei cancerului)
si 2. post-sangerare –
! atentie la suplimente alimentare si medicatia folosita – foarte multe subst, inclusiv hormoni care pot sa dea cresteri de
trombocite si de hematocrit
! atentie la eritropoietina – precursorul de trombocit are si receptori pentru eritropoietina
! TE are depozite de Fe normale, spre deosebire de PV

88. Trombocitemia esențială: evoluție, noțiuni de tratament

 Evoluție:
- LA (leucemie acută) – care de ob. nu raspunde la chimioterapie, fiind o LA secundara, trecand printr-un stadiu
de MMM
- MMM (metaplazie mieloidă cu mielofibroză) -
- PV (policitemia vera) – reversie la stadii policitemice – evolutie caracteristica pacientelor JAK2 pozitive. Mare
atentie la ele, riscul trombotic este mare
 Tratament:
- Trombocitofereza – sa stiti ca nu aduce beneficii; se face in urgenta pt pacientele insarcinate
de obicei care au risc trombotic foarte mare; fara tratament citoreductor, singura, nu face mare lucru – apare
mecanismul de rebound -
- Hyo(hidroxiuree), BUS(busulfan) – Hidreea intra cel mai rapid in actiune
- IFN – mai ales la tineri, merge si la gravide incepand cu trim.2-3 de sarcina
- Anagrelide ! Aspirina ! – daca nu avem leucocitoza; anagrelide inhiba productia de
megakariocite si eliberarea de trombocite; doza se tritreaza, se creste progresiv pana la echilibrare
hematologica (tinta sub 400 000/mmc); anagrelide la doze mari are si efect antiagregant, deci nu se va asocia
cu aspirina la doze mari – risc hemoragic, cu potential fatal

DMS: 10ani – cea mai lunga dintre toate mieloproliferarile clasice

89) Metaplazia mieloidă cu mielofibroză – semne și simptome

 (vârsta 50-60 ani)

 hepato-splenomegalie
 sindrom anemic
 hemoragii
 transpirații, febră
 scădere în greutate

90) Metaplazia mieloidă cu mielofibroză – criterii de diagnostic

Criterii majore:
 proliferare MGK cu atipii + fibroză reticulinică / colagenică grad 2 sau 3
 excluderea unei alte mieloproliferări cronice (LMC, Policitemia vera, trombocitopenie esențială,
sindrom mielodisplazic)
 prezența JAK2/ CALR/ MPL/ alt marker clonal/ absența cauze fibroză reactivă
Criterii minore:
 leucoeritroblastoza
 ↑LDH
  anemie
 splenomegalie palpabilă
 leucocitoză > 11000/ mm³

Dg: 3 majore + 1 minor

91) Metaplazia mieloidă cu mielofibroză – diagnostic de laborator

 anemie severă (↓Hb, ↓Ht)

 nr. trombocite ↓, normal sau ↑ + fragmente de megakariocit în periferie
 trombocite anormale morfologic - anizocitoză
 leucocite: pot fi ↑ (>30.000/ mm³) sau ↓
 caracteristic: tablou leucoeritroblastic cu devierea formulei leucocitare până la blast
 frotiu: anizocitoză și poikilocitoză, eritrocite “în picătură”
 puncție biopsie: puncție “alba” datorita fibrozei medulare; în faza prefibrotică avem doar hipercelularitate
marcată
 FAL ↑

92) Metaplazia mieloidă cu mielofibroză – diagnostic diferențial

 leucemia mieloidă cronică (LMC)

 policitemia vera (MMM etapa de mieloproliferare globală ăn care avem pancitoză)
 trombocitemia esențială

93) Metaplazia mieloidă cu mielofibroză – evoluție, noțiuni de tratament

Evoluție: de la faza de proliferare (cu pancitoză) până la faza de mielofibroză (cu pancitopenie) – între 1 și 15 ani

Tratament:

 Substituție ME/ agenți stimulare eritropoieza

 Androgeni anabolizanți
 Interferon
 Anagrelida (inhibă maturația trombocitară)
 Thalidomida/Lenalidomida
 Ruxolitinib

94. Purpura trombocitopenică autoimună – criterii de diagnostic

1. Trombocitopenie persistenta cel putin 6 luni
2. Macrotrombocite pe frotiu
3. Absenta splenomegaliei
4. Absenta cauzelor de Tpenie secundara( colagenoze)
5. Prezenta autoAc anti T
6. MO cu prezenta MGK tinere in numar normal sau uneori chiar crescut
7. Sindrom hemoragipar clinic manifest
Diagnostic de excludere( LA, LMNH,hipersplenism, secundare)!

95. Purpura trombocitopenică autoimună cronică – tratament

1. watch & wait( T~ 30000/mmc, fara sdr.hemoragipar)
2. se trateaza orice T penie, indiferent de valoare daca exista sdr.hemoragipar!
Mijloace terapeutice:

1. CORTICOTERAPIA : zile sau DEXAMETAZONA 40 mg/zi 4 -

 p.o ( PREDNISON 1-2 mg/kg/zi , 3-4
sapt. Cu scadere lenta cind T ajung la
normal, mentine cea mai mica doza care
controleaza nr.T)/
 iv ( PULSE TERAPIE CU
METILPREDNISOLON 1 g/kg/zi, 1-2
5 zile consecutiv/ lunar , 4-6 luni)
Raspunsul favorabil apare de obicei in 2-3 saptamini.
Recadere la scaderea dozei sau oprirea terapiei.
2. SPLENECTOMIE
  Trombocitopenie severa, non-responsiva
la corticoterapie, corticodependenta sau
care recad la oprirea tratamentului.
 Dupa ~ 3 luni de corticoterapie
ineficienta
 Vaccinare antipneumococica
 Raspunsul la splenectomie complet/
partial/ non-responderi (PTI refractar)

3. IMUNOGLOBULINE iv
 500 mg/kg/zi , 4 zile sau 1 g/kg/zi, 2 zile
 Scump
 Folosit in urgenta, la gravide, HIV +
 Recaderi frcvente
4. Alte optiuni terapeutice
 Imunosupresie puternica( Ciclofosfamida,
CiclosporinaA, Azatioprina)
 Alcaloizi de Vinca ( Vinblastina,
vincristina )
 Rituximab 375 mg/mp/sapt, 4 sapt :
RC/RP cu durata de 6-12 luni; preferat in
sdr. Evans, scump
 Danazol( splenectomia chimica –
scaderea RcFc de pe Mf splenice)
 Masa trombocitara
 Agonistii de Rc de trombopoietina
( Eltrombopag, Romiplostin): PTI si
VHB,VHC
96. Clasificarea anemiilor hemolitice în funcție de cauza și locul distrucției

• in funcție de cauza distructiei eritrocitelor:

• EXTRACORPUSCULARA (elementele anormale din patul vascular care “ataca” eritrocitele)
• INTRACORPUSCULARA (defecte ale eritrocitelor: anormalii membranare, tulburari metabolice, boli ale
hemoglobinei)
• in funcție de locul de distructie a eritrocitelor:
• EXTRAVASCULAR
 eritrocitele sunt fagocitate de celulele SRE
 membrana eritrocitara va fi distrusa, iar hemoglobina va fi degradata in CO (plaman), bilirubina
(conjugarea si excretia in ficat) si Fe (legat de transferina, se va intoarce in maduva osoasa)
• INTRAVASCULAR
 hemoglobina libera se leagă de haptoglobina sau hemopexina sau va fi convertita in methemalbumina.
 aceste proteine sunt eliminate in ficat unde hemul este degradat pentru recuperarea Fe si producerea
bilirubinei.

97. Evaluarea de laborator a hemolizei

EXTRAVASCULARA INTRAVASCULARA

1. HEMATOLOGIC

Frotiu de sange periferic Policromatofilie Policromatofilie

Reticulocite ↑ ↑

Examen medular Hiperplazie eritroida Hiperplazie eritroida

2. PLASMA SAU SER

Bilirubina Neconjugata Neconjugata

Haptoglobina serica scazuta/ absenta Absenta

Hemoglobina in plasma N ↑↑

LDH ↑↑ ↑↑

3. URINA

Bilirubina 0 0

Hemosiderina 0 +

Hemoglobina 0 +

98. Sferocitoza ereditară – def. și fiziopatologie

=boala ereditara caracterizata prin:

  anemie
 icter intermitent
 splenomegalie
Prevalenta si genetica: • microsferocitul, determinat de reducerea
• cea mai comuna forma de anemie hemolitica suprafetei membranei prin slabirea
ereditara; interactiunilor proteina- proteina care leaga
• transmitere autozomal dominanta (80%), restul scheletul de dublul strat lipidic si caracterizat
autozomal recesiva sau mutație spontana printr-o fragilitate osmotica anormala in vitro
Patognomonic:
Anormalitati hematii
• pierderea suprafetei membranare incepe in stadiul de dezvoltare reticulocitara al hematiilor (capacitatea de
deformare a sferocitelor < a hematiilor normale)
• scaderea cu 15-20% a continutului de fosfolipide si colesterol in membrana sferocitelor (citoscheletul deficitar in
spectrina este inapt sa asigure suportul adecvat pentru lipidele membranare)
• limitarea abilitatii de a traversa fenestratiile din sinusurile venoase ale splinei
• Consecinte:
o retinerea eritrocitelor cu defect in coordoanele splenice,
o hemoliza splenica,
o splenomegalie
Patogenie:
• hemoliza= rezultatul interactiunii intre splina normala si un deficit proteic membranar ce determina aparitia
unor hematii anormale
• defecte membranare:
1. gradul deficitului spectrinei
2. deficitul combinat al spectrinei cu al ankirinei
3. deficienta proteinei 3
4. deficienta proteinei 4.2
• reducerea deformabilitatii eritrocitului la trecerea prin vasele de singe care duce la limitarea capacitatii de a
strabate sinusoidele splenice⇢ sechestrare⇢ distructie
• cresterea fragilitatii osmotice
• aparitia hemolizei extravasculare la nivelul splinei.

99. Sferocitoza ereditară – tablou clinic și de laborator

Forma clinica % Hb Retic FSP Fragilitate osmotica Incubatie Continut
spectrina
ASIMPTOMATICA - N N N N Crescuta putin 100

USOARA 20-30 11-15 3-8 Cateva sferocite N/ crescuta Crescuta 80-100

MODERATA 60-75 8-12 >8 Sferocitoza moderata Crescuta Crescuta 50-80

SEVERA 5-10 <6 >10 Sferocitoza si poikilocitoza Crescuta crescuta 20-55

Laborator:
• anemie cu MCV=N/ ⇣ cu MCHC ⇡ si reticulocitoza= 5- 20%
• FSP: sferocite >20%,
• fragilitate osmotica ⇡ in solutii saline
• semnele carentei de folati,
• MO: hiperplazie eritroida (normoblastii= 25-60% din celulele nucleate)
100. Tabloul clinic în HPN ( HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA )

• clasic: atacuri de hemoliza intravasculara si Hb-urie care apar noaptea in timpul somnului, iar in
dimineata urmatoare apare aspectul anormal al urinei
• frecvent: hemoliza intravasculara cronica punctata de episoade ocazionale de Hb-urie asociate cu infectie
sau stress neobisnuit
• forme atipice: diagnosticul poate fi intirziat in lipsa asocierii semnelor de hemoliza cu:
o hemosiderinurie
o pancitopenie
o deficit de Fe

101. Etapele diagnosticului în HPN

1. recunoasterea hemolizei cronice: Trebuie avut in vedere:

• anemie macrocitara/ microcitara
hipocroma
• fragmentarea eritrocitara
• eritrocite nucleate
• policromatofilie
• reticulocitoza relativa
2. evidentierea semnelor de hemoliza
intravasculara
3. testele specifice: Ham si sucroza
4. examenul imunofenotipic: absenta CD55 (DAF)
si CD 59 (MIRL)
1. anemie hemolitica fara o cauza evidenta
2. carenta de Fe fara etiologie clara
3. orice pancitopenie insotita de hemoliza
indiferent de celularitatea medulara
4. la pacientii cu tromboze repetate, cefalee
sau episoade dureroase abdominale si lombare
inexplicabile
5.la pacientii cu episoade hemolitice
posttransfuzionale fara semne de izoimunizare

102. Beta talasemii – clasificare și manifestări de laborator (hemograma și electroforeza de Hb)

1. statusul de purtător silentios – cea mai ușoara forma de beta talasemie
2. beta talasemia minora – boala heterozigota caracterizata de anemia hemolitica hipocroma microcitara- forma
ușoara
3. beta talasemia intermedia – cu severitate intre forma minora si majora.
4. beta talasemia majora (Cooley)– boala homozigota determinind anemie hemolitica severa dependenta
transfuzional

GENOTIP Hb A Hb A2 Hb F

NORMAL N N N
PURTATOR SILENTIOS N N N

MINORA ↓ N /↑ N /↑
INTERMEDIARA ↓ N /↑ ↑

MAJORA ↓ ↑ ↑
 103. Diagnosticul de laborator al sindroamelor talasemice
IMPORTANT: istoricul personal si familial; descendenta etnica este importanta.
• examenul fizic:
• paloarea indica anemia
• icterul indica hemoliza
• splenomegalia datorata pool-ului de celule anormale
• anomalii scheletale in special in beta talasemia majora
Hemograma
• scaderea Hb, Hct, MCV,MCH si MCHC= N/scazut care descriu tiparul microcitic hipocrom
• RBC= N/crescut si RDW= N
• scaderea MCV este observata mai frecvent in comparatie cu scaderea Hb si Hct
• ! RBC crescut cu scăderea marcata a MCV diferentiaza talasemia de anemia feripriva
• poikilocitoza usoara-medie; in formele severe, celule in tinta si elipocite; policromazia, punctatii bazofile si NRBCs.
• Reticulocite crescute (gradul depinde de severitatea talasemiei)
Electroforeza
• importanta in diagnosticul si diferentierea diferitelor forme de talasemie.
• poate diferentia Hb A, Hb A2 si Hb F dar poate detecta prezenta hemoglobinelor anormale:
Hemoglobina Lepore, Hemoglobin Bart sau Hemoglobina Constant Spring.
• ajuta la detectarea asocierilor de talasemia si hemoglobinopatiilor.
• EF de Hb: scaderea HbA1, cresterea HbA2 (> 50%), F(>1,7%)
• E alcalina si acida in gel
• electroforeza la pH 8.4 (alcalina) si pH 6.2 (acida) in gel de agaroza
• lenta, laborioasa si nesigura de a cuantifica concentrații mici de variante de Hb (ex Hb A2, Hb H si Hb
Barts)
• precizia si acuratetea cuantificării Hb A2 este redusa, comparativ cu HPLC

104. Siclemia – trăsături clinice și de laborator

Clinice: Laborator:

• episoade dureroase • anemie normocroma, normocitara

• sindromul toracic acut • Test de siclizare cu metabisulfit de sodiu
• infarctul splenic
• EF de Hb cu evidentierea Hb S (>60%)
• sechestrarea splenica
• sideremie normala
• AVC
• anemia medie
• osteonecroza
• reticulocitoza= 3-15%
• dactilia
• priaprism • MCV crescut
• retinopatie • Hiperbilirubinemie neconjugata
• ulcere gambiere • LDH crescut
• litiaza veziculei biliare • Haptoglobina serica scazuta
• anomalii renale • Deficit de folat si fier
• osteopenie • FSP:celule siclemice
• deficiente nutritionale • policromazia
• insuficienta placentara • corpii Howell-Jolly
• hipertensiune pulmonara • leucocitoza
• trombocitoza
Testul de siclizare • creatinina serica crescuta
• Hb S deoxigenata este insolubila intr-o solutie buffer fosfata si
formează o suspensie turbida
 • Hemoglobina A normala si alte hemoglobine ramin in solutie
• Nu poate diferentia intre siclemie (S/S) si tara siclemica (A/S)

105. Siclemia – complicații și tratamentul acestora

Infectii
o Profilaxie sd febril- CEFTRIAXONA/ PENICILINA copii < 6 ani
o Osteomielita- ATB spectru pt Salmonella si Stafilococ (pana la rezultatul culturilor)
o Profilaxie: vaccinare anti Haemophilus influenzae/ pneumococ/ meningococ
Ulcere gambiere
o Repaus la pat
o Grefa
Crize dureroase ( dactilitis=tumefiere dureroasa membre, dureri severe osoase/ artic/ abdominale)
o Morfina
o Oxid nitric inhalat
o Anticoagulare (INR tinta = 1,5)
Sindrom toracic acut (febra, durere toracica, infiltrate polmonare si lichid pleural pe Rx)
o Antibiotice spectru larg (CEFORUXIM& ERITROMICIN), hidratare, oxigenoterapie
o Transfuzii ( NU se creste Hb > 10 g/ dl)
o Insuficienta respiratorie- exsanguinotransfuzie
Necroza avasculara cap humeral/ femural
o T ortopedic
Criza aplastica – transfuzii

106. Caracterele generale ale DIC

-neobisnuite si particulare sunt:
• locul derulariifenomenului: sistemica
• intensitatea fenomenului, cu depasirea mecanismelor fiziologice de control
-consecinte:
• consum de factori de coagulare FI, II, V, VIII, XIII
• activarea secundara a fibrinolizei care accentueaza consumul de F I, V, VIII
• consum de trombocite = trombocitopenie
• consumde eritrocite = anemie microangiopatica (fragmentarea intravasculara a eritrocitelor)

Calea Extrinseca:
-initiata de activarea FVII,
-trigger: tromboplastina tisulara

Calea Intrinseca:
-initiata de activarea FXII,
-trigger in vivo: colagenul dezgolit din subendoteliul vascular

Calea comuna: activarea FX este urmata de continuarea activarii in cascada pana la

formarea cheagului de fibrina

In conditii fiziologice, coagularea este declansata de o leziune vasculara si toate secventele se deruleaza la acest nivel;
in plasma circulanta nu se formeza trombina, iar eventualele urme care scapa sunt neutralizate de ATIII
-in CID, trombina se formeaza liber in plasma, mecanismele antitrombinice sunt depasite iar markerii generarii
sistemice a trombinei sunt MF
-genereaza urmatoarele evenimente:
 vasele mici sunt obstruate de trombi fibrino-plachetari: FENOMENE OCLUZIV- ISCHEMICE IN ORGANE SI
TESUTURI
 in vasele mari, se formeaza retele de filamente de fibrina in care sunt sectionate eritrocitele : HEMOLIZA
INTRAVASCULARA cu aparitia de eritrocite fragmentate pe FSP
 consumul de factori de coagulare si de trombocite

-daca proces lent si de mica intensitate = CID compensat cu fenomene trombotice

-daca proces rapid si intens= CID necompensat (acut) cu fenomene hemoragice

107. DIC:forme clinice

DIC ACUT: urgenta medicala -durata scurta (ore) si grava
-tablou clinic dominat de sdr. hemoragic
DIC SUBACUT -durata: zile-saptamani
-tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul hemoragic discret si se agraveaza dupa traumatisme
DIC CRONIC -aspecte clinice si paraclinice foarte variate, estompate si dificil de diagnosticat

108. Tablou clinic in DIC

variabil: simptomele pot fi consecinta starii de hipercoagulabilitate sau tendinteila hemoragie.
-DIC poate fi fatal, complicind sepsisul, neoplaziile , traumatismele si complicatiile obstetricale.
-netratat poate duce la MODS.
EVOLUTIA CLINICA subdivizata in:
1) stadiul de hipercoagulabilitate
2) stadiul de consum(coagulopatia de consum)
3) hiperfibrinoliza
MANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂ
SINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin:
 echimoze întinse “în hartă geografică”, peteşii
 hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor
 gingivoragii, epistaxisuri
 hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria
 hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în cavităţile seroase
 În CID-ul cronic, sindromul hemoragipar este frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate de epistaxis
sau alte sângerări mucoase
MANIFESTARI TROMBOTICE:
-necroze extinse la nivelul extremitaţilor (falange, nas) ca urmare a ocluziilor trombotice şi a infarctelor tegumentare,
întâlnite în CID-ul acut
-pentru CID-ul cronic sunt caracteristice episoadele de tromboflebită recurentă (semnul Trousseau = tromboflebite
migratorii recurente, este o manifestare
frecvent întâlnită în CID-ul asociat neoplaziilor)
MANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGAN prin hipoperfuzie:
• insuficienţă renală acută
• detresă respiratorie
• suferinţă hepatică
• tulburări funcţionale ale sistemului nervos central (comă, delir, reacţii meningeale)
ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA (prin pasajul eritrocitelor prin reţeaua de fibrină de la nivelul
microtrombilor diseminaţi în circulaţie)

109. Tablou de laborator in DIC

1.HEMOGRAMA :
-anemie microangiopatica
-reticulocitoza
-trombocitopenie variabila din fazele iniţiale ale CID-ului
- frotiului de sânge periferic - prezenţa de schizocite, microsferocite, hematii în coif sau alte fragmente eritrocitare
2. Teste de hemoliza pozitive:
-nivele crescute de LDH,
-scăderea haptoglobinei serice,
-hemoglobinemie şi
-hemoglobinurie
3. TS prelungit + tulburări ale agregării trombocitare
4. Timpii de coagulare
– PT şi aPTT – în limite normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv în
faza secundară.
-Timpul de trombină (TT) şi timpul de reptilază (TR) sunt prelungiţi
5. Concentraţiile plasmatice de fibrinogen şi factori ai coagulării (în special factorii VIII, V şi
XIII) sunt scăzute
6. Testul monomerilor de fibrină pozitiv
7. Testele de fibrinoliza :
-TLCE este scurtat,
-nivele crescute de PDF si D-Dimeri

110. Diagnostic de certitudine posibil DIC: criterii clinico-biologice

DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatia semnelor clinice
2. Modificarea testelor de hemostaza
3. Evidentierea markerilor
Activarea coagularii  F 1 + 2  Fbp A si B  TAT
Activarea fibrinolizei D – D +++ PDF ++++  Plasmina  PAP
Consumul inhibitorilor  AT III  2 AP  Prot C si Prot S  ComplexeTAT  Complexe PAP
Sugestii pentru leziuni organice  LDH  Cr.  pH  PaO2
4. Trombocitopenie
5. Schizocite

Fragmentul 1 + 2 rezultate din transformarea protrombinei în trombină (F 1 + 2)

-Fibrinopeptidele A si B
-Complexele trombină – antitrombină III (TAT)
-Antitrombina III – test important în diagnosticul şi monitorizarea terapiei CID
-nivele plasmatice scăzute de plasminogen
-prezenţa plasminei libere în circulaţie
-α2 antiplasmina, PAI-1 - scăzute
-evidenţierea complexele PAP, plasmină – alfa2 macroglobulină

111. Diagnosticul diferential in DIC

Insuficienta hepatica severa
• Deficit de Vitamina K
• Boli hepatice
• Purpura Trombotica Trombocitopenica
• Anomalii congenitale ale fibrinogenului
• Sindrom HELLP (Hemoliza, Transaminaze crescute, Plachete scazute)

112. Tratamentul in DIC: principii generale

1.tratamentul afecţiunii primare care a generat DIC
2.neutralizarea trombinei deja existente (oprirea procesului de coagulare intravasculara)
• Heparina
• Antitrombina III
3.substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi a hemoglobinei
• ME=Hb intre 6- 10 g/dL
• PPC =10-15 mL/kg
• CRIOPRECIPITAT
1 U = 250 mg fibrinogen
Nivelul necesar de Fbg : 50 - 100 mg/dL
• MT/ Afereza Tb : nivel ideal 50.000/ L
- indicatia este data de riscul de sangerare
4.combaterea fibrinolizei secundare
5.tratamentul complicaţiilor - combaterea socului, hemodializa in caz de IRA, terapia afectarilor pulmonare si
digestive

113. Fibrinoliza primara: cauze etiologice

1. Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)
2. Neoplazii urogenitale (carcinomul metastazant de prostată)
3. Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardiovascular
4. Leucemia acută promielocitară (LAM3)
5. Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)
6. Hipoxia
7. Şocul termic (arsuri grave)
8. Electrocutarea

114. Mecanisme fiziopatologice in fibrinoliza primara

-tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)
-eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii chirurgicale)
-eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-genitale
-terapia trombolitică cu Streptokinază
-scăderea inhibitorilor fibrinolizei(deficitele genetice de PAI-1 sau alfa2-antiplasmină)

STAREA PATOLOGICA→ supraactivare de PLASMINA →

- consumul rapid de antiplasmine
- proteoliza: fibrinogen
F VIII c, FXIII, V, VII
complement
- activare bradikinina=> hipotensiune severa
116. Tratamentul in fibrinoliza: principii generale
Agenţi antifibrinolitici
• Acidului epsilon amino-caproic (EACA) iv 0,1g / kgc la 6 ore (max 24 g /
24 ore)
• Acidul tranexamic iv 10 mg/kgc / 24 ore
!!!! nu se administrează decât dacă este exclus diagnosticul de CID, în special prin testul D-Dimerilor
Terapie substitutiva

115. Diferente clinico-biologice intre DIC si fibrinoliza primara

Tabloul clinic similar CID
117. Criterii de diagnostic pentru AHAI cu anticorpi la cald
Examene de laborator:
Hemograma: - anemie+ reticulocitoza
Frotiul de sange periferic:
eritrocite policromatofile : reticulocite
modificari eritrocitare: microsferocite
macrocitoza, granulocite hipersegmentate (deficit de folati)
microsferocite
Markeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH, urobilinogenurie
Examenul de maduva este obligatoriu:
- hiperplazia seriei eritrocitare,
- infiltrare limfoida - moderata ( dereglare imuna)
- pronuntata ( boala limfoproliferativa)
-auto-ac IgG
- au specificitate anti Rh (E/e)
- nu activeaza C’
- Ag Er (Rh E/e ) + Ig G macrofagele splenice prin rec Fch.e.v.
- 1 Mcf ingera 4-5 Er , Er care scapa in circulatie  microsferocite
- Ig G are doua brate scurte nu produc aglutinarea Er
( Ac incompleti)
Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS = element cheie de diagnostic
- ser antiglobulinic total (polispecific) +
- ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite):
TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (%  in circulatie de molecule de auto-Ac)
IgG  specificitate pentru Ac anti Rh e, mai rar E; exceptional alte specificitati

118. Criterii de diagnostic pentru AHAI cu anticorpi la rece

Auto ac la rece de tip Ig M
sunt Ac. completi- aglutinarea Er
- interactioneaza cu Ag de grup sanguin Ii la temperaturi scazute ( aglutinine la rece) si activeaza C’pe calea clasica
- la temperaturi mai ridicate Ig M se desprinde de pe suprafata Er , dar raman moleculele de C’ care se activeaza din
ce in ce mai mult odata cu crestera temperaturii
- amplitudinea termica= temperatura la care Ig M se desprinde de pe Er ( 20C)

Ag Er(Ii) +Ig M activarea C’ incompleta


Er invelite in C’3b imunoaderenta pe rec. specifici de pe celulele fagocitice Kupffer
Examene de laborator
1) semne de hemoliza
anemie (microsferocite)
 Ret
 BI
urobilinogenurie
2) autoaglutinarea in eprubeta sau pe lama la temperatura camerei
3) aglutinarea constanta la 4C in mediu salin
4) titruri ridicate de aglutinine la rece in ser si determinarea amplitudinii termice
5)TCD pozitiv cu ser polivalent si cu ser monospecific a-C’3d

119. Tratamentul AHAI cu anticorpi la cald

Tratament:
- Acid folic
- forme minore – blocarea mecanismului hemolizei
- tintele tratamentului macrofagele – supresia receptorilor de pe macrofage:
- corticosteroizi
- Danazol
- Ig i.v.
limfocitele producatoare de Ac:
- corticosteroizi
- Ciclofosfomida
- Azatioprina
PREDNISON
- doza de atac: 1–2 mg / kg/zi  raspunsuri promte in 5-7 zile in 80% din cazuri  ameliorare clinica, cresterea Hb.
- dozele se mentin 3-4 saptamani  remisiune
 scaderea lenta a dozelor cu 5-10 mg / saptamana pana la 10-15 mg in lunile 3-4.
- remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri.
Splenectomia
- elimina fizic Mcf responsabile de clearance-ul eritrocitelor invelite in auto-Ac si un esantion larg de limfocite
imunocompetente
- vaccin antipneumococic, antimeningococic

Terapia imunosupresiva
 efect inhibitor pe sistemul imun (lf. B si T)
 indicatii: boala refractara la splenectomie, corticoterapie, contraindicatii ale splenectomiei
CFA:
- 50mg/kg/zi 54 zile- remisiuni durabile la 66% din pacienti
- 2mg/kg/zi-3 luni
Clorambucilul:
Azathioprina
6-MP

Rituximab
- AHAI asociata cu limfoproliferare B
- induce moarte celulara prin liza dependenta de complement
- toxicitate celulara dependenta de anticorpi
- fagocitoza dependenta de anticorpi mediata de receptori Fc, complement si fosfatidil-serine
- efect acp direct al CD 20 -inhibitia proliferarii
- apoptoza si sensibilizarea la chimioterapie
 - remisiune in 1 sapt- 3 luni
- trialuri –folosirea inainte de splenectomie
- efecte adv severe: pneumonia Pneumocistis caninii, pneumonia cu varicela

120. DD intre hemofilia A si BoalaVon Willebrand

121. Tratamentul hemofiliei A

- crioprecipitat ( concentrat de FVIII, FI) -400U/150 ml
- concentrat deFVIII-C
- FVIII recombinat
- 1 U/kg de FVIII creste nivelul plasmatic cu 2%
- concentrat de FVIII si anti-inhibitor in formele cuinhibitor
- Desmopresina-DDVAP 0,3-0, 4μg/kg iv in 20-30 min- formele usoare creste nivelul de FVIII-C de 3-5 ori
- concentrat de FVIIa ( Novoseven)

122. Etapele hemostazei

 vasoconstricție
 formarea dopului plachetar
 formarea si stabilizarea cheagului de fibrină
 fibrinoliza
In mod fiziologic sunt procese integrate care acționeaza localizat și limitat.

123. Hemostaza primara

vasoconstricția vasului lezat reflexă și mediată chimic
expunerea subendoteliului (colagen, factor tisular)
eliberarea unor mediatori (factor vonWillebrand, PAF, TF, PAI)

124. Hemostaza secundara

Coagularea – hemostaza secundară
 reprezintă procesul de activare în cascadă a factorilor plasmatici ai coagulării, cu scopul final de formare a
retelei de fibrină care va consolida agregatele trombocitare și va realiza o hemostază eficientă
 rezultatul final: transformarea fibrinogenului solubil în fibrină insolubilă
 formarea trombinei este elementul central al activității coagulante
factorii de coagulare
- sunt proenzime / proteine precursor inactive/ zimogeni, cofactori enzimatici și substraturi prin a căror
activare se formează cheagul de fibrină
- toți acești factori sunt sintetizați la nivel hepatic de către hepatocite;
- FV, FVIII și Fbg sunt sintetizați și la nivelul trombocitelor sau celulelor endoteliale
- sinteza FII, FVII, FIX, FX este vit.K dependentă

125. Explorarea hemostazei vasculare

- posibilități limitate
- dozări serice ale tPA, factorului von Willebrand, fibronectinului, endotelinului 1, ca și markeri indirecți ai
celulei endoteliale (ELISA, RIA);
- biopsia vasculară
- timpul de sângerare
- testul fragilității capilare

126. Rolul trombocitelor in hemostaza

- in hemostaza primară: formarea dopului plachetar ca rezultat al activării, aderării și agregării plachetare
- in coagularea propriu-zisa: asigură o suprafață celulara electronegativa catalitică pentru asamblarea
complexelor procoagulante si genearea de trombină
- regleaza retracția cheagului de fibrină

127. Trombocitele si hemostaza primara

- activarea
- aderarea trombocitelor la subendoteliu:
 electrostatica
 directă la colagen și fibronectin
 indirectă prin intermediul factorului von Willebrand
- agregarea prin intermediul receptorului pentru fibrinogen (GP IIb/IIIa) → doua trombocite se alipesc prin
intermediul unei molecule de fibrinogen. In breșa vasculară atrag din ce în ce mai multe trombocite → dop
hemostatic trombocitar

128. Explorarea trombocitelor

metode cantitative și calitative:
• numărătoarea automată și manuală
• frotiul de sânge periferic
• frotiul din aspirat medular
• agregomteria
• citometria în flux

129. Explorarea factorului Von Willebrand

- Teste de screening adesea normale (TS alungit, APTT alungit rareori)
- Diagnosticul de boala von Willebrand se bazează pe trei teste de laborator:
1. evaluarea cantitativă a factorului von Willebrand (antigen von Willebrand)
 2. evaluare calitativă a factorului von Willebrand (Cofactorul Ristocetinei)
3. evaluarea activită ții FVIII de coagulare
- analiza electroforetica a multimerilor VWF - tipul de boala vW
- nivelurile normale nu exclud dg. de boala vW, in special tipul 2

130. Conceptul actual al coagularii

- inițierea
- amplificarea
- propagarea și stabilizarea cheagului

131. Cauze de alungire a timpului de protrombina (PT)

Valori normale: 12-15 sec.
alungirea PT:
• patologia căii extrinseci și comune (deficit congenital/dobandit de FVII, FX, FV, FII și fibrinogen sau prezența de
inhibitori)
• terapia anticoagulantă cu antivitamine K, deficit de vitamina K, afecțiuni hepatice, CID este un indicator sensibil al
suferinței heptice acute sau cronice

132. Cauze de alungire a APTT

• deficien e congenitale/dobândite ale factorilor de pe calea intrinsecă și comună
• prezența de inhibitori ai factorilor de coagulare (in special anticorpii de tip lupus anticoagulant)
• heparinoterapie, inhibitori de trombină (hirudină, argatroban), terapie trombolitica, anticoag. orale
• deficitul de vit.K, afecțiuni hepatice, CID

133. Cauze de alungire concomitenta a PT si APTT

?
134. Explorarea fibrinolizei
- teste globale: timpul de liză al cheagului euglobulinic (TLCE)
- teste care evaluează componentele sistemului fibrinolitic (plasminogen, PAI, tPA)
- teste care evaluează consecintele fibrinolizei: PDF, DD

135. Mecanisme anticoagulante fiziologice

Există 3 mecanisme antitrombotice principale implicate în finalizarea procesului de coagulare alături de fibrinoliză:
1. TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
2. AT (Antitrombina)
3. APC (Proteina C activată)
Deficitul anticoagulan ților naturali sau al cofactorilor lor poate crește riscul de tromboză.
Funcția anticoagulanților naturali nu se reflectă în rezultatul testelor de screening de coagulare.

136. Sindroame hemoragipare cu teste de screening normale