Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara

Departamentul III Științe funcționale

FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III

FIZIOPATOLOGIA SÂNGELUI
1. Afecțiunile seriei eritrocitare
2. Afecțiunile seriei leucocitare
3. Afecțiunile hemostazei

2024

Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeş” Timișoara

Catedra Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIA SÂNGELUI

CURS 1

Fiziopatologia afecțiunilor
SERIEI ERITROCITARE

2
 PLANUL CURSULUI

I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, consecințe, manifestări generale, clasificare
A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI
1. Anemiile prin alterarea metabolismului FIERULUI
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN
3. Anemiile prin deficit MEDULAR al eritropoiezei
B. Anemiile HEMOLITICE

II. Fiziopatologia POLICITEMIILOR

ANEMIILE – Definiție, consecințe

 Definiţie: scăderea concentrației de Hb  nr. E (și a Ht)
< 13,5 g / dL
< 4,5 milioane / mm3 Sex M

< 11,5 g / dL
< 3,9 milioane / mm3 Sex F

 Consecinţe:  capacităţii sângelui de a transporta O2

1. Pe termen scurt: hipoxia tisulară  modificări COMPENSATORII:
 Cardiovasculare -  DC cu sdr. hiperdinamic, VD arteriolară
 Respiratorii - tahipnee reflexă
 Biochimice - scăderea afinității Hb pentru O2
 Hematologice - stimularea eritropoiezei la nivel medular
2. Pe termen lung: hipoxia tisulară  COMPLICAȚII:
 Agravarea sdr. hiperdinamic  risc de IC cu debit 
 Aparitia simptomelor/semnelor clinice

4
 ANEMIILE – Manifestări generale

Anemiile – Clasificare
I. Clasificarea MORFOLOGICĂ  Hemogramă + Frotiu de SÂNGE PERIFERIC
 A. microcitare hipocrome
 A. macrocitare normocrome
 A. normocitare normocrome
Anemii microcitare Anemii MACROCITARE Anemii normocitare
hipocrome normocrome normocrome

II. Clasificarea FUNCȚIONALĂ  Rt corectată (Rtc%)

 A. regenerativă (Rtc  3 %)
 A. hipo-/aregenerativă sau a-/hipoproliferativă (Rtc  3%) Reticulocite

III. Clasificarea ETIOPATOGENICĂ  Investigații speciale ± frotiul MEDULAR

 A. prin deficit al eritropoiezei =  producţiei medulare a E.
 A. hemolitice =  distrucţiei periferice a E.
 A. posthemoragice
6
 PLANUL CURSULUI
I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare
A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI
1. Anemiile prin alterarea metab. fierului (microcitare, hipocrome)
1.1. Anemia feriprivă
1.2. Anemia sideroblastică
Sunt anemii caracterizate prin SCĂDEREA volumului eritrocitar
(VEM ) și a încărcării cu hemoglobină (HEM, CHEM).
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN
3. Anemiile prin deficit medular al eritropoiezei
B. Anemiile HEMOLITICE

Metabolismul FIERULUI – Scurt rapel fiziologic (II)

Organismul adult normal conține 2-4 g de fier:
a) 2/3 Fier funcțional  în structura Hb,
mioglobinei, enzimelor heminice
b) 1/3 Fier de rezervă (depozit) sub 2 forme:
 FERITINĂ: ușor mobilizabilă + dozabilă în SER
 HEMOSIDERINĂ: greu mobilizabilă
Depozite CELULARE:
 Macrofagele (Mf):
 splină
Parametrii serici
 Sideremia (fierul in plasma/de transp.)
 Transferinemia  reflectata de CTLF
 Saturaţia transferinei = 20-45%
Sat Tf = sideremie x 100/CTLF (TIBC)
 Feritina serică – INDICATORUL
DEPOZITELOR TISULARE de Fe 
primele care  în deficitul ABSOLUT de
fier din organism

 ficat  Feroportina = proteina canal

transmembranar transportoare a
 MOH
Fe din depozite către transferină
Sideroblaști  Hepcidina = proteină sintetizată
de ficat care prin legare de
feroportina  internalizarea
/ si
degradarea ei lizozomala 
 exportul/absorbtia fierului in
Macrofag plasma (=  sideremia)

8
 Metabolismul FIERULUI – Scurt rapel fiziologic (III)
Aportul de fier: Absorbţia fierului: Reglarea absorbției fierului
(15-20 mg /zi)  10% din aportul zilnic = de către hepcidină în funcție de
 fier heminic (Fe2+)  la nivelul duodenului depozitele de feritină din ficat
 fier non-heminic (Fe3+)

Hem Carrier Protein-1

  depozitelor
de fier
 absorbției Fe (a. feripriva)
 stimularea
eritropoiezei
Agenți reducători:
 HCl (a. hemolitice)
 ac. ascorbic
 ac. citric

 sideremiei
B: 0,5 – 1 mg/zi
F: 1,5 – 2 mg/zi

TMD = transportorul pentru metale divalente

PLANUL CURSULUI

I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare
A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI
1. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului (microcitare, hipocrome)
1.1. Anemia feriprivă
1.2. Anemia sideroblastică
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN
3. Anemiile prin deficit medular al eritropoiezei
B. Anemiile HEMOLITICE
II. Fiziopatologia POLICITEMILOR

10
 1.1. Anemia FERIPRIVĂ – Definiție, etiologie
 Definiție: anemie microcitară hipocromă cu depozitele de fier epuizate, fiind
determinată de deficitul ABSOLUT sau RELATIV (FUNCȚIONAL) de fier
 cea mai frecventă formă de anemie de pe glob
 Etiologie:
Deficit ABSOLUT de fier
1. Pierderi CRESCUTE: 2. SCĂDEREA absorbţiei intestinale:
 PRINCIPALA cauză în practică !  malabsorbția post-gastrectomie și din
 hemoragii cronice digestive oculte din: chirurgia bariatrică
neoplasme digestive – ! cc. de COLON  gastritele atrofice
gastrite erozive  infecția cu Helicobacter pylori
ulcere peptice  malabsorbția post-rezecții intestinale
(tratament prelungit cu AINS) și din proliferarea bacteriană
paraziți intestinali  tratamentul cronic cu inhibitorii
 hemoragii prelungite genitale la femei pompei de protoni ( secr. HCl)
pre/postmenopauză: meno/metroragii  consumul masiv de ceai negru (tanin -
chelator de fier)

11

1.1. Anemia FERIPRIVĂ – Definiție, etiologie

 Etiologie (cont.):
Deficit ABSOLUT de fier
3. Scaderea APORTULUI si/sau
CRESTEREA NECESARULUI:
― dietele deficitare la bătrâni cu
edentație
― dietele deficitare la sugari
(diversificare tardivă)
― perioadele de creştere rapidă la
copii și adolescenti
― sarcinile multiple
Deficit FUNCȚIONAL de fier
 cea de-a DOUA cauză în
practică!
4. SCĂDEREA aportului de fier la
nivel medular (prin sechestrare) în
bolile CRONICE INFLAMATORII:
― insuficiența cardiacă cronică
― boala cronică de rinichi
― bolile intestinale inflamatorii
cronice: b. Crohn
― bolile reumatismale autoimune:
artrita reumatoidă, LES
― cancere
― obezitate

12
 1.1. Anemia FERIPRIVĂ – Etapele carenței de fier
 Patogeneză: carența de fier se INSTALEAZĂ PROGRESIV în 3 etape:
Caracteristici Etapa I Etapa II Etapa III
Scăderea  epuizarea Eritropoieza cu Anemie
DEPOZITELOR de Fe DEFICIT de FIER FERIPRIVĂ
Mecanism Eritropoieză normală cu Eritropoieză scăzută Eritropoieză scăzută
PATOGENIC deficit ASIMPTOMATIC de cu deficit de fier & cu deficit de fier
Fe  Fe de TRANSPORT sever
1. Frotiu MOH /⎼ ⎼ ⎼
•% Sideroblaști
• Feritină (Mf)
• Feritina serică   

• Sideremia N  

• Hemograma N N/Anemie Anemie

cu indicii normocitară microcitară
normocromă hipocromă
eritrocitari
13

13

PLANUL CURSULUI

I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare
A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI
1. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului
1.1. Anemia feriprivă
1.2. Anemia sideroblastică
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN
3. Anemiile prin deficitul medular al eritropoiezei
B. Anemiile HEMOLITICE
II. Fiziopatologia POLICITEMIILOR

14
 1.2. Anemia SIDEROBLASTICĂ – Definiție, etiopatogeneză
 Definiție: anemie microcitară hipocromă cu depozitele de fier supraîncărcate
 Patogeneză: alterarea sintezei hemului și/sau deficitul de vitamină B6
 Etiologie:
a) Anemii sideroblastice EREDITARE (rare)
 mutații ale enzimelor din sinteza hemului
 boli mitocondriale (sdr. Pearson)
b) Anemii sideroblastice DOBÂNDITE (frecv.!)
 inhibiţia enzimelor din sinteza hemului:
 primară
• sdr. mielodisplazice
 secundară
• ! alcoolismul cronic
• induse medicamentos: tuberculostatice
(izoniazidă), AB (cloramfenicol), chimioter. Sinteza Hb în precursorii
eritrocitari
• intoxicaţia cu plumb (saturnism), rar zinc
15

1.2. Anemia SIDEROBLASTICĂ – Manifestări

 Consecințe:
a) La nivel MEDULAR
 creșterea nr. sideroblaştilor cu apariţia
sideroblaştilor inelari
 hiperplazie medulară pe seria roşie cu
eritropoieză ineficientă
b) În sângele PERIFERIC
  feritina
  sideremia
  saturaţia transferinei
c) La nivel TISULAR
 apar depozite patologice de fier în organe
Sideroblaști INELARI
(ficat!) = hemosideroză
 fibroza si ciroza hepatica

16
 PLANUL CURSULUI

I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare
A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI
1. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN (MACROCITARE, normocrome)
2.1. Anemiile prin deficit de vitamină B12
2.2. Anemiile prin deficit de acid folic
Sunt anemii caracterizate prin CREȘTEREA volumului eritrocitar (VEM )
și încărcarea normală cu hemoglobină (HEM, CHEM normale)
3. Anemiile prin deficit medular al eritropoiezei
B. Anemiile HEMOLITICE

17

2. Anemiile prin alterarea SINTEZEI de ADN

 Definiție: anemii MACROCITARE, megaloblastice, normocrome

 Patogeneză:
1. Încetinirea DIVIZIUNII CELULARE la nivelul seriei E
Scăderea Nr. E + scăderea Ht
2. Încetinirea MATURĂRII PRECURSORILOR eritrocitari
Creșterea volumului celular = macrocitoză cu:
 megaloblaști în MOH
 macrocite în sângele periferic
3. Încărcarea cu Hb a eritrocitului este NORMALĂ
Eritrocite normal colorate = normocromie
 anemie bine tolerata o lunga perioada de timp
4. Afectarea celulelor cu RATĂ MARE DE MULTIPLICARE de la nivelul:
 MOH  Tulburări HEMATOLOGICE
 Epiteliului tubului digestiv  Tulburări DIGESTIVE 18

18
 Acidul folic – Scurt rapel fiziologic/biochimic
 Aport: alimente de origine vegetală sub f. de poliglutamat
 Necesar: min.100 μg /zi
 Absorbţie:
 are loc în jejunul proximal sub formă de monoglutamat
 la nivel hepatic este redus la tetrahidrofolat (THF)
MTX


Sinteza hepatică de tetrahidrofolat



 Transport în plasmă: sub formă de N5-metil tetrahidrofolat

 Depozit: în ficat sub formă de poliglutamat suficiente pentru 4 luni
MTX- Metotrexat
19

Acidul folic – Scurt rapel fiziologic/biochimic

 Rol metabolic: transferă grupări cu 1 atom de carbon de tip metil (CH3) si
metilen (CH2) pe compuşi organici intervenind în sinteza de:
Timidină din structura ADN
Metionină, in prezenta vitaminei B12

+ Vitamina +
B12

20
 Vitamina B12 (cobalamina) – Scurt rapel fiziologic/biochimic
 Sursă: alimente orig. animală
 Necesar: 2-3 μg/zi
 Absorbţie: ileonul terminal
 în cursul digestiei intestinale vit. B12
se fixează pe factorul intrinsec (FI) Fact.R
(HC)

 complexul B12 – FI se fixează pe

receptori specifici (cubam) din ileon
 Transport în plasmă: transcobalamine
 Depozite: în ficat, suficiente pentru 3-6 ani
 Rol: vitamina B12 are 2 forme active
cu rol de co-enzime:
1. Metil-cobalamina
2. Adenozil-cobalamina

21

21

Vitamina B12 (cobalamina) – Scurt rapel fiziologic/biochimic

 Consecințele deficitului
de metil-cobalamină:
1. Alterarea sintezei de ADN
2. Reducerea depozitelor
1. Metil-
cobalamina tisulare de folat
3. Nivel seric crescut de
metionin-
sintetaza homocisteină   ATS
4. Tulburări
HEMATOLOGICE și
DIGESTIVE - reversibile
prin terapie !
 Consecințele deficitului
de adenozil-cobalamină:
1. Acumularea de acid metil-
2. Adenozil- malonic
cobalamina 2. Alterarea sintezei mielinei
3. Tulburări NEUROLOGICE
metil-malonil - greu reversibile/irevers.
CoA mutaza prin terapie !

22
 2.1. Anemia prin deficit de vitamină B12
 Etiologie:
a) Scăderea aportului: alimentaţia vegană
b) Scăderea absorbţiei:
 lipsa FI  anemia pernicioasă
 rezecţii gastrice
 afecţiuni intestinale:
 localizate: ileita regională (boala Crohn)
 difuze  limfoame, scleroză multiplă
Stază in
 rezecţii intestinale/ sdr. de malabsorbție
ansa oarba
 pancreatita cronică - insuficiența pancr. exocrină (aferenta)
 competiţie pentru vitamina B12 în:
proliferarea bacteriană - complicație a gastrectomiei de tip Billroth II
infestarea teniazică
botriocefaloză
 tratamentul cronic cu metformin (medicația de primă linie în DZII) - rar

23

2.1. Anemia PERNICIOASĂ Addison – Biermer

Definiţie: prototipul de anemie Limfocite T
citotoxice
MACROCITARĂ megaloblastică prin
Auto-Ac
prin carenţă de vit. B12  frecventă la: anti-cel.parietale

 vârstnici  60 ani Auto-Ac

anti-FI (specifici)
Distrugerea
 pacienți cu boli autoimune cel. parietale
Auto-Ac
(tiroidită Hashimoto, b.Addison) anti-complexul
Blocarea
Patogeneză AUTOIMUNA: FI-B12
efectul FI
Alterarea mucoasei gastrice
 Gastrită cronică ATROFICĂ
AUTOIMUNĂ (tip A):
Pierdere de celule
 Mec. celular  LT citotoxice
parietale (FI + HCl)
 Mec. umoral  AutoAc
Pierdere de celule
Distrugerea cel. parietale  lipsa FI principale
Blocarea efectului FI   abs. B12 (pepsinogen)
Infiltrat cu limfocite

24
 Anemia PERNICIOASĂ Addison – Biermer
a) Tulburări HEMATOLOGICE
Serie La nivel MOH În sângele periferic
Seria  hiperplazia medulară a  anemie macrocitară normocromă
ERITROCITARĂ seriei eritrocitare  anizo-poikilocitoză
 eritropoieză  eritrocite cu fragmente nucleare
megaloblastică (corpi Howell-Jolly şi inele Cabot)
 eritropoieză ineficientă
(apoptoza intra-medulară
crescuta a precursorilor
megaloblastici)
 hemoliză precoce
 reticulocitopenie la momentul dg. ce
 creșterea bilirubinei
răspunde la terapia cu B12
indirecte cu icter + LDH
Seria  mitoze atipice  leucopenie
LEUCOCITARĂ  metamielocite gigante  neutrofile hipersegmentate

Seria  megacariocite gigante  trombocitopenie

TROMBOCITARĂ care se divid patologic  trombocite cu forme bizare

25

Anemia PERNICIOASĂ Addison – Biermer

b) Tulburări DIGESTIVE
1. Atrofia mucoasei digestive:
 linguale  glosita Hunter
 gastrice
2. Achilie gastrică cu aclorhidrie histamino – rezistentă
3. Metaplazia mucoasei gastrice  incidenţa crescută a cancerului gastric
Tulburările digestive nu sunt influențate de administrarea parenterală a vit. B12
deoarece sunt consecinta procesului autoimun.
c) Tulburări NEUROLOGICE
1. Demielinizarea cordoanelor medulare = mielopatie
2. Demielinizarea nervilor periferici  degenerescenţă axonală = neuropatie
responsabile de:
 parestezii
 pierderea sensibilității vibratorii
 tulburări de mers – ataxie spastică

26
 PLANUL CURSULUI

I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare
A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI
1. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN (MACROCITARE, normocrome)
2.1. Anemiile prin deficit de vitamină B12
2.2. Anemiile prin deficit de acid folic (vit. B9)
Sunt anemii caracterizate prin CREȘTEREA volumului eritrocitar (VEM )
și încărcarea normală cu hemoglobină (HEM, CHEM normale)
3. Anemiile prin deficit medular al eritropoiezei
B. Anemiile HEMOLITICE

27

2.2. Anemia prin deficit de ACID FOLIC

 Definiție: anemie macrocitară cu ABSENŢA
tulburărilor neurologice
 Etiologie:â
1. Scăderea APORTULUI:
 alcoolism cronic – principala cauză !
 malnutriţie la vârstnici
2. Creşterea NECESARULUI:
 în sarcină  suplimentare Caracteristici Deficit de Deficit de
este obligatorie pt. prevenirea vit. B12 acid folic
defectelor de tub neural la făt AutoAc + -
3. Alterarea UTILIZĂRII: Homocisteina  
plasmatică
 antagoniștii acidului folic - ex.,
Acidul metil-  N
metotrexat (MTX)  interferă cu malonic în ser
metabolismul folatului (inhibă Tulburari + -
dihidrofolat-reductaza), anticonvulsiv. NEUROLOGICE

28
 PLANUL CURSULUI
I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare
A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI
1. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN
3. Anemiile prin deficit MEDULAR al eritropoiezei (normocitare/crome)
(normocitare, normocitare)
3.1. Anemia APLASTICĂ
3.2. Anemia din bolile INFLAMATORII cronice
3.3. Anemia din BOALA CRONICĂ DE RINICHI
Sunt anemii caracterizate prin volumul eritrocitar normal (VEM = N) și
încărcare normală cu hemoglobină (HEM=N, CHEM=N), dar care pot
deveni microcitare, hipocrome in evolutie
B. Anemiile HEMOLITICE

29

3.1. Anemia APLASTICĂ

 Definiție: hipoplazie medulară severă cu afectarea celor 3 serii care det. 
PANCITOPENIE PERIFERICĂ = anemie + leucopenie + trombocitopenie

 Etiologie:
a) Anemii aplastice primare (înnăscute): rare (a. Fanconi)
b) Anemii aplastice secundare (dobândite): frecvente
 Idiopatice  în 2/3 cazuri
 Secundare 1/3 cazuri, determinate de:
 medicamente:
citostatice (busulfan, doxorubicina, MTX)
AB - cloramfenicol, AINS – fenibutazonă  mec. idiosincrazic
 intoxicaţii cronice cu benzen, toluen, pesticide
 expunerea la radiaţii ionizante: terapeutică sau accidente nucleare
 boli autoimune: LES, tiroidită Hashimoto
 infecții virale: hepatite, v. citomegalic, v. Epstein-Barr, HIV, parvovirusul B19

30
 3.1. Anemia APLASTICĂ
 Patogeneză:
1. Defect EXTRINSEC al celulei stem:
 celulele stem alterate prin expunerea la
medicamente, toxice, virusuri devin auto-
antigenice și declanșează un RI celular
patologic mediat de limfocite Tc autoreactive
care produc TNF- și IFN- ce:
distrug precursorii hematopoietici
suprimă direct hematopoieza
Manifestările legate de  elementelor seriei
leucocitare și trombocitare (durată de viață
mai redusă) apar înaintea instalării anemiei.
2. Defect INTRINSEC al celulelor stem:
 celule stem modificate genetic dau naștere
unor clone cu capacitate  de proliferare
31

3.1. Anemia APLASTICĂ

 Consecințe:
La nivelul MOH:
 hipocelularitate si substituirea
progresivă a MOH cu ţesut adipos
 În sângele periferic: pancitopenie
 Leucopenie  risc crescut de infecții MOH în anemia aplastică
 Trombocitopenie  sindrom hemoragipar
 Anemie nomocromă normocitară aregen.

Dg.diferențial: cu pancitopenia din sindroamele

mielodisplazice (SMD) și leucemiile „aleucemice”
 hipercelularitatea MOH prin infiltrarea cu
precursori maligni – vezi Morfopatologie

MOH în leucemie/SMD
32
 PLANUL CURSULUI
I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare
A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI
1. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN
3. Anemiile prin deficit MEDULAR al eritropoiezei
3.1. Anemia APLASTICĂ
3.2. Anemia din BOLILE CRONICE INFLAMATORII
3.3. Anemia din BOALA CRONICĂ DE RINICHI
Sunt anemii inițial normocitare normocrome care devin microcitare
hipocrome în evoluție.
B. Anemiile HEMOLITICE

33

3.2. Anemia din bolile CRONICE INFLAMATORII

Etiologie
 Boli însotite de INFLAMATIE
CRONICA DE GRAD REDUS:
 insuficiența cardiacă cronică
 inflamațiile intestinale cronice:
b.Crohn, rectocolita ulcero-
hemoragică
 bolile autoimune: colagenozele
(artrita reumatoidă, LES)
 neoplasmele: cancerele
pulmonare, limfoame
 obezitatea, DZ
 infecțiile microbiene severe:
osteomielita, endocardita
bacteriană, abcesul pulmonar
 Este principala cauză de
anemie la pacienții spitalizați !
Patogeneza
a. Activarea macrofagelor splenice 
hemoliza PRECOCE a eritrocitelor
 Anemie NORMOCITARĂ
b. Scăderea producției de EPO  
eritropoiezei & rezistența la EPO
 Anemie NORMOCITARĂ
c. Creșterea producției de citokine
proinflamatorii (IL-6 !)  creșterea
sintezei hepatice de HEPCIDINĂ care
determină deficit FUNCȚIONAL de FIER:
- sechestrarea fierului în Mf/hepatocite
  depozitele de fier & feritina serica
- blocarea transportului fierului in plasma
  absorbția Fe & sideremia
 Anemie MICROCITARĂ 34

34
 3.4. Anemia din BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)
Definiție: anemie iniţial NORMOCITARĂ devine MICROCITARĂ în evoluția
BCR spre INSUFICIENȚA RENALĂ
Mecanisme PATOGENICE:
1. Scăderea producției de EPO prin  parenchimului renal ±
rezistență la acțiunea EPO
 Anemie NORMOCITARĂ
2. Acumularea în ser a TOXINELOR UREMICE cu:
 Inhibiţia directă a eritropoiezei (efect toxic medular)
 Hemoliză precoce a eritrocitelor (60-90 zile)
 Anemie NORMOCITARĂ
3. Inflamația sistemică CRONICĂ de grad redus cu:
- producție  de citokine proinflamatorii (IL-6) și
HEPCIDINĂ cu sechestrarea Fe in Mf si  eritropoiezei rhEPO – recombinant
human EPO
+ scăderea ELIMINĂRII RENALE a hepcidinei
 Anemie MICROCITARĂ prin deficit FUNCȚIONAL și ABSOLUT de fier 35

35

Anemiile HEMOLITICE – Clasificare ETIOPATOGENICĂ

I. Prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE
Sunt anemii normocitare sau microcitare.
1. Anemii hemolitice prin defecte ale MEMBRANEI eritrocitare
1.1. Sferocitoza ereditară
2. Anemii hemolitice prin defecte ENZIMATICE
2.1. În șuntul pentozo-fosfaţilor  Deficitul de G-6-P dehidrogenază
2.2. În calea glicolizei anaerobe  Deficitul de piruvatkinază
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb = HEMOGLOBINOPATII/-OZE
3.1. Calitative  Siclemia
3.2. Cantitative  Talasemiile
II. Prin DEFECTE EXTRACORPUSCULARE
1. Anemii hemolitice IMUNE (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice NON-IMUNE
Sunt anemii normocitare. 36

36
 PLANUL CURSULUI

I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare

A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI

1. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN
3. Anemiile prin deficitul medular al eritropoiezei

B. Anemiile HEMOLITICE
 Definiție & mecanismele hemolizei patologice
 Clasificare etiopatogenică

II. Fiziopatologia POLICITEMIILOR

37

37

Hemoliza PATOLOGICĂ
 Definiție: distrucția precoce a eritrocitelor cu scurtarea duratei de viață < 120 zile
caracterizată prin:
1. Anemie normocitară SAU macrocitară (reticulocitoză!)
2. Hiperplazie medulară compensatorie pe seria eritrocitară
3. Reticulocitoză periferică  anemie regenerativă
Hemoliza Hemoliza
EXTRAVASCULARĂ ! INTRAVASCULARĂ (rară) Hiperplazia seriei
eritrocitare (MOH)

 Eritrocitele modificate sunt
fagocitate de macrofagele:
- splenice  splenomegalie
- hepatice
- din MOH
 Complexul Hb-haptoglobină
este degradat de Mf.hepatice
 Scăderea haptoglobinei serice
 Hemoglobinemie si metHb
 Hemosiderinurie %Rtc  3%
 Hemoglobinurie 38

38
 Clasificare ETIOPATOGENICĂ

I. Anemii prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE

Sunt anemii NORMOCITARE sau MICROCITARE.
1. Anemii hemolitice prin defecte ale MEMBRANEI eritrocitare
1.1. Sferocitoza ereditară
2. Anemii hemolitice prin defecte ENZIMATICE
2.1. În șuntul pentozo-fosfaţilor  Deficitul de G-6-P dehidrogenază
2.2. În calea glicolizei anaerobe  Deficitul de piruvatkinază
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb = HEMOGLOBINOPATII/-OZE
3.1. Calitative  Siclemia
3.2. Cantitative  Talasemiile
II. Anemii prin DEFECTE EXTRACORPUSCULARE
1. Anemii hemolitice IMUNE / IMUNOHEMOLITICE
2. Anemii hemolitice NON-IMUNE
Sunt anemii NORMOCITARE. 39

39

Sferocitoza EREDITARĂ
 Cauze: afecţiune ereditară autosomal dominantă/recesivă (rar, mutații de novo)
 Patogeneză:
 defect primar de sinteză a proteinelor citoscheletului: spectrina şi ankirina
 sferocite rigide cu durată de viață redusă (10-20 zile)
 creșterea permeab.pt sodiu  activarea glicolizei anaerobe
 pH-ului eritrocitar  hemoliză EXTRAVASCULARĂ
 Complicații: criza aplastică în infecții virale (parvovirus)
 Testul Combs neg.: dg. ⌿ cu a. imunohemolitice Sferocite

Rolul spectrinei și
ankirinei:
 Stabilizarea formei
de disc biconcav
 Asigurarea
plasticității
membranei celulare 40

40
 Clasificare ETIOPATOGENICĂ

I. Anemii prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE

Sunt anemii NORMOCITARE sau MICROCITARE.
1. Anemii hemolitice prin defecte ale MEMBRANEI eritrocitare
1.1. Sferocitoza ereditară
2. Anemii hemolitice prin defecte ENZIMATICE
2.1. În șuntul pentozo-fosfaţilor  Deficitul de G-6-P dehidrogenază
2.2. În calea glicolizei anaerobe  Deficitul de piruvatkinază
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb = HEMOGLOBINOPATII/-OZE
3.1. Calitative  Siclemia
3.2. Cantitative  Talasemiile
II. Anemii prin DEFECTE EXTRACORPUSCULARE
1. Anemii hemolitice IMUNE / IMUNOHEMOLITICE
2. Anemii hemolitice NON-IMUNE
Sunt anemii NORMOCITARE. 41

41

2. Anemii hemolitice prin DEFECTE ENZIMATICE

2.1. Deficitul de G-6P-D:
 cel mai frecvent defect enzimatic
 transmitere X lincată
 boala este mai frecventă la sexul M
 Mecanism PATOGENIC:
nivelului glutationului redus (GSH) cu rol
de protecție antioxidantă a Hb

Formarea de legături între grupările SH- Corpi Heinz

ale lanțurilor globinice vecine
! Hemoliza survine în crize declanșate
de  stress-ului oxidativ:
Precipitarea Hb oxidate  corpii Heinz
 Infecții
care lezează mb. & fagocitoză Mf.splenice
 Medicamente
Hemoliza INTRA- și EXTRAVASCULARĂ  Fasolea „fava”

42
 2. Anemii hemolitice prin DEFECTE ENZIMATICE
2.2. Deficitul de PIRUVATKINAZĂ:
 a doua cauză de deficit enzimatic cu
X
transmitere autosomal recesivă
 Mecanism PATOGENIC:
 Producției de ATP X
Deficitul funcțional al pompei Na+/K+
 eflux de K+ si apa
Echinocite
Deshidratarea eritrocitelor  echinocite (Eritrocite cu
spiculi regulați)
= eritrocite rigide „cu spiculi”

Fagocitoză de către
macrofagele splenice

HEMOLIZĂ EXTRAVASCULARĂ

43

Clasificare ETIOPATOGENICĂ

I. Anemii prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE

Sunt anemii NORMOCITARE sau MICROCITARE.
1. Anemii hemolitice prin defecte ale MEMBRANEI eritrocitare
1.1. Sferocitoza ereditară
2. Anemii hemolitice prin defecte ENZIMATICE
2.1. În șuntul pentozo-fosfaţilor  Deficitul de G-6-P dehidrogenază
2.2. În calea glicolizei anaerobe  Deficitul de piruvatkinază
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb = HEMOGLOBINOPATII/-OZE
3.1. Calitative  Siclemia
3.2. Cantitative  Talasemiile
II. Anemii prin DEFECTE EXTRACORPUSCULARE
1. Anemii hemolitice IMUNE / IMUNOHEMOLITICE
2. Anemii hemolitice NON-IMUNE
Sunt anemii NORMOCITARE. 44

44
 3.1. Siclemia (Hemoglobinoza S, anemia drepanocitară)
 Etiologie: defect cu transmitere autosomal recesivă determinat de substituirea
ac. glutamic cu valina în poziţia 6 a lanţului β  HbSS (forma heterozigotă)
Hb AS (forma homozigotă) sau tara siclemică este asimptomatică.
 Patogeneză: apariţia unor situsuri patologice de interacţiune la nivelul β6 valinei
între moleculele adiacente de Hb deoxigenată  polimerizare sub forma unor
agregate citoplasmatice dispuse liniar (bastonaşe) = proces de SICLIZARE

 HEMOLIZĂ EXTRAVASCULARĂ
45

3.1. Siclemia (cont.)

 Consecințele procesului de SICLIZARE:
1. Anemie hemolitică CRONICĂ  HEMOLIZĂ
EXTRAVASCULARĂ cronică cu:
 hiperbilirubinemie  icter
 litiază biliară (calculi de bilirubinat Ca)
 splenomegalie din copilărie  auto-splenectomie
(fibroză retractilă progresivă) la adult
2. Obstrucţia microcirculaţiei - mai ales a patului vascular
inflamat  crize ACUTE VASO-OCLUZIVE dureroase
pe fond de hipoxie tisulară la nivel: osos, visceral
(splină, ficat, rinichi), extremitati  dureri intense
3. Microinfarcte tisulare periferice splenice &
pulmonare  sdr. toracic acut
 Complicații: – HTP (factor de risc al mortalitatii)
― Aplazie medulara în infectia. cu parvovirusul 19
― Neurologice: AIT, infarct/hemoragie cerebrală
46
 Clasificare ETIOPATOGENICĂ

I. Anemii prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE

Sunt anemii NORMOCITARE sau MICROCITARE.
1. Anemii hemolitice prin defecte ale MEMBRANEI eritrocitare
1.1. Sferocitoza ereditară
2. Anemii hemolitice prin defecte ENZIMATICE
2.1. În șuntul pentozo-fosfaţilor  Deficitul de G-6-P dehidrogenază
2.2. În calea glicolizei anaerobe  Deficitul de piruvatkinază
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb = HEMOGLOBINOPATII/-OZE
3.1. Calitative  Siclemia
3.2. Cantitative  Talasemiile
II. Anemii prin DEFECTE EXTRACORPUSCULARE
1. Anemii hemolitice IMUNE / IMUNOHEMOLITICE
2. Anemii hemolitice NON-IMUNE
Sunt anemii NORMOCITARE. 47

47

3.2. Talasemiile

 Patogeneză: deficit parţial sau total de sinteză

a lanţurilor  sau  globinice
 Consecințe:
1. SCĂDEREA sintezei lanțului afectat 
scăderea producției de Hb cu:
 anemie MICROCITARĂ HIPOCROMĂ

2. Sinteza normală și ACUMULAREA lanțului

neafectat  precipitarea Hb = corpii Heinz cu:
afectarea maturării precursorilor
eritrocitari și distrucția lor la nivel medular =
eritropoieză ineficientă
alterarea membranei eritrocitare cu
hemoliză EXTRAVASCULARĂ

48
 3.2. Talasemiile
a) Alfa – talasemia
 Mecanism: mutații ale genelor ce codifică sinteza lanţurilor  (cr.16)
 Normal: există 2 gene ce codifică sinteza lanţurilor  pe fiecare cr.16 (/)
 Patologic: deleția 1  4 gene
Deleție nr. gene Genotip Fenotip
1  /  - talasemia 2 silențioasă
Starea de „purtător asimptomatic”
Microcitoza sau VEM normal
2  /  sau -talasemia specifică
 /  Anemie microcitară usoara, asimptomatica
3  /  Hemoglobina H (4): afinitate  pt. O2 + hipoxie tisulară
& predispoziție spre oxidare cu formarea corpilor Heinz
 hemoliză EXTRAVASCULARĂ
Anemie microcitară hipocromă severa  splenomegalie
4  / Hemoglobina Barts (4) la făt: afinitate  pt.O2 +
49 anoxie tisulară  risc de deces in utero/ hidrops fetalis

3.2. Talasemiile
a) Beta – talasemia
 Mecanism: mutații ale genelor ce codifică sinteza lanţurilor  (cr. 11)
 Normal: există 1 genă ce codifică sinteza lanţurilor pe fiecare cr. 11 (/)
 Patologic:
i) Beta – talasemia MINOR (defect heterozigot)
 Anemie microcitară ușoară, asimptomatică
 Hb A cvasiN (90-95%) + HbA2  (5%, N=2%)
 forma non-dependentă de transfuzii
ii) Beta – talasemia MAJOR (defect homozigot)
 Anemie microcitară hipocromă severă
 HbA  (10-30%), HbA2 (10%), Hb F 
 forma dependentă de transfuzii
 eritropoieza ineficienta + expans. maduvei cu
invadarea corticalei osoase  ”hair-on-end”
 Hemoliză EXTRAVASCULARĂ +splenomegalie
 Supraincarc cu Fe: hemosideroză și hemocromatoză Anemia Cooley
50
 Clasificare ETIOPATOGENICĂ

I. Anemii prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE

Sunt anemii NORMOCITARE sau MICROCITARE.
1. Anemii hemolitice prin defecte ale MEMBRANEI eritrocitare
1.1. Sferocitoza ereditară
2. Anemii hemolitice prin defecte ENZIMATICE
2.1. În șuntul pentozo-fosfaţilor  Deficitul de G-6-P dehidrogenază
2.2. În calea glicolizei anaerobe  Deficitul de piruvatkinază
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb = HEMOGLOBINOPATII/-OZE
3.1. Calitative  Siclemia
3.2. Cantitative  Talasemiile
II. Anemii prin DEFECTE EXTRACORPUSCULARE
1. Anemii hemolitice IMUNE / IMUNOHEMOLITICE
2. Anemii hemolitice NON-IMUNE
Sunt anemii NORMOCITARE. 51

51

Clasificare ETIOPATOGENICĂ

I. Anemii prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE

1. Anemii hemolitice prin defecte ale MEMBRANEI eritrocitare
2. Anemii hemolitice prin defecte ENZIMATICE
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb = HEMOGLOBINOPATII/-OZE

II. Anemii prin DEFECTE EXTRACORPUSCULARE

1. Anemii hemolitice IMUNE – a. determinate de prezenta Ac antieritrocitari
A. An. hemoilitice AUTOIMUNE – prin AUTOANTICORPI
B. An. hemolitice imune IATROGENE – prin Ac indusi de MEDICAMENTE
C. An. hemolitice ALOIMUNE – prin ALOANTICORPI
2. Anemii hemolitice NON-IMUNE.

A. Anemiile hemoilitice AUTOIMUNE

Definitie: anemii hemolitice dobandite det. de prezenta autoAc anti-eritrocitari si
caracterizate prin pozitivarea testului antiglobulinic Coombs direct (Ac fixati pe E) 52

52
 A. Anemiile hemolitice AUTOIMUNE (AHAI)
a) AHAI cu autoAc la CALD – cea mai frecventă formă
 Etiologie:
Primare (idiopatice): 50% din cazuri
Secundare: - bolilor autoimune (LES)
- neoplazii: LLC, limfoame, cancere
- induse medicamentos
 Patogeneză:
- Ac se fixeaza pe suprafata E la temperatura corpului: 37º C
- Ac sunt din clasa IgG  testul Coombs DIRECT +++ si fixeaza C (fract. C3b)
- E suferă o transformare sferocitară  Hemoliza EXTRAVASCULARĂ

53

A. Anemiile hemolitice AUTOIMUNE (AHAI)

b) AHAI cu autoAc la RECE
 Etiologie:
 idiopatice
 infecții: v. E-B, v. citomegalic, Mycoplasma pneum.
 neoplazii: limfoame, LLC
 Patogeneză:
- Ac reacţionează in vitro la rece (4ºC) și in vivo la temp. < 37ºC
- Ac sunt din clasa IgM (aglutinine) și determina:
 aglutinarea eritrocitelor  testul Coombs DIRECT +
 activarea complementului, fixarea C3b pe E & formarea complexului de
atac membranar  hemoliză INTRAVASCULARĂ de 2 tipuri:
i) tranzitorie – determinata de IgM policlonale în infecții
ii) cronică – determinata de IgM monoclonale în limfoproliferari
- Clinic: acrocianoză/ fen. Raynaud la extremități la frig

54
 B. Anemiile hemolitice imune IATROGENE
Definitie: sunt det. De Ac anti-eritrocitari indusi de medicamente (>100) si caracterizate
prin: i) asociere cu terapia/disparitie la intrerupere si ii) pozitivarea testului Coombs direct

Categorie Mecanism PATOGENIC

Alfa-metildopa  induce anemie hemolitică cu Ac la CALD
Penicilina  în doze mari medicamentul acționează ca Ag incomplet (haptenă)
Cefalosporine ce devine Ag complet prin fixarea pe membrana eritrocitelor
 Ag induce sinteza de Ac IgG împotriva complexului E-medicament
 la a 2-a adm. = reacţia Ag fixat - Ac (Ig G) liber (HS tip II) 
eritrocitele suferă o transformare sferocitară  hemoliză
EXTRAVASCULARĂ
 testul Coombs direct este pozitiv pentru IgG
Chinina  formează complexe cu proteinele plasmatice cu sinteza de IgM
Chinidina  se formează complexe imune circulante (HS tip III) care se depun
- pe membrana E cu activarea C  hemoliză INTRAVASCULARĂ
Sulfonamidele
- pe membrana T si L  trombocitopenie & leucopenie
Izoniazida
 testul Coombs direct este pozitiv pentru IgM și C3
55

Clasificare ETIOPATOGENICĂ

I. Anemii prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE

1. Anemii hemolitice prin defecte ale MEMBRANEI eritrocitare
2. Anemii hemolitice prin defecte ENZIMATICE
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb = HEMOGLOBINOPATII/-OZE

II. Anemii prin DEFECTE EXTRACORPUSCULARE

1. Anemii hemolitice IMUNE / IMUNOHEMOLITICE
2. Anemii hemolitice NON-IMUNE
A. Anemii hemolitice MECANICE – liza eritrocitelor de cauza TRAUMATICA cu:
HEMOLIZA INTRAVASCULARA (acuta) si EXTRAVASCULARA (cronica) in:
- valve cardiace artificiale disfunctionale
- hemoglobinuria de maraton/mars
- anemia hemolitica microangiopatica
(HTA maligna, eclampsia, CID, PTT)
B. Anemii hemolitice prin DEFECTE MEMBRANARE DOBANDITE 56

56
 2. Anemiile hemolitice NON-IMUNE
A. Prin defecte MEMBRANARE DOBÂNDITE
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
Definitie: mutatia genei PIG-A responsabila de sinteza receptorului membranar ce
ancoreaza proteinele CD55 si CD59 implicate in reducerea activarii complementului

57

57

PLANUL CURSULUI

I. Fiziopatologia ANEMIILOR
 Definiție, manifestări generale, clasificare

A. Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOIEZEI

1. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului
2. Anemiile prin alterarea sintezei de ADN
3. Anemiile prin deficitul medular al eritropoiezei

B. Anemiile HEMOLITICE
 Definiție & mecanismele hemolizei
 Clasificare etiopatogenică

II. Fiziopatologia POLICITEMIILOR

58

58
 II. POLICITEMIILE (ERITROCITOZELE)

 Definiţie: stări patologice caracterizate prin:

 creşterea hematocritului:
o Ht  50% la bărbaţi
o Ht  47% la femei
 Consecinţele fiziopatologice ale  Ht :
1. Creșterea vâscozității sanguine cu:
 accidente TROMBOEMBOLICE & HTA + supraîncărcarea inimii
 scaderea perfuziei tisulare & ofertei de O2 + hipoxie tisulară
2. Distructia celulara masiva  hiperuricemie + risc de GUTĂ
 Clasificare:
 Policitemii RELATIVE
 Policitemii ABSOLUTE
o primară - policitemia vera
o secundară
59

59

Clasificare
Policitemiile RELATIVE Policitemiile ABSOLUTE
Definiție  Creșterea Ht:  Creșterea Ht:
 Nr. E este NORMAL  Nr. E este CRESCUT
 Volum de plasmă SCĂZUT  Volum de plasmă NORMAL
E E
Ht  = Ht  =
P P
Cauze  Stările asociate cu depleție  Policitemia PRIMARĂ
de volum: (policitemia vera)
 Diureza excesivă nivelul plasmatic de EPO
 Arsurile severe este REDUS !
 Diarei profuze
 Policitemia SECUNDARĂ
 nivelul plasmatic de EPO
este CRESCUT !
60

60
 A. Policitemia PRIMARĂ (POLICITEMIA VERA)
 Definiţie: proliferare MALIGNĂ a seriei eritrocitare la nivelul MOH, nivelul seric
al EPO fiind REDUS
 Etiologie: mutația tirozin-kinazei JAK2
 sensibilității receptorului pt. EPO
 Patogeneză:
– afecțiune monoclonală a cel. STEM PLURIPOTENTE cu proliferarea medulară
excesivă (panmieloză):
 a precursorilor seriei eritrocitare  eritrocitoză
 a precursorilor seriei leucocitare & megakariocitelor
 leucocitoză & trombocitoză variabile în periferie
! Este încadrată în neoplasmele mieloproliferative cr.:
Policitemia vera
Leucemia mieloidă cronică
Trombocitemia esențială
Mielofibroza primară

61

B. Policitemiile SECUNDARE
 Definiţie: proliferare BENIGNĂ a seriei eritrocitare, nivelul seric al EPO fiind
ÎNTOTDEAUNA crescut
 Etiologie:
Creşterea FIZIOLOGICĂ a EPO = răspunsul la HIPOXIE
 activitatea la altitudine crescută ( presiunii parţiale a O2)
 fumatul cronic
 afecţiunile cardiace și pulmonare însoţite de hipoxie CRONICĂ:
o BPOC cu CPC
o Insuficiență cardiacă congestivă
o Cardiopatiile congenitale cu şunt dr-stg: tetralogia Fallot
o Sdr. de apnee în somn
 prezenta Hb patologice (rar)
Creşterea „NE-FIZIOLOGICĂ” a EPO = de origine TUMORALĂ
o Tumori renale - carcinom (90% din cazuri)
o Tumori hepatice (hepatom)
o Tumori din sfera genitală (carcinom ovarian, leiomiom uterin) 62

62