Dermato-venerologie si nursing specific Curs III Piodermitele: stafilodermiile, streptodermiile etc.

Piodermitele sunt manifestari cutanate inflamatorii, cel mai adesea supurative, acute, subacute, mai rar cronice-recidivante, produse de germeni banali ai pielii, de coci piogeni. De cele mai multe ori, acesti germeni sunt rezidenti ai pielii, iar in alte cazuri sunt coci adusi din afara prin contact sau mediat (obiecte, instrumente medicale). Cei mai obisnuiti germeni sunt streptococul si stafilococul. Stafilococul cel mai adesea este vorba de stafilococul piogen, denumire data de specialisti stafilococului patogen cuaguloazo-pozitiv tip I=stafilococ auriu- este resident in proportie de 2040%, in rest fiind transmis de purtatori sau pe cale mediata; mai rar este vorba de stafilococul coagulazo-pozitiv tip fagic II= stafilococ alb sau epidermidis. Stafilococul alb este in mod normal resident al pielii si este localizat in ostiumurile foliculilor pilosebacei, in nari, sub unghii si la copii in ombilic. Acesti germeni rezidenti se trezesc din starea latenta in anumite conditii oboseala, scaderea aciditatii cutanate, diabet, iritatii mecanice, fizice si chimice, stari imunodepresive etc. Streptococul majoritatea sunt beta-hemolitici, iar serologic apartin grupului A; streptococii alfa-hemolitici nu sunt izolati din leziunile cutanate In mecanismul producerii piodermitelor intervin doi factori: 1.virulenta germenului 2. terenul favorizant Reinfectiile si cronicizarea se explica prin imunitatea relativ slaba fata de piococi si eficacitatea inconstanta si de scurta durata a imunizarilor prin vaccinari. Desi le prezentam ca stafilodermii si streptodermii, diferentierea este doar relativa. In multe cazuri, aspectul clinic al bolii este acelasi si numai examenul bacteriologic poate evidentia care din cele doua bacterii este agentul etiologic. Stafilodermii - vor fi clasificate dupa structurile anatomice tegumentare afectate, in ordinea descrescanda a frecventei. Stafilodermii foliculare 1.Foliculitele acute superficiale constau in aparitia unei reactii inflamatorii stafilococice, localizata strict superficial, la suprafata tegumentului, in jurul cate unui orificiu folicular. Clinic boala se manifesta printr-o pustula centrata de un fir de par cu un halou eritematos in jur. Eruptia cutanata poate fi reprezentata de o singura asemenea pustula, cateva sau cateva zeci, ori sute, dar nu afecteaza starea generala si se vindeca fara cicatrici.
1

Se localizeaza preferential pe scalp la copii, zona barbii si mustatii postpubertar la barbati, partile paroase ale membrelor si fesele la adulti de ambele sexe, eventual in jurul unor plagi infectate. Diagnosticul diferential: micoze, acneea vulgara, etc 2.Foliculite acute profunde sunt doua : orjeletul sau salazionul si vestibulita narinara. Firele de par din vestibulul narinar si ale pleoapelor sunt in mod fiziologic cele mai groase fire de par ale oricarui om si ca atare poseda cel mai larg orificiu folicular.Acest lucru permite ca infectia stafilococica initial perifoliculara sa se extinda rapid in tot sacul folicular, devenind profunda. In ambele cazuri manifestarea clinica consta in aparitia unui nodul inflamator de mici dimensiuni (cativa mm) intens eritematos si foarte dureros (de fapt, semnele celsiene clasice : rubor, calor, tumor et dolor), de regula unic, pe una din pleoape sau in vestibulul narinar si care se ulcereaza prin expulsia continutului purulent in urmatoarele cateva zile, vindecandu-se prin cicatrice. Nu afecteaza starea generala. 3.Sicozisul stafilococic este o foliculita profunda cronica. In acest caz infectia stafilococica care prinde de la inceput un numar mare de foliculi (zeci sau sute) grupati pe o unica arie cutanata (de regula zona barbii sau mustatii la barbati adulti) sau zona scalpului la copii. Sicozisul incepe tot ca o foliculita acuta superficiala dar, fiind vorba de suse stafilococice mai intens patogene, infectia nu se vindeca spontan, ci se extinde in decurs de cateva saptamani de la orificiul folicular in profunzime unde realizeaza o a doua colectie purulenta (de unde expresia de "abces in buton de camasa" folosita in cazul sicozisului stafilococic ). Clinic se observa o formatiune pseudo - tumorala (expresie a edemului inflamator masiv) de ordinul centimetrilor, eritematosa si dureroasa, acoperita de cruste purulente care aglutineaza firele de par, cu evolutie cronica de luni sau ani de zile si tendinta la extensie lenta. Adenopatia loco-regionala reactiva apare de regula si uneori apar si subfebrilitati. In unele cazuri infectia stafilococica se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular care este distrus, situatie in care vindecarea are loc cu alopecie definitiva a ariei afectate. Aceasta forma particulara de sicozis a fost numita sicozis lupoid. Diagnosticul diferential se face cu sicozisul tricofitic (examinarile micologice si bacteriologice sunt esentiale, aspectul clinic in cele doua forme de sicozis fiind identic), cu granulomul piogen si cu tumori benigne sau maligne cutanate infectate bacterian. In sicozisul stafilococic se impune asocierea tratamentului antibioterapic general cu cel local si epilarea mecanica cu pensa a tuturor firelor de par afectate. Stafilodermii perifoliculare 1.Furunculul este o stafilodermie perifoliculara deoarece infectia stafilococica, realizata de suse microbiene mai intens patogene, reuseste sa depaseasca bariera reprezentata de sacul folicular si disemineaza in dermul din jur, eventual pana in tesutul adipos subcutanat, producand necroza si o importanta colectie purulenta. Clinic se constata aparitia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustuleta in varf. In cateva zile nodulul devine fluctuent, iar varful sau se necrozeaza, devenind un "dop" galbui numit burbion.
2

In urmatoarele cateva zile burbionul se elimina spontan, urmat de eliminarea continutului necrotico - purulent si constituirea unei ulceratii, durerea si celelalte semne inflamatorii cedeaza si se vindeca de regula printr-o cicatrice vicioasa, care deforomeaza planul tegumentar. Furunculul apare mai frecvent ca eruptie unica, la adulti tineri, barbati, pe teritorii bogate in foliculi pilo - sebacei si supuse frictiunii (brate, coapse, fese, ano - genital). Odata dezvoltat un furuncul, va recidiva de regula, persoana in cauza ramanand purtatoare temporara de stafilococi patogeni. Starea de furunculoza este definita prin prezenta unor furunculi multipli si cronic recidivanti pe un teren imunodeprimat (diabet zaharat, alcoolism, neoplazii, SIDA, imunodeficiente innascute, etc). Stafilodermii ale glandelor sudoripare 1.Hidrosadenita Prin hidrosadenita se intelege infectia stafilococica a unei glande sudoripare apocrine. Clinic, aspectul si evolutia formei acute sunt identice cu cele ale unui furuncul. Apare numai dupa pubertate. Topografic se localizeaza in axile (90%) si zona perigenitala. Sexul feminin este afectat predominant. In lipsa tratamentului chirurgical si antibioterapic general si local, boala se cronicizeaza de regula, conducand la deformari monstruoase ale axilei afectate. In timp, afectiunea poate deveni bilaterala. 2.Abcesele multiple ale sugarilor Afectiunea este rara si apare la nou - nascuti, pana la un an de viata, in general malnutriti sau cu igiena precara. Se caracterizeazea prin multiple nodozitati eritemato - violacee localizate pe fata, scalp, gat, torace si fese, care evolueaza spre ulceratii si cicatrici atrofice, fara afectarea starii generale, decat in cazul evolutiei spre o septicemie stafilococica cu punct de plecare cutanat. Spre deosebire de furuncul si hidrosadenita, nodozitatile inflamatorii nu dezvolta burbioane. Tratamentul implica asocierea antibioterapiei generale si locale cu rezolvarea chirurgicala a colectiilor purulente. Stafilodermii periungheale Perionixis Este o infectie a repliului ungheal intalnita mai des la femei, datorita manichiurii si menajului. Clinic, aspectul este identic in perionixisul de cauza stafilococica, streptococica si cel candidozic. In toate aceste cazuri repliul ungheal devine edematiat, eritematos, desprins de pe lama ungheala, dureros la palpare si uneori apare o picatura purulenta la presiune intre repliu si unghie. Initial leziune unica si acuta, netratat, perionixisul afecteaza mai multe degete si se cronicizeaza. Mainile sunt implicate mult mai frecvent, dar poate apare si la picioare. Pentru tratamentul etiologic sunt necesare examinari bacteriologice si micologice. Tratamentul local de electie consta
3

in aplicarea unui dezinfectant, cum este produsul Betadine solutie sau unguent, iodul continut avand efect atat antibacterian cat si anticandidozic. In cazurile cronice se constata aparitia unor deformari ungheale variate prin afectarea radacinii unghiilor in procesul infectios (onixisul propriu - zis). Diagnosticul diferential se face cu onicomicoze si onicodistrofiile din psoriazis si eczemele localizate la degete. Stafilodermii ale pielii glabre Prin pielea glabra se intelege pielea lipsita de fire de par. Termenii generici pentru orice infectii ale pielii glabre, indiferent de etiologia lor, sunt impetigo pentru zonele extensorii si respectiv intertrigo pentru zonele flexorii, corespunzand marilor pliuri cutanate (retroauricular, axilar, submamar, inghinal, interfesier). 1.Impetigourile si intertrigourile stafilococice au un aspect clinic dificil de distins de cele de alta etiologie. Practic, in toate aceste situatii se constata aparitia brusca a unei eruptii buloase cu continut purulent pe un fond eritematos difuz delimitat, urmata de spargerea spontana a bulelor cu formare de zone erozive si de cruste purulente, iar in cazul unui intertrigo, de regula, si de aparitia unei fisuri dureroase pe fondul pliului afectat. 2.Sindrom Lyell este o boala specifica copilului mic, de la nastere pana la circa 4 ani si reprezinta una din marile urgente dermatologice. Agentul patogen este o susa particulara de stafilococ aureu de tip fagic producator al unei toxine epidermolitice responsabila de manifestarile clinice grave. Pornind de la un impetigo aparent banal se dezvolta rapid bule imense si flasce pe toata suprafata corporala. Copilul devine febril si intra rapid in soc hipovolemic prin pierdere transcutanata de apa si electroliti. Necesita internare intr-o sectie de terapie intensiva, antibioterapie generala si reechilibrare hidroelectrolitica. 3.Celulita stafilococica se manifesta ca un placard eritematos si edematos difuz delimitat, de regula pe gambe, insotit de stare subfebrila. Este o infectie a plexului limfatic dermic pentru a carei constituire este obligatorie prezenta unei porti de intrare (plagi sau ulcere cronice ale gambei, fisuri interdigitale de cauza micotica, diverse traumatisme,etc) Necesita antibioterapie generala si comprese antiinflamatorii locale si pune problema diferentierii de un erizipel produs de streptococi patogeni. Streptodermii Streptodermiile vor fi prezentate dupa o clasificare pe criterii cronologice, deoarece manifestarile clinice la copii difera de cele ale adultilor. Streptodermii ale copilului In toate aceste boli infectia streptococica se localizeaza superficial, la nivelul stratului cornos al epidermului.

1.Pemfigusul epidemic al nou-nascutului se manifesta clinic sub forma unei eruptii buloase cu continut sero - citrin inconjurata de un halou eritematos care apare localizata pe torace si membre, respectand palmele si plantele. Fiind usor contagioasa, pot fi intalnite mini-epidemii in sectiile de neo-natalogie ale spitalelor. 2.Impetigoul vulgar streptococic are un aspect clinic analog cu cel stafilococic si evolueaza cu cruste uneori purulente. 3.Intertrigoul streptococic al copilului se localizeaza preferential retroauricular. 4.Streptococia scuamoasa a scalpului este o infectie streptococica a scalpului manifestata prin aparitia unor arii cu depozite scuamoase fie uscate, fie scuamo - crustoase (exudative) pe scalp. 5.Pitiriazisul alb al fetei apare de regula intre 10 - 14 ani si se manifesta sub forma uneia sau a catorva pete albe, rotunde si acoperite cu scuame fine, furfuracee, pe fata. In prezent nu mai este considerata o infectie streptococica directa a tegumentului, ci o eczematida streptococica, secundara unor focare cronice de infectie ale copilului, prezente in sfera ORL (adenoidite, amigdalite, faringite, sinuzite sau otite cronice), motiv pentru care se trateaza cu dermatocorticoizi si se rezolva focarul generator pentru a stopa recidivele. Streptodermii ale adultului 1.Angulusul streptococic (zabaluta) apare ca o fisura dureroasa, cu un discret halou eritematos, la nivelul orificiului bucal (comisurile bucale), unilateral sau bilateral. - Betadine unguent sau solutie. 2.Perionixisul streptococic are acelasi tablou clinic ca si cel stafilococic. Din acest motiv se indica tratamentul local cu un dezinfectant polivalent cum este Betadine unguent sau solutie. 3.Ectima streptococica se localizeaza electiv la nivelul gambelor. Apare ca o leziune unica, o crusta net purulenta (precedata de o bula pasagera, rar observabila) inconjurata de un halou eritematos larg. Diagnosticul se stabileste dupa indepartarea mecanica a crustei, pentru ectima fiind caracteristica prezenta unei ulceratii superficiale si perfect rotunde sub crusta. Limfangita streptococica si Erizipelul sunt infectii streptococice ale plexului limfatic dermic. Streptococii patogeni au o afinitate particulara pentru reteaua limfatica, dar infectia acesteia se produce numai cu conditia preexistentei unei porti de intrare pe tegument, care sa permita accesul direct la caile limfatice (porti de intrare reprezentate de fisuri, de regula interdigitale, la picioare, consecutive unei epidermofitii sau alte microtraumatisme). 4.Limfangita streptococica se manifesta printr-un cordon eritematos, dur si dureros, dispus pe fata dorsala a piciorului si insotit de stare subfebrila. 5.Erizipelul se manifesta printr-un placard intens eritematos si lucios, bine delimitat si dureros, cu tendinta la extensie rapida de la o zi la alta. Boala este intotdeauna insotita de febra inalta (38 40 grade C), cu debut prin frison si adenopatie reactiva. Localizarea topografica caracteristica este la nivelul gambei sau la nivelul fetei (perinazal sau auricular). Are o marcata tendinta la recidive ulterioare chiar si dupa un tratament corect administrat.
5

Tratamentul piodermitelor Tratamentul general este indicat in formele febrile de boala. In cazul stafilodermiilor este preferabila administrarea unei asociatii de doua antibiotice de spectru larg, de regula o cefalosporina si un aminoglicozid. In cazul streptodermiilor este suficienta penicilina per os sau, specific pentru limfangita si erizipel, intramuscular ori intravenos. Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii cu solutii antiseptice si topice cu antibiotice de uz local. Topicele uzuale contin negamicina si bacitracina, kanamicina, gentamicina, eritromicina. Topicele de rezerva contin acid fusidic (Fucidine), respectiv mupirocina (Bactroban). Pentru toate se indica de regula doua aplicatii pe zi.