Sunteți pe pagina 1din 57

coala Doctoral a Facultii de Medicin

Referat Anatomie Patologic

ASPECTE
MORFOLOGICE I IMUNOHISTOCHIMICE
ALE TUMORILOR PIGMENTARE

Melanocitele sunt celule derivate din crestele neurale, localizate n stratul


bazal al pielii, n foliculii piloi, majoritatea mucoaselor de acoperire scuamoase,
n leptomeninge i n diverse alte locuri. Funcia lor este de a produce un
pigment insolubil numit melanin, folosind ca substrat tirozina i de a transfera
acest produs prin procesul de citocrinie la celulele epiteliale adiacente. Originea
neuroectodermal a melanocitelor a fost propus cu muli ani n urm de ctre
Masson i alii i a fost demonstrat printr-o varietate de metode dintre care
modelul LeDouarin este cel mai elegant i mai convingtor. Rata prezenei
melanocitelor la la nivelul keratinocitelor bazale variaz de la 1:4 la 1:10 n
funcie de localizare. Diferenele rasiale ale pigmenrii pielii se datoreaz
diferenelor n cantitatea de melanin prezent n keratinocite, mai mult decat
numarul melanocitelor. Unitatea funcionala alctuit dintr-un melanocit i un
keratinocit adiacent care primete melanin de la el este denumit unitate
melanic epidermal.
Melanocitele normale srace n pigment apar ca celule palide pe
seciunile colorate uzual (de unde i numele de celulele clare ale lui Masson),
dar alte celule clar intraepidermice sunt de natur keratinocitic. Melanocitele
prezint procese citoplasmatice subiri (dendrite) care provin din corpul celular i
-2-

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
se extind printre keratinocite. Acestea apar n mod deosebite vizibile cnd conin
pigment melanic n cantiti crescute, sau au producie crescut sau un blocaj al
mecanismului de transfer al melaninei.
Melanocitele au n general reacie pozitiv pentru coloraiile melanice
(cum ar fi coloraia argentic Fontana-Masson), tirozinaz, reacia DOPA
proteina S 100, ENS, Mart-1 (A103), MiTF i vimetin; intensitatea acestor reacii
prezint mari variaii, posibil dependente de statusul funcional al celulei.
Coloraiile pentru neurofilamente i proteine acide fibrilare gliale sunt negative.
Reacia pentru HMB 45 este n gerenal negativ la nivelul melanocitelor normale
n repaus dar pozitiv pentru melanocitele active, n special n cele din melanom
malign. Keratina este un alt marker care este n mod constant absent n
melanocitele normale dar uneori exprimat n unele neoplazii melanocitare.
Ultrastructural, marca melanocitelor sunt organitele sintetizatoare ale
melaninei, numite melanozomi. Dezvoltarea acestor structuri derivate din
aparatul Golgi, care au un aspect specific n forma sa complet dezvoltat datorit
imaginii sale striate datorate coninutul electrono-dens, este precedat de
formarea la nivel ultrastructural a unui premelanozon nespecific i va fi urmat de
formarea granulei de melanin.
Termenul de melanocit ar trebui rezervat metru celula matur, secretant
de melanin. Forma sa imatur poart numele de melanoblast. Macrofagele
dermice ce fagociteaz melanin se numesc melanofage. Termenul de
melanofor se refer la celule contractile ce conin melanin, descrise la amfibieni.
Celula nevic, sau nevocitul este un termen folosit n mod tradiional pentru
descrierea celulelor ce alctuiesc nevii benigni, obinuii; unii autori le consider
ca fiind orice altceva dect melanocite i au sugerat abandonarea termenului.
Tumorile benigne ale sistemului melanocitar poart denumirea de nevi.
Pot aprea la orice vrst sau pot fi congenitali, aproximativ 3% din populaie
nscndu-se cu o leziune pigmentar. Nevi dobndii sunt rari n perioada
copilriei, devin numeroi in perioada pubertii i n adolescen i apar
excepional la vrste naintate. Sediul lor este ubicvitar dar exist unele localizri
foarte rare, cum ar fi palmele, plantele, pielea capului, organele genitale.

-3-

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Nevii melanocitari comuni apar n perioada adolescenei i la adultul
tnr, rareori fiind prezeni de la natere. Clinic, aspectul lor este foarte variat, n
acest

sens

recunoscndu-se

forme

plane,

nreliefate,

pediculate

papilomatoase, etc.
Histopatologic sunt leziuni simetrice, compuse din celule nevice cu
morfologie variat, grupate caracteristic sub form de cuiburi. Celulele nevice de
la nivelul portiunii inferioare a epidermului i cele din dermul superficial au aspect
asemntor celulelor epitelioide, cu form cuboidal sau ovalar, nucleu-rotund
ovalar, citoplasma omogen ce conine frecvent pigment melanic. Celulele
nevice de la nivelul dermului mijlociu sunt asemntoare celulelor limfoide i
conin numai rareori pigment melanic. Celulele nevice din dermul profund sutn
asemntoare fibroblastelor sau celulelor Schwann, fiind celule alungite cu
nucleu fusiform i au o cantitate redus de pigment melanic.

Fig. 1
Nev melanocitar comun

Imunohistochimic sunt pozitivi pentru proteina S-100, enolaza neuronal


specific i vimentin. Imunocolorarea pentru HMB 45 este in general negativ,
cu excepia nevilor Spitz care sunt pozitivi pentru HMB 45 i precum unele
melanocite iritate din nevi. De asemenea este raportat pozitivitatea pentru o
serie de noi markeri ai diferenierii melanocitare cum sunt Melan A i tirozinaza.

-4-

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
n funcie de localizarea celulelor nevice se recunosc urmtoarele forme:
nevul joncional, nevul intradermic i nevul compus.
Nevul jocional sau intraepidermic apare cel mai frecvent la copii. Clinic
are aspectul unei papule turtite, netede cu diametrul de civa mm (1-4mm)
colorat n nuane diferite de brun. Poate fi localizat n orice regiune a corpului,
dar excepional se poate localiza la nivelul palmelor sau al plantelor.
Histopatologic este format din cuiburi de celule nevice situate exclusiv sub
epiderm sau la nivelul jonciunii dermo-epidermice, de regul, n vrful crestelor
interpapilare. Cuiburile nevice au dimensiuni relativ egale, dar devin din ce n ce
mai mici spre periferia leziunii. Epidermul supraiacent tumorii este de aspect
normal, fiind separat de leziune printr-o membran bazal indemn. Celulele
tumorale sunt uniforme cu aspect cuboidal sau ocazionale pot fi fusiforme sau
epitelioide, orientate orizontal. Au nucleii situai central, cu cromatina delicat i
ocazional conin pseudoincluzii slb eozinofile ele contin o cantitate variabil de
pigment melanic. n derm se pot vedea melanofage i infiltrate cu celule
mononucleare, caracteristic este prezena de cuiburi nevicedispuse n periferia
leziunii, care i confer caracter circumscris. Un aspect particular l constituie
nevul cu activitate prejocional (premalign) recunoscut prin apariia unei
hiperplzii epidermice nsoit de infiltrat inflamator cronic.
Diagnosticul diferenial se face cu lentigo simplex i cu nevii joncionali
lentiginoi. n cazul lentigo simplex nu se gasesc cuiburi nevice, iar nevii
joncionali lentiginoi nu a tentin la circumscriere.

-5-

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 2
Nev joncional
Hex10

Nevul intradermic este cea mai frecvent form de nev pigmentar al


adultului i poate aprea la orice vrst. Clinic este localizat cel mai frecvent pe
cap, gt i la nivelul trunchiului. Are aspectul unei excrescene sesile sau
pediculate, cu suprafaa neted sau verucoas i culoare brun-palid sau
roietic, ocazional coninnd fire de pr. Diametrul su variaz ntre 2 i 7 mm.
Histopatologic sunt alcatuii din grupuri de melanocite localizate strict la
nivelul dermului. Celulele nevice prezint adesea diferite grade de senescen.
Ele sunt dispuse n cuiburi n poriunea superioar, n cordoane n partea mijlocie
i prezint o arhitectur neural n profunzime.
Ocazional, nevii intradermici sunt alctuii din celule fusiforme cu
dospoziie sub form de benzi separate prin fibre de colagen, ce determin
imagini neuroide similare cu cele din neurofibrom, realiznd aspectul de nev
neural sau se dispun foliaceu i realizeaz aspecte aseamantoare corpusculului
tactil Wagner-Meissner. Unii nevi intradermali se poat asocia cu modificri ale
epidermului de tipul papilomatozei i hipercheratozei, uneori cu formarea de
chisuri cornoase. n acest caz denimurea utilizat este de nev papilomatos
dermic. Uneori, n special la persoanele vrstice, nevii dermici pot conine celule
adipoase mari printre cuiburile de celul nevice. Aspectul este privit mai degrab
ca un fenomen de involuie n care celulele adipoase nlocuiesc celulele nevice,

-6-

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
dect ca o combinaie de nev lipomatos cu nev melanocitic. Foarte rar nevii
intradermici pot prezenta corpi psamomatoi, corpi hialini sau calcificri.

Fig. 3
Nev intradermic

Fig. 4
Nev
intradermic
HE x4

-7-

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 5
Prezena de material
mucinos n care se afl
celule nevice, unele cu
dispoziie papilar.
HEx40

Nevul mixt (nevul compus) apare cu rpecdere n perioada adolescenei.


Procentajul nevilor cu modificri joncionale scade cu naintarea n vrst a
pacienilor. Clinic se prezint cu aspectul unei papule pigmentate, uor elevate.
Histopatologic

asociaz

proporii

variabile

aspecte

de

nev

intraepidermic cu proliferri celulare nevice intradermice. Celulele nevice au n


general form cuboidal sau ovalar i o cantitate variabil de pigment, precum
i tendina de maturare pe msur de ptrund n profunzimea dermului. Celulele
din vecintatea epidermului pot conine pigment i n majoritatea cazurilor
cantitatea acestuia diminueaz pe msur ce celulele nevice ptrund profun n
derm. n derm pot exista melanofage i infiltrat inflamtor. Celulele intradermice
numite melanocite epitelioide sau celule nevice de tip A, au nucelu rotund+ovalar
de dimensiuni mici cu cromatina dispersat i un nucleol mic. Citoplasma lor
conine granule grosolane de melanin. Celulele din dermul superior numite i
celule nevice de tip B sunt asemntoare limfocitelor. Au form cubic sau
ovalar cu citoplasma net delimitat i nucleu de dimensiuni mari rotund sau
ovalar, palid sau vezicular. Citoplasma lor conine granule fine de melanin i
uneori pot fi prezente i celule gigante multinucleate. Celulele de la baza leziunii
sunt denumite celule nevice de tip C sau neurale. Sunt celule fusiforme cu
citoplasma, limite citoplasmatice imprecise i nucleu alungit. n citoplasm
granulele de melanin sunt absente.

-8-

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Imunohistochimic sunt intotdeauna

pozitivi

pentru

proteina

S-100

citoplasmatic i nuclear. De obicei este exprimat i tubulina citoplasmatic.

Fig. 6
Nev mixt
(aspect macroscopic)

Fig. 7
Nev mixt
HEx10

Nevul dispazic (nevul melanocitar lentiginos sindromul familial atipic)


este considerat o leziune borderline ce poate fi prezent att n cadrul
melanoamelor maligne familiale ct i sporadic la pacienii cu melanom malign
sau la cei care nu prezint o astfel de leziune. Se apreciaz c existena unei
astfel de leziuni constituie un risc crescut pentru dezvoltarea unui melanom
malign.
Clinic aspectul corespunde unor nevi melanocitici banali, cu dimensiuni ce
variz de la 5 la 15 mm. Marginile leziunii apar neregulate, iar culoarea este
maronie,nearg sau roz. Pigmentarea leziunii descrete ctre periferia ei. Pot fi
localizai oriunde att pe tegumentele descoperite ct i pe cele neexpuse.

-9-

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Histopatologic au aspectul unor nevi compui sau joncionali, n care se
observ melanocite izolate sau cuiburi de melanocite cu atipii. Melanocitele
atipice izolate sunt cel mai adesea localizate la nivelul celulelor bazale. Cuiburile
de melanocite atipice apar la nivelul dermului superficial i se extind de-a lungul
unui ax care are tendina de a fi paralel cu limita dermo-epidermic. Atipiile de la
nivelul cuburilor joncionale sunt mai frecvente n melanocitele fusiforme, dar pot
fi vzute i n cele epiteioide. De obicei apare un infiltrat inflamator ce conine
melanofage, localizat n derm sub sau n aria de activitate joncional. Mitozele
sunt rar observate.

Fig. 8
Nev displazic
(aspect macroscopic)

Fig. 9
Nev displazic
HEx10

- 10 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 10
Nev displazic.
HEx4

Nevul Spitz (melanomul juvenil benign Spitz, melanomul prepuberal


Pack, nevul melanocitic cu celule fusiforme i/sau epitelioide) este ntlnit
aproape exclusiv la copii i adolesceni, fiind o varietate a nevului mixt, joncional
sau dermal.
Clinic se prezint ca un nodul unic sau multiplii, diseminai, de dimensiuni
reduse care rareori poate atinge diametrul de 1-2cm. Are suprafaa de obicei
neted consistena elastic i culoare variabil de la brun-galbui la roietic.
Apare n special localizat la cap, gt i extreimiaile superioare.

Fig. 11
Nev Spitz

Histopatologic are aspectul unui nev compus i mai rar pe cel al unuia
intradermic sau joncional. Leziunile apar ntotdeauna simetrice i bine
circumscrise. Cel mai adesea apar ca un nev compus care se extinde superficial
sau profund n dermul reticular.

- 11 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Proliferarea se caracterizeaz printr-un aspect pleiomorf datorit faptului
c tumora este alctuit dintr-o mixtur de celule nevice cu form variat la care
se adaug prezena unui infiltrat inflamator. Celulele nevice sunt n general
fusiforme dar pot fi prezente i celule cu aspect epitelioid i chiar celule gigante
multinucleate. Indiferent de form celulele nevice au nuclei mari cu nucleoli
evideni i citoplasma eozinofil. n multe cuiburi nevice se vede un spaiu
semilunar, adiacent poriuniii superioare acestora. Aceste aspcete apar pn la
nivelul dermului papilar i intereseaz n special regiunea dintre crestele
interpapilare. n zona subepidermic, la nivelul dermului papilar se poate vedea
edem i teteangiectazie. O caracetristic a leziunilor este tendina de a prezenta
fenomenul de maturare la baza acestora. La acest nivel celulele nevice i reduc
dimensiunile dinspre straturile superficiale ctre cele profunde, dar cu
meninerea caracteristicilor nucleo-citoplasmatice.
Uneori nevul Spitz poate prezenta aspecte de atipie celular. Poate fi
prezent peliomorfismul celular, nucleii mari cu form neregulat i nucleoli
multimplii. De asemenea s-a observat prezena pseudoincluziilor nucleare i a
unei activiti mitotice n special n straturile superficiale.

Fig. 12
Epidermul este n mod
neregulat hiperplazic. Se
observ arii de edem n dermul
papilar i infiltrat limfocitar
perivascular la nivelul dermului
adiacent tumorii. Tumora este
simetric.

- 12 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Fig. 13
n aceast imagine se evideniz
celule nevice cu atipie moderatsever. Exist pleomorfism nuclear cu
variaii n dimensiunea i colorarea
nucleilor. Cuiburile de celule nevice au
migrat ctre partea superoar a
dermului reticular. Ctre trana
profund , celule nevice izolate s-au
extins printre fibrele de colagen.
Prezena unui infiltrat limfocitar
moderat.. n componenta joncional
se evideniaz celule gigante
dispersate.

Fig.14
Acesta este un nev Spitz clasic.
Leziunea se distinge prin prezena
de celule gigante cu dispoziie
dezordonat. Se obresv edem
perivascular i ecazie vascular
marcat n dermul papilar. Prezint
i un grad de atipie i pleomorfism
nuclear.

- 13 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 15
Reacie pozitiv imunohistochimic
pentru la S 100

Imunohistochimic prezint pozitivitate citoplasmatic i nuclear pentru


proteina S-100 i pentru unele leziuni a fost demonstrat pozitivitate pentru
HMB-45. scorurile pentru MIB-1 i bcl-2 sunt reduse.
Microscopia electronic a pus n eviden faptul c melanocitele din
poriunea superioar a nevului conin numeroi melanozomi n timp ce n
melanocitele profunde numrul melanozomilor este redus. n cea mai mare parte
a melanozomilor melanizarea este incomplet. Exist o degradare considerabil
a complexelor melanozomice n structurile lizozomale. Melanocitele dermice sunt
nconjurate de o membran bazal i ocazional

s-au observat pseudoincluzii

nucleare.
Diagnosticul diferenial se face cu melanomul malign nodular. Spre
deosebire de melanom cea mai mare parte a nevilor Spitz au diametrul sub 1 cm
i apar pn la vrsta pubertii. Microscopic nevii Spitz prezint tendin la
maturare, iar atipiile celulare i mitozele sunt rare, fiind limitai la nivelul dermului
superficial. n plus, imunohistochimic, spre deosebire de melanoame, n nevii
Spitz indexurile pentru MIB-1 i bcl-2 a valori reduse.
Nevul cu celule balonizate este rareori ntlnit. Poate aprea la orice
vrst dar este mai frecvent ntlnit sub vrsta de 30 de ani. Cauza apariiei
aspectului balonizat al celulelor nevice nu a fost pe deplin elucidat. Se
consider c are semnificaia unui proces self-distructiv.
Clinic are aspectul unui mic nodul pigmentar, cu diametrul care rareori
depete 5 mm, localizat cu predilecie pe extremiti, trunchi sau pe fa.

- 14 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Histopatologic este format din celule mari cu diametrul cuprins ntre 20-40
de microni ce au cioplasma clar sau fin granular,uneori putnd simula
citoplasma spumoas a celulelor xantomatoase. Nucleii lor au form rotund,
dimensiuni reduse i snt situai central. Celulele sunt grupate sub form de lobuli
ce apar separai de epiderm variabil de colagen. La periferia leziunii celulele
balonizate pot fi amestecate cu celule nevice nebalonizate.
Microscopia electronic a evideniat prezena n celulele balonizate a
numeorase vacuole formate prin lrgirea progresiv, degenerarea i coalescena
melanozomilor. Semnificaia celulelor balonizate este incert, dar se crede c ar
fi vorba de un proces de respingere non-self. Prezena acidului ribonucleic n
aeste celule, indic faptul c ele au un metabolism activ.

Fig. 16
Celulele

balonizate

ocup

parte

considerabil din nev i se asociaz cu


elemente superficiale de nev obinuit.
HEx4

Fig. 17
Imagine de detaliu a seciunii
precedente ce arat celulele
balonizate care se amestec cu mici
grupuri de celule nevice. Aceste celule
balonizate nu pot fi difereniate de
celulele balonizate Intalnite n
melanomul malign.

- 15 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Diagnosticul diferenial se face cu melanomul malign cu celule balonizate,
de care se deosebete prin absena atipiilor celulare i nucleare, precum i prin
absena mitozelor atipice.
Nevul cu halou Sutton (halo nevus) este deasemenea rar ntlnit. Poate
aprea la orice vrst dar se dezvolt preferenial n perioada pubertii i n
adolescen. Se consider ca haloul clar din jurul leziunii are semnificaia
regresiei tumorale.
Clinic prezint caracteristic un halou acromic, perfect rotund, situat la
periferia unui nev pigmentar cu dimensiuni cuprinse ntre 0,5 i 1 cm. Poate fi
localizat oriunde pe tegumente, dar apare mai frecvent pe trunchi i pe fa. Unii
dintre aceti nevi se turtesc i dispar, aria depigmentat putnd s persiste i s
se repigmenteze. Uneori leziunile pot fi multiple simultane sau succesive, fiind
localizate n special pe trunchi.

Fig. 18
Aspect macroscopic
Se observ haloul depigemtat peritumoral

Fig. 19
Aspcet microscopic de nev
mixt dermo-epidermic
HEx4

Histopatologic are aspectul unui nev mixt dermo-epidermic asociat cu


prezena infiltratului inflamator abundent. In dermul superficial se poate observa

- 16 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
un infiltrat inflamator abundent de tip limfo-plasmocitar, cu histiocite i
melanofage pline cu pigment melanic. Unele celule nevice prezint nuclei mari
cu nucleoli proemineni i o citoplasm abundent eozinofil. n faza de regresie
se constat tendina de limitare a structurilor nevocelulare i chiar dispariia lor
prin invadarea de ctre celulele limfocitare. O trstur important o constituie
absena melanocitelor epidermice n inelul depigmentat.
Imunohistochimic celulele nevice sunt pozitive pentru proteina S-100.
Microscopia electronic a evideniat ca celulele nevice sunt rareori
vacuolizate i conin un numr redus de melanozomi, spre deosebire de
melanofage care conin numeroase agregate de melanozomi.
Unele dintre lifocitele infiltratului se gsesc n stadiu de tranziie ctre
celulele de tip plasmocitar. Astfe pare c celulele nevice produc un antigen, iar
limfocitele infiltratului inflamator transport anticorpi mpotrivacelulelor nevice pe
care le distruge. De asemenea prezena reticulului endoplasmatic n limfocitele
infiltratului sugereaz c acestea sunt stimulate antigenic.
Melanocitele de la nivelul zonei depigmentate au modificri degenerative
variate, ce constau n vacuolizarea i coagularea citoplasmei i autofagocitoza
melanozomilor.
Diagnosticul diferenial se face cu melanomul malign, de care se
deosebete prin absena atipiilor nucleare i celulare i a mitozelor atipice. De
asemenea, infiltratul inflamator din nevul cu halou este mult mai pronunat i cu
dispoziie difuz, n timp ce n melanomul malign el apare n genreal la perferia
tumorii.
Nevul pigmentar fusocelular (Reed) este un nev melanocitic joncional
sau compus asociat cu dermatit melanofagic subiacent.
Clinic sunt leziuni mici bine circumscrise, de culoare brun ntunecat sau
neagr. Diametrul lor variaz ntre 0,3 i 1cm i au un contur bine definit.
leziunile apar n deosebi pe suprafeele dorsale ale extremitilor inferioare, n
special la femeile tinere.
Histopatologic se observ prezena de cuiburi i fascicule de melanocite
fusiforme dispuse simetric i paralel cu axul lung al epidermului, la nivelul

- 17 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
jonciunii dermo-epidermice i n papilele dermice. Melanocitele fusiforme au
nucleii ovalari, excentrici, care au cromatina delicat i nucleolii mici. Citoplasma
lor conine o cantitate variabil de pigment. Leziunile sunt circumscrise nu numai
la nivelul cuiburilor periferice ci prezint i o limit dermic profund. Colagenul
dintre cuiburile nevice este redus i conine rare celule nevice izolate. Activitatea
mitotic este frecvent redus.

Fig. 20
Nev pigmentar fusocelular (Reed)

Fig. 21
Cuiburi de celule nevice dispersate
alctuite din melanocite cu uoare atipii
n dermulpapilar fibros. Nu se observ
celule anormale n dermul reticular. Cele
mai adnci cuiburi se afl la 1,18
mmsub stratul granulos.

- 18 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 21
Celule mici, ntunecate grupate n
cuiburi la nivelul dermului papilar
fibros. Unele vase au pereii groi.

Imunohistochimic are acelai pattern de colorare ca nevul Spitz.


Diagnosticul diferenial se face cu melanomul maligncu extindere
superficial. Totui n nevul pigmentar fusocelular leziunile apar simetrice i bine
circumscrise.
Nevul pigmentar gigant (nevul melanocitar congenital) este o varietate
gigant monstruoas a nevilor piloi care se observ la nou nscui.
Clinic apare localizat n special pe trunchi, membre, scalp. n fazele
timpurii apare ca o papul brun-palid, care la vrsta adult devine brun-nchis
i poate cpta aspect nodular sau verucos, adesea fiind acoperit de fire de pr.
Alteori se prezint sub forma unor placarde pigmentare cu suprafaa
papilomatoas acoperite de fire de pr matur, putnd ocupa regiuni ntinse. Se
poate asocia cu unele anmalii cum sunt spina bifida, meningocelul, maladia
Recklinghausen.
Histopatologic celulele nevice sunt localizate n treimea profund a
dermului, de unde se extind pn n zonele subcutanate, avnd o dispoziie n
sir indian printre fasciculele conjunctive i putnd infiltra anexele cutanate
(foliculi piloi, glande sebacee i sudoripare) i zona sbendotelial a vaselor de
snge. Leziunile sunt adesea extinse putnd ocupa suprafee mari. Epidermul
supraiacent leziunii prezint frecvent o hiperplaziu verucoas, asemntoare
keratozei seboreice. Componenta intraepidermic prezint anumite anomalii
arhitecturale cum ar fi prezena punilor i coalescena crestelor interpapilare
adiacente. Componenta dermic se extinde profund sub form de celule unice n
dermul mijlociu, inferior i chiar n esutul celular subcutanat. Uneori celulele
- 19 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
nevice se pot invagina n spaiile limfatice realiznd un aspect pseudo-invaziv.
De asemenea ele infiltreaz adventicea perineurala.

Fig. 22

Fig. 23

Aspect macroscopic

Model bifazic cu celule tumorale


pigmentare i nepigmentare.

Fig. 24

Fig. 25

Celulele tumorale dispuse n fascicule.

Celulele tumorale infiltreaz muschii


scheleticii, pigmentul fiind evideniat
prin coloraia Masson Fontana.

Imunohistochimic celulele nevice sunt pozitive pentru proteina S-00 i


enolaza neuronal specific, dar prezint o coloraie heterogen pentru HMB-45.
Nevul albastru (Jadassohn-Tieche) se poate prezenta sub dou aspecte:
nevul albastru comun (benign) Tieche-Jadassohn i nevul albastru celular cu

- 20 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
potenial de malignizare. Ambele leziuni pot exista de la natere sau pot aprea
mai trziu la adultul de toate vrstele.
Nevul albastru comun este considerat ca o leziune hamartomatoas,
relativ rar ntlnit. Clinic are aspectul unei formaiuni unice sau multiple, plan,
rotund-ovalar, cu dimensiuni reduse n jur de 0,2-1 cm i culoare negricioasalbastruie. Este localizat n special pe faa dorsal a minilor i picioarelor, la
nivelul capului i gtului la adultul tnar.
Histopatologic este un nev dermic, rareori joncional, cu aspect simetric,
format din melanocite alungite cu prelungiri dendritice care sunt anastomozate
ntre ele i conin o cantitate crescut de melanin. Nucelii sunt pleiomorfi, neori
bizari i aparent atipici. Ele sunt dispuse sub form de benzi sau fascicule
neregulate care se intersecteaz unele cu altele i sunt separate prin benzi de
colagen. Melanofagele sunt frecvente, fiind dispuse printre fasciculele de celule
nevice.

Fig.26
Exist o mare populaie de celule
melanocitare fusiforme intercalate cu
melanofage. Se observ i un rspuns
celular fibroblastic i pigment melanic.
Nu se observ atipie celular.

Nevul albastru celular este mult mai rar ntlnit dect cel comun. Apare
mai frecvent pe tegumentele lombosacrate la adulii tineri. Clinic are aspectul
unor pete uor nreliefate sau al unor noduli turtii, extini n suprafa, cu
dimensiuni de 3-4 cm. Au suprafaa neted sau uor neregulat i culoare
albastr nchis. Sediul preferenial l constituie dosul minilor i picioarelor,
fesele i faa.

- 21 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Histopatologic conine n plus melanocite rotunjite cu citoplasma
abundent, palid, ce conine o cantitate redus de melanin. Ele sunt grupate n
fascicule cu aspecte neuroide i sarcomatoide. Pot fi prezente i melanofage
care conin o cantitate crescut de melanin. Leziunile ocup toat grosimea
dermului reticular. Rareori stroma dintre insulele nevice are zone mixoide sau
infiltrat hemoragic. Ocazional stroma este fibroas, abundent, realiznd
aspectul de nev albastru celular desmoplazic. Microscopia electronic a pus n
eviden prezena melanozomilor, att n celulele nevice ale nevului albastru
comun,ct i n cele ale nevului albastru celular. Unii dintre aceti melanozomi
sunt slabi melanizai, dar reacia DOPA indic existena unui potenial
melanogenic considerabil.

Fig. 27
Proliferare melanocitar accentuat, cu
o component joncional, diseminat
la nivelul ntregului derm.

Fig. 28
Imagine de detaliu a seciunii
precedente.

- 22 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Diagnosticul diferenial se face cu melanomul malign cu celule fusiforme.
n acest caz absena atipiilor nucleare i celulare i a mitozelor atipice, pledeaz
pentru tumora benign.
Nevul albastru penetrant este o variant recent recunoscut anevului
albastru. Clinic leziunile au aspectul unor papule sau noduli labstrui-negricioi,
localizate pe cap, gt sau extremitile superioare.
Histopatologic arhitectura leziunii este asimetric cu extensie n esutul
celular subcutanat. Activitatea mitotic este redus sau absent.
Imunohistochimic leziunile sunt pozitive pentru proteina S-100 i HMB-45.
Indexul pentru PCNA i MIB-1 poate fi crescut, dar pentru bcl-2 este constant
sczut.
Nevul penetrant profund este un neoplasm melanocitic diagnosticat n
special la adultul de vrst tnar.
Histopatologic se observ insule i cordoane de melanocite epitelioide
care se extind pn n dermul reticular. Leziunile sunt hiperpigmentate, fiind
considerate ca o form a nevului albastru.
Nevul n cocard. Clinic se caracterizeaz prin prezena unui pattern
concentric al pigmentrii. Zona central roz este nconjurat de o zon periferic
intens pigmentat. ntre cele doua se afl o zon clar.
Histopatologic zona central corespunde unu nev joncional sau compus,
n afara ei, n poriunea periferic sunt modificri inflamatorii n care se vd
multiple insule de melanocite joncinale. Zona intermediar nu are modificri
remarcabile.
Nevul melanocitar acral apare n special la adultul tnr de ras neagr.
Histopatologic pot fi nevi joncionali, compui sau dermici. Cea mai mare parte a
componentei jocionale realizeaz un aspect lentiginos cu celule unice.
Nevul melanocitic genital este ntlnit n special la femeile tinere, cu
localizare mai frecvent vulvar. Histopatologic pe lng comonenta nevic, pot fi
vzute mici insule de melanocite reziduale n anexele epidermului.
Pata mongolian este o leziune congenital, datorat probabil migrrii
aberante ale precursorilor melanocitelor epidermice. Clinic se constat o zon

- 23 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
difuz cu aspect macular, de culoare albastr-negricioas localizat lombosacrat
sau pe fese. Evoluia sa este ctre regresie n decurs de civa ani.
Histopatologic se constat prezena n dermul reticular a unor celule
dendritice alungite ce conin pigment melanic dispersat. Melanofagele sunt
absente.
Nevul Ota i nevul Ito sunt leziuni pigmentare hamartomatoase ale
melanocitelor dermice. Apar cu predilecie la populaia oriental. Clinic apar sub
forma unor arii maculare neregulate de culoare albastr-cenuie. Nevul Ota are
dispoziie trigeminal interesnd tegumentele periorbotare i zona temporal.
Nevul Ito apare n zona subclavicular i scapular. Histopatologic se observ
prezena n dermul reticular superficial a unor celule dendritice cu pigmentul
melanic uniform distribuit.

Fig. 29
Nev Ota
Aspect macroscopic

Fig. 30
Nev Ota
Melanocite cu dendrite alungite.

- 24 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 31
Nev Ito
Aspect macorscopic

Efelidele sau pistruii sunt leziuni pigmentare produse prin exces de


pigment melanic, cu transmitere autosomal dominant. Clinic au aspectul unor
mici macule de culoare maro-brun, multiple, localizate pe tegumentele expuse
la soare (trunchi sau fa), ndeosebi la persoanele blonde. Intensitatea lor
depinde de expunerea la soare. Histopatologic se constat exces de pigment
melanic n melanocitele epidermice, dar fr s se asocieze cu creterea
numrului acestora.
Lentigo simplu sau alunia este o varietate de melanodermie prin exces
de pigment melanic (hipermelanoz). Leziunile pot aprea la orice vrst dar
sunt mai frecvente n perioada copilriei. Clinic poate fi loalizat oriunde pe
tegumente, dar se dezvolt de predilecie pe tegumetele expuse. Au aspectul
unor pete pigmentare a caror culoare variaz de la diferite nuane de maro pn
la negru. Ele sunt aproape imperceptibil refiefate, diametrul de civa milimetrii.
Cnd numrul lor este mare realizeaz lentiginoza generelizat sau eruptiv.
Histopatologic se constat exces de pigment la nivelul melanocitelor
bazale ale epidermului i n keratinocitele bazale ale epidermului, pn la nivelul
stratului granular. Se poate asocia i prezena de mici grupuri pigmentare n
dermul superficial, realiznd aspecte asemntoare nevilor celulari. Crestele
interpapilare pot fi uor alungite. Dermul subiacent leziunii poate prezenta fibroz
i o incontinen a pigmentului melanic. Uneori exista un infiltrat inflamator de tip
limfocitar, dispus perivascular.
Ca varieti anatomo-clinice se descriu:
-

lentigo solar (lentigo senil)care se dezvolt pe pielea expis la soare a


persoanelor vrstnice. Se prezint sub forma unor macule multiple

- 25 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
hiperpigmentate, cu diametrul n jur de 1 cm. Histopatologic se observ o
hiperplazie melanocitar lentiginoas i numr crescut de melanocite
pigmentate la care se asociaz hiperplazia crestelor interpapilare, aspect
ce se numete keratoz seboreic.
-

petele lentiginoase multiple pot survenii n multe situaii cum sunt:


xeroderma pigmentosum, sindromul Peutz-Jeghers sindromul lentiginos
perigenitoaxilar, sindromul Tay (pete lentiginoase, pete cafe-au-lait, vitiligo,
retard psihic, hiperslpenism).

nevul lentiginos ptat are aspectul unei pete brun-deschise, prezent de


la natere. n copilrie capt aspectul unei macule brun-ntunecate.

Microscopia electronic a pus n eviden granule gigante de melanin ce au


diametrul n jur de 1-6 microni i form sferic. Cnd sunt intens melanizate,
structura lor este omogen, electrodens i sunt nconjurate de o membran
trilamelar. Cnd melanizarea lor este mai redus, au n periferie numeroase
microvezicule dense cu diametrul de

30-40 nm.

Melanomul malign in situ superficial (melanomul pagetoid) apare localizat


n special la nivelul tegumentelor expuse, dar poate aprea i n zonele
neexpuse. Se dezvolt mai frecvent n regiunea superioar a spatelui la brbai
i n poriunea inferioar a picioarelor la femei.
Clinic apare ca o leziune de dimensiuni reduse, cu diametrul n jur de 2,5 cm.
Spre deosebire de lentigo malign leziunea apare proeminent, cu form
neregulat, parial arciform. Culoarea este extrem de variat, incluznd diferite
nunae de brun pn la negru, roz, albastru sau gri. Invazia dermic este
suspicionat atunci cnd apar formaiuni nodulare sau ulceraii.

- 26 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 32
Aspect macroscopic

Histopatologic la nivelul epidermului, n special n straturile profunde, apar


melanocite mari cu aspect pagetoid, dispuse mpratiat. Ele au nuclei
hipercromatici, atipici iar citoplasma conine o cantitate variabil de melanin. La
nivelul dermului superficial sunt prezente aproape constant melanofage i
infiltrate inflamatorii.

Fig. 33
Se observ aspectul relativ simetric
al acestui melanom.

Microscopia electronic a evideniat prezena n celulele pagetoide a unui


numar mare de melanozomi. Acestia au dimensiuni mari i aspect sferic sau
alipsoid, cu grad variabil de melanizare i n general incomplet.
Diagnosticul diferenial se impune cu boala paget n special n azurile n care
celulele Paget conin pigment melanic. Spre deosebire de celulele melanomului
malign pagetoid care vin n contact direct cu dermul, celulele Paget sunt
separate de derm printr-o zon alcatuit din celule bazale epidermice. Celulele
- 27 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Paget sunt adesea PAS pozitive diastazorezistent, n timp ce celulele
melanomului malign sunt invariabil negative la aceste coloraii. De asemenea,
spre deosebire de celulele Paget, celulele melanomului malign sunt DOPApozitive.
Melanomul

malign

este

tumora

malign

sistemului

melanocitar,

considerat cea mai agresiv neoplazie malign a tegumentelor, prin evoluia sa


rapid, imprevizibil i prin prognosticul vital rezervat. Tegumentele reprezint
localizarea lor cea mai frecvent, la acest nivel aprnd 80-90% din
melanoamele maligne. Sediile de elecie n ordinea frecvenei sunt: extremitatea
cefalic, membrele inferioare membrele superioare i trunchiul. Majoritatea
tumorilor sunt asociate cu expunerea la soare. Alte localizri ale tumorilor sunt
mucoasele (bucal, genital, fosele nazale, esofag), ochii meningele, sistemul
nervos central.
Frecvena melanoamelor variaz ntre 1-7% n cadrul neoplaziilor maligne ale
organismului. Pot aprea la orice vrst dar afecteaz mai frecvent persoanele
cu vrsta cuprins ntre 40 i 60 de ani.
Factorii de risc n apariia afeciunii sunt reprezentai de expunerea la soare,
n special pentru indivizii slab pigmentai, nevii preexistei, ereditatea,
traumatismele i anumite substane chimice carcinogene. Tumorile pot aprea pe
tegumente indemne sau pe leziuni nevice preexistente. Anumite modificri care
survin n aspectul nevilor pot atrage atenia malignizrii lor: creterea rapid,
ulcerarea spontan, sngerarea spontan, apariia de mici pete sau

noduli

pigmentari n vecintatea nevilor. Melanomul malign ce se dezvolt pe


tegumente indemne poate avea la debut aspectul nei pete lentiginoase care
crete rapid, al unui nodul pigmentar rapid evolutiv sau a unui nodul acrom de
culoare roz-cenuie care ulterior se pigmenteaz.
n cazul tumorilor constituite, se descriu urmtoarele forme anatomo-clinice:
Melanoamele n faza de cretere radial sunt leziuni care se dezvolt lent, n
luni sau ani de zile, timp n care tumorile se extind centrifug n stratul epidermic,
de-a lungul razei unui cerc imperfect. Pot interesa dermul papilar sub forma unei
populaii melanocitare atipice, dispuse sub form de cuiburi, iar n dermul

- 28 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
superficial apare un infiltrat inflamator dispus n band care n timp va fi nlocuit
prin fibroz, constituind arii de regresie tumoral.
Melanoamele maligne n faza de cretere radial pot mbrac una din
urmtoarele varieti:
Melanomul malign cu extensie superficial (pagetoid) este cea mai frecvent
form de melanom a persoanelor cu pielea deschis la culoare. Clinic se dezvolt
pe leziuni preexistente, mai frecvent fiind precedat de nevii displazici i afecteaz
adultul tnr i vrstnicii. Este localizat cu predilecie pe tegumentele trunchiului
i extremitilor, iniial sub forma unor plci uor proeminente de culoare roiecafenie sau negricioas, cu diametrul peste 1 cm i contur neregulat. Dup o
evoluie de cteva luni ia aspectul unei formaiuni nodulare radpid invaziv ce se
poate ulcera.
Histopatologic se caracterizeaz prin prezena de celule epiteioide, izolate
sau grupate n cuiburi. Epiteliul supraiacent apare normal sau uor hiperplazic.
Melanocitele

atipice

migreaz

toate

straturile

epidermice

(extindere

pagetoid), prezena lor n straturile epidermice superioare fiind un element


obinuit. Celulele neoplazice au aspect epiteliod caracteristic, cu citoplasma
granular, ncrcat variabil cu pigment. Nucleii sunt mari cu nucleoli proemineni
i membrane nucleare neregulat ngroate.

Fig. 34
n stratul granulos se identific melanocite
pagetoide (PM). Se observ n dreapta
imaginii melanocite joncionale atipice
grupate n cuiburi.

- 29 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 35
Cuiburi de celule similare s-au identificat n
aceast imagine la aprroximativ 1 mm sub
stratul granulos. Exist i o reacie limfocitar
i fibroas. Este de notat dimensiunea mare
a celulelor melanocitare joncionale i
indradermice.
Fig. 36
Imagine de detaliu la nivelul dermului. Pe
lng cuiburile mari prezentate n
imaginea de sus, exist i cuiburi mai mici
de celule atipice separate prin fibre subiri
de colagen. Mitozele sunt mult mai
frecvente ntr-o leziune melanocitar
dermic dect ntr-o leziune melanocitar
intraepidermic.
Diagnosticul diferenial se face cu nevii displazici. Spre deosebire de nevii
displazici n melanoamele maligne cuiburile nevice sunt mai mari i mai
neregulate, find prezent extensia n toate straturile epidermului.
Lentigo malign (Hutchinson-Dubreuilh) apare la pacienii vrstnici, fiind
diagnosticat n jurul vrstei de 70 de ani. Clinic leziunile apar pe tegumentele
expuse la soare, fiind localizate cel mai adesea la nivelul feei i n special al
obrajilor. Are aspectul unei macule plane hiperpigmentare, brun-cafenie, cu
marginile neregulate, cu diametrul n jur de 4 cm, care crete lent. Spre
deosebire de forma precedent, nu se palpeaz. n cursul evoluiei leziunii,
conturul i cloarea acestei pot suferi modificri. Apariia eroziunilor, a ulceraiilor
sau a nodozittilor sunt semne de cretere tumoral.
Histopatologic se caracterizeaz prin proliferarea la nivelul stratului bazal a
unor melanocite atipice. Celulele neoplazice sunt mici, cu citoplasma redus, la
- 30 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
nceput cu form rotund, apoi prin cretere devin fusiforme cu axul lung orientat
vertical. De obice sunt intens pigmentate. Dermul subiacent prezint elastoz
solar marcat. Poate aprea invazia dermului de ctre celulele tumorale unice,
n acest caz leziune purtnd denumirea de melanom lentgo malign.
Melanomul lentiginos acral se dezvolt de asemenea la pacienii vrstinci.
Clinic tumorile au localizare palmar, plantar, peri i subunghial dar i la
nivelul mucoaselor. La debut are aspectul unei macule hiperpigmentate,
neregulate, mascat de un epiderm hiperkeratozic. Ulterior apar ulceraii i
invazia dermului.

Fig. 37
Aspect macroscopic

Histopatologic se constat hiperplazia lentiginoas a unor melanocite


fusiforme atipice. Apare infiltrarea pagetoid a epidermului de ctre celulele
anaplazice, precum i extinderea ctre ductele sudoripare, uneori cu interesarea
glandelor din dermul reticular profund.

- 31 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 38
Celule fusiforme hipercromatice
(HLC) cu dispoziie lentoginoas
ce intereseaz epidermul i un
duct sudoripar ecrin.

Fig. 39
Celule hipercromatice fusiforme (HLC) cu
dispoziie lentiginoas cuprinse ntr-o reea de
fibroas, ce sunt tipice pentru un melanom
lentiginos acral cu component intraepidermic.
Se mai observ n aceast imagine i
hiperplazia celulelor dendritice. Se observ o
celula dendritic (DC) intr-un cuib de celule aflat
intraepidermic. Grupuri de celule usor atipice se
identific n derm, fiind interpretate ca un
melanom de malignitate joas.

Fig. 40
Imagine de detaliu a grupurilor
celulare intradermice.

- 32 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Melanoamele n faza de cretere vertical corespund invaziei dermului de
ctre melanocitele atipice, cu formarea de noduli expansivi al cror diametru
depete dimensiunile celui mai mare cuib intraepidermic.
Clinic poate lua natere din fondul unui melanom cu extindere superficial
sau al unui lentigo malign, prin apariia pe leziuni hiperpigmentare preexistente a
unor formaiuni papulare sau nodulare. Sub denumirea de melanom malign
nodular sunt cuprinse melanoamele n faz de cretere vertical care nua ua fost
precedate de o leziunie macular.

Fig. 41
Fig. 42
Aspecte macroscopice variate ale melanomului malign
n evoluia tumorii, apariia metastazelor este frecvent constatat. Se
consider ca la peste jumtate din pacieni metastazele sunt deja prezente n
momentul interveniei chirurgicale. Ele se produc n ordinea frecvenei n:
ganglioni limfatici, plmn, creier, maduva spinrii, tractul gastro-intestinal, ficat,
peritoneu, suprarenale. Invadarea ganglionilor limfatici este foarte precoce,
uneori metastazele ganglionare fiind prezente chiar n absena diagnosticrii
tumorii primitive i aproximativ 2/3 din pacieni dezvolt adenopatie metastatic
n primele luni de la debutul neoplaziei. La peste jumtate din pacieni, cu ocazia
necropsiei s-a constat prezena metastazelor cutanate.
Histopatologic tumorile pot imbrca o mare variabilitate de aspecte, dar n
principal se ntlnesc doua tipuri celulare: poliedrice i fusiforme. Ele pot avea
dimensiuni mici sau pot realiza aspecte gigante multinucleate. Celulele poliedrice

- 33 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
sunt mari, voluminoase, cu citoplasma eozinofil i nuclei atipici, avnd un
aranjament predominant carcinomatos sub form de insule, cuiburi i cordoane.
Celulele fusiforme sunt alungite, prezentnd un aranjament n special de tip
sarcomatos sub form de vrtejuri sau fascicule ntreptrunse. Indiferent de
aranjament atipiile celulare i mitozele atipice sunt constant prezente. Tumorile
pot fi alctuite numai din celule fusiforme, numai din celule epitelioide sau pot
conine ambele tipuri celulare. Cantitatea de melanin este variabil reprezentat
de la o tumor la alta, dar i pe seciuni seriate n cadrul aceleiai tumori. Astfel,
tumorile pot fi intens pogmentate, uneori fiind aproape imposibil de distins tipul
celular sau pigmentul melanic poate fi redus pn la absent pe coloraiile uzale,
de unde i denumirea de melanom malign acrom. Stroma tumoral de tip fibrcolagen

conine

fibroblaste,

celule

inflamatorii

melanofage.

Vasele

melanomului malign sunt n special de tip lacunar i adesea pot conine emboli
neoplazici.

Fig. 43 (HEx20)
Fig. 44 (HEx40)
Componenta dermic este alctuit din cellule epitelioide. Se observ invazia
epidermic n imaginea din stnga, imeidat desupra componentei dermice. Nu
exist o component epidermic adiacent.
Prin cretere ctre dermul profund, celulele tumorale nu mai prezint aspecte
de difereniere, devenind din ce n ce mai mici pe msur ce ptrund n dermul
reticular. Invazia tumoral poate interesa plexul vascular superficial al dermului,

- 34 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
dermul reticular, grasimea subcutanat. n funcie de profunzimea extensiei
tumorale, clark a descris urmtoarele faze ale extensiei tumorale:
-

nivelul I ce corespunde unei tumori limitate la nivelul epidermului, fr a


depi membrana bazal

nivelul II care corespunde extensiei discontinui a tumorii n dermul papilar


sau superficial, dar fr a-l ocupa n ntregime

nivelul III n care tumora a invadat masiv dermul papilar i plexul vascular
superficial, pn a nivelul dermului reticular

nivelul IV n care inavzia tumorale ajuns la nivelul dermului reticular

nivelul V n care tumora a invadat grsimea subcutanat din hipoderm.

Fig. 45(HEx1)
Aceast imagine evideniaz
arhitectura protuberant a tumorii i
aspectul su nodular.

- 35 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 46 (HEx4)
Agregate nodulare celulare ntr-o tumor
polipoid. Multe din aceste agregate sunt
alctuite din celule rotunde (celule
epitelioide). n partea inferioar a imaginii
se observ aspectul normal al pielii.

Fig. 47 (HEx4)
Aceast imagine arat dispoziia
nodular a celulelor tumorale nsoit
de un infiltrate inflamator accentuat,
iar multe din cellule sunt fusiforme.

Fig. 48 (HEx40)
Imagine de detaliu ce ilustreaz agregate
de melanocite limfocitoide sau cellule
nevice n partea dreapt a imaginii. n
contrast, n stnga imaginii se observ
mii grupuri de cellule maigne
melanocitare epitelioide.

- 36 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 49
Imagine de detaliu a grupurilor de
cellule epitelioide puternic melanizate.

Fig. 50
Mitoz atipic

Fig. 51
n faza de cretere vertical, celulele
maligne ptrund n derm i apoi n
esutul subcutanat.

- 37 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 52 (HEx8)
Aspect histologic al unui melanom
nodular. De notat sunt marginile tumorlae
relative bine delimitate.

Fig. 53 (HEx10)
Imagine microscopic a unui melanom
nodular prezentnd cuiburi de cellule
maligne la nivelul jonciunii dermoepidermice la fel ca i n toat
grosimea dermlui. Se observ un
infiltrat limfocitar dens peritumoral i o
minim invazie la nivelul epidermului.

Ca varieti histopatologice particulare ale melanomului malign, se descriu:


Melanomul malign desmoplastic alctuit din celule alungite, uniforme i cu un
coninut redus de pigment melanic, dispuse neregulat, fascicular sau storiform,
precum i dintr-o cantitate relativ mare de strom fibroas infiltratul inflamator de
tip limfocitar este comun. Poate pune problema diferenierii de fibrosarcom, fiind
dificil de distins celulele fusiforme ale melanomului de cele fibroblastice, n
special n formele acrome. Prognosticul acestei forme este mai bun, fiind
considerat asemntor cu cel al unui lentigo sau al melanomului malign
superficial. Imunohistochimic leziunile sunt pozitive pentru S-100, dar sunt
adesea negative pentru HMB-45.

- 38 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig 54 (HEx1)
Seciune printr-o tumor aprut prin
expunere la soare la un brbat de 70
de ani.

Fig. 55 (HEx10)
Imagine a componentei dermice unde
se observ o dispoziie storiform a
celulelor n unele zone.

Fig. 56 (HEx10)
Imagine de ansamblu a
poriuni superficiale tumorale.

- 39 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 57 (HEx20)
n aceast imagine se observ
componenta lentiginoas care indrum
spre diagnosticul de melanom
desmoplastic

Melanomul cu celule balonizate conine alturi de zone formate din celule


epitelioide i zone cu celule balonizate, ambele cu pleiomorfism redus. Celulele
balonizate au citoplasma clar i nuclei relativ mici i atipici, fiind asemntoare
cu celulele care se vd n nevul cu celule balonizate i au o activitate mitotic
redus.

Fig. 58
Melanom cu celule balonizate.

Fig. 59
Imagine a marginii stngi a tumorii.

- 40 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 60
Melanom cu celule epiteliale i celule
balonizate. Sgeata indic o mitoz
atipic.

Melanomul cu celule mici este alctuit din celule asemntoare celulelor


nevice, dar cu nuclei hipercromatici i activitate mitotic crescut. De asemenea
sunt prezente cel putin cu caracter focal aspecte de tranziie ctre celule maligne
cu dimensiuni mai mari.
Melanomul neurotropic este o form nrudit cu melanomul desmoplastic,
celulele neoplazice sunt pleiomorfe, cu pattern de cretere fasciculat. Denumirea
provine din faptul c celulele maligne invadeaz i n jurul fasciculelor nervoase.
Melanomul cu celule n inel cu pecete este alctuit din celule cu citoplasma
clar sau eozinofil, abundent i nuclei excentrici.
Melanomul malign rabdoid se caracterizeaz prin prezena predominant a
celulelor epitelioide cu morfologie rabdoid, cu citoplasma intens eozinofil i
incluzii hialine citoplasmatice. Imunohistochimic componenta rabdoida tumorilor
este negativ pentru S-100 i HMB-45.
Nevul albastru malignapare localizat de predilecie pe scalp i intereseaz
exclusiv dermul reticular.
Melanomul n regresie constituie un aspect comun al melanoamelor maligne
i n special al celor cu extindere superficial. Este citat regresia spontan
complet a tumorii primitive dup ce metastazeaz limfo-ganglionar la distan.
Clinic se observ un halou neregulat n jurul tumorii. Histopatologic
corespunde prezenei unui esut colagen lax, edematos infiltrat cu limfocite care
ulterior devine dens i conine melanofage.

- 41 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Melanoamele la limit (borderline) cuprind grupul melanoamelor cu grad
redus de malignitate a cror evoluie se caracterizeaz prin recidive locale i
care rareori metastazeaz. Histopatologic sunt asemntoare cu nevul
melanocitar ctigat cu focar excentric de proliferare expansiv nodular celulele
neoplazice au aspect uniform, dar prezint o rat mitotic nalt.
Microscopia electronic a evideniat o serie de particularitiale celulelor
neoplazice i n special aspecte ce in de melanogeneza tumoral anormal.
Astfel, celulele fusiforme au nuceli n general unici cu structura bine reticulat.
Spre deosebire de acestea, celulele epitelioide sunt frecvent binucleate, cu
nuclei anfractuoi datorit multiplelor invaginaii ale mebranei nucleare, conin
nucleoli dublii sau chiar triplii, slab reticulizai i incluzii intranucleare. Aceste
aspecte au semnificaia unei intense hiperreactiviti nucleare a celulelor
epitelioide fa de cele fusiforme. Celulele tumorale maligne conin predominant
premelanozomi care prezint o variabilitate de form, dimensiuni i au grade
diferite de melanizare, chiar pentru cele nvecinate.
Diagnosticul diferenial se face cu: nevii joncionali sau compui. n aceste
situaii sugestive pentru diagnosticul de melanom malign sunt anaplazia nuclear
sau atipia asociat cu pleiomorfismul nucelear i celular. Imunohistochimic
pentru diagnostic pot fi utili markerii de proliferare celular.
Melanomul neurotropic trebuie difereniat de nevii neurali, nevul
melanocitic displazic, neurofibroame i schwannoamele maligne. Melanomul cu
celule balonizate impune diferenierea fa de neoplaziile anexelor cutanate cu
celule clare i metastazele cutanate ale carcinomului renal cu celule clare, n
timp ce melanomul cu celule n inel cu pecete prebuie difereniat de carcnoamele
productoare de mucus.
n practic exist doua provocri majore n acest domeniu. Prima este
identificarea unui melanom n cazul unei tumori maligne cnd pigmentul melanic
nu este prezent n coloraiile uzuale. Caracteristici sugestive pentru melanom e
seciunile colrate cu hematoxilin-eozin sunt celulele cu citoplasma acidofil,
bogat, fin granular; pseudoincluzii nucleare; un pattern de cretere fusiform
sau

epitelioid;

dispoziie

fascicular

- 42 -

celulelor

tumorale;

aranjament

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
pseudoalveolar.

Coloraiile

speciale,

imunohistochimia

examinarea

ultrastructural sunt de mare ajutor n tsabilirea diagnosticului n cazurile


controversate. Cealalt problem important de diagnostic este stabilirea
malignitii unei leziunii cutanate melanocitare. Leziunile benigne cel mai frecvent
diagnosticate eronat ca melanoame sunt nevii Spitz (n special tipul desomplastic
pur epitelioid), nevii cu halou, nevii n agitaie i displazici nevii vulavari (genitali),
i nevii recureni dup excizii incomplete. Cel mai frecvent tip de melanom care
poate fi subdiagnosticat ca fiind benign este melanomul cu extindere superficial
de nivel I sau II. Se crede ca urmatoarele criterii sunt foarte utile pentru
identificarea precoce a unui melanom. Din pcate nici unul nu este
patognomonic. Diagnosticul de melanm malign poate fi pus numai pe prezena
simultan a mai multor caracteristici:
1. Circumscriere

slab

(lipsa

coeziunii)

componentei

melanocitice

intraepidermice. Cuiburile nu sunt la fel de bine delimitate ca n leziunile


benigne, iar celulele de la nivelul cuiburilor sunt separate unele de altele.
2. Extensia lateral a melanocitelor individuale. Leziunile benigne sunt de
obicei clar delimitate, n timp ce n majoritatea leziunilor maligne se
observ la dispersia melanocitelor maligne la distan de centrul leziunii.
3. Extensia melanocitelor, individual sau n grupuri, prin stratul malpighian
pana la nivelul anexelor pielii. Acest fenomen de migrare transepidermic
d un aspect pagetoid leziunii, de unde i termenul de melanom
pagetoid care este folosit uneori. Pigmentul melanic poate ajunge la
nivelul stratului cornos, proces numit parakeratoz pigmentar; aceasta
este o leziune benign rar, dar apare frecvent asociat cu unele variante
de lentigo bengn i n unele leziuni n agitaie.
4. Variaiile n dimensiuni, form i cobfluena cuiburilor melanocitare.
5. Asimetria. Aceasta aparine multora din elementele enumerate, cum ar fi
extinderea

lateral,

extinderea

la

nivelul

componentei

dermale

caracteristicilor arhitecturale ale cuiburilor, tipurilor celulare, distribuia i


apariia melaninei i gradul inflamaiei i fibrozei.

- 43 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
6. Lipsa maturrii melanocitelor dermice.
7. Atipii melanocitare, evideniate prin nuclei i nucleoli proemineni i
creterea fraciei nucleo-citoplasmatice.
8. Prezena mitozelor n melanocite. Majoritatea leziunilor benigne prezint
un numr mic de mitoze dei unele forme de nevi cu celule fusiforme sau
epitelioide pot avea mai multe figuri mitotice. Prezena mitozelor atipice
este un puternic indicator al malignitii. Acelai lucru este valabil i pentru
prezena mitozelor n componenta dermal a leziunilor melanocitare cu
excepia nevului Spitz. Unele leziuni melanocitare benigne i maligne se
asociaz cu hiperplazie marcat a epidermului: n acest caz trebuie
examinate cu atenie mitozele pentru a diferenia mitozele keratinocitelor
de cele ale melanocitelor.
9. Melanocitele cu citoplasma abundent, clar cu cromatina fin dispresat.
Acesta a fost interpretat ca un semn de degenerescen i este un semn
deosebit de util.
10. Necroza melanocitar. Acest fenomen ar trebui difereniat de corpii hialini
eozinofili observai adesea n nevii Spitz.
11. Infiltratul inflamator limfocitar cronic dermic.acesta este in mod special
evident n leziunile precoce i tinde sa aib o dispoziie sub form de
band spre deosebire de nevii n agitaie n care se prezint sub forma de
pat.
Pn n prezent nu au fost descrise niferente semnificative ultrastructurale,
imunohistochimice sau de genetic molecular ntre leziunile melanocitare
benigne i maligne. La nivel ultrastructural exist o mare tendin de formare
anormal de melanozomi n melanoamele maligne, fa de leziunile benigne.
Aceste caracteristici au fost descrise odat cu fiecare leziune n parte.
Elemente histochimice i imunohistochimice. La nceput trebuie stabilit
ca toi markerii folosii sunt utili (ntr-un grad mai mare sau mai mic) la
diferenierea melanocitelor normale sau neoplazice de alte tipuri celulare, dar nici
unul nu este specific pentru diferenierea neoplasmelor melanocitare benigne i
maligne.

- 44 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Coloraiile pentru melanin sunt coloraii argenafile care se bazeaz pe
proprietile reductoare ale granulelor de melanin. Aceste coloraii argentafine
sunt utile n special n dou situaii: detectarea granulelor fine dispersate care nu
sunt n mod evident prezente pe seciunile colorate cu hematoxilin-eozin, sau
diferenierea pigmentului melanic de hemosiderin. Melanocitele i prelungirile
lor dendritice sunt identifcate cu reacia DOPA pe seciuni la ghea.
Din punct de vedere imunohistochimic, melanomul tipic este reactiv pentru
vimentin, proteina S 100, HMB 45, Melan A, tirozinaz i factorul de transcripie
microftalmic. Primele studii fcute asupra melanoamelor afirm c melanoamele
sunt tumori vimentin pozitive i citokeratin negative. Ulterior pentru identificarea
lor s-a utilizat anticorpul monoclonal HMB-45, considerat markerul diferenierii
melanocitare, care este pozitiv n 85% din tumori. Majoritatea melanoamelor
maligne sunt pozitive pentru HMB-45, NK1-C3, proteina S-100 i vimentin.
Dintre aceste vimentina este cea mai constant, dar cea mai puin util n
diagnostic datorit pozitivrii ei n numeroase tumori benigne i maligne de
origine mezenchimal. Pozitivitatea pentru proteina S-100 este prezent n 90%
din tumori, att citoplasmatic ct i nuclear. Reacia este de asemenea
nespecific, dar mai util deoarece reacia este negativ pentru majoritatea
tumorilor care intr n diagnosticul diferenial al melanoamelor. HMB-45 este un
marker mai util diagnosticului a crui pozitivitate devine important n special n
cazul diferenierii melanoamelor de o tumor nonmelanocitar, pozitiv pentru S100. Totui unele melanoame desmoplazice c celule fusiforme sunt negative
pentru HMB-45.
Pozitivitatea tumorilor pentru enolaza neuronal specific confirm originea
neuroectodermic, dar este de mic utilitate practic. Ali markeri pozitivi n unele
melanoame sunt: citokeratinele cu greutate molecular joas CK8 i CK18
(Cam5.2), ACE, EMA, 1-antichimotripsina i CD68 (KP1).
Recent sunt menionai i ali markeri melanocitari, printre care Melan-A i
tyrosinaza. Melan A este un marker de difereniere melanocitar iniial identificat
ca int pentru limfocitele T citotoxice, detectat cu ajutorul anticorpului
monoclonal A103. Melan A este considerat un marker al melanocitelor i nu al

- 45 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
melanoamelor, el fiind prezent perivascular i n tumorile cu celule epitelioide.
Spre deosebire de HMB-45 care nu se exprim n nevi, Melan-A este pozitiv att
n melanocite ct i n nevi, inclusiv n cei displazici. Pentru melanom
pozitivitatea la Melan-A este n jur de 85%, putndu-se exprima n unele tumori
negative pentru HMB-45.
Tirozinaza este o enzim cheie n producerea melaninei din tirozin. Poate fi
detectat prin metode convenionale enzimatice (care necesit esut proaspt)
dar de asemenea i prin imunohistochimie i RT-PCR pe material inclus la
parafin. Prin metoda imunohistochimic, pozitivitatea ajunge pn la peste
90%. Alte structuri care au reacie pozitiv la acest marker sunt tecile nervilor
periferici i tumorile neuroendocrine. Tyrosinaza are sensibilitate i specificitate
asemntoare cu HMB45 i Melan-A, putnd fi pozitiv n unele melanoame
negative pentru HMB45 i Melan-A.
Factorul de transcripie microftalmic (MiTF) etse o protein nuclear necesar
pentru dezvoltarea i viabilitatea postnatal a melanocitelor, prin intermediul
funciei sau de principal reglator al semnalelor extracelulare. Este pozitiv pentru
majoritatea formelor convenionale ale melanoamelor, dar -la fel ca muli ali
markeri- este negativ n cazul majoritii melanoamelor cu celula fusiformdesmoplazici; mai mult, mpoate fi pozitiv ntr-o varietate de multe alte tumori nonmelanocitare cu celule fusiforme, inclusivdermatofibroame i leiomioame.
NK1-C3 a fost de asemenea n favoarea identificrii melanoamelor, dar este
pozitiv i pentru alte multe neoplazii benigne i maligne.
Este important s recunoatem, contrar celor afirmate mai sus, c un numr
semnificativ de melanoame prezint imunoreactivitate pentru keratine cu
greutate molecular mic (cum sunt cele evideniate cu anticorpul Cam 5.2);
unele cazuri sunt de asemenea pozitive pentru ACE, EMA, 1-antichimotripsina i
CD 68.
Reacia

DOPA demonstreaz

transform dopa

prezena

enzimei

dopa-oxidaz

(care

ntr-un pigment melanin-like), dar metoda este limitat de

faptul ca necesit esut proaspt. Teoretic aceast problem ar putea fi depait

- 46 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
prin dezvoltarea unei reacii imunohistochimice pentru aceast enzim, similar
cu cea folosit pentru tirozinaz.
Precursorii melanici din citoplasma celulelor tumorale pot fi detectai prin
fluorescen pe preparate incluse la parafin, att ct i pe sectiuni la ghea.
Unele melanoame care in vivo sunt acrome pot secreta cantiti mari de
melanin cnd sunt plasate n sisteme de cultur tisulare. Pentru exemplificare
vom prezenta cteva cazuri n care reacia imunohistochimic elucideaz
diagnosticul de melanom malign. n unele cazuri se folosete pentru diagnostic
un cocktail de anticorpi numit PanM (HMB 45, tirozinaza, melan A). Acesta este
de prim intenie n melanoame ,dovedindu-se a fi un marker valoros n
diagnosticul metastazelor ganglionare.
:

Fig. 61 Reacie intens pozitiv la Pan M (HMB 45, Tirozinaz, Melan A)

- 47 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 62(HEx40):
Celulele tumorale au nuclei mari, veziculari,
nucleoli proemineni i prezint numeroase
figuri mitotice.

Fig. 63 (x40)
Celulele sunt negative la citokeratine

Fig. 64 (x40)
Reacie negativ la actin

- 48 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 65 (x40)
Reacie negativ la sinaptofizin

Fig. 66 (x40)
Celulele tumorale dau reacie intens
pozitiv la proteina S-100

Fig. 67 (x40)
Aceleai celule dau reacie intens pozitiv
i pentru Melan A

- 49 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic

Fig. 68 (x40)
Reacie pozitiv de asemenea i pentru
HMB 45

Fig. 69 (x40)
Pozitivitatea se ntlnete i n cazul
colorrii cu vimentin

Toate aceste elemente au dus la confirmarea diagnosticului de melanom


malign.
Elemente de genetic molecular. Anomaliile genetice detectate n
melanoame includ inactivare CDKN2A i PTEN, mutaii ale genelor RAS, n
special N-RAS, i mutaia genei BRAF, recent descris. Modificarea genetic n
melanoame pare ca difer mult n funcie de localizarea anatomic i expunerea
la soare.
Prognosticul. Rata deceselor pentru melanoamele maligne este nc foarte
mare dac se ine cont c leziunea este diagnosticabil ntr-un stadiu n care
poate fi vindecat aproape de fiecare dat. Pe un lor de aproape 3000 de
pacieni din Norvegia, rata de supravieuire general la 5 ani a fost de
aproximativ 60%.

- 50 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
Au fost studiai multiplii factori clinici i morfologici n legatur cu influena lor
asupra prognosticului. Analiza a 17600 de pacieni a artat c cele mai puternice
elemente de prognostic sunt grosimea i ulcerarea tumorii, n timp ce nivelul
invaziei nu este semnificativ dect n cazul melanoamelor cu grosime mic (sub
1 mm). n funcie de invazia ganglionar, factori independeni de prognostic sunt
numarul ganglionilor invadai i dac adenopatie se maifest sau nu clinic.
Metastazele nonviscerale se asociaz cu o supravieuire mai lung dect n
cazul metastazelor viscerale.
Factorii individuali de prognostic sunt:
1.

Stadiul tumoral. Acesta este de departe cel mai important paramentru


de prognostic. Rata de supravieuire la 10 ani a fost de aproximativ
70% pentru boala localizat i mai mic de 20% pentru boala
metastatic. Un sistem de stadializare mai simplu, mparte melanomul
n trei stadii: I. Boala localizat: II. Metastaze cutanate regionale sau
invazie n limfonodulii regionali: i III. Metastaze la distan.

2.

Nivelul invaziei i grosimea tumorii. Exista doua elemente importante


de diagnostic. n sistemul Clark, melanoamele sunt mprite n 5 nivele
de invazie conform urmtoarei scheme:
I

Intraepidermic (in situ)

II

n dermul papilar

III

Umple dermul papilar i se oprete la limita dintre dermul papilar i

reticular
IV

n dermul reticular

n grsimea subcutanat.

Exist o relaie direct ntre nivelul invaziei i incidena metastazelor


ganglionare i prin urmare i cu prognosticul. ntr-un lot de pacieni, invazia
ganglionar era prezent la 32% din pacienii cu nivel III de invazie, 67% din
cei cu nivel IV i 66% din cei cu nivel V. La pacienii cu nivel I i II nu s+a
practicat excizia limfonodulilor, dar nici unul nu avea semne clinice de invazie
ganglionar. n alt lot de pacieni studiai de Wanebo, rata de supravieuire la

- 51 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
5 ani dupa intervenia chirurgical a fost de 100% la pacienii cu nivel II de
invazie, 88% la pacienii cu nivel III , 66% la cei cu nivel IV i 15% la cei cu
nivel V.
Grosmea tumoral este evaluat prin sistemul Breslow. Tumora este
msurat cu un micrometru ocular la unghiul drept al suprafetei pielii normale
adiacente, de la patrea superioar stratului granular al epidermului de
acorerire sau de la cel mai annc punct al bazei ulceraiei, pn la nivelul
celor mai profunde celule tumorale care invadeaz. Sistemul mparte
melanoamele n tumori cu risc sczut, intermediar i crescut, n funcie de
adncimea tumorii, respectiv sub 0,76 mm, ntre 0,76 i 1,5 mm, sau mai
mare de 1,5 mm. Rata de supravieuire la 5 ani este de 98% pentru primul
grup ntre 44 i 63% pentru al treilea grup, i undeva ntre aceste valori
pentru grupul al doilea. O extindere a acestui concept ca factor important de
prognostic l constituie volumul tumorii, care este mult mai precis dect
grosimea. Trebuie reinut ca o tumor cu grosimea sub 1mm, sau chiar sub
0,76 mm poate totui genera metastaze i deces.
3.

Forma leziunii. Aceast caracteristic aa cum este determinat clinic,


este strns legat de grosimea tumorii evaluat prin sistemul Breslow.
Astfel prognosticul este legat de evaluarea tumoral maxim i este
mai nefavorabil pentru formele polipoide pediculate dect cele sesile.
Aceasta nu se datoreaz formei polipoide, ct mai degrab grosimii mai
mari a acestora.

4.

Sexul. Pe loturi largi de paciei, rata de supravieuire la 5 ani era de


50,5% pentru brbai i de 70,5% pentru femei. Supravieuirea mai
bun a femeilor rezult dintr-o multitudine de factori, cum ar fi locaia
sau adncimea invaziei.

5.

Vrsta. S-a afirmat c vrsta mai tnr se asociaz cu un prognostic


mai bun n cazul brbailor dar nu i n cazul femeilor. Un stiudiu a
artat prognosticul nefavorabil al vrstei naintate, dar acesta se
datoreaz cel puin parial procentului mare de melanoame cu grosime
mare la acest grup de vrst.

- 52 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
6.

Sarcina. Acesta rmne un subiect controversat. Prezentri izolate de


cazuri arat un efect nefavorabil, dar studiile largi nu au artat o
influen remarcabil a sarcinii asupra prognosticului. Celulele maligne
melanice nu conin receptor hormonali la nivel imunohistochimic i
acest lucru se aplic i n cazul gravidelor.

7.

Localizarea anatomic. Localizrile ce prezint un risc mai mare sunt:


scalpul, aria mandibular, linia median a trunchiului, partea superioar
a coapselor, minile, picioarele, fosele poplitee i organele genitale.
Unele, dar nu toate aceste localizri au prognostic diferit datorit
asocierii cu o grosime tumoral mai mare. Melanoamele subunghiale
au un prognostic foarte nefavorabil, care se datoreaz probabil
detectrii lor tardive.

8.

Dimensiunea. Diametrul tumorii nu are semnificaie prognostic luat


individual dect n combinaie cu grosimea tumorii.

9.

Tipul clinicopatologic. Unele articole n descrierea celor trei tipuri


majore de melanom malign acordau un prognostic mai bun
melanoamelor cu originea n efelida Hutchinson, un prognostic
nefavorabil

melanomul

nodular

un

prognostic

intermediar

melanomului cu extindere superficial. Studii mai recente au artat c


odat ce adncimea invaziei este introdus n ecuaie, majoritatea
acestor diferene dispar. Comportamentul melanomul acral lentiginos
este n mod deosebit agresiv, dar aceasta este consecina tendinei lui
ctre invazie n profunzime i ulcerare. Pentru aceasts form, rata de
supravieuire la 3 ani a fost stabilit la 11%.
10.

Caracteristicile citologice. Faptul c celulele tumorale sunt fusiforme,


epitelioide, sau au orice alt form, se pare c nu este de nici un fel de
importan prognostic.

11.

Gradul de pigmentare. Aceast caracteristic se pare c nu


influeneaz prognosticul.

12.

Activitatea mitotic. Dei exist controverse, majoritatea autorilor au


artat o relaie ntre activitatea mitotic i prognostic, independent de

- 53 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
ali parametrii. Unele studii afirm ca indicele mitotic este un element de
prognostic mai puternic dect ulcerarea.
13.

Activitatea de proliferare celular. S-au facut coloraii speciale pentru


evidenierea proliferrii celulare cu markeri de proliferare cum ar fi Ki 67
i PCNA, demonstrndu-se o relaie ntre acest parametru i grosimea
tumoral, dar exist controverse cu privire la valoarea prognostic
individual.

14.

Infiltratul inflamator dermal. S-a observat c un infiltrat dens limfocitar n


jurul tumorii se asociaz cu un prognostic mai bun, n special dac
limfocitele sunt intercalate cu celulele tumorale. Spre deosebire de
precedentul, prezena de plasmocite la nivelul infiltratului se spune c
se coreleaz cu metastazele ganglionare.

15.

Ulcerarea. Prezena ulceraiei este unul din cei mai importani factori de
prognostic pentru tumora primar. Valoarea prognostic

rmne

stabilit dup ce se reconstituie grosimea tumoral, stabilirea tipului i


stadiului. Mai mult, diametrul ulceraieieste legat de prognostic i ac
urmare, aces parametru trebuie incus n raportul anatomo-patologic.
16.

Regresia. S-a afirmat c prezena ariilor focale de regresie intr-un


melanom malign poate modifica valoarea nivelului grosimii tumorii
reziduale. Aceasta poate explica de cemelanomele relativ superficiale
ce prezint regresie focal se asociaz cu o inciden crescut a
metastazelor ganglionare, mai amre dect cea prevzut innd cont de
valorile iniiale. Oricum, studii mai recent au infirmat aceste supoziii.

17.

Modelul de colorare. Nu s-a stabilit nici o corelaie ntre modelele de


colorare

histochimice

imunohistochimice

prognosticul

melanomaelor.
18.

Satelii microscopici. Prezena sateliilor microscopici, definii ca fiind


cuiburi tumorale cu dimensiuni sub 50 m, separate de tumora
principal se asociaz cu existena metastazelor ganglionare i prin
urmare cu prognosticul.

- 54 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
19.

Nevi benigni preexisteni. ntr-un lot larg de studiu s-a stabilit

ca

prognosticul melanomului este semnificativ mai bun cnd tumora are


dovezi histologice de coexisten cu un nev melanocitic dobndit.

BIBLIOGRAFIE

1. Mariana Achie, "Morfopatologie Practic", Vol. I i II, Editura Muntenia &


Leda, 2000.
2. Christopher D.M. Fletcher, "Diagnostic Histopathology of Tumors" 3rd edition,
Editura Curchil-Livingstone, 2007, vol II, pg 1466-1483
3. Vincent J. Hering, Stanley P.L. Leong, "From Melanocytes To Melanoma.
Progression To Malignancy", Editura Humana Press, 2007
4. Stacey E. Mills, Darryl Carter, Victor E. Renter, Joel K. Geenson, Mark H.
Staler, Harold A. Oberman, "Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology" 4th
edition, 2004, vol I, pg. 89-110
5. Ronald P. Rapini, "Practical Dermatopathology", Editura Elsevier, 2005, pg
261-280
6. Juan Rosai, "Rosai and Ackerman's Surgical Pathology", Editura Mosby 2004,
vol I pg. 154-176.

- 55 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
7. Irina Stoicescu, M. Florescu, C. Simionescu, C. Georgescu, C. Mrgritescu,
Ediia a 2-a, Editura Universitar Craiova, 2006, pg. 278-282.
8. Raymond L Barnhill, Piepkorn, Michael; Busam, Klaus J., "Pathology of
Melanocytic Nevi and Malignant Melanoma", 2nd edition, 2004
9. MG Cook, TJ Clarke, S Humphreys et al. The evaluation of diagnostic and
prognostic criteria and the terminology of thin cutaneous malignant melanoma by
the CRC Melanoma Pathology Panel. Histopathology 1996 28: 497-512.
10. MG Cook, TJ Clarke, S Humphreys et al. A nationwide survey of observer
variation in the diagnosis of thin cutaneous malignant melanoma including the
MIN terminology. Journal of Clinical Pathology 1997 50: 202-5.
11. MG Cook. Diagnostic discord with melanoma. Journal of Pathology 1997 182:
247-9.
12. Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW : The incidence of malignant melanoma in
the United States: issues as we approach the 21st century. J Am Acad Dermatol
1996, 34:839-847
13. de la Monte SM, Moore GW, Hutchins GM :Patterned distribution of
metastases from malignant melanoma in humans. Cancer Res 1983, 43(7):342733.
14. Savage RA, Lucas FV, Hoffman GC :Melanoma in marrow aspirates. Am J
Clin Pathol 1983, 79:268-269
15. Anbari KK, Schuchter LM, Bucky LP, Mick R, Synnestvedt M, Guerry D,
Hamilton R, Halpern AC :Melanoma of unknown primary site: presentation,
treatment, and prognosis a single institution study. University of Pennsylvania
Pigmented Lesion Study Group. Cancer 79(9):1816-21.
16. Baab GH, McBride CM :Malignant melanoma: the patient with an unknown
site of primary origin. Arch Surg 1975, 110(8):896-900
17. Chang P, Knapper WH :Metastatic melanoma of unknown primary. Cancer
49(6):1106-11.
18. Brown D, Boniuk M, Font RL :Diffuse malignant melanoma of iris with
metastases. Surv Ophthalmol 1990, 34(5):357-64.

- 56 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
19. Tuncer I, Payda S, Coar EF, Ersz C :Metastatic malignant melanoma in
bone marrow: importance of aspiration cytology. Turkish Journal of Cancer 1994,
24:168-170.
20. Bhagwati N, Seno R, Dutcher JP, Oleksowicz L :Fulminant metastatic
melanoma complicated by a microangiopathic hemolytic anemia. Hematopathol
Mol Hematol 1998, 11(2):101-8.
21. Batsis JA, Barry MJ :Metastatic malignant melanoma presenting with
hypercalcaemia and bone marrow involvement. J Eur Acad Dermatol Venereol
2006, 20(4):432-4.
22. Stewart WR, Gelberman RH, Harrelson JM, Seigler HF :Skeletal metastases
of melanoma. J Bone Joint Surg Am 1978, 60:645.
23. Malignant melanoma cells in the bone marrow. Arch Path 1941, 31:631-633.
24. Rubinstein MA :Aspiration of bone marrow from the iliac crest. JAMA 1948,
137:1281-1285
25. Durkee WR, Wilson SJ :Bone marrow biopsy as an aid in the diagnosis of
metastatic malignancy. J Kans Med Soc 1951, 52:361-6.
26. Franklin JW, Zavala DC, Radcliffe CE :The detection of malignant melanoma
by bone marrow aspiration; a report of two cases. Blood 1952, 7:934-41.
27. Motulsky AG, Rohn RJ :The bone marrow in metastatic malignant melanoma.
J Lab Clin Med 1953, 41:526-33.
28. Basu D, Bhade BA, Ghotekar LH, Mathew T, Dutta TK :Malignant melanoma
metastatic to bone marrow. Indian J Pathol Microbiol 2002, 45(1):107-9.
29. 29. Balch CM, Soong S-J, Gershenwald JE, et al. :Prognostic factors analysis
of 17 600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on
Cancer melanoma staging system. Intern Med 2006, 45:341.
30. Wong KF :Metastatic melanoma. Br J Haematol 2006, 134(6):554.
31. Smith JL Jr, Stehlin JS Jr :Spontaneous regression of primary malignant
melanomas with regional metastases. Cancer 1965, 18(11):1399-415.
32. Yaziji H, Gown AM :Immunohistochemical markers of melanocytic tumors. Int
J Surg Pathol 2003, 11(1):11-5.

- 57 -

coala Doctoral a Facultii de Medicin


Referat Anatomie Patologic
33. Bacchi CE, Bonetti F, Pea M, Martignoni G, Gown AM :HMB-45: a review.
Appl Immunohistochem 1996, 4:73-85.

- 58 -