MELANOM MALIGN

Catedra de Oncologie, Hematologie șI Radioterapie

USMF “N.Testemițanu”
 Patologie
Melanom malign – este unul dintre cele
mai maligne neoplasme ale pielii, apare
datorită transformării maligne ale
melanocitelor celulele fiind de origine
neuroectodermică ce sintetizează melanina.

75 % - apar pe fond de nevusuri

preexistente.

“Nevus” - din Latină, “pată” congenitală.

 Anatomia și patofiziologia

Introducere
Anatomia și patofiziologia
introducere

Stratul Cornos
Stratul granulos

Stratul spinos

Stratul Bazal
 Epidemiologia
 în ultimele decade incidența
melanomului malign a crescut
considerabil în raport cu cancerele
umane.

 cea mai mare incidență este între 20 –

45 years old.
 Epidemiologia
Numerele de cazuri noi și decese age-standard rates (ASRs)
(la 100.000) în Europa în 2012

European journal of cancer 49 (2013)

 Epidemiologia
Datele conform Cancer Registru al IMSP OM

30

25

20

stadiu I
15 satdiu II
satdiu III
stadiu IV
10

2003 2005 2007 2009 2010 2011 2012

 Epidemiologia
 Incidența în Europa 10/100.000 populație.

 Excepție Australia17/100.000 populație.

 Incidența în Moldova 1.6-1.8/100.000 populație.

 Anual 130 cazuri primare.

 Al 6 loc după frecvență de cancer.

 Epidemiologia
 Sex: mai afectați sunt
femeile/bărbații tind de a dezvolta MM
pe trunchi, femei la extremități.

 Rasa: mai afectați este rasa

caucaziană.

 Incidența crește odată cu creșterea

altitudinii.
 Factorii de risc
 Expunerea ultraviolet (UV) artificială și naturală, arsuri
severe solare repetate.
 Populația cu complexie paliditate, blonde/păr roșcat,
ochi albaștri, pielea albă.
 Predispoziția genetică 10% apar la aceleași familii
- melanoma familiară – tumor cu transmitere
autosomo dominantă.
 Melanomul precedent – crește riscul de 900 ori mai
mare.
 Nevii benigni – un număr mai mare de 50 nevi, cu
diametru mai mare de 2mm în diametru.
 Factorii de risc
Traume cronice al nevusului de unii
autori este dubioasă în etiologia MM.

Leziunile genetice –
•precoce: defectele cromozomiale 10q și 9p
•tardive: mutațiile oncogenelor (N-ras, K-
ras, H-ras) mutațiile genelor p53.
 Aspectul clinic al MM
 MM răspândire superficială (60 –
85%).
Lentigo malign (4 – 10%).
Melanom lentiginos acral (2 – 8%)
Melanom malign nodular (15 – 30%)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
•Lentigo malign (4 – 10%)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
•MM cu răspândire la suprafață
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM tip nodular
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM tip nodular
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM tip nodular
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM acral (subungual, palmar, plantar)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM acral (subungual, palmar, plantar) .
 Epidemiologia și clasificarea clinico –
morfologică al MM
Forma Incidența % Localizările vârsta Preferență de Timpul
clinică predominante sex evoluției

Suprafețe
Lentigo
7,5 expuse la 70 ani - 5-15 ani
malign
soare

MM cu Toate zonele Femei

creștere 77,1 palme, 56 ani 1-5 ani
superficială Bărbați
extremități

Melanom
15,4 Toate zonele 49 ani - 1 luni -
Nodular
Acral
Palme, Aproxima
melanom 1,3 58 ani Femei
plantare tiv 32 luni
lentiginos
 Aspectul clinic MM (continuare…)
 Varietatea culorii
 Suprafață neregulată pe alocuri cu elevație
 Margini neregulate
 Suprafețe ulceroase
 Apariția pruritului și sângerării
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Diferite tipuri de nevusuri pot fi considerate ca stări precanceroase în
MM.

Nevus intraepidermal
Mixt
Nevus intradermal
Melanomul juvenile (nevusul
Spitz`s)
Nevus albastru (pata Mongoloidă)
Nevus pigmentat gigant
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Semnele de malignizare al nevusului:
 Accelerația creșterii; pe suprafața
nevusului dispare relieful pielii;
 Schimbarea culorii;
 În jurul tumorii apare hiperemia și edemul;
 Prurit, dureri și arsuri senzații sunt
prezente;
 Noduli sateliți apare în jurul nevusului;
 Ganglioni limfatici răspândire
 Aspectul clinic MM (continuare…)
În caz de suspiciu a unor semne precoce al MM:

A – asimetrie leziunii

B – iregularitate (border)
Aspectul clinic MM (continuare…)

C – culoare variație (cafeniu închis, negru, roșu,

apigmentat)

D – diametru (schimbarea dimensiunii > 6mm.)

E – evoluție (elevație)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Prezentările clinice includ:
 varietate culorii
 suprafața crește iregulat
 durerea este un semn caracteristic
 apariția unor noduli sateliți
 ganglioni limfatici pozitivi
 metastaze la distanță (plămâni, ficat, oase, creer, inimă)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Căile de răspândire
Cale cutanată are trei tipuri:
• Tipul satelit – caracterizat prin erupții
mici și negre pe piele lângă focarul
primar.
• Tipul erizepiloid – asociată cu apariția
durerii și înroșirii lângă tumoare.
• Tipul tromboflebitic – apare ca o
tromboflebită.
Clasificarea Clark
 Clark și Breslow clasificare:
Clark nivelul
I II III IV V
Breslow nivelul
-0,75mm
pT1 pT2 pT3a
Între 0,75mm și
1,50mm

Între 1,50mm și
3,00mm

Între 3,00mm și
4,00mm
pT3b
≥4,00 pT4a
leziune pT4b
 TNM clasificare
Primary tumor (T)
T0 – no evidence of primary tumor found
Tis – melanoma in situ
T1 – invasion of papillary dermis
T2 – invasion of papillary – reticullary dermal interface
T3 – invasion of reticular dermis
T4 – invasion of the subcutaneous tissue.
Nodular involvement (N)
N0 – no regional lymph nodes involvement
N1a – regional lymph node involvement of first station nodes only
N1b – regional lymph nodes massive or fixed
N2a – contrlateral or bilateral lymph node involvement.
N2b – massive or fixed lymph nodes, contrlateral or both.
Distant metastasis (M)
M0 – no distant metastasis
M1 – distant metastasis
 Examinare paraclinică

 Examinare clinică complexă: pielea,

țesutul celular sutanat, drenajele limfatice
(axilare, ingvinale, cervicale, etc.).

 Examinarea rutină: Reongen cutiei

toracice
analizele hepatice
 Rareori: scintigrafia oaselor
USG
CT
RMN
 Examinare paraclinică
 Radionucleide examinare cu P32
isotope.

 Termografie/termoscopie

 Teste urinare – metastaze oculte

 Diagnosticul biologic – depistarea al

MSP (melanom specific protein) în sânge,
metoda este orientativă din cauza prezenței
acestei proteine în unele dermatoze
pigmentate.
 Examinare paraclinică
 Citodiagnosticul – amprentă în
formele ulcerative 80 – 85% veridicitate.

 Biopsie – confirmare de diagnostic –

B. excisională prmitr determinarea
grosimii leziunii, tipul histologic
adâncimea invaziei, indexul Clarck,
Breslow scorul.
 Diagnosticul diferenciat MM
Leziunile pigmentate:
•Carcinom bazocelular
pigmentat
•Cheratoză seboreică
•Hemangiomul
•Histiocitomul benign
•Nevusul Spitz
•Boala Bowen
•Angiofibromul
•Neurofibroma
 Treatment MM
Depinde de adâncime și nivelul invaziei.

Chirurgical – în limitele siguranței

oncologice, în leziunile mari și adânci
marginea exciziei chirurgicale (3-5cm),
cu limfadenectomie regională.

Tehnica nodulului limfatic santinelă.

Treatment MM (continuare…)
Sexciziile recomandate

Grosimea Tumorii Marginea exciziei

≤1 mm 1 cm
1 – 2 mm 1 – 2 cm
2 – 4 mm 2 cm
>4 mm >2 cm
 Treatment MM (continuare…)
Chirurgie:
Opțiuni pentru a închide plaga și
metodele reconstructive
 lambouri cutanate.
 locale.
 lambouri de distanță.
 Treatment MM (continuare…)
Disecția limfatică terapeutică:
 Axilară - este inclus nivelul III ggl.
 Ingvinale – limfadenectomie (
Ducken) tot țesutul adipos până la
ligamentul ingvinal și fascia oblică.
 Cervical - limfadenectomie (Craile)
înlăturarea ggl cervicali, rezecția m.
sternocleidomastoid, vena jugulară
internă.
 Treatment MM (continuare…)
Immunoterapie: vaccin BCG (Calmette –
Guerin bacilli) levamisole, interferon alpha,
interleuchina 2.

Radioterapie: terapia adjuvantă este mai puțin

folosită, doar în tipurile radiosensibile: lentigo
malign, melanom malign lentiginos.

Chimoterapia: Cyclophosphoamide,
Vinblastine, Vincristine, Mitomicine,
Hidroxiureea, Bleomicine, Citozine. Regresia este
diagnosticată în 50%.
 Treatment MM (continuare…)
Terapia adjuvantă
 Supraviețuirea la 10 ani la pacienții în I stadiu (invazia <
1,5mm) este de 80 %, dar pentru ce cu invazie > 4mm, cu
noduli limfatici pozitivi și metastaze la distanță
supraviețuirea 30 – 40%.
 Ca terapie adjuvantă în MM se folosește în stadiu IIb și III
.

Laser terapie: Taceastă metodă este folosită în

tratamentul tumorilor benigne, nevus,
melanozaDubreullih, melanoma În situ, melanomul
superficial.
 Treatment MM (continuare…)
Tratament combinat:
Este indicat în T1-2N1M0 și T1-3N2-3M0 stadiu.
Cele mai esențiale scheme:
Radioterapie preoperatorie 4-5 Gy, summar 80-
100Gy + chirurgie.
În metastaze limfatice radioterapie la distanță
(telegamma terapie) este recomandată cu doza
sumară 40 – 45Gy.
Radioterapie preoperatorie telegamma terapie
1,2 – 2 Gy summar 80 – 100Gy. Chirurgia
efectuată în 2,5 – 3 weeks după iradiere.
 Prognoza MM
 Supraviețuirea la 5 ani este rea leziunea este >
1,5mm, sau ggl pozitivi.
 95% - supraviețuire noduli limfatici negativi, și 20
– 50% dacă invazia este prezentă.
 Rezultate mai bune tumoarea primară regiunea
mânilor, picioarelor, scalpului.
 Metastazele osoase, ficat, plămâni, SNC.
 Rezultate rele pentru bărbați și tineri.
 Prognoza MM (continuare…)
 Grosimea tumorii în mm (Breslow nivelul) este
cel mai important factor de pronostic.

 Există o corelație directă dintre grosimea tumorii

și supraviețuirea la 5 și 10 ani.

 Follow up: pacienții diagnosticați precoce sunt

follow up, vizita la medic la fiecare 6 luni timp de 2
ani și apoi anual. Bolnavii în formele ulcerative cu
ggl pozitivi sunt follow up, vizita fiecare 3 - 4 luni
timp de 3 ani, și la fiecare 6 luni timp de 3 și 4 ani
anual.