DIAGNOSTICUL DE

SARCINA

 Precizarea existenei sarcinii poate fi crucial

pentru evitarea expunerii ocazionale a ftului la
aciunea agenilor fizici i chimici teratogeni,
rezolvarea la timp a situaiilor anormale (SEU),
asigurarea unei evoluii favorabile a gestaiei.
Durata normal a gestaiei este ntre 259-294 zile
(37-42 sapt), durata medie=280 zile (40 spt.),
calculat din prima zi a ultimei menstruaii.
Elementele clinice de diagnostic difer n cele 3
trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a
gestaiei semnele sunt predominant materne i
diagnosticul prezumptiv. In a doua jumtate a
sarcinii exist semne fetale iar diagnosticul este
de certitudine.

Diagnosticul de sarcin n
trimestrul I: (primele 16
sptmni)
I. ANAMNEZA:
1. Amenoreea;
2. Modificari ale gustului si a mirosului;
3. Discreta dilatatie venoasa la nivelul
membrelor inferioare, organelor
genitale externe (OGE);
4. Modificari la nivelul sanilor: discreta
crestere in volum, senzatie de
tensiune mamara, mastodinie.

5. Tulburari neurovegetative:
Digestive: sialoree, greuri nsoite sau nu
de vrsturi matinale, fr legatur cu
ingestia de alimente, modificri de apetit,
de gust i miros. Aceste simptome apar n
primele 6-8 spt., mai intense intre 8-12
spt., mai severe dimineaa. Exagerarea
simptomelor poate fi semn sugestiv pentru
sarcina molar sau multipl.
Urinare: polakiurie diurn i nocturn.
Nervoase:
labilitate
neuro-psihic,
somnolen diurn i insomnie nocturn,
iritabilitate sau oboseal excesiv.

II. INSPECIA:
1.SNII:
Hiperpigmentarea areolei primare
Apariia areolei secundare
Apariia tuberculilor Montgomery:
mrirea de volum a glandelor
sebacee.
Dezvoltarea reelei venoase
subcutanate: reeaua Haller.

2. Abdomenul:
Discret hiperpigmentare
mediane

liniei

3. Organele genitale externe:

Discret imbibiie edematoas
Uoar
dilataie
a
venelor
superficiale.
Mucoas vulvar uor violacee.

III. PALPAREA OBSTETRICAL:

Snii de consisten glandular, eventual
apariia
de
colostru
la
exprimarea
mamelonului.
Uterul gravid identificabil din spt. 12 ca o
formaiune globuloas pe linia median, de
consisten pstoas, cu volum variabil ce
poate fi apreciat prin msurarea cu banda
metric de la marginea superioar a
simfizei pubiene. Uterul crete in sarcin
cu cca 4 cm pe lun, nct la sfritul
primului trimestru limita sa superioar este
la aprox. 12 cm deasupra simfizei pubiene.

IV. EXAMENUL VAGINAL CU

VALVE:
Pigmentarea perineului
Coloraia violacee a mucoaselor vulvovaginal i exocervical (semnul
Jacquemier, Chadwick)
Colul uterin discret mrit de volum, cu
imbibiie edematoas, orificiul extern
al colului, circular la nulipare sau n
fant transversal la multipare.

V. EXAMENUL VAGINAL DIGITAL

COMBINAT CU PALPAREA
ABDOMINAL:

Colul uterin uor mrit de volum, de

consisten moale- semnul Tarnier
Istmul ramolit, mai moale dect colul,
permite balansul corpului uterin n raport
cu colul- semnul Hegar
Corpul uterin cu dimensiuni crescute
palpabil prin fundurile de sac laterale ca o
formaiune globuloas - semnul Noble,
de consisten pstoas elastic - semnul
Bonnaire, contractil - semnul Palmer.

 Pn n spt a 10-a, inegalitatea

coarnelor uterine determinat de
grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele
semnul Piscaceck, interval dup
care
creterea
uterin
devine
simetric. Uterul gravid poate fi prins
la compresiunea uoar ntre degetele
examinatorului - semnul Holtzapfel.

 Amenoreea i semnele obiective,

EVV
combinat
cu
palparea
abdominal dg de sarcin n primul
trimestru.
Diagnosticul de sarcin n primul
trimestru
de
sarcin
este
de
probabilitate,
dg.
diferenial
i
explorrile paraclinice se impun
pentru concluzii clare.

Diagnosticul diferenial:
1. Amenoreea:
Amenoreea de prepubertate sau
premenopauz
Amenoreea de lactaie
Amenoreea din strile de anorexie sever
Amenoreea - galactoree iatrogen
Amenoreea secundar de cauze
hipotalamice, hipofizare, ovariene,
uterovaginale.

Palparea uterului gravid:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Fibromiomul uterin
Tumori ovariene
Anexit
Sarcin ectopic necomplicat
Sarcina molar
Hematocolpos
Hematometrie
Metrit
Globul vezical

Diagnostic paraclinic n
sarcin:
Testele de sarcin:
Biologice
Imunologice
Radioimunologic
Ultrasonografia
Radiografia coninutului uterin

Testele de sarcin:
Teste biologice cu caracter istoric:
1. Reacia Ascheim-Zondeck
2. Reacia Galli-Mainini
3. Reacia Broucha-Simmonet-Hinglais
4. Reacia Friedman-Broucha
5. Reacia Reiprich

Testele cantitative:
Teste imunologice:
Se bazeaz pe principiul ca HCG-ul
este o protein care a putut fi
sintetizat n stare pur. Evidenierea
HCG-ului se face printr-o reacie AgAc. Timpul de reacie variaz 2 min
2 ore iar sensibilitaea 250 - 3500mU
HCG/ml. Cele mai multe teste se
pozitiveaz la 4 -7 zile dup absena
menstruaiei la data ateptat.

Dozarea radioimunologic a
HCG-ului:
Poate depista foarte precoce prezena
sarcinii n organismul femeii. Se
dozeaz beta-HCG specific evitnd
reaciile ncruciate cu LH, FSH, TSH,
reacii
datorate
subunitii
alfa
comun acestor hormoni.

Testele imunologice pot da reacii fals pozitive:

Reacii ncruciate cu LH n perioada
ovulatorie
Avort sub 7 zile
Tumori maligne: coriocarcinom, cancer de
ovar, sn, pulmon, rinichi, sarcoame.
Utilizarea cu mai puin de 30 zile n urma a
HCG, ptr stimularea ovulaiei
Tireotoxicoze
Proteinurie, hematurie n dozrile urinare
Medicamente: antiparkinsoniene,
anticonvulsivante, antidepresoare.

Ecografia n trimestrul I:
Pune n evideniaz elemente ovulare
din spt 4-5 a gestaiei
7 spt: activitate cardiac
8 spt: n conturul sacului ovular
devine evident butonul embrionar
12-13 spt: extremitate cefalic
vizibil
13-14 spt: poate identifica
malformaii grave (anencefalia)

Screening de prim trimestru

Screening-ul de prim trimestru ( 11-13 sptmni
i 6 zile ) permite decelarea:
- anomaliilor cromozomiale
- unor defecte ale sistemului nervos central
- defectelor cardiace majore,
- defectelor de perete abdominal,
- defectelor de tract urinar
- defectelor scheletale.
Nicolaides i colab., Fetal diagn Ther, 1992; 7 : 123-131

Screening de prim trimestru

Indicaii

Indicaiile screening-ului sunt date de :

- vrsta matern ( mai mare de 30 ani, obligatoriu
peste 35 de ani )
- antecedentele de malformatii fetale, moarte in
utero ( familiale, personale ).

Screening de prim trimestru

Etape de screening
Elementele de screening sunt:
- triplul test (dozarea -fetoproteinei,
-hCG, estriolului )
- bitestul (dozarea -hCG i PAPP-A )
- examinarea ecografic a translucenei nucale,
masurarea osului nazal.
- biopsia de trofoblast ( nu se practic nainte de
11 sptmni )
- se mai foloseste cu bune rezultate Doppler pe
ductus venos, regurgitarea la nivel de
tricuspida.

Screening de prim trimestru

Interpretarea rezultatelor testelor biochimice
(
triplu test i bitestul ) i a translucenei nucale se face n
contextul vrstei materne.
Pentru calcularea riscului individual de anomalie
cromozomial, trebuie luat n calcul riscul a priori, care
depinde de vrsta matern i a sarcinii, care se multiplic
cu o serie de factori, care depind de rezultatul testelor de
screening efectuate pe parcursul sarcinii.
Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004
:13 - 14

Screening de prim trimestru

Rata de detecie ( RD ) a diferitelor metode pentru
trisomia 21
Metoda de screening
1. Vrsta matern ( VM )
2. VM i biochimia serului matern la 15-18 spt.
3. VM i translucena nucal ( TN ) la 11- 13+6 spt.
4. VM i TN i -hCG liber n serul matern i
PAPP-A ( bitest ) la 11- 13+6 spt.
5. VM , TN i osul nazal fetal ( ON ) la 11- 13+6 spt.
6. VM, TN, ON, bitest 11- 13+6 spt.

RD ( % )
30
50 70
70 80
85 90
90
95

Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13 - 14

Translucena nucal
Msurarea translucenei nucale se poate face numai
utiliznd ecografe performante, de nalt rezoluie cu
posibilitatea de zoom pe imaginea ngheat.
Examinarea se poate efectua att pe cale
transabdominal i mai ales pe cale transvaginal.
Este esenial s se foloseasc aceleai criterii de ctre
toi examinatorii:
1. CRL minimum 45 mm i maximum 84 mm
Vrsta gestaional optim este ntre 11-13 sptmni
i 6 zile (succesul msurtorii este de 98-100% i scade la
90% la 14 sptmni).

Translucena nucal
2. Rezultatele examinrii transabdominale i
transvaginale sunt similare
Reproductibilitatea rezultatelor este superioar pe
cale transvaginal
3. Trebuie obinut seciunea sagital pentru msurarea
CRL.
4. Mrirea imaginii se face pn ce ftul ocup 75% din
imagine, trebuind s se vad craniul n profil i poriunea
superioar a toracelui
5. Trebuie distins net amnionul de pielea fetal
Aceasta se realizeaz ateptndu-se micarea spontan a
ftului sau solicitnd mamei s tueasc sau prin taparea
abdomenului matern.

Translucena nucal
6. Se msoar grosimea maxim a
translucenei subcutanate ntre piele i esutul
moale care acoper coloana cervical.
7. Translucena nucal trebuie msurat cu
ftul n poziie neutr.
Cnd gtul fetal este n hiperextensie,
grosimea crete cu 0,6 mm, iar cnd gtul fetal
este flectat scade cu 0,4 mm.

Translucena nucal

Translucena nucal

Translucena nucal
Grosimea translucenei nucale este variabil n funcie
de vrsta sarcinii, dar se consider normal cnd este mai
mic de 2,8-3 mm
Nu este un parametru care poate fi luat n consideraie
rupt de context, ci trebuie corelat cu vrsta matern i cu
testele biochimice.
Studiile efectuate au artat ns valoarea predictiv
deosebit n depistarea anomaliilor cromozomiale.
O translucen de 3mm, 4mm, 5mm i 6mm a fost asociat
cu un numr de trisomii 21, 18, 13 de respectiv 3 ori, 18 ori,
28 de ori i 36 de ori mai mare dect cel ateptat la vrsta
matern respectiv.
Incidena sindromului Turner este de 9 ori mai mare i a
triploidiei de 8 ori mai mare, dar incidena altor aneuploidii
ale cromozomilor sexuali este nemodificat n cazul unei
translucene nucale anormale.

Translucena nucal anormal

Osul nazal

Din anul 2001 s-a constatat c, la

60 -70% din feii cu trisomie 21, osul nazal
nu este vizibil ultrasonic la screeningul de
11 13+6 sptmni.
Semnul este valoros pentru c,
permite creterea sensibilitii celorlalte
teste de screening de prim trimestru.

Osul nazal

Osul nazal

Lungimea maxilarului
Una dintre consecinele trisomiei 21 este dezvoltarea
anormal a maxilarului, care se ntlnete la mai mult de
50% din cazuri.
Msurarea maxilarului este posibil ecografic n
cadrul screeningt-ului de la 11 13+6 sptmni.
La feii normali maxilarul crete liniar cu vrsta de
gestaie i anume aproximativ 0,1 mm pentru fiecare 1 mm
de cretere a CRL.
La feii cu trisomie 21, media lungimii maxilarului este
semnificativ mai mic dect media normal a CRL cu 0,7
mm.

Lungimea maxilarului

Alte anomalii

Este de subliniat c n cadrul examinrii

screening de prim trimestru se pot bnui i alte anomalii
ale ftului ( anencefalia, encefalocelul, hidranencefalia,
iniencefalia, defecte de perete abdominal, defecte de tract
urinar, defecte scheletice ).
Confirmarea lor ns se poate face numai la
examinrile ecografice de dup 18 sptmni!

Omfalocel la 12 sptmni
( n cadrul unei trisomii 18 )

Omfalocel la 12 sptmni
( n cadrul unei trisomii 18 )

DIAGNOSTICUL DE
SARCIN N
TRIMESTRUL II ( 17-28
SPT )

INTEROGATORIUL:
Amenoree cu durat mai mare de 16
spt
Creterea progresiv de volum a
abdomenului
Perceperea primelor micri fetale
(17-18 spt la nulipare, 19-20 spt)

INSPECIA:
Faciesul: cloasma (masca gravidic)
Snilor: reeaua venoas Haller, tuberculii
Montgomery,
hiperpigmentarea
areolei
primare,
prezena
areolei
secundare,
eventual prezena de vergeturi
Abdomenlui: mrirea de volum determinat
de o formaiune rotund ce proemin n
etajul abdominal inferior i depete
ombilicul
la
sfritul
trimestrul
II,
pigmentarea accentuat a liniei mediane.

PALPAREA OBSTETRICAL:
Sni de consisten glandulara, colostru la
exprimarea mamelonelor
Abdomenul ocupat de o formaiune
globuloas, ovoidal, cu contur regulat, de
consisten renitent, pstoas, contractil
(uterul gravid). Contraciile uterine din
cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate,
nedureroase
(contracii
Braxton-Hicks).
Gravida nu le contientizeaz, apar dupa
eforturi fizice si dispar la repaus.

ASCULTAIA BCF-urilor:
Dup 21 spt.
Focarul de ascultaie cu maxim
intensitate periombilical. Frecven
normal
120-140b/min.
Ritmice
grupate cte 2, prima bataie fiind
mai intensa.

EXAMENUL VAGINAL CU VALVE:

Pigmentarea tegumentului perivulvar.
Intens
coloraie
violacee
a
mucoaselor vulvo-vaginal i cervical.
Colul uterin uor mrit de volum cu
imbibiie edematoas,orificiul extern al
colului circular la nulipare, n fant
transversal, nchis la multipare, n
aria sa, dopul gelatinos.

EXAMENUL VAGINAL DIGITAL

COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL:
Vaginul suplu, colul uterin de
consisten moale, ascensionat. Prin
fundurile de sac vaginale se percepe
balotarea vaginal dubl (ftul
mpins brusc, se deplaseaz n
cavitatea amniotic i apoi revine
lovind degetele examinatorului.

 Semne de certitudine: palparea de

ctre examinator a micrilor ftului,
ascultaia BCF, palparea polilor fetali.
Micrile fetale percepute de mam
pot fi confundate cu peristaltica
intestinal, iar balotarea poate fi
ntlnit n tumorile pelvine i
abdominale cu ascit.

Diagnostic diferenial:
Fibromiomul uterin unic, voluminos
(amenoree vs metroragii).
Tumor ovarian chistic cu evoluie
abdominal.
Glob vezical voluminos.
Micrile peristaltice ale anselor
intestinale (confundate cu micarile
fetale).

Ecografia n trimestrul II:

Precizeaz
date
privind
VG,
morfologia
fetal,
localizarea
placentei, profilul biofizic fetal.
Scorul biofizic fetal: 5 elemente
Activitatea cardiac
Micrile respiratorii
Micari active ale trunchiului i
membrelor
Volumul LA
Non-stress test

 Fiecare element este punctat de la

0-2. In condiii optime, scorul este
10.
VG intre 20-28 spt este optim prin
msurarea:
1. DBP
2. CC
3. CA
4. LF
Corelarea lor la valori standardizate

Ultrasonografia ofer o reprezentare

bidimensional
a
structurii
fetale.
Tehnicile noi pot urmri micarile
acestor structuri n timp real. Tehnica
Doppler poate aprecia fluxul sanguin n
CO i identifica feii cu risc de ntrziere
n creterea intrauterin.
Stabilete
diagnosticul
precoce
al
sarcinii i a malformaiilor fetale.
Diagnosticul
de
sarcin
molar,
ectopic, multipl. Localizarea placentei
i a anomaliilor inseriei, aprecierea
volumului LA, supravegherea strii
ftului.

DIAGNOSTICUL DE
SARCIN N TRIMESTRUL III
(28-40 SPT)

Interogatoriul:
Amenoree >28 spt
Mrirea progresiv de volum a
abdomenului
Perceperea micrilor fetale
Senzaia de relaxare a ligamentelor
pelvine, compresiune n hipogastru
Polakiurie diurn i nocturn.

Inspecia:
Faciesul: cloasma gravidic
Snilor:
creterea
n
volum,
hiperpigmentarea areolei primare,
prezena areolei secundare, tuberculi
Montgomery prezeni.
Abdomenului: mrirea de volum
determinat de formaiunea ovoidal,
hiperpigmentarea
liniei
mediane,
vergeturi, circulaie colateral.

 OGE:
hiperpigmentate,
imbibiie
edematoas.
Membre inferioare: edem discret,
varice datorit compresiunii uterului
voluminos.

Palparea obstetrical:
Sni
de
consisten
glandular,
colostru la exprimarea mamelonului
Palpare
superficial
prin
tehnica
Leopold caracterele uterului gravid.
Palparea profund polii fetali (n
funcie de prezentaie)
Ascultaia BCF-urilor: liniei spinoombilicale, stg. sau dr., de partea
spatelui fetal (n prezentatia craniana).

Diagnosticul de sarcin:
1. Gestaia: nr. total de sarcini, indiferent
de evoluia lor, inclusiv sarcina actual
2. Paritatea: nr. sarcinilor>28 spt, deci
inclusiv sarcina actual.
3. Vrsta sarcinii calculat n spt.
(implinite)
4. Date despre ft (FVU)
5. Starea membranelor (MI sau MRS)

Ecografie n trimestrul III

Evaluarea creterii i studiul
morfologiei
fetale,
aprecierea
volumului de LA i a greutii ftului,
monitorizarea activitii cardiace,
localizarea placentei i gradului su
de maturare.