INFECTII BACTERIENE

Variatii topografice semnificative ale florei cutanate (microbiom). Astfel, pe partile descoperite se
2 2
pot izola pana la 600 germeni/cm , iar in axile pana la 500000 germeni/cm . Flora este mai
bogata la copii decat la adulti si la barbati decat la femei. Amintim ca flora cutanata normala
constituie un principal mijloc natural de rezistenta la infectie.
Flora normala tegumentara (rezidenta) cuprinde stafilococi albi, bacterii coryneiforme,
streptococi viridans, pityrosporum ovale, propionibacterii
Piodermitele reprezinta consecinta unui dezechilibru ecologic local, contribuind in proportii
variabile mai multi factori:
1. pierderea integritatii invelisului cutanat, urmare a unei dermatoze preexistente;
2. gradul de contaminare si patogenitate a germenilor;
3. scaderea puterii de aparare antimicrobiana a gazdei (etilism cronic, diabet zaharat,
ciroza, nefropatii, malnutritie, deficite imune congenitale sau dobandite);
4. hiperhidroza, iritantele cutanate, utilizarea intempestiva de medicamente, pansamente ocluzive,
igiena defectuoasa
Infectiile cutanate primitive sunt date indeosebi de stafilococul auriu s i streptococii beta-
hemolitici.
Stafilococul este coc Gram - pozitiv, care pe mediile solide (geloza, geloza - sange) da
colonii aurii, albe s i citrine. Cel mai patogen este stafilococul auriu hemolitic.
Coagulaza = enz secretata de Stafilococ converteste fibrinogenul in fibrina si e un marker al
virulentei.
Catalaza – protejeaza bacteria de actiunea apei oxigenate
Frecventa crescuta a stafilocociilor (afecteaza 5 - 9 % din indivizi) este explicata prin faptul ca
20 % dintre persoane sunt purtatoare permanente de stafilococi patogeni in cavitatea nazala, iar
60 % sunt purtatoare intermitente. Acest germene este izolat pe pielea capului la 22% si in
regiunea perianala s i inghinala la 13- 22% din persoane.
Stafilococul auriu secreta toxine:
- 5 enzime citolitice – alfa, beta, gama hemolizine, leucocidina
- exfoliatina – A si B => sdr de epidermoliza stafilococica acuta
- TSST-1 (toxina 1 a socului toxic)
- enterotoxine – 5 (A – E) – toxinf alim (rezistente la aciditatea gastrica, rezista 30 min la 100 gr. C)
Streptococii sunt coci Gram - pozitivi, care dupa comportarea pe mediile cu sange se grupeaza astfel:
1. hemolitici :
• beta- hemolitici (hemoliza completa):
- Str. Pyogenes gr A (peste 80 de subtipuri in functie de antigenicitatea prot M de pe suprafata)
serotipuri nefritigene: tip 1, 3, 4,12,18 si 25
- Str. Agalactiae gr B
- Str. Grup C si G
- Str gr D (enterococi + str. Bovis)
• alfa- hemolitici (hemoliza incompleta);
• viridans (prezinta zona verzuie in jurul coloniei).
2. nehemolitici
Cei mai importanti pentru patologia cutanata sunt streptococii beta - hemolitici (95 % din
streptocociile cutanate). Conform clasificarii Lancefield, streptococii piogeni apartin grupei
A s i mai rar grupelor C s i G.
Frecventa purtatorilor de streptococi piogeni in randui populatiei este de 1 - 4 %. Ei sunt localizati in
faringe, fosele nazale, cavitatea bucala.

1
Infectii cutanate foliculare
1. Foliculita superficiala Bockhart

Este determinata de stafilococul auriu s i se manifesta clinic prin pustule la infundibulul

foliculului de par, uneori cu halou eritematos. Trebuie deosebite de foliculitele cu Gram –
negativi (Pseudomonas aeruginosa), al caror aspect clinic este de tip dermatita acneiforma.
Foliculitele cu Gram - negativi apar dupa antibioterapie prelungita. Apare mai frecv vara, in
climatul umed, la barbati in zona barbii, axile, extremitati si fese.
Dg dif
– foliculite inflamatorii neinfectioase: pseudofoliculita barbii, foliculita keloidiana sau acneea
keloidiana a cefei si perifoliculita scalpului
- foliculite iritative cauzate de uleiuri minerale, gudroane
- acneea vulgara si alte eruptii acneiforme
- rozaceea
- hidradenita supurativa
- foliculita eozinofilica la HIV
Trat – comprese cu apa calda, mupirocin topic

2. Foliculita profunda

Imbraca fie forma acuta ca in orgelet s i in foliculita narinara (rinita alergica, DA), fie forma
subacuta cunoscuta sub numele de sicozis stafilococic.
Sicozisul stafilococic este stafilococie a fetei intalnita la barbati, rareori localizandu - se pe alte
regiuni piloase. Se dezvolta pe un teren cu aparare antimicrobiana slaba.
Manifestarile clinice sunt constituite din papulo - pustule eritemato - edematoase, centrate de
fire de par, insotite de reactie inflamatorie in profunzime (abces in "buton de camasa” sau
foliculita in "clepsidra ").
S-au descris 3 forme clinice: sicozis in placard, sicozis cu noduli si sicozis lupoid, ultimul
amintind de lupusul tuberculos, datorita formarii de placi cicatriciale alopecice prin
distrugerea foliculi pilosi.

3.Foliculita decalvanta
- raspuns anormal la bacterii in special S.aureus => alopecie cicatriceala primara neutrofilica
Patogeneza – cauzata de superantigene stafil care se leaga de MHC II => activarea nespecifica a
limfocitelor T CD4+=> elib de citokine si distructie foliculara
Clinic – una sau mai multe arii de alopecie cicatriceala + numeroase pustule (cu sau fara papule
inflam ) pe scalp mai ales la periferia zonelor alopecice
Dg dif
– celulita disecanta a scalpului
- acneea keloidiana a cefei
- tinea capitis

Infectii cutanate foliculare si perifoliculare

1. Furunculul este infectie stafilococica ce intereseaza foliculul pilosebaceu si tesuturile din

jurul acestuia (perifoliculita necrozanta).
S-a dovedit o asociere puternica intre furuncul si stafilococul auriu producator de leucocidina
Panton-Valentine, exotoxina stafilococica descrisa in 1932 de autorii carora le poarta
numele. Aceasta leucocidina are putere necrotica. Stafilococii implicati in infectiile
superficiale (impetigo, foliculite superficiale, infectia secundara a unor dermatoze
preexistente) nu produc, de regula, leucocidina Panton-Valentine.
Factorii favorizanti sunt: diabetul zaharat, alcoolismul, malnutritia, deficitele imunitare si

2
ale fagocitozei, obezitatea, tratament cu imunosupresoare.
Furunculul debuteaza ca o foliculita superficiala (pustula) care devine repede infiltranta, cu
nodul rosu in profunzime, inconjurat de edem. Se formeaza o proeminenta rosie, dureroasa ce
prezinta in varf o pustula foliculara galbena. In evolutie se elimina burbionul (tesut necrotic,
detritus celular, secretie purulenta) – drenaj spontan.
Furunculul antracoid sau carbuncul apare atunci cand infectia stafilococica intereseaza un
grup de foliculi pilosi adiacenti si tesuturile din jurul lor. Furunculul antracoid este mai
frecveni la barbati, iar regiunea preponderenl afectata este ceafa, umerii si coapsele. Bolnavul
prezinta febra, dureri locale s i adenopatie inflamatorie regionala. Dupa eliminarea
burbioanelor, genereaza aspectul clasic de "stropitoare " => ulceratie crateriforma
Furunculul "malign" al fetei este furunculul cu localizare in triunghiul care cuprinde buza
superioara si piramida nazala. Acesta se complica frecvent cu tromboflebita sinusului cavernos.
Furunculoza reprezinta aparitia concomitenta sau succesiva a mai multor furuncule pe fata,
gat, axile. Aceasta afectiune evolueaza pe un anume teren (deficiente imune, diabet, denutritie,
etilism cronic).
Dg dif – acnee chistica, kerion, hidradenita supurativa, osteomielita, chist epidermal rupt
Trat
– furunculoza simpla – aplicare de comprese cu apa calda
- carbuncul sau febra/celulita – AB sistemic
- furunculoza recurenta – eradicare portaj de stafil nazal (mupirocin 2% ung intranazal – 5 zile/luna – 1
an), sol antimicrobiene – clorhexidina 4%, evitarea traumatisme cutanate, spalare prosop si lenjerie in
apa fierbinte

Infectia glandelor sudoripare

1.Hidrosadenita
= boala cutanata cronica inflamatorie a foliculului de par terminal care debuteaza dupa pubertate cu
leziuni dureroase, profunde, inflamate la niv zonelor bogate in gl apocrine – axilar, inghinal si
anogenital, dar si piept si scalp
- Inclusa in tetrada foliculara alaturi de acnee vulgara, sinusul pilonidal si celulita disecanta
- Gl apocrine devin secundar afectate. Spre deosebire de gl sebacee cele apocrine nu sunt afectate
de h.androgeni.
- S-a raportat asocierea cu b. Crohn perianala.
- Inf bact cu Stafil aurii, Strept si anaerobi are un rol indirect.
- Fumatul afecteaza chemotactismul PMN
- Boala debuteaza dupa pubertate (23 de ani) si este mai frecventa la femei. Apar noduli
subcutanati fermi, sensibili la palpare, care abcedeaza. Pe masura ce unii noduli se vindeca, apar
altii, hidrosadenita avand evolutie prelungita.
-Cu aceasta ocazie, amintim de maladia Verneuil, care reprezinta hidrosadenite supurative extensive,
adesea plurifocale si rebele la tratament. Leziunile predomina in regiunea perineo- fesiera
(hidrosadenite cronice de sezut).
- B. Verneuil este cunoscuta si sub numele de hidradenita cronica, hidrosadenita supurativa cronica,
acnee inversata, sindrom de ocluzie foliculara, leziuni supurative ale pliurilor, apocrinita.
HP – keratinizarea infundibulara, ocluzia si inflamatia => necroza sec a glenade.
Tetrada foliculara = hidradenita cronica supurativa + acneea conglobata + foliculita disecanta a scalpului
+ chistul pilonidal
Etiopat b. Verneuil:
- factori genetici – 30-40% istoric familial
- stresul mecanic (presiune, frecare) – creste probabilitatea ocluziei si rupturii foliculare
- factori infectiosi – rol import in manif clinice, nu sunt factori cauzali
- factori hormonali – exacerbari premenstruale, pred la femei, aparitia frecv dupa menopauza, involutia
in timpul sarcinii => sindrom hiperandrogenic
- factiri imunologici – asoc cu B. Crohn si raspunsul la anti-TNF alfa

3
- medicamente – boala este exacerbata de Litiu
- Fumatul si obezitatea sunt factori agravanti + fol deodorante, antiperspirante, talcul si epilarea
- Debut dupa pubertate – in decada a-2a sau a treia
- 50% cu sindrom prodromal : febra, durere, prurit, hiperhidroza cu 12-48 de ore inainte de aparitia
nodulilor
- Apar noduli durerosi de 0,5-2 cm care pot persista sapt cu inflamare si evol spre abcedare => traiecte
fistuloase => elim intermitenta de serozitate, puroi sau sange => vindecare cu fibroza
Stadializarea Hurley:
1 abces unic sau abcese multiple, fara fistule si fara procese cicatriceale fibroase
2 abcese recidivante cu formarea de fistule si cicatrici, lez unice sau multiple necoalescente
3 extensie difuza cu numeroase abcese si bride inteconectate si traiecte fistuloase atingand o regiune
intreaga
B. Verneuil se asoc in 1/3 din cazuri cu acneea.
Dg dif :
- scrofuloderma
- actinomicoza
- granulomul inghinal
- limfogranulomatoza veneriana
- abcese
- furunculi/carbuncule
- limfadenita
- TBC
- Chist Batholin infectat
- Chist epidermal rupt
Complicatii:
- erizipel, fistule,limfedem, anemie cronica, amiloza renala si rare cazuri de carcinoame epidermoide,
CSC
Trat:
- clindamicina 1% local de 2 ori/zi timp de 6 sapt
- CS intralezionali – 0,1-0,5 ml triamcinolon acetonid in centrul fiecarui nodul dureros
- doxiciclina 2 x 100 mg/zi – 7-10 zile
- minocilina 50-100 mg/zi – 7-10 zile
- clindamicina si rifampicina – pt cei ce nu raspund la tetracicline
- dapsona 50-150 mg/zi
- isotretinoin 1 mg/kg/zi – 4 luni (nu afecteaza dimensiunea gl apocrine), acitretin – au efecte
antiproliferative si imunomodulatoare
- anticonceptionale cu raport crescut estrogeni/progesteron + antiandrogeni (ciproteron acetat, finasterid,
spironolactona si dutasterid)
- prednisolonul 1 mg/kgc/zi – pe termen scurt in pusee
- Infliximab 5mg/kg c sau adalimumab 40 mg
- chirugical – incizii, drenaj, chiuretaj, excizii limitate, excizii extinse
- laser CO2

2. Abcesele multiple ale glandelor sudoripare ecrine

Anatomia g landelor sudoripare ecrine explica raritatea acestei afectiuni.

'-' J,_ J,. - - -- - - -

Boala apare la nou nascut si sugar, indeosebi distrofic, contribuind la patogenia ei, stafilococul
auriu, imaturitatea sistemului imun s i faptul ca orificiile glandelor ecrine sunt larg deschise la
aceasta varsta.
Aspectul clinic este constituit din noduli eritematosi dermici, localizati mai ales la extremitatea
cefalica s i in regiunea fesiera. In evolutie, nodulii ulcereaza, se elimina puroi, iar vindecarea se
obtine cu cicatrici.

4
Botriomicoza cutanata – lez solitara sau cateva leziuni frecv in regiunea genitala dar si pe maini,
picoare, fata cu aspect de chist epidermal rupt sau prurigo nodular cu sinusiri de drenaj. Etiol – staf.
Auriu, E. Coli, P, aeruginosa.
Factori de risc – alcoolism, DZ, inf HIV, fibroza chistica, b. Cronica granulomatoasa, traumatisme,
interv chirurg
Dg dif – actinomicoza, micetom, sporotricoza, leishmaniaza, MM acrom, sarcom Kaposi

Infectii cutanate nefoliculare

1. Intertrigo streptococic
Este infectia pliurilor, in special retroauriculare, care debuteaza prin eritem ce se accentueaza
progresiv si se asociaza cu edem, exudare, fisuri dureroase. In stadii mai avansate formeaza cruste
galbui.

2. Impetigo
Este piodermita superficiala, contagioasa.
Forma veziculoasa clasica, numita si impetigo contagios sau impetigo Tilbury- Fox, este
intalnita mai frecvent la copiii de 3 - 10 ani. Este produsa de stafilococul auriu,
streptococii piogeni de gr. A sau de ambii microbi. Localizarea de electie este la fata (in jurul
gurii si nasului), gatul, pielea paroasa a capului, membre. S. Auriu se imprastie de la nas spre
pielea normala in aprox 11 zile si apoi se dezv in lez cutanate dupa inca 11 zile.
Debuteaza prin vezicule sau pustule superficiale care se rup, iar zonele denudate se acopera de
cruste melicerice + eritem perilezional. Prin autoinoculare apar noi leziuni, rezervorul microbian
fiind de regula sub unghiile bolnavului.
Dg dif: dermatita seboreica, DA, ACD, tinea corporis, tinea capitis, herpse simplex, varicella,
herpes zoster, arsuri, eritem polimorf, pemfigus foliaceu, celulita, scabie.
Forma buloasa este: mai frecventa la nou nascut si sugar. Produs de S.auriu gr fagic II tulpini
77 si 55 ca raspuns la toxine exfoliative extracelulare stafilococice= exfoliatina tip A si B care act
ca serin-proteaze ale desmogleinei 1 => formare de bule
Aspectul clinic se rezuma la prezenta de bule in piele sanatoasa, cu lichid seros care in 2-3 zile
devine purulent. Haloul inflamator din jurul fiecarei bule sugereaza originea microbiana. Faptul
ca altadata se produceau frecvent mici epidemii in crese sau matemitati explica vechea denumire
de pemfigus epidemic al nou nascutului.
Dg. Dif – inf. HSV secundar infectata – aspect policiclic, afectare mucoase, eruptie postmedicam
buloasa, intepaturi de insecte, EP, dermatita herpetiforma, pmefigoid bulos, pemfigus, foliaceu
Trat
– topic – mupirocin, retapamulin, ac fusidic, apa oxigenata
- sistemic – dicloxacilina (250-500 mg x 4/zi – 5-7 zile, Amox + clavulanic – 250 -500 mg x 4/zi,
cefalexin 500 mg x 4/zi. Alergic la peniciline – azitro 500 mg/zi apoi 250 mg 4 zile

3. Ectima (ulcer de transee)

Este o streptococie sau strepto - stafilococie ulceroasa, favorizata de igiena precara, diabet,
subnutritie, stari de imunodeficienta si staza circulatorie. Este deobicei consecinta unui impetigo
neglijat acoperit de haine sau incaltaminte.
Debuteaza cu bule pe baza eritematoasa, care dupa ce se rup lasa o ulceratie ce se acopera cu
crusta aderenta galben-gri groasa, pastrand la periferie chenar eritematos s i resturi din bula
initiala. Are localizare cu predilectie la nivelul gambelor. Evolutia se intinde pe mai multe
saptamani, iar vindecarea se obtine cu cicatrice.

5
4. Erizipel
Erizipelul este o forma superficiala de dermohipodermita streptococica acuta (dermo
epidermita acuta). Intereseaza in primul rand reteaua reticulara a vaselor limfatice din derm.
Este intalnit de obicei la persoane trecute de 40 de ani, fiind foarte rar la copil. Incidenta este
de 10 - 100 cazuri %o00
Agentul etiologic cel mai frecvent este streptococul betahemolitic grup A, care patrunde prin
poarta de intrare (depistata la 64 - 75 % din cazuri) din regiunea afectata. Este o boala
originala datorita caracterului toxiinfectios si a unei densitati bacteriene scazute in leziune,
fapt ce face sa scada interesul pentru examenul bacteriologic pentru sustinerea diagnosticului.
Factorii de risc sunt:
- locali: limfedem, intertrigo, ulcere de gamba, inf HSV, tinea pedis, traumatisme. Faptul ca staza
limfatica este factor favorizant pentru erizipel ne explica aparitia acestei infectii la persoanele
cu limfedem la nivelul bratului dupa radioterapie si cura ganglionilor efectuate pentru un cancer
de san;
- generali: obezitatea. Diabetul s i etilismul cronic nu par a fi factori de risc
Dupa o perioada de incubatie, in medie de 3 zile, bolnavul prezinta frison solemn, uneori
varsaturi, cefalee, iar copiii prezinta convulsii. In timp scurt se instaleaza febra (38 -40°C).
Local apare un placard rosu, infiltrat, dureros, relativ bine delimitat cu margine
supradenivelata (burelet marginal, mai evident in localizarile de la nivelul faciesului).
Tabloului clinic prezentat i se asociaza o adenopatie regionala dureroasa la 40 - 50% din
cazuri si limfangita la 25 - 30 % din bolnavi.
In ordinea descrescatoare a frecventei, sunt afectate membrele inferioare (70 - 88% din
cazuri), fata - cu aspect de "fluture " - in 6 - 19 % din cazuri, afectarea urechii
(semnul Milian). In localizarea la nivelul membrelor inferioare, poarta de intrare este
adesea o tinea pedis - forma intertriginoasa.
In unele cazuri, placardul descris se insoteste de bule (erizipel bulos), care pot avea
continut hemoragic (erizipel hemoragic).
In erizipelul hemoragic placardul este rosu inchis, adesea purpuric. Aceasta forma survine la
pacienti fragili, cu patologie asociata precum diabet zaharat, adenocarcinom esofagian, boala
Hodgkin, sindromul mielodisplazic, hemopatii acute, insuficienta renala cronica, SIDA etc.
O forma evolutiva particulara o reprezinta erizipelul recidivant, mai frecvent la gambe, care
conduce in final la limfedem. Cauza principala o reprezinta persistenta portii de intrare.
3
Explorarile paraclinice evidentiaza o hiperleucocitoza (> 12OOO/mm ) cu polinucleoza
neutrofilica (>7 000/mm\, VSH adesea >50mm/h, proteina C reactiva crescuta precoce, in timp ce
ASLO creste dupa 10 - 15 zile (ajuta pentru diagnosticul retrospectiv).
Diagnosticul diferential se face cu:
- celulite infectioase: sunt infectii dermo-hipodermice, cu marginile rau delimitate.
Participarea limfatica este inconstanta, evolutia este prelungita, iar complicatiile locale sunt
frecvente;
- fasceita necrozanta: bolnav cu febra perrnanenta (>39°C), prostratie. Leziunile sunt rau
delimitate, zona afectata este hipoestezica. Evolutia este mult mai grava, consemnandu-se o
mortalitate de 16-36%.
- flebite profunde si superficiale
– eritem nodos, eritem indurat
- dermohipodermita flebopatica. Exista si alte manifestari ale insuficientei venoase cronice.
- LES, granulom facial
Evolutia erizipelului este, de cele mai multe ori, favorabila dupa 8 - 10 zile de tratament.
Mortalitatea este sub 0,5% si este in raport cu patologia asociatii. Totusi, exista risc de
tromboza venoasa profunda (0,7 - 4,9 %), de unde interesul pentru tratamentul
anticoagulant sau antiagregant in scop profilactic cel putin la persoanele cu risc trombotic.
Pot sa intervina si alte complicatii: gangrena, abcedare, septicemie.
Erizipel recidivant – defect local al drenajului limfatic

6
Trat
– prima linie – penicilina V 500mg la 6 ore, amoxicilina 500 mg la 8 ore, eritromicina 250 mg la 6
ore
- alternative – ceftriaxona – 1 g la 24 ore, cefazolin – 1-2 g IV la 8 ore
- erizipel recurent – benzatinpenicilina G – 2,4 MU IM la 3 sapt – 2 ani

5. Celulita erizipelatoida

Agenti etiologici: streptococi din grupul A (B, C,G, F), rnai rar stafilococul auriu (uneori cei doi
microbi se asociaza), f. rara G-.
Infectia intereseaza tesutul subcutanat lax.
Fenomenele generale sunt similare celor din erizipel, iar placardul cutanat are limite difuze
(lipseste bureletul).
Celulita erizipelatoida se asociaza cu limfangita si adenopatie regionala inflamatorie, iar local
poate evolua spre necroza.
Diferentierea de un erizipel nu este simpla, mai ales ca aceste manifestari se pot succeda in
acelasi teritoriu.
Dg dif – fasceita necrozanta, gangrena gazoasa, sdr socului toxic, bursita, osteomielita, herpes
zoster, eritem migrator, eczema numulara, intep de insecte, abcese cutanate, dermatita de
contact, TVP, atac de guta, erizipel
Trat – elevarea zonei afectate (faciliteaza drenajul gravitational al edem) + hidratarea pielii
– forme simple – cefalexina, dicloxacilina sau azitro, claritro, amoxicilina, cefuroxima,
oxacilina
- forme severe purulente – ampi/sulbactam, ticacilina/clavulonat, piperacilina/tazobactam,
imipen, meropenem
- MRSA – clindamicina 300-450 mg x 3/zi, doxiciclina 100 mg x 2/zi, minociclina 100 mg x
2/zi, linezolid 600 mg x 2/zi – 5-10 zile, vancomicina

6.Gangrena streptococica

Este rara si se observa indeosebi la membre, dupa efractie cutanata minima. Incepe brutal
prin celulita acuta, urmata de zone violacee si purpurice, acoperite de bule cu evolutie
escarotica. Necroza ajunge pana la tesutul celular s i fascia musculara.

7. Fasceita necrozanta

Fasceita necrozanta afecteaza de regula adultul mijlociu. Gangrena infectioasa extensiva

atinge primitiv fascia datorita vasc reduse s i hipodermul juxtafacial, apoi restul tesutului cutanat.
Fasceita necrozanta este cauzata de streptococi piogeni betahemolitic de gr. A, asociati
frecvent cu anaerobi (clostridium, peptostreptococi, bacteroides fragilis), enterobacterii,
stafilococ auriu, enterococi etc.
Ca factori de risc sunt: D Z, hemopatiile, cancerele, bolile cardiovasculare, pulmonare,
imunodepresia, etilismul cronic si consumul de droguri.
Localizarea este, de regula, la membrele inferioare, dar poate afecta s i alte regiuni (cervicala,
toraco- abdominala etc.).
Cat priveste tabloul clinic, durerea este intensa, apare prima limitele placardului sunt putin
precise. Apar bule hemoragice pe pete cianotice. Zona este hipoestezica, uneori se percep
crepitatii. Starea generala este confuzionala. Bolnavul este hipotensiv, are oligurie,
hipotermie, hipoxemie s i trombopenie.
Trat – chirugical de urgenta – debridare larga
- antibioterapie – carbapenem + clindamicina + vancomicina
- Ig IV doza mari pana la 2 g/kg c – neutralizeaza superantigene streptococice si toxine

7
clostridiene
- oxigen hiperbar

Boli produse de toxinele bacteriene (superantigene)

- impetigo bulos – exfoliatina A si B – Staf aureus
- sdr. de epidermoliza stafil acuta – exfoliatina A si B - – Staf aureus
- sdr. de soc toxic – TSST-1 – Staf aureus
- scarlatina – enterotoxina Str. Pyogenes de grup A (SPEA), dar si SPEB si SPEC
- fasceita necrozanta
- b. Kawasaki -
- psoriazis gutat - SPEC
- dermatita atopica – superantigene S. Auriu
- raspunsul Id (autoeczematizarea) – superantigen al S.auriu sau Str. Gr A

1. Sindromul de epidermoliza stafilococica acuta (boala Ritter von Ritterschein – la nou

nascuti)

Este o afectiune acuta grava produsa de toxinele epidermolitice elaborate de unele tulpini de
stafilococ auriu, indeosebi grupul fagic II- tipul 71 – exfoliatina tip A si B = serin-proteaze
care se leaga de desmogleina 1 si o cliveaza => epidermoliza intre stratul spinos si granulos =>
bula flaccida cu perete f subtire care se rupe f usor cu semn Nicolsky pozitiv, traducandu-se
prin dezlipirea epidermului dupa apasarea pielii cu degetul
Predominanta la copiii mici este explicata de cantitatea mai mare de DG-1 in piele la acestia si
de functia renala imatura care contribuie la clearence-ul deficitar al exotoxinelor circulante.
Initial, bolnavul (de obicei nou nascut sau sugar) prezinta un focar de infectie cutanat sau
pe mucoase. Pe fondul starii febrile, dezvolta exantem scarlatiniform care nu afecteaza
mucoasele, cu accentuare periorificialea sau flexurala extrem de dureros. In 1-2 zile apar bule
flasce, mari, ce conflueaza decoland epidermul spontan sau dupa mici traumatisme. Cand
tabloul clinic este complet, aspectul este de copil oparit. Starea generala se altereaza si
bolnavul poate deceda.
Hemodializatii au risc crescut de a dezvolta epidermoliza necrolitica toxica stafilococica
datorita mai multor factori:
- deprimarea imunitatii;
- neutropenia indusa de dializa;
- incidenta crescuta a bacteriemiei stafilococice, cel mai frecvent secundara infectiei
fistulei de dializa;
- proteinele serice eu greutate moleculara similara exfoliatinei nu sunt eliminate prin
dializa cu membranele folosite in mod curent.
Dg – HP – clivaj intraepidermic cu separare sub sau in stratul granulos => spatiu cu celule
acantolitice, derm cu putine cel inflam
- citodiagn Tzanck – cel acantolitice pe frotiu
Dg dif – SJS/TEN – clivaj subepidermic la niv mb bazale, sunt afectate si mb mucoase
- arsuri – chimice, termice
- celulita
- dermatita exfoliativa
- dermatita de contact
- erizipel
- EP
- scarlatina
- sindromul socului toxic stafilococic
- pemfigus foliaceu
- boala Leiner Moussous

8
- epidermoliza buloasa severa

2. Sindromul socului toxic stafilococic

A fost descris in 1978 de Todd si colaboratorii sai.

Debuteaza prin febra, curbatura, rash (exantem maculos nepruriginos), la un bolnav cu
focar de infectie stafilococica. Ulterior se instaleaza hipotensiunea arteriala, tulburari
respiratorii si de coagulare (trombocitopenie ), alterarea functiilor hepatice s i insuficienta renala
acuta.
Principalul mediator este toxina 1 a sindromului de s oc toxic (Toxic Shock Syndrome Toxin -
1 – TSST-1) = superantigen unic capabil sa ajunga la niv mucoase
Superantigenele – nu necesita procesarea de catre APC, se leaga direct de MHC II => complexul
rezultat interactioneaza activand un mare procent de cel T (pana la 20%) care exprima lantul Vbeta
al TCR => generarea unui numar crescut de cel T care exprima CLA (cutaneous lymphocyte
antigen) care sunt astfel dirijate spre piele
Alte toxine stafilococice – enterotoxinele A, B si C, D, E, H – dau toxinfectii alimentare
Criterii de diagn
1. Majore (toate 4 prezente)
– febra > 38,9 gr C
- eruptie – eritrodermie difuza
- descuamare – 1- 2 sapt dupa debut afectand in principal palmele si talpile
- hipotensiune – TAS < 90 mmHg la adulti
2. Afectare multisistemica (3 sau mai multe)
- GI (voma sau diaree)
- musculare (mialgie severa sau CK > 2xN)
- mb mucoase – orofaringe, conjunctiva sau vaginala – hiperemie
- renal – uree, creatinina > 2 x N sau > leucocite pe camp in urina in abs ITU
- hepatic – bilirubina totala, AST, ALT >2 x N
- hematologic – plachete < 100.000/mm3
- SNC – dezorientare sau alterarea starii de constienta fara semne de focar neurologic cand febra
si hTa sunt absente
Trat de electie clindamicina (suprima sint de toxine bact) 600 mg IV la 8 ore + vancomicina 15-20
mg/kg la 8-12 ore (activa asupra perete bact) – 1-2 sapt
- IGIV – 400 mg/kg in doza unica precoce

Alte afectiuni cutanate microbiene

1.Eritrasma

- Este infectie superficiala s i localizata, cauzata de Corynebacterium minutissimum, care este o

bacterie filamentoasa, Gram pozitiva, apatinand florei cutanate normale aerobe
- Eritrasma intereseaza mai frecvent adultii, indiferent de sex.
- Factorii favorizanti sunt transpiratia, diabetul dezechilibrat.
- Aspectul clinic consta in placi sau placarde la nivelul pliurilor mari, cafenii, brune, fin
scuamoase, bine delimitate, inconstant pruriginoase.
- Examinarea cu lampa Wood releva fluorescenta rosie - caramizie, care este determinata
de producerea unei porfirine – coproporfirina III de catre Corynebacterii
Diagnosticul diferential se face cu intertrigo dermatofitic, intertrigo candidozic, eczema de
contact, psoriazisul inversat al pliurilor, pemfigusul Hailey- Hailey. Pitiriasis versicolor
Trat
– forma localizata la niv interdigital – sol si gel de benzoil peroxide sau creme cu azoli, acid fusidic
- forme extinse – eritro, claritro
Alte corinebacterioze cutanate sunt:

9
- trichobacterioza axilara s i/sau genitala data de C. Tenuis. Antreneaza ingalbenirea
parului din zonele respective;
- keratoliza punctata plantara sau palmara data de C. Keratoliticum , C. Tenuis. Se manifesta
prin depresiuni punctiforme sau insule marginite de un sant. Forma majora se numeste
keratodermia sulcatum.

2. Erizipeloidul Baker-Rosenbach
- Este o infectie cutanata acuta produsa de Erysipelotrix rhusiopathiae (fost insidiosa) bacilul
rujetului porcului, Gram poz micoraerofil, imobil f. rezistent in t. Putrezite si apa.
- Se intalneste in special la veterinari, macelari, bucatari, pescari, care manipuleaza carne
contaminata cu acesti bacili.
S - au descris 3 forme clinice: cutanata localizata, cutanata generalizata si forma sistemica.
- Forma cutanata localizata este cea mai frecventa s i se manifesta prin placa eritemato -
violacee, localizata de regula la nivelul degetelor interdigital fara a afecta falanga terminala si
fara extindere dincolo de artic pumn, dezvoltata la 3 - 4 zile dupa inoculare, in urma unei
intepaturi cu oasele animalelor infectate. Se vindeca spontan in 2- 3 saptamani.
- In forma generalizata, leziunile cutanate sunt multiple
- In cea sistemica, alaturi de manifestarile cutanate cu evolutie spre necroza, intalnim afectarea
cardiaca, articulara, osoasa, cerebrala.
Trat cu – penicilina in doza mare 7-10 zile, ampicilina, ceftriaxona sau fluoroquinolone

3. Anthraxul
- Este o antropozoonoza determinata de Bacillus anthracis. Acest bacil Gram - pozitiv
incapsulat infecteaza animale domestice s i salbatice, cele mai receptive fiind bovinele s i
ovinele.
- In randul oamenilor, cei mai expusi sunt veterinarii, tabacarii, ingrijitorii de animale, muncitorii
din abatoare.
- Perioada de incubatie este in medie de 2 - 3 zile.
Se cunosc 3 forme clinice: anthraxul cutanat, anthraxul pulmonar s i anthraxul intestinal.
Anthraxul cutanat constituie 95 - 98 % din imbolnavirile la om.
Apare initial pe fa ta, gat, ma ini o papula inflamatorie care devine pustula, evoluand rapid
spre bula flasca cu contur hemoragic sau purulent si halou eritemato - edematos infiltrat,
uneori cu coroana de vezicule.
Escara bruna - neagra care inlocuieste rapid bula a condus la numele de anthrax (gr. anthrax -
carbune). Subliniem absenta durerilor Ia niveiul leziunilor cutanate s i prezenta adenopatiei
regionale inflamatorii.Vindecarea se obtine in 2- 3 saptamani.

4. Boala zgarieturilor de pisica

Agentul etiologic este Bartonella henselae, bacil Gram negativ cu capacitatea de a persista in
eritrocite si de a produce bacteriemie. Pisicile constituie rezervorul pentru Bartonella henselae,
mai mult de 25 % dintre pisicile domestice si salbatice avand bacteriemie asimptomatica cu
acest microb. Vectorul este reprez de puricii pisicilor (Ctenocephalides felis)
Aceasta boala face parte din grupul Bartonelozelor, care sunt infectii reemergente determinate
de una din cele s ase tipuri patogene pentru om:
- B. bacilliformis – b. Carrion, veruca peruana – exclusiv la om
- B. quintana: determina febra de transee – exclusiv la om
- B. henselae: determina la om b o a l a g h e a r e l o r d e p i s i c a , angiomatoza bacilara,
pelioza hepatica si splenica, endocardita – de la pisica, omul e gazda accidentala
- B. elizabethae - endocardita
- B. vinsonii – endocardita
- B. grahamii - neuroretinita

10
Boala este mai frecventa la copiii si adultii tineri. Apare l a 3 - 1 0 z i l e dupa muscatura,
zgarietura sau lingerea unei plagi de catre pisica. La poarta de intrare modificarile sunt discrete
(papula de inoculare edematoasa => veziculoasa=>cu crusta) , in schimb bolnavul dezvolta
adenopatie regionala frecvent supurativa, febra, cefalee, anorexie s i astenie. Boala lasa
imunitate.
Exista si forme atipice ale acestei infectii :
- sindromul oculo - ganglionar Parinaud, prin inocularea bacteriei la nivelul
pleoapelor s i conjunctivelor cel mai frecvent prin frecarea ochilor cu mainile contaminate;
- forme neurologice, cum ar fi neuroretinita, meningita aseptica, meningoencefalita, atingeri
periferice neurologice; ·
- forma hepatosplenica: asociaza un sindrom infectios clinic s i biologic cu dureri
abdominale, uneori hepato-splenomegalia prin prezenta abceselor granulomatoase la acest nivel;
- sindromul oboselii cronice;
- la persoane imunodeprimate poate fi intainita angiomatoza bacilara, pelioza hepatica,
endocardita.
Trat – in general se remite fara trat. B.henselae e sens la macrolide, derivati de tetracicilina,
cefalosporine de gen 2 si 3.

Tratamentul infectiilor bacteriene

1. Tratamentul local
- dezinfectarea leziunilor cu solutii antiseptice (Cloramina, Acid boric, apa oxigenta, nitrat de
argint, permanganat de potasiu, clorhexidina, triclosan), badijonarea cu coloranti cu actiune
antimicrobiana (violet de gentiana, streptomicozan), aplicarea de comprese umede in leziunile
exudative si administrarea de antibiotice topice (Diprogenta, Baneocin, mupirocin-Bactroban, acid
fusidic – Fucidin, retapamulinum - Altargo), altele decat cele administrate pe cale generala.
Pacientul trebuie sa respecte masurile generale de igiena: toaleta cu apa s i sapun, spalarea frecventa
a mainilor, folosirea antisepticelor, dezinfectarea lenjeriei, taierea unghiilor, ingrijirea parului.
In erizipel, limfangite se recomanda repaus la pat si imobilizarea zonei afectate, pe care se vor
aplica comprese reci, schimbate cat mai des (la 1-2 ore), cu solutii antiseptice (Acid boric 1-2%,
Cloramina 0,2-1%)
Furunculele nu se vor stoarce pentru ca aceasta manevra poate conduce la diseminarea
infectiei pe cale sanguina, iar in furunculoza maligna a fetei se poate ajunge la tromboflebita de
sinusuri cavernoase.
In ectime se indeparteaza crustele cu comprese umede cu solutie de Acid boric 1- 2%. Suprafetele
ulcerate vor fi dezinfectate cu solutie D' Alibour, apoi badijonate cu colorant. Cand intarzie
vindecarea, se poate folosi pomada Mikulicz.
Bolnavii cu hidrosadenita beneficiaza de pansamente umede, antiseptice, diluate care grabesc
colectarea. Dupa evacuarea puroiului se spala din abundenta zona cu apa oxigenata, rivanol sau
solutie de permanganat de potasiu, apoi se badijoneaza cu coloranti sau se aplica pudre cu antibiotice.
2. Tratamentul general cu antibiotice este adaptat germenului in cauza. Pentru infectiile streptococice
tratamentul de electie ramane penicilina, iar pentru infectiile stafilococice se folosesc penicilinele de
semisinteza (Oxacilina, Cloxacilina, etc.), cefalosporinele (Cephalexin, Ceclor, Zinacef,
Rocephin, Zinat), fluoroquinolone (Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina).
Amintim ca macrolidele a u a c t i u n e a n t i s t r e p t s i s t a f i l - a z i t r o m i c i n a 5 0 0 m g / z i
in prima zi apoi 250 mg/zi inca 4 zile.
Stafil auriu MRSA – TMP-SMX + rifampicina (100%), clindamicina (95%) si tetracicline (92%)
Pentru infectiile cu Bacillus anthracis sau cu Erysipelotrix insidiosa, cel mai bun tratament
ramane penicilina.
Deschiderea chirurgicala a colectiilor purulente si exereza tesuturilor necrozante trebuie sa
completeze antibioterapia generala.
In hidrosadenita s i furuncul se prefera deschiderea colectiilor purulente cu electrocauterul pentru a

11
 scadea riscul diseminarii hematogene sau limfatice a infectiei.
Astfel, intr-un erizipel comun, se administreaza penicilina 10- 20 MU/ zi, 4- 6 perfuzii, 10-
20 zile, pe cand in tratamentul unui erizipel hemoragic, pe langa penicilina, sunt autori care
recomanda corticoizi pe cale generala inca din prima zi (30 mg/zi). Corticoterapia generala scade
secretia de TNF alfa si prin stabilizarea membranelor previne degranularea neutrofilelor.
In fasceita necrozanta gestul chirurgical nu trebuie sa intarzie. Sunt necesare, de asemenea,
corectarea hipovolemiei, mentinearea echilibrului nutritional, corectarea anomaliilor hidro-
electrolitice, tratament anticoagulant, uneori local oxigenoterapie hiperbara s i ventilatie mecanica
asistata. Terapia cu antibiotice este un adjuvant la tratamentul chirurgical, deoarece trombozele
limiteaza penetrarea antibioticului in tesuturi.
Imunoterapia specifica (anatoxina stafilococica, vaccin stafilococic) este indicata la cazurile cu
piodermite recidivante, dupa inlaturarea factorilor favorizanti (corectarea diabetului zaharat, a
malnutritiei, a deficitelor imune etc.).
In eritrasma, tratamentul se face cu antiseptice, derivati imidazolici, preparate topice pe baza de
erotromicina s i acid fusidic. Eritromicina sau Claritromicina se administreaza pe cale generala in
formele plurifocale.
Furunculoza – clindamicina – 300 mg x 2/zi, cloxacilina 500 mgx4/zi, rifampicina – 600 mg/zi – 14
zile
Erizipel recurent
– penicilina V 1g/zi per os – 15 luni
– Moldamin – 2,4 mil UI IM la 3 sapt pt. un an
- Eritromicina 250 mg/zi – 18 luni

BOALA LYME

Epid – capuse din genul Ixodes ricinus– 4-60% contin Borellia burgdorferi in SUA si B. Afzeli si
garinii in Europa si Asia in intestinul subtire => transmitere prin saliva cand capusa se hraneste
- rezervorul de capuse – mamifere mici si pasari
- Borellia sunt spirochete Gram neg microaerofile
Std 1
– inflam cutanata localizata +/- bacteriemie
- eritem migrator (la 80%)
- limfocitom borelian la locul initial, limfadenopatie
- 2/3 simptome de raceala (bacteriemia) – stare de rau, cefalee, oboseala, dureri artic tranzitorii,
mialgii, febra
Std 2
– boala diseminata precoce (sapt – luni dupa muscatura)
- multiple zone de eritem migrator sau exantem urticarian care se poate extinde in tesutul subcutanat
- semne neurologice (15%) – meningita limfocitara, neuropatie craniana cel mai frecv faciala, poate
fi bilat, neuropatie periferica, rar mielita sau encefalita
- cardita (5%) – bloc nodal AV, cardiomiopatie sau mioparicardita
- limfadenopatie regionala si generalizata
- afectare oculara – conjunctivita, irita, coroidita, vitrita, retinita
- afectare hepatica – citoliza, hepatita
- afectare renala – microhematurie, proteinurie simptomatica
Std 3
– manif de organ cronice (luni-ani dupa muscatura)
- simpt musculoscheletale – 60% din pac netratati dezv artrita intermitenta mon/oligoartic, 10%
dezv monartrita persistenta, de obicei afecteaza genuchiul
- boala neurologica – neuropatie periferica
- afectare cutanata – acrodermatita cronica atrofica, morfee/sclerodermie localizata
Manif cutanate

12
1. Eritem migrator – la 7-14 zile dupa muscatura
- placa eritematoasa omogena nedureroasa , ocazional ustirime si prurit care se indeparteaza de
locul muscaturii cu clarificare centrala si poate ajunge la un diametru mai mare de 20 cm, rar poate
avea un centru necrotic sau veziculos
- poate persista luni de zile (eritem cronic migrator)
- lez mutiple = spirochetemie
- localizare frecv langa axila, inghinal, fosa poplitee sau periombilical
2. Limfocitomul borelian – apare in faza initiala, papula rosie-albastruie cu diam de pana la cativa
cm care apare dupa eritemul migrator si dureaza mai mult cu remisie spontana
- cel mai frecv localizat pe lobul urechii la copii sau aproape de areola mamara la adulti
3. Acrodermatita cronica atrofica
- produsa de B.afzeli in Europa, la femei > 40 de ani
- initial lez edematoase rosii-albastrui localiz pe fete extensoare ale maini si picioare care cresc in
luni/ani cu remisia treptata a edem si aparitia atrofiei => venele subiacente devin vizibile
- pot apare lez indurate sau noduli deasupra proeminente osoase sau lez sclerotice cu afectare nn
perif si/sau lez artic
4. Lez de tip morfee – in Europa, manifestare rara
Diagnostic
- ferastra serologica – prima sapt
- primele 1-2 sapt – Ig M ELISA (poate indica Ac nespecifici cross-reactivi cu alte boli imunologice
– LES, PR, sifilis, leptospiroza sau prin stimulare policlonala a limf B – virus EBV sau malarie) +
confirmare Western-Blot in caz de test echivoc sau pozitiv
- dupa 2- 6 saptt – Ig G ELISA + confirmare in caz de test echivoc sau pozitiv – pot persista ani
dupa vindecare
- administrarea de Ab precoce poate preveni seroconversia
Trat:
1. Eritem migrator – Doxociclina 100 mg x 2/zi – 10-21 de zile – copii > 8 ani 2 mg/kgc
Sau Amoxicilina 500 mg x3/zi – 14-21 zile, copii 50mg/kgc/zi sau Cefuroxim 500 mg x 2/zi – 14-
21 zile – copii 30 mg/kgc/zi
2. Afectare neurologica
- paralizie faciala izolata in std 2 – Doxiciclina 100 mg x 2/zi – 14-21 zile
- meningita, encefalita, radiculopatie – Ceftriaxona 2g IV /zi – 10 – 28 de zile – copii 50-75 mg/kg
3. Cardita
- BAV gr. I Doxi/Amoxi/Cefuroxim – 14-21 zile
- BAV gr II sau III – Ceftriaxona
4. Artrita
- Fara afectare neurologica – doxi/amoxi – 28 de zile
- Cu afectare neurologica – ceftriaxona – 28 de zile
- Recurenta in ciuda trat Ceftr/Doxi/Amoxi – 28 de zile
5. Acrodermatita cronica atrofica – Doxi/Amoxi/Cefuroxima – 21 zile
6. Antibioprofilaxia sec unei muscaturi de capusa – criterii:
- identificarea capusei atasate
- capusa atasata de piele mai mult de 36 de ore estimativ
- inceperea profilax in primele 72 de ore de la indepartare
- rata de infectii locale > 20%
- nu este CI Doxiciclina (pacient < 8 ani, graviditate sau lactatie)
Doza 200 mg pentru adulti si 4 mg/kg pt copii > 8 ani

13