Piodermitele sunt infecţii ale pielii cu bacterii piogene.

Cel mai frecvent sunt

implicaţi stafilococii şi streptococii patogeni, dar pot interveni foarte rar şi
bacilii coli, piocianic, difteromorfi,etc.

Precizăm că pe suprafaţa tegumentului există permanent o populaţie

microbiană comensală, formată din stafilococus epidermidis,
micrococi,corynebacterium, brevibacterium şi propionibacterium, care
formează o biocenoză cu rol important în apărarea antiinfecţioasă locală.Pe de
altă parte se descrie şi o populare microbiană temporară cu bacterii patogene
la persoane sănătoase, instalată de regulă după o piodermită prealabilă
vindecată.Astfel la circa 60% din oameni sunt temporar prezenţi stafilococi
patogeni în cavitatea nazală, pe scalp, în zonele inghinală şi perianală iar la circa
20% constant prezenţi în fosele nazale.

În cele ce urmează vom prezenta piodermitele produse de stafilococii aurei

hemo- litici ( stafilodermii ) şi streptococii β-hemolitici de grup A (
streptodermii ) deoarece aceştia sunt agenţii etiologici cel mai frecvent întâlniţi
în practică.

Stafilococul aureu hemolitic este un coc Gram-pozitiv, aerob, necapsulat,

patogenitatea sa fiind dată de o serie de factori : coagulaza, hemolizina,
leucocidina, enterotoxine, etc.

Streptococii β-hemolitici sunt coci Gram-pozitivi, aerobi, necapsulaţi, a căror

patogenitate este dată de factori precum : proteina M şi complexe
mucopolizaharidice de perete, lipoproteine de membrană cu acţiune
antifagocitară, streptolizinele O şi S, streptokinaza, hialuronidaza, etc.În plus
faţă de stafilococi prezintă un tropism particular pentru căile limfatice dermice.

Deşi vor fi prezentate separat ca şi stafilodermii şi streptodermii, diferenţierea

este doar relativă.În multe cazuri ( impetigouri, intertrigouri, ectime, cheilite,
perionixis ) aspectul clinic al bolii este acelaşi şi numai examenul bacteriologic
poate evidenţia care din cele două bacterii este agentul etiologic.

STAFILODERMII

Stafilodermiile vor fi clasificate după structurile anatomice tegumentare

afectate, în ordinea descrescândă a frecvenţei.
STAFILODERMII FOLICULARE

Foliculitele acute superficiale Bockhart constau în apariţia unei reacţii

inflamatorii stafilococice localizată strict superficial la suprafaţa tegumentului,
în jurul câte unui orificiu folicular.Clinic boala se manifestă printr-o pustulă
centrată de un fir de păr cu un halou eritematos în jur.Erupţia cutanată poate fi
reprezentată de o singură asemenea pustulă, câteva sau câteva zeci ori sute,
dar nu afectează starea generală şi se vindecă fără cicatrici.Topografic, se
localizează preferenţial pe scalp la copii, zona bărbii şi mustăţii postpubertar la
bărbaţi,părţile păroase ale membrelor şi fesele la adulţi de ambele sexe,
eventual în jurul unor plăgi infectate.Diagnosticul diferenţial se face cu
pustulele din foliculitele tricofitice ( sicozisul tricofitic ), din acneea vulgară,
acneea rozacee, acneea de ulei, acneea clorică şi acneea cortizonică.
Foliculite acute profunde sunt două : orgeletul
şi vestibulita narinară.Firele de păr din vestibulul narinar şi ale pleoapelor sunt
în mod fiziologic cele mai groase fire de păr ale oricărui om şi ca atare posedă
cel mai larg orificiu folicular.Acest lucru permite ca infecţia stafilococică iniţial
perifoliculară să se extindă rapid în tot sacul folicular, devenind profundă.În
ambele cazuri manifestarea clinică constă în apariţia unui nodul inflamator de
mici dimensiuni ( câţiva mm ) intens eritematos şi foarte dureros ( de fapt,
semnele celsiene clasice : rubor, calor, tumor et dolor ), de regulă unic, pe una
din pleoape sau în vestibulul narinar şi care se ulcerează prin expulsia
conţinutului purulent în următoarele câteva zile, vindecându-se prin
cicatrice.Nu afectează starea generală.

Sicozisul stafilococic este o foliculită profundă cronică.În acest caz infecţia

stafilococică prinde de la început un număr mare de foliculi pilari ( zeci sau sute
) grupaţi pe o unică arie cutanată ( de regulă zona bărbii sau mustăţii la bărbaţi
adulţi) sau zona scalpului la copii, situaţie în care poartă numele de Kerion Celsi
şi prezintă un aspect clinic pseudo – tumoral. Patogenetic, sicozisul începe tot
ca o foliculită acută superficială dar, fiind vorba de suşe stafilococice mai intens
patogene, infecţia nu se vindecă spontan, ci se extinde în decurs de câteva
săptămâni de la orificiul folicular în profunzime la aproximativ jumătatea
sacului folicular, unde realizează o a doua colecţie purulentă ( de unde expresia
de “abces în buton de cămaşă” folosită în cazul sicozisului stafilococic ).
Clinic se observă o formaţiune pseudo – tumorală ( expresie a edemului
inflamator masiv ) de ordinul centimetrilor, eritematosă şi dureroasă, acoperită
de cruste purulente care aglutinează firele de păr, cu evoluţie cronică de luni
sau ani de zile şi tendinţa la extensie lentă. Adenopatia loco-regională reactivă
apare de regulă şi uneori apar şi subfebrilităţi. În unele cazuri infecţia
stafilococică se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular care este
distrus, situaţie în care vindecarea are loc cu alopecie definitivă a ariei
afectate.Această formă particulară de sicozis a fost numită sicozis
lupoid.Diagnosticul diferenţial se face cu sicozisul tricofitic ( examinările
micologice şi bacteriologice sunt esenţiale, aspectul clinic în cele două forme de
sicozis fiind identic ), cu granulomul piogen şi cu tumori benigne sau maligne
cutanate infectate bacterian.În sicozisul stafilococic se impune asocierea
tratamentului antibioterapic general cu cel local şi epilarea mecanică cu pensa
a tuturor firelor de păr afectate.

STAFILODERMII PERIFOLICULARE

Furunculul

Furunculul şi variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece

infecţia stafilococică, realizată de suşe microbiene mai intens patogene,
reuşeşte să depăşească bariera reprezentată de sacul folicular şi diseminează în
dermul din jur, eventual până în ţesutul adipos subcutanat, producând necroză
şi o importantă colecţie purulentă.Clinic se constată apariţia unui nodul
inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustuletă în vârf.În câteva
zile nodulul devine fluctuent iar vârful său se necrozează, devenind un „dop”
gălbui numit burbion.În următoarele câteva zile burbionul se elimină spontan,
urmat de eliminarea conţinutului necrotico – purulent şi constituirea unei
ulceraţii, durerea şi celelalte semne inflamatorii cedează şi se vindecă de regulă
printr-o cicatrice vicioasă, care defor- mează planul tegumentar.

Furunculul apare mai frecvent ca erupţie unică, la adulţi tineri, bărbaţi, pe

teritorii bogate în foliculi pilo – sebacei şi supuse fricţiunii ( braţe, coapse, fese,
ano – genital ).

Odată dezvoltat un furuncul, va recidiva de regulă, persoana în cauză rămânând

purtă-toare temporară de stafilococi patogeni.

Starea de furunculoză este definită prin prezenţa unor furunculi multipli şi

cronic recidivanţi pe un teren imunodeprimat ( diabet zaharat, alcoolism,
neoplazii, SIDA, imu- nodeficienţe înnăscute, etc ).

Furunculul antracoid

(
carbunculul ) este o variantă clinică în care se dezvoltă concomitent un grup de
furunculi, de regulă la bărbaţi în regiunea cefei, confluaţi într-o unică masă
pseudo – tumorală de mari dimensiuni cu semne celsiene marcate, inclusiv
stare febrilă şi adenopatie loco – regională satelită.Deoarece burbioanele şi
eliminarea conţinutului furuncullilor au loc aproape concomitent, apare
aspectul de „scurgere în stropitoare” descris în mod clasic.Vindecarea naturală
se face prin cicatrici cheloidiene. Ca şi complicaţii ale furunculului antracoid pot
să apară periostita şi osteomielita vertebrelor coloanei cervicale sau septicemii
cu punct de plecare cutanat.

Prezenţa unui furuncul sau carbuncul impune, pe lângă antibioterapia generală

şi locală, intervenţie chirurgicală obligatorie, momentul propice fiind
constituirea fluctuenţei şi / sau burbionului, cu incizie largă şi drenaj prin meşe
a colecţiei purulente.În acest fel se reduce rata recidivelor şi se asigură
vindecarea printr-o cicatrice normală.

Stafilococia malignă a feţei

( furunculul malign al feţei ) constă

în dezvoltarea unui furuncul banal şi unic, localizat însă pe buza
superioară.Ţesutul celular subcutanat fiind deosebit de lax la nivelul buzei,
edemul inflamator din jurul furunculului este masiv şi îl maschează, ceea ce
face ca din punct de vedere clinic să se observe doar un edem al buzei şi
eventual o pustuletă la suprafaţă.Furunculul se poate palpa ca un nodul
fluctuent în grosimea edemului buzei. Denumirea de “malign” provine de la
posibila complicaţie redutabilă a acestui furuncul : deoarece sângele venos de
la nivelul buzei superioare se drenează direct spre sinusurile venoase de la baza
encefalului, apare posibilitatea ca în urma unei traumatizări a furunculului
infecţia stafilococică să disemineze la acest nivel, producând tromboza septică
de sinus cavernos, complicaţie care conduce la deces în 90% din
cazuri.Instalarea unei tromboze septice de sinus cavernos este anunţată de
următoarele semne clinice : cefalee extremă, febră înaltă ( 400 – 420 ),
chemozis conjunctival, diplopie, comă.Din aceste motive stafilococia malignă a
feţei este o boală cu internare obligatorie iar tratamentul este strict
conservativ, prin antibioterapie generală şi local comprese antiinflamatorii cu
soluţii dezinfectante, intervenţia chirurgicală sau autotraumatizarea
furunculului având o contraindicaţie absolută.

Diagnosticul diferenţial în toate formele de furunculi se face cu chiste cutanate

suprainfectate, hidrosadenită şi antrax cutanat, gomele sifilitice sau
tuberculoase.

STAFILODERMII ALE GLANDELOR SUDORIPARE

Hidradenita supurativă

Prin hidradenită supurativă se înţelege infecţia stafilococică a unei glande

sudoripare apocrine.Clinic, aspectul şi evoluţia formei acute sunt identice cu
cele ale unui furuncul. Boala apare numai după pubertate, adică din momentul
intrării în activitate a acestui tip de glandă sudoripară.Topografic se localizează
pe ariile cutanate ce prezintă glande apocrine, respectiv axilele ( 90% ) şi zona
perigenitală.Sexul feminin este afectat predominant.În lipsa tratamentului
chirurgical şi antibioterapic general şi local, boala se cronicizează de regulă,
conducând la deformări monstruoase ale axilei sau zonei inghinale afectate.În
timp, afecţiunea poate deveni bilaterală.

Abcesele multiple ale sugarilor

Afecţiunea este rară şi apare la nou – născuţi, până la un an de viaţă, în general

malnutriţi sau cu igienă precară.Se caracterizeazeă prin multiple nodozităţi
eritemato – violacei localizate pe faţă, scalp, gât, torace şi fese, care evoluează
spre ulceraţii şi cicatrici atrofice, fără afectarea stării generale, decât în cazul
evoluţiei spre o septicemie stafilococică cu punct de plecare cutanat.Spre
deosebire de furuncul şi hidrosadenită, nodozităţile inflamatorii nu dezvoltă
burbioane.Tratamentul implică asocierea antibioterapiei generale şi locale cu
rezolvarea chirurgicală a colecţiilor purulente.

STAFILODERMII PERIUNGHIALE

Perionixis-ste o infecţie a repliului unghial întâlnită

mai des la femei, datorită manichiurii şi menajului.Clinic, aspectul este identic
în perionixisul de cauză stafilococică, streptococi-

că şi cel candidozic.În toate aceste cazuri repliul unghial devine edemaţiat,

eritematos, desprins de pe lama ungheală, dureros la palpare şi uneori apare o
picătură purulentă la presiune între repliu şi unghie.Iniţial leziune unică şi
acută, netratat, perionixisul afectează mai multe degete şi se
cronicizează.Mâinile sunt implicate mult mai frecvent, dar poate apare şi la
picioare.Pentru tratamentul etiologic sunt necesare examinări bacteriologice şi
micologice. Tratamentul local de elecţie constă în aplicarea unui dezinfectant
general, cum este produsul povidon iodat unguent, iodul conţinut având efect
atât antibacterian cât şi anticandidozic.

În cazurile cronice se constată apariţia unor deformări unghiale variate prin

afectarea rădăcinii unghiilor în procesul infecţios ( onixisul propriu – zis ).

Diagnosticul diferenţial se face cu onicomicoze şi onicodistrofiile din psoriazis şi

eczemele localizate la degete.

STREPTODERMII
Streptodermiile vor fi prezentate după o clasificare pe criterii cronologice,
deoare-

ce manifestările clinice la copii diferă de cele ale adulţilor.

Streptodermii ale copilului

În toate aceste boli infecţia streptococică se localizează superficial, la nivelul

stra-

tului cornos al epidermului.

Pemfigusul epidemic al nou – născutului se manifestă clinic sub forma unei

erup-ţii buloase cu conţinut sero – citrin înconjurată de un halou eritematos
care apare locali-zată pe torace şi membre, respectând palmele şi plantele.Fiind
uşor contagioasă, pot fi întâlnite mini–epidemii în secţiile de neo–natalogie ale
spitalelor.Pune problema diagnosticului diferenţial cu pemfigusul sifilitic al
nou–născutului, manifestat tot ca o erupţie buloasă, dar strict localizată numai
palmo–plantar.Fiind o manifestare a sifilisului con-

genital, serologia sângelui recoltat din cordonul ombilical este pozitivă.

Impetigoul contagios Tilbury – Fox este o streptodermie care afectează copii

între 2 şi 10 ani, apare de regulă sub forma unor mini – epidemii de
colectivitate (creşe, grădiniţe, şcoli) şi se manifestă iniţial peribucal sub forma
unor pete eritematoase difuze acoperite de cruste melicerice ( galbene şi
translucide ) relativ specifice.Propriu – zis crustele sunt precedate de o erupţie
buloasă pasageră care de regulă nu se mai observă.Boala se extinde pe faţă şi
spre gât şi toracele superior.

Intertrigoul streptococic al copilului se localizează preferenţial retroauricular şi

se deosebeşte de cel stafilococic doar prin prezenţa de regulă a unor cruste
melicerice.

Streptococia scuamoasă a scalpului este o infecţie streptococică a scalpului

manifestată prin apariţia unor arii cu depozite scuamoase fie uscate, fie scuamo
– crustoase( exudative ) pe scalp.La copii ridică problema diagnosticuliui
diferenţial cu micozele tondante, cu favusul în special, cu sicozisul stafilococic
sau tricofitic şi cu psoriazisul infantil al scalpului.
Pitiriazisul alb al feţei apare de regulă
între 10 – 14 ani şi se manifestă sub forma uneia sau a câtorva pete albe,
rotunde şi acoperite cu scuame fine, furfuracee, pe faţă.

În prezent nu mai este considerată o infecţie streptococică directă a

tegumentului, ci o eczematidă streptococică, secundară unor focare cronice de
infecţie ale copilului, prezente în sfera ORL ( adenoidite, amigdalite,faringite,
sinuzite sau otite cronice ), motiv pentru care se tratează cu dermatocorticoizi
şi se rezolvă focarul generator pentru a stopa recidivele.

Streptodermii ale adultului

Angulusul streptococic apare ca o fisură dureroasă, cu un discret halou

eritema- tos, la nivelul orificiului bucal ( comisurile labiale ), unilateral sau
bilateral.

Cheilita acută streptococică

semnifică infecţia semimucoasei buzelor, care apar intens roşii ( carminate ), cu
o descuamaţie furfuracee persistentă şi fisuri dureroase ale buzelor.
Perionixisul streptococic are acelaşi tablou clinic ca şi cel stafilococic.De altfel,
toate cele trei afecţiuni de mai sus pot fi şi de cauză stafilococică sau
candidozică, cu tablou clinic analog.Din acest motiv se indică tratamentul local
cu un dezinfectant polivalent cum este povidon iodat unguent sau soluţie.

Turniola se localizează specific la unul din degetele mâinilor şi apare ca o bulă

cu conţinut seros sau hemoragic care porneşte din partea laterală a unei unghii
şi se extinde rapid înconjurând complet unghia.

Ectima streptococică se localizează electiv la nivelul gambelor.Apare ca o leziu-

ne unică, o crustă net purulentă ( precedată de o bulă pasageră, rar observabilă

) înconjurată de un halou eritematos larg.Diagnosticul se stabileşte după
îndepărtarea mecanică a crustei, pentru ectima fiind caracteristică prezenţa
unei ulceraţii superficiale şi perfect rotunde sub crustă.Etiologia poate fi şi
stafilococică, în care caz ulceraţia prezintă un fond necrotic şi purulent şi, de
regulă, leziunile ulcerative sunt multiple.

Limfangita streptococică şi Erizipelul sunt infecţii streptococice ale plexului

limfatic dermic.Streptococii patogeni au o afinitate particulară pentru reţeaua
limfatică, dar infecţia acesteia se produce numai cu condiţia preexistenţei unei
porţi de intrare pe tegument, care să permită accesul direct la căile limfatice (
porţi de intrare reprezentate de fisuri, de regulă interdigitale, la picioare,
consecutive unei epidermofiţii sau alte microtraumatisme ).

Limfangita streptococică se manifestă printr-un cordon eritematos, dur şi

dureros,

dispus pe faţa dorsală a piciorului şi însoţit de stare subfebrilă.

Erizipelul se
manifestă printr-un placard intens eritematos şi lucios, bine delimitat

şi dureros, cu tendinţă la extensie rapidă de la o zi la alta.Boala este

întotdeauna însoţită de febră înaltă ( 380 – 400 C ) cu debut prin frison solemn
şi adenopatie reactivă.Localizarea topografică caracteristică este la nivelul
gambei sau la nivelul feţei ( perinazal sau auricular).Are o marcată tendinţă la
recidive ulterioare chiar şi după un tratament corect administrat.Ca forme
clinice complicate de erizipel amintim erizipelul bulos ( apariţia câtorva bule cu
lichid sero – citrin pe suprafaţa placardului tipic ) şi erizipelul gangrenos (
constituirea unor zone de necroză gălbuie în grosimea placardului tipic, care se
vor elimina spontan producând ulceraţii profunde cu vindecare lentă, prin
cicatrici vicioase ).

Tratamentul piodermitelor

Tratamentul general este indicat în formele febrile de boală.În cazul stafiloder-

miilor este preferabilă administrarea unei asociaţii de două antibiotice de

spectru larg,de regulă o cefalosporină şi un aminoglicozid.În cazul
streptodermiilor este suficientă peni-cilina per os sau, specific pentru limfangită
şi erizipel, intramuscular ori intravenos.

Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii cu soluţii apoase

antiseptice ( azotat de argint 1 : 1000, cloramină 1 : 1000, acid boric 3% ) şi
topice cu antibiotice de uz local.Topicele uzuale conţin negamicină şi
bacitracină, kanamicină, gentamicină, eritromicină.Topicele de rezervă conţin
acid fusidic respectiv mupirocină .

Pentru toate se indică de regulă două aplicaţii pe zi

Unguentul cu retapamulina este un antibiotic ce aparţine clasei mai recente de

pleuromutiline, faţă de care încă nu există rezistenţe bacteriene şi are indicaţia
de elecţie în tratamentul extern al streptodermiilor şi stafilodermiilor, în cure
de 5 – 10 zile, două aplicaţii pe zi.