Fizio

Activitate DIDACTICĂ - Fiziopatologie
Cursuri – ebook + format PPT  platforma MOODLE

 Prezența obligatorie la 50% din cursuri  7 cursuri
 EXAMEN TEORETIC  examen tip grilă = 50 întrebări
LP – format word + format PPT  platforma MOODLE
 Prezența obligatorie la 80% din LP
 3 absențe admise/semestru fără recuperare
 4 absențe recuperate contra taxă (excepție, cazurile medicale!) in
săptămâna 15-19 ianuarie 2024
 Verificare practica (VP1)  din LP 18 in săptămâna 4-8 dec. 2023
 EXAMEN PRACTIC  examen tip grilă = 20 întrebări
Nota finala = 50%TEORIE+40%PRACTIC+10%VP1

Corectare tip REZIDENȚIAT! 1
CE ESTE FIZIOPATOLOGIA ?
 Disciplina integrativă ce studiază alterarea
funcţiilor fiziologice ale organismului sau boala
(suferința - pathos, Gr. ) sub aspectul:
 cauzelor  ETIOLOGIA
 mecanismelor ce stau la baza
iniţierii, progresiunii bolii & a terapiei
 PATOGENEZA/PATOGENIA
 consecinţelor funcţionale
 MANIFESTĂRILE CLINICE
 Contribuie la înţelegerea terminologiei
medicale
 Cunoașterea ei este esențială pentru stabilirea
conduitei terapeutice
 Caracter interdisciplinar
2
 Principala punte de legătură preclinic-clinic
2
1
ETIOLOGIA BOLILOR
FACTORI FACTORI EXTRINSECI

INTRINSECI FIZICI INFECȚIOȘI
Ereditari Traumatici Bacterii

Congenitali Termici Virusuri
Metabolici Radioactivi Fungi
Degenerativi Electrici Protozoare
Neoplazici Chimici Paraziți
Imunologici Iatrogeni
Nutriționali
Psihogeni
 Afecţiune iatrogenă (doctor – iatros, Gr.) =

afecțiune indusă de tratamente/intervenţii
medicale 3
PATOGENEZA BOLILOR
 Definiție: studiul MECANISMELOR ce stau la baza manifestărilor şi

evoluţiei unei boli
 Cuprinde descrierea:
 efectelor directe ale maladiei la nivel de celulă/organ/sistem
 mecanismelor compensatorii declanşate de boală
 Factorii ce influenţează patogeneza bolilor:
 timpul  boală diagnosticată în stadiu precoce/tardiv, acută/cronică
 agentul cauzal  virulenţa agentului patogen
 localizarea  tipul celulei/ţesutului/organului afectat
 cantitatea  leziune moderată/severă
 modificările morfologice (structurale) asociate celor funcţionale ce
caracterizează o boală
2
CONSECINȚELE FUNCȚIONALE - Manifestările CLINICE
 Simptome = senzaţii subiective (ex.,

astenie, pirozis, greaţă, durere)
 Semne = modificări obiective (ex., febră,
eritem cutanat, masă tumorală)
 Sindrom = ansamblul simptomelor şi
semnelor care apar frecvent în asociere
și au la bază un mecanism patogenic
comun (ex, sindroame cardio-vasculare,
respiratorii, digestive, neurologice, etc)
 Leziune = modificarea structurală a
unui organ sau țesut care apare în
cursul unei boli
5
CONSECINȚELE FUNCȚIONALE - Manifestările clinice
3
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara
Disciplina de Fiziopatologie
FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 1
I. FIZIOPATOLOGIA REACȚIEI INFLAMATORII
2022
PLANUL CURSULUI
I. Apărarea organismului (tipuri și componente) – Scurt rapel

II. Reacția INFLAMATORIE:
1. Inflamația ACUTĂ
 Definiție, etiologie
 Caracteristici
 Manifestări
 Etape
2. Inflamația CRONICĂ
III. Reacția FEBRILĂ
4
I. APĂRAREA ORGANISMULUI – Definiție, caracteristici
 Definiție: totalitatea SISTEMELOR și PROCESELOR care protejează organismul
față de o mare varietate de agenți capabili să inducă leziuni tisulare
Caracteristici Apărarea Apărarea SPECIFICĂ
NESPECIFICĂ Imunitatea NATIVĂ Imunitatea ADAPTATIVĂ
Linia de apărare Prima linie A doua linie A treia linie
Specificitate Absentă Redusă Mare
Recunoaște „non-self”-ul Recunoaște „non-self”-ul
Antigen-specifică
Răspuns la Imediat Imediat  Lent și mai redus la
agresiune Identic la fiecare prima expunere
expunere  Rapid și amplu la
următoarele expuneri
Eficacitate Medie Mare Foarte mare
Memorie Absentă Absentă Prezentă
imunologică
9
I. APĂRAREA ORGANISMULUI – Tipuri, componente

Caracteristici Apărarea Apărarea SPECIFICĂ
NESPECIFICĂ Imunitatea NATIVĂ Imunitatea ADAPTATIVĂ
Componente 1.Barierele 1. Celulare 1. Antigenele (Ag)
epiteliale  Fagocitele 2. Celulare
 Fizice  Limfocitele NK  CPA:
 Chimice 2. Umorale  Macrofagele
2. Expulzia  Mediatorii  Celulele dendritice
agentului  de origine  Celulele
străin celulară imunocompetente
3. Flora  de origine  Limfocitele T
normală plasmatică  Limfocitele B
(saprofită) 3. Reactia 3. Umorale
inflamatorie  Citokine
4. Reactia febrila  Imunoglobuline
CPA = celule prezentatoare de Ag 10
10
5
IMUNITATEA NATIVĂ & ADAPTATIVĂ – Celulele EFECTOARE
11
APC – Antigen Presenting Cells
11
PLANUL CURSULUI
I. Apărarea organismului: tipuri și componente

II. Inflamația ACUTĂ
 Caracteristici
 Manifestări
 Etape
III. Inflamația CRONICĂ
12
12
6
INFLAMAȚIA ACUTĂ vs. CRONICĂ
 Clasificare:
 Inflamația ACUTĂ  reacție de apărare cu caracter TRANZITOR
 Apare tipic în:
 Infecţii: bacterii, virusuri, fungi, paraziți
 Leziuni tisulare: traumatisme, intervenții chirurgicale
 Necroze tisulare: infarct miocardic acut, arsuri,
degerături
 Inflamația CRONICĂ  proces patologic PERSISTENT
 Apare în bolile:
 Cardiovasculare, respiratorii, renale, digestive
 Metabolice: obezitate, diabet zaharat
 Neurodegenerative: b. Alzheimer
 Reumatismale cronice
 Autoimune: LES, artrita reumatoidă
13
 Neoplazice IBD – Inflammatory Bowel Disease
13
INFLAMAȚIA ACUTĂ – Definiție, etiologie

 Definiţie: reacţia de APĂRARE a ţesuturilor vii, vascularizate adiacente unei
zone de leziune sau necroză tisulară – sufixul „-ită”/”-itis”
 Etiologie:
 Factori NESPECIFICI:
 Biologici: bacterii, virusuri, fungi, paraziți
 Chimici: substanţe caustice, veninuri de insecte sau șerpi, cristale endogene
 Fizici: radiaţii ionizante, temperaturi extreme, energia electrică
 Mecanici: incizii, traumatisme, corpi străini
 Factori SPECIFICI - imunologici:

 Reacţiile de hipersensibilitate (HS)  induc reacţia inflamatorie prin:
 degranulare mastocitară (HS de tip I)
 activarea complementului (HS de tip II și III)
 eliberarea de citokine de către limfocitele Tc activate (HS de tip IV)
 Bolile autoimune
14
14
7
INFLAMAȚIA ACUTĂ – Caracteristici
Rol: REACȚIE DE APĂRARE prin:

 eliminarea agentului cauzal
 prevenirea extinderii leziunilor la ţesuturile vecine sănătoase (izolarea
ariei lezate) realizată prin:
 distrugerea microorganismelor patogene şi/sau inhibiţia multiplicării lor
 neutralizarea şi eliminarea substanţelor toxice
 înlăturarea celulelor moarte şi a detritusurilor celulare
 crearea condițiilor pentru începerea proceselor reparatorii
 Durata: zile (sub 2 săptămâni)
 Predomină MODIFICĂRILE VASCULARE: EXUDAT INFLAMATOR abundent
Infiltratul celular inflamator este bogat în:
 neutrofile/microfage = principalele celule implicate
 macrofage
15
15
INFLAMAȚIA ACUTĂ – Manifestări (I)
 Semnele LOCALE  5 semne CARDINALE

 Calor, Rubor, Tumor, Dolor + Functio laesa
 Manifestări SISTEMICE  „reacţia de fază acută”

 febră: eliberarea citokinelor: IL-1, IL-6, TNF- de către micro-/macrofage
 leucocitoză cu neutrofilie
 disproteinemie: albuminelor,  1-globulinelor și 2-globulinelor
 creşterea VSH (globulinele favorizează depunerea hematiilor în ”fișicuri”)
16
16
8
INFLAMAȚIA ACUTĂ – Manifestări (II)
Manifestări SISTEMICE - Patogeneză:
Neutrophilia: bacterial infections, ischemic damage

with: Lymphocytosis: viral infections
Eosinophilia: parasitic infections, allergic reactions
Măduva osoasă
hematogenă (MOH)
17
INFLAMAȚIA ACUTĂ – Etape
I. Eliberarea și/sau activarea mediatorilor inflamației
II. Reacţia vasculară cu formarea exudatului inflamator
III. Reacţia celulară cu formarea infiltratului celular inflamator
IV. Procesele reparatorii
18
18
9
I. ELIBERAREA și/sau ACTIVAREA MEDIATORILOR CHIMICI
 Clasificarea mediatorilor:
 De origine CELULARĂ
 preformaţi
 nou-formaţi
De origine PLASMATICĂ
 sistemul complementului
 sistemul kininelor
 sistemul coagulării/
fibrinolizei
 Rol: declanşarea & modularea

răspunsului inflamator
19
19
Etapa I – Mediatorii CELULARI PREFORMAȚI

Din mastocite & bazofile 
 Histamina (HIS), responsabilă de:
 VD
 creșterea permeabilităţii capilare
 contractia musculaturii netede br./intest.
 Factorii chemotactici: NCF, ECF
Din fagocite  enzimele lizozomale cu:
 Acțiune directă  degradarea structurilor e.c.
 liza colagenului - colagenaza
 liza elastinei - elastaza
 liza proteoglicanilor din cartilaje - catepsinele
 Acțiune indirectă:
 activarea sistemului complementului & a
kininelor
 activarea fibrinolizei 20
20
10
Etapa I – Mediatorii CELULARI NOU-FORMAȚI (I)
2. Mediatorii celulari NOU-FORMAŢI
a) Metaboliții ACIDULUI ARAHIDONIC
 leziunile tisulare activează fosfolipaza

A2 care eliberează acidul arahidonic AINS:
aspirină,
din fosfolipidele membranare care ibuprofen,
diclofenac
este metabolizat pe 2 căi :
 Pe calea ciclooxigenazei
 Prostaglandine - PG D2, E2, F2
 Prostacicline - PG I2
 Tromboxani - Tx A1, A2
 Pe calea lipooxigenazei
 Leucotriene - LT
COX - ciclooxigenaza, HETEs - acizi hidroxi-eicosa-tetraenoici, HPETEs - acizi hidroperoxi-eicosa-tetraenoici 21
21
Etapa I - Mediatorii CELULARI NOU-FORMAȚI (II)
a) Metaboliții/derivaţii ACIDULUI ARAHIDONIC (AA)

Derivatul AA Efectele în cadrul REACȚIEI INFLAMATORII
Prostaglandinele VD
(PG D2, E2, F2) creșterea permeabilităţii vasculare
contractia musculaturii netede bronşiolare
durere (factor algogen)
efect pirogen - PG E1, E2 = mediatorii centrali ai reacţiei febrile
Prostaciclinele VD
(PG I2) inhibă aderarea şi agregarea trombocitară
Tromboxanii VC
(TxA2) stimulează aderarea şi agregarea trombocitară
Leucotrienele (LT) creșterea permeabilităţii vasculare
efect chemotactic - LT B4
contractia musculaturii netede bronşiolare - LT C4, D4 și E4
= cele mai puternice BRONHOCONSTRICTOARE
22
22
11
Etapa I - Mediatorii CELULARI NOU-FORMAȚI (III)
b) Factorul de ACTIVARE PLACHETARĂ (PAF)

 sintetizat din fosfolipidele membranare sub acțiunea fosfolipazei A2
 acţiuni:
 efect chemotactic - VC
 activarea trombocitelor - contracţia musc.netede bronşiolare şi intestinale
c) Citokinele
 Definiție: polipeptide sintetizate şi eliberate de micro- și macrofage, limfocite,
fibroblaști, celule endoteliale
 Clasificare: ( 100 de citokine la ora actuală)
 Interleukine (IL)
 proinflamatorii  IL-1, IL-6, TNF-
 antiinflamatorii  IL-4, IL-10, TGF-
 Interferoni (IFN)
 Chemokine 23
23
Etapa I - Mediatorii CELULARI NOU-FORMAȚI (IV)

 Citokinele proinflamatorii: IL-1, IL-6, TNF-
 produse de macrofagele activate
 acțiuni:
cresc expresia moleculelor de adeziune
declanșează reacția de fază acută prin acţiune pe:
 hipotalamus: febră
 MOH: leucocitoză
 hepatocite: creșterea sintezei proteinelor de fază acută
 fibroblaşti: proliferar & stimularea sintezei de colagen
Interferonii (IFN)
 citokine cu rol major în apărarea antivirală a organismului
 există 3 tipuri principale:
IFN- & IFN- produși de macrofage și de celulele infestate viral – rol de
creștere a sintezei de proteine antivirale de către celulele indemne vecine
IFN- produs de limfocite – rol de activare a macrofagelor
 Chemokinele MOH - măduva osoasă hematogenă 24
24
12
Etapa I - Mediatorii PLASMATICI (I)
25
25
Etapa I - Mediatorii PLASMATICI (II)
a) Sistemul COMPLEMENTULUI
 complex de proteine serice activate
în cascadă pe 3 căi:
 clasică
 alternă
 lectinică
 rol în medierea reacţiei inflamatorii prin:
 Anafilatoxinele C3a și C5a:
 VD
 contractia musculaturii netede
 efect chemotactic - C5a
 C3b  rol de opsonină
 C5b-9 = complexul de atac membranar
 citoliza osmotică a celulelor ţintă
26
26
13
Etapa I - Mediatorii PLASMATICI (III)
b) Sistemul KININELOR
 BRADIKININA (BK) se formează dintr-un precursor plasmatic inactiv numit
kininogen sub acțiunea factorului XIIa (Hageman)
 acţiuni:
 VD
 contracția musculaturii netede bronşiolare şi intestinale
 durere (factor algogen)
c) Sistemul COAGULĂRII /FIBRINOLIZEI

 activarea coagulării are drept scop:
 oprirea sângerării la nivelul vaselor lezate
 crearea substratului pentru procesele reparatorii
27
27
II. Reacţia VASCULARĂ cu formarea exudatului inflamator
III. Reacţia CELULARĂ cu formarea infiltratului celular inflamator
28
28
14
Etapa II - REACȚIA VASCULARĂ (I)
 Caracteristici:
Are la bază 3 procese:
 vasodilatația
 hiperpermeabilizarea vasculară
 staza
Rol:  EXUDATUL INFLAMATOR
 Avantajele FORMĂRII EXUDATULUI
INFLAMATOR:
 extravazarea de lichid  diluția
toxinelor și a produşilor de catabolism
extravazarea de proteine
 Ig (anticorpi)  apărarea locală
 fibrinogen  fibrină ce favorizează
afrontarea marginilor plăgii
 transferul Ag la nivelul ggl. limfatici 29
29
Etapa II - REACȚIA VASCULARĂ (II)

a) Vasodilataţia:
 are loc sub acţiunea: HIS, BK,
anafilatoxinelor, prostaglandinelor
 determină  fluxului sanguin local
(hiperemie) reponsabile de:
 roseata locala - RUBOR
 cresterea temperaturii locale - CALOR
b) Hiperpermeabilizarea VASCULARĂ:
 constă în lărgirea joncţiunilor dintre
celulele endoteliale (datorită contracţiei
celulelor musculare periendoteliale)
 determină trecerea lichidului & proteinelor
din vas în interstiţiu cu formarea
exudatului inflamator: > 3 g% proteine si
D > 1015 cu tumefierea locală - TUMOR 30
30
15
Etapa II - REACȚIA VASCULARĂ (III)
c) Modificările VITEZEI DE CIRCULAȚIE a sângelui

 inițial hiperemie, ulterior stază datorită:
 creșterii vâscozităţii sângelui (hemoconcentraţie)
 edemului local care comprimă vasele
 formării microtrombilor (stimularea aderării şi agregării trombocitare)
 consecințe: hipoxie celulară  modificări metabolice şi leziuni endoteliale
d) Modificările METABOLICE din focarul inflamator

glicoliza anaerobă cu scăderea rezervelor de ATP & acidoză lactică locală
alterarea repartiţiei apei şi ionilor (! hiperpermeabilizare) cu:
 edem inflamator  acumularea apei în interstiţiu
 transmineralizare  ieșirea K+ + pătrunderea Na+ în celule
 eliberarea ac. arahidonic (! degradarea lipidelor mb)  sinteza derivaţilor săi
 catabolismului proteic (sub acțiunea proteazelor eliberate din fagocite)
 acumularea factori algogeni (H+, BK și PGE) + edemul  durerea - DOLOR
31
III. Reacţia CELULARĂ cu formarea infiltratului celular inflamator
32
32
16
Etapa III – REACȚIA CELULARĂ (I)
 Caracteristici
  formarea INFILTRATULUI CELULAR INFLAMATOR în următoarele etape:
 Marginația
 Rostogolirea și
aderarea leucocitelor
la suprafața
endoteliului vascular
 Migrarea, diapedeza
și ieșirea în interstițiu
 Chemotaxia
 Fagocitoza
33
33
Etapa III – REACȚIA CELULARĂ (II)
 Caracteristici
Rol:  formarea INFILTRATULUI CELULAR INFLAMATOR în următoarele etape:
 Marginația
 Rostogolirea și
aderarea leucocitelor la
suprafața endoteliului
vascular
 Migrarea, diapedeza
și trecerea în interstițiu
 Chemotaxia
 Fagocitoza
34
34
17
Etapa III – REACȚIA CELULARĂ (III)
 Toxine
bacteriene
 C5a
 LT B4
 IL-8
35
35
III. Reacţia celulară cu formarea infiltratului celular inflamator
36
36
18
Etapa IV – Procesele reparatorii
Asanarea focarului inflamator

 realizată de către fagocitele
activate
 Vindecarea prin regenerarea

celulelor (rezoluția)
 posibilă numai în ţesuturile ale
căror celule prezintă capacitate
de diviziune
 Vindecarea prin cicatrizare

 are loc când a fost lezată stroma
conjunctivă
37
37
Etapa IV – Vindecarea prin cicatrizare

 Etape:
1. Activarea coagulării cu formarea
cheagului de fibrină
2. Colonizarea cheagului cu
fibroblaști şi capilare de
neoformație
3. Formarea ţesutului de
granulație care substituie
progresiv deficitul de substanța
de la baza spre suprafaţă
4. Proliferarea celulelor epiteliale
dinspre marginile plăgii peste
ţesutul de granulaţie
5. Proliferarea fibroblaştilor cu
38
fibroză locală
38
19
Etapa IV – Vindecarea prin cicatrizare
 Clasificare:
 Cicatrizare PRIMARĂ
 în leziunile tisulare minime
 marginile plăgii sunt afrontate
(ex. incizii chirurgicale)
Cicatrizare SECUNDARĂ
 în leziunile tisulare cu defect
mare de substanţă (ex. ulcer,
abces)
 etapele cicatrizării sunt aceleași
 necesită o cantitate mai mare
de ţesut reparator şi un timp mai
îndelungat
39
39
Patogeneza infecției cu SARS-CoV-2
NET – NETosis 40
Ortega-Paz et al, J Am Heart Assoc, 2021
40
20
PLANUL CURSULUI
I. Apărarea organismului: tipuri și componente

II. Inflamația ACUTĂ
 Caracteristici
 Manifestări
 Etape
III. Inflamația CRONICĂ
 Definiție
 Etiologie
 Caracteristici
 Patogeneză
41
41
INFLAMAŢIA CRONICĂ  Definiție, etiologie
 Definiție: proces PATOLOGIC caracterizat prin coexistența în diferite grade a

inflamației cu distrucția tisulară și cu procesele reparatorii
 Etiologie:
 Inflamaţii cronice secundare inflamaţiilor acute, când agentul etiologic nu este
distrus în totalitate de către reacţia de apărare
 Inflamaţii primar cronice, în cazul:
 infecții cu microorganisme cu localizare intracelulară  bacterii, fungi, paraziți
cu declanșarea inflamației cronice din HS de tip IV (mediată celular)
 activării excesive a răspunsului imun  cauza inflamației cronice din bolile
autoimune (artrita reumatoidă, scleroza multiplă)
 expunerii cronice la un agent lezional exogen/endogen:
 la nivel pulmonar (ex, depunerea de SiO2 în silicoză)
 la nivel vascular (ex, infiltrarea cu colesterol în ATS)
 prezenței unui agent fizic iritativ (sutură, talc) inflamație cr. granulomatoasă
42
42
21
INFLAMAŢIA CRONICĂ  Caracteristici
 Durata: săptămâni - luni
 Modificările vasculare sunt reduse sau absente
 Infiltratul celular inflamator este bogat în mononucleare:
 macrofage (principala celulă implicată)
 limfocite
 plasmocite
 Distrucția tisulară este consecința persistenței agentului lezional și a atragerii
celulelor inflamatorii
 Procesele reparatorii sunt dominate de:
 PROLIFERAREA ŢES. CONJUNCTIV cu FIBROZĂ
 ANGIOGENEZA LOCALĂ
Inflamația cronică de grad redus
= mecanism patogenic comun în:
 bolile cardio-metabolice, astm
 maladii neurodegenerative
43
 cancer
43
B. INFLAMAŢIA CRONICĂ – Rolul MACROFAGULUI

 Macrofagele dețin rolul central în
inflamația cronică fiind activate prin:
 mecanism non-imun (infecțios)
 mecanism imun (citokine)
 Acțiuni:
a) Întreținerea inflamației și
producerea de distrucții tisulare via
eliberarea de: enzime lizozomale,
specii reactive de oxigen și azot,
citokine și alți mediatori chimici
b) Activarea proceselor reparatorii cu:
- fibroză
- angiogeneză
- remodelare tisulară
44
44
22
B. INFLAMAŢIA CRONICĂ – Granulomul INFLAMATOR
 Granulomul INFLAMATOR
 este leziunea caracteristică inflamației cronice
 alcătuit din:
 Miez format din:
 celule epiteloide (macrofage transformate sub acţiunea citokinelor)
 celule gigante multinucleate numite celule Langhans (formate prin fuziunea
celulelor epiteloide în vederea fagocitării de particule mari)
 Înveliș extern de limfo-plasmocite
Capsulă de fibroblaşti
Prototipul de inflamație granulomatoasă

este granulomul tuberculos care prezintă
central o leziune caracteristică =
necroza de cazeificare.
45
45
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara

FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 1
II. FIZIOPATOLOGIA REACȚIEI FEBRILE
2022
46
23
PLANUL CURSULUI
REACŢIA FEBRILĂ
 Definiţie
 Factorii pirogeni
 Fazele reacției febrile
 Efectele favorabile/nefavorabile ale reacției febrile
 Manifestările reacției febrile
47
47
REACŢIA FEBRILĂ – Definiţie

 Definiţie: reacţie nespecifică de apărare a organismului declanşată de factori
pirogeni (exo-și endogeni) care determină  tC corpului peste valoarea normală
ca urmare a creșterii pragului de reglare al termostatului hipotalamic peste
valoarea de referință de 37.1 C
48
48
24
REACŢIA FEBRILĂ – Factorii pirogeni
1. Pirogenii EXOGENI
 Definiție: substanțe de origine de origine exogenă care acționează:
 direct  prin inducerea sintezei PGE2 la nivel central
 indirect  prin eliberarea pirogenilor endogeni: IL-1, IL-6, TNF-
 Clasificare:
 Microorganisme patogene şi toxinele acestora:
 endotoxinele bacteriilor Gram (–)
 exotoxinele bacteriilor Gram (+)
 virusuri, fungi
 Complexe Ag-Ac care fixează complementul
 Substanţe chimice
 Medicamente
 care în doze mari interferă cu mecanismele de control ale tC (atropina,
anticolinergice, neuroleptice, antifungice, antineoplazice etc.)
 faţă de care pacienţii sunt sensibilizaţi (penicilina, etc.)  r. de HS & febră
49
REACŢIA FEBRILĂ – Factorii pirogeni

2. Pirogenii ENDOGENI
 Definiţie: citokine produse de celule și eliberate în circulaţie
• celulele inflamatorii: micro-/macrofage, limfocite
• celulele tumorale: în leucemii, limfoame, cancere avansate
 Tipuri:
 IL-1 şi TNF-
 IL-6
 IFN
 Efecte biologice:
 centrale
 periferice
50
50
25
a) Efectele CENTRALE ale pirogenilor ENDOGENI
 Sediul acțiunii: ARIA PREOPTICĂ (hipotalamusul

anterior)
La nivelul cel. endoteliale vasculare:
 mecanism: activarea ciclooxigenazei
 efect:  eliberarea de PGE2
La nivelul neuronilor PGE2 det:
 mecanism:  AMPc
 efect:  pragului de reglare al
termostatului hipotalamic
 Consecința: declanșarea reacției febrile
51
51
b) Efectele PERIFERICE ale pirogenilor ENDOGENI
Efecte PERIFERICE Consecințe

1.  Sinteza derivaților acidului arahidonic Activarea reacției inflamatorii
2.  Mobilizarea leucocitelor de la nivelul MOH Leucocitoză
3.  Expresia moleculelor de adeziune la nivelul  Aderarea leucocitelor
endoteliului vascular
4.  Sinteza de IL-8  Chemotaxia/migrarea locală
5. Efect de chemokine a fagocitelor
6.  Eliberarea enzimelor lizozomale Activarea fagocitozei
7.  Sinteza proteinelor de fază acută (IL-6) Efecte pro-inflamatorii
8.  Nivelul seric de Fe, Cu, Zn  Multiplicarea bacteriană
9.  Activitatea limfocitelor B și T Activarea răspunsului imun
10.  Producția de IFN antivirali
 Pe termen lung efecte nefavorabile: accelerarea catabolismul muscular +
bilanţ azotat negativ   ponderală în febra prelungită & șoc toxic
52
52
26
REACȚIA FEBRILĂ  Fazele reacției febrile
 Patogeneză: 4 faze evolutive
Faza Faza Faza Faza de

de debut de tC de stare  tC 53
53
REACŢIA FEBRILĂ – Fazele reacției febrile
1. Faza de DEBUT sau PRODROMALĂ

 pragul de reglare al centrilor termoreglatori este NEMODIFICAT
 apar manifestări nespecifice: astenie, cefalee, mialgii, artralgii
determinate de efectele periferice ale pirogenilor endogeni 54
54
27
2. Faza de CREŞTERE A TEMPERATURII

 pragul de reglare al centrilor termoreglatori creşte > 37C
 se activează mecanismele care se opun tendinţei de răcire a organismului
  termoliza prin V.C. cutanată  paloare, tegumente reci, senzaţia de frig
  termogeneza prin  tonusului musculaturii scheletale  frison, tremor
55
55
3. Faza de STARE
 echilibru termoliză-termogeneză la un nivel superior
 VD cutanată   transferul de căldură dinspre spre periferie
 manifestări determinate de febră  tahicardie, tahipnee, sete, oligurie, obnubilare
56
56
28
4. Faza de REVENIRE a temperaturii la normal

 pragul de reglare al centrilor termoreglatori revine la normal
 se activează mecanismele care se opun tendinţei de supraîncălzire a
organismului:
  termoliza prin V.D. cutanată (transpirații abundente) &  diurezei  risc
de hipotensiune arterială
  termogeneza prin  tonusului musculaturii scheletale 57
57
REACŢIA FEBRILĂ – Efecte

a) Efectele FAVORABILE:
  capacitatea de APĂRARE a organismului faţă de infecţii prin efect
BACTERICID / BACTERIOSTATIC şi ANTIVIRAL
Efect FAVORABIL Consecințe

1. Efectele periferice ale pirogenilor Stimularea imunității NATIVE și
endogeni ADAPTATIVE
2. Eliberarea enzimelor lizozomale şi Împiedicarea multiplicării
autodigestia celulelor alterate bacteriene/replicării virale în celulele
infectate
3. Inducerea sintezei proteinelor de şoc Creșterea răspunsului limfocitelor la
termic (Heat Shock Proteins, „HSP”) antigenii microbieni
Efect antiapoptotic
58
58
29
REACŢIA FEBRILĂ – Efecte
b) Efectele NEFAVORABILE:
Efect NEFAVORABIL Consecințe
1.  cu 1C a temperaturii necesită  Accelerarea metabolismului
 consumului celular de O2 are efecte nefavorabile la
pacienţii cu:
 afecţiuni cardiovasculare
 afecțiuni cerebrale
2. Tulburări ale activităţii mentale în:  La adult: delir şi stupor
 febra înaltă: 39-41C  La copii: convulsii febrile
 hiperpirexie:  41C
3. Teratogen  În primul trimestru de sarcină,
un episod febril cu tC ≥ 37C
dublează riscul apariţiei
defectelor de tub neural la făt 59
59
REACŢIA FEBRILĂ – Manifestări
1. Manifestări CARDIOVASCULARE
Manifestare Caracteristici
Modificarea FC   paralel cu febra (cu 10 -15 b/min pentru fiecare 1C)
Modificarea DC   în timpul frisonului puternic ca urmare a  RVP

  în faza de stare ca urmare a  consumului de O2
 Efecte:  marcată a FC, DC şi a necesarului de O2 reprezintă factor

PRECIPITANT al decompensării în INSUFICIENȚA CARDIACĂ
60
60
30
2. Manifestări RESPIRATORII
 Cauze:
 acumularea CO2 la nivelul centrilor respiratori prin  fluxului sanguin
cerebral în timpul frisonului
  temperaturii sângelui care irigă centrii respiratori în faza de stare
 Efecte:
Modificări ale VENTILAȚIEI
  frecvenţa respiratorie (polipnee) şi debitul ventilator
  volumului curent în scopul  termolizei
 Modificări ale GAZELOR RESPIRATORII
  PaO2 şi  PaCO2  ALCALOZĂ RESPIRATORIE
61
61
3. Manifestări DIGESTIVE
  motilitatea şi secreţia glandelor tubului digestiv  INAPETENŢĂ +
  catabolismului celular (pirogenii endogeni) SCĂDERE PONDERALĂ
 pierderi lichidiene (transpiraţii profuze) (în sindromul febril prelungit)
4. Manifestări NERVOASE
 agravarea unui EDEM CEREBRAL
  pragului convulsivant  DECOMPENSAREA TULBURĂRILOR MENTALE
PREEXISTENTE
 CONVULSII FEBRILE:
 benigne/minore la copiii sănătoşi
 cu risc/prelungite la cei cu tulburări neurologice
62
62
31
5. Modificări METABOLICE şi UMORALE
Modificare Caracteristici
  Metab.energetic  Creșterea cu 15% pentru 1C > 37C
  Catabolismul  Bilanţ azotat negativ cu eliberare de AA:
proteinelor  utilizaţi pentru sinteza hepatică a reactanţilor de fază
musculare acută  disproteinemie şi  VSH
 utilizaţi ca substrat pentru neoglucogeneză
 hiperglicemie
 eliminaţi prin urină  aminoacidurie
  Catabolismul osos  Calciurie
 Alterarea  Deshidratare globală extra- şi intracelulară:
metabolismului  pierdere de apă > Na+ (lichidul sudoral hipoton)
hidromineral  deshidratare e.c. hipertonă  apa iese din celule și
survine deshidratarea i.c.  senzația de sete 63
63
32
Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeş” Timișoara
FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 2
FIZIOPATOLOGIA
REACȚIILOR DE HIPERSENSIBILITATE
2023
PLANUL CURSULUI
RĂSPUNSUL IMUN (RI) PATOLOGIC

A. RI EXAGERAT
1. Reacțiile de hipersensibilitate (HS)
2. Bolile autoimune (vezi LP FP & Imunologie)
B. RI DEFICITAR
1. Imunodeficiențele (vezi Imunologie)
2
IMUNITATEA ADAPTATIVĂ – Celulele imunocompetente
 Limfocitele - subtipuri:
 Limfocitele T citotoxice (LTc, CD8+)  celulele efectoare ale RI celular
 Limfocitele B  celulele efectoare ale RI umoral
 Limfocitele T reglatoare helper (LTh, CD4+) – Th1, Th2, Th17  modulează
RI celular & umoral
+ Limfocitele T reglatoare supresoare
Reacţiile de HIPERSENSIBILITATE (HS)

Definiție: răspuns imun antigen-specific, exagerat ca intensitate și/sau durată
Clasificare: După mecanismul de producere al leziunilor tisulare Gell & Coombs
(1963) au descris 4 tipuri de reacții de HS.
 primele 3 tipuri aparțin HS de tip imediat:
- se declanşează în minute-ore de la expunerea la antigenul sensibilizant
- sunt mediate de imunitatea UMORALĂ
 cel de-al 4-lea tip este cunoscut sub numele de HS de tip întârziat
- se declanşează după o perioadă de latenţă de mai multe ore de la
expunerea la antigenul sensibilizant  ating un maxim în câteva zile
- este mediat de imunitatea CELULARĂ
! Caracteristici:
 necesită sensibilizarea prealabilă a organismului în cadrul RI primar iar
simptomatologia apare în cadrul RI secundar
 mai multe reacții de HS pot intervin simultan / succesiv în patogeneza bolilor
4
Reacțiile de HIPERSENSIBILITATE (HS)
Tipul I: Reacţia anafilactică
Tipul II: Reacția citotoxică
Tipul III: Reacția mediată prin complexe imune
Tipul IV: Reacția mediată celular (HS de tip întârziat)
Reacția ANAFILACTICĂ (HS TIP I)

CARACTERISTICI generale:
 Este declanșată de alergeni și detemină
manifestări:
- localizate, la nivelul mucoaselor – ALERGII
- sistemice – ȘOCUL ANAFILACTIC
 Apare la persoane atopice (cu predispoziție
ereditară pentru dezvoltarea de alergii)

 Persoanele atopice au: nivel seric ↑ de IgE,
hipereozinofilie, teste cutanate pozitive

 Este mediată de anticorpi din clasa IgE
(reagine) sintetizați IL-13

de către plasmocite
 RI umoral este
amplificat de LTh2
via IL-4 și IL-13 6
6
• Reacție de HS de tip imediat
• Etiologie - alergeni introduși pe cale:
– Inhalatorie: polen, praf de casă
(acarieni), mucegaiuri, produse
animale, subst.chimice
– Digestivă: ouă, lapte,
alune/arahide, pește/crustacee,
piersici, căpșuni, medicamente
(antibiotice, analgezice)
– Injectabilă: medicamente
(antibiotice, analgezice), s.d.c.,
vaccinuri, veninul de insecte
– Cutanată: la locul inj. (s.c./i,.d), la
contactul cu prod. vegetale
(polen) sau animale (păr, salivă,
urină), latex (HS I și IV) Acarian: Dermatophagoides pteronys. 7
HS tip I - Patogeneză
1. Etapa de sensibilizare – la
primul contact cu alergenul
2. Etapa de declanșare a
Lf. B  Plasm. simptomatologiei – la cel de-al
2-lea contact și următoarele
8
Patogeneză ― 2 etape:
1. Etapa de sensibilizare
simptomatologiei cu 2 faze:
- faza precoce
- faza tardivă
Huether  McCance, Understanding Pathophysiology, 6th Ed. 2017 9
1. Etapa de sensibilizare:
 Are loc la primul contact cu
alergenul
 Cuprinde următoarele etape:
a. Captarea & procesarea Ag de către
celulele CPA/recunoașterea de Lf.B
b. Selecția & proliferarea limfocitelor B d. RI umoral este
specifice Ag – selecţia clonală amplificat de
c. Diferențierea limfocitelor B în Lf.Th2 (prin
plasmocite capabile de secreție de secr. IL-4, 13)
IgE Ac citofili/citotropi = se fixează pe
membrana mastocitelor şi bazofilelor
10
CPA – Celulă prezentatoare de Ag
10
simptomatologiei:
 Are loc la al doilea (și următoarele)
contacte cu alergenul
 Cuprinde următoarele etape:
a. Reacția Ag LIBER - Ac FIXAT (2
IgE) pe suprafaţa mastocitelor şi
bazofilelor
b. Degranularea celulară & eliberarea
mediatorilor reacției inflamatorii
11
11

2. Etapa de declanșare a simptomatologiei (cont.):
 Mediatorii PRIMARI (preformaţi):
- HISTAMINA
- Factorii chemotactici pentru neutrofile şi eozinofile (NCF, ECF)
- Proteaze (triptaza)
 Mediatorii SECUNDARI (sintetizați de novo din fosfolipidele mb. celulare):
- Derivații acidului arahidonic
- Factorul de activare plachetară (PAF)
12
12
2. Etapa de declanșare a simptomatologiei
(cont.):
 Are evoluție bifazică:
a. Faza PRECOCE (minute  ore):
- este consecința eliberării mediatorilor
PRIMARI - HISTAMINA cu acțiune pe
receptorii H1 și determină:
• vasodilataţie & hiperpermeabilizare
vasculară  edem tisular/angioedem
• contracția musculaturii netede bronşice &
intestinale  laringo-/bronhospasm,
hipermotilitate intestin. (crampe, diaree)
• hipersecreția de mucus
• senzația de prurit
- infiltratul celular este moderat, cu predom.
mastocitelor și a PMN neutrofile/microfage 13
13

simptomatologiei (cont.):
b. Faza TARDIVĂ (la 2-8 ore  1-2 z.):
- este consecința sintezei mediatorilor
SECUNDARI cu efect:
= bronhoconstrictor – LT C4, D4, E4 și
= chemotactic – LT B4
- infiltratul celular este abundent, cu
predominanța eozinofilelor și
mononuclearelor (Mo/MF, limfocite)
- alergiile cutanate: inflamatie acută cu
eritem, induratie si prurit local
- alergiile respiratorii: prototip astmul
alergic det. inflamatie cronică cu:
- hiperreactivitate bronsica
- remodelarea cailor respiratorii
prin exp. repetitiva/prelungita la alergen 14
14
Forme clinice: ≠
I. F. LOCALE - reacție Ag-Ac tisulară:
1. Rinita/rinoconjunctivita alergică
(rinoree + strănut)
2. Astm alergic (dispnee expiratorie
HS tip IV
+ wheezing + tuse + expectorație)
3. Dermatita atopică (eczema)
4. Gastro-enterita alergică
II. F. SISTEMICE - reacție Ag-Ac intravasc.:

1. Urticarie (eritem cutanat + prurit)
2. Angioedem (edem subcutanat localizat:
palpebral, buze), dispnee, crampe intestinale
3. Şoc anafilactic (VD marcata cu colaps vasc.,
hTA) +/- edem glotic cu risc de asfixie – URG. ! 15
15
Reacția ANAFILACTICĂ ― Manifestări clinice
Huether  McCance, Understanding Pathophysiology, 8th Ed, 2019 16
16
REACŢIILE DE HIPERSENSIBILITATE (HS)
Tipul III: Hipersensibilitatea mediată prin complexe imune
Tipul IV: Hipersensibilitatea mediată celular (hipersensibilitatea de tip

întârziat)
17
17
Reacția CITOTOXICĂ (HS TIP II)

• este un RI UMORAL exagerat față
de Ag celulari/tisulari endogeni sau
exogeni (ex. medicamente) fixați pe
celule (ex. pe suprafața eritrocitelor
și/sau trombocitelor)
• reacţia Ac LIBER – Ag FIXAT det.:
- distrugerea/lezarea celulelor ţintă
→ anemie, trombocitopenie
- modificări ale funcției celulare
• are specificitate de tesut/organ
 HS tip I unde reacţia imuna este
intre Ag LIBER – Ac FIXAT pe
membrana celulară
18
18
Patogeneză:
Ac sunt din clasa IgG şi IgM şi det.
citoliza prin 3 mecanisme:
A. Citoliză mediată de activarea
complementului (c. clasică) cu:
- liza directă a celulelor ţintă
= citoliză osmotică
B. Fagocitoza celulelor care au fixat
Ac de către macrofagele splenice
şi hepatice
C. Alterarea funcțională a celulelor
ce poartă Ag → Boli autoimune:
- stimularea celulelor (b. Graves)
- blocarea funcției receptorilor
(miastenia gravis) 19
19
Reacția CITOTOXICĂ (HS TIP II) – Mecanismele A și B
Activarea complementului și fagocitoza intervin în patogeneza

Formelor clinice:
1. Accidentele
transfuzionale
― transfuziile incompatibile în
sistemul AB0
― Ac din clasa IgM ai
receptorului (aglutininele)
reacţioneaza cu Ag
(aglutinogenii A sau B) de pe
suprafaţa hematiilor
donatorului  hemoliza
rapidă intravasculară prin
activarea complementului
20
20
Reacția CITOTOXICĂ (HS TIP II) – Mecanismele A și B (cont.)
2. Purpura trombocitopenică imună

(PTI, boala Werlhof)
― boală autoimună caracterizată prin
prezenţa în plasmă de auto-Ac anti-
trombocitari din clasa IgG care activ.
complementul  citoliză osmotică
― trombocitele sensibilizate prin fixarea
IgG şi C3 (cu rol de opsonină) sunt
fagocitate de către macrofagele splenice
şi si hepatice
 trombocitopenie
21
21

3. Sindromul Goodpasture
─ glomerulonefrită acută autoimună
determinată de auto-Ac anti-
membrana bazală (MB) glomerulară
din clasa IgG
─ reacția Ac liber – Ag fixat determina
activarea complementului și a
fagocitozei cu lezarea MB glomerulare:
= eliberarea de Ag în circulaţie  ↑
formării de auto-Ac
= simptomatologia renală
─ auto-Ac pot reacţiona încrucişat
cu Ag similari structural din MB
alveolară  hemoragie pulmonară
(cu risc de insuficienta resp. și deces
prin asfixie) la unii pacienţi cu GN 22
22
4. Anemiile imunohemolitice (AIH)

─ producția de Ac antieritrocitari din
clasa IgG & Ig M ce reacţionează
cu Ag din membrana eritrocitară
─IgG se fixează pe eritrocite
(sensibilizate)  fagocitoză de către
macrofagele splenice
─ Ig M activează complementul + fixarea
C3b (opsonină) pe suprafața eritrocitelor
sensibilizate  fagocitoză de către
macrofagele hepatice (cel. Kupffer)
─ cauze:
• AIH primare (idiopatice)
• AIH secundare (leucemii, limfoame,
LES)
23
23
5. Anemiile hemolitice induse

medicamentos (ex. penicilină)
─ fixarea penicilinei (haptenă) pe
membrana eritrocitelor  inducerea
sintezei de IgG împotriva
complexului eritrocit-medicament
─ eritrocitele sensibilizate prin

fixarea IgG sunt distruse prin:
• activarea complementului cu
citoliză osmotică
• fagocitoză la nivelul
macrofagelor splenice
24
24
6. Eritroblastoza fetală (b. hemolitică a n.n.) – mama Rh (-), făt Rh (+)
25
25
Patogeneză:
Ac sunt din clasa IgG şi IgM şi det.
citoliza prin 3 mecanisme:
A. Citoliză mediată de activarea
complementului cu:
- liza directă a celulelor ţintă
- opsonizarea și fagocitoza
B. Fagocitoza celulelor care au

fixat Ag (celulele sensibilizate)
de către macrofagele splenice
şi hepatice
C. Alterarea funcțională a
celulelor ce poartă Ag
26
26
Reacția CITOTOXICĂ (HS TIP II) – Mecanismul C
2. Alterarea funcției celulare de către auto-Ac ce pot fi dozati in SER
Boala Basedow-Graves Anemia pernicioasă Miastenia gravis

Addison-Biermer
Auto-Ac stimulatori Auto-Ac Auto-Ac
• Anti-receptor TSH (TSH • Anti-factor intrinsec • Anti-receptor pt. acetilcolina
receptor auto-antibody) cu • Anti-celule parietale gastrice  inhibitia transmisiei excitatiei
hipersecretie de h. tiroidieni  scăderea absorbției vit. B12 la nivelul placii motorii
 HIPERtiroidism cu anemie pernicioasa  accese de hipotonie
 hipo-/aclorhidrie cu scadereaa musculară 27
absorbtiei Fe si a. feripriva
27
Reacția CITOTOXICĂ (HS TIP II) – Mecanismul C (cont.)

Anemia Biermer – HS II și IV
─ boală autoimună caracterizată prin
deficitul absorbției vitaminei B12 (Cbl)
datorită lipsei factorului intrinsec
determinată de sinteza de auto-Ac:
- anti-celule parietale gastrice (! dg.)
- anti-factor intrinsec
─ în patogeneza bolii HS tip IV este
responsabilă de infiltratul cronic cu
limfocite T în lamina propria a mucoasei
gastrice  gastrita cr. autoimuna (tip A)
28
28
Reacțiile de HIPERSENSIBILITATE (HS)
Tipul III: Hipersensibilitatea mediată prin complexe imune
Tipul IV: Hipersensibilitatea mediată celular (hipersensibilitatea de tip

întârziat)
29
29
HS TIP III – Reacția mediată prin COMPLEXE IMUNE

 Ag (externi sau interni) sunt solubili, liberi in ser
 Ac aparțin claselor IgG, IgM (rar, IgA) + Ag circulanți  complexe imune (CI)
 leziunile tisulare sunt rezultatul formării și depozitării complexelor imune
 sediul de elecţie al depozitării CI îl reprezintă membranele bazale (MB)
vasculara, glomerulara, sinoviala
 absența specificitatii de tesut/organ
McCance  Huether, Understanding Pathophysiology, 8th Ed. 2019 30
30
Etiologie:
Antigeni EXTERNI:
• microbieni si virali → GN poststreptococică, din endocardita bacteriană, din boli
infecțioase (febra tifoida, sifilis, mononucleoză infecțioasă), GN/artritele din hepatita B
• medicamente (chinina, chinidina, fenacetina)→ anemie şi trombocitopenie
• seruri antitoxice (antitetanic, antidifteric) → boala serului
Antigeni INTERNI:
• antigeni intrinseci implicaţi în producerea
bolilor autoimune: LES, artrita reumatoidă
• antigeni tumorali: GN din cancerul de colon,
bronhogen, renal
31
31

Patogeneza: rol central
Activarea COMPLEMENTULUI pe caile:
clasică/alternă/lectinică
 eliberarea mediatorilor plasmatici:
 Anafilatoxinele C3a și C5a:
 VD
 contractia musculaturii netede
 efect chemotactic - C5a
 C3b  rol de opsonină
 C5b-9 = complexul de atac membranar
cu citoliza osmotică a celulelor ţintă
 nivel seric SCĂZUT al C
32
32
Patogeneză: etapele leziunilor

1. Depozitarea CI la nivelul țesuturilor
2. Activarea complementului
3. Declanşarea unei reacţii inflamatorii acute
cu infiltrat celular bogat în neutrofile
4. Activarea neutrofilelor cu eliberarea
enzimelor lizozomale  lezarea MB
glomerulare, capilare şi sinoviale cu vasculită,
artrită, glomerulonefrită
5. Fixarea CI pe receptorii pentru Fc de pe
membrana trombocitelor  activarea aderării
şi agregării plachetare cu formarea locală de
microtrombi  ischemie secundară obstruării
vaselor
33
33
Formele clinice:
I. Forme SISTEMICE – depozitarea CI în mai multe tesuturi/organe:
1. Boala serului = prototip de HS tip III sistemica
2. Purpura anafilactoidă Schonlein-Henoch
3. Vasculite induse medicamentos (antibiotice)
4. Glomerulonefrita poststreptococica
5. Bolile autoimune: LES, artrita reumatoida
I. Forme LOCALE – formarea și depozitarea CI la locul de patrundere

al Ag în conditiile expunerii cronice:
1. Reactia Arthus – prototip de HS III locala (experimentala)
2. Alveolita alergica extrinseca (pneumonia de hipersensibilizare)
34
34
Formele clinice SISTEMICE:

1. Boala serului = prototipul de r. HS III SISTEMICĂ
Cauza: administrarea la om în scop terapeutic de ser
antitoxic de animal (ser antidifteric sau antitetanic)
Consecința: sinteza de Ac specifici față Ag injectaţi (Ig de cal)
Actual, sunt consecința adm.repetate i.v. Ag med. (antibiotice)  VASCULITE
Formă particulară: fenomenul Raynaud asociat
bolilor autoimune – depozitarea CI la nivelul
capilarelor periferice  paloare/cianoză/eritem
35
35

Formele clinice SISTEMICE (cont.):
2. Purpura anafilactoidă HENOCH-SCHÖNLEIN
 Definiție: vasculită imună declanşată la 2-3 săpt. după o infecţie bacteriană –
streptococ  hemolitic (sau postinfectie virală, postvaccinare) la copii/tineri
 Patogeneza: reacţie inflamatorie acută a capilarelor şi a ţesutului mezangial
glomerular mediată de CI (ce conțin IgG și IgA) cu:
  permeabilităţii vasculare  extravazarea sg.
 purpură extinsă echimotică (sau necrotică)
 Manifestări:
a) Extrarenale  TRIADA:
1. Purpură cutanată simetrică  mb.inf., fese
2. Artrită  artralgii/tumefacții ale articulaţiilor mari
3. Hemoragii digestive (hematemeză/melenă) + colici abdominale
b) Renale: GN acută → LRA cu risc de evoluție spre BCR la adulții tineri
36
Forme clinice SISTEMICE (cont):

3. Glomerulonefrita poststreptococică
– etiologie: infecțioasă
– prototip de GN acuta difuza
– mecanism: depozitarea CI (Ag bacteriene
– IgG) la nivelul membranei bazale
glomerulare cu activarea locală a
complementului (C3 seric )
 sdr. nefritic cu proteinurie şi hematurie
4. Bolile autoimune
– mecanism: formarea unor CI din Ag
endogeni-autoAc + complement
– implicată în producerea manifestărilor
clinice din: LES, artrita reumatoida 37
37
Formele clinice LOCALE

1. Reactia Arthus – f. experimentala a HS tip III
Etapa I: imunizarea animalelor de
experienţă (iepuri) prin administrarea
intradermică repetată a dozelor mici
de Ag creşte titrul IgG circulante
Etapa II: Administrarea locală a unei doze
mari de Ag  activarea complementului
şi formarea unui infiltrat inflamator bogat
în neutrofile la locul injectării  vasculită
necrozantă prin distrugerea MB vasculare
38
38
HS TIP III – reacția mediată prin COMPLEXE IMUNE
Forme clinice LOCALE

2. Alveolita alergică extrinsecă
(pneumonia de hiper-
sensibilizare) – ex:
- plămânul de fermier
- plămânul crescătorilor de
păsări (”pigeon fanciers lung”)
Cauza: inhalarea cronică de Ag
organici
 inflamatie cronica
granulomatoasa
 fibroză interstitiala difuza
prin mecanism dublu: HS de
tip III şi HS tip IV
Alveolita hemoragica in f. acute 39
39
REACŢIILE DE HIPERSENSIBILITATE (HS)

Tipul III: Reacția mediată prin complexe imune
Tipul IV: Reacția mediată celular (hipersensibilitatea de tip

întârziat)
- Celulele implicate:
= Lf T citotoxice → distrugerea celulelor tinta
= Lf Th1 și Th17 → amplificarea RI celular
= macrofagele → inflamatie cronica (prototip, infl. granulomatoasa)
40
40
HS TIP IV – Reacția MEDIATĂ CELULAR
Patogeneza: 1. Etapa de sensibilizare
41
41
HS TIP IV – Reacția MEDIATĂ CELULAR

Patogeneza: 2. Etapa de declansare a simptomatologiei
42
42
HS tip IV – Reacția mediată CELULAR
Patogeneză:
I. Etapa de SENSIBILIZARE - primul contact
 Ag este captat, prelucrat și prezentat de către
CPA (macrofage și celule dendritice din ggl.
limfatici) limfocitelor T naive care se diferențiază
în subpopulațiile: TH17
 LTh1 & LTh17  amplificarea RI celular
II. Etapa EFECTOARE – contactele ulterioare

 la 24-72 de ore după un nou contact cu Ag
 LTh1 sensibilizate secretă limfokine ce activează:
 IL-8, IFN  activarea Mf  Infl. cronică
 IL-2  activarea LT citotoxice  Citotoxicitate directă

43
43
HS tip IV – HS mediată CELULAR
Patogeneză:
I. Etapa de SENSIBILIZARE - primul contact
 Ag acesta este captat, prelucrat și prezentat de
către CPA (macrofage și celule dendritice din ggl.
limfatici) limfocitelor T naive care se diferențiază
în subpopulațiile:
 LTh1 & LT17  ce amplifică RI celular
II. Etapa EFECTOARE – contactele ulterioare

 la 48-72 de ore după un nou contact cu Ag
 LTh1 sensibilizate secretă limfokine ce activează:
 IL-8, IFN  Mf  Inflamație cronică
 IL-2  activarea LT citotoxice  Citotoxicitate directă 44
44
Forme clinice SISTEMICE:
SISTEMICE Tipuri
Infecţiile bacteriene  Tuberculoza
cronice  Bruceloza
INTRACELULARE  Lepra
Infecţiile FUNGICE  Histoplasmoza
 Blastomicoza
Infecţiile VIRALE  Herpes
 Parotidita epidemică
Bolile AUTOIMUNE  Cu afectare multiorgan: LES, artrita reumatoida
 Cu specificitate de organ:
tiroidita autoimună Hashimoto
diabetul zaharat tip 1
anemia pernicioasă Biermer
hepatitele cronice autoimune 45
45

Forme clinice LOCALE:
LOCALE Caracteristici
Dermatita de contact  cea mai frecventă formă de HS tip IV ce are loc
la nivelul epidermului la 1-2 zile de la a doua
expunere la Ag sensibilizant (metale, cosmetice,
coloranți, substanțe chimice, uleiurile unor plante
toxice ca feriga, stejarul).
 F. particulară: dermatita indusă de latex + HS tip I
IDR la tuberculină  prototipul de HS de tip IV locală
(testul Mantoux)  apariția unei papule indurate la 72 ore de la
injectarea PPD la un individ sensibilizat anterior
la b. Koch ca urmare a constituirii infiltratului
celular inflamator cu limfocite și Mf
Alveolita alergică  HS tip III + IV
extrinsecă 46
46
 Formele clinice LOCALE:
47
47
Intradermoreacția (IDR) la tuberculină/PPD (testul Mantoux)
 Principiu: injectarea intradermică a PPD (Purified Protein Derivative) pe

fața anterioară a antebrațului determină apariția, după 72 h, a unei papule
indurate.
Macrofage
48
48
49
49
Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeş” Timișoara
FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 3
FIZIOPATOLOGIA
AFECȚIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR (I)
2023
PLANUL CURSULUI
I. ASTMUL
 Definiţie, caracteristici
 Clasificare
 Patogeneză
 Tulburări FUNCŢIONALE
II. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
III. HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ
2
I. ASTMUL – Definiţie, caracteristici
 Definiţie: boală inflamatorie CRONICĂ a căilor respiratorii DISTALE care are
drept element patogenic central HIPERREACTIVITATEA BRONȘICĂ (HRB)
 HRB = răspunsul bronhoconstrictor exagerat la acțiunea unor stimuli exogeni
sau endogeni care NU generează un răspuns patologic la subiecții sănătoși
 Caracteristici:
Clinice: crize paroxistice - TRIADA clinică :
 Dispnee expiratorie
 Wheezing
 Tuse şi expectorație
Funcționale: episoade de OBSTRUCȚIE bronşică ACUTĂ,
VARIABILĂ, DIFUZĂ, REVERSIBILĂ cel puțin parțial,
spontan/sub tratament, det. de TRIADA patogenica:
 Bronhospasm
 Edemul mucoasei bronșice
 Hipersecreţia de mucus vâscos și aderent
33
I. ASTMUL – Clasificare
A. Clasificarea ETIOPATOGENICĂ clasică:
1. Astm EXTRINSEC - ALERGIC, ATOPIC
2. Astm INTRINSEC - IDIOSINCRAZIC, non-ALERGIC, non-ATOPIC
Astm Astm
EXTRINSEC INTRINSEC
ASTM
INTRICAT
În practica clinică!
Cele 2 fenotipuri clasice de ASTM prezintă elemente comune clinice și patogenice.
4
4
1. Astmul EXTRINSEC (ALERGIC, ATOPIC)
 Caracteristici:
1. Cea mai frecventă formă de astm, frecvent
cu debut în copilărie
2. Apare la copii și adulți tineri cu ATOPIE
care prezintă:
 istoric personal/familial (+) de boli alergice
 teste cutanate (+) la alergeni
 nivel seric  de IgE totale și specifice
 prezența  a eozinofilelor în spută
3. Criza de AB este declanşată de factori
„trigger” specifici = alergeni de inhalație
4. Răspuns favorabil la corticoterapia
inhalatorie
5. Crizele scad în severitate odată cu vârsta
5
1. Astmul EXTRINSEC – Etiologie

 FACTORII TRIGGER SPECIFICI – alergenii de inhalaţie sau aeroalergenii (a.a):
a. Caracter SEZONIER (a.a de exterior):
 Polen de plante: Ambrosia, Artemisia
 Fungi din arbori
b. Caracter PEREN (a.a de interior):

 praf de casă, puf/pene
(conțin acarianul
Dermatophagoides pteronyssinus)
 salivă, păr de animale
 mucegaiuri
 plante de apartament
(Ficus benjamina)
 gândaci de bucătărie
6
6
1. Astmul EXTRINSEC – Patogeneză
 Mecanism PATOGENIC: forma locala de HS de tip I - reacţia ANAFILACTICĂ
IL-5
Mepolizumab
Reslizumab
1. Contactul
Benralizumab SENSIBILIZANT
(primul contact cu
Factorii alergenul)
etiologici
Omalizumab
IL-33 Celulele 2. Contactele

epiteliale DECLANȘANTE
ale C.R. (al 2-lea și
Itepekimab
următoarele
Astegolimab
IL- 4, 13
contacte cu același
alergen)
Dupilumab TSLP
7
C.R. – căile respiratorii TSLP – Thymic Stromal Lymphopoietin Tezepelumab
2. Astmul INTRINSEC (non-ALERGIC, non-ATOPIC)

 Caracteristici:
1. Apare cu predilecţie la adulţi, fără semne de atopie
2. Debut frecvent după o INFECȚIE VIRALĂ a tractului
respirator cu dispnee, wheezing, rinoree,
tuse ce pot persista zile-luni
3. Criza de astm este declanşată de
factori „trigger” nespecifici (non-alergici)
4. La examenul sputei sunt prezente
neutrofile, eozinofile sau un nr.  de
celule inflamatorii (astm paucicelular)
5. Răspuns mai redus la corticoterapia
inhalatorie
6. Crizele cresc în severitate în timp şi
se asociază în evoluție cu leziuni de BPOC
8
8
2. Astmul INTRINSEC (IDIOSINCRAZIC) – Etiopatogeneză
 Mecanism PATOGENIC:
Reacția ACUTĂ - degranulare mastocitară prin mec. IgE-independent
Reacția TARDIVĂ – infiltrat inflamator cronic cu agravarea HRB Ag. nespecifici
 FACTORII TRIGGER NESPECIFICI:
Celulele epit. lezate ale C.R.
 Infecțiile virale Copii: v. sincițial respirator
Adult: v. gripal, rinovirusuri IL-33, TSLP
 Astm TUSIV
 Iritanții de Fumul de țigară
inhalație Odorizante
Poluanți atmosferici, aerul rece
Factori profesionali
MF
 Astm PROFESIONAL
Refluxul gastro-esofagian
Alte forme Astm indus de
 Astm NOCTURN
particulare SARCINĂ
 Efort fizic Astmul indus de EFORT de astm Astm asociat cu
 Stimuli Astm indus de ASPIRINA/AINS OBEZITATEA
farmacologici Astm indus de  - blocante 9
Astmul indus de AINS - Rolul derivaților ACIDUL ARAHIDONIC
Derivaţii ACIDULUI ARAHIDONIC
 leziunile tisulare activează

fosfolipaza A2 care eliberează acidul
arahidonic din fosfolipidele
membranare care reprezintă un
precursor metabolizat pe 2 căi :
 Pe calea ciclooxigenazei
 Prostaglandine (PG E, E, F)
 Prostacicline (PG I2)
 Tromboxani (Tx)
 Pe calea lipooxigenazei
 Leucotriene (LT) – cele mai
puternice bronhoconstrictoare
(B.C.) 10
10
I. ASTMUL – Clasificare
B. Clasificarea FIZIOPATOLOGICĂ  după tipul inflamației cronice, 2 endotipuri:
1. Astm tip „T2-high” cu: inflamație cronică eozinofilică (tip 2) mediată de LTh2 și
secreție crescută de IL-5, IL-4 și IL-13, cu indicație pt. terapiile biologice
2. Astm tip „T2-low” cu: inflamație cronică neutrofilică (tip 1) mediată de către LTh1
și Th17 și secreție de IL-1, IFN-, TNF- IL-17, cu patogeneză incomplet elucidată
și fără indicație pt.terapiile biologice cu Ac monoclonali anti-IL-5, IL-4 și IL-13
C. Clasificarea FENOTIPICĂ  Ghidul GINA (Global INitiative for Asthma) 2022

1. Astmul ALERGIC  fenotipul cu debut în copilărie
2. Astmul NON-ALERGIC  fenotipul întâlnit la adulți
3. Astmul ADULTULUI cu DEBUT TARDIV  fenotipul frecvent la femei, peste 50 de ani,
non-alergic, răspuns redus la corticoterapia inhalatorie ( corticorezistență)
4. Astmul cu LIMITAREA PERSISTENTA a fluxului de aer  fenotipul întâlnit la pacienții cu
astm vechi la care s-a instalat remodelarea căilor respiratorii cu obstrucție bronșică fixă
5. Astmul asociat cu OBEZITATE  fenotipul întâlnit la unii pacienți obezi cu inflamatie
cronica redusa, de tip eozinofilic a C.R. 11
11
I. ASTMUL – Patogeneză
 Caracteristică: existența unor interacțiuni complexe între:
 cel. inflamatorii ,  cel. epiteliale și  cel. musculare netede de la niv. C.R.
STIMULII DECLANŞATORI (“trigger”)
Activare specifică Activare nespecifică

(Mecanism IgE – dependent) (Mecanism IgE – independent)
Element patogenic COMUN: Activarea & degranularea MASTOCITARĂ
 Reacția PRECOCE  Reacția TARDIVĂ = infiltrat inflamator cronic

(Obstrucție REVERSIBILĂ) eozinofile, limfocite T, neutrofile, macrofage
= Criza de ASTM:
 Bronhospasm HRB agravată Remodelarea C.R.
 Edemul mucoasei (Obstrucție (Obstrucție
 Hipersecreție de mucus AGRAVATĂ) PERSISTENTĂ)
12
12
I. ASTMUL – Patogeneză
 Evoluție TEMPORALĂ:
Reacția PRECOCE Reacția TARDIVĂ
Debut Minute 6-9 ore
Maxim 10-20 minute 12-24 ore
Remisiune 60-90 minute zile/săptămâni  luni/ani
Celule IMPLICATE:
MASTOCITE EOZINOFILE MACROFAGE, Neutrofile
Limfocite Th2 Limfocite Th2 și Th1
Cel. căilor respiratorii 13
13
I. ASTM  Rolul MASTOCITELOR

Reacția PRECOCE - rolul MAJOR Reacția TARDIVĂ
Mediatori cu efect
MASTOCITELE chemotactic & activator pt.:
 Eozinofile: ECF, IL-5
 Neutrofile: NCF, LTB4
Formarea infiltratului inflamator local

Mediatori cu efect bronhoconstrictor:
 mediatori primari: histamina (HIS)
 mediatori secundari: LTC4, LTD4, LTE4  HRB
(efect bronhoconstrictor de 100-1000 x mai Mediatori proinflam: TNF
mare decât histamina)
 Proliferarea fibroblaștilor
 Hiperplazia cel.musculare
Criza de AB Montelukast netede și a cel. mucoase
Zafirlukast
Remodelarea C.R. 14
14
I. ASTM  Rolul EOZINOFILELOR
EOZINOFILE Reacția TARDIVĂ (rol MAJOR)
Mediatori preformati: proteina bazică majoră,
proteina cationică, peroxidaza, neurotoxina
Lezarea/denudarea epiteliului C.R.

 corpi Creola în sputa pacienţilor cu AB
Reflex de axon
Substanța P (SP)
 Eliberare de HIS  Eliberare de BK

Efect B.C. Efect V.D.
HRB Inflamația NEUROGENĂ

BK
Obstrucție bronșică AGRAVATĂ 15
15
I. ASTM  Rolul MACROFAGELOR

MACROFAGE REMODELAREA C.R. (rol MAJOR)
Factori de creştere:
TGF, TGFβ, FGF
1. Hipertrofia glandelor mucoase

2. Hiperplazia/hipertrofia celulelor
musculaturii netede
3. Activarea/proliferarea fibroblaştilor +
depunere colagen & fibroză subepit.
REMODELAREA C.R. indusă de

inflamația cronică
Obstrucție bronșică PERSISTENTĂ

16
16
I. ASTMUL  Rolul Limfocitelor Th
 Subpopulația Th2:  Subpopulația Th1:
 se diferenţiază ca răspuns la alergeni/paraz.  se diferenţiază ca răspuns la
 secretă: virusuri și bacterii
 IL-4 și IL-13 responsabile de diferenţierea  secretă TNF-  activarea
limfocitelor B în PLASMOCITE secretante neutrofilelor & fibroblaștilor
de IgE  secretă IFN-  activarea
 IL-5 responsabilă de recrutarea și activarea MACROFAGELOR
EOZINOFILELOR
 este responsabilă endotipul de astm „T2- Subpopulația Th17:
high” caracterizat prin:  secretă IL-17  recrutarea și
 inflamație cronică EOZINOFILICĂ a C.R activarea neutrofilelor
 eozinofilie și nr.  de eozinofile în spută
LT Th1 și Th17 sunt responsabile pt
 răspuns bun la corticoterapia inhalatorie
endotipul „T2-low”caracterizat prin:
 formele severe ale acestui endotip reprezintă
 inflamație cr. NEUTROFILICĂ
ținta terapiilor biologice moderne cu Ac
 nr.  de neutrofile în spută
monoclonali (sufixul „mab” = monoclonal
 răsp.  la corticoterapia inhalatorie
antibodies) – anti-IgE, IL-5, IL-4 și IL-13
 fără indicatii de terapii anti-Th2 17
17
I. ASTMUL BRONŞIC – Tulburări FUNCȚIONALE (I)

 Între crizele de AB:
a) Sindromul OBSTRUCTIV  Absent
 Definiție: expresia  Raw în C.R. distale  Declanșat de testele B.C.
 Mecanisme:  Prezența variab. zilnice 
1. Bronhospasm - pe fond de HRB (PEFR>20%)
2. Edemul mucoasei bronșice  În timpul crizei de AB:
3. Hsecreția de mucus vâscos și aderent ― Reversibil spontan sau după
4. Remodelarea peretelui bronșic administrare de B.D.
Normal
DVO
DVR CV
CV
Expirogramă VR
CPT CPT
VEMS  VR CV 
CV N VR
CPT = N/uș
IPB < 70%
Normal DVO cu “aer captiv”
DVO în f. ușoare/ în f. severe de astm
Spirometrie FORȚATĂ moderate Pletismografie CORPORALĂ 18
18
 În condiții fiziologice la adult:
 VA = 4 l/min
 Q = 5 l/min
 Raportul VA/Q = 4/5 = 0,8
 exprimă condiţia optimă pentru
realizarea schimbului de gaze
la nivel alveolar
19
19
 În condiții fiziologice la adult:

 VA = 4 l/min
 Q = 5 l/min
 Raportul VA/Q = 4/5 = 0,8
 exprimă condiţia optimă pentru
realizarea schimbului de gaze
la nivel alveolar
20
20
I. ASTMUL – Tulburări FUNCȚIONALE
b) Alterarea raportului VA/Q  travaliul ventilator: 
amplitudinea inspirului Aerul captiv prin BC
OBSTRUCȚIA BRONȘICĂ
Comprimarea circ. pulm. in inspir & Hinflația pulm.
Hiperventilație reflexă
In crizele severe:  umplerea V. stg
→ Scăderea debitul sist. al V. stg.
Obstrucție bronșică
Pulsul paradoxal (Kussmaul):
difuză și neomogenă
Scăderea TAS cu peste 10 mmHg în inspir
(normal 6-10 mmHg)
Coexistența teritoriilor:
 hipoventilate
 normoventilate
 hiperventilate
21
21
I. ASTMUL– Tulburări FUNCȚIONALE

c) Alterarea SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE
Criza de AB ușoară/moderată Criza de AB severă
Obstrucția bronșică NU afectează Obstrucția bronșică afectează

toate teritoriile pulmonare toate teritoriile pulmonare
Alterarea schimburilor gazoase la

nivelul membranei alveolo-capilare în
teritoriile hipo- sau hiperventilate
Insuficiență RESPIRATORIE
I.R. parțială I.R. globală

(PaO2, PaCO2 N/) (PaO2, PaCO2) 22
22
PLANUL CURSULUI
I. ASTMUL
II. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
 Definiție
 Etiologie
A. Emfizemul PULMONAR
B. Bronșita CRONICĂ
OBSTRUCTIVĂ
23
23
II. BPOC – Definiție

 Definiţie: boala INFLAMATORIE CRONICA a C.R. si a tesutului ELASTIC si
ALVEOLAR, determinata de noxe – FUMAT! și care asociaza în grade variabile:
 Emfizemul PULMONAR = obstrucţie bronșică EXTRINSECĂ cu
 Bronşita cronică OBSTRUCTIVĂ = obstrucţie bronșică INTRINSECĂ
 Elem patogenic.: OBSTR. CR. PROGRESIVĂ, DIFUZA, cu reversib. MINIMĂ
FUMATUL
Emfizem Bronșită
PULMONAR cronică
OBSTRUCTIVĂ
BPOC
24
24
II. BPOC – Etiologie
 Etiologie:
 Factori EXTERNI:
 Expunerea la noxe inhalatorii
 fumatul (în 90% din cazuri)
 mediile industriale poluante:
= industria chimică (SO2, NO2, NH3)
= industria textilă (vopsitorii)
= industria extractivă (cărbuni, metale)
= industria cauciucului (anvelope)
 Infecțiile respiratorii recur. → acutizări
Factori INDIVIDUALI
 Deficitul genetic de 1-antitripsină (AAT)
 BPCO = formă de manifestare a
ASTMULUI BRONȘIC cu obstrucție
25
bronșică FIXĂ/dispnee PERMANENTĂ
25
A. Emfizemul pulmonar (BPOC tip A) – Definiție, patogeneză

 Definiţie: dilatarea anormală, permanentă a C.R. DISTAL
de bronhiola terminală & distrucţia pereţilor alveolari
 Patogeneză: obstrucție EXTRINSECĂ
det. de  reculului elastic pulmonar în expir prin:
- pierdere de țesut ELASTIC
- pierdere de țesut ALVEOLAR EMFIZEM
NORMAL
Consecințe:  reculului elastic pulmonar (Pel)
Coborârea / deplasarea distală a PPE
Tendință de colabare a C.R. distale în

expir forțat
Hiperinflație PULMONARĂ
26
26
A. Emfizemul PULMONAR (BPOC tip A) – Clasificare (I)
1. Clasificarea EMFIZEMULUI – după ETIOLOGIE:
Caracteristici Emfizem PRIMAR Emfizem SECUNDAR
Cauză  Deficitul genetic de AAT  Fumatul
 heterozigot  Poluarea atmosferică
 homozigot  Infecţiile respiratorii repetate
Consecințe  Pierderea PRECOCE de  Pierderea TARDIVĂ de
țesut ELASTIC şi țesut ELASTIC şi
ALVEOLAR sub acţiunea ALVEOLAR sub acţiunea
proteazelor lizozomale proteazelor lizozomale
( activității AAT şi infiltrat
(elastaza neutrofilică este
inflamator cronic predom. de
inhibată normal de AAT)
tip neutrofilic)
 Debutul bolii < 40 ani
 Debut bolii > 50 de ani la
independent de fumat fumători 27
27
A. Emfizemul PULMONAR (BPOC tip A)
Infiltrat inflamator cr. mediat Th1 cu:

neutrofile - BPOC asociază o
inflamație cronică neutrofilică
 macrofage  surse de proteaze
lizozomale
 limfocite T citotoxice  surse de
granzime și perforine cu efect
citolitic asupra epiteliului alveolar
Deficit de alfa-2-macroglobulină
+ și beta-1-anticolagenază
Sivelestat =
inhibitor selectiv
de elastază
umana
Rolul fumatului în DEZECHILIBRUL elastază/1-antitripsină 28
28
A. Emfizemul PULMONAR (BPOC tip A) – Clasificare (II)
2. Clasificarea EMFIZEMULUI – după LOCALIZARE
Emfizem CENTROACINAR Emfizem PANACINAR
 Mai frecvent la fumători  Mai frecvent la vârstnici şi la cei cu
 Leziunile afectează exclusiv deficit de AAT
bronhiolele respiratorii  Leziunile afectează întregul acin cu
apariţia bulelor de emfizem
De reținut!
 La fumători există o ASOCIERE de emfizem: 
centroacinar în lobii superiori
panacinar în lobii inferiori  29
29
B. Bronșita cronică OBSTRUCTIVĂ (BPOC tip B) – Definiție, patogeneză
 Definiţie: inflamație cronică a C.R. distale și proximale, caracterizată prin tuse

cronică productivă, cu o durată de minimum 3 luni/an, 2 ani consecutiv + DVO
 Patogeneză: obstrucția bronsica INTRINSECĂ cu
 creșterea Raw în C.R. prin:
Obstrucție intraluminală – bronsita cr.
 Hipertrofia/hiperplazia glandelor mucoase
 Hipersecreție și dopuri de mucus vascos
 Edem inflamator și îngroșarea mucoasei
Obstrucția prin fibroză peribronșiolară
Obstrucția prin bronhospasm CRONIC

 Intermitent în bronșita cr. astmatiformă
 Persistent/parțial reversibil în BPOC
30
30
II. BPOC – Tulburări FUNCȚIONALE (I)
Normal
a) Sindromul OBSTRUCTIV Caracteristicile sdr. obstructiv: DVO
 Expresia functionala a asocierii:  Absența HRB (teste B.C. negative)DVR
 Obstructie parțial reversibilă/ireversibilă
CV = N
- emfizemului (scăderea Pel)
(teste B.D. negative) VEMS 
- bronșitei cronice  Fără variabilitate zilnică (PEFR < 20%)
IPB < 70%
(creşterea Raw în C.R.) Spirometrie FORȚATĂ
Normal Astm bronşic BPOC
CV
CV
CV CPT
CPT CPT VR  VR 
VR
CV  VR CV = N/
VR CPT = N/uș. CPT 
DVO cu “aer captiv” DVO cu “hiperinflatie”
Pletismografie CORPORALĂ 31
31
II. BPOC – Tulburări FUNCȚIONALE (II)

b) Alterarea raportului VA/Q
Obstrucția extrinsecă din Obstrucția intrinsecă din
EMFIZEMUL pulmonar BRONȘITĂ CRONICĂ
 VA care poate fi compensată prin  VA care NU poate fi compensată prin

hiperventilație reflexă hiperventilație reflexă
 CREȘTEREA VA/Q  0,8  HIPOVENTILAŢIE

VA/Q = 0,8
travaliului ventilator cronică
 Modificarea tardivă a presiunilor  Modificarea precoce a presiunilor

gazelor respiratorii gazelor respiratorii  I.R.
32
32
II. BPOC – Tulburări FUNCȚIONALE
c) Alterarea SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE
Emfizem Bronșita cronică
pulmonar obstructivă
Reducerea suprafeței de Scăderea precoce a

schimb raportului VA/Q
Scăderea schimburilor gazoase la

nivelul membranei alveolo-capilare
Insuficiență RESPIRATORIE
I.R. parțială I.R. globală

(PaO2, PaCO2 N/) (PaO2, PaCO2)
33
33
II. BPOC – Tulburări FUNCȚIONALE (III)

d) Alterarea CIRCULAȚIEI PULMONARE - arterioloconstrictia
 Disfuncția endotelială pulmonară (NO  / ET-1 )
 Hipoxia cronica determină :
V.C. în circulația pulmonară
Policitemie compensatorie
Normal
Hipertensiune
pulmonară
(HTP)
Cord pulmonar cronic

(CPC) = IC dr. de HTP
cauză pulmonară
34
34
BPOC tip A – ”Pink-Puffer”
SIMPTOME SEMNE CLINICE

Dispnee Tegumente „roz”
(„puffer”) („pink”)
Tahipnee Respirația cu buzele
protruzionate, poziția
de „trepied”
Torace „în butoi”
(semn clasic)
Scădere ponderală
Cașexie în fazele
avansate
COMPLICAȚIE
Fenotip ”roz-gâfâitor” Pneumotoraxul
35
35
BPOC tip B – ”Blue Bloater”
SIMPTOME SEMNE CLINICE

Tuse cronică Cianoză („blue”)
productivă (semn clasic)
Expectorație cu Wheezing, raluri
spută purulentă /
hemoptizie
Obezitate
Edeme („bloater”)
COMPLICAȚII
Policitemie & risc tromboembolic
Hipertensiune pulmonară
IC dreaptă (CPC)
Fenotip ”cianotic-buhăit” 36
36
II. BPOC - Caracteristici clinico-funcţionale
Manifestări clinice Emfizem PULMONAR Bronşita cr. OBSTRUCTIVĂ

Istoric de fumător DA DA
Vârsta de debut 40-50 de ani 30-40 de ani
Expiraţie prelungită Întotdeauna prezentă Întotdeauna prezentă
Dispneea Simptom clasic Tardiv în evoluţia bolii
Tuse productivă Tardiv, dacă apar infecţii Simptom clasic
Torace în butoi Semn clasic Uneori

Cianoza Rar Semn clasic
Wheezing Minim Intermitent
Policitemie Tardiv în evoluţia bolii Frecventă
Cord pulmonar cronic Tardiv în evoluţia bolii Frecvent
Pierdere în greutate Severă în stadiile avansate Uneori
37
37
38
38
II. BPOC: EMFIZEM vs. BRONȘITĂ
39
39
PLANUL CURSULUI
I. ASTMUL
II.BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
 Definiție
 Mecansime PATOGENICE
 Consecințe HEMODINAMICE
A. HTP primară
B. HTP secundară
40
40
III. Hipertensiunea PULMONARĂ (HTP)
 Definiție: creșterea ACUTĂ sau CRONICĂ a presiunii arteriale la nivelul
arterei pulmonare  25 mmHg în repaus determinată prin cateterism dr.
 Mecanisme PATOGENICE:
Creșterea rezistenței în circulația pulmonară prin:
 V.C. pulmonară în condiții de hipoxie cronică
 Obstrucția parțială/totală a vaselor pulmonare
Creșterea presiunii în atriul stâng cu transmitere
Normal
retrogradă în mica circulație
Creșterea fluxului sanguin pulmonar
 șunturile stg.- dr. din bolile cardiace congenitale
HTP
41
III. Hipertensiunea PULMONARĂ (HTP)

 Consecințe HEMODINAMICE:
 Modificări structurale  remodelare vasculară și HTP „stabilă”
 hipertrofia tunicii medii arteriale (CMNV)
 fibroza intimei arteriolelor
 tromboze „in situ”
 Determină: hipertrofia VD  Insuficiență cardiacă dreaptă (CPC)
CMNV = celula musculară

42
netedă vasculară
42
A. HTP PRIMARĂ - idiopatică și ereditară (familială)
 Definiție: formă rară de HTP „stabilă”
 hipertrofia mediei (CMNV)
 fibroza concentrică a intimei
 obstrucția arterelor și arteriolelor pulmonare
 Etiopatogeneză:
 mutații ale genei BMPR2 (Bone Morphogenetic
Protein Receptor 2) – receptor din familia TGF-
 Mecanismele HTP: disfunc. endot. + remodelare vasc.
  NO, PGI2  V.C. +  proliferarea CMNV
  ET-1, TxA2  V.C. +  proliferarea CMNV
  VEGF, PDGF, FGF  prolif. CMNV & fibroblaști
 Evoluţie: nefavorabilă, progresivă spre:
CMNV = celula musculară
 Insuficiență cardiacă dreaptă  CPC netedă vasculară
 Insuficiență respiratorie
43
A. HTP primară – Tablou evolutiv de ansamblu
RHF DEATH
RHF – Right Heart Failure

44
B. Hipertensiunea PULMONARĂ SECUNDARĂ
 Cauze:
 V.C. pulmonara reflexa determinata de hipoxia cronică în:
 BPOC în fază avansată (CPC)
 sindromul de apnee în somn obstructivă
 expunerea cronică la altitudine
 Obliterarea/obstrucţia vaselor pulmonare (HTP „obstructivă”)
 boli pulmonare interstiţiale fibrozante
 tromboembolismul pulmonar cronic (recurent)
  Presiunii în AS cu transmitere retrogradă (HTP „pasivă”)
 insuficiența cardiacă stângă decompensată
 stenoza mitrală
 stenoza aortică strânsă
 Fluxului sg. pulmonar prin şunt STÂNGA - DREAPTA
 defectul septal atrial sau ventricular
 persistenţa de canal arterial 45
45
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara
FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 4
Fiziopatologia
AFECȚIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR (II)
2023
PLANUL CURSULUI
I. Sindromul de APNEE în SOMN
 Definiție
 Clasificare ETIOPATOGENICĂ
 Apneea în Somn OBSTRUCTIVĂ (SASO)
o Secvența PATOGENICĂ
o Factori de RISC
o Factor FAVORIZANT
o Consecințe CLINICO-FUNCȚIONALE
II. Bolile PULMONARE INTERSTIȚIALE
III. Sindromul de INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE
IV. Sindromul de DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
2
1
Definiție: episoade recurente de întrerupere totală (apnee) și/sau de reducere
(hipopnee) a fluxului de aer la nivelul ORO-FARINGELUI care:
 apar în timpul SOMNULUI
 sunt însoțite de MICROTREZIRI CORTICALE și/sau trezirea BRUSCĂ din
somn, responsabile de:
o fragmentarea ACCENTUATĂ a SOMNULUI
o somnolență diurnă EXCESIVĂ

 Apneea: întreruperea totală a fluxului de aer la nivelul oro-faringelui pe perioade 10 sec
 Hipopneea: reducerea cu 30-50% a fluxului de aer la nivelul oro-faringelui pe perioade
 10 sec, ÎNSOȚITĂ de  SpO2 cu 3-4% SAU de o microtrezire corticală
 Indicele apnee/hipopnee (IAH): raportul dintre nr.apneilor / hipopneilor și durata totală a
somnului  IAH  5 / oră & simptome =sugestiv pentru sindromul de apnee în somn
 Microtrezirea corticală: reacția de trezire identificată pe EEG, care NU este conștientizată
de către pacient, determinată de scăderea PaO2 60 mmHg (hipoxemie)
SpO2
4
2
 Clasificare ETIOPATOGENICĂ
 Apneea în somn OBSTRUCTIVĂ
(ASO, SASO)
 forma frecventă
 diminuarea/întreruperea fluxului de
aer la nivelul oro-faringelui
 persistenta miscarilor respiratorii
toraco – abdominale
 Apneea în somn CENTRALĂ

 forma rară
 diminuarea/întreruperea fluxului de aer
la nivelul oro-faringelui
 întreruperea miscarilor toraco –
abdominale prin abolirea temporară a
eferențelor de la nivelul centrilor
respiratori către toți muschii respiratori
5
SASO  Secvența PATOGENICĂ
Instalarea SOMNULUI Reluarea SOMNULUI
Colapsul ORO-FARINGELUI Episod de Apnee / Hipopnee
Hipoxemie (PaO2  60 mmHg)
Microtrezire corticală si/sau

trezire din somn
Restabilirea permeabilității
Severitatea SASO: ORO-FARINGELUI
• Forma ușoară: IAH = 5 – 14 / oră
• Forma moderată: IAH = 15 – 29 / oră Restabilirea fluxului de aer
• Forma severă: IAH > 30 / oră
6
3
SASO – Factori de RISC (I)
Factori de RISC Mecanism PATOGENIC
Vârsta  Hipotonia musculaturii oro-faringiene
 prevalența  cu vârsta  Colapsul oro-faringelui în timpul somnului
30-60 ani: M  F  Scăderea sensibilității chemoR la hipoxemie
 60 ani: M = F  Deprimarea microtrezirii corticale
Obezitatea CENTRALĂ  Reducerea calibrului CR superioare – prin:
  80% din pacienţii cu  infiltrarea cu grăsime a țesuturilor moi faringiene
SASO !  compresiunea faringelui de către masa grasă
superficială de la nivelul gâtului
 Anomalii  Reducerea calibrului CR superioare  prin:
STRUCTURALE ale  polipi nazali
CĂILOR RESPIRATORII  deviația de sept
SUPERIOARE  hipertrofia amigdaliană
 prevalența  a SASO la  micro/retrognația
copii  macroglosia
7
SASO – Factori de RISC (II)

Factori de RISC Mecanism PATOGENIC
 Anomalii FUNCȚIONALE  Hipotonia musculaturii oro-faringiene
Boli neuromusculare  Colapsul oro-faringelui în timpul somnului
 Patologia ENDOCRINĂ  Reducerea calibrului CR superioare  prin
 Acromegalia infiltrarea și edemul țesuturilor moi faringiene
 Hipotiroidismul
 Sindromul Cushing
 Consumul de ALCOOL si  Relaxarea musculaturii oro-faringiene

SEDATIVE  Colapsul oro-faringelui în timpul somnului
 Prevalența SASO  Diminuarea reacției de microtrezire corticală
 Severitatea SASO  Creșterea severității hipoxemiei
 Fumatul  Reducerea calibrului CR superioare  prin

iritarea/edemațierea țesuturilor moi faringiene 8
4
SASO – Factor FAVORIZANT
Factor FAVORIZANT Mecanism PATOGENIC
 Poziția SUPIN în timpul  Agravează reducerea calibrului ORO-
somnului FARINGELUI prin efectul gravitației asupra:
 limbii
 țesuturilor moi faringiene:
o uvulă
o palatul moale
99
SASO  Consecințe CLINICO-FUNCȚIONALE (I)

1. CARDIACE și RESPIRATORII
Stimularea chemoR periferici de către HIPOXEMIE fără posibilitatea
creșterii adecvate a ventilației datorită colapsului oro-faringelui
Activarea sistemului simpato-adrenergic „de alarma”
 Modificări reflexe de FC
 tahicardie (peste 90 b/min) în perioada de reluare a fluxului de aer, cu:
o aritmii atriale: fibrilație atrială (FiA)
o aritmii ventriculare: extrasistole, tahicardie ventriculară (ESV, TV)
o risc de moarte subită – în formele severe
 VC sistemică (prin cresterea tonusului simpatic) + HTA secundară 
instalarea IC/agravarea IC stângi la pacienții cu boală cardiacă preexistentă
 VC pulmonară (secundara hipoxemiei + cresterii tonusului simpatic) + HTP
secundară  agravarea IC drepte (CPC) la pacienții cu BPOC
10
10
5
SASO  Consecințe CLINICO-FUNCȚIONALE (II)
2. NEUROLOGICE și COMPORTAMENTALE
Pierderea / fragmentarea somnului și hipoxia cerebrală recurentă
1. Somnolență diurnă excesivă

 Inițial, în situații pasive (citit, privit TV)
 Ulterior, în toate activitățile zilnice
2. Tulburări de atenție și memorie
 Scăderea performanței profesionale
3. Schimbări de personalitate
 Iritabilitate
 Depresie/anxietate
4. Cefalee matinală
5. La copii:
 Scăderea performanței scolare
 Agresivitate
 Parasomnii (vorbit, pavor, somnambulism)
11
11
I. SASO - Tratament Formele severe
F. ușoare și moderate
12
12
6
PLANUL CURSULUI
 Definiție
 Etiologie
 Fibroza PULMONARĂ IDIOPATICĂ
o Etiopatogeneză
o Tulburări FUNCȚIONALE
III. Sindromul de INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE
IV. Sindromul de DETRESĂ RESPIRATORIE A ADULTULUI
13
13
II. Bolile PULMONARE INTERSTIȚIALE – Definiție

Definiţie: afecţiuni DIFUZE ale PARENCHIMULUI PULMONAR caracterizate prin:
a. TRIADA PATOGENICĂ:
Aspect
1. Inflamație cronică de grad redus, cu debut
Rx de
la nivelul peretelui ALVEOLAR
plămân în
2. Fibroză pulmonară EXTINSA și NEOMOGENA: „fagure
 procesele lezionale și cele cicatriciale de miere”
NU sunt uniforme și nici sincrone
 coexistenta de zone întinse de leziune si
fibroza alaturi de zone relativ normale
(Rx: plămân în „fagure de miere”)
 responsabila de:  compliantei pulmonare si
 reculului elastic pulmonar
3. Distrucția parenchimului pulmonar – progresiva
si ireversibila
b. TRIADA FUNCȚIONALĂ:
A. Scăderea VENTILAȚIEI ALVEOLARE (VA)
B. Scăderea PERFUZIEI CAPILARE (Q)
C. Scăderea SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE 14
14
7
II. Bolile PULMONARE INTERSTIȚIALE – Etiologie
IDIOPATICĂ în peste 50% din cazuri = FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
 Cauze INHALATORII  expuneri profesionale/de mediu la pulberi, gaze, fum:
 pneumoconioze: ex, silicoza, azbestoza, antracoza
 alveolita alergică extrinsecă (r. de HS de tip III + IV):
 „plamanul de fermier”
 „plamanul crescatorilor de pasari”
 fum de țigară (marii fumători)
 talcoza
 Boli de SISTEM AUTOIMUNE:
 sarcoidoza
 colagenoze (LES, AR)
 Cauze IATROGENE:
 chimioterapia
 radioterapia TORACICĂ
 tratamentul cronic ( 6 luni) cu amiodaronă 15
15
Fibroza PULMONARĂ IDIOPATICĂ (FPI) – Etiopatogeneză

Etiopatogeneză: FPI este rezultatul vindecării aberante a unor leziuni
recurente ale epiteliului alveolar, determinate de expunerea cronică la un
factor de mediu necunoscut (iritant sau toxic), în cazul unui subiect cu factori
ENDOGENI favorizanți :
 predispoziție genetică (formele familiale)
 sex M
 vârsta  50 de ani
Alveolita FIBROZANTĂ CRIPTOGENĂ 16
16
8
Fibroza PULMONARĂ IDIOPATICĂ – Etiopatogeneză
a) Factori de MEDIU suspectați:
 fumatul ( 20 pachete-an)
 factori profesionali (vapori, praf, etc)
 poluanți atmosferici (pulberi)
 infecții virale recurente
b) Factori ENDOGENI favorizanți:
 Factori GENETICI
 mutații genetice responsabile de existența unui epiteliu alveolar „VULNERABIL”
caracterizat prin:
o scăderea duratei de viață a alveolocitelor tip I („îmbătrânire precoce”)
o scăderea capacității de regenerare a epiteliului alveolar lezat de către
alveolocitele de tip II:
• normal  se diferențiază în alveolocite de tip I
• patologic  se diferențiază în miofibroblaști (reparare prin cicatrizare)
 Patologie ASOCIATĂ
 boala de reflux gastro-esofagian  factor iritativ cronic 17
17

c) Secvență PATOGENICĂ:
1. Lezarea EPITELIULUI ALVEOLAR  inflamație cr. ”low-grade” si nr. de MACROFAGE
2. Diferențierea FIBROBLAȘTILOR și a ALVEOLOCITELOR tip II în MIOFIBROBLAȘTI
 PROLIFERAREA MIOFIBROBLAȘTILOR sub acțiunea citokinelor/factorilor de
creștere secretați de macrofage:
Nintedanib Pirfenidona
 Citokine pro-inflamatorii: TNF-
 Factori de creștere: FGF, PDGF + TGF-
• FGF = factorul de creștere
fibroblastic
• PDGF = factorul de creștere
derivat din plachete
 Blocarea receptorilor factorilor
de crestere cu NINTEDANIB =
Terapia anti-fibrotica actuala !
• TGF- = factorul de creștere
transformant - 
Blocarea caii de semnalizare
cu PIRFENIDONĂ = Terapia anti-
fibrotica & antiinflamatoare 18
18
9
c) Secvență PATOGENICĂ (cont.):
3. Miofibroblaștii sunt responsabili de secreția crescută de COLAGEN + MATRICE
EXTRACELULARĂ cu:
 apariția focarelor de FIBROZĂ INTERSTIȚIALĂ = elementul PATOGENIC
CENTRAL
 reparare tisulară prin CICATRIZARE ABERANTĂ = distrucții ALVEOLARE și
BRONHIOLARE PROGRESIVE
FPI = Boala EPITELIO-FIBROBLASTICA !

19
19
Fibroza PULMONARĂ IDIOPATICĂ – Tulburări FUNCȚIONALE (I)

a) Scăderea VENTILAȚIEI ALVEOLARE (VA)
 Complianţei pulmonare Distorsionarea

 Reculului elastic pulmonar arborelui bronşic
Scăderea VOLUMELOR
PULMONARE Plămân în
Tuse cronică,
„fagure de neproductivă,
Dispnee (efort  repaus) miere”
Tahipnee (reflexă) iritativă
Pletismografie corporală
DVR:
CVL
CVF  CVL 
CPT
VEMS  CPT CVL VR 
DVR
IPB = N VR VR CPT 
Disfuncție ventilatorie Normal Disfuncție ventilatorie restrictivă
RESTRICTIVĂ PARENCHIMATOASĂ 20
20
10
Fibroza pulmonară IDIOPATICĂ – Tulburări FUNCȚIONALE (II)
b) Scăderea PERFUZIEI CAPILARE (Q)
Obstrucția  Patului capilar

vasculară pulmonar
Rezistenței vasculare
pulmonare
HTP secundară
Cord pulmonar cronic

(CPC)
21
21
Fibroza pulmonară IDIOPATICĂ – Tulburări FUNCȚIONALE (III)
c) Scăderea SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE
 Grosimii
membranei
alveolo-capilare
 În stadiile INIȚIALE ale bolii:

 Scăderea difuziunii O2  Hipoxemie la efort
 Difuziunea normală a CO2  Normo- SAU
hipocapnie prin hiperventilația reflexă a zonelor
neafectate
IR parțială sau de tip I
 În stadiile AVANSATE ale bolii:
 Scăderea difuziunii O2  Hipoxemie în repaus Scăderea capacității de
 Scăderea difuziunii CO2  HIPERcapnie în repaus difuziune pulmonară a
 IR globală sau de tip II CO (DLCO  80%)
22
22
11
PLANUL CURSULUI
III. Sindromul de INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE (IR)
 Definiție
 Clasificare
A. Hipoxemia
B. Hipercapnia
IV. Sindromul de DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
23
23
III. Sindromul de INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE (IR)

Definiţie: alterarea schimburilor gazoase pulmonare responsabilă de
modificarea presiunilor parțiale ale gazelor respiratorii în sângele arterial
Clasificare
a) După MECANISMUL PATOGENIC și valorile gazelor respiratorii în REPAUS:
 IR parțială - hipoxemică, de tip I  este afectat doar schimbul pentru O2
 PaO2 < 60 mmHg = HIPOXEMIE
 PaCO2 = 35-45 mmHg = NORMOCAPNIE sau PaCO2 < 35 mmHg = HIPOCAPNIE
 IR globală - HIPERcapnică, de tip II  este afectat schimbul pentru O2 şi CO2
 PaO2 < 60 mmHg = HIPOXEMIE
 PaCO2 > 45 mmHg = HIPERCAPNIE
b) După EVOLUȚIE
 IR acută (durată ore/zile)  ACIDOZĂ RESPIRATORIE necompensata
pH , PaCO2 , bicarbonatul actual (BA) N
 IR cronică (durată luni/ani)  ACIDOZĂ RESPIRATORIE partial compensata
pH , PaCO2 , BA  sau
 ACIDOZĂ RESPIRATORIE (total) compensata 24
pH N, PaCO2 , BA 
24
12
A. HIPOXEMIA
Definiţie:  PaO2 < 60 mmHg
Etiopatogeneză:
a) IR parțială  Afectarea DIFUZĂ / NEUNIFORMĂ a
zonelor pulmonare
 Hipoxemia  este determinată, în zonele afectate, de:
1. Alterarea raportului VA/Q
2. Scăderea difuziunii alveolo-capilare Raport VA/Q = 0,8
 Condiții optime
3. Prezența șunturilor arterio-venoase pentru realizarea
4. Scăderea PO2 în aerul inspirat schimburilor
 Hipocapnia  este determinată de hiperventilația reflexă alveolo-capilare
în zonele neafectate
b) IR globală  Afectarea DIFUZĂ / UNIFORMĂ a zonelor
pulmonare
5. Hipoventilația alveolară globală
25
25
1. Alterarea RAPORTULUI VA/Q  IR parţială

Caracteristici:
 este CEL MAI FRECVENT mecanism patogenic al IR
 constă în coexistenţa zonelor hipoVENTILATE cu cele normo-/ HIPERVENTILATE
reflex (compensator) în:
1. Bolile pulm. OBSTRUCTIVE  criza MODERATĂ de astm, BPOC tip B f. ușoare
2. Edemul pulmonar acut (EPA) CARDIOGEN  IC stângă acută
3. Edemul pulmonar acut (EPA) NON-CARDIOGEN  SDRA
Obstructie HIPERventilatie
bronsică compensatorie
Edem
pulmonar
acut Zonă
Zonă
afectată
neafectată 26
26
13
ZONA ZONA
HIPOventilată HIPERventilată
 Valorile PaO2 și PaCO2  Valorile PaO2 și PaCO2

din sângele arterial din sângele arterial
tind spre valorile din tind spre valorile din
sângele venos: aerul atmosferic :
 PaO2 = 40 mmHg Sângele care  PaO2 = 130 mmHg
 PaCO2 = 46 mmHg paraseste  PaCO2 = 0,23 mmHg
Sângele care părăseşte plamanul are: Sângele care părăseşte
zona are o saturatie  PaO2 < 60 mmHg zona are o saturatie
scazuta de O2  PaCO2 ≤ 40 mmHg normala în O2
SatO2  97%  SatO2  97%  SatO2  97%
27
27

a) Datorită relației în „S” dintre PaO2 și SatHbO2%
(curba de disociere a HbO2):
 Desaturarea sângelui în O2 din zonele SatHbO2% este maximă la
PaO2 = 100 mmHg și NU
hipoventilate NU POATE fi compensată crește peste această valoare
prin “suprasaturarea” sângelui cu O2 din
zonele HIPERventilate
Conținutul în CO2 variază
b) Datorită relației liniare dintre PaCO2 și vol% CO2: direct proporțional cu PaCO2
 Acumularea CO2 în zonele hipoventilate

POATE fi compensată prin eliminarea
crescută de CO2 în zonele hiperventilate
Poate fi corectata hipoxemia prin administrarea de O2 in cazul

IR prin alterarea raportului VA/Q si de ce?
DA. Prin CREȘTEREA gradientului alveolo-capilar (A-a) care forțează
difuziunea O2 la nivelul zonelor hipoVENTILATE (nu hiperventilate)!
28
28
14
2. Scăderea DIFUZIUNII ALVEOLO-CAPILARE  IR parţială
Capacitatea de DIFUZIUNE PULMONARĂ (DL)
KxA K = coeficientul de difuziune a O2 și CO2 (de 20 x mai mare față de O2)
A = aria suprafeței de schimb alveolo-capilare
DL  = -------------- d = distanța de difuziune/grosimea suprafeței de schimb alveolo-capilare
d  x DC DC = debitul cardiac
a) Scăderea ariei (A) în:
 Emfizemul pulmonar
 Rezecţiile pulmonare
b) Creșterea distantei/grosimii (d) în:
 Edemul pulmonar acut
 Inflamaţiile pulmonare acute: pneumonii, SDRA
 Bolile pulmonare interstițiale cronice cu fibroză pulmonară
Poate fi corectata hipoxemia prin administrarea de O2 în cazul
IR prin scaderea difuziunii alveolo-capilare si de ce?
DA. Prin CREȘTEREA gradientului alveolo-capilar (A-a) care
forțează difuziunea O2 la nivelul zonelor AFECTATE
29
29
3.Prezența ȘUNTURILOR ARTERIO-VENOASE  IR parţială

a) Shunt INTRAPULMONAR b) Shunt EXTRAPULMONAR
Împiedicarea circulației fiziologice Comunicări patologice: cardiopatii
 prin ocluzie vasculara: embolie pulmonară congenitale cu shunt dreapta-stânga
 prin colaps alveolar: atelectazie,
pneumotorax, pleurezie masivă Tetralogia Fallot:
 Defect septal
ventricular
 Dextropoziţia
aortei
 Stenoza arterei
pulmonare
 Hipertrofia
ventriculului drept
Poate fi corectata hipoxemia prin administrarea de O2 în cazul IR

prin sunturi arterio-venoase si de ce ?
PARTIAL. Oxigenul administrat NU POATE PARTICIPA la
schimburile alveolo-capilare (A-a) în zonele AFECTATE 30
30
15
4. Scăderea PO2 în AERUL INSPIRAT  IR parțială
a) Respirația la ALTITUDINE b) Inhalare de:
(la PaO2 < 30 mmHg!)  gaze toxice (clor, CO, H2S)
 aer viciat cu conținut redus de O2
Saturația
Hb în O2

IR prin scaderea PO2 în aerul inspirat si de ce ?
DA. Prin NORMALIZAREA/CREȘTEREA gradientului alveolo-
capilar (A-a) al oxigenului în zonele AFECTATE 31
31
5. Hipoventilația ALVEOLARĂ GLOBALĂ  IR globală

Cauze Mecanism PATOGENIC
1. Afecţiuni  Inhibiţia CENTRILOR RESPIRATORI  prin:
CENTRALE  supradoză de droguri sau medicamente
o morfină
o barbiturice
o opioide
 traumatisme ale SNC
 tumori ale SNC
32
32
16
5. Hipoventilația ALVEOLARĂ GLOBALĂ  IR globală
Cauze Exemple
2. Afecţiuni  Afecțiuni ale CUTIEI TORACICE
PERIFERICE  cifoze, scolioze, accidente (sindrom de strivire)
 Lezarea NERVILOR MUȘCHILOR RESPIRATORI
― leziuni ale măduvei spinării
 Afecţiuni ale MUSCULATURII RESPIRATORII
 miastenia gravis
 distrofii musculare progresive
 BOLILE PULMONARE:
 cronice  BPOC tip B este constant asociată cu IR tip II
 acute  criza SEVERĂ de astm, pneumotoraxul masiv
IR prin hipoventilatie alveolara globala si de ce?
DA. Prin NORMALIZAREA/CREȘTEREA gradientului alveolo-
capilar (A-a) al oxigenului în zonele AFECTATE 33
33
A. HIPOXEMIA  Consecințe (I)

a) Activarea MECANISMELOR COMPENSATORII
Hiperventilația reflexa prin stimularea  Tahipnee ( FR prin hiperventilație)
 Hipocapnie (când nu este alterată
chemoR pentru corectarea hipoxemiei
eliminarea CO2)
Vasoconstricția pulmonară reflexa  IC dreapta acută în hipoxemia acută

pentru corectarea raportului VA/Q = 0,8  CPC în hipoxemia cronică
Stimularea eritropoiezei ( EPO)

 Poliglobulie (policitemie) secundară
pentru corectarea hipoxemiei cronice
Deplasarea la dreapta a curbei de

disociere a oxiHb pentru corectarea
hipoxiei prin  eliberării tisulare de O2
34
34
17
A. HIPOXEMIA – Consecințe (II)
b) Instalarea MANIFESTĂRILOR HIPOXEMIEI
 Sunt dependente de severitatea și modul de instalare a HIPOXEMIEI
 Prin activarea sistemului simpato-adrenergic „de alarmă”
= Efecte CARDIO-VASCULARE ȘI RESP.
 Inițial: tahicardie, HTA, tahipnee
 însoțite de diaforeză (transpirații
abundente) – piele rece și umedă
 Tardiv: bradicardie, dispnee
 Prin afectarea țesuturilor vulnerabile la hipoxie

= Efecte NEUROLOGICE (SNC)
 tulburări de comportament:
 Inițial: agitatie, anxietate, confuzie, delir
 Tardiv: agitatie extrema, apoi obnubilare, coma
35
35
A. HIPOXEMIA – Consecințe (III)

c) Apariția CIANOZEI
 Definiție: colorația albastră a tegumentelor şi
mucoaselor determinată de creșterea concentraţiei
Hb reduse (HbH) > 5 g% în sângele CAPILAR
 SpO2  90% la pacientul cu nr. N de eritrocite
! DEPINDE DE VALOAREA ABSOLUTA a HbH
 În anemii severe  NU se poate atinge
HbH  5 g%
 hipoxemie (SpO2  90%) FĂRĂ
cianoză !
 În poliglobulie  se atinge ușor
HbH  5 g%
 cianoză FĂRĂ hipoxemie (SpO2 
90%) !
36
! FAVORIZATA DE Hb PATOLOGICE
36
18
a) Cianoza CENTRALĂ - de tip ARTERIAL
Definiție: cianoza determinată de  SatO2 din sângele ARTERIAL
Etiopatogeneză:
  Severă a OXIGENĂRII SÂNGELUI = hipoxemie
+ HIPERcapnie în:
 BPOC tip B
 Cardiopatii congenitale cu şunt DREAPTA-STÂNGA Cianoză CENTRALĂ
Caracteristici: (nas, buze, mucoasă bucală)
 „calda” prin VD cutanată indusă de hipercapnie + hipocratism
 accentuata de efortul fizic (extracţiei de O2 la nivel muscular) digital
 ameliorata prin administrarea de O2 in BPCO dar NU si în shunturile DR.-STG !
Sânge arterial Capilar PIELE/MUCOASE Vas NORMAL
SatO2  Sânge venos
PaCO2  HbH  SatO2 
HbH  HbH 
Flux crescut
prin VD indusă Vasodilatație
de hipercapnie Extracție tisulară de O2 normală 37
37
b) Cianoza PERIFERICĂ - de tip VENOS

Definiție: cianoza determinată de scăderea SatO2 din sângele VENOS prin
 Perfuziei tisulare +  Extracției de O2 la nivelul țesuturilor
Etiopatogeneză:
 VC periferică accentuată  cianoza LOCALIZATĂ în:
 Expunerea prelungită la frig (hipotermie)
 Boala arterială periferică
 Scăderea accentuată a DC  cianoza GENERALIZATĂ în:
 Insuficiența cardiacă severă Cianoză PERIFERICĂ
 Șocul circulator (excepție, cel septic) (la niv. extremitatilor)
Vas NORMAL
Caracteristici: Sânge arterial
Capilar PIELE/MUCOASE
 „rece” prin scaderea SatO2 normală Sânge venos
fluxului sanguin HbH normală HbH  SatO2 
cutanat Flux scăzut prin HbH 
 persistenta după VC periferică
Vasoconstricție
administrarea de O2 sau  DC
Extracție tisulară de O2 crescută
38
38
19
c) Cianoza MIXTĂ
Definiție: asocierea dintre scăderea SatO2 în sângele arterial și a SatO2 în
sângele venos
Etiopatogeneză:
 Cord pulmonar cronic: BPOC + IC dreaptă
  Oxigenării sângelui la nivel pulmonar (BPOC)
  Creșterea extracţiei tisulare de O2 (IC dreaptă)
o DC
o Stază venoasă (edeme periferice)
Sânge arterial
SatO2  Capilar PIELE/MUCOASE
PaCO2  Sânge venos

HbH  HbH  SatO2 
Flux scăzut HbH 
prin  DC Bronșită cronică
obstructivă (BPOC tip B)
Extracție tisulară de O2 crescută Fenotip
”cianotic-buhăit” 39
(flux sanguin scăzut + stază venoasă)
39
B. HIPERCAPNIA
Definiţie:  PaCO2 > 45 mmHg
Etiopatogeneză: toate cauzele hipoventilaţiei alveolare globale
Consecințe:
 pH /N
1. ACIDOZA respiratorie  PaCO2 
 BA N/
 Sedative, anestezice, narcotice

2. Efecte
 la PaCO2  70 mmHg: dezorientare, somnolenta
NEUROLOGICE
 la PaCO2  85 mmHg: narcoza, coma
 Cerebrale: cefalee, somnolenta, confuzie,

3. Efecte
creșterea presiunii LCR, risc de edem papilar
VASODILATATOARE
 Cutanate: hiperemie cutanata
 Mucoase: hiperemie conjunctivala 40
40
20
B. HIPERCAPNIA
4. Efecte RESPIRATORII
 La PaCO2 = 60-70 mmHg: dispnee („sete de aer”) / tahipnee prin
stimularea chemoR centrali
În functie de
 La PaCO2  70 mmHg: bradipnee prin deprimarea centrilor respiratori
severitate Controlul ventilației este asigurat doar de hipoxemie care stimulează
chemoR periferici
În functie de  În hipercapnia ACUTĂ  stimularea ventilației pulmonare:
viteza  este direct proportionala cu HIPERcapnia
instalarii  se bazează pe stimularea chemoR centrali
 În hipercapnia CRONICĂ
1. Stimularea ventilației pulmonare:
 este direct proportionala cu hipoxemia
 se bazează pe stimularea chemoR periferici deoarece chemoR
centrali sunt „resetati” pentru valori mai mari ale PaCO2 !!!
2. Administrarea de O2 va corecta hipoxemia și va elimina efectul
stimulator asupra ventilației  bradipnee severă!
 Ținta oxigenoterapiei este SpO2 = 88-92% (NU de 94-98%) 41
41
PLANUL CURSULUI

III. Sindromul de INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE (IR)
IV. Sindromul de DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ (SDRA)
 Definiție
 Etiologie
 Secvență PATOGENICĂ
42
42
21
IV. SDRA  Definiție, Etiologie
Definiție: formă FULMINANTĂ de IR acută determinată de inflamaţia
pulmonară ACUTĂ SEVERĂ („plamanul de soc”) caracterizată prin:
 Lezarea DIFUZĂ a MEMBRANEI ALVEOLO-CAPILARE
 Edem pulmonar acut NON-CARDIOGEN
Etiologie
ARDS = Acute Respiratory
1. Leziuni pulmonare Distress Syndrome 2. Leziuni pulmonare
DIRECTE INDIRECTE
 COVID-19  septicemia
 pneumonii severe  politraumatisme cu
 aspirarea de suc gastric stare de șoc
(comatoși) sau apă (înec)  by-pass cardio-
 inhalarea de gaze toxice pulmonar prelungit
 pancreatita acută
(fum, NH3)
A. Etapa EXUDATIVĂ  arsuri grave
 traumatisme toracice
B. Etapa PROLIFERATIVĂ
 supradozaj (barbitu-
(contuzii pulmonare)
rice, heroină)
C. Etapa FIBROTICĂ
 CID 43
43
IV. SDRA – Secvența PATOGENICĂ

A. Etapa EXUDATIVĂ  primele 1- 3 zile de la leziunea pulmonară (dir./indir.)
REACȚIE INFLAMATORIE ACUTĂ
Etapa VASCULARĂ Etapa CELULARĂ

Exudatul inflamator Infiltrat cu NE
 Creșterea permeabilității capilare

 Lezarea difuză a alveolocitelor de tip I
 Denudarea epiteliului alveolar + resturi cel.
Edem (exudat) INTERSTIȚIAL + ALVEOLAR
Scaderea difuziunii alveolo-capilare
Hipoxemie +
IR parţială
Hiperventilatie reflexa 44
44
22
B. Etapa PROLIFERATIVĂ  după 1-2 săpt. de la leziunea pulmonara
1. Lezarea alveolocitelor de tip II
Excesul de lichid
alveolar
Scăderea
producției de Inactivarea
surfactant surfactantului
Colaps alveolar = ATELECTAZIE
Aparitia shunturilor intrapulmonare

arterio-venoase
Hipoxemie +
IR parţială
Hiperventilatie reflexa 45
45

B. Etapa PROLIFERATIVĂ (cont.)
2. Excesul de lichid alveolar 3. Formarea membranelor hialine alveolare:

 Alveolocite descuamate
Bronhoconstricția reflexa  Fibrină
 Proteine din exudatul inflamator
Hipoventilatie în zonele
afectate
Hipoxemie +
Hiperventilatie reflexa în
zonele neafectate
Coexistenta zonelor
IR parţială
hipoventilate cu zone
normo-/hiperventilate 46
46
23
C. Etapa FIBROTICĂ  după 3-4 săptămâni de la leziunea pulmonara
a. Activarea/proliferarea fibroblaștilor
• Fibrozarea membranelor hialine
alveolare
b. Apariția miofibroblaștilor cu producție

crescută de colagen și depunere de
matrice extracelulară
• Obstrucție/remodelare vasculară
  Rezistenței vasculare HTP și CPC
pulmonare
• Fibroza interstițială și alveolară
progresivă IR globală
 +/- Hipovent. alveolară globală
47
47
Fiziopatologia SDRA din COVID-19
Wiersinga et al, JAMA, 2020
48
24
Fiziopatologia SDRA din COVID-19
Wiersinga et al, JAMA, 2020
49
25
FIZIOPATOLOGIA
APARATULUI CARDIOVASCULAR
C5. Hipertensiunea arterială

C6. ATS și boala coronariană
C7. Tulburările de ritm și de conducere
C8. Valvulopatiile, cardiomiopatiile, miocarditele
C9. Afecțiunile vasculare periferice
C10. + C11 Insuficiența cardiacă
C14. Șocul circulator
2023

FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 5
Fiziopatologia
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
2023
1
PLANUL CURSULUI
I. TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA) – Scurt rapel fiziologic
 Definiție
 Determinanții majori
 Mecanismele REGLĂRII TA:
A. Mecanismele NERVOASE (neurale)
B. Mecanismele HORMONALE (umorale)
C. Mecanismul RENAL
II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
I. TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA) – Definiție și determinanți majori

 Definiție: forţa pe care o exercită curgerea pulsatilă a sângelui asupra pereţilor
arteriali și care asigură perfuzia normală a ţesuturilor
 Determinanții MAJORI:
 Debitul cardiac (DC) = volumul de sânge
expulzat de inima în decurs de 1 min (ml/min )
 DC = VS x FC
VS = volum sistolic (ml/sistolă)
 Rezistența vasculară periferică (RVP) = forta
FC = frecvența cardiacă (nr. sistole/min)
care se opune curgerii sângelui în vase
TA = DC x RVP  RVP = (η x L) / r4
 = vâscozitatea sângelui
L = lungimea vasului
r = raza vasului
2
I. TENSIUNEA ARTERIALĂ – Determinanții TA
Întoarcerea Tonusul venos
PRESARCINA venoasă Volemie

VOLUM SISTOLIC
→ VED / PED Complianţa Durata diastolei

ventriculară
INOTROPISM (+) prin activarea SNVS + catecolamine 
 Prin AUTOREGLARE:
 Mecanism METABOLIC
POSTSARCINA RVP  Mecanism ENDOTELIAL
→ PAS  Mecanism MIOGEN
DEBIT CARDIAC TA (+) prin V.C. (SNVS, SRAA, ET-1)

(-) prin V.D. (SNVPS, ANP, NO)
(+) prin stimulare SNVS + catecolamine 
FRECVENŢA CARDIACĂ
(-) prin stimulare vagală 5
Autoreglarea TONUSULUI VASCULAR

 Rol  adaptează perfuzia tisulară la necesitatile metabolice locale în conditiile
unor variatii ale presiunii arteriale medii între 60 - 180 mmHg
 Mecanisme:
 metabolic
 hipoxia tisulară: eliberarea metabolitilor V.D.
↓ rezistenţa locală
locali: lactat, adenozină, K+
 endotelial readuc perfuzia tisulară
 hipoxia tisulară: eliberarea mediatorilor V.D. în limite normale
locali: NO & PGI2
 miogen
 creşterea perfuziei tisulare → activarea canalelor de Ca2+ → V.C./contracția
musculaturii netede vasculare → ↑ rezistenţa locală
Sectorul arteriolar –
sectorul de rezistență
6
3
PLANUL CURSULUI
 Definiție
 Determinanții majori
 Mecanismele REGLĂRII TA:
A. Mecanismele NERVOASE (neurale)
B. Mecanismele HORMONALE (umorale)
C. Mecanismul RENAL
II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
I. TENSIUNEA ARTERIALĂ – Mecanismele reglării TA

MECANISME Reglarea pe termen Reglarea pe termen
scurt/mediu a TA lung a TA
(minute, ore  zile) (săptămâni  luni)
NERVOASE (neurale) +
HORMONALE (umorale) + +
RENALE +
4
A. Mecanismele NERVOASE (NEURALE) ale reglării TA
 Caracteristică: au la bază activitatea baro- și chemoreceptorilor de la
nivelul zonelor reflexogene sino-carotidiene si aortice
Reflexe Roluri
Reflexele  intervin în reglarea rapidă şi de scurtă durată a TA în:
baroreceptoare  efort fizic
 stimularea
  tonusului S-A   DC și a RVP
baroreceptorilor
prin  TA  ineficiente în prevenirea instalării HTA cronice datorită
 reflex depresor fen. de „resetare” a baroreceptorilor la valori  ale TA
Reflexele  intervin în reglarea ventilatiei pulmonare
chemoreceptoare
 stimularea   tonusului S-A   DC și a RVP
chemoreceptorilor  pot agrava o HT preexistentă:
prin  PaO2,   HTA la pacienţii cu SASO
PaCO2,  pH
reflex presor  HTP la pacienții cu CPC (BPOC)
9
A. Mecanismele NERVOASE (NEURALE) ale reglării TA

Reglarea pe termen scurt/mediu a TA
EFECT DEPRESOR EFECT PRESOR
10
5
B. Mecanismele HORMONALE  Sistemul RAA
Mecanism baroreceptor Mecanism chemoreceptor Mecanism nervos
 FSR   Presiunii  RFG   NaCl la Stimulare simpato-

la nivelul a.aferente nivelul maculei densa adrenergică  Rec.1
Sistemul RAA clasic
Ficat Angiotensinogen Țesuturi

 cord
Sistemul RAA local

Renina renala Renina tisulara
 vase
Angiotensina I  tes. adipos
 creier
Enzima de conversie (ECA) Enzima de conversie (ECA)
(capilar pulmonar) (capilar sistemic)
Angiotensina II
Creșterea TA pe Creșterea TA pe
termen scurt/mediu termen lung
11
11
B. Mecanismele HORMONALE  Sistemul RAA

Efectele SISTEMICE ale AII Efectele LOCALE ale AII
Cauza: activarea SRAA clasic Cauza: activarea SRAA locale indep.
Consecinta   TA pe termen SCURT Consecinta   TA pe termen LUNG
Arterioloconstricţie sistemică  prin  Remodelare cardio-vasculară  prin
2 mecanisme: efect proliferativ și profibrotic:
 direct   RVP  hipertrofia cardiomiocitelor
 indirect   activității sistemului S-A  proliferarea CMNV
Retenţie de sare şi apă  prin  proliferarea fibroblaștilor  colagen
2 mecanisme: Efect proinflamator  prin agravarea
 direct  reabsorbţiei Na+ în TCP disfuncției endoteliale:
 indirect eliberării ALDO din CSR  creşterea expresiei moleculelor de
 reabsorbţiei Na+ în TCD si TC adeziune la nivelul celulei endoteliale
Creșterea eliberării de ADH Lezarea organelor „țintă” în evolutia
Stimularea senzației de sete HTA
12
CMNV = celula musculară netedă vasculară
12
6
B. Mecanismele HORMONALE – Receptorii AII
 Localizare: vase, cord, rinichi (+ in CSR, creier)
 Tipuri: AT1 și AT2
Ficat Ficat + Ţesuturi

(vase, cord, rinichi)
Angiotensinogen
Renina renală Renina tisulara
Angiotensina I
Enzima de Enzima de conversie (ECA)
conversie (ECA) Alte proteaze (chimaze)
Angiotensina II
AT1 – Ef. nefavorabile
AT2 – Ef. favorabile
 Vasoconstrictor
 Retenţie hidrosalină Aldosteron  Vasodilatator
 (anti-natriuretic)  Natriuretic
 Pro-fibrotic  Anti-fibrotic
 Pro-inflamator  Anti-inflamator
13
13
Efectele terapeutice ale inhibiției sistemului RAA (I)

Inhibitorii ECA (”il”) Blocanţii receptorilor ATII (”sartan”)
captopril,
enalapril, losartan,
perindopril, valsartan,
quinapril, candesartan
ramipril Blocarea Rec. AT-2
rec. AT-1 liberi
Blocarea formării AII
Inhibiţia ef. Conservarea

↓ Efectele AII & ALDO
nefavorabile ef. benefice
ale AII ale AII
+ ECA  degradeaza BK
IECA  ↓ degradarea BK
+  bradikininei serice cu ef. CONTROLUL TA
VD, natriuretic, anti-fibrotic 14
14
7
Efectele terapeutice ale inhibiției sistemului RAA (II)
Conceptul ACTUAL: utilizarea blocanților receptorilor AT1 favorizează
metabolizarea AII pe calea „bratului protector” al sistemului RAA cu efecte
FAVORABILE:
• Sub acțiunea APA, AII  angiotensina III (AIII) cu acțiune pe receptorii AT2
• Sub acțiunea ECA-2 (neafectată de inhibitorii ECA): AII  angiotensina (1-7)
cu acțiune pe receptori Mas (MasR)
APA: aminopeptidaza A
ECA-2: enzima de conversie a angiotensinei-2
15
15
B. Mecanismele HORMONALE ale reglării TA (cont.)

HORMON Efecte PRINCIPALE
NA, A  determină V.C. prin rec.1 - adrenergici
(sistem S-A) Potenţează efectul presor al SNVS
ADH  retenție hidrică prin  reabsorbției facultative a apei în TCD
(vasopresina)  efect V.C. (limitat la nivelul circulaţiei splahnice)
 Potenţează efectul presor al SRAA
Peptidele a. ANP (”Atrial Natriuretic Peptide”)
 eliberat la nivel atrial ca răspuns la  volemiei / natremiei
natriuretice
 V.D. +  diurezei/natriurezei +  eliberării de ADH

b. BNP (”Brain Natriuretic Peptide”)
responsabile  eliberat la nivel ventricular ca răspuns la  volemiei / natremiei
de contra- V.D. +  diurezei/natriurezei în insuficiența cardiacă (IC)
cararea marker diagostic & terapeutic în IC
efectelor c. CNP (”C-type Natriuretic Peptide”)
SRAA !!!!  eliberat la nivelul endoteliului vascular
16
 V.D.
16
8
C. Mecanismul RENAL al reglării TENSIUNII ARTERIALE
 Caracteristică: rinichiul intervine în reglarea pe termen lung a TA prin controlul
volumului sectorului hidric extracelular în cadrul:
 relaţiei presiune arterială medie - natriureză = curba presiune-natriureză
 Principiu: dacă aportul de sare şi apă rămâne constant, excreţia renală de Na+ şi
H2O = strict dependente de presiunea arterială medie
la o presiune arterială medie  100

mmHg  aportul şi excretia renala de Na+
si apa se intersectează într-un punct de
echilibru → debitul urinar este normal
la o presiune arterială medie  100 mmHg  excretia renala de Na+ si apa creste
pentru a readuce presiunea arterială medie la valoarea normală a punctului de echilibru
( 100 mmHg) 17
17
I. TENSIUNEA ARTERIALĂ – Parametrii

 Tensiunea arterială sistolică (TAS) Tensiunea arterială diastolică (TAD)
 valoarea maximă a TA în sistolă  valoarea minimă a TA în diastolă
 VN: 100 – 130 mmHg  VN: 60 – 85 mmHg
 depinde de:  depinde de RVP (direct proporțional)
o volumul sistolic
(direct proporțional)
o elasticitatea aortei
(invers proporțional)
 crește pe măsura înaintării în vârstă
datorită scăderii elasticității aortei
HTA sistolică izolată este frecventă
la vârstnici
18
18
9
PLANUL CURSULUI

II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (HTA)
 Definiție și epidemiologie
 Clasificare
 Patogeneză
 Forme etiopatogenice
 Complicațiile HTA
19
19
II. HTA – Definiție, epidemiologie

 Definiție: creşterea persistentă a valorilor TAS  140 mmHg si/sau a
valorilor TAD  90 mmHg („valori tinta” ale terapiei antihipertensive)
 Epidemiologie:
 Cea mai frecventă afecţiune de pe glob
o peste 1 miliard de hipertensivi
o  75% din populația vârstnică
o asimptomatici pe o perioadă îndelungată
 Prevalenţa HTA  creşte cu odată cu vârsta
 HTA este atât boală cât și f.de risc pentru:
 Boala coronariană
 Insuficienţa cardiacă
 Accidentul vascular cerebral
 Boala arterială periferică
 Boala cronică de rinichi HTA 20
! Screening-ul TA = prioritate în prevenția C.V.
20
10
II. HTA – Clasificare
a) Clasificare ETIOPATOGENICĂ:
 HTA primară (esenţială, idiopatică) (95%)
 HTA secundară (5%)
b) Clasificare pe CATEGORII / GRADE în funcție de
valorile TAS şi TAD
Ghidul pentru Managementul Hipertensiunii Arteriale, 2018 (European Heart Journal 2018;39:3021-3104) 21
21
II. HTA – Patogeneză

HTA de VOLUM HTA de REZISTENȚĂ
Prevalență În principal la subiecți tineri În principal la subiecți vârstnici
Caracteristică Denumită faza iniţiala, labila Responsabilă de:
a HTA • stabilizarea - HTA cronica
• lezarea progresiva a organelor
tinta - HTA complicata
Factori DC  DC = N/↓
determinanți RVP = N RVP 
22
Lilly, Pathophysiology of Heart Disease, 7th Ed.
22
11
II. HTA – Patogeneză
HTA de VOLUM HTA de REZISTENȚĂ

Cauze  Tonusului venos prin:  Vasoconstricție funcțională prin:
 Stimulare simpato-adrenergică  Stimulare excesivă simpato-
 Activarea SRAA adrenergică
 Activarea excesivă a SRAA
 reversibila a RVP
 Supraîncărcarea lichidiană a  Hipertrofie vasculară structurală
organismului prin: determinată de:
 Aport excesiv de sare și apă  Persistența V.C. funcționale
si/sau  Insulino-rezistență cu
 Retenţie renală de Na+ și apă hiperinsulinismul compensator
cu alterarea relației presiune- (obezitate, diabet zaharat)
natriureză  ireversibila a RVP
23
23
PLANUL CURSULUI
I. TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA) – scurt rapel fiziologic

 Clasificare
 Patogeneză
A. HTA primară
B. HTA secundară
24
24
12
A. HTA PRIMARĂ – Etiologie
 Caracteristică: etiologie plurifactorială ce implică:
a. Factori genetici (nemodificabili)
b. Factori legaţi de stilul de viaţă (modificabili)
a. Factorii GENETICI (nemodificabili)
Factor Manifestare
Predispoziția  prevalenţa  a HTA la subiecţii cu istoric familial de
ereditară HTA și la gemenii monozigoți
Dependența de  prevalenţa  a HTA la B ≤ 55 de ani şi F ≥ 55 ani
vârstă și sex
Caracterul  Există câteva sute de gene asociate cu nivele
poligenic crescute ale TA, care:
 in mod individual contribuie în proporții reduse
(cca. 0,5-1 mmHg) la valorile TA
 genele au efect permisiv, factorii de mediu fiind
necesari pentru aparitia HTA ! 25
25
A. HTA PRIMARĂ – Etiologie

b. Factorii legați de STILUL DE VIAȚĂ (modificabili)
 obezitatea și sindromul metabolic
 insulinorezistenta si hiperinsulinismul
 diabetul zaharat tip 2
 hipercolesterolemia
 sedentarismul
 stress-ul psihic cronic
 consumul crescut de sare
 consumul de alcool în doze mari
26
26
13
A. HTA PRIMARĂ – Patogeneză
ALTERAREA mecanismelor reglatoare

NERVOASE (neurale)
HORMONALE (umorale)
RENALE
27
27

1) Alterarea MECANISMELOR NERVOASE de reglare a TA
Caracteristică  activarea S-A EXCESIVĂ cu
eliberarea  de catecolamine (NE, E) la nivelul:
 terminatiilor adrenergice (SNVS)
 noradrenalină (NA)
 medulosuprarenalei (MSR)
 în principal, adrenalină (A)
Cauze:
 Factori GENETICI (predispoziția ereditară)
 Stres-ul PSIHIC CRONIC:
 profesie
 personalitate
 SASO: activarea chemorec. prin episoade repetitive
de hO2/HCO2  HTA prin  tonusului simpatic
28
28
14
1) Alterarea mecanismelor NERVOASE (NEURALE) de reglare a TA
Stimularea rec. 1 vasculari Stimularea rec. 1 miocardici

 Arterioloconstricție (RVP)  Efect INOTROP pozitiv ( VS)
 Venoconstricție ( presarcina)  Efect CRONOTROP pozitiv (FC)
Forme CLINICE
Stimularea rec.1 de la 1. HTA la adultul tânăr
nivelul AJG 2. HTA din stadiile
 Activarea SRAA incipiente ale DZ
3. HTA la pacientii cu BCR
4. HTA la pacientii cu IC
compensata
29
29

2) Alterarea mecanismelor HORMONALE (UMORALE) de reglare a TA
 Activarea PERSISTENTĂ a SRAA  vezi rolurile AII
Tulburările HEMODINAMICE asociate cu:
 Obezitatea abdominală/sindromul metabolic
 Insulinorezistență/hiperinsulinism compensator
1. Dezvoltarea HTA prin instalarea disfunctiei

endoteliale:
 dezechilibrul NO  / ET-1
 proliferarea CMNV
2. Stabilizarea HTA = HTA cronica prin apariția
hipertrofiei vasculare:
 creștere ireversibilă a RVP
3. Progresiunea HTA = HTA complicata cu
afectarea organelor „tinta” prin favorizarea
leziunilor ATS 30
30
15
A. HTA PRIMARĂ – Rolul obezității abdominale/sdr. metabolic
Obezitatea ABDOMINALĂ  Sindromul METABOLIC:
 Definiție: creşterea circumferinţei obezitate abdominală (ţ. adipos la
abdominale (CA) nivel abdominal şi visceral) = criteriu
CA ≥ 94 cm la bărbaţi (≥ 102 cm) obligatoriu + minimum 2 dintre
CA ≥ 80 cm la femei (≥ 88 cm) următoarele criterii:
 Rol: dezvoltarea HTA prin secreția de 1. creşterea TG ≥ 150 mg/dL sau
către adipocite a 3 factori: tratament pentru hiperTG
a. Leptină  adipokină ce determină:
2. scăderea HDL-colesterolului < 40
 creșterea stimulării SIMPATICE la
mg/dL (♂) şi < 50 mg/dL (♀)
nivel central
3. creşterea TAS ≥ 130 mmHg şi/sau
 activarea SRAA
TAD ≥ 85 mmHg sau HTA
b. Angiotensinogen
creșterea substratului activării diagnosticată
SRAA 4. glicemia á jeun ≥ 110 mg/dL sau
c. Precursor al fibrinogenului STG (TTGO, la 2 h = 140-199
creșterea vâscozității sângelui mg/dL) sau DZ tip 2 diagnosticat
31
A. HTA PRIMARĂ – Rolul insulino-rezistenței/hiperinsulinismului

Insulino-rezistența
 Definiție: răspunsul suboptimal la insulină
al ţesuturilor periferice si care este:
 asociată obezitatii și/sau DZ tip 2
 responsabilă de hiperinsulinismul
compensator
 Rol: progresiunea HTA cu agravarea
disfuncției endoteliale și a ATS prin:
 proliferarea cel. musculaturii netede
vasculare (efect mitogen)
 potențarea efectelor de remodelare
vasculară ale AII
 creșterea suplimentară a activării
SIMPATICE
 scăderea producției endoteliale de NO
 efect pro-inflamator și pro-trombotic 32
32
16
1. Alterarea mecanismelor NERVOASE

2. Alterarea mecanismelor HORMONALE
3. Alterarea mecanismelor RENALE
 incapacitatea genetică și/sau dobândită a rinichiului de a
elimina excesul de Na+ și apă
 retenție de sodiu și apă cu alterarea relației presiune-natriureză
Deplasarea la dreapta a curbei

presiune-natriureză → aceeași
cantitate de sare este eliminată la valori
↑ ale TA & într-un timp mai îndelungat
33
33
A. HTA PRIMARĂ – Alterarea mecanismelor RENALE

 În HTA sensibilă la sare (defecte ale transportorilor membranari de Na+ si Ca2+ cu
hipersensibilitate la regimul hipersodat)  excesul de Na+ în organism det.:
a. La nivel extracelular:  volemia & presarcina   DC
b. La nivel intracelular – acumularea de Na+ la nivelul pereţilor vasculari:
 la nivelul intimei  agravarea disfuncției endoteliale
 la nivelul mediei   tonusului musculaturii netede vasculare & a sensibilității
sale faţă de catecolamine şi angiotensina II
 la nivelul zonelor baroreceptoare  rigidizarea pereţilor arteriali cu 
sensibilităţii baroreceptorilor
34
34
17
PLANUL CURSULUI

 Clasificare
 Patogeneză
A. HTA primară
B. HTA secundară
35
35
B. HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ
 Definiție: HTA cu o cauza identificabila și posibil, tratabila
 Clasificare:
a) HTA secundară de cauză RENALĂ
HTA renoparenchimatoasă (renoprivă)
HTA renovasculară
b) HTA secundară de cauză ENDOCRINĂ
HTA din HIPERaldosteronismul primar
HTA din feocromocitom
HTA din sindromul Cushing
HTA din HIPERtiroidism (si hipotiroidism)
HTA din HIPERparatiroidism
HTA din administrarea de anticoncepționale estrogenice
c) HTA secundară SASO
d) HTA de cauză MECANICĂ
HTA din coartacția de aortă 36
36
18
a) HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ RENALĂ
1. Hipertensiunea RENOPARENCHIMATOASĂ (renoprivă)
 Definiție: cea mai frecventă cauză de HTA secundară la adult determinată de
reducerea parenchimului renal și scăderea RFG → asociată BCR
 Etiologie:
 nefropatia diabetica – principala etiologie!
 glomerulonefrite și pielonefrite cronice
 nefropatiile din colagenoze (LES, sclerodermie, artrită reumatoidă)
 rinichi polichistic
 uropatia obstructivă (tardiv)
 Patogeneza:
Mecanism principal: alterarea funcției renale de excreție a Na+ şi apei
  volemiei +  DC (HTA de volum) – prin  masei nefronilor funcționali
Mecanisme secundare: i) activarea SRAA în condițiile scăderii RFG, ii)
activare simpatică ↑, iii) disfuncție endotelială ( NO/ET1) - la uremici
 ↑ RVP (HTA de rezistenta) cu stabilizarea și agravarea HTA 37
37
a) HIPERTENSIUNEA SECUNDARA RENALĂ

2. Hipertensiunea RENOVASCULARĂ
 Cauza: stenoza uni- sau bilaterală (rar) de arteră renală determinată de:
 boala ATS (2/3 din cazuri) - la varstnici (+ DZ, b. arterială periferică)
 displazia fibromusculară a mediei (1/3 din cazuri) - la femei tinere
 Patogeneza: activarea SRAA secundar scăderii perfuziei renale
Mecanismele HTA:
 V.C. mediată de ATII (faza acută)
  RVP (HTA de rezistenta)
 creșterea excesivă a volumului extracelular
mediată de ALDO  DC (HTA de volum)
(hipersecretie secundara de ALDO)
 Paraclinic: CREȘTEREA reninemiei (ARP), hipopotasemie

 Clinic: suflu abdominal (epigastric) sistolo-diastolic cu iradiere laterala
ARP – activitatea reninei plasmatice 38
38
19
b) HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ ENDOCRINĂ
1. HTA din HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
 Cauza:
 adenom CSR = sindrom Conn
 hiperplazia glandulară difuză bilaterală
 Patogeneză: hipersecreţie primară de ALDO
 HTA prin retenție hidro-salină (HTA de volum)
 Paraclinic:
 creșterea ALDO seric
 SCĂDEREA reninemiei (retenţia hidro-salină
 volemia  perfuzia renala  secreţiei
de renină)
 hipopotasemie (cu hiperkaliurie)
 alcaloză metabolică
39
39

2. Hipertensiunea din FEOCROMOCITOM
 Cauza:
 tumoră a țesutului cromafin din MSR (85%)
 tumoră a ganglionilor simpatici abdominali
(perirenal, paraaortic = paraganglioame, 15%)
 Patogeneză: hipersecreție de catecolamine (NE, E)
pe fond de stimulare simpatică (HTA de rezistenta)
 Manifestări:
 crize paroxistice de HTA asociate cu triada: cefalee,
palpitaţii, transpiraţii profuze (> 50% cazuri) sau
 HTA sustinuta in tum. cu secretie cont.
 Paraclinic:
 eliminare urinară  a catecolaminelor
 & a metaboliților acestora: metanefrina,
normetanefrina, acid vanilmandelic
 creșterea metanefrinelor serice bazale
40
20
3. Hipertensiunea din SINDROMUL Cushing
 Cauza: exces de cortizol determinat de:
 hipersecretia de ACTH din:
 adenom hipofizar
 tumoră periferică (cc.bronșic, pancr.) – sdr. paraneoplazic
 adenom de CSR sau hiperplazie bilaterală
 Patogeneză: hipersecreție primara de cortizol det.:
→ retenție hidrosalină (HTA de volum)
→ stimularea sintezei componentelor SRAA
→ creșterea activității simpatice
 Manifestări CLINICE & PARACLINICE:
 HTA (> 80% cazuri), hiperglicemie sau DZ
 aspect “cushingoid”: facies „de luna plina”,
obezitate centrală, atrofia musculaturii
extremităților, hirsutism
 cortizolul plasmatic și liber urinar sunt crescute 41
41

4. HTA din HIPERTIROIDISM & hipoTIROID.
Cauze  Gusa Basedow-Graves
 Gusa toxica multinodulara
 Adenomul unic toxic Gușa Basedow- Gușa toxică
Graves multinodulară
Mecanism  Hipersecreția de hormoni tiroidieni:
PATOGENIC  creșterea expresiei rec. 1 HipoTIROIDISMUL
miocardici   DC  Mec. PATOGENIC:
 Cresterea TAS cu HTA sistolica Hiposecretia de h.
izolata tiroidieni det. HTA prin:
 cresterea metabolismului bazal si a •  RFG cu retentie
productiei de caldura  VD +  RVP hidrica si hiper-
 Scaderea TAD volemie   DC
• scăderea ratei
Manifestări  Gușa
metabolismului
CLINICE si  Hipertiroidism ( T4, T3 în sânge)
bazal  V.C. + 
PARACLINICE  Tireotoxicoză (sdr. clinic asociat RVP
caracterizat prin  metabolismului) 42
42
21
5. HTA din HIPERPARATIROIDISM
Cauză  Adenom paratiroidian

hipersecretant de PTH
Mecanism a. HiperCa determină:
PATOGENIC  Vasoconstricție
 Stimulare S-A
b. Creșterea cronică a
PTH determină:
 Remodelare vasculară
Manifestări  Oboseală
CLINICE  Constipație
 Litiază renală
 Osteoporoză
43
43
6. Hipertensiunea din administrarea de ANTICONCEPŢIONALE ORALE

 Cauză: aportul de hormoni estrogeni in anticoncepţionale
 Patogeneză: estrogenii  sinteza hepatică de angiotensinogen
Excesul de substrat   producţia de AT- II  ALDO
- AT-II   RVP   TA (HTA de rezistență)
- ALDO  volemia   DC (HTA de volum)
44
44
22
d) HIPERTENSIUNEA DIN COARCTAŢIA DE AORTĂ
 Cauza: stenoza istmului aortic

 Patogeneză: obstacolul mecanic determină 2
zone cu regim tensional diferit:
 TA proximal de coarctație (membrele sup.
extremitatea cefalică) cu:
 rigidizarea crosei aortice
 desensibilizarea baroreceptorilor
 TA distal de coarctație (mb. inf., trunchi) cu:
 scaderea perfuziei renale
 activarea sistemului RAA
 Manifestări CLINICE:
 HTA sistolică deasupra stenozei: dg. în copilărie + suflu sistolic
subclavicular stang, cu iradiere interscapulară
 Hipotensiune sub nivelul stenozei: puls femural diminuat/întârziat în
raport cu pulsul radial 45
45
PLANUL CURSULUI
 Clasificare
 Mecanism patogenice majore
A. HTA primară
B. HTA secundară
A. HTA complicată (lezarea organelor țintă)
B. HTA malignă
46
46
23
A. HTA COMPLICATĂ – Patogeneză
Creșterea postsarcinii ventriculului stâng
Cresterea necesarului de O2  ischemie/risc de IMA  Disfunctie sistolica
 Hipertrofie ventriculara stânga concentrică  maladaptativă)
IC stanga
 Disfunctie diastolica
Leziunile vasculare
 Cauză: efectul  cr. a presiunii arteriale + hipertrofia CMNV + ATS accelerate
 Consecințe: progresiunea HTA prin mecanismele vasculare:
 Disfunctie endoteliala:  NO /  ET-1 (cauză sau consecință a HTA?)
Remodelare vasculara: creșterea grosimii tunicii arteriale medii în raport cu
diametrul lumenului vascular
= “markerul” remodelării vasculare în HTA
 Cresterea rigiditatii arteriale: explică HTA sistolică izolată observată la
hipertensivii vârstnici
47
47
A. Afectarea de organ țintă mediată de hipertensiune (AOTMH)

Organe „țintă”
HTA cronică  Inima
 Disfuncția  Arterele
endotelială
 Remodelarea
 Rinichiul
vasculară  Ochiul
 Creierul
HVS = hipertrofie ventriculară STÂNGĂ

AVC = accident vascular cerebral 48
Adaptat după Lilly, Pathophysiology of Heart Disease, 7th Ed.
48
24
II. Boala CORONARIANĂ – Necesarul de O2
B. NECESARUL (CONSUMUL) miocardic de O2  depinde de:
 Postsarcină
 Frecvența cardiacă (FC)
 Inotropismul
HTP
Cauzele ischemiei prin necesarului de O2:
 Postsarcinii = tensiunea parietală sistolică
 HTA, stenoza aortică  ventriculul stâng
HTA
 HTP, stenoza mitrală  ventriculul drept
 FC SAo SM
 stimularea simpatică: efort fizic
  vitezei proc. metabolice: hipertiroidism
 Inotropismului
 catecolamine, digitala, dopamina, dobutamina 49
49
B. Hipertensiunea MALIGNĂ (HTA accelerată)

Definiţie: formă severă de HTA, potenţial fatală, caracterizată prin creșterea
rapidă a valorii TAD  130 mmHg și afectarea rapid progresivă (săptămâni,
luni, în loc de ani) a organelor „ţintă”
Cauze:
 la femei ca o complicatie a sarcinii (eclampsia gravidica)
 la unii pacienți tineri cu boli renale sau de colagen
 Patogeneză: necroza fibrinoidă a pereților arteriolari (! a.glomerulare)
 Manifestări CLINICE:
1. Hemoragii, exudate retiniene (± edem papilar)
2. V.C. cerebrală intensă cu cefalee occipitală
3. Encefalopatie hipertensiva (±edem cerebral)
4. Insuficienta renala progresiva
5. Insuficienta cardiaca congestivă (EPA)
6. Rezistenta relativa la trat. antihipertensiv
7. Prognostic de supravietuire infaust 50
50
25
FIZIOPATOLOGIA

C8. Valvulopatiile și cardiomiopatiile

FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 6
Fiziopatologia ATEROSCLEROZEI &

a BOLII CORONARIENE
2023
2
PLANUL CURSULUI
I. ATEROSCLEROZA (ATS)
1. Definiţie & caracteristici
2. Factorii de risc
3. Patogeneza ATS- Etapele formării plăcii de aterom
II. BOALA CORONARIANĂ

1. Definiție și cauze
2. Oferta şi necesarul de O2 la nivelul miocardului
3. Mecanismele ischemiei miocardice
4. Efectele ischemiei miocardice
5. Formele clinice ale bolii coronariene
I. ATEROSCLEROZA (ATS) – Definiție, caracteristici

 Definițe: ATS  din limba greacă (athere = terci, skleros = îngroşare) este
afecțiunea vasculară cronică caracterizată prin:
 inflamația cronica, îngroşarea și rigidizarea pereţilor arteriali
 îngustarea progresivă a lumenului vascular
 Caracteristici:
 este o ‘boala’ a INTIMEI vasculare
 afectează primar:
o arterele elastice: aorta, a. carotide, a. iliace
o arterele musculare medii: a. coronare, cerebrale, poplitee Intima
 leziunea principală este
PLACA DE ATEROM
 OCLUZIA parțială/totală
a lumenului arterial
Placa de aterom
4
4
I. ATS – Manifestări clinice
 Boala CORONARIANĂ (Cardiopatia isch.)
 Boala vasculară CEREBRALĂ
 Boala vasculară PERIFERICĂ
I. ATS – Factorii de risc

Neinfluenţabili Influenţabili
 Vârsta avansată  Clasici
 55 la bărbaţi şi  65 la femei  Noi
 Sexul masculin
B  F in premenopauză
 Ereditatea
AHC de b. coronariana la rudele de
gradul I
6
I. ATS – Factorii de risc
Influenţabili
Clasici
1. HTA
2. DZ
3. Hiper/dislipidemia
4. Fumatul
5. Obezitatea & sdr. metabolic
6. Sedentarismul
7. Stresul psihic
8. Consumul excesiv alcool
Modificarea factorilor de risc influențabili

= tinta preventiei cardiovasculare
8
I. ATS – Factorii de risc/Biomarkerii răspunsului la tratament
Influenţabili
Noi
1. Markerii serici de inflamaţie cronică:
 proteina C-reactiva inalt sensibila / hs-CRP
 fibrinogen
 IL-6, IL-1 și TNF-
2. Hiperhomocisteinemia determinata de de:
 deficitul cofactorilor enzimatici: vit. B12 și ac. folic, vit. B6
 mutații genetice ce codifică enzimele implicate în metabolism
 Efecte:
 efect nociv direct asupra celulelor endoteliale
 creșterea rigidității vasculare
 favorizarea statusului protrombotic (creșterea aderării plachetare)
3. Nivel seric  al lipoproteinei (a) – Lp(a)
 Lp(a) = fracțiune LDL modificată ce conține Apo B100 și Apo(a)
 Efecte:
 efect protrombotic: inhibiția fibrinolizei prin  activării plasminogenului
 efect proaterogen: apo(a)  pătrunderea LDL subintimal și formarea cel. „spumoase”
9
 efect proinflamator: crește expresia moleculelor de adeziune
9
I. ATEROSCLEROZA – Patogeneză
Formarea PLĂCILOR de ATEROM – 4 ETAPE:
1. Lezarea ENDOTELIULUI ARTERIAL
 disfuncţia ENDOTELIALĂ = prima etapă
2. Formarea STRIAŢIUNILOR LIPIDICE
 agregate de celule spumoase, LTh1, CMNVa
 pot evolua sau pot ramane statice
3. Formarea PLĂCILOR DE ATEROM MATURE
 nucleu central bogat în lipide
 înveliș extern fibros
 ocluzie arterială PARŢIALĂ
4. Apariția LEZIUNILOR COMPLICATE
 fisurarea/ulcerarea/ruptura plăcilor de aterom
 tromboză pe placă de aterom
 ocluzie arterială TOTALĂ
Leziune ATS complicată 10
CMNVa – celule musculare netede active
10
Etapa 1. DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ – Definiție, cauze
 Definiție: alterarea funcțiilor protectoare ale endoteliului vascular ca urmare a
producerii de microleziuni sub acţiunea unor factori multipli:
Factorii de lezare endotelială Efectele factorilor lezionali
 Toxici/Metabolici  favorizează formarea şi depozitarea
 fumatul subendotelială de LDL modificat - LDLm:
 hiperlipidemie  LDL oxidat (stresul oxidativ)
 hiperglicemie  LDL glicozilat (hiperglicemia la diabetici)
 Mecanici  favorizează dezvoltarea plăcilor de aterom la

 HTA nivelul bifurcaţiilor arteriale:
(„shear- --  carotide
stress”)  coronare
 Imunologici  întreţin inflamaţia cronică „low-grade”

 citokinele proinfl.: IL-1, IL-6, TNF-  rol cheie în leziunile ATS avansate
11
11
Etapa 1. DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ – Consecințe

Alterarea FUNCȚIEI Consecințe
 VASOMOTORII & ANTI-  V.C.
TROMBOTICE prin:   aderării/agregării plachetare
  producției de NO & PGI2 formare de microtrombi
  producției de ET-1 & TxA  efect proinflamator ( eliberarea TNF-/GF)
 favorizarea proliferării & migrării celulelor
CMNV la nivelul intimei
 De BARIERĂ SELECTIVĂ   permeabilității endoteliale pentru LDL
 depozitarea LDL si LDLm sub formă:
 liberă - ancorat de proteoglicani
 captat la nivel celular – in macrofage, CMNV
 ANTI-INFLAMATORII  recrutarea continuă a cel. inflamatorii –
  expresiei moleculelor de monocite + LT la nivelul intimei cu:
adeziune  cronicizarea inflamației locale
  producției de citokine  favorizarea progresiunii plăcilor de aterom 12
12
Etapa 1. Disfuncția endotelială – Dezechilibrul  NO / ET
 Oxidul nitric (NO) - descoperit de Endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma
către Furchgott, Ignarro, Murad majoritară endotelială ET-1) – desco-
(premiul Nobel ȋn 1998) produce: perite de Yanagisawa ȋn 1988 produc:
 VD  VC
 inhibiția aderării & agregării  stimularea aderării & agregării
plachetare plachetare
 rol anti-inflamator  efect pro-inflamator ( citokine: TNF-)
 inhibiția proliferării/migrării celulelor  favorizarea proliferării/migrării CMNV
musculaturii netede vasculare(CMNV) la nivelul intimei
 În ATS:  În ATS:
 producției de RLO (! anionul LDL modificat inhibă producția
superoxid, •O2-)  inactivarea NO de NO și stimulează sinteza
prin formarea peroxinitritului de ET-1
(•ONOO) 13
13
Etapa 1. Disfuncția endotelială – Dezechilibrul  PGI2 /  Tx

 Prostaciclinele (PG I2) :  Tromboxanii (Tx A1, A2):
 sunt produse de cel.endoteliale  sunt produși de trombocite
 produc VD  produc VC
 inhibă aderarea & agregarea  favorizează aderarea & agregarea
plachetară plachetară
 În ATS:
 leziunile endoteliale determină  sintezei de prostacicline (PG I2)
 la nivelul trombocitelor activate  sintezei de tromboxani (Tx)
 intretinerea VC si a activarii aderarii & agregarii plachetare
14
14
Etapa 2. FORMAREA STRIAŢIUNILOR LIPIDICE
Structură:
a. În spațiul SUBENDOTELIAL (subintimal)
 agregate de celule spumoase care au fagocitat colesterol liber + LDLm
o Monocitele se diferențiază în macrofage care devin CELULE SPUMOASE
o CMNV migrează din tunica medie la nivelul intimei vasculare
 limfocitele Th1  întrețin activarea macrofagelor
b. La suprafața ENDOTELIULUI
 trombocite agregate
15
15
Etapa 3. FORMAREA PLĂCILOR DE ATEROM MATURE

Macrofagele, CMNV active, LT, celulele endoteliale Depozitarea Ca
la nivelul plăcilor
Citokine PROINFLAMATORII Factori de CREŞTERE
(IL-1, IL-6, TNF-) (TGF-, FGF)
 „Recrutarea” monocitelor  Proliferarea și migrarea CMNV

la nivel subendotelial din tunica MEDIE la nivelul INTIMEI
 Formării CELULELOR
SPUMOASE
Producție de colagen și matrice
Apoptoză extracelulară
Nucleu („miez”) Capsula fibroasă / INVELIȘUL Rigidizarea

CENTRAL lipidic EXTERN peretelui arterial
PLACĂ de ATEROM MATURĂ

16
16
Etapa 4. APARIŢIA LEZIUNILOR COMPLICATE
Placa STABILĂ Placa INSTABILĂ sau VULNERABILĂ
 Caracteristici:  Caracteristici:
 nucleu central redus  nucleu central bogat  Risc de tromboză
 puține celule inflamatorii  celularitate crescută
 înveliş extern gros  înveliş extern subţire
 Manifestări clinice:  Manifestări clinice:

 Ischemie CRONICĂ  Ischemie ACUTĂ
17
17
Etapa 4. APARIŢIA LEZIUNILOR COMPLICATE

TROMBOZA PLĂCILOR DE ATEROM -
2 mecanisme:
1. Eroziunea endotelială superficială a placii:
• Matricea de ţesut conjunctiv
subendotelial este expusă contactului
cu sângele și  aderarea plachetară
la colagen
• Formarea unui tromb aderent la
suprafața plăcii
2. Ruptura/fisura/ulcerarea capișonului placii:
• Sângele pătrunde din lumenul
vascular la nivelul plăcii
• Factorul tisular produs de macrofage activează coagularea, iar miezul lipidic şi
colagenul din placă potenteaza efectul trombogen
• Formarea unui tromb în spaţiul subintimal al plăcii cu cresterea
volumul/modificarea formei placii  tromboza se extinde în lumenul vascular
18
Kumar & Clark, Medicina clinica, Ed. a 10-a, 2021
18
PLANUL CURSULUI
1. Definiţie & caracteristici
2. Factorii de risc
3. Patogeneza ATS/

1. Definiție și cauze
2. Oferta şi necesarul de O2 la nivelul miocardului
3. Mecanismele ischemiei miocardice
4. Efectele ischemiei miocardice
5. Formele clinice ale bolii coronariene
19
19
Conceptul de „PACIENT VULNERABIL”
 Placa vulnerabila cu  Sange vulnerabil cu

perete subţire, friabil tendinţă la tromboză
Risc ↑ de sindrom coronarian acut
 Miocard vulnerabil cu
predispoziție de a dezvolta
tahiaritmii maligne 20
20
II. BOALA CORONARIANĂ – Definiție & cauze
 Definiţie: afecțiunea vasculară caracterizată prin:
 dezechilibrul dintre OFERTA şi NECESARUL de
oxigen la nivel miocardic
 apariția ischemiei miocardice
( denumire veche CARDIOPATIE ISCHEMICĂ)
 Cauze:
 99% din cazuri: ATS coronariană
 1% din cazuri:
 stenoza aortică strânsă
 stenoza ostiumului arterelor coronare
 embolia arterelor coronare
 vasculitele coronare (în LES)
21
21
II. BOALA CORONARIANĂ – Oferta & necesarul de oxigen

 Ischemia = dezechilibrul dintre:
 OFERTA de oxigen  NECESARUL de oxigen
= aportul sanguin de O2 = consumul miocardic de O2
22
22
II. Boala CORONARIANĂ – Oferta de O2
A. OFERTA de O2 la nivel miocardic  depinde de:
a. Extracția miocardică a O2 = 50% (repaus)  75% (efort)
b. FSC = Presiunea de perfuzie coronariană (PP) / Rezistenţa coronariană (Rc)
Constanta in cadrul mec. Variabila cu 2 componente:
homeostaziei tensionale  Rc intrinsecă
 Rc extrinsecă
 Singura modalitate de  FSC =  Rc prin V.D.
 Rc INTRINSECĂ :
 determinată de tonusul musculaturii netede
 adaptează FSC la necesitățile miocardice când P aortică medie = 60-180 mmHg
 controlată prin mecanismele de AUTOREGLARE prezente la nivelul arterelor
coronare mici, distale (de REZISTENȚĂ):
 Metabolic:  FSC   metab. locali (adenozină, lactat, K+ ) V.D.
Rezerva
 Endotelial:  FSC   NO, PGI2  V.D.
dilatatorie
 Nervos: stimularea simpatică via rec. 2 (dominanți) V.D. 23
23
II. Boala CORONARIANĂ – Oferta de O2

 Rc EXTRINSECĂ:
 determinată de compresiunea extravasculară
 variabilă în funcție de fazele ciclului cardiac
FSC depinde de:
 durata diastolei (Rc extrinsecă minimă)
 presiunea de perfuzie coron. (PP) în diastolă
PP = PD - PTD
Cauzele ischemiei prin  ofertei de O2:
1. Obstrucția coronariană ATS
2.  PD aortice în:
 hipovolemie, șoc cu hTA severă
3. PTD = tensiunea parietală diastolică în:
 hipertrofia ventriculară din CMP, IC PP = presiunea de perfuzie coronariană
PTD = presiunea telediastolică
4.  FC cu scurtarea diastolei în  tahiaritmii PD = presiunea aortică în diastolă
5. Disfunctia microcirculației coronariene
24
 angina microvasculară = INOCA  Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease
24
II. Boala CORONARIANĂ – Necesarul de O2
B. NECESARUL (CONSUMUL) miocardic de O2  depinde de:
 Postsarcină
 Frecvența cardiacă (FC)
 Inotropismul
HTP
Cauzele ischemiei prin necesarului de O2:
 Postsarcinii = tensiunea parietală sistolică
 HTA, stenoza aortică  ventriculul stâng
HTA
 HTP, stenoza mitrală  ventriculul drept
 FC SAo SM
 stimularea simpatică: efort fizic
  vitezei proc. metabolice: hipertiroidism
 Inotropismului
 catecolamine, digitala, dopamina, dobutamina 25
25
PLANUL CURSULUI
 Definiție & cauze
 Oferta și necesarul de O2 la nivel miocardic
 MECANISMELE ischemiei miocardice
A. Obstrucția coronariană ATS
B. Alterarea tonusului vascular
C. Alterarea transportului și difuziunii O2
 Efectele ischemiei miocardice
 Formele clinice de boală coronariană
26
26
II. Boala CORONARIANĂ – Mecanismele ischemiei miocardice
A. Obstrucţia CORONARIANĂ ATS  90% din cazuri
 ATS interesează preferențial a. coronare mari, proximale (de conductanță):
formarea plăcii de aterom → îngustarea lumenului → gradient de presiune
 PP scade distal de obstrucție
 Consecinţele (hemodinamice și clinice): depind de rezerva dilatatorie
(controlată prin mecanismele de autoreglare a Rc intrinseci) de la nivelul a.
coronare mici, distale (de rezistență)
 Scăderea lumenului până la 80%  Scăderea lumenului cu  80%
Scăderea progresivă Stenoză critică
a rezervei dilatatorii
Epuizarea rezervei dilatatorii
Angină de EFORT  Angină de REPAUS

 Dezvoltarea circulaţiei colate-  Indicație pentru intervențiile de
rale (coronare mici, în paralel) revascularizare 27
27
II. Boala CORONARIANĂ – Mecanismele ischemiei miocardice

B. Alterarea TONUSULUI VASCULAR
 Cauza:
 disfuncţia endotelială asociată ATS
 activitatea/expresia crescută a receptorilor 1 adrenergici cu efect V.C.
(normal, redusă - ceea ce explică predominanța V.D. mediate de rec. 2)
 Consecința: SPASMUL CORONARIAN
 localizat la nivelul a. coronare mari, epicardice NORMALE și/sau cu leziuni ATS
unde nu acționează autoreglarea
– implicat în patogeneza:
 Anginei instabile – tipic, în forma
denumită angină variantă Prinzmetal
(angină vasospastică)
 Infarctului miocardic acut (IMA)
28
28
II. BOALA CORONARIANĂ – Mecanismele ischemiei miocardice
C. Alterarea TRANSPORTULUI şi DIFUZIUNII O2
a) Tulburările de transport a O2 apar în:
 anemii grave cu  persistentă a concentraţiei de Hb
 blocarea Hb sub forma unor compuşi patologici ce nu pot transporta O2
o Intoxicația cu CO (carboxiHb), nitrați (metHb), compuși de sulf (sulfHb)
 sinteza unor Hb patologice (rar):
o Hb cu afinitate  faţă de O2 (nu pot fixa O2 la nivel pulmonar)
o Hb cu afinitate  faţă de O2 (nu pot ceda O2 ţesuturilor)
 hipoxemia (PaO2) severă din insuficienţa respiratorie
b) Tulburările de difuziune a O2 apar în:

 zonele centrale ale fibrelor miocardice ischemiate
se necrozează şi sunt înlocuite cu ţesut fibros
= miocardoscleroză cu remodelare cardiacă
 hipertrofie maladaptativă (! concentrică)
29
29
PLANUL CURSULUI
 Definiție, cauze
 Mecanismele ISCHEMIEI MIOCARDICE
 EFECTELE ischemiei miocardice:
A. Modificările METABOLICE
B. Modificările BIOELECTRICE
C. Modificările RELAXĂRII și CONTRACTILITĂȚII miocardice
30
30
Secvența CONTRACȚIE – RELAXARE MIOCARDICĂ
SERCA
(Sarco-
Endoplasmic
Reticulum
Calcium-ATPase)
or calcium pump
31
Deficitul de O2
Inhibiţia -oxidării AGL Activarea glicogenolizei Activarea glicolizei
Instalarea rapidă a Scăderea rezervelor de Agravarea deficitului de

deficitului de ATP glucoză ATP
DEFICIT ENERGETIC
 FUNCȚIEI POMPELOR IONICE Hiperproducție de ACID LACTIC
Pompa Na+/K+ Pompa de Ca2+ Competiţie H+ / Ca2+ pt. TnC
Depolarizare Alterarea relaxării Scăderea contractilităţii

parțială miocardice miocardice
Modificări Disfuncţie Durere Disfuncţie

BIOELECTRICE DIASTOLICĂ SISTOLICĂ
32
32
Scăderea activităţii pompei Na+/K+
Acumularea intracelulară a Na+
Depolarizarea parţială a celulelor Apariţia neomogenităților de

miocardice repolarizare
Scăderea amplitudinii și a duratei PA Modificări segment ST  undă T
Cel. cu răspuns rapid

devin cel. cu răspuns
lent
 Risc de aritmii prin aparitia  Risc de aritmii prin aparitia

pacemaker-ilor ectopici circuitelor de reintrare 33
33
C. Modificările de RELAXARE & CONTRACTILITATE miocardică

 Alterarea INIȚIALĂ a Alterarea ULTERIOARĂ a
performanței DIASTOLICE performanței SISTOLICE
X X
X X
Depolarizarea parțială și X
scurtarea PA
 Influxului de Ca2+ în
faza 2 (platou) a PA
 Activității pompei de Ca2+
+  Afinității Tn C pt.
 Eliberării Ca2+ din RS Ca2+ (acidoză)
Deficit de relaxare musculară
 Complianţei ventriculare
(miocardului ischemiat)  Activării mecanismului contractil 34
34
PLANUL CURSULUI
 Definiție, cauze
 Mecanismele ISCHEMIEI MIOCARDICE
 Efectele ISCHEMIEI MIOCARDICE
C. Modificările RELAXĂRII și CONTRACTILITĂȚII miocardice
35
35
II. BOALA CORONARIANĂ – Forme CLINICE

 Clasificare:
I. Ischemia cronică
1. Angina pectorală stabilă
2. Ischemia silenţioasă
II. Sindroamele coronariene acute (SCA)

1. Angina pectorală instabilă & angina Prinzmetal
2. Infarctul miocardic acut (IMA)
 Fără supradenivelare de ST (non-STEMI)
 Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subită cardiacă
36
36
1. Angina pectorală STABILĂ
 Definiţie: Tipul ischemiei Durata Lez. celulare Necroza
Tranzitorie  20 min (3-5’) Reversibile Absentă
 Cauza:  necesarul de O2 pe fondul obstrucţiei ATS PARŢIALE a arterelor

coronare  declanşată de stimularea
simpato-adrenergică crescută din:
 efort fizic
 expunere la frig
 stress emoţional
 fumat excesiv
 crize dureroase: angina TIPICA sau
ATIPICA
 dispnee, diaforeză
 Modificări ECG: alterarea primară a
repolarizarii ventriculare in timpul crizelor 37
37
 Angina CLASICĂ sau TIPICĂ  3 caracteristici:

1. Caracterul durerii: presiune, constricție,
„gheară” RETROSTERNALA/PRECORDIALĂ cu iradiere:
 umărul, antebraţul şi braţul stâng (marg.cubitală)
 mandibulă, braţul drept, epigastric,
spațiul interscapulovertebral
2. Factori declanșatori: efort fizic, emoții, frig
3. Dispariție la repaus sau/şi la nitroglicerină
 Angina ATIPICĂ  durere toracică care
prezintă doar 2 din caracteristicile de mai sus
 Mecanismul DURERII: stimularea terminațiilor nervoase adrenergice de către:

 ionii de H+ (acidoza lactică locală)
 întinderea excesivă a fibrelor miocardice ischemiate
38
38
 Modificările ECG:
 între crize: ECG normal sau modificări nespecifice ale undei T
 în timpul crizei:
 denivelarea segmentului ST  modificări undă T  modificări undă R
  tulburări de ritm și de conducere
 Denivelarea segmentului ST  indică LEZIUNEA electrică
 subendocardică: subdenivelarea ST  1 mm
 orizontală
 oblic descendentă
 transmurală: SUPRAdenivelarea ST  1 mm în
derivațiile membrelor și/sau ST  2 mm în precordiale
 Modificările undei T  indică ISCHEMIA electrică
 aplatizarea undei T (T izoelectric)
 negativarea undei T (T inversat)
 Rar, scăderea amplitudinii undei R
 si   fără valoare diagnostică dacă apar IZOLAT pe ECG ! 39
39
2. Ischemia miocardică SILENŢIOASĂ

 Definiţie: ischemie miocardică neînsoţită de crize anginoase = este asimpto-
matică sau cu simptome atipice: astenie, dispnee, disconfort și apare:
 frecvent la femei, vârstnici și diabetici
 subiecți cu angină stabila/IM + episoade de ischemie silențioasă
 Cauza: obstrucție coronariană ATS și/sau spasm coronarian în prezenţa unor
anomalii ale inervaţiei simpatice la pacienţi cu:
 DIABET ZAHARAT (neuropatie vegetativă )
 cea mai frecventă situație clinică!
 INFARCT MIOCARDIC ÎN ANTECEDENTE
 lezarea termin. nvs. locale cu  pragului dureros
 OPERAŢII de BY-PASS CORONARIAN
denervarea chirurgicală a terminațiunilor senzitive
 Diagnostic: apariția modificărilor de LEZIUNE/ISCHEMIE
electrică în timpul monitorizării ECG tip Holter
40
40
II. Boala CORONARIANĂ – Formele CLINICE
A. ISCHEMIA CRONICĂ
1. Angina pectorală stabilă
2. Ischemia miocardică silenţioasă
B. SINDROAME CORONARIENE ACUTE
1. Angina pectorală instabilă
2. Infarctul miocardic acut
 Fără supradenivelare de ST (non-STEMI)
 Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subită cardiacă
STEMI = ST-Elevation
Myocardial Infarction 41
41
Sindroamele coronariene acute (SCA): induse de TROMBOZA
42
1. Angina pectorală INSTABILĂ
Tranzitorie  20 min Reversibile Absentă
 Cauza:  necesarul de O2 pe fond de leziune ATS complicată: ruptură / fisurare

/ ulcerare + tromboză  spasm coronarian
 obstrucția coronariană SUBTOTALĂ
 tromb INCOMPLET OCLUZIV,
Obstrucție
LABIL - autoliză în 10-20 min SUBTOTALĂ Vasospasm
 Forme CLINICE:  Angină severă nou

Angina de repaus/efort minim cu durată prelungită instalată (sub 24 ore)
 Angină stabilă agravată
Angina vasospastică (variantă) PRINZMETAL
 Modificări ECG: identice cu cele din angina stabilă

 pot evolua spre IMA (20% cazuri) SPITALIZARE
 se pot complica cu tahiaritmii OGLIGATORIE ! 43
 risc de moarte SUBITĂ
43
1a. Angina variantă PRINZMETAL
 Angina variantă Prinzmetal (vasospastică)

 Definiţie: formă particulară de angină instabilă
caracterizată prin ischemie tranzitorie transmurală
 Cauza: SPASMUL unei artere coronare
epicardice, cu sau fără leziuni de ATS
 Manifestări: crizele anginoase
 apar la efort minim sau în repaus, frecvent
noaptea
 pot avea caracter ciclic (apariţie la aceeaşi oră şi
regulat la 1, 2 sau 3 zile - „orar fix”)
 ECG:
- supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST
(dispare după criză sau la administrarea de
nitroglicerină)
44
44
2. Infarctul MIOCARDIC ACUT (IMA) – Definiție, cauză
Persistentă  20 min Ireversibile Prezentă
 Cauza: leziune ATS complicată: ruptură/fisură/ulcerare + tromboză  spasm
 obstrucția coronariană TOTALĂ + Markerii serici de necroză
 tromb STABIL,
COMPLET OCLUZIV in
infarctul de tip STEMI
Obstrucție
 Caracteristicile DURERII: TOTALĂ
 debut brusc
 caracter sever:
= semnul Levine
(compresiune, gheară)
 NU cedează prompt la repaus/nitroglicerină
 este însoţită de greţuri/vărsături, dispnee,
diaforeză, paloare  anxietate 45
45
2. Infarctul MIOCARDIC ACUT (IMA) – Clasificare

Caracteristici IMA non-STEMI IMA STEMI
Denumire veche  Infarct non-Q  Infarct cu undă Q
 Infarct subendocardic  Infarct transmural
Localizarea  Subendocardică (tipic  Transmurală persist.
necrozei  Transmurală tranzit.
Pozitivarea  (+)  (+++)
markerilor serici
Tipul obstrucției  Totală/subtot. + nec.O2  Totală
coronariene  Tromb stabil/labil + circ.  Tromb stabil
colaterala
 Microinfarcte prin
embolizare coron.
Dg. ECG  Sub-/supradeniv ST tranzit.,  Supradenivelare ST

unde T negative noi, ECG N  T „hiperacut”” 46
46
Microembolizarea coronariana – Cauză de infarct non-STEMI
47
Kleinbongard & Heusch, Nature Rev Cardiol, 2021
47
2. Infarctul MIOCARDIC ACUT (IMA) – Diagnosticul ECG

 Zona de NECROZĂ:
 este zona centrală
 cuprinde celule cardiace TOTAL
Focarul de
DEPOLARIZATE: infarct prezintă
 fără activitate electrică 3 zone:
 nu generează şi nu propagă
excitaţia (PA)
 determină modificări în secvenţa
de DEPOLARIZARE
 în derivaţiile ECG care explorează
DIRECT zona de NECROZĂ apar:
 unda Q patologică sau
complexul QS Q patologic Complex QS
 durata  0,04 sec
 undă R cu amplitudine   amplitudine  ¼ din unda R 48
48
 Zona de LEZIUNE: Curent sistolic (faza 2 a PA)
 înconjoară zona de necroză

 cuprinde celulele cardiace PARŢIAL
DEPOLARIZATE cu RĂSPUNS LENT
 are la bază curenţii de leziune = Cel. cu răspuns rapid
devin cel. cu răspuns
diferenţele de potenţial între zona de lent
leziune şi zona normală adiacentă Curent diastolic (faza 4 a PA)

 în derivaţiile ECG care explorează
DIRECT zona de LEZIUNE apare:
 subdenivelarea ST
 IMA non-STEMI
 supradenivelarea ST
 în IMA STEMI
IMA non-STEMI IMA STEMI 49
49
 Zona de ISCHEMIE
 situată la periferia focarului de infarct
(face trecerea spre miocardul normal) Focarul de
 se caracterizează prin inversarea infarct prezintă
3 zone
secvenței de repolarizare
ventriculară (normal, dinspre epicard
 endocard) datorită reducerii duratei
PA în zona subendocardică
 în derivaţiile care explorează DIRECT
zona de ISCHEMIE:
 undă T negativă, ascuțită și
simetrică
50
50
Semnele ECG DIRECTE de IM  Stadializarea IM
 Caracteristici: apar în derivațiile ce privesc DIRECT focarul de infarct STEMI
 Dinamica temporală permite stadializarea IM:
 IM acut  IM subacut  IM cronic
a) Infarctul miocardic ACUT
 ECG:
 Supradenivelarea ST  indică LEZIUNEA
 Unda Q patologică /complexul QS  indică NECROZA
 Unda T negativă  indică ISCHEMIA
Modificările ECG în IMA STEMI 51
51
b) Infarct miocardic SUBACUT (recent)

 ECG:
 Segmentul ST revine la linia izoelectrică  dispare leziunea
 Unda Q patologică  persistă NECROZA
 Unda T negativă revine spre linia izoelectrică  dispare/persistă discret
ISCHEMIA
52
c) Infarctul miocardic CRONIC
 ECG:
 Segmentul ST normal  a dispărut leziunea
 Unda Q patologică  persistă NECROZA (sechela de infarct pentru
toată viaţa)
 Unda T normală  a dispărut ischemia
53
Semnele ECG INDIRECTE de IMA

a) Subdenivelarea segmentului ST  T negativ
 apare în: Localizare Semne Semne
IM DIRECTE INDIRECTE
În derivaţiile ECG care explorează
Inferior II, III, aVF DI, aVL
INDIRECT (printr-un perete cardiac
normal) focarul de IMA cu STEMI
În derivațiile ECG care explorează
DIRECT focarul de IMA non-STEMI
 În derivațiile V1 și V2 care explorează INDIRECT focarul de IMA posterior
b) Unde R patologice în V1 şi V2  unda R este reciproca undelor Q

 raportul R/S  1
şi/sau
 durata undei R  0,03 sec
54
IMA posterior
54
3. Infarctul MIOCARDIC ACUT (IMA) – Diagnosticul de laborator
Markerii de NECROZĂ Valoare CLINICĂ
1. Troponinele (TnT, TnI, Markerii serici SPECIFICI ai necrozei miocardice
hs-cTn) - valorile revin la N in 10 - 14 zile
- din primele 24 ore  rol progn. pt. riscul de deces
2. Creatin-kinaza CK-MB Marker seric SPECIFIC al necrozei miocardice
- valorile revin la N in 2 - 4 zile
- o noua creștere indica reinfarctizarea
- valorile se corelează cu mărimea ariei infarctizate
3. Mioglobina Marker seric PRECOCE NESPECIFIC al necrozei mioc.
- valorile N in 2 probe exclud IMA
 CK-MB + Tn
 risc de mortalitate
Markerii INFLAMAȚIEI ACUTE
1. Leucocitoză cu neutrofilie (3 - 7 zile)
2. VSH crescut (1 - 2 saptamani)
3. PCR crescut  risc de mortalitate 55
55
Exemple grile
*1. Prima etapă în formarea plăcii de aterom este

reprezentată de:
A. Formarea striațiunilor lipidice
B. Disfuncția endotelială
C. Plăcile vulnerabile
D. Leziunile complicate
E. Vasospasmul prelungit
56
56
Exemple grile
*2. Care din următoarele afirmaţii sunt adevărate cu privire la

zona de necroză a infarctului miocardic acut?
A. Reprezintă zona cu celule parțial depolarizate
B. Determină apariţia undei Q patologice atât în derivațiile
directe, cât și în cele indirecte
C. Determină apariţia complexului QS în derivațiile directe
D. Determină subdenivelarea segmentului ST
E. Determină supradenivelarea segmentului ST
57
57
Exemple grile
*3. Angina pectorala stabila:

A. Este o ischemie miocardică acută persistentă
B. Poate fi declansata de creșterea necesarului de O2 in
contextul stimularii simpato-adrenergice
C. Apare pe fondul obstrucţiei aterosclerotice totale a arterelor
coronare
D. Apare pe fondul leziunilor ATS complicate
E. Include angina varianta Prinzmetal
58
58
FIZIOPATOLOGIA

C8. Valvulopatiile și cardiomiopatiile

FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 7
Fiziopatologia
TULBURĂRILOR DE RITM & DE CONDUCERE
2023
2
PLANUL CURSULUI
I. Bazele ELECTROFIZIOLOGICE ale aritmiilor cardiace – Scurt rapel
1. AUTOMATISMUL / RITMICITATEA  cronotropism
2. EXCITABILITATEA  batmotropism
3. CONDUCTIBILITATEA  dromotropism
4. CONTRACTILITATEA  inotropism
II. PATOGENEZA TULBURĂRILOR DE RITM ȘI DE CONDUCERE
1. Definiția & cauzele aritmiilor cardiace
2. Clasificare & manifestări clinice
3. Mecanismele aritmiilor cardiace
4. Tulburările de ritm
5. Tulburările de conducere
Celulele
MUSCULATURII DE
LUCRU
Celulele
SIST.
EXCITO-
CONDU-
CĂTOR
4
I. Bazele ELECTROFIZIOLOGICE ale aritmiilor ― Automatismul
Definiţie  proprietatea celulelor

sistemului excito-conducător de a
genera spontan şi ritmic potențiale de
acțiune în absenţa unor stimuli externi
Mecanism  depolarizarea lentă diastolică
(DLD) spontană mediată de:
 Influx redus de sodiu cu 2 componente:
 Ib - curentul bazal
 If („funny”) - curentul de pacemaker
Faza 4 – DLD mediată de If & ICaT

DLD
Faza 0 – Depolarizare mediată de ICaL
Faza 3 – Repolarizare mediată de IK
If este inhibat de Ivrabadină  efect (= componentele PA de tip LENT)
„pur” de reducere a FC Ib – curent bazal („background”) intern de Na
5
I. Bazele ELECTROFIZIOLOGICE ale aritmiilor ― Automatismul

Tipurile de PACEMAKERI cardiaci:
TIP LOCALIZARE FC (BPM) Rol
DOMINANT Nodul 60 – 100  Pacemaker-ul fiziologic al inimii

SINO-ATRIAL  Determină ritmul SINUSAL
(primar) (NSA)  Inhibă normal pacemaker-ii latenți
LATENȚI  Nodul ATRIO- 40 – 60  Pacemakeri secundari
VENTRICULAR  Devin ACTIVI în condiții patologice de:
(secundari) (NAV) ― suprimare a automatismului NSA
 Sistemul HIS- 30 – 40  ritm de scăpare PASIV
PURKINJE joncțional (nodal) / idioventricular
― creșterea automatismului lor
 ritm de scăpare ACTIV
ECTOPICI  Cel. automate ale –  Devin ACTIVI în cond.patologice prin:
NAV & sist. His- -  pantei fazei 4 (NAV, His-Purkinje)
(în afara Purkinje - depolarizare parțială (musc. de lucru)
NSA)  Cel. neautomate  Consecințe:
ale musculaturii de -  automatismului cel. automate
lucru (A sau V) - apariția automatismului ANORMAL (ex.,
act.declanșată) niv. cel. neautomate
6
I. Bazele ELECTROFIZIOLOGICE ale aritmiilor ― Excitabilitatea
 Definiţie  proprietatea celulelor cardiace de a răspunde la stimulii prag prin
generarea unui potențial de acțiune (PA) de tip RAPID sau LENT
I. Bazele ELECTROFIZIOLOGICE ale aritmiilor ― Excitabilitatea

Caracteristici Celule cu răspuns RAPID Celule cu răspuns LENT
Localizare Musculatura de lucru atrială NSA
Musculatura de lucru NAV
ventriculară ! Patologic: celulele
Sistemul His-Purkinje din zonele ISCHEMIATE
Aspect
Potențial de repaus - 90 mV - 60 mV
Panta fazei 0 rapidă lentă
Amplitudinea fazei 0 mare mică
Perioadă refractară lungă scurtă
Viteza de conducere Atrii: 0,3-0,4 m/s NSA: 0,05 m/s
Ventriculi: 0,5-0,6 m/s NAV: 0,02-0,03 m/s
Căi atriale preferențiale: 1 m/s (cea mai redusă viteză)
Sistemul His-Purkinje: 3-5 m/s
8
I. Bazele ELECTROFIZIOLOGICE ale aritmiilor - Conductibilitatea
 Definiție: proprietatea cel.cardiace
de a conduce PA generat de NSA
 Viteza de conducere variază direct
proporțional cu amplitudinea PA și
panta fazei 0:
 celulele cu răspuns RAPID au
viteză MARE de conducere
 celulele cu răspuns LENT au viteză
mică de conducere
 Celulele cu răspuns LENT de la nivelul NAV
determină blocul AV (BAV) fiziologic.
 BAV de gradul I și II (tip Mobitz 1) pot apărea
pe fond de HIPERtonie vagală
 BAV de grd.III este totdeauna PATOLOGIC
Pacemaker-ii & sistemul nervos VEGETATIV (AUTONOM)
Stimularea simpatică: Stimularea parasimpatică:

 Efect CRONOTROP pozitiv –  FC  Efect CRONOTROP negativ –  FC
Mecanisme: Mecanisme:
 Creșterea pantei fazei 4  Scăderea pantei fazei 4
 Depolarizare parțială  Hiperpolarizare
 Efect DROMOTROP pozitiv –  viteza  Efect DROMOTROP negativ –  viteza
de conducere a impulsurilor (! NAV) de conducere a impulsurilor (! NAV)
10
PLANUL CURSULUI
I. Bazele ELECTROFIZIOLOGICE ale aritmiilor cardiace
Proprietățile fundamentale ale inimii – Rapel fiziologic
1. Definiția, patogeneza & cauzele aritmiilor cardiace
11
1. DEFINIŢIA & CAUZELE aritmiilor cardiace

 Definiție: alterarea succesiunii în timp a bătăilor inimii și/sau a raportului
dintre ritmul atrial şi cel ventricular
 Mecanism PATOGENIC  alterarea automatismului, excitabilității sau
conductibilității în condiții de:
 alterare a tonusului vegetativ  dezechilibre electrolitice
 ischemie/hipoxie/acidoză  acțiunea unor toxice
 dilatare sau hipertrofie cardiacă  lezarea cardiomiocitelor
Cauze Condiția însoțită de aritmii
Funcționale  efort fizic, febra, anemie severă cronică
 vagotonia (atleți)
Cardiopatii organice  cardiopatia ischemică & hipertensivă
 cardiomiopatii, valvulopatii, IC
Dezechilibrele electrolitice  hipo/HIPERpotasemia, hipo/HIPERcalcemia
Toxice  medicamente (digitală, beta-blocante)
 exces de cafea, tutun, alcool
Mecanice  cateterismul cardiac
 intervențiile chirurgicale pe cord
Congenitale  sdr. de preexcitație WPW, sdr. cu interval QT lung
Alte afecțiuni  hipo/HIPERtiroidism, DZ, BPOC
12
2. CLASIFICAREA & MANIFESTĂRILE aritmiilor
Clasificare Tipuri de aritmii
 După FRECVENȚA CARDIACĂ  Tahicardii ( FC  100 b/min)
 Bradicardii ( FC  60 b/min)
 După ORIGINE  Sinusale
 Atriale
 Joncționale
 Ventriculare
 După MODUL DE INSTALARE  Paroxistice (debut și sfârșit BRUSC)
 Neparoxistice (debut și sfârșit PROGRESIV)
 După DURATĂ  Acute (vechime de câteva zile)
 Cronice (vechime de luni/ani)
Manifestări Tipuri
 În formele ușoare  Palpitații
 În formele moderate  Dispnee - Durere anginoasă
 Amețeli
 Transpirații profuze
 În formele severe  Confuzie
 Lipotimie/Sincopă
 Edem pulmonar acut/Șoc cardiogen
13
PLANUL CURSULUI

1. Definiția, patogeneza & cauzele aritmiilor cardiace
A. Alterarea GENERĂRII impulsurilor
a) Ritmurile de SCĂPARE
b) Activitatea DECLANŞATĂ (“Triggered Activity”)
B. Alterarea CONDUCERII impulsurilor
a) Conducerea DECREMENTALĂ
b) Mecanismul de REINTRARE
14
Alterarea GENERĂRII impulsurilor ― Ritmurile DE SCĂPARE
1. Ritmul de scăpare PASIV ― manifestarea automatismului NORMAL al
pacemaker-ilor LATENŢI (secundari)
Mecanism: scăderea și/sau abolirea Originea ritmului:
automatismului NSA sau blocarea  NAV: FC = 40-60 b/minut ― ritm de
transmiterii impulsului sinusal → scăpare pasiv JONCȚIONAL (NODAL)
pacemaker-ii latenți scapă de sub  Sistemul His-Purkinje: FC = 30-40 b/minut
controlul NSA ― ritm IDIOVENTRICULAR
15
Alterarea GENERĂRII impulsurilor ― Ritmurile DE SCĂPARE
2. Ritmul de scăpare ACTIV ― este manifestarea:

 automatismului CRESCUT al pacemaker-ilor LATENȚI
 automatismului ANORMAL al celor ECTOPICI
Mecanism: depășirea automatismului normal al NSA de către automatismul

unui pacemaker latent/ectopic ce va prelua ACTIV comanda inimii
Originea ritmului:
a) Pacemakeri LATENȚI – localizați în:
 NAV  tahicardia JONCȚIONALĂ (NODALĂ)
 Sist. His-Purkinje  tahicardia IDIOVENTRICULARĂ
b) Pacemakeri ECTOPICI – localizați în:
 Celulele musculaturii de lucru parțial depolarizate în condiții
patologice - ex, ischemie devin FOCARE ECTOPICE capabile de
automatism ANORMAL  tahicardia ATRIALĂ MULTIFOCALĂ
 unele forme de tahicardie VENTRICULARĂ
16
PLANUL CURSULUI

17
Alterarea GENERĂRII impulsurilor – Activitatea DECLANȘATĂ
 Definiție: forma de automatism anormal ce defineste depolarizări anormale sub

formă de postdepolarizări precoce sau tardive (”early”/”delayed”, EAD/DAD)
 Caracteristici:
 Apar la nivelul celulelor parțial depolarizate ale:
 musculaturii de lucru atriale sau ventriculare
 sistemului His-Purkinje
 Nu apar spontan, ci sunt dependente de un PA
anterior = „triggered activity”
 Au la bază oscilații tranzitorii ale potențialului
membranar numite POSTDEPOLARIZĂRI
→ răspunsuri unice (ES)/repetitive (tahiaritmii)
 Consecinţe:
 extrasistole izolate
 salve de extrasistole
 accese de tahicardie atrială și ventriculară
18
Alterarea GENERĂRII impulsurilor – Activitatea DECLANȘATĂ
a) Postdepolarizarea precoce (Early After-Depolarization = EAD)
Definiție: oscilația tranzitorie a PM în faza
2 (platou) sau 3 (repolarizare rapidă)
Caracteristici:
 se produce pe fond BRADICARDIC sau
condiții care alungesc durata PA ([QT])
 întrerupe repolarizarea normală prin
reactivarea unui influx depolarizant de
sarcini pozitive (Ca2+, Na+)  răspuns
unic sau repetitiv
Consecință: stă la baza producerii
tahicardiei ventriculare polimorfe =
torsada vârfurilor (sdr.cu interval QT lung)
19
Alterarea GENERĂRII impulsurilor ― Activitatea DECLANȘATĂ

b) Postdepolarizarea tardivă (Delayed After-Depolarization = DAD)
Definiție: oscilația tranzitorie a PM în faza 4
Caracteristici:
 se produce pe fondul SUPRAÎNCĂRCĂRII
celulare cu CALCIU cu:
-  [Ca2+] i.c.  eliberarea spontană a Ca2+
din RSL si/sau
-  recaptării ionilor de Ca2+ în diastolă
are la bază activarea transportorului de
schimb 1Ca2+ / 3Na+  un influx de Na+
depolarizant în faza 4
Consecințe: tahiaritmiile asociate:
 hipercalcemiei
 excesului de catecolamine, ex. IC cong.
 intoxicaţiei cu digitală
20
PLANUL CURSULUI

21
 Definiție: scăderea progresivă a vitezei de conducere determinată de alterarea
caracteristicilor PA (scăderea amplitudinii & pantei fazei 0) → PA devine un
stimul neadecvat pentru celulele din calea de propagare
 Sediu ― conducerea decrementală (încetinită) poate apare la nivelul:
Sediu Mecanism Cauză
NAV Accentuarea blocului AV fiziologic HIPERtonia vagală
 Reţeaua Răspuns de tip LENT Ischemie cu hipoxie →

Purkinje (depolarizare parțială → HIPERpotasemie și acidoză
inactivarea canalelor de sodiu →
 pantei fazei 0 & amplit. PA)
 Musculatura de Răspuns de tip LENT Ischemie cu hipoxie →

lucru (depolarizare parțială → HIPERpotasemie și acidoză
inactivarea canalelor de sodiu Zona de fibroză post-infarct
→  pantei fazei 0 & amplit. PA)
https://www.youtube.com/watch?v=-32U9eU1hdM. - HYPERKALEMIA
22
 Definiție: conducerea repetitivă a unui impuls ectopic la
nivelul unui circuit de reintrare → undă circulară de
propagare a impulsului A B
 Condiţii de producere:
Existenţa unui CIRCUIT de reintrare  2 căi unite:
Căile Caracteristici
Calea LENTĂ viteză de conducere mică
(calea A) perioadă refractară scurtă
Calea RAPIDĂ  cu viteză de conducere MARE
(calea B) şi perioadă refractară LUNGĂ
Existenţa unui BLOC UNIDIRECŢIONAL Impuls ectopic

Lacuna de excitație
(zona excitabilă)
Existenţa unei lacune de excitaţie  impulsul tb.să
găsească o zonă din miocard în perioada excitabilă
 Consecință  stă la baza producerii tahiaritmiilor
cu debut brusc și frecvență crescută: tahicardia
paroxistică, flutter-ul și fibrilaţia atrială și ventriculară
23
 Clasificare:
 După LUNGIMEA circuitului de reintrare:
Tipul circuitului Localizare
 Microcircuite de Nodul AV (NAV)
reintrare
Musculatura de lucru ATRIALĂ
Musculatura de lucru VENTRICULARĂ
 MACROcircuite de  Implică prezenţa unei căi accesorii cu conducere
reintrare rapidă ce leagă A cu V = f. Kent în sindromul WPW
24
 După SUBSTRATUL circuitului de reintrare:
Tipul circuitului Localizare Aritmia
Reintrare  în jurul unui obstacol anatomic  Flutterul atrial
ANATOMICĂ  la nivelul unei zone de fibroză (circuit UNIC)
postinfarct Tahicardia ventriculară
monomorfă asociată
cicatricii postinfarct
 la nivelul unei căi accesorii A-V  TPSV prin reintrare A-V

 Reintrare  la nivelul zonelor neomogene  Fibrilația atrială
FUNCȚIONALĂ electric ale miocardului ischemiat (circuite MULTIPLE)
Tahicardia ventriculară
polimorfă
 Fibrilația ventriculară
TPSV prin reintrare
nodală
25
Circuit UNIC in flutterul atrial vs. circuite MULTIPLE in FiA
REINTRARE ANATOMICA – Frecvența atriala = 250 - 350 b/min
REINTRARE FUNCTIONALA. – Frecvența atriala = 300 - 600 b/min
26
FIBRILAȚIA ATRIALĂ
Cauze Clasificare
1. CARDIACE  Nou diagnosticata - indiferent de durata sau severitatea
-HTA simptomelor
-IC congestivă  Paroxistica – convertită spontan sau medicamentos la ritm
-Valvulopatii mitrale sinusal în cel mult 7 zile
-B. coronariană  Persistenta – continuă, durată > 7 zile și necesită
cardioversie electrică
-Post-chirurgie cardiaca
 Persistentă îndelungată – continuă, durată >1 an
 Permanentă – continuă, cu decizia comună a pacientului
și a medicului de a abandona tentativele de reconversie
(medicamentoasă sau electrică)
2. EXTRACARDIACE Caracteristici
-Hipertiroidism
! Este cea mai frecventă:
-Obezitate
aritmie în practică, la pacienți > 65 ani
-Diabet zaharat cauză de embolie sistemică și cerebrală – ter. anticoag.!
-BPOC, Pneumotorax cauză precipitantă a decompensării IC
Formele persistentă/permanentă determină modificări
27
structurale → fibroză și remodelare atrială
27
Tahicardia ventriculară MONOMORFĂ vs POLIMORFĂ & FiV
Ex. de REINTRARE ANATOMICĂ: la nivelul cicatricii fibroase postinfarct =

circuit de reintrare STABIL → Tahicardie MONOMORFĂ
Ex. de REINTRARE FUNCTIONALĂ: la nivelul zonelor isch. neomogene electric =

circuit de reintrare INSTABIL („în spirală”) → Tahicardie POLIMORFĂ sau TdP sau FiV
28
Tahicardia PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ (TPSV)
 Definiție: succesiune de min. 6 ESA sau ESJ cu FC 150-250 b/min  QRS subțiri
1. TPSV prin 2. TPSV prin 3. TPSV prin
REINTRARE NODALĂ REINTRARE A-V REINTRARE ATRIALĂ
 fără boală structurală  fără boală structurală  cu boală structurală sau
 microreintrare  MACROreintrare idiopatică
functionala în NAV și anatomica la nivelul unei  microreintrare în jurul
conexiunile atriale căi accesorii A-V în NSA și alte zone atriale
 răspunde la manevre sdr.de preexcitație (WPW)  NU răspunde la
vagale  răspunde la man. vagale manevrele vagale
29
1. TPSV prin REINTRARE NODALĂ
 Circuit UNIC de microreintrare în NAV
30
1. TPSV prin REINTRARE NODALĂ (cont.)
 Este declansata de o ESA si este cea mai frecventa cauza de

palpitatii - 2x la femei
31
Tahicardia PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ (TPSV)

 Definiție: succesiune de minimum 6 ex. atriale sau joncționale  QRS subțiri
1. TPSV prin 2. TPSV prin 3. TPSV prin
REINTRARE NODALĂ REINTRARE A-V REINTRARE ATRIALĂ
 fără boală structurală  fără boală structurală  cu boală structurală
 microreintrare în  MACROreintrare  microreintrare în jurul
NAV și conexiunile anatomica la nivelul unei NSA și alte zone atriale
atriale căi accesorii A-V în  NU răspunde la
 răspunde la manevre sdr.de preexcitație (WPW) manevrele vagale
vagale  răspunde la man. vagale
32
SINDROAMELE DE PREEXCITAȚIE
 Definiție: conducere atrio-ventriculară ACCELERATĂ datorată prezenţei

unor căi accesorii, aberante, cu viteză mare de conducere care sunt
responsabile de activarea precoce a ventriculilor (înaintea depolarizării pe calea
fiziologică)  sindroame de PREEXCITAȚIE
33
Sdr. de PREEXCITAȚIE Wolf-Parkinson-White (WPW)

 Cauza pre-excitației: fasciculul A-V Kent W
P
 Consecințe:
W
 interval PR scurtat < 0,12 sec. datorită

shuntarii NAV
 unda delta determinată de activarea
precoce a ventriculilor
 QRS lărgit  0,10 sec. ca rezultat al
asincronismului de activare ventriculară
 modificări SECUNDARE de repolarizare =
opoziția fazei terminale ST-T)
 Complicații:
 TPSV prin reintrare A-V (circuit UNIC de
MACROreintrare anatomică)
 fibrilație atrială cu alură ventriculară
RAPIDĂ
34
2. TPSV prin REINTRARE A-V in sdr. WPW
 accesul de TPSV poate fi declanșat de o ESA sau de o ESV
 impulsul ectopic poate fi condus:

• ortodromic (anterograd pe calea normală și retrograd pe calea accesorie)
• antidromic (anterograd pe calea accesorie și retrograd pe calea normală)
 accesul de tahicardie poate fi oprit prin manevrele vagale
35
2. TPSV prin REINTRARE A-V in sdr. WPW (cont.)
36
TAHICARDIE VENTRICULARĂ prin REINTRARE la niv. SIST. PURKINJE
37
PLANUL CURSULUI

a. Aritmii sinusale Modificările ECG →
b. Aritmii atriale Prezentare detaliata la LP
c. Aritmii jonctionale
d. Aritmii ventriculare
a. Blocurile atrio-ventriculare
b. Blocurile intraventriculare
38
BLOCURILE A-V
= intarzierea/blocarea conducerii impulsurilor atriale

BAV apar datorită exacerbării conducerii decrementale de la nivelul nodului A-V
în condiții de:
 ischemie
 hipopotasemie
 stimulare vagală
 intoxicația digitalică
39
BAV grad I
 Definiție: încetinirea vitezei de conducere la nivelul NAV cu alungirea

constanta a intervalelor PR peste 0,2 sec.
40
BAV grad II tip 1 (MOBITZ 1)
 Definiție: alungirea progresiva a intervalelor PR peste 0,2 sec. pana
cand o unda P este blocata.
Intervalul dintre 2 unde P blocate = perioada Wenckebach
Poate fi fiziologic, determinat de cresterea tonsului vagal si abolit de exercitiul fizic si atropina
41
BAV grad II tip 2 (MOBITZ 2)

 Definiție: blocarea intermitenta și sistematizata a undelor P (2/1, 3/1, 4/1)
Intervalul P-R al undelor P conduse este normal şi constant.
42
BAV grad III
 Definiție: blocarea completa a conducerii AV - disociatie atrio-ventriculara
Se complica cu sincope Adams-Stokes.
Ritmul ventricular independent de cel atrial.
43
44
PLANUL CURSULUI

a. Aritmii sinusale
b. Aritmii atriale
c. Aritmii jonctionale
d. Aritmii ventriculare
a. Blocurile atrio-ventriculare
b. Blocurile intraventriculare
45
BLOCURILE DE RAMURA
BRD BRS
 activarea VD se face  activarea VS se face
prin musculatura de prin musculatura de
lucru, din aproape în lucru, din aproape în
aproape şi va fi aproape şi va fi
întârziată faţă de întârziată faţă de
activarea VS, cu activarea VD, cu
alterarea secvenţei alterarea secvenţei
normale de depolarizare normale de depolarizare
46
Blocul de ramură dreaptă (BRD) ― Mecanism patogenic
47
Blocul de ramură dreaptă (BRD) ― Diagnostic ECG
 Criterii ECG:
QRS largi > 0,12 sec
În precordialele drepte (V1, V2):
 imagine rSR´ sau RSR´/ R
crestat
 subdenivelarea segmentului
ST şi unda T negativă
(modificări SECUNDARE de
fază terminală)
În precordialele stângi (V5, V6)
şi DI, aVL:
 undă S largă și adâncă
48
Blocul de ramură stângă (BRS) ― Mecanism patogenic
49
Blocul de ramură stângă (BRS) ― Diagnostic ECG

 Criterii ECG:
 QRS largi > 0,12 sec
 În precordialele stângi (V5, V6),
DI şi aVL:
 absența undei q septale
(normale)
 undă R crestată (aspect de
literă M)
 subdenivelarea segmentului
ST şi unda T negativă
(modificări SECUNDARE de
fază terminală)
În precordialele drepte:
 aspect QS sau rS
50
HEMIBLOCURILE
 Definitie: Blocarea conducerii intraventriculare doar pe unul din cele două
fascicule ale ramurii stângi
VS se activează concomitent cu cel drept,
dar după o altă secvență decât cea normală
51
HEMIBLOCURILE
ANTERIOR STÂNG POSTERIOR STÂNG
 Criterii ECG:  Criterii ECG:

 QRS subţiri (< 0,10 sec)  QRS subţiri (< 0,10 sec)
 ax QRS deviat la STÂNGA  ax QRS deviat la DREAPTA
52
FIZIOPATOLOGIA

C8. Valvulopatiile, cardiomiopatiile, miocarditele

FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 8
Fiziopatologia VALVULOPATIILOR,
CARDIOMIOPATIILOR & A
MIOCARDITELOR
2023
2
PLANUL CURSULUI
I. Fiziopatologia VALVULOPATIILOR
A. Stenoza MITRALĂ
B. Insuficiența (regurgitarea) MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ
D. Insuficiența (regurgitarea) AORTICĂ
II. Fiziopatologia CARDIOMIOPATIILOR

A. Cardiomiopatia HIPERTROFICĂ (CMH)
B. Cardiomiopatia DILATATIVĂ (CMD)
C. Cardiomiopatia RESTRICTIVĂ (CMR)
D. Cardiomiopatia ARITMOGENĂ de VENTRICUL DREPT (CAVD)
E. Cardiomiopatii NECLASIFICATE (CN)
III. Fiziopatologia MIOCARDITELOR

3
I. VALVULOPATIILE
STENOZA VALVULARĂ INSUFICIENȚA VALVULARĂ
 Definiție: incapacitatea valvei de a  Definiție: incapacitatea valvei de a
se deschide complet se închide complet
 Consecințe HEMODINAMICE:  Consecințe HEMODINAMICE:
 se dezvoltă lent (ani)  se dezvoltă lent (ani) / brusc (acut)
 supraîncărcare de presiune  supraîncarcare de volum
compensată prin hipertrofie compensată prin hipertrofie
CONCENTRICA +  complianței EXCENTRICA +  complianței
Dispunere de noi sarcomere în paralel Dispunere de noi sarcomere în serie
în hipertrofia concentrica în hipertrofia excentrica
4
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ


5
A. STENOZA MITRALĂ – Etiologie, Patogeneză

 Etiologie:  Infl. cr. (HS II + IV) det: Reducerea
 Fibroza/îngroșarea/ orificiului MITRAL
 Reumatismală ( F > B) calcificarea cuspelor
 Congenitală  Fuziunea comisurilor
 Degenerativă (rareori)  Îngroșarea/scurtarea
cordajelor tendinoase
 Patogeneză:
Hipertensiune arterială V.C. Stază (pasivă) în circulația
PULMONARĂ reactiva pulmonara VENOASĂ pulmonară  EPA
reflexa
Organicizare Hipertrofia/dilatarea AS
Hipertrofia/dilatarea VD Creșterea presiunii în AS

Deschidere
Insuficienta tricuspidiana incompletă Scăderea umplerii VS
secundara în timpul
DIASTOLEI
Insuficiența VD Scăderea DC 6
6
A. STENOZA MITRALĂ – Manifestări CLINICE
Edem pulmonar acut  Dispnee, Ortopnee Tuse, Hemoptizie
Zgomote cardiace Staza/congestia în Fibrilatie atrială

CDM + uruitură circulatia pulmonara
diastolică + suflu Tulburari de ritm
presistolic (palpitatii)
Dilatarea AS
Compresiuni Tromboza atriala

 Complicaţii:
 FiA  Disfonie Tromboembolism
 Embolie sistemică  Disfagie sistemic:
 EPA  Durere o AVC
 Infecţii pulmonare recurente (surda/ o Ischemia acută a
 HTP CDM / OS – junghi
membrelor
 Insuficiență ventriculară dr. clacm.deschid. al intersca-
mitralei/Opening pulo-
 Endocardită infecţioasă Snap 7
vertebral
7
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ

8
B. INSUFICIENȚA MITRALĂ – Definiție, etiologie
 Etiologie Închiderea incompletă a valvei
mitrale în timpul SISTOLEI
Reumatismală B>F
Funcțională Dilatarea VS cu largirea inelului
valvei mitrale:
 CMP dilatativă si hipertrofica
 miocardite
 IC stg. cu remodelare postIM
Degenerativă Calcifieri la: vârstnici, DZ, BRC
Mixomatoasa – PVM (‘MVP', en)
Congenitala/ Prolaps de valvă mitrală (PVM)
Ereditară Sindrom Marfan
Rupturi ap. valvular Endocardita bacteriană
 Consecinţele hemodinamice  depind de:
 Modul de instalare: acut/cronic
 Gradul regurgitării
 Complianţa atriului stâng
9
 Contractilitatea (performanţa) ventriculului stâng
9
B. INSUFICIENȚA MITRALĂ ACUTA – Consecințe, manifestări
Edem pulmonar acut
Staza/congestia în
  Marcată a presiunii în AS
circulatia pulmonara
Complianța AS este redusă
Gradul regurgitării este mare
Contractilitatea VS este normală Mecanismul

Frank-Starling
În timpul sistolei ventriculare o parte din sânge
Zgomote cardiace poate
va reflua din VS în AS cu 2 consecinte:
Suflu holosistolic supraîncărcarea sistolica a AS
compensa
supraîncărcarea diastolica ulterioară a VS creșterea
VED din VS
DC N/scăzut
10
10
B. INSUFICIENȚA MITRALĂ CRONICA - Consecințe, manifestări
 Complianța AS este  Dispnee
 Presiune AS normală/ Ortopnee
Hipertrofia/dilatarea AS Fibrilație
atrială
Gradul regurgitării „Regurgitarea
crește progresiv mitrala da
nastere la
Dilatarea inelului valvei mitrale
regurgitare
mitrala”
Hipertrofie excentrica a VS
Inițial contractilitatea Agravarea regurgitarii si a Ulterior scăderea

VS este normală supraîncarcarii diastolice a VS
contractilității VS
 Oboseală
 Astenie musculară Scăderea DC
11
11
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ


12
12
C. STENOZA AORTICĂ – Etiologie
 Etiologie: Deschidere incompletă în timpul Reducerea
SISTOLEI orificiului AORTIC
 Reumatismala
 Degenerativa
(calcifieri, ATS)
 Congenitala
= valva ao.bicuspida
13
13
C. STENOZA AORTICĂ – Consecințe HEMODINAMICE
Staza/congestie
Suprasolicitare cr.de venoasa pulmonara
presiune a VS
Cresterea PED + presiune în AS
Hipertrofie concentrica
 Alungirea a VS Scaderea compliantei VS
timpului de
ejecție Scăderea Creșterea
 Scurtarea Scăderea DC !
ofertei de O2 necesarului de O2
diastolei
 Comprimarea Ischemie miocardică !!!
a. coronare
prin  PED
14
14
C. STENOZA AORTICĂ – Manifestări CLINICE
Zgomote cardiace Edem pulmonar acut
 Suflu SISTOLIC
Staza/congestie
Suprasolicitare de venoasa pulmonara
presiune a Vstg.
Cresterea PED + presiune în AS
Hipertrofie concentrica
de Vstg. Scaderea compliantei Vstg.
 Alungirea
timpului de Scăderea Creșterea
ejecție Scăderea DC & FSC
ofertei de O2 necesarului de O2
 Scurtarea
diastolei Lipotimie la efort
Ischemie miocardică
 Comprimarea
a. coronare  Angină pectorală (50%) Angină de efort
prin  PED
Tahiaritmii ventric.
BAV total SINCOPĂ Scaderea Q sg.cerebral 15
15
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ

III. Fiziopatologia MIOCARDITEI

16
16
D. INSUFICIENȚA AORTICĂ – Definiție, etiologie
 Etiologie: Închiderea
 Calcifieri valvulare la vârstnici + SA! incompletă a
 Reumatismală valvei Ao în
 Endocardită infecţioasă DIASTOLĂ
 Funcţională (dilatări marcate ale aortei)
 Altele: spondilita ankil., sdr. Marfan, sifilis
 Consecințe HEMODINAMICE:
 Insuficiența aortică Insuficiența aortică

ACUTĂ CRONICĂ
 Rară  Mai frecventă
 PED ventriculară   PED ventriculară N/
 Presiunea AS   Presiunea AS = N/
EDEM PULMONAR ACUT INSUFICIENȚĂ

VENTRICULARĂ STÂNGĂ
17
D. INSUFICIENȚA AORTICĂ - Patogeneză

Suprasolicitare cr. de
volum a VS
Stenoza Hipertrofia
mitrala excentrica
functionala a VS
Staza/congestie în
Complianța VS este  În evolutie circulatia pulmonara
Zgomote cardiace Boala este mult timp
Suflu holodiastolic asimptomatica! Insuficienta
ventriculara stânga
 În sistola:
 Cresterea presiunii
expulzarea unui VS
pulsului
crescut TAS   Cresterea TA
 În diastola: diferentiale
Suflu Austin-Flint de regurgitarea TAD   Circulatie
SM funcțională sângelui din AoVS hiperdinamica 18
18
D. INSUFICIENȚA AORTICĂ – Manifestări CLINICE
Suprasolicitare cr. de Edem pulmonar acut
volum a VS
Dispnee de efort/repaus
Stenoza Hipertrofia
mitrala Dispnee parox.nocturnă
excentrica
functionala a VS
Staza in circulatia
Complianța VS este  În evolutie
pulmonara
Boala este mult timp
asimptomatica! Insuficienta
ventriculara stânga
TAD  Ischemia coronariană
 Pulsații datorită  Semnul Corrigan (pulsațiile a. carotide)

circulației  Semnul de Musset (pulsațiile ritmice ale capului)
 Semnul Muller (pulsațiile sistolice ale uvulei)
hiperdinamice 19
 Semnul Quincke (pulsațiile capilare în patul unghial)
19
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ


20
20
II. CARDIOMIOPATIILE – Definiție, clasificare
 Definiţie: afecțiuni ale MIOCARDULUI caracterizate prin ANOMALII
STRUCTURALE și FUNCȚIONALE ale mușchiului cardiac, în absenta:
 Bolii coronariene
 HTA
 Valvulopatiilor
 Bolilor cardiace congenitale
capabile de producerea acestor
leziuni.
 Clasificare:  Subclasificare:
Cardiomiopatia hipertrofică (CMH)  Forme familiale/primare (genetice):
Cardiomiopatia dilatativă (CMD)  mutații ale genelor care codifică
proteine din structura sarcomerului
Cardiomiopatia restrictivă (CMR) sau a citoscheletului
CMP aritmogenă de ventricul drept  boli de stocare (tezaurismoze)
(CAVD)  boli mitocondriale (rare)
CMP neclasificate: CMP Tako-Tsubo  Forme non-familiale/secundare:
cauze inflam., toxice, metabolice., nm.
21
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ


22
22
A. CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ (CMH) – Definiție, Etiologie
 Definiţie: cea mai frecventă formă de CMP
familială  caracterizată prin:
1. HIPERTROFIE ventriculară stângă (HVS)
2. Disfuncție diastolică ventriculară stângă prin
scăderea complianței ventriculare
în absenta bolilor responsabile de HVS concentrica
 Etiologie:  Denumire veche: hipertrofie
a) Forma familiala: cea mai frecventa afectiune CV septala asimetrica
cu transmitere genetica autosomal dominanta –
(peste 450 de mutații a minimum 20 gene diferite ce
codifică proteine sarcomerice - ex., beta-miozina)
b) Forma non-familiala:
 b. metabolice & endocrine: obezitate, acromegalie
 b. infiltrative: amiloidoza
 medicamente: steroizi anabolizanti
 cordul atletic  CMH este cea mai frecventa
cauza de moarte subita la atletii tineri ! 23
23
A. CMH - Patogeneză
 Ipoteza DEFICITULUI CONTRACTIL  Ipoteza DEFICITULUI ENERGETIC
Mutatiile genelor PROTEINELOR SARCOMERICE
alterarea miofibrilelor
eliberarea de factori TROFICI
HIPERTROFIA Îngroșarea a.
cardiomiocitelor coronare mici
Hipertrofie septală ( lumenului)
asimetrică
Anomalii de  Recaptării Ca2+

DEZORGANIZAREA arhitecturii
sinteză, transfer și
miocardice („disarray”) +
consum de ATP Deficit energetic
FIBROZĂ interstițială
Reducerea Compresiunea
densității a. coronare mici
capilare intramurale
ISCHEMIE MIOCARDICĂ SCĂDEREA RELAXĂRII VENTRICULARE
24
A. CMH – Consecințe FUNCȚIONALE
 Dispnee, Ortopnee
Stază/Congestie în
circulația pulmonară
Creșterea presiunii în AS = risc de FiA
Disfuncție DIASTOLICĂ ventriculară

 scăderea complianței ventriculare
 alterarea relaxării ventriculare
Obstrucție dinamica SIST. in tractul de ejecție al VS
Incapacitatea creșterii Sincopa de efort

CMH DC la efort
Ischemia miocardică cr.  Aritmii ventriculare
Angină pectorală  Risc de moarte subită
25
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ

E. Cardiomiopatii NECLASIFICATE (CM)

26
26
B. CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ (CMD) – Definiție, etiologie
 Definiţie: CMP caracterizată prin:
1. DILATAREA ventriculului stâng
2. Disfuncție sistolică ventriculară stângă
prin scăderea contractilității ventriculare
în absenta bolilor responsabile de HVS excentrică
și a bolii coronariene
! Obs. Pot fi prezente dilatarea/disfunctia ventriculului drept,
dar prezenta acestora NU este necesara pentru dg. CMD
 Etiologie:
a) Forma familiala:
 mutații ale genelor ce codifică proteinele sarcomerului
 mutaţii ale genelor ce codifică proteinele citoscheletului
b) Forma non-familiala (sporadica): cea mai frecventă
formă clinică de CMP secundară de etiologie multipla
27
27
B. CMD – Etiologie
 Cauzele de CMD non-familiala/sporadica (în general REVERSIBILE)
Categorie Etiologie
Inflamatorie Infecțioasă  Miocardita virală (Coxsackie, adenov., HIV)
 Miocardita parazitară (boala Chagas)
ce progreseaza spre CMP
Non-  Cardiomiopatia peripartum (ultimul trimestru
infecțioasă de sarcină + 5 luni postpartum, risc de
recurență la sarcinile ulterioare)
 Colagenoze: LES, sclerodermie
 Boli infiltrative: sarcoidoză, amiloidoză
Toxică  Chimioterapia: ex, antracicline-doxorubicina
 Alcoolism cronic
Endocrină  Hipotiroidism
28
28
B. CMD – Patogeneză
 Ipoteza DEFICITULUI CONTRACTIL o Hipertrofie miocitară Grad
o Fibroză interstițială limitat de
Mutatiile genelor PROTEINELOR SARCOMERICE: o Remodelare patologică hipertrofie
 alterarea miofibrilelor
Asociere
 eliberarea de factori TROFICI În evoluție:
 Fibroza interstitiala
extensiva
 Reducerea nr. de
 AII locală cardiomiocite
 Citokine proinflamatorii
o Creșterea apoptozei cardiomiocitare
 Ipoteza DEFICITULUI ENERGETIC o Alterarea homeostaziei Ca2+

o Scăderea expresiei/activității SERCA
 Ipoteza RĂSPUNSULUI AUTOIMUN o AutoAc anti-cardiaci:

 Receptori  adrenergici
o Producție de Ac cross-reactanti  Actină
(Ag virale  proteine miocardice)  Miozină
o Modificarea proteinelor miocardice  Troponine
care devin autoAg  SERCA 29
29
B. CMD – Consecințe FUNCȚIONALE

 Dispnee, Ortopnee Fibrilație atrială
Stază/congestie în
circulația pulmonară Dilatarea AS
 PED
Dilatarea importantă
a VS
Insuficiență mitrală
Disfuncția sistolică a VS funcțională
CMD (Scăderea contractilității)
Scăderea DEBITULUI CARDIAC

Oboseală
PED = presiunea end-diastolică
ventriculară
Astenie musculară
30
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ


31
31
C. CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ (CMR) – Definiție, etiologie
 Definiţie: cea mai rară formă de CMP caracterizată prin:

1. Creșterea rigidității miocardului
2. Disfuncție diastolică ventriculară
Scăderea complianței ventriculare responsabilă de
creșteri marcate ale PED ventriculare
+ disfuncție sistolică ventriculară în evolutie
 Etiologie:
a) Forma familiala:
 alterarea proteinelor sarcomerului
 boli de stocare (glicogenoze)
 Idiopatică
b) Forma non-familiala: Amiloid
 ! amiloidoză Normal
 sarcoidoză
 endocardita din sdr. hipereozinofilice (sdr. Loeffler)
32
 fibroza endomiocardică
32
C. CMR – Consecințe FUNCȚIONALE
 Dispnee, Ortopnee
Staza/congestie în
circulatia pulmonara
Staza + dilatarea AS
 Creșterea PED în Vdr.
& deficitul de umplere Creșterea PED în VS
Staza/congestie in & deficitul de umplere
circulatia sistemica
Staza + dilatarea AD Incapacitatea

CMR
creșterii DC la efort
 Distensia v. jugulare
 Hepatomegalie și Oboseală
ascită PED = presiunea end-  Astenie musculară
diastolică ventriculară 33
 Edeme periferice
33
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ


34
34
D. CMP aritmogenă de VENTRICUL DREPT (CAVD)
 Definiţie: înlocuirea segmentară/difuză a cardiomiocitelor VENTRICULULUI
DREPT cu ȚESUT FIBRO-ADIPOS cu evoluție progresivă:
 dinspre stratul subepicardic și care se extinde transmural
 cu subtierea peretelui liber si apoi dilatarea VD
! CAVD determina 20% din cazurile de moarte subita cardiaca la atletii tineri
 Etiologie:
a) Forma familiala:
 mutații ale genelor care codifică
proteinele desmozomilor
b) Forma non-familiala:
 afecțiuni în care este implicată
inflamatia miocardului
 Manifestări - Holter de 24 ore:
• ESV frecvente cu origine în VD
• Episoade de TV nesusținută
35
35
D. CAVD – Consecințe FUNCȚIONALE

Pierderea progresivă a cardiomiocitelor VD și înlocuirea lor
cu ȚESUT FIBRO-ADIPOS
Aparitia insulelor de tesut miocardic

Atrofia miocardica progresiva
separate de tesut fibro-adipos
Modificări Substratul anatomic al Subţierea şi Afectarea VS în

dilatarea VD evoluţie !
ECG macrocircuitelor de reintrare
DISFUNCȚIE VD
Riscul de moarte REGIONALĂ/GLOBALA
subită prin
tahiaritmii maligne DISFUNCŢIE BIVENTRICULARĂ
Apariţia undelor epsilon în V1-V3, aVR!

= potenţiale tardive de mică amplitudine
la sfârşitul QRS corespunzătoare
zonelor de conducere încetinită (30%) 36
36
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ


37
37
E. CM neclasificate
 Cardiomiopatia Tako-Tsubo sau sdr.de balonizare apicală
 Definiţie: CMP de stres caracterizată prin:
1. Disfuncţie sistolică acută APICALĂ reversibilă a ventriculului stâng
2. Contractilitate normală/crescută a BAZEI ventriculului stâng
3. Tablou clinico-biologic și aspect ECG de sindrom coronarian acut
în absenta leziunilor ATS fixe/complicate la coronarografie
NORMAL CMP Takotsubo
38
Cardiomiopatia Tako-Tsubo
 Etiologie
 stress emoţional intens (sindromul „inimii zdrobite”)
 stress fizic asociat cu durere intensă (ex. intervenţie chirurgicală)
 Factor FAVORIZANT:
Nivelul scazut de ESTROGENI
CMP apare în peste 80% din cazuri la femei
în perioada postmenopauză
(estrogenii protejează miocardul de efectele
cardiotoxice ale excesului de catecolamine)
39
39
Cardiomiopatia Tako-Tsubo
Ipoteza CARDIOTOXICITĂȚII indusă Ipoteza DISFUNCȚIEI MICRO-

de catecolamine CIRCULAȚIEI CORONARIENE
indusă de catecolamine
Rec. 1-adrenergici Rec. 2-adrenergici  Alterarea eliberării de NO

cu densitate mare cu densitate mare  V.C. excesivă (rec. 1-adrenergici)
la nivel BAZAL la nivel APICAL
 Alterarea perfuziei miocardului la
nivelul teritoriului coronarian apical
Efect INOTROP Efect INOTROP
pozitiv negativ
Hipercontractilitate Disfuncție contractilă

BAZALĂ APICALĂ
Disfuncție CONTRACTILĂ
TRANZITORIE 40
40
PLANUL CURSULUI
A. Stenoza MITRALĂ
C. Stenoza AORTICĂ

E. Cardiomiopatii NECLASIFICATE

41
41
III. MIOCARDITELE
 Definiție  disfuncții miocardice ACUTE sau CRONICE
determinate de INFLAMAȚIA miocardului, în absenta
bolii coronariene, HTA, valvulopatiilor, cardiop. congenitale
 Încadrare în fenotipul CMP dilatative (ESC)
 Etiologie  50% din cazuri idiopatică
Infecțioasă:
 etiologie VIRALĂ (cea mai frecventa) determinata de infecția cu:
o enterovirusuri (Coxsackie grup B), adenovirusuri, parvovirus 19
o citomegalovirus, v. Epstein-Barr, SARS-CoV-2
 etiologia bacteriană (rara) asociată cu:
o reumatismul articular acut (cardita reumatismala)
 etiologie parazitară = miocardita din b. Chagas
Non-infectioasă:
 reacție de HS indusa: med., postvaccinare, sdr. Heozinof.
 miocardita din bolile de colagen (LES)
 miocardita antraciclinica, etanolica, indusa de droguri
 miocardita din cadrul b. de colagen (LES), postiradiere 42
42
43
43
III. MIOCARDITELE
 Patogeneza miocarditelor VIRALE – 3 etape
ETAPA Mecanism PATOGENIC
Etapa I  Infecția virală  efecte direct citotoxice  necroza și apoptoza
(1-4 zile) cardiomiocitelor
Etapa a II-a  Activarea răspunsului IMUN la infecție  declanșată de Ag virale
(4-14 zile)  Limfocitele NK eliberează perforine  citoliza celulelor infestate
 LT și macrofagele care infiltrează miocardul eliberează:
 citokine proinflamatorii: TNF-, IL-1, IL-6  inflamație ACUTĂ
 factori de creștere: FGF, TGF-beta  proliferarea fibroblaștilor cu
declanșarea fibrozei miocardice
Etapa a IIIa  Declanșarea reacției AUTOIMUNE & a inflamației CRONICE mediate
( 14 zile) de LT autoreactive & autoAc anti-miozină  perpetuarea
distrucției miocardice după eliminarea virusului  complicații:
 Acute: IC acută, sindrom coronarian acut, aritmii, moarte subită
 Cronice: miocardită cronică cu remodelare & dilatare ventriculară
44
44
III. MIOCARDITELE
 Manifestări CLINICE
 Asimptomatică  în formele ușoare
 Simptomatică: prodrom infecțios (febra, transpiratii, mialgii)) ce precede (cu
1-2 săptămâni) instalarea simptomatologiei:
o dispnee, fatigabilitate  determinate de scăderea DC (IC acută sistolică)
o palpitații  determinate de aritmii
o disconfort/durere toracică
― Șoc cardiogen  în formele severe
 Evoluție:
 Vindecare în săptămâni/luni (50%)
 Complicații cronice (40%)
o Cardomiopatie DILATATIVĂ
o Insuficiența cardiacă cronică
 Deces în formele acute fulminante (10%) 45
45
FIZIOPATOLOGIA

C8. Valvulopatii, cardiomiopatii, miocardite

FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 9
Fiziopatologia AFECȚIUNILOR
VASCULARE PERIFERICE
2023
1
PLANUL CURSULUI
I. BOLILE ARTERELOR
A. Anevrismul de AORTĂ
B. Bolile ARTERELOR PERIFERICE
a) Boala ARTERIALĂ PERIFERICĂ
b) Sindroamele VASCULITICE
II. BOLILE VENELOR

A. Boala VARICOASĂ
B. Tromboza VENOASĂ (Tromboflebita)
C. Tromboembolismul PULMONAR
B. BOLILE ARTERELOR
Definiție:  fluxului sanguin la nivelul arterelor periferice (altele decât arterele
coronare și cerebrale = artere centrale) datorită unor procese patologice care se
pot manifesta izolat sau în diverse combinații
 Clasificare ETIOPATOGENICĂ – 3 categorii:
Modificări STRUCTURALE (degenerative/inflam-inf.) ale PERETULUI ARTERIAL:
 dilatare/anevrism
Anevrismul de
 disecție AORTĂ
 ruptură
 Îngustarea LUMENULUI ARTERIAL prin:
 ateroscleroză Boala arterială
PERIFERICĂ
 tromboză/embolism
 inflamaţie cronică granulomatoasă Sdr.
VASCULITICE
a peretelui arterial
 VASOSPASM = răspuns V.C. exagerat Sindrom
RAYNAUD 4
2
PLANUL CURSULUI
I. BOLILE ARTERELOR
 Definiție
 Sediu/Tipuri morfologice
 Etiopatogeneză
 Complicații MAJORE
II. BOLILE VENELOR
A. Anevrismul AORTIC
Definiţie: dilataţia PERMANENTĂ, LOCALIZATĂ, a celor 3 tunici ale peretelui
aortic, responsabilă de ↑ lumenului vascular cu  50% față de normal

Sediu (în ordinea frecvenței): 
Aorta abdominală –
+ anevrisme a. periferice și cerebrale 
Aorta toracică descendentă
Aorta toracică ascendentă (rar)
Tipuri MORFOLOGICE:
 Anevrismul FUSIFORM:
 dilataţie simetrică care interesează
în întregime circumferința aortei
 Anevrismul SACCIFORM
 dilataţie asimetrică care interesează
parţial circumferinţa aortei 6
3
 Etiopatogeneză
1. ATEROSCLEROZA  aorta abdominală și toracică descendentă
Dezechilibru SINTEZA / DEGRADAREA proteinelor
MATRICEI EXTRACELULARE la nivelul PLĂCII DE ATEROM
Degradarea tunicii MEDII
Scăderea REZISTENȚEI peretelui aortic la presiunea arterială crescută (HTA)
Predispoziție INFLAMATIA cronică

GENETICĂ cu grad redus 7
 Etiopatogeneză (cont.)
1. Predispoziție GENETICĂ 2. Factori de RISC clasici ai ATS
Alterarea capacității de • Sex M, vârsta înaintată (> 60 ani)
proliferare/diferențiere celulară • HTA, fumat, hiper-/dislipidemie
Creșterea producției
de ANGIOTENSINĂ II locală
Inflamaţia CRONICĂ locală cu GRAD

Scăderea nr. de celule musculare REDUS a peretelui AORTIC
netede vasculare (CMNV) și a
sintezei proteinelor matricei Infitrat cu celule inflamatorii (macrofage)
extracelulare care produc metaloproteinaze matriciale
Scăderea sintezei Creșterea degradării

MATRICEI EXTRACELULARE MATRICEI EXTRACELULARE
la nivelul plăcii de aterom la nivelul plăcii de aterom 8
4
 Etiopatogeneză (cont.)
2. Necroza CHISTICĂ a MEDIEI  aorta toracică ascendentă
 Constă în:
o degenerarea/fragmentarea FIBRELOR ELASTICE din tunica MEDIE
o acumularea de COLAGEN și material MUCOID în tunica MEDIE
 Asociată cu HTA la VÂRSTNICI
 Asociată cu boli congenitale/ereditare la TINERI:
o valva aortică bicuspidă
o boli genetice ale ţesutului conjunctiv: sdr. Marfan,
sdr. Ehlers-Danlos, sdr. Loeys-Dietz
3. Infecţiile PERETELUI AORTIC
• Bacterii: salm., stafilococi, streptococi, b.Koch
• Fungi
4. Arteritele INFLAMATORII CRONICE
• Arterita Takayasu (aorta și ramurile sale) 9
Manifestări CLINICE
 în general  asimptomatic
 anevrismul ao. abdominal  masă abd.
pulsatilă, nedureroasă, cu suflu arterial
Complicaţii MAJORE
Disecția ao./Ruptura  hm. intraabdominală
Compresiunea  pe structurile de vecinătate:
 duodenale  tulburări de tranzit, vărsături
 urinare  colică renală
 corpii vertebrali  durere de spate nespecifica
 vena cava inferioara  edem al membrelor inferioare
 Tromboza plăcii + embolia arterială la distanță (membre)
 artere proximale  ischemia acută a membrelor inferioare
 artere distale  sindromul „degetului albastru” („blue toe”) 10
10
5
Disecţia AORTICĂ – Definiție, patogeneză
 Definiţie: pătrunderea sângelui la nivelul peretele aortic printr-o leziune a
INTIMEI vasculare şi răspândirea acestuia de-a lungul tunicii MEDII
 Leziunea primară: fisurarea  Leziunea secundară: ruptura

intimei cu trecerea sângelui vasei vasorum  hematom la
 răspândirea acestuia în nivelul tunicii medii drenat în
tunica medie sub acţiunea lumenul vascular prin
pres. sanguine perforarea intimei vasculare
Lezarea intimei vasculare  DISECȚIA AORTICĂ 11
11
PLANUL CURSULUI
I. BOLILE ARTERELOR
a) Boala arterială PERIFERICĂ (BAP)
 Definiție
 Etiologie / Factori de RISC
 Mecanism PATOGENIC
 Manifestări CLINICE și STADIALIZARE
II. BOLILE VENELOR
12
12
6
a) Boala ARTERIALĂ PERIFERICĂ (BAP)
Definiţie:  fluxului de sânge prin stenoza CRONICĂ de natură ATS (90% din
cazuri) a arterelor MARI și MEDII de la nivelul MEMBRELOR INFERIOARE
 aorta / artera iliacă externă
 artera femurală superficială
 artera poplitee
 arterele tibio-peroniere
Factori de RISC:
 Sex M
 Vârsta  50 de ani
 Diabetul zaharat
 Fumatul
 Hiperlipidemia
 HTA
Arteriopatia DIABETICĂ este cea mai FRECVENTĂ arteriopatie CRONICĂ cu:

 debut PRECOCE
 localizare EXTINSĂ
 tulburări trofice cutanate SEVERE 13
13

Mecanism PATOGENIC: dezechilibrul OFERTA / NECESARUL de O2 care
determina ISCHEMIA la nivelul MUŞCHILOR MEMBRELOR INFERIOARE
La DEBUT: ischemie TRANZITORIE, de EFORT
 Cauză: stenoza arterială PARȚIALĂ responsabilă
de SCĂDEREA rezervei V.D. & a fluxului de
sânge la nivel muscular prin:
 alterarea mecanismului V.D. local endotelial
o disfuncția endotelială  NO  / ET-1 
 alterarea mecanismului V.D. local metabolic
o ineficiența răspunsului V.D. indus de
eliberarea de adenozină din mușchii
solicitați în timpul efortului
 Manifestare:
 Claudicația INTERMITENTĂ = durere de tip
crampă/parestezii ce apare la niv. moletului
la efort și este ameliorată de repaus 14
14
7
Mecanism PATOGENIC (cont.): dezechilibrul OFERTA / NECESARUL de O2 care
determină ISCHEMIA la nivelul MUŞCHILOR MEMBRELOR INFERIOARE
 În EVOLUȚIE: ischemie CRITICĂ, de REPAUS   AMPUTAȚIE
 Cauză: stenoză SUBTOTALĂ responsabilă de EPUIZAREA rezervei V.D. &
scăderea SEVERĂ a fluxului de sânge la nivelul muscular
 Manifestări:
 Durere ischemică de DECUBIT
 Tulburări TROFICE CUTANATE
15
15

 Manifestări CLINICE
Claudicaţia INTERMITENTĂ:
 SIMPTOMUL PRECOCE
 Localizare la nivelul stenozei:
 fesieră bilaterală / coapse  afectările aorto-
iliace (sindrom Leriche)
 coapsă/gambă  afectările arterei femurale
 gambă/picior  afectările arterei poplitee sau a
arterelor tibio-peroniere
 Caracteristici: DUREREA
 de tip crampă musculară violentă
 declanșată de efortul fizic / efortul de mers
 calmată de repaus
Durerea ischemică de DECUBIT
 localizată la nivelul stenozei
 declanșată în repaus, de clinostatism
 calmată de ortostatism / poziție șezândă 16
16
8
 Manifestări CLINICE (cont.):
 Diminuarea/absenţa PULSULUI PERIFERIC
 SEMNUL PRECOCE
 apare distal de sediul stenozei
 este însoțită de:
o Paloare cutanată
o Picioare reci
o  Suflu arterial la nivelul arterelor mari stenozate (aorta abd., a. femurală)
Palparea pulsului Palparea pulsului Palparea pulsului la Palparea pulsului

la nivelul la nivelul nivelul arterei tibiale la nivelul
arterei femurale arterei poplitee posterioare arterei pedioase 17
17

 Manifestări CLINICE (cont.):
 Tulburări TROFICE CUTANATE
• Pierderea pilozităţii
• Piele lucioasă
Minore
• Unghii deformate (striate, mate)
Majore  Ulceraţiile și GANGRENA

• ! mai frecvente la diabetici şi
fumători
• în arii supuse presiunii
mecanice crescute (degete,
haluce, maleola internă,
călcâi)
• ca urmare a unor
traumatisme minore
• pe fondul unor leziuni
cutanate superficiale 18
18
9
 Stadializarea LERICHE şi FONTAINE
Stadiu Manifestări CLINICE
I  Abolirea UNUIA sau a mai MULTOR PULSURI PERIFERICE
 fără simptome asociate sau asociată cu semne specifice:
o Picioare reci
o Paloare cutanată
II  Ischemie de EFORT:  Stadiul IIA: Claudicație UȘOARĂ
Claudicaţie la distanțe  200 m
INTERMITENTĂ  Stadiul IIB: Claudicație
(MODERATĂ) SEVERĂ la distanțe
 200 m
III  Ischemie CRITICĂ de REPAUS: Durere ISCHEMICĂ de DECUBIT
IV  Ischemie CRITICĂ de REPAUS: Tulburări TROFICE MAJORE 19
19
PLANUL CURSULUI
I. BOLILE ARTERELOR
a) Boala ARTERIALĂ PERIFERICĂ
 Definiție
 Cauze
 Forme CLINICE
1. Arterita Takayasu
2. Arterita cu CELULE GIGANTE
3. Trombangeita OBLITERANTĂ
4. Sindromul RAYNAUD
II. BOLILE VENELOR
20
20
10
Definiţie: afecțiuni arteriale CRONICE caracterizate prin:
 Îngustarea lumenului (îngroșarea intimei/mediei +/-tromboza)  ISCHEMIE CR.
 Vasospasm  ATACURI ISCHEMICE
Cauză: inflamaţia CRONICĂ GRANULOMATOASĂ + FIBROZA DIFUZĂ a
PEREŢILOR ARTERIALI în cadrul unor reacţii de HS:
 prin complexe imune circulante (HS de tip III)
 prin mecanism celular (HS de tip IV)
Artere MARI
1. Arterita Takayasu Artere MICI
4. Sindrom Raynaud
Artere MEDII - MARI

2. Arterita cu celule gigante (b. Horton)
Artere MEDII - MICI
3. Trombangeita obliterantă (b. Buerger) 21
21
1. Arterita Takayasu (Boala fără puls)

Definiţie: vasculită CRONICĂ
SISTEMICĂ a arterelor MARI
 localizare frecventă la nivelul AORTEI
şi a RAMURILOR SALE
 mai frecventă la sexul F, cu vârsta  40
de ani (între 10 și 40 de ani)
 Mecanism PATOGENIC:
Îngustarea lumenului arterial prin
îngroșarea INTIMEI  prin:
o infiltrat inflamator cronic cu limfocite
şi macrofage
o granuloame cu celule gigante
multinucleate
o fibroză difuză 22
22
11
1. Arterita Takayasu
Sistemice: febră, astenie, scădere în greutate,
transpiraţii nocturne
Locale:
• Sindromul de arc aortic:
 Arteră carotidă proeminentă și sensibilă la
palpare
 Diminuarea pulsului carotidian
 Puls absent la arterele radiale, dar prezent la
arterele femurale („coarctație inversă”)
• Semnele clinice de ischemie în teritoriul
ramurilor arteriale afectate:
 Artere carotide  Ischemie cerebrovasculară
 Artere coronare  Ischemie miocardică
 Artere subclaviculare  Claudicaţie intermitentă
a braţului
 Artere renale  HTA secundară renovasculară 23
23
2. Arterita cu CELULE GIGANTE (Arterita temporală sau b.Horton)

Definiţie: vasculită CRONICĂ SISTEMICĂ
a arterelor MEDII-MARI
 localizare frecventă la nivelul ARTEREI
TEMPORALE
 mai frecventă la sexul F, vârsta  50 de ani
Mecanism PATOGENIC:
Îngustarea lumenului arterial prin:
 Îngroșarea INTIMEI  prin:
o infiltrat cu limfocite şi macrofage
o granuloame cu celule gigante
multinucleate
o fibroză difuză
 Îngroșarea MEDIEI  prin:
o infiltrat infllamator cronic
24
24
12
2. Arterita cu CELULE GIGANTE (Arterita temporală sau b.Horton)
Manifestări CLINICE:
Sistemice: febră, astenie, scăderea în greutate, transpiraţii nocturne
 Locale:
• Arteră temporală proeminentă și
sensibilă la palpare
• Diminuarea pulsului local
• Cefalee intensă
 Asociate - prin afectarea altor artere MEDII-MARI:
 Claudicaţie MANDIBULARĂ sau LINGUALĂ
(declanşate de masticaţie)
 Tulburări de VEDERE
(scăderea acuităţii vizuale şi diplopie)
 Polimialgie reumatică
(dureri în centura scapulară și pelvină) 25
25
3. Trombangeita OBLITERANTĂ (boala Buerger)

Definiţie: vasculită CRONICĂ
SEGMENTARĂ a arterelor MEDII-MICI
 localizare frecventă la nivelul ARTERELOR
PLANTARE şi DIGITALE
 frecventă la sexul M, vârsta  40 de ani
Mecanism PATOGENIC:
 FUMATUL  rol MAJOR!!!!
o activează un răspuns imun la persoanele
predispuse genetic (HLA-A9, HLA-B5)
o demască un defect de coagulare
 Îngustarea lumenului arterial prin:
Reacţie inflamatorie CRONICĂ
Formarea de MICROTROMBI
Vasospasm
26
26
13
3. Trombangeita OBLITERANTĂ (boala Buerger)
Manifestări CLINICE:
 TRIADA caracteristică:
Ocluzie arterială DISTALĂ
manifestă prin:
• Claudicaţie intermitentă la nivel
digital și plantar
• Puls periferic diminuat sau absent
• Tulburări trofice ale pielii
Tromboflebită SUPERFICIALĂ
MIGRATORIE
Fenomen RAYNAUD
• Vasospasmul arterelor digitale
declanşat de expunerea la frig
27
27
Definiţie: boala vasospastică a arterelor MICI DIGITALE, în special ale
mâinii, manifestată prin ATACURI ISCHEMICE declanşate de expunerea la
FRIG şi/sau STRES EMOŢIONAL
Clasificare ETIOPATOGENICĂ:
 Sindrom Raynaud PRIMAR sau BOALA Raynaud
 de cauză necunoscută
 predomină la F, între 20 şi 40 de ani
 Sindrom Raynaud SECUNDAR sau FENOMENUL
Raynaud
 în bolile de colagen:
o Artrita reumatoidă
o Lupus eritematos sistemic
o Sclerodermia
 în bolile arteriale ocluzive:
28
o Trombangeita OBLITERANTĂ
28
14
Mecanism PATOGENIC: exagerarea răspunsului V.C. la FRIG
 În BOALA Raynaud  vasospasmul este produs prin 2 mecanisme:
 Acţiunea EXCESIVĂ a NE asupra receptorii 1– adrenergici
o prin  nr. rec. 1-adrenergici
o prin sensibilităţii rec. 1-adrenergici la acțiunea NE
 Eliberarea EXCESIVĂ de factori V.C. locali:
o Serotonina (5-HT)
o Endotelina (ET-1)
o Tromboxan (TxA2 )
 În FENOMENUL Raynaud:
 Îngustarea lumenului arterial prin:
o scleroză (bolile de colagen)
o inflamaţie cronică (bolile arteriale ocluzive)
 Vasospasmul produs prin activarea răspunsului simpato-adrenergic la
FRIG  agravează ischemia produsă prin îngustarea lumenului arterial
29
29
Atacul ISCHEMIC:
 Tripla reacţie de CULOARE a PIELII
I. Paloare: ischemia determinată de vasospasm
II. Cianoză:  locală de Hb redusă  5 g/dL
III. Roşeaţă: răspuns VD local ( fluxului sanguin)
 Amorţeli, parestezii, durere induse de V.C.
 În perioada DINTRE atacurile ischemice:
 mâinile sunt normale
 mâinile sunt reci/umede
 pot apărea (rar, în formele secundare):
o atrofia tegumentelor
o creşterea neregulată a unghiilor
o pierdere de ţesuturi
30
30
15
PLANUL CURSULUI
I. BOLILE ARTERELOR
II. BOLILE VENELOR
A. Boala VARICOASĂ
 Definiție
 Epidemiologie
1. Varicele PRIMARE
2. Varicele SECUNDARE
 Complicații
C. Tromboembolismul PULMONAR 31
31
A. Boala VARICOASĂ
Definiţie: dilataţii tortuoase ale VENELOR SUPERFICIALE de

la nivelul membrelor inferioare, localizate cel mai frecvent pe
traiectul venei safene şi a venelor tributare acesteia
Epidemiologie:
 afectează 20-30% din populaţia generală
 este de 2-3 ori mai frecventă la F, după vârsta de 50 de ani
 peste 2/3 din pacienţi prezintă istoric familial de boală varicoasă
Clasificare ETIOPATOGENICĂ
1. Varice PRIMARE
 Afectarea primară a circulației venoase superficiale
2. Varice SECUNDARE
 Afectarea primară a circulației venoase profunde
 Afectarea secundară a circulației venoase superficiale
32
32
16
1. Varicele PRIMARE
Mecanisme PATOGENICE
Scăderea rezistenței peretelui venos SUPERFICIAL prin defecte congenitale
în structura/funcţia valvelor venoase  incompetență valvulară
Staza venoasă ( presiunii intraluminale)  dilatarea venelor superficiale
 Ortostatism prelungit:
  Efectul negativ al gravitaţiei asupra întoarcerii
venoase de la nivelul membrelor inferioare
 Obezitate:
  Presiunea intraabdominală -  întoarcerea
venoasă prin comprimarea venelor abdominale
  Suportului structural al venelor -  efectul pompei
musculare  venă  țesut adipos  mușchi
 Sarcină:
  Presiunea intraabdominală/pelvină -  întoarcerea
venoasă prin comprimarea venelor abdominale și
pelvine
 Efectul miorelaxant al progesteronului as. m. netede 33
33
2. Varicele SECUNDARE
Mecanism PATOGENIC NORMAL
 Incompetența/distrucția posttrombotică a
VALVELOR venelor perforante
 Compresiunea pelvină tumorală
 Agenezia congenitală a venelor profunde
 Șuntarea retrogradă a sângelui din circulaţia

venoasă profundă în cea superficială prin Varice SECUNDARE
venele perforante incompetente Circulație venoasă superficială
Creșterea presiunii intraluminale

în venele superficiale
Circulație venoasă
Dilatarea VENELOR SUPERFICIALE profundă 34
34
17
A. Boala VARICOASĂ
Durere surdă / senzaţie de „greutate/presiune”
în membrele inferioare:
o după ortostatism prelungit
o la ridicarea greutăţilor
Edeme ale membrelor inferioare
(senzaţia de „picior umflat”)
o după ortostatism prelungit
o după poziție sezândă prelungită
Crampe musculare nocturne
Complicaţii:
 Tromboza venoasă (tromboflebita)
 Insuficiența venoasă cronică  manifestare majoră: ulcerul VENOS
 Ruptura varicelor superficiale  hemoragie
35
35
PLANUL CURSULUI
I. BOLILE ARTERELOR
II. BOLILE VENELOR
A. Boala VARICOASĂ
 Definiție
 Caracteristici
1. Tromboza VENOASĂ PROFUNDĂ
2. Tromboza VENOASĂ SUPERFICIALĂ
36
36
18
B. TROMBOZA VENOASĂ - Tromboflebita
Definiţie: formarea unui TROMB, însoţit de o reacţie inflamatorie ACUTĂ, la
nivelul peretelui venos aparţinând sistemului venos profund sau superficial
Caracteristici:
Trombul VENOS
 este compus din nr.  trombocite +
FIBRINĂ 
 tinde să se propage în direcţia de curgere
a sângelui venos
 determină:
o obstrucția venoasă PARȚIALĂ / TOTALĂ
o posibil dislocare de EMBOL
Inflamaţia ACUTĂ a PERETELUI VENOS
 determină:
o manifestări LOCALE / SISTEMICE
o distrucţia VALVELOR VENOASE
37
37
1. Tromboza VENOASĂ PROFUNDĂ (TVP)

Definiţie  tromboza şi inflamaţia acută a venelor profunde ale
membrelor inferioare
 trombul care rămâne limitat la venele gambei  TVP distală
 trombul care se extinde în sens proximal și ajunge la vena
poplitee sau deasupra ei TVP proximală
Factorii DE RISC
• Alcătuiesc triada Virchow care cuprinde:
1. Staza VENOASĂ
2. Lezarea ENDOTELIULUI VENOS
3. Hipercoagulabilitatea SÂNGELUI
• Cuprind factori de risc:
 DECLANȘATORI sau TRANZITORI
 FAVORIZANȚI sau PERSISTENȚI
38
38
19
a) Factori de risc DECLANȘATORI sau TRANZITORI

 Acționează prin declanșarea aderării trombocitelor la endoteliul venos lezat
și activarea coagulării sângelui
Factori în relație cu leziunea ENDOTELIULUI VENOS
 traumatisme/intervenții chirurgicale majore pe membrele
inferioare/pelvis (ortopedice, ginecologice)
 intervențiile chirurgicale minore, sub anestezie generală
 intervenții chirurgicale legate de cancer
Factori în relație cu STAZA VENOASĂ
 repausul prelungit din:
= imobilizare (repausul absolut la pat  3 zile)  pe durata unei boli,
prin aparat gipsat sau post-intervenție chirurgicală
= călătorii recente (pe scaun) pe distanțe lungi (durata  4 ore)
 sarcina/nașterea/perioada postnatală
39
39

b) Factorii de RISC FAVORIZANȚI sau PERSISTENȚI
Acționează prin favorizarea/accelerarea formării trombului de fibrină
Factori în relație cu HIPERCOAGULABILITATEA SÂNGELUI
 hipercoagulabilitatea PRIMARĂ = Trombofiliile ereditare
 hipercoagulabilitatea SECUNDARĂ
Factori în relație cu STAZA VENOASĂ

 obezitatea
 vârsta înaintată
 insuficiența cardiacă
Factori în relație cu leziunea ENDOTELIULUI VENOS

 LES (inflamația peretelui venos)
40
40
20
HIPERCOAGULABILITATEA
a. Hipercoagulabilitatea PRIMARĂ
• Mutaţia genei factorului V responsabilă de Factori anticoagulanți
sinteza factorului Leiden = factor V mutant endogeni
rezistent la actiunea factorilor anticoagulanti

endogeni
• Deficit de factori anticoagulanti endogeni
 Proteina C
 Proteina S (cofactorul proteinei C)
 Antitrombina III (AT-III)
b. Hipercoagulabilitatea SECUNDARĂ
 Neoplasme mieloproliferative
•  Producţiei de factori procoagulanti
 LES (sindrom antifosfolipidic)
• +/- Rezistenţei la factorii  Administrare de estrogeni
o combinații hormonale
anticoagulanti endogeni
contraceptive
41
o hormonoterapie orală
41
SISTEMELE ANTICOAGULANTE
Inhibitorii CIRCULANȚI (SOLUBILI) ai Sistemul
factorilor activați ai coagularii FIBRINOLITIC
Acțiune: Acțiune:
─ inhibă factori activati ai coagularii — DIZOLVĂ trombul de fibrina
─ PREVIN formarea trombului de fibrina deja format
Efectorii: Efectorul:
 Proteina C + Proteina S  Plasmina
(cofactorul proteinei C)
 Antitrombina III (AT III) + Heparina
(cofactorul ATIII)
 Inhibitorul căii factorului tisular
(TFPI, Tissue Factor Pathway
Inhibitor)
42
21
Manifestările CLINICE:
 Absente  TVP asimptomatică în 50% din cazuri !
 vena NU este obstruată complet
 există circulație venoasă colaterală
 Manifestări de inflamație ACUTĂ
 Locale:
o edem al membrului afectat
o tegumente roșii/calde  tegumente
palid/cianotice dacă este afectată și
circulația arterială
o durere/ la ridicare/mers
 Sistemice:
o febră
o leucocitoză + neutrofilie
o PCR/VSH 
43
43

Consecinţe MAJORE
Tromboembolismul
 Tromboembolismul PULMONAR PULMONAR
 Sindromul POST-TROMBOTIC  definit prin:
 Distrugerea VALVELOR VENOASE
Varice SECUNDARE
 Persistenţa ocluziei venoase PROFUNDE
 Insuficienţa VENOASĂ CRONICĂ
• EDEM
• Modificări TROFICE CUTANATE
Sindrom Tromboză
posttrombotic venoasă
profundă
44
44
22
2. Tromboza VENOASĂ SUPERFICIALĂ
(Flebita SUPERFICIALĂ, Paraflebita)
Definiţie  formă benignă de tromboză
venoasă asociată cu inflamaţia
venelor superficiale subcutanate
 NU este cauză de trombembolism
pulmonar!
Etiopatogeneză:
 Complicaţie la locul introducerii
cateterului intravenos
 Traumatisme ale venelor varicoase De reținut!
Manifestări CLINICE: Tromboflebitele migratorii recurente
(Trousseau) pot apărea în cadrul
 Edem/eritem/durere pe traseul unui
sindroamelor paraneoplazice (asociate
cordon venos superficial indurat cc. pancreatic, gastric, mamar, pulmonar)
45
45
PLANUL CURSULUI
I. BOLILE ARTERELOR
II. BOLILE VENELOR
A. Boala VARICOASĂ
B. Tromboza VENOASĂ
 Definiție
 Factori de RISC
 Tulburări FUNCȚIONALE
46
46
23
Definiţie: obstrucţia ACUTĂ a unei RAMURI a
ARTEREI PULMONARE prin mobilizarea unui
fragment de TROMB, numit EMBOL
Sursă:
 în 90% cazuri: tromboza venoasă PROFUNDĂ
a MEMBRELOR INFERIOARE (triada Virchow)
 în 10% cazuri: cardiopatia EMBOLIGENĂ
DREAPTĂ:
o fibrilația atrială
o infarctul miocardic acut
o cardiomiopatia dilatativă Factorii de RISC ai
tromboembolismului
Tromboembolismul este cea mai frecventa pulmonar
cauza de EMBOLIE PULMONARA 
= Embolia PULMONARA TROMBOTICA ! TRIADA Virchow 47
47
 Embolia PULMONARĂ NON-TROMBOTICĂ
 Embolia GRASOASA
 Măduvă osoasă
o fracturi
o chirurgia șoldului/genunchiului
 Țesut adipos
o traumatisme masive
o liposucție
 Embolia AMNIOTICA
o lichid amniotic (în timpul
nașterii)
 Embolia SEPTICA
o bacterii, fungi
 Embolia GAZOASA
o bule de aer (rar)
48
48
24
 Tulburările FUNCȚIONALE
 Caracteristici:
 Sunt CONSECINȚA:
o OBSTRUCȚIEI VASCULARE MECANICE prin EMBOL
o VASOCONSTRICȚIEI pulmonare REFLEXE
 Depind de MĂRIMEA EMBOLULUI care determină:
1. Eficiența activării compensatorii a mecanismului de reglare pasivă
a circulației pulmonare prin:
o recrutarea de noi capilare
o distensia pasivă a capilarelor deschise
2. Consecințele hemodinamice ale creșterii RVP (HTP)
o Insuficiența cardiacă acută (IC)
3. Consecințele ischemiei asupra parenchimului pulmonar
o Infarctul pulmonar acut
o Insuficiența respiratorie acută (IR) 49
49
Tulburările FUNCȚIONALE (cont.)
Caracteristici Embolii MICI Emboli MEDII Emboli MARI
Mărimea embol/ 1/3 1/3 1/2
localizarea Artere Artere Arteră
teritoriului subsegmentare sau segmentare sau pulmonară principală sau
circulator afectat intralobulare lobare primele 5-6 ramuri
Reglare PASIVĂ Eficientă Ineficientă Ineficientă

Creșterea RVP Ușoară Moderată Severă
HTP cronică în HTP acută HTP acută severă
tromboembolism
RECURENT
Tulburări Absente IC dreaptă acută IC globală acută
HEMODINAMICE
Tulburări Absente Infarct pulmonar Infarct pulmonar extins
RESPIRATORII IR parțială acută IR globală acută
(Hipoxemică, tip I) (HIPERcapnică, tip II)
50
25
a) Tulburările HEMODINAMICE
Creşterea RVP prin obstrucție vasculară

MECANICĂ + V.C. pulmonară reflexă
HTP acută =  postsarcinii VD
Dilatarea/Disfuncţia VD
= IC DREAPTĂ acută
Scăderea umplerii VS
= IC STÂNGĂ acută
 FSC cu • Colaps CIRCULATOR = scăderea severă a TA

ischemie/IMA • Șoc CARDIOGEN = scăderea severă și generalizată
a perfuziei tisulare 51
51
b) Tulburările RESPIRATORII
 Insuficiența respiratorie ACUTĂ parțială (HIPOXEMICĂ, I)

 Caracterizează tromboembolismul cu:
 emboli de dimensiuni MEDII
 emboli cu dimensiuni MICI la pacienții cu afecțiuni cardiopulmonare
preexistente !
a. Hipoxemia  în zona afectată prin 3 mecanisme PATOGENICE:
1. Alterarea RAPORTULUI VA/Q
2. Alterarea DIFUZIUNII ALVEOLO-CAPILARE
3. Apariția ȘUNTULUI ARTERIO-VENOS INTRAPULMONAR
b. Hipocapnia  în zona neafectată prin HIPERVENTILAȚIE REFLEXĂ
 Insuficiența respiratorie ACUTĂ globală (HIPERCAPNICĂ, II)

 Caracterizează tromboembolismul masiv !
52
52
26
b) Tulburările RESPIRATORII
Obstrucția mecanică prin embol + Vasoconstricția reflexă
Hipoperfuzie ALVEOLARĂ acută

 Ariei
suprafeței  Producției de surfactant Necroza peretelui BC reflexa
de Alveolocite de tip II alveolar (infarct)
schimb
Edem alveolar Hemoragie alveolara
 Grosimii Inactivarea Hipoventilație

suprafeței surfactantului ALVEOLARĂ acută
de
schimb Colapsul alveolar +  Hipoxemia prin alterarea
Arii de ATELECTAZIE raportului VA/Q
Hipoxemia
Hipoxemia prin șunt
prin alterarea Hiperventilația
A-V intrapulmonar
difuziunii ALVEOLARĂ reflexă CU
alveolo-capilare DISPNEE DE REPAUS 53
53
27
FIZIOPATOLOGIA


FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 10
Fiziopatologia
INSUFICIENȚEI CARDIACE (I)
2023
2
PLANUL CURSULUI (IC I +II)
I. Performanţa cardiacă (PC) ― Scurt rapel fiziologic

II. Insuficiența cardiacă (IC)
Definiție, clasificare
Etiologie
Stadializare
III. Mecanismele compensatorii din IC
Mecanismul Frank-Starling
Mecanismele neuroumorale
Hipertrofia cardiacă
IV. Formele clinice de IC
3
PLANUL CURSULUI I
I. Performanţa cardiacă (PC) ― Scurt rapel fiziologic

 Definiție
 Factorii determinanţi la nivel de mușchi și pompă
Definiție, clasificare
Etiologie - cauze determinante și factori precipitanți
Stadializare
III. Mecanismele compensatorii din IC:
Mecanismul Frank-Starling
4
I. PERFORMANŢA CARDIACĂ (PC)
 Definiție ― PC poate fi evaluată la nivel de:
MUȘCHI CARDIAC POMPĂ CARDIACĂ

 Capacitatea de a:  Capacitatea de a:
 se scurta activ  dezvolta o presiune endocavitară
 genera tensiune (forţă)  realiza debitul cardiac (DC)

 Determinanţii majori ai PC la nivel
de mușchi & pompă sunt:
1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Inotropismul
4. Frecvenţa cardiacă
Determinant MAJOR DC
1. Presarcina  
2. Postsarcina  
3. Inotropism  
4. Frecvența cardiacă  
6
6
1. Presarcina MUŞCHIULUI cardiac (I)
 Definiţie: tensiunea care determină:
 gradul de întindere a fibrelor miocardice în REPAUS
 lungimea sarcomerelor la începutul contracţiei
 Rol: creșterea lungimii de repaus a sarcomerelor   forței de contracție prin:
 optimizarea gradului de suprapunere al miofilamentelor în sistola următoare
 creșterea sensibilității miofilamentelor față de calciu
 Evaluare: Relația LUNGIME-TENSIUNE ACTIVĂ
care este relaţia dintre:
 lungimea de repaus
a sarcomerelor = presarcina
 tensiunea activă dezvoltată
de muşchi în cursul contracției
izometrice
1. Presarcina MUŞCHIULUI cardiac (II)

 Semnificație:
 la lungimi ale sarcomerelor între 1,6-2,2 μm tensiunea activă este direct
proporţională cu presarcina = panta ascendentă a curbei
 lungimea optimă a sarcomerului la care se dezvoltă tensiunea maximă este
de 2,2 μm, după care aceasta scade
8
1. Presarcina POMPEI cardiace (I)
 Definiţie: tensiunea de la nivelul pereților ventriculari la sfârșitul DIASTOLEI
 este aproximată cu:
 volumul end-diastolic (VED) / telediastolic (VTD)
 presiunea end-diastolică (PED) / telediastolică (PTD)
care determină lungimea de repaus a sarcomerelor
 Factori determinanți ai PRESARCINII:

 Volemia  Întoarcerea venoasă
 Tonusul venos
 Contracția atrială
 Complianța ventriculară
 Distribuția intra-vs extratoracică a volumului
sanguin circulant
1. Presarcina POMPEI cardiace (II)
Factor DETERMINANT Efectul asupra PRESARCINII

Tonus venos   VED prin  întoarcerii venoase
Volemia   VED prin  întoarcerii venoase
Contracția atrială Contribuie cu cca. 20% la VED
Distribuţia intra- vs.  VE în: clinostatism, inspir, efort fizic
extratoracică a volumului
sanguin circulant
Complianța ventriculară :  VED
 hipertrofia ventriculară
concentrică (HTA, sten. ao.)
 cardiomiopatiile restrictivă și
hipertrofică
 fibroza miocardică post-infarct
10
1. Presarcina POMPEI cardiace (III)
CURBA FUNCŢIONALĂ CARDIACĂ - curba Frank-Starling
 Definiţie:
 relaţia dintre VED = presarcina pompei şi volumul sistolic = performanţa pompei
 Semnificație:
― reprezintă relaţia lungime - tensiune activă de la nivel de muşchi transpusă la
nivel de pompă cardiacă
11
1. Presarcina POMPEI cardiace (III)

CURBA FUNCŢIONALĂ CARDIACĂ (curba Frank-Starling)
 Semnificație (cont.):
 punctul de funcţionare a inimii normale în repaus corespunde unui VED = 135 ml
care asigură un volum sistolic (bătaie) = 70 ml
 panta ascendentă a curbei de la punctul de funcţionare până la vârf = REZERVA
FUNCŢIONALĂ cardiacă = mare la inima normală,  în insuficiența cardiacă
12
1. Presarcina POMPEI cardiace (IV)
CURBA FUNCŢIONALĂ CARDIACĂ sau curba FRANK-STARLING
 Semnificație:
 DC se poate produce prin 2 mecanisme:
  contractilităţii prin stimularea 1-

adrenergică care va deplasa CURBA
FUNCŢIONALĂ CARDIACĂ în sus
 adaptarea inimii NORMALE la efort
  VED prin mecanismul Frank-Starling

care va deplasa punctul de funcţionare
al inimii pe panta ascendentă a curbei
cu  rezervei cardiace
 adaptarea inimii cu INSUFICIENȚĂ
CARDIACĂ la scăderea DC în repaus și la efort
13
13
 Determinanţii majori ai PC la nivel de mușchi & pompă sunt:

1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Inotropismul
14
2. Postsarcina MUŞCHIULUI & POMPEI CARDIACE
 Postsarcina MUŞCHIULUI CARDIAC:
 Definiție:
 rezistența pe care trebuie să o învingă
muşchiul cardiac în cursul CONTRACŢIEI
 Postsarcina POMPEI CARDIACE:
 Definiții:
 rezistenţa pe care trebuie să o
învingă miocardul ventricular în
SISTOLĂ
 tensiunea de la nivelul pereților
ventriculari în cursul SISTOLEI
 este aproximată cu presiunea The blood pressure in the root of the
aorta (or pulmonary artery for the right
arterială sistolică din: ventricle) is like the gradient of the hill.
 aortă pentru VS A high BP means that the ventricle is
pushing uphill!
 artera pulmonară pentru VD
15
2. POSTSARCINA MUŞCHIULUI CARDIAC

 Semnificație:
 Postsarcina (tensiunea parietală sistolică) este definită clasic drept stres-ul
parietal (wall stress, ) fiind exprimată ca tensiune / unitatea de suprafață
Conform relației lui Laplace pentru o

cavitate sferică :
T=Px r
stres-ul parietal () pentru VS este:
=Pxr/2h
Wall-stress-ul () crește prin:
 creșterea P în suprasolicitările de
T = Tensiunea parietală
PRESIUNE h= mec. compensator menit
P = presiunea ventriculară
 creșterea r în suprasolicitările de sa reduca  deoarece prin  masei
r = razava
ventriculare cavității
scădea forța
VOLUM (cu dilatarea ventriculului) h = grosimea peretelui
distribuită pe unitatea de suprafață 16
16

1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Inotropismul
3. Inotropismul  
17
17
3. INOTROPISMUL (CONTRACTILITATEA)
 Definiție: proprietatea intrinsecă a muşchiului de a se contracta și care se poate
modifica sub actiunea agentilor farmacologici & a modificarilor neuro-umorale
 Semnificație: modificările inotropismului se
reflectă la nivelul curbei Frank-Starling prin
schimbarea poziției acesteia:
Creșterea inotropismului sub acțiunea
agenților farmacologici (ex., digitala)
deplasează curba în sus
determină creșterea DC pentru orice
valoare a presarcinii
 Scăderea inotropismului (ex., IC fatală)
deplasează curba în jos
determină scăderea DC pentru orice
valoare a presarcinii
18
18

1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Inotropismul
19
19
4. FRECVENŢA CARDIACĂ (FC)
 Creșterea FC = mecanismul major de  a DC în cursul creşterii

necesarului de O2 determinate de efortul fizic
La nivel de MUŞCHI CARDIAC  La nivel de POMPĂ CARDIACĂ
  frecvenţei de stimulare scurtează   FC până la 160 b/min   DC

timpul disponibil RS de a capta Ca2+ (DC = VS x  FC)
 pe termen scurt:  [Ca2+] liber în  la FC  160 b/min   DC
spaţiul interfilamentar are un efect (DC =  VS x FC)
inotrop pozitiv
 pe termen lung:  [Ca2+]   FC  scurtarea diastolei și 
interfilamentar determină alterarea timpului de umplere ventriculară
relaxării muşchiului cardiac  tahiaritmiile au ef. NEFAVORABIL
20
20
PLANUL CURSULUI
I. Performanţa cardiacă (PC)

 Definiţie
 Clasificare
 Etiologie
 Stadializare
1. Mecanismul Frank-Starling
IC - NU este niciodata singurul

dg., fiind necesara precizarea
bolii de baza care a condus la IC 21
21
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Definiție FP

 IC = SINDROM clinic determinat de incapacitatea inimii de a-și îndeplini funcția de
pompă şi care determină: și/sau
 Scăderea DC sub necesitățile  Asigurarea DC de repaus cu
metabolice de repaus ale prețul unei creșteri simpt. a
organismului presiunilor de umplere ale cordului
 manifestări ANTEROGRADE  manifestări RETROGRADE
22
22
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Definiție
 Definiția universală a IC: sindromul clinic caracterizat prin
existența la momentul actual sau în antecedente a următoarelor:
- simptome și/sau semne cauzate de
o anomalie cardiacă structurală și/sau
funcțională asociate cu cel puțin unul
dintre următoarele criterii:
nivel seric crescut al
biomarkerilor (peptidele
natriuretice)
dovezi imagistice sau
hemodinamice de congestie
pulmonară sau sistemică, de
cauză cardiacă, în repaus sau în
condiții de efort fizic
Bozkurt et al, J Card Fail, 2021
23
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Definiție

Sindromul clinic de IC IC stângă IC dreaptă
SIMPTOME tipice – dispnee de efort /repaus – durere în hipocondrul
– ortopnee drept/hepatalgie
– dispnee parox. nocturnă, – anorexie
– astenie/fatigabilitate – balonare
SEMNE tipice – tahicardie – hepatomegalie
– transpirații (diaforeză) – distensie jugulară/reflux
– raluri pulm. simetrice hepato-jugular
– deplasarea laterală a – edeme periferice
şocului apexian – revărsate lichidiene
Dovezi imagistice sau – modificări ecografice de disfuncție sistolică/diastolică
hemodinamice de – cardiomegalie
congestie pulmonară – galop protodiastolic (ZIII, S3) sau presistolic (ZIV, S4)
sau sistemică – sufluri cardiace (ex., s. holosistolic de IM funcțională)
24
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Terminologie
 IC ACUTĂ versus CRONICĂ:
IC ACUTĂ IC CRONICĂ
 Termen ce corespunde:  Termen ce corespunde:
 IC de novo, cu debut acut - în  definiției IC
cazul unei boli cardiace severe  este forma cea mai frecventă în practică
 decompensarea unei IC cronice
- det. de factorii precipitanți
 IC STÂNGĂ versus DREAPTĂ (combinarea lor în IC GLOBALĂ):

IC STÂNGĂ IC DREAPTĂ
 Termen ce corespunde:  Termen ce corespunde:
 afectării predominante a VS  afectării predominante a VD și
 predominanței semnelor  predominanței semnelor
stazei/congestiei PULMONARE stazei/congestiei SISTEMICE
25
25
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Clasificare

 Clasificarea FUNCȚIONALĂ NYHA (New York Heart Association):
Clasa FUNCȚIONALĂ Simptomatologia pacienților
Clasa I  Fără limitarea activității fizice
IC asimptomatică ⎼ fără simptome: dispnee, astenie, palpitații
Clasa II  Limitare ușoară a activității fizice
IC ușoară  fără simptome de repaus
 cu simptome la eforturi uzuale
Clasa III  Limitare marcată a activității fizice
IC moderată  fără simptome de repaus
 cu simptome la eforturi mai mici decât
cele uzuale
Clasa IV  Simptomele apar la orice nivel de activitate
IC severă fizică și în repaus 26
26
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Clasificare
 Clasificarea FIZIOPATOLOGICĂ – după FE:
 IC cu FE redusă ≤ 40% (IC-FER)
 clinic = IC cu disfuncție SISTOLICĂ a VS
 IC cu FE ușor redusă = 41- 49% (IC-FEUR)
 IC cu FE păstrată  50% (IC-FEP)
 clinic = IC cu disfuncţie DIASTOLICĂ a VS
FE = VS x 100/VED
V.N. = 50-70% 27
27
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Etiologie

 IC reprezintă stadiul final evolutiv a numeroase afecțiuni cardiovasculare
= cauzele determinante și odată instalată, o serie de factori pot conduce la
agravarea/decompensarea acesteia = cauzele precipitante
Cauze DETERMINANTE Cauze PRECIPITANTE
1. IC-FER - disfuncție SISTOLICĂ ( în cont.)  Tulburări de ritm și de
conducere
2. IC-FEP - disfuncție DIASTOLICĂ:  Boli infecțioase
a) Hipertrofia patologică: (pulmonare/cardiace)
 Primară: cardiomiopatia HIPERTROFICĂ  Stările hiperkinetice
 Secundară: HTA  Criza hipertensivă
 Embolia pulmonară
b) Cardiomiopatia RESTRICTIVĂ
 Infarctul miocardic
c) Bolile miocardice infiltrative  Consumul de alcool
d) Bolile pericardice  Omiterea medicației pt. IC
e) Fibroza miocardică asociată îmbătrânirii
f) Comorbidități asociate cu inflamație cronică
cu grad redus: obezitate, DZ, BRC, BPOC 28
28
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Cauze determinante
1. IC-FER - prin disfuncție SISTOLICĂ =  CONTRACTILITĂȚII miocardice:
Scăderea PRIMARĂ Scăderea SECUNDARĂ

 Boala coronariană:  Supraîncărcare cronică de VOLUM din:
 Infarctul miocardic acut  Insuficiențele valvulare
 Ischemia miocardică cronică  Șunturile intracardiace (defectele septale)
 Cardiomiopatia DILATATIVĂ  Supraîncărcare cronică de PRESIUNE din:
 Miocarditele virale,  HTA
bacteriene, parazitare  Stenozele valvulare
 De cauză EXTRACARDIACĂ:
 Bolile neuromusculare: distrofia
musculară Duchenne, ataxia Friedreich
 Toxice cardiace: alcool, chimio-/radio-
terapia anticanceroasă
 DZ
 Boala renală cronică 29
29
Simmonds et al, Cells, 2020 30
30
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Cauze precipitante
Cauza PRECIPITANTĂ Mecanismul prin care determină

decompensarea IC
1. TULBURĂRI DE RITM ȘI DE CONDUCERE
Fibrilaţia şi flutterul atrial = contracţia atrială este ineficientă
hemodinamic și este limitată funcţia de
pompă secundară a atriilor  ↓ VED
cu 20%  ↓ DC
Tahicardiile paroxistice = scurtarea diastolei  ↓ timpului de
supraventriculare umplere ventriculară  ↓ vol. sistolic la
FC peste 160 b/min  ↓ DC
Bradicardiile severe (FC sub 40/min) = scăderea FC  ↓ DC (cu toate că
Blocul AV de gr. III (disociaţia A-V) diastola este foarte lungă şi umplerea
ventriculară se face bine, respectiv
debitul sistolic este normal)
31
31

decompensarea IC
2. BOLILE INFECŢIOASE
Pulmonare = determină alterarea schimburilor gazoase
Ex., pneumonii, bronhopneumonii respiratorii  hipoxemie şi alterarea
raportului ofertă-necesar de O2 la nivel
miocardic
Cardiace = endocardita determină accentuarea
Ex., endocardită infecțioasă, leziunilor valvulare şi risc de rupturi valvulare
miocardită  ↑ brusc presarcina = suprasolicitare acută
de volum
= miocardita determină ↓ suplimentară a
contractilităţii  decompensarea IC
În toate bolile infecțioase, febra determină ↑ necesităţilor metabolice tisulare şi
tahicardie compensatorie în vederea ↑ DC
32
32

decompensarea IC
3. STĂRILE HIPERKINETICE = sunt stări în care creşterea necesităţilor
Ex., anemie cronică, fistule arterio- metabolice tisulare impune o creştere
venoase, tireotoxicoza, sarcina proporţională a DC
4. CRIZA HIPERTENSIVĂ / HTA ↓ DC prin ↑ postsarinii VS

NECONTROLATĂ
5. EMBOLIA PULMONARĂ ↓ DC prin ↑ postsarcinii VD
6. INFARCTUL MIOCARDIC = necroza unei porţiuni din miocard conduce
la  suplimentară a contractilităţii și a DC
7. HIPERVOLEMIA
Ex., insuficiență renală, aport  întoarcerii venoase și a presarcinii
crescut de sare / lichid
8. OMITEREA MEDICAȚIEI
33
33
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Stadializare

Stadiul A Stadiul B Stadiul C Stadiul D
(risc crescut de IC) (pre-insuficiență cardiacă) (insuficiență (insuficiență cardiacă
cardiacă) avansată)
• Pacienți CU • Pacienți FĂRĂ semne • Pacienți CU • Pacienții CU

factori de risc sau simptome, care semne/simp semne/simptome
pentru IC: HTA, prezintă UNA dintre tome severe, în repaus
DZ obezitate, următoarele modificări: ȘI care:
ATS, istoric  Anomalii structurale  Necesită
anomalii
familial sau cardiace (hipertrofie de spitalizări
predispoziție VS, anomalii kinetice de structurale/ frecvente, în ciuda
genetică pentru perete ventricular, edem funcționale trat. optim;
cardiomiopatii sau fibroză miocardică, cardiace  Sunt refractari sau
• FĂRĂ semne, afectarea sist. valvular); intoleranți la
simptome,  Anomalii funcționale tratamentul optim;
modificări cardiace (funcție sistolică  Necesită
structurale sau ventriculară scăzută, transplant cardiac,
biomarkeri de IC disfuncție diastolică); sau îngrijiri
 Biomarkerii IC crescuți paliative
34
Bozkurt et al, Eur J Heart Failure, 2021
34
PLANUL CURSULUI

2. Mecanismele neuro-umorale
3. Hipertrofia și remodelarea cardiacă
Sunt “săbii cu 2 tăişuri”:
 adaptative pe termen SCURT
 efecte FAVORABILE
 maladaptative pe termen LUNG
 efecte NEFAVORABILE
35
35
III. MECANISMELE COMPENSATORII DIN IC

 IC evoluează în 2 stadii:
Stadiul COMPENSAT Stadiul DECOMPENSAT
 Mecanismele compensatorii  Funcţia de pompă nu poate asigura
menţin DC de repaus necesităţile tisulare nici în repaus
 Există o rezervă funcţională  Rezerva cardiacă este epuizată
cardiacă  Simptomele apar în repaus
 Simptomele apar doar la efort
36
36
1. MECANISMUL FRANK-STARLING
a) Efectul FAVORABIL / ADAPTATIV:  DC pe seama  creşterii PRESARCINII
CURBA FUNCȚIONALĂ CARDIACĂ 37
37
38
 Mecanismele CREȘTERII PRESARCINII (B  C):
 Scăderea fracţiei de ejecţie (FE)
1. ↑ volumului rezidual (VR, VES)  ↑ VED
 Scăderea presiunii arteriale la nivelul baroreceptorilor din sinusul
carotidian și crosa aortei cu:
 ↑ stimulării simpatice &  stimulării parasimpatice cu 3 consecințe:
 creșterea FC
 creșterea inotropismului
 vasoconstricție via stimularea receptorilor  din artere și vene cu:
 „centralizarea circulaţiei” = vasoconstricție la nivelul viscerelor (! rinichi, ap.
digestiv) & tegumentelor & vasodilatația la nivelul org. vitale, inimă și creier
 creșterea tonusului venos  ↑ VED
Scăderea perfuziei renale (+ V.C renală indusă de stimularea simpatică)
 activarea sistemului RAA:
 retenţie hidro-salină  ↑ volemiei  ↑ întoarcerii venoase  ↑ VED 39
39
‘CALCIUM MOBILIZERS’ ‘CALCIUM SENSITIZERS’

 Medicamente inotrop (+) clasice via  Medicamente inodilatatoare prin:
acumularea Ca2+ în sp. interfilamentar:  stabilizarea TnC și  sensibilității
Ex: digitala dt. inhibiția ATP-azei Na/K față de Ca2+
 V.D. periferică (arterială & venoasă)
 cardioprotecție
Ex: levosimendan, pimobendan
 Efectele nefavorabile ale excesului

de calciu intracelular:
 alterarea relaxării miocardice  Medicamente inotrope de tip miotrop
 creșterea consumului de O2 Ex: omecamtiv mecarbil
 risc aritmogen crescut  activator al miozinei
 medicația de acest tip NU a  efect inotrop pur prin facilitarea
ameliorat supraviețuirea pacienților formării punților acto-miozinice 40
40
b) Efectele NEFAVORABILE / MALADAPTATIVE:

Stază/congestie RETROGRADĂ în circulaţia venoasă, prin ↑ excesivă
a VED ce determină ↑ PED ce se transmite retrograd în:
 AS şi circulaţia pulmonară în IC stângă  edem pulmonar acut (EPA)
 AD şi circulaţia sistemică în IC dreaptă  edem cardiac periferic
 Alterarea raportului OFERTĂ-NECESAR de O2 la nivel miocardic cu:
↓ ofertei de O2 datorită ↑ PTD
(↓ gradientului diastolic al presiunii
de perfuzie coronariană - PP)
↑ necesarului de O2 (distensia
ventriculară determină ↑ tensiunii
parietale/wall stress-ului)
41
41
PLANUL CURSULUI

42
42
2. MECANISMELE NEURO-UMORALE
A. Creşterea stimulării simpato-adrenergice

B. Activarea sistemului RAA
C. Eliberarea vasopresinei (ADH)
D. Eliberarea endotelinelor (ET-1)
E. Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP)
F. Eliberarea citokinelor proinflamatorii (TNF-alfa, IL-1, IL-6)
43
43
A. CREŞTEREA STIMULĂRII SIMPATO-ADRENERGICE (S-A)

 Caracteristici:
 este mecanismul de adaptare al
inimii normale la efort
 este declanșat în IC de  DC
 Mecanism:
 eliberarea de NE la nivelul
terminaţiunilor simpatice & fixarea
pe rec. β1-adrenergici cardiaci
semnalizarea i.c. mediată de AMPc
 Consecințe: SERCA
•  DC prin:
 efect cronotrop pozitiv   FC
 efect inotrop pozitiv   Vsistolic
• efect lusitrop pozitiv   relaxării
44
44
CREŞTEREA STIMULĂRII S-A - Efectele FAVORABILE
(pe termen SCURT)
Receptori Efect FAVORABIL
Rec. β1 cardiaci  efect inotrop (+) și cronotrop (+)   DC
Rec. 1 vasculari  arterioloconstricţie splahnică (! renală) & cutanată

 RVP (postsarcina)
 venoconstricţie
TA = DC x RVP
  VED (presarcina)   DC
Rec.  2 vasculari  vasodilatație coronariană & cerebrală

 redistribuirea sângelui spre organele vitale =
CENTRALIZAREA CIRCULAŢIEI
Rec. β1 aparat juxta-  stimularea secreţiei de renină  activarea SRAA
glomerular  A-II  vasoconstricție   RVP
 ALDO  retenţie hidrosalină   VED   DC
45
45
CREŞTEREA STIMULĂRII S-A - Efectele NEFAVORABILE

(pe termen LUNG)
Efect NEFAVORABIL Mecanisme
1. TAHICARDIE cronică   necesarului de O2 al miocardului 
alterarea raportului ofertă/necesar de O2
 ischemie cronică   DC
2. Efect PROARITMIC  creșterea excitabilității focarelor ectopice
ventriculare  risc de tahiaritmii maligne
  incidenţei morţii subite în IC
3. Efect TOXIC DIRECT  via produșii de oxidare ai NE în prezenţa
excesului de radicali liberi de oxigen
4. Efect PROAPOPTOTIC  via excesul de NE
În IC cronică se produce reducerea nr. rec.  1 + desensibilizarea celor restanţi:
 scăderea rezervei adrenergice & alterarea homeostaziei calcice
(deficitul eliberării Ca2+ din RS în sistolă și a recaptării Ca2+ în diastolă) 46
46
ALTERAREA HOMEOSTAZIEI CALCICE în IC
 Caracteristici:
 stimularea adenilat-ciclazei de către
catecolamine este ALTERATĂ prin:
•  nr. rec. 1 de la nivel sarcolemal X
(‘down-regulation’)
• decuplarea rec. restanți de proteinele
Gs/AC , secundar stimulării simpatice cr. 
 Consecințe:
a)  Fosforilării canalelor de Ca2+ sarcolemale:
SERCA
  influxului de Ca2+ în faza 2 de platou a PA
b)  Fosforilării canalelor de Ca2+ de la niv.RS:

X
―  procesului de “eliberare de Ca2+ indusă de
Ca2+”  alterarea performanței sistolice
47
47
ALTERAREA HOMEOSTAZIEI CALCICE în IC

 Consecințe (cont.):
c)  Activării ATP-azei Ca2+ dependente
de la nivelul RS (SERCA) cu 2 efecte:
i) Relaxare incompletă/întârziată 
disfuncție DIASTOLICĂ
ii) Reducerea depozitelor de Ca++ disponibile
pentru activarea contracţiei  agravarea
disfuncției SISTOLICE
Carvedilol
Metoprolol
Bisoprolol XSERCA
  duratei de
viata in IC-FER
48
48
49
49
FIZIOPATOLOGIA


FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 11
Fiziopatologia
INSUFICIENȚEI CARDIACE (II)
2023
1
PLANUL CURSULUI

2. MECANISMELE NEURO-UMORALE – Caracteristici

 Activarea EXCESIVĂ a unor mecanisme nervoase şi endocrine cu
CREȘTEREA NIVELULUI PLASMATIC al substanţelor implicate
A. Creșterea stimulării simpato-adrenergice (S-A)
B. Activarea sistemului renină-angiotensină-ALDO ( RAA)
C. Eliberarea vasopresinei (h. antidiuretic, ADH)
E. Eliberarea peptidelor natriuretice (BNP, ANP)
F. Eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (TNF-, IL-1, IL-6)
 Existenţa unor INTERACŢIUNI (amplificare, modulare reciprocă) între acestea
 Sunt “săbii cu 2 tăişuri”:
 adaptative pe termen SCURT
 efecte FAVORABILE
 maladaptative pe termen LUNG
 efecte NEFAVORABILE
4
2
A. Creşterea stimulării simpato-adrenergice (SA)

B. Activarea sistemului RAA (SRAA)
F. Eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (TNF-alfa, IL-1, IL-6)
SISTEMELE RAA CLASIC & LOCAL

FICAT ŢESUTURI
(cord, vase, creier)
ANGIOTENSINOGEN
Renina Renina
RENALĂ TISULARĂ
ANGIOTENSINA I
Enzima de conversie Enzima de conversie (ECA)
(ECA) tisulară
(pulmonară) ANGIOTENSINA II Alte proteaze (chimaze)
Receptori AT1 Receptori AT2

 Vasoconstricţie  Vasodilataţie
 Retenţie hidrosalină  Anti-proliferare celulară
 Stimularea eliberării de NE   Fibroza miocardică
 Proliferare celulară cu
ALDO
fibroză miocardică
3
ACTIVAREA SRAA - Efectele FAVORABILE
Efecte Mecanisme
Creșterea VOLEMIEI ― retenţie de SODIU și APĂ prin mecanism:
 direct - efectul AII la nivelul TCP
 indirect - efectul ALDO la nivelul TCD
― retenție de APĂ prin:
 stimularea senzația de SETE
 eliberarea de ADH
Consecință:  întoarcerii venoase   VED 
 DC prin mec. Frank-Starling   TA
Vasoconstricţie ― direct - efectul AII
SISTEMICĂ ― indirect - efectul stimulării simpatice şi al ADH
Consecință:  RVP   TA
Creșterea TA pe termen scurt are EFECT FAVORABIL prin

menținerea presiunii de perfuzie tisulară. 7
ACTIVAREA SRAA - Efectele NEFAVORABILE

Efecte NEFAVORABILE Mecanisme
1. RETENŢIA hidro-salină  prin  progresivă a presarcinii  dilatarea

ventriculară cu creşterea tensiunii parietale
diastolice și dezechilibrul oferta/necesar de O2
 ischemie cronică   DC
2. VASOCONSTRICŢIA  prin  nivelului seric al AII, ALDO, ADH
cronică ( RVP)   postsarcina   DC
3.  PRODUCŢIEI DE  prin  nivelului seric al AII, ALDO, ADH
CITOKINE :TNF-a, IL-6, IL-1  hipertrofia & apoptoza cardiomiocitelor
 cașexia pacienților (TNF-a)
4. Stimularea ACTIVITĂŢII  prin efectul citokinelor
FIBROBLAŞTILOR din   depunerii de colagen cu  complianţei ventr.
interstiţiul cardiac  remodelare & fibroză miocardică
! Toate efectele nefavorabile sunt legate de stimularea receptorilor AT1 8
4
!!! Activarea cronică a

SRAA şi SA: „cerc
vicios" de deteriorare
cardiacă  prin
exacerbarea unui
răspuns fiziologic 9
Kumar & Klark, Medicina Clinica, 2021
  remodelării cardiovasculare
”sartan” ”il”   mortalității (! IC post-IM)
Antagonistii receptorilor pt.

mineralocorticoizi (ARM):
- Spironolactonă
- Eplerenonă (! IC post-IM)
IECA și BRA 10
10
5

F. Eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (TNF-alfa, IL-6)
11
11
ELIBERAREA VASOPRESINEI (ADH)
Antagoniștii receptorilor ADH: ‘vaptanii’

- Tolvaptan
- Conivaptan
Indicație: IC acută + șoc cardiogen
Efecte Mecanisme
Creșterea VOLEMIEI ― via receptorii V2 RENALI crește reabsorbția de APĂ la nivelul
NEFRONULUI DISTAL (tubilor colectori)
Efect FAVORABIL:  întoarcerii venoase   VED   DC
Efect NEFAVORABIL: RETENȚIA HIDRO-SALINĂ
VASOCONSTRICTIA ― via receptorii V1 VASCULARI
SISTEMICĂ Efect FAVORABIL:  RVP   TA
Efect NEFAVORABIL:  postsarcina   DC 12
12
6
ELIBERAREA VASOPRESINEI (ADH)
Antagonistii
receptorilor
ADH: ‘vaptanii’ :
Tolvaptan
Ind.: IC acută +
șoc cardiogen
Efecte Mecanisme
Creșterea VOLEMIEI ― via receptorii V2 RENALI crește reabsorbția de APĂ la nivelul
NEFRONULUI DISTAL (tubilor colectori)
Efect FAVORABIL:  întoarcerii venoase   VED   DC
Efect NEFAVORABIL: retenția hidrică & hiponatremie
VASOCONSTRICTIA ― via receptorii V1 VASCULARI
SISTEMICĂ Efect FAVORABIL:  RVP   TA
Efect NEFAVORABIL:  postsarcina   DC 13
13

F. Eliberarea citokinelor proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6)
14
14
7
ELIBERAREA ENDOTELINELOR
 Caracteristici: ET sunt sintetizate de cel. endoteliale și de cardiomiocite (CM)
 ET-1 este crescută la pacienţii cu IC - efectul AII, NE, ADH, distensiei parietale
 există 2 tipuri de receptori: ! ET-A & B
Efecte NEFAVORABILE via ET-A
Cord Efect inotrop negativ
Efect proaritmic
 progresiunea disfunc. ventric.
Vase V.C. sistemică   RVP
V.C. pulmonară  HTP sec.
Efect proliferativ pe Fb&CMNV
 remodelare cardiovasculara
Supra- Eliberare de ALDO
renale   retenției hidrosaline
! ET-1 = marker al riscului de mortalitate în IC
! Antagoniștii rec. ET-1 (Bosentan) NU au avut efecte benefice în IC cronică, dar au ameliorat
tulburările hemodinamice în cea acută.
15

F. Eliberarea citokinelor proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6)
16
16
8
ELIBERAREA PEPTIDELOR NATRIURETICE
PEPTIDELE NATRIURETICE  Efectele peptidelor natriuretice:
ANP (”Atrial Natriuretic Peptide”)  stimularea natriurezei/diurezei
 eliberat la nivel ATRIAL ca răspuns la   FG &  reabsorbţia tubulară
distensia ATRIALĂ
 vasodilataţie arteriolară = reduc
BNP (”Brain Natriuretic Peptide”) efectele AII, NE, ADH, ET-1
 eliberat la nivel VENTRICULAR ca
 inhibiţia eliberării de ADH
răspuns la distensia VENTRICULARĂ
 efect antiproliferativ pe CM/CMNV
CNP (”C-type Natriuretic Peptide”)
  remodelării cardiovasculare
 eliberat la niv. endoteliului vascular & SNC
! Rol: de a CONTRACARA efectele
activării mecanismelor neuro-
umorale: S-A, SRAA, ADH, ET
Nivelul seric al peptidelor natriuretice se corelează cu severitatea și prognosticul IC. 17
17
ELIBERAREA PEPTIDELOR NATRIURETICE

 Utilitate diagnostică, prognostică și de
monitorizare a terapiei în IC pentru:
BNP / NT(N-terminal)-proBNP:
 diagnosticul etiologic al DISPNEEI:
 diagnosticul pozitiv al IC
acute/cronice
 Creșterea sau menţinerea la nivele  în

prezenţa tratamentului = progresiunea
bolii / rezistenţa la tratament
18
18
9
Neutral endopeptidase
(NEP)
19
19
AGENȚI TERAPEUTICI NOI ÎN IC-FER (1)
Inhibitorul rec. de angiotensină-neprilizină (ARNI) – Sacubitril/Valsartan

Sacubitrilul = inhibitor de neprilizina, prevenind degradarea peptidelor natriuretice
 prelungirea efectelor favorabile ale acestora
Valsartanul = blocant al receptorilor de angiotensină  blocarea sistemului RAA
Deoarece neprilizina descompune angiotensina II, inhibarea neprilizinei va duce la
o acumulare de AII, de aceea un inhibitor de neprilizină nu poate fi utilizat singur ci
trebuie întotdeauna combinat cu un BRA pentru a bloca efectul excesului de AII. 20
20
10
AGENȚI TERAPEUTICI NOI ÎN IC-FER (2)
Inhibitorii cotransportorului sodiu-glucoză 2: Empagliflozin, Dapagliflozin

Indicații - pentru reducerea riscului de spitalizare și deces la:
pacienții cu IC-FER, în asociere cu terapia standard, indiferent dacă au sau nu DZ
pacienții cu IC-FEP 21
21

F. Eliberarea citokinelor proinflamatorii (TNF-, IL-1, IL-6)
22
22
11
TNF-, IL-1, IL-6 sunt
principalele citokine
responsabile de
PROGRESIUNEA IC
23
23
ELIBERAREA CITOKINELOR PROINFLAMATORII
Efecte NEFAVORABILE
(locale & sistemice)
Progresiune Agravarea remodelării
a disf. VS cardiace
Accelerarea apoptozei
Vase Agravarea disfuncției
endoteliale
Mușchi Agravarea hipoxiei
musculare induse prin
scheletic
hipoperfuzie
Sistemic Inflamație cronică
persistentă
(TNF-)
Anorexie & cașexie
! Adm. terapiilor anti-citokine - inhibitorii TNF-alfa (etanercept, infliximab) nu au det.

beneficii in IC cr., iar inhib. IL-1beta (canakinumab) a oferit rezultate modeste post IM
24
12
PLANUL CURSULUI

25
25
HIPERTROFIA & REMODELAREA CARDIACĂ

 Definiţie:
 creşterea grosimii peretelui ventricular pe seama creşterii:
 dimensiunii cardiomiocitelor (datorită  numărului şi
dimensiunilor sarcomerelor)
 numărului celulelor non-cardiomiocitare (fibroblaști) la nivel
interstițial
 este mecanismul compensator în IC CRONICĂ prin
suprasolicitare hemodinamică de presiune sau de volum
26
26
13
 Cauza: hipertrofia =  h este declanşată de

creşterea tensiunii parietale pe unitatea de
suprafață (, wall-stress) la nivelul
miocardului ventricular
 Mecanisme: creşterea stres-ului parietal se
poate produce prin:
supraîncărcare de PRESIUNE: crește P
→ hipertrofie CONCENTRICĂ  = P x r / 2h
supraîncărcare de VOLUM: crește r Unde:
 = stres-ul parietal
→ hipertrofie EXCENTRICĂ
T = tensiunea parietală
P = presiunea ventriculară
r = raza ventriculară
27
27
1. HIPERTROFIA CONCENTRICĂ
 Cauza: supraîncărcarea de presiune (P)
Ex.: HTA, stenoza aortică, CMP hipertrofică
   sistolică (postsarcina)   h prin
formarea de noi sarcomere dispuse în paralel
cu cele existente
 Consecință:  complianţei ventriculare
  performanţa diastolică (perete rigid)
 congestia/staza şi edemul apar precoce
 Ps x r
s =
2h 28
28
14
2. HIPERTROFIA EXCENTRICĂ
 Cauza: supraîncărcarea de VOLUM (r)
Ex.: insuficiența aortică, CMP dilatativă
   diastolică (presarcina)   r prin
formarea de noi sarcomere dispuse în serie cu
cele existente + proces de despiralare a
fasciculelor miocardice
 Consecință: complianţă ventriculară N sau :
 performanţa diastolică N sau 
 congestie/staza şi edemul apar tardiv
Pd x r 
 d =
2h 29
29
 Efectul FAVORABIL: creșterea h (a

grosimii peretelui) are drept rol
REDUCEREA stress-ului parietal
 = P x r/2h
 în prima fază,  h va readuce  la N
 hipertrofie ADAPTATIVĂ
 ulterior, creșterile de presiune sau
volum nu vor mai putea fi
compensate
 hipertrofie MALADAPTATIVĂ și
REMODELARE
30
30
15
HIPERTROFIA CARDIACĂ & REMODELAREA CARDIACĂ
 Efectele NEFAVORABILE (mai exprimate în hipertrofia concentrică)
   sistolice   vitezei de scurtare şi a forţei de ejecţie   DC
  Necesarului de O2 datorită  masei contractile
  Ofertei de O2 prin alterarea difuziunii O2
 Proliferarea necontrolată a fibroblaștilor cu sinteza crescută de colagen
și un proces de FIBROZĂ DIFUZĂ ce rigidizează pereţii ventriculari cu:
 alterarea lusitropismului
  complianţa diastolică (agravarea stazei/congestiei venoase)
 alterarea conducerii impulsurilor
 interferarea funcţiei contractile
 Agravarea APOPTOZEI sub acţiunea citokinelor proinflamatorii – TNFalfa !
 Modificarea geometriei ventriculare (forma, dimensiune) cu remodelare
maladaptativă (+ef. nefavorabile ale AII, NE, citokinelor) progresivă
31
31
REMODELAREA VENTRICULARĂ
 ASOCIEREA: HIPERTROFIE & PIERDEREA cardiomiocitelor & FIBROZĂ
Citokine
+ FIBROZA I.S.
32
32
16
PLANUL CURSULUI

1. IC stângă
2. IC dreaptă
33
33
1. IC STÂNGĂ – Definiție, clasificare

 Definiţie:  performanţei VS
 Clasificare: în funcție de valoarea FE:
IC stg. cu FE REDUSĂ (IC-FER) IC stg. cu FE PĂSTRATĂ (IC-FEP)

Disfuncţie ventriculară SISTOLICĂ Disfuncţie ventriculară DIASTOLICĂ
Scăderea funcţiei de pompă Scăderea umplerii ventriculare

FE ≤ 40% FE  50%
Cauza:  primară/secundară a Cauza:  relaxării
contractilității (inotropismului) (lusitropismului)
Hipertrofie ventriculară Hipertrofie ventriculară
excentrică concentrică
34
34
17
1. IC STÂNGĂ – Caracteristici
IC stg. cu FE REDUSĂ (IC-FER) IC stg. cu FE PĂSTRATĂ (IC-FEP)
Apare între 50 – 70 ani Apare între 40-50 și 70-80 ani
Prevalentă la bărbați Prevalentă la femei
Comorbidități: DZ, BRC, bolile neuro- obezitate, sdr. metabolic, DZ, HTA,
musculare, toxicele cardiace BRC, BPOC, cc., decondiționarea fizică
Mecanisme:  Creșterea matricii extracelulare
 Activarea susținută a secundar  depunerii de colagen
mecanismelor neuro-umorale   Anomalii ale proteinelor citoscheletului
modificări structurale ce constau în (titina – izoformă rigidă)
 Incapacitatea SERCA de a îndepărta
remodelarea ventriculară
Ca2+ din spațiul interfilamentar 
excentrică cu dilatarea cavității VS
rigidizarea cordului și remodelarea
ventriculară concentrică și cavitate
normală sau redusă a VS
 Disfuncție vasculară asociată cu
35
rigidizarea pereților arteriali
35
IC-FEP vs IC-FERE
Unii autori consideră că

cele 2 forme de IC sunt
fenotipuri extreme ale
aceluiași sindrom clinic
Sharma et al, British J Pharmacol, 2022 36
36
18
1. IC STÂNGĂ – Manifestări clinice
37
37

 Manifestările ANTEROGRADE:
 Cauze:  FE și a perfuziei sistemice
( volumul arterial efectiv)
 Efecte:
  perfuziei MUSCULATURII STRIATE
 astenie, fatigabilitate
  perfuziei RENALE
 activarea SRAA  oligurie
  perfuziei CEREBRALE
 alterarea statusului mental &
activarea S-A
38
38
19
 Manifestările RETROGRADE:
 Cauza:  VED și PED în VS
 se transmite retrograd în
AS și venele pulmonare
congestie pulmonară
( Ph în capilarele pulmonare)
 Efecte:
 Dispnee de efort
 Ortopnee
 Dispnee paroxistică /
tuse nocturnă
 Astm cardiac
 Edem pulmonar acut
39
39
1. IC STÂNGĂ – Edemul pulmonar acut (EPA)

 Cauzele EPA:
 Factorul DETERMINANT:
  Presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul
capilarelor circulației pulmonare
 Factorii FAVORIZANŢI:
  Presiunii oncotice/coloid-osmotice
plasmatice (Pco)  datorită
hipoalbuminemiei
  Presiunii oncotice interstiţiale
 datorită hiperpermeabilizării
capilare
 Blocarea circulaţiei limfatice
 drenajului limfatic pulmonar
40
40
20
 Faza de EDEM INTERSTIŢIAL:
 Este declanşată de  Ph în circulația
pulmonară > 20 mmHg
 Acumularea lichidului în interstiţiu
stimulează receptorii de distensie „J”
 tahipnee reflexă în scopul 
drenajului limfatic
 Filtrarea continuă a lichidului în interstiţiu
 depăşirea capacității de drenaj
limfatic
 Lichidul se acumulează iniţial în spaţiile
pericapilare şi apoi în cele
peribronhovasculare
 edem interlobular  liniile Kerley B
41
41
 Faza de EDEM ALVEOLAR:

 Este declanşată de ruperea
joncţiunilor strânse dintre
celulele epiteliului alveolar
 lichidul de edem pătrunde
în alveole și substituie treptat
gazele sanguine
 Ruperea capilarelor determină
Edem
în fazele avansate trecerea de
alveolar
hematii în alveole
Colecție
 sputa rozată şi aerată pleurală
(hidrotorax)
42
42
21
 Consecințele EPA:
 Tulburări HEMODINAMICE: redistribuirea fluxului sanguin pulmonar în sensul:
  perfuzia zonelor bazale
  perfuzia zonelor apicale
 Mecanisme:
 compresiunea vaselor bazale prin lichidul de edem
 arterioloconstricţie declanşată reflex de hipoxie
 perfuziei zonelor APICALE
 perfuziei zonelor BAZALE

43
43

 Tulburări RESPIRATORII:
 Alterarea ventilaţiei pulmonare  obstrucţia bronhiilor mici prin lichidul de edem
interstiţial
 Disfuncţie ventilatorie OBSTRUCTIVĂ cu  rezistenţei la fluxul de aer:
  Complianţei pulmonare
  Travaliului respirator
 Alterarea schimburilor gazoase  IR prin tulburări de difuziune
 În faza de edem interstiţial:
  PaO2 (hipoxemie)
  PaCO2 (alcaloza respiratorie)
 În faza de edem alveolar:
  PaO2 (hipoxemie)
  PaCO2 (acidoză respiratorie)
44
44
22
PLANUL CURSULUI

1. IC stângă
2. IC dreaptă
45
45
2. IC DREAPTĂ – Definiție, cauze

 Definiţie:  performanţei VD
 Cauze:
 Cardiace:
 ! Insuficienţa cardiacă stângă congestivă  IC globală
 Stenoza pulmonară
 Infarctul VD
 Pulmonare PARENCHIMALE:
 Bolile pulmonare cronice (BPOC)  cord pulmonar cronic (CPC)
 Afecțiunile pulmonare interstițiale (ex., sarcoidoza)
 Sindromul de detresă respiratorie a adultului
 Pulmonare VASCULARE:
 Embolia pulmonară
 HTP primară
46
46
23
2. IC DREAPTĂ – Manifestări clinice
47
47

 Manifestările ANTEROGRADE:
 Cauze:  FE a VD   umplerii VS 
 debitului VS cu  perfuziei sistemice
 manifestările anterograde identice cu
cele din IC stg.
 Efecte:
  perfuziei MUSCULATURII STRIATE
 astenie, fatigabilitate
  perfuziei RENALE
 activarea SRAA  oligurie
  perfuziei CEREBRALE
alterarea statusului mental &
activarea S-A
48
48
24
 Cauze:  VED și PED a VD
se transmite retrograd în AD și
venele cave

Congestie vasculară sistemică

 Ph în capilarele din circulaţia
sistemică
49
49

 Efecte:
 Turgescenţa JUGULARĂ
 Stază şi CONGESTIE HEPATICĂ
 hepatomegalie dureroasă
 reflux hepato-jugular
 ciroză cardiacă
 Stază în VENELE RENALE
 oligurie, proteinurie şi hematurie
 Stază în VENELE MEZENTERICE
 anorexie, disconfort abdominal
 malabsorbţie de pr./hipoalbuminemie
 Stază în VENELE MB. INFERIOARE
 edemul periferic, decliv şi cianotic
50
 ASCITĂ și HIDROTORAX
50
25
2. IC DREAPTĂ – Edemul cardiac periferic
 Mecanismele producerii
EDEMULUI CARDIAC:
Retenţia crescută de SODIU şi

APĂ în organism
Alterarea repartiţiei APEI între

spaţiul intra-vascular şi interstiţial
 acumularea apei în
INTERSTIŢIU
51
51

 Retenţia de APĂ şi de SODIU
 Cauze:  Mecanisme:
 FE și a debitului VD  Scăderea FG determinată de:

 umplerii VS  Scăderea presiunii de perfuzie renală
  v.c. arteriolară renală produsă de
 debitului VS stimularea adrenergică

 Creşterea reabsorbţiei tubulare (în
 volumului arterial efectiv
 TCP + ansa Henle)
Ischemie cerebrală și renală  HiperALDO secundar prin activarea
 SRAA
Creșterea stimulării S-A
 Hipersecreţia de ADH determinată
+
reflex de  presiunii de umplere a AS
Activarea sistemului RAA
52
52
26
 Alterarea repartiţiei apei cu acumularea ei în interstiţiu
 Cauze:
a) Factorul DETERMINANT:
  Ph la nivelul capilarului sistemic
b) Factorii FAVORIZANŢI:
  Presiunii oncotice plasmatice prin hipoalbuminemie det. de 3 factori:
 leziunile hepatice   capacitatea de sinteză a albuminelor
  absorbţiei intestinale de AA datorită edemului interstiţial
 pierderile renale datorită stazei şi hiperpermeabilizării secundare hipoxiei
  Presiunii oncotice interstițiale datorită hiperpermeabilizării endoteliului
capilar pe fond de hipoxie şi acidoză
  Drenajului limfatic datorită stazei în venele cave  
presiunii venoase centrale cu împiedicarea drenajului limfatic
 Factorul gravitaţional  localizarea declivă a edemelor 53
53
QUIZ !
FE ≤ 40% Hipertrofie concentrică
FE  50% Hipertrofie excentrică
Disfuncție diastolică Activarea SRAA
Disfuncție sistolică Creșterea matricii e.c.
Scăderea contractilității Alterarea relaxării
Rigiditate miocardică Creșterea citokinelor
IC-FER IC-FEP
 FE ≤ 40%  FE  50%
 Disfuncție sistolică  Disfuncție diastolică
 Scăderea contractilității  Rigiditate miocardică
 Hipertrofie excentrică  Hipertrofie concentrică
 Activarea SRAA  Creșterea matricii e.c.
 Creșterea citokinelor  Alterarea relaxării 54
54
27
FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 12
Fiziopatologia metabolismului
CALCIULUI, FOSFORULUI și a MAGNEZIULUI
2023
PLANUL CURSULUI
I. REGLAREA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC:

Scurt rapel fiziologic
II. ALTERAREA METABOLISMULUI CALCIULUI
III. ALTERAREA METABOLISMULUI FOSFAȚILOR
IV. ALTERAREA METABOLISMULUI MAGNEZIULUI
2
I. REGLAREA METAB. FOSFO-CALCIC – Scurt rapel fiziologic
 Rol: menținerea în limite normale a calcemiei și a fosfatemiei ca expresie a
echilibrului între 3 procese:
 Aportul digestiv
 Distribuția între sectorul extracelular și sectorul intracelular
Excreția renală Plasmă
 Reglare:  Concentrație Intracelular
Mecanisme ENDOCRINE Dietă totală
 PTH  Fracțiuni Matrice
 Vitamina D (rol de hormon) serice osoasă
 Calcitonina (rol  la adult) Eliminare
 FGF23 digestivă Rinichi
Mecanisme RENALE  Filtrare
 Filtrare  Reabsorbție tubulară
 Reabsorbție tubulară:
o reglată hormonal – în funcție Excreție renală
3
de nivelul plasmatic al Ca, P, Mg
3
Rolul PTH în reglarea metabolismului P-Ca

Glande PARATIROIDE
Actunea PTH necesita un
nivel normal de Mg !
(celule PRINCIPALE)
Crește Nr./Activitatea
OsteoCLASTELOR PTH
Hipercalcemie
Crește resorbția OSOASĂ Hipofosfatemie
 Crește reabsorbția de calciu și

magneziu (TCD)
Mobilizarea calciului și a Crește excreția de fosfat (TCP)
fosfatului din oase
Activează vitamina D (TCP)
 Crește absorbția intestinală Acțiunea PTH este mediată

de calciu și fosfor de Vitamina D!
4
4
Reglarea secreției de PTH
HiperVit.D HiperP
Fosfat tricalcic
HiperCa
HipoCa
HiperMg
Mg2+ HipoMg
Celula
PRINCIPALĂ
PARATIROIDIANĂ
CaSR = Receptor-Senzor de Ca2+  afinitate  pentru Ca2+ și  pentru Mg2+

PLC = fosfolipaza C 5
Rolul vitaminei D în reglarea metabolismului P-Ca

PIELE Alimente de origine
VEGETALĂ
Provitamina D3 Provitamina D2
(7-dehidrocolesterol) (Ergosterol)
U.V.
Alimente de origine Vitamina D3 Vitamina D2
ANIMALĂ (Colecalciferol) (Ergocalciferol)
25-hidroxilaza  Calcemie normală:

HipoCa Mineralizare osoasă
25 (OH)D (calcidiol)  În HipoCa:
Demineralizare osoasa
PTH  1 -hidroxilaza TCP
prin „sensibilizarea” osului
 la actiunea PTH
HipoP 1,25 (OH)2D (calcitriol)
 Creșterea absorbției
Mecanism intestinale de calciu și
PTH feedback Hipercalcemie
negativ fosfor
Hiperfosfatemie 6
6
Rolul CALCITONINEI în reglarea echilibrului P-Ca
 Sursă: glanda tiroidă (celulele

parafoliculare/C ale glandei tiroide în
condiții de hipocalcemie
 Efecte
 efect HIPOCALCEMIANT şi
HIPOFOSFOREMIANT prin:
1.  Resorbţiei osoase a Ca2+
2.  Eliminării urinare de Ca2+ şi
fosfat
3.  Absorbţiei intestinale de Ca2+
Rolul FGF-23 în reglarea echilibrului P-Ca

Osteocite Hiperfosfatemia
In BCR – hiperfosfatemia
determina ↑ sintezei de FGF-
23  ↓ concentratiei de
1,25 (OH)2-D si deci alterarea
absorbtiei de calciu.
↓ reabsorbtia de fosfat Hiperfosfatemie &

(independent de PTH) hipocalcemie  aparitia
HiperPTH secundar in BCR
FOSFATURIE Inhiba 1 α-hidroxilaza
↓ 1,25 (OH)2D 8
8
Principalii factori implicaţi în reglarea
metabolismului fosfo-calcic
INTESTIN OS RINICHI Calcemie Fosfatemie
PTH absorbția  resorbţia  reabsorbția

de calciu osoasă de de calciu ↑ ↓
calciu + fosfat  excreţia de
fosfat
Calcitonină  absorbția  resorbţia  excreția de
de calciu și osoasă de calciu și fosfat ↓ ↓
fosfat calciu + fosfat
Vitamina D  absorbția  mineralizarea  reabsorbția de

de calciu + osoasă calciu şi fosfat ↑ ↑
fosfat
PLANUL CURSULUI
I. REGLAREA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC

Metabolismul calciului – Scurt rapel fiziologic
 Distribuția calciului în organism
 Reglarea calcemiei
 Rolurile Ca2+ în organism
A. Hipocalcemia (hipoCa)
B. Hipercalcemia (hiperCa)
10
10
II. Metabolismul calciului – Distribuție in organism
Dietă Plasmă (0,1-0,2%)
Necesar: 1000 mg/zi Absorbtie (30-50%) Calcemie = 8,5-10,5 mg/dL
 Duoden  Fixat pe proteine (45%)
forme inactive
Eliminare digestiva  Jejun superior  Complexat cu A- (5%)
 Ca2+ ionizat, liber (50%)  forma activă
PseudohiperCa PseudohipoCa
Factori Ca Ca fixat pe Ca2+

Calcemie totală
DETERMINANȚI total proteine liber

Albumine serice    N
Albumine serice    N
pH plasmatic  N  
pH plasmatic  N  
HipoCa asimptomatică HipoCa simptomatică

11
11
II. Metabolismul calciului – Reglare calcemiei

Dietă Plasmă (0,1-0,2%)
Absorbtie
Necesar: 1000 mg/zi (+) HCl gastric Calcemie = 8,5-10,5 mg/dL Intracelular
(pentru CaCO3)  Fixat pe proteine (45%) (1%)
(+) Vitamina D  Ca2+ complexat cu A- (5%)
(-) Aportul crescut
 Ca2+ ionizat, liber (50%)
de fosfați
(complexe Os (99%)
neabsorbabile)
Inhibat de  HipoCa Rinichi
diureticele de ansă  Filtrare
 Reabsorbtie:
1.TCP (65%)
2.Ansa Henle (15-20%)
3.TCD (5-10%)
(+)PTH
 Excretie: 100 – 300

Ansa HENLE mg/zi (calciuria) Tub DISTAL 12
12
II. Metabolismul calciului – Roluri
1. Reglarea EXCITABILITĂȚII
NEURO-MUSCULARE
Hipoexcitabilitate
 Nivelul Ca2+ e.c. influențează valoarea
POTENȚIALULUI PRAG
Hiperexcitabilitate
2. Reglarea ACTIVITĂȚII CARDIACE
 Nivelul Ca2+ e.c.influenţează mărimea HipoCa
influxului de Ca2+ şi DURATA fazei 2 = Influx Ca2+ 
Interval QT
alungit
3. Contracția musculară QT
HIPERCa
4. Mineralizare osoasă = Influx Ca2+ 
5. Factor de coagulare (IV) Interval QT
scurtat
6. Mesager intracelular
13
13
A. HIPOCALCEMIA – Definiție, Cauze
 Definiție: calcemie totală  8,5 mg/dL în prezența unei albuminemii NORMALE

 scaderea fracțiunii ionizate a Ca2+ cu hipocalcemie SIMPTOMATICA
 Cauze:
 Formarea de complexe plasmatice insolubile
Absorbție Plasmă Matrice osoasă
 Deficitul de vitamină D
 Reducerea mobilizării
Eliminare Rinichi Ca2+ din oase
digestivă
 Boala cronică de rinichi
Excreție urinară
Pseudohipocalcemia: scăderea calcemiei  8,5 mg/dL în prezența unei albuminemii scăzute 14
 hipoCa ASIMPTOMATICĂ deoarece fracțiunea ionizată a calciului este normală.
14
A. HIPOCALCEMIA – Cauze
1. Boala cronică de rinichi ( RFG  60 ml/min/1,73 m2) – principala cauză !
 Scăderea eliminării renale de fosfați cu hiperfosfatemie
 hipoCa prin formarea de complexe plasmatice inactive
 Inhibiția 1 -hidroxilazei cu deficit de activare a 1,25 (OH)2D
 hipoCa prin  absorbției intestinale & reabsorbției renale a calciului
HiperPTH
HipoVit D
secundar
HipoVit D
HiperPTH
HipoVit D
Osteodistrofia RENALĂ
Administrarea de vitamina D în BCR corecteaza hipoCa, hiperPTH

secundar si amelioreaza OSTEODISTROFIA RENALA! 15
15
2. Reducerea mobilizării Ca2+ din OASE
Cauză Mecanism
 HipoPTH  Extirparea/traumatizarea glandelor paratiroide
primar  post-chirurgical (tiroidectomie, extirparea adenomului
Scăderea paratiroidian)
secreției de  post-iradiere (cancer tiroidian)
PTH  Autoimun: AutoAc anti-PTH la pacienții cu boli endocrine
autoimune asociate (DZ tip 1, boala Graves-Basedow)
 Pseudo-  Sdr. rezistenței la a PTH prin deficit de recunoaştere a PTH de
hipopara- către receptorii periferici (mutație a proteinei Gs1 cuplată cu
tiroidism receptorii pentru PTH)
 HipoMg  Mg2+ este cofactor al adenilatciclazei cuplată cu receptorul pt
HipoPTH PTH
funcțional
 hipoMg crește „rezistenta osului” la acțiunea PTH prin  activitatii
adenilatciclazei 16
16
3. Deficitul de vitamină D
cauză importantă de hipoCa
cu efecte semnificative asupra OSULUI: rahitism (copil) / osteomalacie (adult)
Cauze Exemple
 Aport alimentar redus  Diete exclusiv vegetariene
 Expunere insuficientă la U.V.  Sezonul rece
 Malabsorbție lipidică (vitamina D  Afecțiuni biliare obstructive
este liposolubilă)  Insuficiență pancreatică
 Alterarea metabolismului hepatic  Deficit de activare: ciroza hepatică
al vitaminei D  Inhibitia activarii:
o anticonvulsivante (ex, fenitoin)
o corticoterapie
 Creșterea catabolismului hepatic: alcoolismul
cronic
 Deficit de activare renală  Boala cronică de rinichi (BCR) 17
17
4. Formare de COMPLEXE INACTIVE ÎN PLASMĂ cu  fracției ionizate:
a) Fixare pe albuminele plasmatice ca urmare a  pH-ului in hiperventilație
b) Combinare cu AGENȚI CHELATORI:
 Fosfații în exces: hiperP din BCR
 AGL liberi în exces:
 consum cronic de alcool:  producția
hepatică de AGL care leaga Ca2+
 pancreatita acută: inflamatia acută
activitatea lipazei cu generarea de AGL
ce „sechestrarea” Ca2+ în pancreas
(hipoCa  test diagnostic)
 Citratul din sg. in transfuziile masive
18
18
A. HIPOCALCEMIA – Manifestări CLINICE
În hipocalcemia ACUTĂ:
 predomină hiperexcitabilitatea neuromusculară + manifestările C.V
 hiperexcitabilitatea este precipitată de:
a) Alcaloză (scăderea fracțiunii ionizate) in:
o hiperventilație
o administrare de bicarbonat Scăderea
potențialului
o vărsături
prag
b) Administrarea diureticelor de ansă
 Pragul PA neuromuscular
o scad reabsorbția calciului la nivelul ansei Henle
 Influxul de Na+
Definiție/Caracteristici TETANIA SPASMOFILIA

 Definiție: sindroame clinice și electrice caracterizate prin hiperexcitabilitate neuro-
musculară determinată de  nivelului Ca2+ în plasmă și celule
 Calcemie, Fosfatemie, PTH modificate normale 19
19
II. HIPOCALCEMIA – Hiperexcitabilitatea neuromusculară

1. Manifestări MUSCULARE
Musculatura STRIATĂ Musculatura NETEDĂ
 Tetania MANIFESTĂ  Spasm faringo-esofagian („nod în gât”)
 Spasm carpal  Laringospasm (stridor laringian la copii)
 Spasm pedal  Spasm bronşic (crize pseudo-astmatice)
 Tetania LATENTĂ  Spasm piloric sau gastric (dureri
 Semn Chvostek (+) epigastrice)
 Semn Trousseau (+)  Spasme la nivelul intestinului subţire şi
 Crize convulsive în hipoCa acută severă! colonului (colici abdominale)
Spasm pedal Spasm carpal Semn Chvostek Semn Trousseau 20
20
II. HIPOCALCEMIA – Hiperexcitabilitatea neuromusculară
2. Manifestări SENZORIALE
 parestezii: buze, limbă, degete
Modificări Manifestări
  QT  aritmii predominant Palpitații
Alungirea fazei 2
supraventriculare
 Extrasistole
 TPSV
 Spasm coronarian Crize

anginoase
 În hipocalcemia acută SEVERĂ: efect inotrop (-): ECG: alungirea intervalului QT
o hTA, semne de IC
o lipsa de răspuns la medicația inotropă Ca2+-
dependentă (ex, norepinefrină, dopamină) 21
21
A.HIPOCALCEMIA – Manifestări osoase și tulburări trofice

 În hipocalcemia CRONICĂ:
predomină MANIFESTĂRILE OSOASE și TULBURĂRILE TROFICE
1. Manifestări OSOASE  RAHITISM / OSTEOMALACIE
 Cauză: deficitul de vitamină D
 tulburări de creștere (copil)
 dureri osoase
 deformări osoase
 fracturi osoase
2. Tulburări TROFICE
 unghii şi păr friabile
 leuconichie
 parodontopatii precoce
cu edentaţie secundară
22
22
A.HIPOCALCEMIA – Manifestări osoase și tulburări trofice
 Osteomalacia
 Definiție: afecțiune metabolică determinată

de deficitul de vitamină D
 Patogeneză:
 hipocalcemia și hipofosfatemia sunt
responsabile de mineralizarea inadecvată a
osului nou format și deformarea oaselor lungi
 HiperPTH secundar deficitului de vitamina D
este responsabil de creșterea turnover-ului
osos, cu osteoporoză asociată
23
23
B. HIPERCALCEMIA – Definiție, Cauze

 Definiție: calcemie totală  10,5 mg/dL în prezența unei proteinemii normale
 fracţiune Ca2+ crescută
 Cauze:
Absorbție Plasmă Matrice osoasă

Creșterea absorbției
Creșterea mobilizării Ca2+
intestinale
din oase (resorbției )
Eliminare Rinichi
digestivă
Scăderea eliminării renale
Excreție urinară
24
24
B. HIPERCALCEMIA – Cauze
1. Creșterea mobilizării Ca2+ din OASE (a RESORBȚIEI OSOASE)
Cauze Caracteristici
 HiperPTH  Adenom paratiroidian (80%)
primar  Hiperplazie paratiroidiană (15-20%)
 Carcinom paratiroidian ( 1%)
 Hipercalcemia  Metastaze OSOASE
paraneoplazică  Tumori solide: cc pulmonar, mamar, renal
(osteoliză ) focare ectopice de PTHrP („PTH related proteins”)
 Mielom multiplu
citokine osteolitice (IL-17, IL-1, TNF-)
25
25
2. Creșterea ABSORBȚIEI INTESTINALE
Cauze Caracteristici
 Hipervitaminoză D  Exogenă: intoxicație cu vitamină D
 25 (OH)D  + 1,25(OH)2D 
 Endogenă:
 hiperPTH
 granulomatoză (sarcoidoză) cu secreție  de
1--hidroxilază
 25 (OH)D  + 1,25(OH)2D 
 Aport excesiv de calciu  Profilaxia osteoporozei
 Sindrom „lapte-alcaline”  Exces de lapte

(tratamentul ulcerului)  Exces de medicație antiacidă absorbabilă
(CaCO3) 26
26
3. Scăderea ELIMINĂRII RENALE
Diuretice tiazidice Terapia cu litiu
Cresc reabsorbția Ca2+ în TCD Crește secreția de PTH
Na+ i.c.
Ca 2+ 27
27
B. HIPERCALCEMIA – Manifestări CLINICE

Cauză Manifestări clinice
1. Scăderea excitabilității  Manifestări MUSCULARE
NEUROMUSCULARE  scăderea tonusului muscular
 slăbiciune musculară
 atrofie musculară
 Manifestări NEUROLOGICE
 letargie
 psihoză acută
 stupor
 comă
Creșterea potențialului prag  Manifestări GASTROINTESTINALE
 anorexie
 Pragul PA neuromuscular
 greață
 Influxul de Na+
 vărsături
 constipație
28
28
Cauză Manifestări clinice
2. Manifestări CARDIOVASCULARE  Efect batmotrop (+)
 aritmii ventriculare
 stop cardiac
 Efect inotrop (+)
Scurtarea fazei 2
 creșterea riscului
ECG: Scurtarea intervalului QT
 Efluxul de K+ toxicității digitalice
3. Alterarea capacității RINCHIULUI de  Diabet insipid
CONCENTRARE a urinei: NEFROGEN
 Ca2+URINĂ  CaSR tubulari (pol apical)  poliurie
 polidipsie
 inserției de AQP2 la
polul apical al celulei  Criza de hipercalcemie
tubulare (TCD + TC) (boli maligne/hiperPTH)!
 depleție volemică severă
 Efectul antidiuretic al ADH  Azotemie prerenală
29
29

Manifestări Cauză
4. Manifestări RENALE (cont.)  Litiază renală cu colică renală
 Nefrocalcinoza (depozitare renală
generalizată)  BCR
5. Manifestări OSOASE  Manifestări ale hiperPTH primar
 Osteodistrofia FIBRO-CHISTICĂ
= pierdere de masă osoasă
înlocuită cu țesut fibros (fibroză) +
chiste osoase (osteoliză)
 Osteoporoză
= demineralizare generalizată prin
creșterea activității osteoclastelor
6. Manifestări DIGESTIVE  Ulcerul peptic (Ca2+ stimulează
eliberarea de gastrină)
 Pancreatita acută (Ca2+ activează
fosfolipaza pancreatică) 30
30
Osteoporoza
 Definiție: dezechilibru între resorbția osoasă () și

formarea osului nou ()
 producție  de osteoid + deficit de mineralizare
 reducerea masei și densității osoase  oase poroase și
fragile
 creșterea susceptibilității la fracturi spontane sau la
traumatisme minime
 Clasificare ETIOPATOGENICĂ:
o Primară: postmenopauză, senilă
o Secundară: afecțiuni asociate cu un turnover osos crescut:
 Boli endocrine. hiperPTH, hipertiroidism
 Boala neoplazică (osteoliză)
 Medicație: corticoterapie, exces de h.tiroidieni,
chimioterapie
31
31
PLANUL CURSULUI
II. ALTERAREA METABOLISMUL CALCIULUI

Metabolismul fosfaților – Scurt rapel fiziologic
 Distribuția fosfaților în organism
 Reglarea fosfatemiei
 Rolurile fosforului în organism
A. Hipofosfatemia (hipoP)
B. Hiperfosfatemia (hiperP)
IV. ALTERAREA METABOLISMULUI MAGNEZIULUI 32
32
III. Metabolismul fosforului – Distribuție, Reglare
Dietă Plasmă (1%) Intracelular (14%)

Absorbție (80%) Fosfatemia = 2,5-4,5 mg/dL  Fosfor organic
 Necesar:
 La nivelul jejunului  Fosfor organic  depozit ATP
1200 mg/zi (+) Vitamina D
 Fosfor anorganic  ac. nucleici
Sistem  HPO42-  fosfolipide
Eliminare tampon
 H2PO4- membranare
digestivă
Os (85%)
 Cristale de
hidroxiapatită
Rinichi
 Filtrare
 Reabsorbție: în TCP în funcție de nivelul
fosfatemiei:
(-) PTH
 Excreție: 400-800 mg/zi (fosfaturia)
33
III. Metabolismul fosforului –Roluri

1. Sinteza de ATP  cu rol în:
 activitatea neuromusculară
 rezistența osmotică a eritrocitelor
 funcția normală a leucocitelor și
trombocitelor
2. Sinteza de compuși organici:
 enzime necesare metabolismului
intermediar al G, L, P
 acizi nucleici
 fosfolipide membranare
 sinteza de 2,3 - DPG
3. Reglarea echilibrului acido-bazic
 sistem tampon plasmatic și urinar
34
A. HIPOFOSFATEMIA – Definiție, Cauze
 Definiție: scăderea fosfatemiei  2,5 mg/dL la adult
Cauză Exemple
1. Scăderea  Exces de antiacide (Ca2+, Mg2+, Al3+)
ABSORBȚIEI  formare de complexe neabsorbabile
INTESTINALE  Exces de laxative (cu diaree severă)
 Corticoterapie
 Hipovitaminoza D
2. Migrare  Hiperalimentația parenterală cu glucoză
INTRACELULARĂ  crește fosforilarea glucozei
 Administrare i.v. de insulină în
cetoacidoza diabetică
 crește captarea de glucoză + fosfați
3. Creșterea EXCREȚIEI  HiperPTH
RENALE  Corticoterapie 35
35
A. HIPOFOSFATEMIA – Manifestări CLINICE

 Caracteristici:
 apar în hipoP ACUTE și SEVERE
 sunt determinate de depleția depozitelor intracelulare de ATP
Manifestări Cauză
1. Manifestări Neuropatie periferică
NEUROMUSCULARE Encefalopatie metabolică (iritabilitate, confuzie,
 În hipoP acute coma)
2. Manifestări Scăderea rezistenței osmotice a hematiilor
HEMATOLOGICE Anemie HEMOLITICĂ
 În hipoP severe Afectarea chemotactismului / fagocitozei
 Creșterea SUSCEPTIBILITĂȚII la INFECȚII
 Disfuncție plachetară
 Sindrom HEMORAGIPAR
3. Manifestări Tulburări de MINERALIZARE OSOASĂ
OSOASE Osteoporoză
 În hipoP cronice Osteomalacie
36
36
B. HIPERFOSFATEMIA – Definiție, Cauze
 Definiție: creșterea fosfatemiei  4,5 mg/dL
Cauză Exemple
1. Aport EXCESIV DE  Exces de laxative care conţin fosfați
FOSFAȚI
 Intoxicația cu vitamină D
2. Migrare  Citoliză intensă:
EXTRACELULARĂ  Metastaze osteolitice
 Traumatisme masive
 Rabdomioliză
 Sdr. de liză tumorală
3. Scăderea  BCR în stadiul terminal de
EXCREȚIEI RENALE insuficiență renală
 HipoPTH
37
37
B. HIPERFOSFATEMIA – Manifestări CLINICE

Cauză Manifestări
1. Formarea și Hipocalcemie
precipitarea  Manifestări NEUROMUSCULARE
o Tetanie
COMPLEXELOR DE
 Manifestări CARDIOVASCULARE
FOSFAT DE CALCIU o Aritmii cardiace
Calcificări ectopice: precipitarea fosfatului de
calciu la nivelul țes.moi sau cu turnover redus
 Articulații: artralgii, limitarea mișcărilor
 Piele: prurit
 Vase: arterioscleroză
 Inimă: aritmii
2. Inhibiția Hipovitaminoză D
1  - hidroxilazei  Osteoporoză
 Osteomalacie
38
38
PLANUL CURSULUI

Metabolismul fosfaților – Scurt rapel fiziologic
 Distribuția magneziului în organism
 Reglarea magnezemiei
 Rolurile Mg2+ în organism
A. Hipomagnezemia (hipoMg)
B. Hipermagnezemia (hiperMg) 39
39
IV. Metabolismul Mg – Distribuție, Reglare

Dietă Plasmă (1%) Intracelular
 Necesar: Absorbție (25-65%) Magnezemie = 1,8-2,7 mg/dL (40-50% din
 la nivelul jejunului  Fixat pe proteine (20-30%) Mg total)
350 mg/zi
 nereglată hormonal
 Complexat + A- (40-65%)
(-) Aportul crescut de Ca Os (50-60%
 Fracțiune Mg2+ (15-30%)
din Mg total)
Eliminare
Rinichi
Materii fecale
 Filtrare
 Reabsorbtie: predominant paracelulară în
funcție de magnezemie și calcemie:
1.TCP:12-20%
Diuretice
2.AH: 70%
de ansa
3.TCD:10%
(+) PTH
 Excreție: 3-4,3 mmol/zi
40
IV. Metabolismul Mg –Roluri
1. Cofactor al enzimelor intracelulare implicate în generarea de ATP
 Stimulează GLICOLIZA
2. Scade conductanța canalelor ionice membranare:
 Canale de Ca2+ din:
 placa motorie (presinaptic)
 miocard
 Canale de K+ din:
 miocard
 celula tubulară renală
3. Blochează Rec.NMDA cerebrali:
 efect anticonvulsivant
 efect neuroprotector
4. Reglează eliberarea de PTH şi „sensibilitatea” osului la PTH
41
A. HIPOMAGNEZEMIA – Definiție, Cauze

 Definiție: scăderea magnezemiei  1,8 mg/dL
Cauză Exemple
1. Scăderea APORTULUI  Malnutriție
 Alcoolismul cronic
 Aport excesiv de Ca fără supliment de Mg
2. Scăderea  Diaree prelungită
ABSORBȚIEI  Exces de laxative
3. Migrare  Hiperalimentația parenterală cu glucoză
INTRACELULARĂ  Administrarea i.v. rapidă de insulină
 Alcaloza metabolică
o H+ iese din celulă
o Mg2+ și K+ intră în celule
4. Creșterea EXCREȚIEI  HipoPTH
RENALE  Diuretice de ansă 42
42
A. HIPOMAGNEZEMIA – Manifestări CLINICE
 Caracteristici:
 apar când hipoMg este SEVERĂ
 se asociază cu hipoCa (prin hipoPTH funcțional) + hipoK ( excr. renală de K+)
Manifestări Cauze
1. Manifestări  Blocajul canalelor de Ca2+ presinaptice
NEUROMUSCULARE  Eliberarea de Ach din placa motorie
 Hiperexcitabilitate neuro-musculară
 TETANIE
2. Manifestări  Blocajul canalelor de Ca2+
CARDIOVASCULARE  Creșterea Ca2+ intracelular
 Tahicardie SINUSALĂ
 Blocajul canalelor de K+
 Scăderea K+ intracelular
 Potențarea TOXICITĂȚII DIGITALICE 43
43
B. HIPERMAGNEZEMIA – Definiție, Cauze

 Definiție: creștere magnezemiei  3 mg/dL
 Rară datorită capacității rinichiului de elimina excesul de Mg!
Cauză Exemple
1. Aport EXCESIV  Exces de antiacide, laxative, suplimente cu Mg
Risc crescut de hiperMg la vârstnici ( RFG)
 Adm. i.v. de Mg2SO4  acțiune spasmolitică pe
uterul gravid, anticonvulsivantă și sedativă
Risc crescut de hiperMg la gravide cu
toxemie gravidică (preeclampsie)
2. Migrare  Distrucții tisulare întinse (arsuri, traumatisme)
EXTRACELULARĂ  Se asociază cu hiperK și hiperP
3. Scăderea excreției  BCR în stadiul terminal de
RENALE insuficiență renala 44
44
B. HIPERMAGNEZEMIA – Manifestări CLINICE
 Caracteristică: apar când hiperMg este SEVERĂ
Manifestări Cauze
1. Manifestări  Blocajul canalelor de Ca2+ presinaptice
NEUROMUSCULARE  Eliberarea de Ach din placa motorie
Hipoexcitabilitate NEURO-MUSCULARĂ
 slăbiciune musculară
 diminuarea reflexelor
 paralizie respiratorie
2. Manifestări  Blocajul canalelor de Ca2+ + K+ cardiace

CARDIOVASCULARE  Scăderea Ca2+ + Creşterea K+ intracelular
 risc de TV
 stop cardiac (Mg 15 mEq/L)
45
45
FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 13
Fiziopatologia afecțiunilor ENDOCRINE
Bolile TIROIDEI și ale CORTICOSUPRARENALEI
2024
PLANUL CURSULUI
I. Controlul SECREȚIEI HORMONALE - Scurt rapel fiziologic

II. Mec. PATOGENICE GENERALE ale bolilor ENDOCRINE:
A. Alterarea FUNCȚIEI SECRETORII a glandelor endocrine
B. Alterarea TRANSPORTULUI SANGUIN al hormonilor
C.Alterarea RĂSPUNSULUI CELULAR la acțiunea
hormonilor
II. FIZIOPATOLOGIA AFECȚIUNILOR TIROIDEI
III. FIZIOPATOLOGIA AFECȚIUNILOR CORTICOSUPRARENALEI
1
Controlul SECREȚIEI HORMONALE - Scurt rapel fiziologic
Ax hipotalamo-hipofizar Hipotalamus
“Liberine”  TRH, CRH, GnRH
Adenohipofiză
 Control ENDOCRIN
(feed-back hormonal)
Hormoni „tropi”  TSH  H. tiroidieni
 ACTH  Cortizol
 FSH și LH  H. sexuali
Control CHIMIC
(feed-back umoral) Glandă endocrină
Glicemia  Insulină
Calcemia  PTH Secretie
Hormon ACTIV
Control NERVOS Transport sanguin
SNVS  Catecolamine
Receptori celula „ȚINTĂ”
RĂSPUNS CELULAR 3
Mecanisme PATOGENICE GENERALE (I)

A. Alterarea FUNCȚIEI SECRETORII a glandelor endocrine
Hipotalamus
Lezarea/distrugerea III. Disf. hipotalamice
disfunctia gl. endocrine Afecțiune endocrină
Alterarea mec. TERȚIARĂ
feed-back de control
 Cauze: Adenohipofiză
 Mecanism autoimun II. Modificarea
 Infecție/inflamație I. Afectarea producției de h. tropi
directă a glandei Afecțiune endocrină
 Ischemie/hipoxie
Afecțiune endocrină SECUNDARĂ
 Proliferare malignă PRIMARĂ Disf. end. SECUN-
 Post-traumatică Glandă endocrină
DARĂ: IR cu HPTH
 Defecte genetice
 Degeneresc./  nr.
cel. secr. sec. îmbătrân.  Hiposecreție h. / absența  HIPERsecreţie h. auton. /
răspunsului la mec. feed- abs. răsp. la mec. feed-
 Post-iradiere back negativ de control back negativ de control
 Medicație/Idiopatică Hipofuncție ENDOCRINĂ HIPERfuncție ENDOCRINĂ
2
Mecanisme PATOGENICE GENERALE (II)
B. Alterarea TRANSPORTULUI SANGUIN al hormonilor
Scăderea inactivării hepatice
Glandă endocrină (ex, insuficiență hepatică)
Scăderea eliminării renale
Hormon ACTIV  Inactivare
(ex, insuficiență renală)
 metabolizare
HIPERfuncție ENDOCRINĂ
hepatică
 Transport sanguin  eliminare renală Inactivare prin auto-Ac
Hipofuncție ENDOCRINĂ
H.hidrosolubili H.liposolubili
 Formă fixată pe proteine (inactivă)

 Globuline (‘BG’): h. tiroidieni, cortizol, h. sex.
 Albumine: toți h.liposolubili
Scăderea sintezei de proteine transportoare
Forma liberă Forma liberă
(ex, ciroză hepatică, malnutriție severă)
(biologic activă) (biologic activă) Pierdere de proteine transportoare
(ex, sindrom nefrotic)
Celulele „ȚINTĂ” HIPERfuncție ENDOCRINĂ (exces hormonal)
Mecanisme PATOGENICE GENERALE (III)

C. Alterarea RĂSPUNSULUI CELULELOR ȚINTĂ la acțiunea hormonilor
Fracțiune LIBERĂ Alterarea FUNCȚIEI
 Secreție hormonală RECEPTORILOR
ECTOPICĂ TUMORALĂ  Scăderea nr. receptori
(fără control prin mecanism  Deficit de legare hormon-receptor
feed-back negativ)
HIPERfuncție ENDOCRINĂ RECEPTOR  Prezența auto-Ac anti-receptor cu
CELULA „ȚINTĂ” rol stimulator
 HIPERfuncție ENDOCRINĂ
Defecte de SEMNALIZARE POST-
RECEPTOR cu scăderea:
 Producției de mesager secundar
 Activării enzimatice
 Expresiei factorilor nucleari
 Sintezei de proteine specifice
Răspuns CELULAR 6
3
PLANUL CURSULUI
I. Mecanismele PATOGENICE GENERALE ale BOLILOR ENDOCRINE
II.FIZIOPATOLOGIA AFECȚIUNILOR TIROIDEI
 H. tiroidieni: secreție, transport, mec. de acțiune - Generalitati
 Clasificarea afecțiunilor tiroidei
 Modificările secreției de hormoni tiroidieni
III. FIZIOPATOLOGIA AFECȚIUNILOR
CORTICOSUPRARENALEI
TSH se leagă de TSH-R la nivelul tireocitelor și det.:

eliberarea h. tiroidieni stocaţi la nivelul coloidului
creşterea sintezei h. tiroidieni
hipertrofia glandei tiroide în cazul stimulării cronice
7
Hormonii TIROIDIENI – Generalitati

TRH II. Transport (h. liposolubili):
Mecanismul de Tiroida
CONTROL  Fixați în principal pe TBG (Thyroxine
FEED-BACK Binding Globulin)  T4 + T3
TSH
negativ
T4 T3  Fracțiunea liberă  FT4 + FT3
I- (biologic activă)
Ficat, rinichi
Deiodurare sub
acțiunea iodinazei
tisulare
TPO= tiroid-peroxidaza
TG = tireoglobulină
T3 = triiodotironina
I. Secreție T4 = tiroxina 8
III. Mecanism de ACȚIUNE
8
4
Clasificarea AFECȚIUNILOR TIROIDIENE (I)
A. În funcţie de NIVELUL SECREŢIEI
HORMONALE:
 NIVEL HORMONAL CRESCUT:
 HIPERtiroidismul: sinteza  a h.
tiroidieni &  nivelului seric de T3, T4
 Tireotoxicoza: sdr. clinic det. de excesul
h. tiroidieni  stare HIPERmetabolică
 NIVEL HORMONAL SCĂZUT:

 Hipotiroidismul: deficitul sintezei h.
tiroidieni &  nivelului seric de T3, T4
 Mixedemul: sdr. clinic det. de
deficitul h. tiroidieni  stare
hipometabolică
9
Clasificarea AFECȚIUNILOR TIROIDIENE (II)

B. În funcţie de TIPUL HIPERTROFIEI GLANDULARE:
 GUŞA tiroidiană:
 hiperplazie glandulară DIFUZĂ
 cauzată de acţiunea prelungită a TSH-ului
 se poate asocia cu hipo-, hiper- sau eutiroidie
 NODULUL tiroidian:
 hiperplazie glandulară LOCALIZATĂ
 cauzată de o tumoră benignă (adenom) sau malignă (carcinom)
10
10
5
Clasificarea AFECȚIUNILOR TIROIDIENE (III)
C. În funcție de ETIOLOGIE
HIPOTALAMUS HIPOTALAMUS HIPOTALAMUS
TRH  TRH  TRH  TRH 

TRH 
Feed-back negativ ineficient

Feed-back negativ
Feed-back negativ
Feed-back negativ
Feed-back negativ
ADENOHIPOFIZĂ ADENOHIPOFIZĂ ADENOHIPOFIZĂ
TSH  TSH  TSH  TSH  TSH 
TIROIDĂ TIROIDĂ TIROIDĂ
Hipertiroidie Hipotiroidie Hipertiroidie Hipotiroidie Hipotiroidie

FT4, FT3  FT4, FT3  FT4, FT3  FT4, FT3  FT4, FT3 
I. AFECȚIUNE II. AFECȚIUNE III. AFECȚIUNE

PRIMARĂ SECUNDARĂ TERȚIARĂ 11
11
PLANUL CURSULUI

 Hormonii tiroidieni: secreție, transport, mecanism de acțiune
 Modificarile secreției hormonilor tiroidieni:
I. NIVEL HORMONAL CRESCUT =
HIPERTIROIDISMUL & TIREOTOXICOZA:
Etiopatogeneză
Boala Basedow-Graves
Criza HIPERTIROIDIANĂ (Furtuna tiroidiană)
12
12
6
HIPERTIROIDISMUL & TIREOTOXICOZA – Etiopatogeneză (I)
 Definiții:
• HIPERTIROIDISMUL = HIPERFUNCȚIA parenchimului tiroidian (în întregime sau numai a unei
porțiuni) responsabilă de secreția EXCESIVĂ de hormoni tiroidieni
• TIREOTOXICOZA = sindromul clinic determinat de EXCESUL de hormoni tiroidieni ÎN
PERIFERIE și caracterizat printr-o stare HIPERMETABOLICĂ
Cauze Mecanisme PATOGENICE
A. HIPERTIROIDISM PRIMAR – tiroidian
1. Boala Graves-Basedow  Mec.: AUTOIMUN, producția de autoAc TSH-R cu efect
stimulator al secreției de T4, T3 (efect de tip TSH)
2. Adenomul unic toxic  Mec.: SECREȚIE TIROIDIANĂ AUTONOMĂ de T4, T3
(tireotoxicoza solitară)
3. Gușa multinodulară
toxică (tireotoxicoza
multinodulară)
4. Tiroiditele infecțioase  Mec.: INFLAMAȚIA glandulară de tip
Ex. tiroidita subacută virală GRANULOMATOS, frecvent declanșată post-infecție
sau boala De Quervain virală respiratorie
(tireotoxicoză tranzitorie)
13
13
HIPERTIROIDISMUL & TIREOTOXICOZA – Etiopatogeneză (II)

 Definiții:
• HIPERTIROIDISMUL = HIPERFUNCȚIA parenchimului tiroidian (în întregime sau
numai a unei porțiuni) responsabilă de secreția EXCESIVĂ de hormoni tiroidieni
• TIREOTOXICOZA = sindromul clinic determinat de EXCESUL de hormoni tiroidieni
ÎN PERIFERIE și caracterizat printr-o stare HIPERMETABOLICĂ

B. HIPERTIROIDISM SECUNDAR – hipofizar
1. Adenomul hipofizar  Mecanism: Hipersecreția de TSH de către
adenohipofiză
C. TIREOTOXICOZĂ IATROGENĂ (de cauză EXOGENĂ)
1. Indusă medicamentos  Mecanisme variate dependente de clasa
(ex, interferon, amiodarona, medicamentoasă
antineoplazice)
2. Tireotoxicoza factitia  Ingestie ↑ de h. tiroidieni (levotiroxina: Euthyrox)
14
14
7
BOALA BASEDOW-GRAVES – Definiție
 Definiţie: hipertrofie tiroidiană DIFUZĂ (gușă) de
cauză AUTOIMUNĂ determinată de producţia de
auto-anticorpi anti-receptori pentru TSH (TSH-
R), cu efect STIMULATOR si apariția:
 HIPERtiroidismului PRIMAR  caracterizat Karl von Basedow Robert Graves
(1799-1854) (1796-1853)
prin:
 T4, T3 - nivel plasmatic crescut al
hormonilor (datorită creşterii sintezei lor)

 TSH  (supresie prin feed-back negativ)
 Gușei: difuze, omogene

 Tireotoxicozei:
stare HIPERmetabolică
det. de excesul h. tiroidieni
Marty Feldman
 Exoftalmiei (1934-1982)
15
15
BOALA BASEDOW-GRAVES – Caracteristici, etiologie

 Caracteristici:
 cea mai frecventa forma clinica de HIPERtiroidism (50-80% din cazuri)
 Etiologie:
A. Factori GENETICI:
1. B. endocrine:
 Susceptibilitatea GENETICĂ  dovedită prin: - boala Addison
 agregarea familială a bolii - diabet zaharat de tip I
 patologie autoimună asociată la pacienți/rude de gr.I 2. B. non-endocrine:
- miastenia gravis
 Sexul F cu vârsta 20-40 ani, de 5 x mai frecventă la F - anemia pernicioasă
 h. estrogeni stimulează limfocitele B autoreactive - LES
- artrita reumatoidă
B. Factori DE MEDIU :
 Stress-ul PSIHIC (șocuri emoționale)
 Fumatul - prezenţa bolii la bărbaţii marii fumători !
 Aportul EXCESIV de iod: amiodaronă, interferon
 Sarcina, perioada postpartum
16
16
8
BOALA BASEDOW-GRAVES – Patogeneză
 Reacție de HS de tip II la nivelul GLANDEI TIROIDE
HIPOTALAMUS
TRH  Defect al LT reglatoare

Feed-back negativ
ADENOHIPOFIZĂ
Activarea LTh2
TSH 
Proliferarea LB autoreactive &
Diferențierea în plasmocite
TIROIDĂ
Producție  de autoAc
Hipertiroidism anti-TSH rec. STIM.
PRIMAR - FT4, FT3 
Boala Graves-Basedow se asociază

frecvent cu miastenia gravis Infiltrat tiroidian limfocitar 17
17
Boala BASEDOW-GRAVES – Manifestări CLINICE

1. Guşa : difuză, omogenă, cuprinde ambii lobi, hipervascularizată
2. Oftalmopatia = reacție autoimună locală mediată de:
 LB autoreactive produc autoAc anti-TSH–R care se fixează pe
receptorii pt. TSH exprimați de fibroblaști  proliferarea și secreția
de colagen & infiltrarea cu glicozaminoglicani
 LT citotoxice autoreactive împotriva Ag exprimate de fibroblaști și de
mușchii extrinseci ai globilor oculari  eliberare de citokine
proinflamatorii  inflamația/edemul țesuturilor retroorbitale
 Consecințe:
 edemul și proliferarea țes. conjunctiv retroorbital:
EXOFTALMIA (protruzia globilor oculari)
 inflamația/edemul și infiltratul limfocitar din m. extrinsecă:
 DIPLOPIA
 retracţia palpebrală permanentă  fotofobie, ulcerații corneene
Agravată de fumat și de
 compresiunea nervului optic  orbire terapia cu iod radioactiv!
18
9
 Cauză: potențarea efectului SIMPATIC prin
 nr. şi afinităţii pt. NE a rec. -adrenergici
 Consecințe:
 HTA +  TA diferențiale:
o TAS  prin  DC
o TAD  prin  RVP
(V.D. indusă de activarea termolizei)
 Cresterea DC  risc de IC (stare hiperkinetică) :
o puls amplu, sufluri arteriale difuze
 Tulburari de ritm:
o Tahicardie sinusala constanta (100-130 b/min)
o Tahiaritmii  palpitații:
o ESA, TPSV
o FiA: conversie la ritm sinusal se obtine
19
prin controlul funcţiei tiroidiene
19

4. Dermatopatia
 piele caldă și umedă  prin:
o creșterea RMB responsabilă de:
 creșterea tC cutanate
 intoleranța la cald
o activarea termolizei
(V.D. +  sudorației)
 păr subţire, alopecie difuză
 mixedem PRETIBIAL - piele îngroşată,
eritematoasă, cu aspect de „coajă de
portocală”:
o datorită depunerii de ţesut conjunctiv la
nivel pretibial
o asociat cu nivelul seric crescut al
autoAc anti-TSH-R 20
20
10
5. Manifestări NERVOASE:
 tulburări de comportament: iritabilitate, agitație,
labilitate psihică, insomnie
 hiperexcitabilitate neuromusculară:
tremurături fine ale extremităţilor , ROT 
6. Manifestări MUSCULARE:
 astenie musculară (pe fond de atrofie musc.)
 afectarea mușchilor respiratori ( CV)
7. Manifestări OSOASE:
 osteopenie, osteoporoză
8. Manifestări DIGESTIVE:
 scădere ponderală cu apetit păstrat
 tranzit intestinal accelerat (diaree)
9. Afectarea FERTILITĂŢII:
 oligo-amenoree la femei
 astenie sexuală şi impotenţă la bărbaţi 21
21
Criza HIPERTIROIDIANĂ / Furtuna tiroidiană

 Definiție: manifestarea MAJORĂ cu risc vital a hipertiroidismului CR./NETRATAT
 Etiopatogeneza:  FT3 si FT4 + stimularea simpatica
 Factori DECLANŞATORI:
 stres-ul psihic (traume emoţionale)
 nașterea
 infecţiile, traumatisme
 diabet zaharat dezechilibrat cu cetoacidoza
 chirurgia tiroidei hiperreactive
 terapia cu iod radioactiv
 Cardiovasculare: tahicardie, angină, HTA
 Digestive: greţuri, vărsături, diaree
 Neurologice: febră, agitaţie extremă, delir, coma
 Febra > 38 C + intoleranta la caldura 22
22
11
PLANUL CURSULUI

 Hormonii tiroidieni: secreție, transport, mecanism de acțiune
 Modificarile secreției hormonilor tiroidieni:
II. NIVEL HORMONAL SCĂZUT =
HIPOTIROIDISMUL & MIXEDEMUL:
Etiopatogeneza
Tiroidita cronică AUTOIMUNĂ Hashimoto
Coma MIXEDEMATOASĂ 23
23
HIPOTIROIDISMUL & MIXEDEMUL – Etiopatogeneză

Definiții:
• HIPOTIROIDISMUL = hipofuncția (globală) a parenchimului tiroidian responsabilă de secreția
REDUSĂ a hormonilor tiroidieni
• MIXEDEMUL = sindromul clinic determinat de DEFICITUL hormonilor tiroidieni ÎN PERIFERIE și
caracterizat printr-o stare hipometabolică care conduce la infiltrarea țesuturilor periferice
I. Hipotiroidism PRIMAR – tiroidian (95% din cazuri)
1. Tiroidita cronică autoimună  Mecanism AUTOIMUN: distrucția glandei tiroide
Hashimoto
2. Ablația tiroidiană  Chirurgicală (posttiroidectomie)
 Postradioterapie în cancerele gâtului
 Postiradiere cu iod radioactiv în hipertiroidism
3. Hipotiroidism IATROGEN (litiu,  Inhibiția sintezei / eliberării hormonilor tiroidieni
amiodaronă, antineoplazice)
II. Hipotiroidism SECUNDAR – hipofizar
1. Afecțiuni hipofizare  Deficitul izolat al secreției de TSH sau hipopituitarism
III. Hipotiroidismul TERȚIAR – hipotalamic

2. Afecțiuni hipotalamice  Deficitul izolat al secreției de TRH
24
24
12
Tiroidita cronică autoimună Hashimoto – Definiție, f. favorizanti
 Definiţie: hipofuncţie tiroidiană de cauză AUTOIMUNĂ caracterizată
prin distrucția progresivă a glandei tiroide de către autoAc anti-
tiroid peroxidază (anti-TPO) și anti-tireoglobulină (anti-TG) cu:
 Hipotiroidism PRIMAR
HIPOTALAMUS Hakaru Hashimoto
 Gușă: (1881-1934)
o iniţial: gușă difuză prin hiperplazie TRH 
glandulară indusă de  TSH
Feed-back negativ
o în stadiile avansate: glandă atrofică, ADENOHIPOFIZĂ
fibroasă (fermă și neregulată)

TSH 
Mixedem: stare hipometabolică ( RMB)
 Factori FAVORIZANŢI:
TIROIDĂ
 genetici: polimorfismul HLA DR3, DR4, DR5
 sexul F: estrogenii stimulează LB autoreactive
 infecţii virale (ex, rubeola): mimetism molecular
 exces de iod: declanșare procesului autoimun și/sau Hipotiroidie
FT4, FT3 
toxicitate tiroidiană directă 25
25
Tiroidita cronică autoimună Hashimoto – Patogeneza

Defect al LT reglatoare Tiroidită limfocitară cronică
Th2 HS tip II HS tip IV Th1
LB autoreactive LT citotoxice
autoAc anti-TG autoreactive
autoAc anti-TPO  perforine & citokine
NECROZA & APOPTOZA

tireocitelor care exprimă Ag non-self
! Puseele de distrucție Tireotoxicoză tranzitorie la
glandulară  debutul prin elib. h. stocati
I. Hipotiroidism subclinic: T3,T4 N, TSH , autoAc (+)
II. Hipotiroidism clinic manifest: T3 și T4  când 90% Dg. precoce !

din glandă este distrusă 26
26
13
Tiroidita cronică autoimună – Manifestări CLINICE
 Caracteristici:
 Stare hipometabolică indusă de deficitul hormonal care se manifestă prin:
 intoleranță la frig
 scăderea secreției sudorale
 Infiltrarea mixedematoasă a ţes.conjuctiv prin acumularea de MPZ + apă:
 Edem periferic (mâini, picioare)
 dur, dureros, nu lasă godeu
 Edem periorbitar, palpebral
 facies „pufos”, inexpresiv
 Edem lingual
 macroglosie
 Edem faringe + laringe
 îngroșarea vocii, voce răgușită
27
27

Manifestări CLINICE
 Manifestări  Letargie, somnolență
neurologice  Scăderea memoriei și a
capacității de concentrare
 Manifestări  Astenie musculară
musculare  Miopatie – la nivelul musculaturii
respiratorii  hventilatie, SASO
 Manifestări  Cord mixedematos
cardiovasculare (cardiomegalie,
 FC și a forței de contracție)
 hTA prin  DC
 Manifestări  Atrofie gastrică
digestive  Constipație prin reducerea
motilității gastro-intestinale
 Creștere ponderală în ciuda unui
apetit redus 28
28
14
Manifestări CLINICE
 Modificări ale  Piele groasă, aspră
fanerelor  Extremități reci, palide
 Păr uscat, friabil, alopecie
difuză
 Sprâncene rare (1/3 ext.)
 Creștere lentă a unghiilor
 Modificări  Deficit de factor intrinsec cu
hematologice scăderea abs. de vitamină B12
pe fond de gastrită autoimună
 Meno-metroragii cu deficit de
fier
 Alterarea  Amenoree
fertilității  Cicluri anovulatorii
 Creșterea incidenței avorturilor
 Infertilitate
29
29
Coma MIXEDEMATOASĂ
 Definiție: manifestarea MAJORĂ cu risc vital a hipotiroidismului CRONIC
 Factori FAVORIZANȚI:
 vârstnici, mai ales iarna - expunere la frig
 infecții acute severe (respiratorii, tract urinar)
 medicamente ce deprimă respirația (sedative, hipnotice,
analgezice, antidepresive – prin scaderea metabolizarii)
 factori de det. hipovolemie (hm. digestive, diuretice)
 accidente trombotice (AVC, IMA)
 traumatisme, sepsis
 Manifestări CLINICE & PARACLINICE:
 hipotermie /absența febrei în cazul unei infecții !
 hipotensiune, bradicardie  șoc & colaps cardiovascular
 hipoventilaţie globală/hipoxemie/hipercapnie  stop resp.
 dezechilibre metabolice: acidoză lactică, hipoglicemie
 alterarea statusului mental: letargie, somnolență și comă
30
15
PLANUL CURSULUI
CORTICOSUPRARENALEI (CSR)
 Hormonii CSR - Generalitati
 Modificările secreției CSR
A. Hiperfuncția CSR. Sindromul Cushing
B. Hipofuncția CSR. Boala Addison
31
31
Hormonii CSR – Generalitati

Hormoni LIPOSOLUBILI  Receptori CITOPLASMATICI
 Dehidroepiandrosteron (h.sexual androgen)

 Rol principal: H. anab. & caract. sex. secundare
Sinteza hormonilor CSR
 Controlul secreției: ACTH

HIPOTALAMUS
Zona RETICULARĂ CRH

Feed-back negativ
 Cortizol: ADENOHIPOFIZĂ
 Roluri principale: ACTH
o H. catabolizant
Zona FASCICULATĂ o Adaptarea la stres-ul cr. CSR
 Controlul secreției: ACTH
Cortizol
CBG = corticosteroid
Zona GLOMERULARĂ  Aldosteron: Binding Globulin
(transcortina)
 Fixat pe CBG (96%)
 Roluri principale:  Liber (4%)
o Echilibrul hidro-electrolitic
o Reglarea TA CELULA „ȚINTĂ”
 Controlul secreției: sistem RAA 32
32
16
PLANUL CURSULUI

 Hormonii corticosuprarenalei - Generalitati
 Modificarile secreției hormonilor CSR
A. Hiperfuncția CSR
Sindromul Cushing
B. Hipofuncția CSR
Boala Addison
33
33
Hiperfuncția CSR (Hipercorticism) – Definiție, clasificare

 Definiție: creșterea GLOBALĂ sau PARȚIALĂ a secreției glandei CSR
 Clasificare:
Hipercorticism GLOBAL: hiperfuncția întregii glande CSR:
Sindroame Cushing independente de ACTH:

William Harvey Cushing
 Tumoral: adenoame sau carcinoame ale CSR (1869-1939)
 Iatrogen: corticoterapie prelungită !!!
Sindroame Cushing dependente de ACTH:

 Boala Cushing: adenom hipofizar hipersecretant de ACTH – 80% cazuri !
 Sindromul de ACTH ectopic: tumori maligne secretante de substanţe
“ACTH-like” (cancere pulmonare, bronșice, timice, gastrice, pancreatice)
34
34
17
Sindrom Cushing  Definiție, patogeneză
 Definiţie: expresia clinică a excesului cronic de CORTIZOL indiferent de cauză
 Patogeneză: creșterea secreției de CORTIZOL se Ritmul circadian
fiziologic al
asociază cu: cortizolului
 pierderea ritmului circadian fiziologic al
secreţiei de ACTH şi cortizol (max. ora 8 a.m.)
 alterarea mecanismului feed-back negativ de
control a secreției de cortizol
Sindrom Modificarea funcţiei CSR ACTH

 Sindrom Cushing tumoral Hipersecreție autonomă de cortizol 
 Sindrom Cushing iatrogen Inhibiția secreției endogene de cortizol 
 Boala Cushing (adenom Hipersecreție de cortizol și h.sexuali 
hipofizar secr. de ACTH) androgeni prin hiperplazie bilaterală CSR
 Sindrom de ACTH ectopic Hipersecreție de cortizol și h.sexuali 
35
35
Sindromul CUSHING – Manifestări CLINICE

1. Efecte METABOLICE:
 Metabolism PROTEIC: cortizolul este un hormon PROTEOLITIC care crește
mobilizarea AA din țesuturile extrahepatice
 Mușchi  Atrofia musculaturii proximale a
scheletic membrelor (miopatie proximală)
 Slăbiciune musculară
 Hipotonia mușchilor abdominali
 Oase  Osteoporoză
 Piele  Inhibiția fibroblaștilor cu pierdere de

colagen și țesut conjunctiv:
o vergeturi abdominale purpurii
o purpură și echimoze
o vindecare dificilă a plăgilor
o piele subțire, ridată
 Țesut  Scăderea imunității
limfatic  Creșterea riscului de infecții fungice
36
36
18
1. Efecte METABOLICE (cont.):
 Metabolism GLUCIDIC: cortizolul este un hormon HIPERGLICEMIANT care
stimulează neoglucogeneza pe baza AA eliberați din țesuturile extrahepatice
 Consecințe:
 Stimularea secreției de INSULINĂ
determinată de creșterea glicemiei
(cortizolul – h. de contrareglare)
 Insulinorezistenţă prin scăderea
afinității pentru insulină a receptorilor de
la nivel muscular şi al ţesutului adipos
 DZ tip 2 SUPRARENALIAN
37
37

1. Efecte METABOLICE (cont.):
 Metabolism LIPIDIC: cortizolul este un hormon LIPOLITIC care mobilizează
lipidele din depozite și determină redistribuția țesutului adipos în funcție de
densitatea receptorilor pentru cortizol ( lipoliza) și insulină ( lipogeneza)
 Consecință: obezitatea de tip „cushingoid”
În zonele cu nr.  de rec. pentru INSULINĂ predomină
LIPOGENEZA:
 Facies: rotund, cu aspect de „lună plină”
 Abdomen (perivisceral) : obezitate abdominală
 Torace: acumulare de ţesut adipos în regiunea cervicală
posterioară (cocoașa de bizon - „buffalo hump”)
În zonele cu nr.  de rec. pentru CORTIZOL predomină
LIPOLIZA:
 Membre superioare și inferioare: subțiri
38
38
19
2. OSTEOPOROZA
 Mecanisme PATOGENICE
Creșterea RESORBȚIEI OSOASE și scăderea MINERALIZĂRII OSTEOIDULUI
prin inhibiția hidroxilării hepatice a vitaminei D determina:
 hipoCa + hipoP prin scăderea absorbției digestive și a reabsorbției renale
 hiperPTH secundar
2. Scăderea PRODUCȚIEI DE OSTEOID

 direct prin  catabolismului proteic osos
 indirect prin  secreției de estrogeni
39
39

 HTA secundară:
3. Manifestări CARDIO-  retenţie hidrosalină: cortizolul stimulează secreția de
VASCULARE ADH și are proprietăți mineralocorticoide
 creșterea reactivităţii la catecolamine
 stimularea sistemului RAA
4. Manifestări  Iritabilitate
NEUROLOGICE  Labilitate emoţională
 Ulcer peptic
5. Manifestări
 creșterea secreţiei clorhidro-peptice
DIGESTIVE  reducerea secreţiei de mucus ( sinteza de PGE2)
 Creşterea apetitului
6. Tulburări SEXUALE
 Sex F:
 efect virilizant (exces de h. androgeni): hirsutism, acnee
 inhibiția gonadotropă: amenoree
 Sex M
 inhibiția gonadotropă: ginecomastie
40
40
20
PLANUL CURSULUI

 Hormonii corticosuprarenalei
 Modificarile secreției CSR
A. Hiperfuncția CSR.
Sindromul Cushing
B. Hipofuncția CSR
Boala Addison
41
41
Hipofuncția CSR (hipocorticism) – Definiție, clasificare
 Definiţie: scaderea sintezei hormonilor CSR cu insuficienta CSR

 Clasificare:
1. Insuficiența PRIMARĂ: leziunea la nivelul CSR (hipofuncția GLOBALĂ) cu
scaderea secretiei de cortizol + aldosteron de cauza:
 autoimună = b. Addison, cea mai frecventă formă la F
 infecțioasa = TBC, cea mai frecventă formă la B
2. Insuficiența SECUNDARĂ: leziunea la nivel hipofizar cu
scăderea secretiei de ACTH responsabila de deficitul
de cortizol in:
 chirurgia adenomului hipofizar
 hipofuncție hipofizară globală (hipopituitarism)
 corticoterapie prelungită
3. Insuficiența TERȚIARĂ: leziunea la nivel hipotalamic (rar) cu nivel
scăderea secretiei de CRH si deficitul de ACTH si cortizol 42
42
21
Boala Addison – Definiție, patogeneza
 Definiţie: deficitul primar GLOBAL prin mecanism AUTOIMUN al
secreţiei de cortizol și aldosteron (hipocortizolism & hALDO)
Thomas Addison
 Activarea LTc autoreactive față de Ag din CSR (1793-1860)
 Necroza & apoptoza celulelor CSR
Activarea LB autoreactive și producția de:
 Auto-Ac anti-CSR ( 80% din pacienți)
 Auto-Ac anti-21 alfa-hidroxilază
Infiltratul cronic inflamator determină:
 Distrucția CSR prin elib. de citokine proinflamatorii
I. Stadiu subclinic: cortizol = N, ALDO=N, ACTH , autoAc (+) !!!!!
II. Boală clinic manifestă: cortizol , ALDO  când 90% din CSR
Dg.
este distrusă! precoce ! 43
43
Boala Addison – Manifestări CLINICE

1. Efectele HIPOCORTIZOLISMULUI
 Tulburări  Astenie, adinamie
nervoase  inițial, vesperale
 ulterior permanente
 accentuate de stress
 Melanodermia
 generalizată pe TEGUMENTE şi MUCOASE
 det. indirect de excesul de ACTH (si MSH) DOAR
în INSUF. CSR PRIMARĂ (nu și în cea SECUND. cu
ACTH  )
 Manifestări  hTA ortostatică

cardiovasculare  colaps vascular
44
44
22
1. Efectele HIPOCORTIZOLEMIEI
Manifestări  Scădere în greutate

digestive  Criza addisoniană:
dureri abdominale, greață,
vărsături, diaree
Tulburări  Hipoglicemie
metabolice  prin scăderea
gluconeogenezei
Tulburări  Sex F:
sexuale  tulburări de ciclu
menstrual
 Sex M:
 tulburări de
spermatogeneză
45
45

2. Efectele HIPOALDOSTERONISMULUI
Scăderea secreției
de ALDOSTERON
TCD + TC
Scăderea reabsorbției de Scăderea secreției de H+
Na+ şi apă Creșterea reabsorbției K+
ACIDOZĂ METABOLICĂ
HIPONATREMIE HIPERPOTASEMIE
Scăderea volumului
extracelular Dezechilibru acidobazic
ASOCIAT
Scăderea DC
Scăderea TA
Dezechilibru hidroelectrolitic SEVER 46
46
23
Criza ADDISONIANĂ
 Definiţie: manifestare MAJORĂ cu risc vital a insuficienței ACUTE a CSR
la un pacient cu boală Addison
 Cauze:
 evoluția finală a bolii
 suspendarea bruscă a tratamentului
 decompensare în stări de stress, infecţii
severe, intervenţii chirurgicale, deshidratări
 astenie și adinamie severă
 deshidratare severă
o oligoanurie
o hipoTA (colaps vascular)
 hiponatremie
 HIPERpotasemie
47
47
24
FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III
CURS 14
Fiziopatologia ȘOCULUI CIRCULATOR
2024
PLANUL CURSULUI
I. Definiţie și clasificare etiopatogenică

II. Stadializarea șocului
III. Insuficiența microcirculației în șoc
IV. Modificările metabolice din șoc
V. Mecanismele morții celulare în șoc
VI. Formele etiopatogenice de șoc
VII. Complicațiile șocului
2
I. DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
 Definiție: patologie cu risc vital
caracterizată prin SCĂDEREA severă și
generalizată a PERFUZIEI TISULARE
responsabilă de:
 hipoxie & modificări metabolice celulare
 reacţie inflamatorie sistemică în evoluție
 Clasificare ETIOPATOGENICA:
A. ŞOC CARDIOGEN determinat de 
primara a DC
B. ŞOC HIPOVOLEMIC determinat de 
primara a volumului circulant efectiv
C. ŞOC DISTRIBUTIV determinat de 
primara a RVP în: - șocul neurogen
- șocul anafilactic
- șocul septic ! 3
PLANUL CURSULUI
I. Definiție și clasificare etiopatogenică
II. STADIALIZAREA şocului circulator
1. Șoc COMPENSAT (precoce)
2. Șoc DECOMPENSAT (progresiv)
3. Șoc IREVERSIBIL (refractar)
4
4
II. STADIALIZAREA șocului circulator
1. ŞOCUL COMPENSAT / PRECOCE

 Cauză: PREZENŢA FACTORULUI ETIOLOGIC
responsabil de  perfuziei tisulare
 Caracteristici:
 INTERVENȚIA EFICIENTĂ a mec. COMPENSATORII:
A. NERVOASE  activarea simpato-adrenergica  refacerea TA
B. HORMONALE  activarea sist. RAA & elib. ADH  refacerea volemiei
 MENŢINEREA TA și a PERFUZIEI TISULARE (inclusiv prin redistribuirea LEC)
 simptomatologie NESPECIFICĂ = efectele activării mec. compensatorii:
 tahicardie, tahipnee, tegumente reci, PALIDE & umede
 senzaţie de sete, astenie, oligurie
 agitaţie, anxietate 5
MECANISME COMPENSATORII ÎN ȘOC

A. Mecanismele NERVOASE =  stimulării S-A Rol  refacerea TA
Stim. 1-rec. cardiaci Stim. 1-rec. vasculari Stim. 2-rec. vasc.
 inotrop.  FC Venoconstricție Arterioloconstricție Arteriolodilataţie
 Tonusului venos  Tonusului arterial: A. coron. şi cerebr.

& întoarcerii  tegumente
venoase  viscere
Redistribuirea sg. cu
(! rinichi)
menţinerea perfuziei
 VED organelor vitale
CENTRALIZAREA
 DC  TA  RVP
CIRCULAŢIEI
6
6
MECANISME COMPENSATORII ÎN ȘOC
B. Mecanismele HORMONALE
= activarea mecanismelor de conservare Rol  refacerea VOLEMIEI
a apei şi Na+ la NIVEL RENAL (și a TA)
 Activarea sistemului RAA
 Eliberarea ADH
C. Redistribuirea LICHIDULUI
EXTRACELULAR (LEC)
Cauza:  perfuziei tisulare   Ph în
capilarele sistemice
Efecte:
- P filtrare la capătul arteriolar al cp.
- P reabsorbție la capătul venular al cp.
Refacerea VOLEMIEI pe
seama LEC 7
ŞOCUL COMPENSAT ― Mecanismele compensatorii
8
II. STADIALIZAREA șocului circulator
2. ŞOCUL DECOMPENSAT / PROGRESIV
 Cauza: PERSISTENŢA FACTORULUI ETIOLOGIC
și/sau INEFICIENȚA mec. compensatorii/terapiei
 Caracteristici:
 DEPĂŞIREA mecanismelor compensatorii
 Hipotensiune arterială cu hipoperfuzie tisulară:
  perfuziei RENALE  agravarea OLIGURIEI  LRA/rinichi de şoc
  perfuziei CEREBRALE  alterarea STATUSULUI MENTAL
  perfuziei CORONARIENE   semne de ISCHEMIE MIOCARDICĂ
 Creșterea ACIDULUI LACTIC în ser (hiperlactatemie)  acidoză LACTICĂ
 agravarea tahicardiei, tahipneei, diaforezei LRA = leziune
 tegumente reci & CIANOTICE/MARMORATE renală acută
 confuzie, obnubilare, prostrație, comă 9
II. STADIALIZAREA ȘOCULUI CIRCULATOR
3. ŞOCUL IREVERSIBIL / REFRACTAR

 Cauza: PROGRESIUNEA șocului (șoc „depășit”)
 Caracteristici:
 HIPOXIE TISULARĂ difuză cu INSUFICIENŢA MICROCIRCULAŢIEI
 Prezenţa unor mecanisme feed-back (+) de AGRAVARE a şocului:
 Arteriolele NU mai răspund la catecolamine → V.C. este înlocuită cu V.D. →
→ COLAPS circulator & agravarea hipoperfuziei tisulare → MOARTE CELULARĂ
 Lezarea endoteliului vascular & eliberarea mediatorilor proinflamatori 
SINDROM de RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SRIS – SIRS)
 Alterarea echilibrului fluido-coagulant  COAGULARE
INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID – DIC) Manifestări CLINICE:
 Insuficiența mai multor organe   hTA, bradicardie,
SDR. DISFUNCŢIEI MULTIORGAN (SDMO – MODS) bradipnee, diaforeza
 Evoluţie spre DECES, în ciuda măsurilor terapeutice marcata, risc de
tahiaritmii maligne, coma
10
PLANUL CURSULUI
I. DEFINIŢIE și clasificare ETIOPATOGENICĂ

II. Stadializarea șocului circulator
11
11
Microcirculația NORMALĂ – Rapel anatomic
or Preferential
channel
12
12
INSUFICIENŢA MICROCIRCULAȚIEI – Stadiile I și II
13
13
INSUFICIENŢA MICROCIRCULAŢIEI – Stadiul III

Consecințe: instalarea a 5 mecanisme feed-back pozitiv
de autoîntreținere a socului, fiind responsabile de:
 agravarea hipoperfuziei
 instalarea tulburărilor metabolice & a morții celulare
 progresiunea spre socul irevers. & SDMO cu risc vital
Mecanismele responsabile de instalarea șocului ireversibil (refractar)

1. Scăderea progresivă a VOLUMULUI CIRCULANT
2. Activarea cascadei COAGULĂRII & secundar a FIBRINOLIZEI
3. Ischemia MUCOASEI INTESTINALE
4. Eliberarea ENZIMELOR LIZOZOMALE
5. Declanșarea REACȚIEI INFLAMATORII SISTEMICE (SRSI)
SRSI - Sindromul de răspuns inflamator sistemic / SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome
14
1. SCĂDEREA PROGRESIVĂ A VOLUMULUI CIRCULANT
Cauze Efecte/Consecințe
Agravarea  Agravarea hipoxiei şi acidozei   ATP 

hipoperfuziei tisulare  activității ATP-azelor
 MOARTE CELULARĂ
Hiperpermeabilizarea  Agravarea disfuncţiei endoteliale 

capilară =  extravazării lichidiene  agravarea
hipovolemiei 
=  întoarcerii venoase & presarcinii
  DC
15
15

2. ACTIVAREA CASCADEI COAGULĂRII & A FIBRINOLIZEI
Lezarea endoteliului  Activarea aderării şi agregării plachetare cu:
 formarea TROMBILOR ALBI TROMBOCITARI
vascular
 TROMBOCITOPENIE
 Evidenţierea structurilor subendoteliale (col., MB) cu:
activarea COAGULĂRII pe cale INTRINSECĂ
Distrucțiile tisulare  Eliberarea factorului tisular cu:
 activarea COAGULĂRII pe cale EXTRINSECĂ
 Activarea PRIMARĂ a COAGULĂRII & generarea
necontrolată de TROMBINĂ în torentul circulator cu:
 depozitare crescută de FIBRINĂ la nivelul
microcirculației
 consumul FACTORILOR COAGULĂRII cu 
fibrinogenului plasmatic / hipofibrinogenemie
 Activarea SECUNDARĂ a FIBRINOLIZEI 16
 instalarea CID (coagulopatie de consum)
16
Patogeneza
CID
17
17

3. ISCHEMIA MUCOASEI INTESTINALE
Cauza Efecte/Consecințe
Hipo-  Creșterea permeabilităţii
mucoasei intestinale cu:
perfuzia  translocarea bacteriilor
tubului  invadarea organismului de
digestiv către toxinele bacteriene
 stare SEPTICĂ
 Declanșarea REACȚIEI
INFLAMATORII
SISTEMICE cu:
 agravarea stării
SEPTICE
 risc de MODS
18
18
4. Eliberarea ENZIMELOR LIZOZOMALE
Activarea fagocitelor sub  Autodigestie prin enz. lizoz.  moarte cel.
 Eliberarea de catre celulele lezate a unor
acțiunea toxinelor
factori de agravare a șocului – ex., cel.
- în şocul septic pancreatice care eliberează un peptid,
factorul de deprimare al miocardului
(Myocardial Depressant Factor, MDF)
  secundară a DC
 Activarea transformării:
kininogen  bradikinină
cu perpetuarea:
 vasodilataţiei
 hiperpermeabilizării capilare
 activării coagulării 19
19

5. DECLANȘAREA REACȚIEI INFLAMATORII SISTEMICE
(denumire veche: sdr. de RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC/SRIS)
Cauze: Consecințe:
- Disfuncția endotelială
- instalarea SDMO (MODS)
- Eliberarea citokinelor proinflamatorii
- Stresul oxidativ și nitrosativ (NO - şocul ireversibil
+ anionul superoxid  anionul peroxinitrit f. toxic)
Dg. SRIS:  2 dintre următoarele
 temperatură  38,5C sau < 36C
 FC  90 b/min
 frecvența resp.  20 resp./min
sau PaCO2 < 32 mmHg
 nr. leucocite  12 000/mm3
sau < 4 000/mm3
sau  10% forme imature SIRS - Systemic Inflammatory
(”band forms”) Response Syndrome 20
20
PLANUL CURSULUI
IV. Modificările METABOLICE CELULARE
21
21
IV. MODIFICĂRILE METABOLICE CELULARE

A. SCĂDEREA OFERTEI / UTILIZĂRII O2
Hipoxemia & hipoxia 1. Deficitul energetic celular =  producţiei de ATP
tisulară    activităţii ATP-azelor membranare  alterarea
gradientilor ionici cu:
glicoliză anaerobă
 intrarea Na+  edem celular şi citoliză osmotică
 ieșirea K+  depolarizarea parţială a celulelor
miocardice/neuronilor ( potențialului de repaus)
2. Acidoză lactică
 intracelulară   activitatii/inhibitia enzimelor
 extracelulară
 acidoză metabolică
  afinităţii Hb pentru O2 & deviația la dreapta a
curbei de disociație a oxiHb  cresterea eliberarii
tisulare a O2 22
22
IV. TULBURĂRILE METABOLICE CELULARE
B. ALTERAREA UTILIZĂRII SUBSTRATELOR ENERGETICE
1. Metabolismul GLUCIDIC
Reducerea Glicoliză anaerobă cu:
 hiperproducţie de lactat
aportului de
 acidoză metabolică:
glucoză la  compensată RESPIRATOR prin HIPERventilaţie = PaCO2
nivel tisular  corectată RENAL prin  reabsorbţiei/generării HCO3
în șocul  ulterior, decompensată & agravată de:
  metabolismului hepatic al lactatului - ficat de şoc
avansat cu 
  eliminării renale a lactatului - rinichi de şoc
severă a
În șocul septic  inițial, HIPERGLICEMIE determinată de:
perfuziei   utilizării periferice a glucozei datorită insulinorezistenţei
tisulare secundare bacteriemiei
  producţiei de glucoză prin glicogenoliză &
neoglucogeneză secundare  h. de contrareglare 23
23
IV. TULBURĂRILE METABOLICE CELULARE

B. ALTERAREA UTILIZĂRII SUBSTRATELOR ENERGETICE (cont.)
2. Metabolismul LIPIDIC
 Activarea lipolizei la nivelul ţesutului adipos (catecolamine)
 hidroliza TG
 eliberarea AGL în circulaţie
3. Metabolismul PROTEIC
 Activarea catabolismului proteic (cortizol)  eliberarea  de AA
glucoformatori (ALA, GLU)  activarea neoglucogenezei
 În șocul septic sunt degradate:
 albuminele serice   Pop   reabsorbţiei lichidiene  buclă feed-
back (+) de agravare a hipovolemiei
 Ig   apărării specifice  risc  de infecții & vindecarea întârziată a
plăgilor
 proteinele musculare  topirea maselor musculare  astenie severă
24
24
PLANUL CURSULUI
iV. Tulburările metabolice din șoc
V. Mecanismele MORŢII CELULARE în șoc
VI. Forme etiopatogenice de șoc
25
25
V. MECANISMELE MORŢII CELULARE ÎN ȘOC

1. DISFUNCȚIA MITOCONDRIALĂ
 Cauza: inhibiția transferului de electroni
la nivelul lanțului respirator pe fondul hipoxiei
tisulare severe
 Efecte:
  nivelului energetic celular ( ATP)
 blocarea transportului ionic
 imposibilitatea menținerii integrității celulare
2. LEZIUNI MEMBRANARE produse de ACTIVAREA COMPLEMENTULUI
 Cauza: activarea C pe cale clasică (ex, reacțile Ag-Ac în șocul anafilactic)
sau alternă (ex, toxinele bacteriene în șocul septic)
 Efect: liza membranelor celulare via complexul de atac membranar
3. ELIBERAREA ENZIMELOR LIZOZOMALE
 Efecte: autodigestia celulară 26
26
PLANUL CURSULUI
A. Șocul cardiogen
B. Șocul hipovolemic
C. Șocul distributiv
1. Șocul neurogen
2. Șocul anafilactic
3. Șocul septic
27
27
A. ŞOCUL CARDIOGEN – Definiție, etiologie

 Definiție:  severă a perfuziei tisulare determinată de  primară a DC prin:
  funcţiei contractile a miocardului în șocul NON-MECANIC
 deficit de umplere ventriculară / al functiei de pompa în șocul MECANIC
 Etiologie: Indexul cardiac (IC):
 Șocul cardiogen NON-MECANIC: IC = DC/SCT
VN: 2,5-4 L/min/m2
 IMA întins (necroza a > 40% din VS) ! Șoc cardiogen: < 2,2 L/min/m2
 Tahiaritmiile maligne (TV, FiV)
 Cardiomiopatiile dilatativă & hipertrofică
 Stări septice grave – secundar efectelor: TNF-, IL-1, IL-6, NO și MDF
Şocul cardiogen de CAUZĂ MECANICĂ – Șoc OBSTRUCTIV:

 Embolia pulmonară masivă Șoc obstructiv
 HT pulmonară severă vasc. pulmonar
 Tamponada pericardică/cardiacă
 Pneumotoraxul cu supapă
 Pericardita constrictivă
 Cardiomiopatia restrictivă avansată 28
28
A. ŞOCUL CARDIOGEN – Patogeneză
29
29
PLANUL CURSULUI
A. Șocul cardiogen
1. Șocul neurogen
3. Șocul septic
30
30
B. ŞOCUL HIPOVOLEMIC – Definiție, etiologie
 Definiție:  severă a perfuziei tisulare determinată de  primară a volumului
circulant efectiv (cu peste 15 %).
 Etiologie:
 Pierderi de SÂNGE - șocul HEMORAGIC - hm. acute, externe sau interne, în:
 politraumatisme, traumatisme penetrante
 afecţiuni vasculare: ruptura unui anevrism de aortă
 afecţiuni gastro-intestinale: hemoragie digestivă superioară sau inferioară
 afecţiuni obstetricale: ruptura unei sarcini extrauterine
 Pierderi LICHIDIENE (LEC) variate - șocul NON- HEMORAGIC :
 pe cale gastro-intestinală: diaree, vărsături incoercibile
 pe cale renală: poliuria din diabetul zaharat, diabetul insipid
 pe cale cutanată: plasmoragia din arsurile severe (grad III, IV)
 sechestrare de lichide în cavităţile organismului sau cu formarea celui
de-al 3-lea spaţiu: ocluzia intestinală, peritonită, pancreatita acută
31
(hematom retroperitoneal)
31
B. ŞOCUL HEMORAGIC – Clasificarea ATLS

Criterii CLASA I CLASA II CLASA III CLASA IV
(Stadiul compensat) (Stadiul compensat) (Stadiul progresiv) (Stadiul refractar)
Pierderile  15% 15 - 30% 30 - 40%  40%

sanguine ( 750 ml) (750 – 1500 ml) (1500-2000 ml)  2000 ml
FC   100 /min   100/min   120/min   140/mim
TA sistolică  Normală  Normală   100   70
Reumplere  <2  2-3  3-4  >5

capilară
(sec)
Frecvența  14-20 /min  20-30/min  30-40/min   40/min

respiratorie
Debitul   30 ml/h  20-30 ml/h  5-10 ml/h  Neglijabil

urinar
Statusul  Anxietate ușoară  Anxietate  Alterat (confuzie,  Alterat (confuzie,
mental moderată agitație) letargie)
Tegumente  Palide  Reci, umede  Diaforeză  Diaforeză, tegumente

marmorate
ATLS – Advanced Trauma Life Support 32
32
B. ŞOCUL HIPOVOLEMIC – Patogeneză
33
33
PLANUL CURSULUI
A. Șocul cardiogen
1. Șocul neurogen
3. Șocul septic
34
34
C. ŞOCUL DISTRIBUTIV – Definiție & etiologie
 Definiție:  severă a perfuziei tisulare

determinată de  primară a RVP
(șoc normovolemic sau
hipovolemie relativă)
 Etiologie:
1. Şocul NEUROGEN
2. Şocul ANAFILACTIC
3. Şocul SEPTIC
Șoc VASOGEN
35
35
C. ŞOCUL DISTRIBUTIV – Patogeneză
Şocul NEUROGEN Şocul ANAFILACTIC

Şocul SEPTIC
 Stimulării PARASIMP.  RVP Prezenţa de substanţe

 Stimulării SIMPATICE V.D în circulaţie
VASODILATAȚIE marcată generalizată
 întoarcerii venoase
 DC
 perfuziei tisulare, dar cu volemie NORMALĂ

(! Șoc NORMOVOLEMIC, hipovolemie relativă)
Modificări METABOLICE CELULARE

36
36
1. Şocul NEUROGEN – Cauze & manifestări
 Definiție:  severă a perfuziei tisulare determinată de  primară a RVP ca
urmare a alterării controlului vegetativ asupra tonusului vascular
 Etiologie
Creșterea stimulării ― Traumatismele CRANIO-CEREBRALE cu lezarea
PARASIMPATICE centrului VASOMOTOR bulbar
― Supradozajul în anestezie
― Intoxicațiile cu barbiturice
Inhibiția STIMULĂRII ― Leziunile MĂDUVEI SPINĂRII
SIMPATICE
 Manifestări Hipotensiunea arterială se asociază cu

CLINICE semnele stimulării parasimpatice excesive:
BRADICARDIE & tegum. CALDE, HIPEREMICE
(NU tahicardie, tegumente reci & umede)
37
37
2. Șocul ANAFILACTIC – Definiție, patogeneză

 Definiție:  severă a perfuziei
tisulare det. de  primară a
RVP ca urmare a eliberării în
circulație a mediatorilor
inflamatori
 risc vital – asfixie prin edem glotic !
 hTA severă
 anxietate, vertij
 urticarie generalizată cu prurit
 grețuri, vărsături, crampe abdominale
SVR – Systemic Vascular Resistance 38
38
3. Şocul SEPTIC – Definiție, caracteristici
 SEPSIS: răspuns imun anormal al gazdei la

infecție care determină disfuncție de organ
 ȘOCUL SEPTIC: subgrupă a sepsis-ului în care
răspunsul imun anormal al gazdei la infecție det.
disfuncție multiplă de organ, cu risc vital
! Este cea mai frecventă formă de șoc distributiv
Caracteristici:
a)  perfuziei tisulare determinate de  primară
a RVP secundar reacției INFLAMATORII
SISTEMICE
b) prezența TULBURĂRILOR HEMODINAMICE =
hTA persistentă obiectivată prin scăderea PAM < PAM = indicator al perfuziei tisulare
65 mmHg în ciuda resuscitării volemice & superior TA sistolice (TAS
VN = 70-100 mmHg
necesitatea suportului vasopresor 39
PAM = TAD - 1/3 (TAS-TAD)
39
3. Şocul SEPTIC – Definiție, caracteristici

ȘOCUL SEPTIC
Caracteristici (cont.):
c) prezența TULBURĂRILOR METABOLICE
CELULARE obiectivataă prin creșterea
lactatului seric > 2 mmol/L
d) prezența la pacienții cu infecție
cunoscută a 3 variabile (identificabile rapid
la patul bolnavului):
 frecvența respiratorie ≥ 22 resp./minut
 TAS < 100 mmHg
 status mental alterat
e) sindromul disfuncției MULTIPLE de
organ (SDMO, MODS, En) = principala
cauză de deces
40
40
3. Şocul SEPTIC – Etiologie
Factori 1. Cauze INFECŢIOASE
DETERMINANȚI  Infecţii bacteriene cu germeni:
 Gram (-): Coli, Pseudomonas  endotoxine (LPZ)
 Gram (+): Staf. aureus, Streptococ  exotoxine
 Infecţii virale, fungice, cu ricketsii, protozoare
2. Cauze NON-INFECŢIOASE:
 Politraumatisme
 Arsuri
 Pancreatită acută
 Reacții medicamentoase
 Reacții hemolitice post-transfuzionale
Factori  vârstele extreme (n.n, bătrâni), alcoolici, toxicomani
FAVORIZANȚI  patologie cronică pre-existentă: DZ, insuf. renală cr.
 terenul imunodeprimat: SIDA, ciroza, cc. avansat, b.
autoimune, iatrogen (corticoterapia sistemică)
 prezența unei căi de acces a germenilor: cateterism
venos, sondele urinare, intubaţia traheală 41
41
3. Şocul SEPTIC – Patogeneză
NET - Immuno-
Neutrophil
thrombosis
Extracellular
Traps
42
42
PLANUL CURSULUI
VII. Complicațiile șocului:
43
43
VII. COMPLICAŢIILE ŞOCULUI

1. Plămânul de șoc – Sdr. de DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ (SDRA)
2. Rinichiul de şoc – LEZIUNEA RENALĂ ACUTĂ (LRA) de cauza prerenală
3. Ulcerul de stres
4. Sindromul DISFUNCŢIEI MULTIORGAN (SDMO)
44
44
SDRA  Definiție, etiologie
Definiție: formă FULMINANTĂ de IR acută determinată de inflamaţia
pulmonară ACUTĂ SEVERĂ („plămân de șoc”) caracterizată prin:
 Lezarea DIFUZĂ a MEMBRANEI ALVEOLO-CAPILARE
 Edem pulmonar acut NON-CARDIOGEN
Etiologie ARDS = Acute Respiratory

Distress Syndrome 2. Leziuni pulmonare
1. Leziuni pulmonare
INDIRECTE
DIRECTE
 septicemia
 COVID-19
 politraumatisme cu
 pneumonii severe
stare de șoc
 aspirarea de suc gastric  by-pass cardio-
(comatoși) sau apă (înec) pulmonar prelungit
 inhalarea de gaze toxice  pancreatita acută
(fum, NH3) A. Etapa EXUDATIVĂ  CID
 traumatisme toracice B. Etapa PROLIFERATIVĂ  arsuri grave
(contuzii pulmonare) C. Etapa FIBROTICĂ  supradozaj (heroină)45
45
Sindromul disfuncţiei multiorgan (SDMO)

 Definiţie: disfuncţia progresivă a  2 organe
(rinichi, plămâni, ficat, creier, cord)  evoluție spre
insuficienţă ACUTĂ de organ
! Este cea mai frecventă cauză de deces în secțiile de ATI
 Etiologie - factori DETERMINANȚI:
 ! șocul septic, inclusiv cel asociat COVID-19
 traumatisme severe asociate cu hTA prelungită
 intervenţii chirurgicale majore
 arsuri extinse Patogeneză: stare
 pancreatită acută HIPERinflamatorie
și PROcoagulantă
 Factori FAVORIZANȚI:
 vârsta > 65 de ani
 alcoolismul cronic, malnutriția
 patologie severă pre-existentă: cancer, DZ, insuficiență renală, hepatică
 leziuni tisulare importante: hematoame, țesuturi necrozate
46
 comă la internare sau resuscitare tardivă
46

Fizio

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fizio

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Activitate DIDACTICĂ - Fiziopatologie

Cursuri – ebook + format PPT  platforma MOODLE

Nota finala = 50%TEORIE+40%PRACTIC+10%VP1

FACTORI FACTORI EXTRINSECI

Ereditari Traumatici Bacterii

 Afecţiune iatrogenă (doctor – iatros, Gr.) =

 Definiție: studiul MECANISMELOR ce stau la baza manifestărilor şi

 Simptome = senzaţii subiective (ex.,

CONSECINȚELE FUNCȚIONALE - Manifestările clinice

I. FIZIOPATOLOGIA REACȚIEI INFLAMATORII

I. Apărarea organismului (tipuri și componente) – Scurt rapel

III. Reacția FEBRILĂ

I. APĂRAREA ORGANISMULUI – Tipuri, componente

CPA = celule prezentatoare de Ag 10

I. Apărarea organismului: tipuri și componente

INFLAMAȚIA ACUTĂ – Definiție, etiologie

 Factori SPECIFICI - imunologici:

Rol: REACȚIE DE APĂRARE prin:

INFLAMAȚIA ACUTĂ – Manifestări (I)

 Semnele LOCALE  5 semne CARDINALE

 Manifestări SISTEMICE  „reacţia de fază acută”

Neutrophilia: bacterial infections, ischemic damage

INFLAMAȚIA ACUTĂ – Etape

I. Eliberarea și/sau activarea mediatorilor inflamației

II. Reacţia vasculară cu formarea exudatului inflamator

III. Reacţia celulară cu formarea infiltratului celular inflamator

IV. Procesele reparatorii

 Rol: declanşarea & modularea

Etapa I – Mediatorii CELULARI PREFORMAȚI

a) Metaboliții ACIDULUI ARAHIDONIC

 leziunile tisulare activează fosfolipaza

COX - ciclooxigenaza, HETEs - acizi hidroxi-eicosa-tetraenoici, HPETEs - acizi hidroperoxi-eicosa-tetraenoici 21

Etapa I - Mediatorii CELULARI NOU-FORMAȚI (II)

a) Metaboliții/derivaţii ACIDULUI ARAHIDONIC (AA)

b) Factorul de ACTIVARE PLACHETARĂ (PAF)

Etapa I - Mediatorii CELULARI NOU-FORMAȚI (IV)

Etapa I - Mediatorii PLASMATICI (II)

c) Sistemul COAGULĂRII /FIBRINOLIZEI

INFLAMAȚIA ACUTĂ – Etape

I. Eliberarea și/sau activarea mediatorilor inflamației

II. Reacţia VASCULARĂ cu formarea exudatului inflamator

III. Reacţia CELULARĂ cu formarea infiltratului celular inflamator

IV. Procesele reparatorii

Etapa II - REACȚIA VASCULARĂ (II)

c) Modificările VITEZEI DE CIRCULAȚIE a sângelui

d) Modificările METABOLICE din focarul inflamator

INFLAMAȚIA ACUTĂ – Etape

I. Eliberarea și/sau activarea mediatorilor inflamației

II. Reacţia vasculară cu formarea exudatului inflamator

III. Reacţia CELULARĂ cu formarea infiltratului celular inflamator

IV. Procesele reparatorii

Etapa III – REACȚIA CELULARĂ (II)

INFLAMAȚIA ACUTĂ – Etape

I. Eliberarea și/sau activarea mediatorilor inflamației

II. Reacţia vasculară cu formarea exudatului inflamator

III. Reacţia celulară cu formarea infiltratului celular inflamator

IV. Procesele reparatorii

Asanarea focarului inflamator

 Vindecarea prin regenerarea

 Vindecarea prin cicatrizare

Etapa IV – Vindecarea prin cicatrizare

Patogeneza infecției cu SARS-CoV-2

I. Apărarea organismului: tipuri și componente