CAP.

IV

INFECII BACTERIENE ALE PIELII

Imediat dup natere, pielea se colonizeaz cu microbi. Deosebim:
flora rezident = bacterii nepatogene (coci Gram pozitivi - stafilococi; bacili
Gram pozitivi - corinebacterii; anaerobi - propionibacterii; levuri - specii de
Pityrosporum)
flora temporar rezident = contamineaz pielea, se multiplic i determin
manifestri patologice
flora tranzitorie = contamineaz pielea, nu se multiplic, nu determin boli
Factorii favorizani ai infeciilor cutanate:
- factori ce in de microorganism: virulena exacerbat
- factori ce in de macroorganism: hiperglicistia cutanat din diabetul zaharat;
dermatozele preexistente (eczem, pediculoz); microtraumatismele; denutriia;
deficit imunologic (SIDA)
PIODERMITELE
Piodermitele sunt determinate de bacterii piogene (stafilococi i streptococi) i pot fi
primare (apar pe tegument anterior nemodificat) i secundare (se produc prin
piodermizarea unei dermatoze preexistente: de exemplu herpes impetiginizat). Un alt
criteriu mparte infeciile cutanate n foliculare i nefoliculare. Vechea clasificare n
streptodermii i stafilodermii se suprapune n mare parte acestei mpriri, deoarece
stafilocicii determin predominent infecii foliculare, iar streptococii sunt agenii cauzali
ai infeciilor nefoliculare.
I. Infecii cutanate nefoliculare
IMPETIGO
Popular poart denumirea de "bube dulci". Agentul etiologic este streptococul. Forma
primitiv apare mai frecvent la copiii precolari cu condiii igienice precare, n timp ce
forma secundar poate complica majoritatea dermatozelor (de exemplu: herpes
impetiginizat, pediculoz impetiginizat)
Debuteaz cu vezicule (uneori chiar bule) superficiale pe fond eritematos, care se
erodeaz foarte uor, dnd natere unor exulceraii. Secreia din leziune se usuc repede,
formnd cruste galbene ("melicerice", ca ceara de albine). La periferia placardului
eritematos eroziv i crustos apar noi vezicule. Placardul de impetigo se extinde periferic,
cu margini circinate, odat cu vindecarea zonei centrale, unde persist o pat eritematoas
(prin pielea nou, subire se vd capilarele superficiale), fr cicatrici. Expunerea
pacientului n acest stadiu la razele solare va determina apariia de pete hiperpigmentate
inestetice, persistente cteva luni.

Impetigo-ul se localizeaz frecvent la nivelul feei, n jurul nasului i gurii, dar i la

nivelul membrelor.
Uneori se poate complica cu glomerulonefrita acut poststreptococic.
Impetigo-ul bulos este cauzat de stafilococ, apare mai frecvent la noi nscui i sugari,
determinnd "pemfigusul epidemic al nou-nscutului".
ECTIMA
Este o piodermit caracterizat prin formarea de ulceraii acoperite de cruste aderente.
Poate aprea la orice vrst, fiind favorizat de igiena precar, malnutriie,
microtraumatisme ale pielii (grataj). Se poate localiza oriunde, cel mai adesea gsim la
nivelul gambelor.
Debuteaz cu bule sau pustule pe un fond eritematos. n scurt timp se formeaz o
ulceraie acoperit de o crust aderent i nconjurat de un halou eritematos. Dup
detaarea crustei putem observa fundul ulcerului, acoperit cu depozite fibrinoase glbui.
Dup o evoluie de cteva sptmni se vindec, lsnd n urm cicatrici, de obicei
hipopigmentate, ce persist indefinit.
CHEILITA ANGULAR (PERLE STREPTOCOCIC)
Mai des ntlnit la copii, infecia se localizeaz la nivelul comisurii labiale, unde apar
vezicule pe un fond eritematos, urmate de ragade dureroase, acoperite de cruste
melicerice. Diagnosticul diferenial se face cu perleul candidozic, care are o evoluie
torpid, este mai puin inflamator, fr cruste melicerice i frecvent la purttorii de
proteze dentare sau la diabetici.
INTERTRIGO STREPTOCOCIC
Este favorizat de factorii mecanici (contactul direct al suprafeelor cutanate ale pliurilor la
obezi). Se caracterizeaz prin apariia unor leziuni inflamatorii eritemato-exudative cu
contur difuz la nivelul pliurilor i cu fisuri dureroase n profunzimea pliului.
ERIZIPELUL I CELULITA ERIZIPELOID
Sunt infecii cutanate grave, relativ frecvent ntlnite. Iniial erizipelul a fost descris ca o
infecie cutanat contagioas care a determinat adevrate epidemii n seciile chirurgicale.
Astzi nu observm contagiunea interuman.
Erizipelul este cauzat de streptococul beta-hemolitic. Debuteaz brusc cu febr (39 - 40),
frisoane, alterarea strii generale. n acest stadiu, leziunile cutanate sunt discrete, ceea ce
explic frecventele confuzii diagnostice cu infecii acute ale cilor respiratorii (grip,
pneumonie). Dup cteva ore bolnavul observ apariia unui placard extins eritematoedematos, bine delimitat, cu margini proeminente "n burelet".
Se descriu forme purpurice, buloase i chiar gangrenoase de erizipel, n funcie de
intensitatea procesului inflamator. Pot aprea limfangita i limfadenita sau colecii
purulente urmate de abcedare.

Erizipelul se poate localiza oriunde pe corp, dar n ordinea frecvenei, erizipelul se

ntlnete la nivelul gambelor (poarta de intrare a bacteriei este reprezentat de plgi sau
micoze interdigitale cu fisuri), feei (poarta de intrare: rinovestibulite, plgi), pavilionului
urechii (poarta de intrare posibil: otite externe gratate).
Celulita erizipeloid are simptome identice cu erizipelul dar difer de acesta prin
aspectul marginilor placardului eritematos care sunt difuze, fr burelet.
Complicaii: abcese, septicemii, glomerulonefrita poststreptococic, fasceita microbian
necrozant (gangrena streptococic), miozita. n localizarea facial pot aprea
tromboflebita sinusului cavernos, abcese cerebrale, meningita.
Dup erizipel persist o tulburare a circulaiei limfatice care determin limfedem. n
cazurile neglijate se poate ajunge la elefantiazis. Pe acest teren asistm adesea la
formarea erizipelelor recidivante. Pentru prevenirea recidivelor, este important tratarea
corect i susinut a dermatozelor (de ex. micoze) care constituie poarta de intrare a
streptococului.
ERIZIPELOIDUL
Este o infecie cutanat provocat de erysipelotrix insidiosa, agent patogen larg rspndit
n natur. Acesta determin rujetul porcului, dar se poate gsi i la alte animale (psri,
peti). La om apare n special n condiiile manipulrii crnii proaspete (mcelari,
buctari, gospodine, pescari), inoculndu-se prin neparea pielii cu oasele animalului
infectat.
La 3 - 4 zile dup inocularea agentului infecios, apare n zona respectiv o leziune
eritemato-violacee bine delimitat, cu contur policiclic, lent extensiv. Simptomele
generale sunt absente sau foarte discrete (cefalee, frisonete). Vindecarea apare adesea
spontan, fr supuraie, n 2 - 3 sptmni.
Exist i forme diseminate i sistemice (cu afectare cardiac, articular, osoas,
cerebral.)
Tratamentul piodermitelor nefoliculare
General: antibiotice (penicilina, deoarece streptococul este sensibil la acest atibiotic), n
funcie de gravitatea cazului. n impetigo limitat la suprafee mici, tratamentul general nu
este obligatoriu, dar penicilinoterapia nu constituie o greeal, dac inem cont de rolul ei
n prevenirea glomerulonefritei poststreptococice, ntlnit frecvent dup impetigo i alte
streptodermii. n cazurile n care bnuim asocierea stafilococului (rspuns slab la
penicilin, tendin la colectare), se vor administra antibiotice eficiente n stafilococii,
rezistente la betalactamaze (oxacilin, eritromicin, augmentin, cefalexin etc.)
Local: deparazitare, igienizare, comprese antiseptice cu cloramina B (2 cp. la 1/2 litru de
ap), pansamente cu unguente i pudre coninnd antiseptice (acid boric 3 %, acid
fusidic, hexaclorofen), antibiotice care nu se administreaz pe cale general: neomicin,
polimixin, bacitracin, mupirocin).

II. Infecii cutanate foliculare

FOLICULITA SUPERFICIAL
Este o infecie stafilococic limitat la ostiul folicular. Se caracterizeaz prin apariia de
pustule la nivelul ostiului foliculului firelor de pr terminal, uneori cu halou eritematos.
Evolueaz prin formare de crust i vindecare fr cicatrice.
FOLICULITA PROFUND (Sicozis stafilococic)
Este o infecie stafilococic a foliculului pilos n totalitate, pe un teren debilitat.
Se manifest sub forma unor papulo-pustule centrate de un fir de pr. Se pot acoperi de
cruste glbui-maronii. Evolueaz subacut sau cronic. La nivelul foliculului se formeaz
un abces n form de "buton de cma" ceea ce explic eecurile terapiei leziunilor
superficiale, vizibile.
Diagnosticul diferenial se face cu sicozisul micotic (parazitar), unde foliculitele sunt
agminate, spre deosebire de cel microbian unde sunt diseminate.
Uneori sicozisul stafilococic cu evoluie cronic poate determina apariia de plci
alopecice cicatriciale, realiznd tabloul de sicozis lupoid.
O form particular de sicozis este acneea cheloidian a cefei, mai frecvent la brbaii
de vrst medie, cu piele seboreic. La locul de contact al tegumentelor cefei cu gulerul
cmii se gsesc pustule foliculare recidivante. Dup civa ani se formeaz un placard
indurat fibromatos, alopecic n care persist cteva fire de pr. Leziunile pustuloase se
extind progresiv spre scalp, n timp ce la ceaf crete grosimea esutului fibros.
FURUNCULUL
Este o foliculit cu perifoliculit necrozant stafilococic produs de stafilococul aureu
hemolitic.
Debuteaz ca un nodul inflamator dureros care se acoper cu o pustul, totul centrat de un
fir de pr (sunt atinse mai ales fire tip vellus). Se formeaz un dop necrotic (burbion) care
este iniial aderent (nu are rost s "stoarcem" furunculul), apoi se elimin, lsnd o
ulceraie crateriform ce se vindec prin cicatrice.
Localizrile mai frecvente sunt: ceaf, fa, gt, membre, regiunea anogenital.
Complicaii: limfangit, septicemie.
Forme particulare:
- furuncul antracoid (carbuncul) - caracterizat printr-un placard infiltrat de civa cm.
diametru format dintr-un conglomerat de furuncule, cu supuraie "n stropitoare" i din
care rezult, dup eliminarea numeroaselor burbioane (de obicei confluate), un crater
extins. Este mai frecvent la brbai, adesea diabetici, mai frecvent la nivelul cefei,
coapsei. Se nsoete adesea de febr, alterarea strii generale.
- stafilococia malign a feei - reprezentat de un furuncul al feei, nsoit de edem masiv
i fenomene generale. Este adesea urmarea traumatizrii intempestive ("stoarcerii") unui
furuncul de la nivelul feei. Prin raporturile anatomice de anastomoz ale venei angulare a
orbitei cu ramuri ale sinusului cavernos, se poate complica cu tromboflebita septic a
sinusului cavernos (prevestit de o cefalee intens) i septicemie fatal.

- furunculoza este prezena mai multor furuncule n acelai timp sau succesiunea unor
furuncule recidivante.
HIDRADENITA SUPURATIV (HIDROSADENITA)
Este o afeciune inflamatorie a glandelor apocrine. Apare dup pubertate, mai frecvent la
femei. Leziunile se localizeaz n regiunile cu glande apocrine: axilar i perianogenital.
Au aspectul unor noduli subcutanai eritematoi, dureroi, care dup colectare
fistulizeaz, eliminnd o secreie purulent, uneori sanguinolent. Vindecarea spontan se
face cu cicatrici vicioase.
PARONICHIA MICROBIAN
Este inflamaia de cauz microbian a esuturilor moi periunghiale. Deosebim forme
acute i cronice.
Formele acute sunt cauzate de stafilococul aureu, cele cronice de bacili coliformi,
proteus, la care se poate asocia i candida.
Este favorizat de traumatisme (manichiura), mediu umed.
Se manifest prin edemaierea repliului periunghial, cu durere local i eliminarea de
puroi, spontan sau la presiune.
n formele cronice, repliul periunghial se retract de pe lama unghiei, favoriznd
ptrunderea de corpi strini ce determin apariia unei reacii inflamatorii granulomatoase
cu formare de esut de granulaie (botriomicom).
Tratamentul piodermitelor foliculare
Tratament general: indicat n cazurile grave, febrile, cu impoten funcional important.
Se indic antibiotice care sunt eficiente in stafilocociii, rezistente la betalactamaze
(eritromicina, oxacilina, augmentin, oxacilina, gentamicina, cefalexina = OSPEXIN)
In formele recidivante, se indic vaccinoterapie (vaccin i anatoxin stafilococic n
administrri subcutanate bisptmnale n doze progresiv crescnde; vaccin polimicrobian; polidin; cantastim 1 f sc./sptmn cu efect de stimulare imunologic).
Tratament local: obligatoriu n toate cazurile.
n formele incipiente i cu pustule superficiale, badijonrile repetate cu soluie de alcool
iodat 1 % asigur adesea vindecarea leziunilor.
n formele supurate este necesar dezinfecia prin comprese cu sol. cloramin B pn la
ndeprtarea crustelor i secreiilor, urmat de pansamente sterile absorbante cu scopul
de a mpiedica nsmnarea esuturilor nvecinate. Pansamentele mbibate cu puroi se
distrug prin incinerare. Se interzice baia la bolnavii cu leziuni supurate deschise.
Coleciile purulente se incizeaz i se asigur drenajul prin meare. esuturile devitalizate
se excizeaz .
Epitelizarea leziunilor ulcerate este favorizat de aplicarea de pansamente cu pudre sau
unguente antiseptice i antibiotice (acid boric, acid fusidic, mupirocin, polimixina,
neomicina, bacitracina)