• ANEMIA FERIPRIVĂ

• DEFINIŢIE
• anemie cauzată de
-sinteza deficitară a Hb,
-ca urmare a pierderii cronice de fier,
-caracterizată în forma sa completă prin
hipocromie si microcitoză,
cu scăderea CHEM şi VEM.
 
• NOŢIUNI
• -eritropoeza normală, ca şi răspunsul normal al măduvei la anemie
necesită stimularea măduvei (EPO) + aport adecvat de fier.
• -caracterele anemiei feriprive:
balanţă negativă de fier + eritropoeză feriprivă.
• -anemii hipoproliferative: anemii prin limitare a eritropoezei prin:
 -tulburări ale metabolismului fierului:-feriprive sau de alte cauze
(insuficienţă renală/leziuni medulare/boli inflamatorii acute sau
cronice).
 -tulburări ale sintezei porfirinei şi hemului:-sideroblastice.
 -tulburări în sinteza globinelor:-talasemii.
• ETIOPATOGENIE
a) METABOLISMUL FIERULUI:
• Aport:
-surse de fier-distrugerea GR îmbătrânite (20 ml/zià 20 mg fier);
-depozite;
-dietă.
 
• Absorbţie:
 element cheie-hemul din alimente (fier heminic din hemoproteine),
forma absorbabilă.
 provine din alimentele de origine animală (hemoglobină,
mioglobină).
 alimentele vegetale, cerealele conţin fosfaţi şi fitaţi care scad
absorbţia prin formare de complexe insolubile..
 acidul ascorbic (citrice) creşte absorbţia.
 fierul anorganic este toxic şi neabsorbabil.

1
  fierul feric (+3) este redus prin acţiunea HCl la fier feros (+2) pentru
absorbţie.
 antiH2, inhibitorii pompei protonice, gastrectomia-
-scad absorbţia fierului.
 o dietă echilibrată aduce 10-20 mg fier/zi, din care se absorb 1-2 mg
(=necesarul zilnic); absorbţia e reglată funcţie de sideremie şi de
eritropoeză; necesarul este crescut în perioada de creştere, sarcină,
lactaţie, menstre, donatori frecvenţi, deficit de fier sau eritropoeză
accelerată; în aceste condiţii absorbţia poate creşte până la 5-6
mg/zi.
 se absoarbe în duoden şi jejunul proximal.
• Transport:
-circulă continuu în plasmă, legat de transferină (siderofilină)-glicoproteină ce
leagă doi atomi de fier.
•  Stocare:
-cantitatea totală de fier din organism este de ~ 4g:
bărbat 70 kg (mg) femeie 50 kg (mg)
Hb 2670 1500
Mioglobină 350 220
Enzime 8 7
Transferină 6 5
Feritină/Hemosiderină 800 320
Total 3834 (50-55 mg/kgc) 2052 (35-40 mg/kgc)
• Stocare:
-depozitele de fier sunt de aproximativ 1 g.
-forme de stocare (macrofagele din splină, măduvă, ficat):
-Feritină-proteină ce poate lega 4500 de atomi de fier; hidrosolubilă,
nu se evidenţiază pe preparatele histologice.
-Hemosiderină-agregate de feritină; insolubilă;
granule brune pe preparatele histologice necolorate;
granule albastre la coloraţia Perls (albastru de
Prusia).
• Pierderi:
-exfoliere piele, tract gastrointestinal, tract urinar; fanere- ~ 1 mg/zi
(echilibru perfect pierderi-aport).

b) ETIOLOGIE:

2
• -depozite reduse la naştere-prematuri;
• -necesar crescut-sarcină, lactaţie, creştere;
• -dietă inadecvată-vegetarieni;
• -malabsorbţie-gastrectomie, aclorhidrie;
• -hemoliză intravasculară cronică;
• -CEL MAI FRECVENT:
-hemoragii cronice-pierderi mici, repetate:
-mai ales bărbaţi-digestiv: varice esofagiene, ulcer, cancere de
stomac/colon, hemoroizi, diverticuli
intestinali, consum cronic
de AINS-ASA
(eroziuni gastro-duodenale),
hernie hiatală, reflux gastro-esofagian.
-femei-genital: fibrom, cancere genitale, menstre.
-mai rar hematurii, hemoptizii, donatori frecvenţi.
• MANIFESTĂRI CLINICE:
• -evoluţie lentă, bine tolerată;
• -simptomele apar la Hb < 8g%.
• -manifestări de sindrom anemic, fără specificitate de cauză:
 fatigabilitate, paloare, scăderea capacităţii de efort,
palpitaţii, dispnee;
 cefalee, ameţeli;
 agravarea sau precipitarea AP/IC la cei la care
preexistă aceste afecţiuni.
• manifestări mai frecvent asociate anemiei feriprive dar care nu sunt
specifice; apar în anemiile feriprive severe şi de lungă durată; deficitul de
fier alterează şi celulele cu turn-over rapid (enzimele ce conţin fier-
citocromi):
 disfagie postcricoidiană (joncţiunea hipofaringe-esofag);
 stomatită angulară (ulceraţii/ragade la comisuri);
 limbă roşie depapilată; asocierea anemiei feriprive cu disfagia,
stomatita angulară şi glosita-sindrom Patterson-Kelly sau
Plummer-Vinson;
 ozenă (atrofia cronică a mucoasei nazale);
 unghii friabile, fără luciu, striate, în sticlă de ceas (koilonichie);
 păr friabil;
 pica (ingestie de substanţe neobişnuite)/geofagie/pagofagie

3
 (gheaţă);
 10 % au splenomegalie în formele svere (activarea eritropoezei
extramedulare).
• DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
• diagnostic.
• Principalele:
SIDEREMIE+CTLT+FERITINA SERICĂ.
 
• Parametrii hematologici:
 scad Hb, Ht şi GR
cu număr normal de reticulocite (1-2%), GA şi Tb.
 elemente ce atestă microcitoza-scade VEM,
şi hipocromia-scad CHEM şi IC.
• MCV (mean corpuscular value) sau
VEM (volum eritocitar mediu):
• reprezintă volumul mediu al eritrocitelor; variaţia sa indică variaţia
volumului GR-scăderea indică microcitoză, creşterea indică macrocitoză;
• exprimat convenţional în μ³ sau
femtolitri (fL)/eritrocit;
• (Ht*10)/(N în mil/mm³).
• MCH (mean corpuscular hemoglobin) sau HEM (hemoglobina eritrocitară
medie):
• reprezintă conţinutul mediu în Hb a unui eritrocit; scăderea sa indică
scăderea sintezei de Hb-
-hipocromie;
• exprimat convenţional în pg (pe eritrocit);
• [Hb(g%)*10]/(N în mil/mm³);
• Valoarea globulară sau indicele de culoare (IC)-[Hb(g%)]/[(N în
mil/mm³)*3] indică prezenţa micro- sau macrocitozei.
• MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) sau
CHEM (concentraţia hemoglobinei eritrocitare medii):
• reprezintă concentraţia medie a Hb din eritocite;
• exprimată convenţional în g% (g la 100 ml GR);
• [Hb(g%)*10]/Ht.
• DIAGNOSTIC DE LABORATOR:

4
 •
Valori Bărbaţi Femei Comentar
normale
Hb (g/l) 16+/-2 14+/-2 ii
 

40+/-6  
Ht (%) 47+/-2
 
VEM (fL) 90+/-9
 
HEM (pg) 32+/-2
 
CHEM (g 33+/-3
%)
IC 0,9-1  

Reticuloci 1-2 % (% din GR GR tinere ce

mai conţin
te circulante) RNA sub
formă de
granule
• colorate
• Frotiul periferic: supravital;
-hematii hipocrome, microcite, cu variaţii de dimensiune (anizocitoză) şi formă
creşterea lor
(poikilocitoză), eventual hematii “în ţintă”/anulocite.
indică
 
• Fierul seric (Sideremia):
accelerarea
-măsoară fierul legat de transferină; < 50 μg% (N: 50-150 μg%). eritropoezei.
 
• Capacitatea totală de legare a transferinei (CTLT):
-măsoară capacitatea totală de legare a transferinei (cantitatea de atomi de
fier pe care îi poate lega); este crescută ca urmare a deficitului de fier (N: 300-
360 μg%).
 
• Capacitatea de saturare a transferinei:
-=(fier seric/CTLT)*100; N: 30-50%; în anemia feriprivă < 20%.
• Feritina serică:
-este în echilibru cu cea tisulară şi se corelează cu stocul de fier.
-N: bărbaţi 50-150 ng/ml şi femei 15-50 ng/ml.

5
-< 10 ng/ml-specifică anemiei feriprive.
 
• Protoporfirina liberă eritrocitară:
-este molecula formată în mitocondrii la care se ataşează fier pentru a forma
hemul.
-indicator sensibil de eritropoeză feriprivă.
-N: < 30 μg%; în anemia feriprivă > 100 μg%.  
• Măduva osoasă:
-hiperplazie eritroblastică-eritroblaşti feriprivi grupaţi în insule de 5-10 celule, cu
citoplasmă caracteristică, foarte densă, cu multe prelungiri (eritroblaşti “cu
franjuri”/”zdrenţuiţi”).
-coloraţia Perls permite o apreciere calitativă a stocurilor de fier, cu gradare 0-+4;
se corelează bine cu feritina şi cu hemosiderina din macrofage; normal 50-60% din
eritroizii maturi au puţine granule (excesul).

• Stoc Perls Feritină serică (ng/ml)

0 0 < 15
1-300 mg urme-+1 15-30
300-800 mg +2 30-60
800-1000 mg +3 60-150
1-2 g +4 > 150
>2 g - > 500-1000

• -raportul precursorilor eritroizi versus granulocitari (E/G)

-evaluarea capacităţii proliferative eritroide
-în anemii hipoproliferative este ≤ 1/3-1/2
-în anemii hemolitice este 1/1.
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

6
•
Param Ane Boli Siderobl Talas Insufic Stări
etru mie inflam emii ienţa hipometa
feripr astică
ivă atorii renală bolice

Sidere ↓ ↓ ↑ N N N
mie

CTLT ↑ N/↓ N N N N

Saturaţi ↓ ↓ ↑   N N
a
transfer
inei

Feritin ↓ N/↑ ↑ N N N
ă

PLE ↑ ↑ N/↑ N N N

Depozi ↓ ↑ N/↑   +1- N

te de +4
fier (specifi
c)
•
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
• -cu alte anemii hipoproliferative:
 anemia bolilor inflamatorii-TBC, abces pulmonar, EI, PN, colagenoze,
cancere-anemie uşoară, normocromă-normocitară sau hipocromă-
microcitară, VEM 80-90 μ³, fier seric < 50 μ%, CTLT < 300 μ%, saturaţia
transferinei 10-20%, feritină 30-200 ng/ml, Perls +2-+4-citokine, TNF, ILK, ce
pot suprima EPO, proliferarea eritroidă, aportul de fier-tratamentul bolii de
bază+/-fier şi EPO.
 anemia sideroblastică-asociate cu defecte în sinteza porfirinelor-GR cu
morfologie variabilă, fier seric normal/crescut, CTLT normală, saturarea-
-transferinei 30-80 %, feritină 50-300 ng/ml.
 talasemii-celule în ţintă, fier seric normal/crescut, CTLT normală, saturarea
transferinei 30-80 %, feritină 50-300 ng/ml, Hb anormală-anemia poate fi
hipocromă şi microcitară.
 insuficienţa renală-anemie uşoară sau severă cu parametrii ferici normali-
-normocromă şi normocitară.
 stări hipometabolice (hipotiroidie/malnutriţie proteică/boală
Addison/hiperPTH/boli hepatice)-anemie uşoară, parametri ferici normali.
7
 • STADIILE ANEMIEI FERIPRIVE:
• DEPLEŢIA STOCURILOR DE FIER:
-feritină < 20 ng/ml + Perls 0-+1
(sugerează stocuri de fier < 100-300 mg).
-sideremie, CTLT şi PLE normale.
-nu are anemie, morfologie normală a GR.
 
• ERITROPOEZĂ FERIPRIVĂ:
-feritină < 15 ng/ml + Perls 0.
-sideremie < 60 μg% + CTLT crescută
cu saturaţia transferinei < 20% +PLE > 100 μg%.
-anemie uşoară cu Hb 10-12 g%, normocromă şi normocitară.
 
• ANEMIE FERIPRIVĂ:
-idem cu sideremie < 30 μg% şi saturaţia transferinei < 10%.
-Hb < 10 g% cu microcitoză şi apoi hipocromie.
-eritropoeză ineficientă cu anizocitoză şi poikilocitoză.

• TRATAMENT:
• OBIECTIVE:
 -etiologic-oprirea pierderilor cronice de sânge.
 -refacerea rezervelor de fier, de regulă po
şi excepţional parenteral.
 
• Poate fi încurajat să consume cantităţi crescute de proteine animale, dar
este insuficient pentru refacerea rezervelor de fier.
• TRATAMENTUL PO:
• PREPARATELE DE FIER:
 
 de evitat anumite categorii de preparate:
-cele mixte (“shotgun mixtures”, ce conţin şi B12 şi/sau AF-se poate masca
cauza anemiei).
-cps enterosolubile-capsula se dizolvă în segmentele distale ale intestinului în
timp ce fierul se absoarbe proximal (duoden, jejun proximal).
 -sunt considerate preparate bune cele care conţin 50-100 mg de fier
elementar (feros) şi care se dizolvă uşor în sucul gastric sau în
duoden.

8
 
• DOZE:
 
 Sulfat/Fumarat/Glutamat feros 150-200 mg fier elementar/zi
în 2-3 dp (2-3 mg/kgc/zi)
• TRATAMENTUL PO:
• EFECTE ADVERSE:
 
 doză dependente şi frecvente la > 100 mg fier elementar/zi.
 scaune cenuşiu închis, ~ cu grafitul ( a se diferenţia de melenă, a
aviza şi pacientul).
 iritaţie gastrică cu dureri epigastrice, greaţă, crampe abdominale,
diaree/constipaţie; rar astfel de intense încât să necesite oprirea
tratamentului.
 Pentru a le minimaliza:
 absorbţia e mai bună pe stomacul gol; însă, pentru a scade
iritaţia gastrică şi a creşte complianţa-administrare în timpul
mesei sau după masă.
 eventual, primele 2-3 zile se pot administra doze mai mici (1/3-
1/2) cu creşterea lor ulterioară; (la intoleranţă digestivă
majoră, tratamentul poate fi oprit câteva zile, cu reluare
ulterioară cu doze mai mici ce se vor creşte ulterior).
 se poate schimba un preparat cu altul (de exemplu, sulfat cu
glutamat).
 eventual doză la culcare (3-4 dp/zi)-pentru a evita eritropoeza
ineficientă nocturnă.
• RĂSPUNSUL LA TRATAMENT:

 efectul este foarte rapid; primele se refac tulburările hematologice, apoi

cele enzimatice şi ulterior rezervele.
 simptomele generale de anemie dispar în 2-4 zile;
 criza reticulocitară apare la 7-14 zile (cresc la 3-4 zile cu maxim la 10 zile):
 5-10%
-amplitudinea sa este direct proporţională cu carenţa de fier.
-confirmă corectitudinea diagnosticului.
-absenţa ei poate avea drept cauze:
-carenţă foarte mică;
-nu este anemie feriprivă;
9
 -tratament ineficient.
 la 2 săptămâni cres Hb, Ht, GR-se normalizează la 6-8 săptămâni;
tratamentul trebuie continuat pentru refacerea stocurilor de fier încă 8-10
luni din momentul normalizării hemogramei ( mai ales că absorbţia scade
spre 1 mg/zi).
 după 6-8 luni se poate scade doza la ½ (când Hb este 11-12 g%); pe măsură
ce creşte Hb absorbţia fierului şi eritropoeza scad indiferent de aport;
creşte complianţa.
• -cauze ale lipsei de răspuns la tratamentul po (absenţa crizei reticulocitare,
nu cresc Hb, Ht, GR):
 nu este anemie feripivă (eroare de diagnostic);
 asociază şi alte deficite-B12 şi/sau AF;
 asociază alte boli (inflamaţie, cancer, insuficienţă renală,
hepatice, hipotiroidie);
 continuă hemoragia;
 necompliant;
 preparat inadecvat de fier;
 malabsorbţie.
• EXEMPLE:
 
• Sulfat feros anhidru:
 Sorbifer 60 mg fier elementar/cp;
 Sorbifer Durules 100 mg fier elementar/cp;
 Ferro Gradumet 100 mg fier elementar/cps- 1-2 cps/zi.
 Ferrograd 105 mg fier elementar/cp;
• Glutamat feros:
 Glubifer 22 mg fier elementar/dj- 6-8 dj/zi în 2-3 dp.
• Fumarat feros:
 Ferretab 50 mg fier elementar/cp- 4cp/zi în 2 dp.
 Fier Haussman sirop/fiole
 
• ! Atenţie la preparatele ce conţin şi acid folic:
 Ferretab (0,5 mg AF)
 Ferrograd folic
• TRATAMENTUL PARENTERAL:
• INDICAŢII:
-malabsorbţie;

10
 -intoleranţă severă la fier po;
-pacient necooperant;
-dorinţa de a corecta carenţa în timp scurt (preoperator).
 
• Se administează exact deficitul şi nu în plus ca urmare a riscului de efecte
adverse şi de hemocromatoză.
Se calculează:
Doza totală necesară (g)=[15-Hb actuală (g%)]*3*Gc (kg).
• ADMINISTRARE:
 
Fier polimaltozat (f 2 ml cu 100 mg) im profund
1f la 2-3 zile (maxim 1 f în fiecare fesă, traiect în Z).
sau
Fier dextran ( f 2 ml cu 100 mg)
-im asemănător, sau
-iv lent 1f la 2-3 zile, sau
-piv doza totală odată, dizolvat în 100-250 ml SF/SG 5% în 2-3 h
-risc şoc anafilactic
-necesară testare iniţială- maxim 10 picături/min 15-20 min
(0,5 ml/5-10 min).
-maxim 40-60 picături/min.
-a opri piv dacă apar prurit, dispnee, dureri toracice, hipotensiune arterială.
 
• Nu corectează carenţa mai repede decât po; aceeaşi succesiune a
răspunsului la tratament.
• EFECTE ADVERSE:
-flebite locale (iv).
-necroze musculare, pete brune, adenopatie inghinală (im).
-şoc anafilactic, frisoane, febră, rash, cefalee, greaţă, vărsături, bronhospasm,
hipotensiune arterială, sincope (im şi iv).
• TRANSFUZII:
• -în orice anemie, transfuziile se indică în cazurile cu anemie suficient de
severă astfel încât să determine compromis cardiovascular:
 -Hb ≤ 7-8 g%;
 -precipitarea/agravarea IC sau a AP.
• -în aceste situaţii ţinta este de a adduce Hb la
11-12 g%.

11
• -o unitate de masă eritrocitară creşte Hb
cu ~ 1 g%.

12