Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie
Asfixia perinatal complicat cu leziuni hipoxicischemice cardiace, renale, digestive, neurologice i respiratorii reprezint cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate perinatal la nou-nscutul la termen i prematur. Recunoaterea asfixiei perinatale a fost definit mult timp dup valoarea scorului Apgar i lipsa instalrii respiraiei n primele 2 minute de la expulzia capului, dar acest criteriu nu poate fi corelat cu asfixia, deoarece lipsa instalrii respiraiei i un scor Apgar sub 7 pot fi date de o serie de alte cauze.
Definitie
Asfixia se definete indirect cu ajutorul a 4 parametrii: pH-ul din sngele din cordon < 7; Apgar 3 la 1 minut care se menine sub 3 la 5 i 10 minute; Semne de encefalopatie hipoxic-ischemic (tulburri de tonus i reflexe); Modificri la nivelul altor organe (cord, rinichi, ficat, intestin). Asfixia perinatal este rezultatul hipoxiei sau/i ischemiei asociate cu acidoz lactic tisular, nsoit sau nu de hipercapnie, care pot conduce la encefalopatie hipoxic-ischemic ca urmare a deprivrii esutului cerebral de oxigen sau scderii fluxului sanguin cerebral sau ambele.
Etiologie
1. Boli materne: diabet matern gestaional sau anterior sarcinii, hipertensiune arterial matern i toxemie gravidic, boli cardiace ale mamei, boli pulmonare ale mamei, infecii materne, anemia, epilepsia, droguri administrate mamei (morfin, barbiturice, tranchilizante, rezerpin, sulfat de magneziu, alcool)
Etiologie (2)
2. Factori utero-placentari: placenta praevia, compresiuni pe cordonul ombilical, malformaii uterine, infarcte, fibrozri placentare, abruptio placentae, prociden de cordon.
Etiologie (3)
3. Factori fetali: anomalii congenitale i genetice, prematuritate, ntrziere n creterea intrauterin, postmaturitate, sarcina multipl, anemie hemolitic prin izoimunizare, infecii fetale, hidramnios.
Etiologie (4)
4.Factori legai de natere: prezentaii anormale: transvers, facial, pelvin, natere laborioas, travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prostaglandine, aplicri de forceps, operaie cezarian, sedare matern n timpul travaliului, prociden de cordon, de membru superior sau inferior, lichid amniotic meconial
Mecanisme patogenice
Principalele mecanisme prin care aceti factori genereaz asfixia perinatal sunt: afectarea oxigenrii materne; scderea fluxului sanguin placentar sau/i de la nivelul placentei la ft; afectarea schimburilor gazoase la nivel placentar sau la nivel tisular fetal; creterea necesarului de oxigen la ft.
Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologic asfixia presupune hipoxie cu hipoxemie, hipercarbie nsoit sau nu de acidoz metabolic. Scderea fluxului sanguin placentar hipoxie hipoxemie, acidoz edem cerebral scderea fluxului sanguin cerebral ischemie cerebral necroz cortical, infarcte cerebrale. Gradul de afectare cerebral depinde de severitatea i durata asfixiei, nefiind ntotdeauna o corelare strict. De exemplu, o asfixie sever la natere conduce la un copil sever afectat, care necesit reanimare eficient urmat sau nu de complicaii neurologice severe, dar i o asfixie mai puin sever, dar de mai lung durat, poate conduce la afectare neurologic ulterioar sever fr a avea manifestri neurologice severe la natere.
K* extracelular CO2 intracelular Acidoz intra i extracelular Disfuncie miocardic Insufucien cardiac
Fiziopatologie (2)
Creierul nou-nscutului are un ritm metabolic nalt i relativ puine rezerve energetice. n hipoxie sursele energetice ale creierului scad brusc (ATP i fosfocreatina), crete glicoliza i deci consumul de glucoz, se accentueaz producia de acid lactic, toate acestea agravnd asfixia. n acelai timp au loc tulburri ale pompei de Na i K, cu eflux de K i influx de Na, Ca i Cl, ca urmare a depolarizrii membranei neuronale. Se elibereaz i neuroexcitatori de tipul glutamatului i aspartatului care vor agrava lezarea neuronal Modificrile patologice observate la nivel cerebral dup injuria asfixic reflect o combinaie ntre diferitele perturbri metabolice i hipoperfuzia cerebral, cea mai frecvent perturbare observat postasfixic fiind necroza neuronal selectiv
R itm c ardiac
P resiune sa ng hina
T p im
Asfixia perinatal poate fi decelat att prenatal ct i intra sau postpartum: Fetal. Evidenierea suferinei fetale
modificarea btilor cordului fetal, meconiu n cantitate crescut n lichidul amniotic, anomalii ale echilibrului acido-bazic fetal.
2. Evaluarea strii de contien a nou-nscutului poate varia de la hiperexcitabilitate, la obnubilare, letargie, stupor i com.
3. Evidenierea perturbrii la nivelul altor organe i sisteme: Renal: Oligoanurie,modificarea ureei, creatininei, azotului neproteic. Cardiac: Miocardiopatie posthipoxic cu
4. Explorri paraclinice: pH-ul din cordon, presiunea gazelor sanguine, electroencefalogram anormal
Diagnostic antepartum
1. Monitorizarea electronic a cordului fetal prin cardiotocografie: msoar indirect activitatea sistemului nervos central, oxigenarea fetal i statusul acido-bazic. Ritmul normal al cordului fetal variaz ntre 110-160 bti pe minut. Pot fi decelate: -tahicardia (>160 bpm), care este datorat frecvent hipoxiei precoce, febrei materne sau/i fetale, infeciei. -bradicardia (<100 bpm mai mult de 1-2 minute), care se datorete hipoxiei persistente, acidozei, depresiei miocardice directe. -variabiliti de la rata normal cu decelerri precoce i tardive care exprim fie compresiuni pe capul fetal, fie compresiuni la nivelul cordonului, fie insuficien uteroplacentar. -testul non-stres -testul stres la contracii
Diagnostic antenatal
Profilul biofizic fetal:
Test non-stres pozitiv Miscari respiratorii fetale Miscari fetale Tonus fetal Volumul lichidului amniotic Cel putin un episod respirator de 60 sec Cel putin 3 episoade de miscari fetale discrete
Cel putin un episod de 2 puncte flexie/extensie a membrelor Cel putin o punga de lichid 2 puncte amniotic, de 1cm adancime
Diagnostic antenatal
3. Ultrasonografie fetal:
a. Estimarea vrstei de gestaie, cu o acuratee de + 2 zile dac echografia se efectueaz n primele 20 sptmni de gestaie i + 3 sptmni dac echografia se efectueaz n trimestrul III. b. Estimarea greutii fetale ntrzierea n creterea intrauterin, macrosomia. c. Msurarea volumului lichidului amniotic: cantitatea prea mare sau prea mic de lichid amniotic interfer cu patologia fetal d. Determinarea unor anomalii structurale ca hidrocefalie, anomalii renale, cardiace.
Diagnostic antenatal
4. Studiile Doppler permit studiul fluxului sanguin prin artera ombilical i a fluxului cerebral fetal. Studiile velocimetriei implic studiul componentei sistolice i diastolice: componenta sistolic reflect funcia cardiac, componenta diastolic reflect valoarea rezistenei periferice. n cursul sarcinii fluxul uterin sanguin este crescut, cu rezisten periferic minim ca urmare a efectelor estrogenilor asupra circulaiei uterine. Dac rezistena periferic crete mult, fluxul n diastol se reduce mult ajungnd la 0. Absena fluxului la sfritul diastolei se asociaz cu ntrziere n creterea intrauterin, moarte fetal intrauterin, asfixie la natere.
Diagnostic antenatal
5. Investigarea direct a ftului, care se poate realiza fie prin amniocentez, fie prin cordonocentez. Se pot determina: -hemoglobina i hematocritul din sngele din cordon, -pH-ul i gazele sanguine din cordon, -evaluarea funciei globulelor albe fetale, -determinarea Ig M-ului fetal, -determinarea cariotipului, -determinri biochimice din lichidul amniotic: raportul lecitin/sfingomielin, fosfatidilinozitolul, fosfatidilglicerolul.
Modificri paraclinice postpartum: 1. Modificarea echilibrului acido-bazic n sngele din cordon: PH-ul sczut sub 7 acidoz metabolic cu exces de baze sub (11), bicarbonaii sczui sub 18 mmol/l (atenie, valoarea bicarbonatului se stabilizeaz dup 24-48 ore!). PaO2 sczut (hipoxie de diferite grade), PaCO2 poate fi crescut (hipercarbie). Determinrile ulterioare ale echilibrului acidobazic din snge arterial sau snge capilar ,,arterializat (prin nclzirea locului de recoltare) pot stabili gravitatea asfixiei. 2. Monitorizarea transcutan a gazelor sanguine
3. Monitorizarea saturaiei hemoglobinei, care trebuie s fie meninut ntre 92-98% (valori acceptate la prematur 89%). 4. Monitorizarea tensiunii arteriale. Valori normale la nou-nscutul la termen ntre 60-90 mmHg, iar la nou-nscutul prematur ntre 4080 mmHg, cu tensiunea medie (MAP) peste 30 mmHg indiferent de vrsta de gestaie sau postnatal. Postasfixic frecvent se poate ntlni hipotensiune (sub 30 mmHg media cea mai fidel determinare pentru definirea hipotensiunii). 5. Determinarea glicemiei: n general ntlnim hipoglicemie (sub 40 mg% indiferent de vrsta de gestaie i vrsta postnatal), care poate accentua leziunile cerebrale.
6. Determinarea calcemiei: n general ntlnim hipocalcemie (nivelul calciului seric sub 7 mg% i nivelul calciului ionic sub 3 mg%). 7. Ionograma sanguin poate arta hiperpotasemie, hiponatriemie, hipercloremie. 8. Dozarile ureei, creatininei i azotului neproteic pot fi crescute (azot neproteic BUN peste 15 mg% i creatinina peste 1,50 mg%) artnd suferina renal n cadrul asfixiei. 9. Determinri hematologice: hemoglobin i hematocrit, care pot fi modificate n cadrul suferinei hematologice postasfixice. 10. Determinarea transaminazelor poate arta suferina hepatic postasfixic.
11. Alte investigaii: Radiografia cardio-pulmonar poate specifica modificri caracteristice bolii membranelor hialine, aspiraiei de meconiu, cu mrirea de volum a cordului n cadrul suferinei posthipoxice cardiace. ECG poate prezenta modificri de repolarizare din cauza fenomenelor ischemice cardiace. EEG este util doar n condiiile existentei unui specialist n explorri funcionale la nou-nscut, deoarece la aceast categorie de copii i mai ales la prematur, modificrile normale fiziologice pentru aceast perioad pot fi interpretate ca modificri patologice. Echografie transfontanelar, CT i RMN sunt necesare pentru depistarea complicaiilor neurologice postasfixice (edem, leucomalacie, infarcte cerebrale, hemoragii, etc).
Diagnostic pozitiv:
1. Anamnez matern: - factori de risc prenatali; 2. Diagnostic antepartum prin metodele menionate. 3.Tabloul clinic cu formele clinice de apnee primar i secundar, modificrile neurologice, modificrile cardiace, renale, scor Apgar sub 3 la 5 i 10 minute. 4.Modificri paraclinice, cea mai important modificare care pune diagnosticul de asfixie este pH-ul din cordon sub 7.
Diagnostic diferential
efecte ale drogurilor i anestezice administrate mamei, sngerri acute la nou-nscut, hemoragii intracraniene, malformaii ale sistemului nervos central, boli neuromusculare, boli cardiopulmonare, factori mecanici: obstrucii ale cilor aeriene superioare, pneumotorax, hidrops fetal, efuziuni pleurale, ascit, hernie diafragmatic, etc, infecii neonatale
respiratorie progresiv de la natere, insuficien cardiac congestiv. Semnele clinice: cianoz central, tahipnee, raluri pulmonare, discret hepatosplenomegalie. Caracteristic este suflul sistolic pe marginea stng a sternului. n formele severe se dezvolt hipotensiune sistemic i crete presiunea venoas central. n strile critice poate aprea oc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la extremiti, timp de recolorare capilar peste 3 secunde, important hepatomegalie, raluri pulmonare, ritm de galop. Radiografia cardiomegalie Electrocardiograma modificri ischemice Echocardiografia, echocardiografia Doppler regurgitarea tricuspidian i mitral.
E. Complicaiile hepatice: Focare de necroz hepatic, Tulburri ale proceselor enzimatice hepatice, Deficiene ale factorilor de coagulare vitaminoK dependeni, nereversibile prin tratamentul cu vitamin K. F. Complicaii hematologice: Poliglobulie, Anemie, Fenomene de coagulare intravascular diseminat
Tratament
Profilactic: monitorizarea corect a sarcinii, mai ales a sarcinii cu risc, evitarea traumatismului la natere, att hipoxic ct i mecanic, diagnosticarea precoce a suferinei fetale cronice sau acute i rezolvarea naterii prin operaie cezarian. resuscitare prompt n sala de nateri. Curativ: Terapie respiratorie, Terapie circulatorie, Corectarea dezechilibrelor acido-bazice, Corectarea complicaiilor postasfixice (creier, cord, rinichi), Tratamentul convulsiilor.
Iniierea respiraiei
Stimulare tactil prin lovirea plantelor cu bobrnace sau frecarea energic a spatelui. Nu se insist cu aceast manevr dac nou-nscutul nu-i reia respiraia. Ventilaie cu presiune pozitiv cu balon i masc cu un ritm de 40-60 compresiuni pe minut, cu FiO2 100%. Presiunea de insuflaie pentru primele 3 ventilaii este bine s fie de 30-35 cm H2O pentru a destinde plmnii. Ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc este nlocuit dup 2 minute, dac nu d rezultat sau dac nou-nscutul prezint respiraii neregulate sau hernie diafragmatic, cu intubaie i ventilaie pe sond endotraheal.
Meninerea circulaiei
Masaj cardiac extern cnd FC < 100 bpm dup 30 secunde de ventilaie cu balon i masc sau FC este 0. Compresiunile se efectueaz la nivelul linii imaginare care trece la 1,5 cm sub mameloane, ritmul de compresiune fiind de 120/minut i adncimea compresiunilor de 1,5 2 cm pentru a evita leziuni ale ficatului, coastelor sau apendicelui xifoid. Administrarea medicamentelor are ca scop stimularea cardiac, asigurarea perfuziei tisulare, corectarea echilibrului acido-bazic. Se utilizeaz la nou-nscuii ce nu rspund la ventilaie cu presiune pozitiv i masaj cardiac extern. Administrarea medicamentelor se face pe cateter ombilical, vene periferice sau intratraheal.
Reanimarea
Resuscitarea nou-nscutului se ntrerupe dup 20 de minute de manevre de reanimare dac nou-nscutul nu i-a reluat respiraia dar prezint bti ale cordului i dup 10 minute dac nou-nscutul nu i-a reluat respiraia i nu prezint nici bti ale cordului. Prelungirea reanimrii dup 20 de minute poate duce la deces n urmtoarele ore sau zile sau sechele neurologice severe.
Msuri generale
Confort termic n incubator, Evitarea fluctuaiilor de tensiune prin manevrri minime i administarea cu pruden a volumexpander-ului, Oxigenoterapie n flux liber, cort cefalic, pe masc, CPAP sau ventilaie mecanic n funcie de pH, PaO2 i PaCO2. Se va ncerca meninerea pH-ului la valori ntre 7,30 i 7,35, PaO2 ntre 50-80 mmHg i PaCO2 sub 60 mmHg (hipercapnie permisiv).
Evolutie si prognostic
Asfixia perinatal este asociat cu creterea mortalitii neonatale influenat de vrsta de gestaie. Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea i durata hipoxiei i de precocitatea iniierii manevrelor de reanimare. Aproximativ 25% din aceti nou-nscui decedeaz n primele ore sau zile de la natere. Dintre supravieuitori chiar cei care au prezentat convulsii pot avea o evoluie favorabil ulterioar.