USMF ”Nicolae Testemițanu”

Catedra Endocrinologie

Tratamentul diabetului zaharat

Zinaida Alexa
asistent univesritar, d.m.
Clasificarea etiopatogenică a DZ
(adaptare după Grupul de experţi OMS 1999, ADA 2017)

Tipul Mecanism etiopatogenic Tratamentul

Diabet zaharat Insuficiența absolută de insulină,
de tip 1 distrucția celulelor-β
Diabet zaharat Insuficiență relativă de insulină:
de tip 2 Insulinorezistență,
dereglarea secreției celulelor-β
Alte tipuri de Insulinorezistență, dereglarea
diabet secreției celulelor-β
Diabet Insulinorezistență, dereglarea
gestațional secreției celulelor-β
Dieta + Insulinoterapie
90%
OSV-Dieta
Dieta + ADO monoterapie
Dieta + ADO combinat
Dieta + Insulinoterapie
OSV+ Dieta
Dieta + ADO monoterapie
Dieta + ADO combinat
Dieta + Insulinoterapie
Dieta + insulinoterapie
DIABETUL ZAHARAT

Dieta

Informarea Exercițiu
fizic
Diabetul
zaharat

Monitorizare Medicamente
Planul cursului
 Obiectivele tratamentului și criteriile de compensare

 Dietoterapia
 Dieta în diabetul de tip 1
 Dieta în diabetul de tip 2

 Insulinoterapia
 Clasificarea preparatelor de insulin
 Regimuri de administrare în dependență de tipul diabetului
 Complicațiile insulinoterapiei

 Tratamentu medicamentos al diabetului zaharat de tip 2

Obiectivele managementului
 Menținerea sau obținerea unei stări generale bune, a unei calitați optime
a vieții

 Prevenirea complicațiilor DZ

 Prelungirea duratei de supraviețuire până la media nediabeticilor, în

condiții bune

 Dispariția sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie cu atingerea

țintelor controlului metabolic glicemic fără riscuri prin realizarea unei

HbA1c adecvate
 Normalizarea TA la hipertensivi

 Normalizarea tabloului lipidic

ABC –ul diabetului zaharat
•HbA1c – la valori normale (individual) ???

•Indicele masei corporale (IMC): < 25 kg/m2

•Tensiunea arterială: < 140/85 mmHg

•Profilul lipidic:
• Colesterol total < 4,7 mmol/l
• Trigliceride < 1,7 mmol/l
• HDLC >1,0 mmol/l (bărbați)
>1,2 mmol/l (femei)
• LDLC <2,6 mmol/l
(sau <1,8 mmol/l în caz de afectarea organelor
țintă sau risc CV crescut)
• Non HDLC <3,4 mmol/l
(sau <2,6 mmol/l în caz de afectarea organelor
țintă sau risc CV crescut)
Primul PAS in tratamentul pacientului cu diabet (tip
1 , tip 2, alte tipuri sau diabet gestațional)
 Alegerea valorilor țintă individualizate ale :
 HbA1c
 GB și
 GPP

 Selectarea terapiei necesare

First the target; then the strategy

 Individualizarea țintelor HbA1c
Stringente HbA1c Mai puțin stringente
7%
Managementul hiperglicemiei

Hipoglicemia

MODIFICABILI
Redus Inalt

Durata bolii
Nou diagnosticat De durată

Speranta de viată

Lungă Short

Comorbidități
Absente Unice Severe
Complicatii vasculare

Absente Unice Severe

Atitudinea

NEMODIFICABILI
pacientului
Motivat Nemotivat
Resurse

Prezente Limitate

AE, adverse event; CV, cardiovascular

Adapted from Inzucchi et al. Diabetes Care 2015;38:140–9
 Valorile țintă pentru parametrii
metabolismului glucidic
< 45 ani 45-64 ani >65 ani

Lipsa complicațiilor HbA1c ≤ 6,5 HbA1c ≤ 7,0 HbA1c ≤ 7,5

grave, PCV – GB ≤ 6,5 GB ≤ 7,0 GB ≤ 7,5
absenta, GPP ≤ 8,0 GPP ≤ 9,0 GPP ≤ 10,0
risc redus de
hipoglicemii

Complicații severe, HbA1c ≤ 7,0 HbA1c ≤ 7,5 HbA1c ≤ 8,0

risc înalt de GB ≤ 7,0 GB ≤ 7,5 GB ≤ 8,0
hipoglicemii, PCV GPP ≤ 9,0 GPP ≤ 10,0 GPP ≤ 11,0
prezenta
Țintele glicemice în sarcină
 I Linie AUTOCONTROLUL
 Glicemia bazală ≤ 5,3 mmol/l (95mg/dl)
 Glicemia 1 oră ≤ 7,8 mmol/l (140mg/dl)
 Glicemia 2 ore ≤ 6,7 mmol/l (120mg/dl)

Glicemia postprandială – se asociază cu risc sporit de

preeclampsie, macrosomie
Manderson J G,, Am J Obstet Gynecol 2003; deVeciana M,. N Engl J Med 1995; Jovanovic-Peterson L, Peterson
CM, Reed GF,et al. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:103–111

• II Linie HbA1c
• 6-6,5% - necesită monitorizări mai frecvente
• Optimal <6% dacă se reușește obținerea fără hipoglicemii !!

HbA1c <6% în special trimestru II și III reduce riscul

copiilor născuți peste termen
Pasul DOI in tratamentul pacientului cu diabet
 Optimizarea stilului de viață :
 Regim alimentar – alimentație sanatoasă
 Exercitiul fizic
 Sistarea deprinderilor daunătoare
 Coabitarea cu stresul

 Remedii medicamentoase
Principiile alimentației în DZ
 Asigurarea echilibrului între aportul energetic și cheltuielile de energie pentru
menținerea greutății normale (adulți); la copii se vor lua în considerație și consumul
energetic necesar creșterii și dezvoltării;

 Componența hranei să fie asemănătoare cu cea a persoanei sănătoase;

 Evitarea restricțiilor exagerate, insistându-se mai întâi asupra a ceea ce este

permis;

 Pregătirea sănătoasă a hranei;

 Respectarea (în limite posibile) a gusturilor și obiceiurilor culinare;

 Durata nedefinită

 Excluderea sau limitarea drastică a elementelor nocive (alcool)

 Dieta în DZ
Principiul fundamental - respectarea raportului fiziologic al
glucidelor, proteinelor şi lipidelor:

 glucide 50-60%,
 lipide 25 – 30%,
 proteine 12 – 15% .

“Unica modaliate de a-ţi păstra sănătatea este

să mănânci ceea ce nu-ţi place,

să bei ceea ce nu-ţi place

şi să faci ceea ce nu vrei să faci”.

M.Twain
 Dieta în DZ

 Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele

simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu
derivatele), care pot fi permise între 5-10% din aportul
energetic numai în tipul 1de DZ bine echilibrat.
 Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere în
insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi.
 Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
 Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.
 Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, lacei cu hipertensiune
şi/sau cu hipertriglicerridemie.
 Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi  3 g
NaCl/zi.
 Edulcorantele: sunt permise: cele calorice întră în calculul
caloric.
Care glucide consumăm ???

GLUCIDE UȘOR ASIMILABILE

GLUCIDE GREU ASIMILABILE
Produsele de patiserie, bomboanele,
Cerealele integre, piinea neagră, fructele
zahărul, piinea albă
Indexul glicemic – măsoară cât de repede crește glicemia un
aliment (și declanșează mecanismele de reglare a glicemiei).

 ca etalon este folosită

glucoza, căreia i s-a conferit
o valoare a IG de 100%.
 Clasificare alimentelor în funcție de indexul glicemic

Nivelul IG Valoarea IG Alimente

Mic 55 Majoritatea fructelor și legumelor (excepție cartofii,
pepnele galben, morcov, bananele, strugurii)
Laptele
Cerealele (orz, orez integral, grâul)
Alimente cu conținut scăzut de glucide (peștele, carnea
albă)

Mediu 55-69 Portocalele, cerealele integrale, pâinea neagră, orez

brun, iaurt, ciocolata neagră, fructele roșii, soia

Mare 70 Pâinea albă, produse de patiserie, cartofii, morcovii,

strugurii, ananasul, pepnele galben, bananele, dulceața,
ciocolata albă
Etapele alcătuirii dietei

 Calcularea greutății ideale (calculator.net)

 Calcularea necesarului energetic

 Repartizarea procentuală a macronutrienților

 Etapele alcătuirii unei diete –
Aportul caloric necesar
 Necesarul caloric se va calcula luând în considerație:
 Vârsta;
 apartenența sexuală;
 greutatea reală și cea ideală;
 activitatea fizică;
 patologie asociată;
 alți factori de risc.

 Calculul caloric se face prin raportare la masă ideală (calculator.net)

 MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 10% pentru bărbaţi
 MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 15% pentru femei

 Aportul caloric trebuie să fie corespunzător nevoilor energetice

 Repaus la pat – 20 kcal/kg greutate ideală
 Sedentar – 25 kcal/kg greutate ideală
 Efort fizic mediu – 30-35 kcal/kg greutate ideală
 Efort fizic mare – 40 – 45 kcal/kg greutate ideală

 Aportul caloric trebuie să realizeze scăderea în greutate la supraponderali sau creșterea în greutate la
cei subponderali.
Regimul alimentar
Diabetul zaharat de tip 1 Diabet zaharat de tip 2

 Compoziția regimului –  Scăderea în greutate a

calcularea glucidelor; obezilor – importanță majoră
în obținerea controlului
glicemic.
 Stabilirea unei relații
optime între injecțiile de
insulină, și orarul
 Calcularea consumului de kcal
meselor și conținutul de
glucide.  3 alimentări de bază și 2-3
gustari
”Omul - dorește soluții simple la probleme grele”
Schimbarea în bine a obiceiurilor alimentare este cel mai dificil de efectuat.
 Dieta în diabetul zaharat tip 2 cu obezitate
 Obiectivele: • Ameliorarea IR și a hiperinsulinismului
• Controlul dislipidemiei aterogene
 Scăderea ponderală • Prevenirea DZ sau controlul DZ
• Controlul TA
• Normalizarea uricemiei
 Metodele dietoterapiei:
 Zilnicul alimentar (inregistrarea tuturor alimentelor)
 Reducerea ingestiei calorice (500-1000kcal) – ( Minimal B – 1500kcal, F
– 1200kcal)
 Recomandabil reducerea greutății cu 2-4 kg/lună
 IDF – primul an reducerea greutății 7-10% din cea inițială
 Substituția:
 proteinelor animaliere cu cele vegetale
 Glucidelor ușir asimilabile cu cele greu asimilabile
 Limitarea produselor cu indice glicemic crescut
Regimul alimentar în diabetul de tip 1
Pacienții cu insulinoterapie intensivă (DZ tip 1 și tip 2) – doza de
insulină se va adapta la cantitatea de carbohidrați (Unitățile de
pâine).

Obligator glucide la fiecare masă

 Glucidele care sunt luate în calcul
lapte
fainoase

1 3 5

2 4

cereale cartof fructe

Calcularea glucidelor pentru fiecare masă
Cum calculăm glucidele?
unitatea de măsură

Unitatea de Pâine
(cantitatea de glucide)

1 măr – 100gr
10 – 12 gr glucide
1 felie– 20-25gr

20 gr

65 gr 1-2 linguri– 15-20gr 250ml

Ce se petrece când consumăm 1 unitate de pâine
(10-12 gr glucide)?

10 gr glucide – ↑ glicemia cu 1,7 -2,2 mmol/l

10 gr glucide – necesită 1-3 Un insulină

Repartizarea unitaților de pâine
Pacienți cu greutatea Pacienți cu exces ponderal sau
corporală normală obezitate
Munca fizică grea 25-30 UP Munca fizică grea 20-25 UP
Activitate fizică 20-22UP Activitate fizică 15-17 UP
moderată moderată
Activitate fizică 16-18UP Activitate fizică 11-16 UP
ușoară ușoară
Mod sedentar 12-15UP Mod sedentar 10 UP

Pacienți cu deficit ponderal 25-30 UP

Edulcorantele
Naturale Sintetice
 Fructoza  Zaharina – doza maximă 4
 Sorbitolul mg/kg/24 ore
 Xylitolul  Ciclamatul - 2,5 mg/kg/24
ore
 Aspartam
 Exercițiul fizic
AEROB
 Implică utilizarea multor grupe
muculare;
 Promovarea unui echilibru continuu
între consumul și afluxul de oxigen;
 Ex: mers rapid, alergat, înot, ciclism
 Crește – frecvența respiratorie,
fluxul sangvin muscular;
 Activitatea mai intensă – alterează
acest echilibru și șe transformă în
exercițiu anaerob
ANAEROB
 Perioade scurte dar intense de
activitate musculară;
 Suprasolicitarea căilor metabolice
normale;
 Glucoza, glicogenul și oxigenul sunt
rapid utilizate cu formarea surplusului
de metaboliți;
 Ex: sprintul, inotul viguros, exerciții
izometrice (ridicatul, împinsul
greutăților)
 Crește – TA, FCC – din cauza stimulării
simpaticului cu exces de catecolamine
 Efectele benefice ale exercițiului fizic
Beneficii comune
Reduce nivelul glicemiei în
timpul și după EF
Reduce insulinemia bazală și
postprandială
Ameliorează sensibilitatea la
insulin
Reduce HbA1c
Ameliorează profilul lipidic
Ameliorează HTA
Crește consumul energetic
•Adjuvant al dietei în
reducerea ponderală;
•Amplifică reducerea
țesutului adipos
•Menține masa musculară
Îmbunătățește performanța
cardiacă
Beneficii în DZ 1
Asigură starea de bine, inserția și Reduce obezitatea
interrelațiile sociale
Dezvoltarea fizică musculară
armonioasă
Ameliorează factorii de risc CV
Controlul greutății
Beneficii în Dz 2
abdominală
Crește utilizarea glucozei
la nivel muscular
Crește sensibilitatea la
insulină
Prevenția diabetului
Reduce HTA, TG, LDL
Ameliorarea fibrinolizei
Crește performanța
cardiacă
Controlul greutății
 Riscurile exercițiului fizic
Diabetul de tip 1 Diabetul de tip 2
Hipoglicemia în timpul exercițiului fizic sau după 6- Cardiovasculare
15 ore; •Ischemie sau IMA
•Aritmii
Hiperglicemiile după exercițiul fizic intens •Hipotensiune și hipertensiune
arterială
Cetoza
Microvasculare
Precipitarea sau exacerbarea PCV •Hemoragii
•Angina pectorală •Proteinurie
•IMA
•Aritmii Metabolice
•Moarte subită •Hipoglicemie,
•Hiperglicemie
Agravarea complicațiilor cronice •Cetoză
•Retinopatia proliferativă
•Hemoragii în vitros Generale
•Dezlipire de retină •Leziuni la nivelul picioarelor
•Agravarea proteinuriei •Leziuni articulare
•Hipotensiune ortostatică
Evaluarea pacienților
•Examen fizic general înainte de prescrierea EF:
•Examen cardiovascular
•Examinarea picioarelor

•Examen oftalmologic
•Examinări paraclinice
De luat în considerație:
•Vârsta
•Activitatea fizică anterioară
•Tipul diabetului și metoda de tratament
•Patologia asociată și complicațiile
•Obiectivele terapeutice (scădere ponderală, menținere sau
gimnastică medicală)
•Dorința/aderența/posibilități
•Preferințele pacientului
Recomandări
 Prescrierea – individuală

 Frecvența:
 Pentru obținerea efectelor metabolice – 3-4 ori/săptămână
 Reducerea greutății – zilnic

 Tipul exercițiului fizic:

 Exerciții aerobe – pentru ameliorarea funcției cardiace și respiratorii, cresc
sensibilitatea la insulină
 Mers pe jos 30-60 min pentru toți pacienții – riscuri minime beneficii maxime

 Orarul:
 În aceiași perioadă a zilei
ADA /EASD recomandă

 150 min pe săptămână de exercițiu aerob (moderat sau intens)

 Cel puțin 90 min pe săptămână (3 x 30 min/zi) exerciții

viguroase și fără intervale mai mari de 2 zile între ședințe

 În funcție de toleranța la efort:

 Sedentar – mers pe jor 3-4 km/oră. Activități casnice,
coborârea scărilor, grădinărit;
 Activ –mers pe jos 4,8-5,6 km/oră, înot, dans, gimnastică
acvatică,
 Persoane deprinse cu exercițiul fizic – mers pe jos 6,4 – 8,8
km/oră, înot moderat, dans energic, tenis
Dz 1 și exercițiul fizic – momentul zilei
 Dimineața – înainte de micul dejun și de administrarea
insulinei scade riscul de hipoglicemii;

 Seara - predispunere la hipoglicemii –

 Sensibilitatea crescută la insulină după efort
 Captarea glucozei pentru refacerea rezervelor de glicogen
 Hiperinsulinemia de noapte inhibă gluconeogeneza hepatică care
este principala sursă în timpul nopții

 Prevenirea hipoglicemiilor nocturne

 Doza de insulină necesită redusă
 Suplimentarea aportului de glucide
Prevenirea hipoglicemiilor
Reducerea dozei de insulină sau SU
 Exercițiu planificat – doza
anterioară poate fi redusă
(cu 1/3 sau la 1/2);
 Se evită administrarea
insulinei în zona expusă
efortului;
 Exercițiile de după amiază și
seara – necesită reducerea
dozei de IB de seară.
Consum suplimentar de glucide
 Consumul de 20-25gr
glucide (2 Un pâine)
înainte de exercițiul fizic,
în caz de:
 Exercițiu neplanificat
 Glicemia moderat redusă
 Durata și exercițiul fizic sunt
crescute,
 Apar hipoglicemii
Ajustarea consumului de glucide în funcție de exercițiul fizic
Tipul exercițiului fizic Glicemie Supliment de glucide
Durata scurtă •< 5,5 mmol/l •10-15 gr/ oră
•30 min
•Intensitate mică/moderată • > 5,5 mmol/l •Nu este necesar
•Mers pe jos, bicicletă
Durată moderată •< 5,5 mmol/l •25-50gr înainte (10-15 gr/oră)
•60 min •5,5 – 10 mmol/l •10 - 15gr
•Intensitate moderată •100 – 16,6 mmol/l •Nu este necesar
•Tenis, înot, alergare •> 16,6 mmol/l •Se recomandă amânarea
exercițiului până la scăderea
glicemiei
Durată lungă •< 5,5 mmol/l •50 gr cu monitorizare ulterioară
•Peste 1-2 ore •5,5 – 10 mmol/l •25-50 gr
•Intensitate mare •100 – 16,6 mmol/l •10-15 gr
•> 16,6 mmol/l •Amânarea exercițiului
Pasul TREI in tratamentul pacientului cu diabet
 Selectarea terapiei necesare (ADO sau injectabile,
preparate insulinice ) cu respectarea etapelor:
 Inițiere
 Titrare
 Intensificare
Remedii antidiabetice

Diabet tip 1 Diabet tip 2

 Insulina - 1922  Metformina ( J. Sterne, D. Duval 1957)
 Sulfanilureice (1956)
 Tiazolidindione (1997)
 Glinidele
 Inhibitorii DPP-4 (2007)
 Agoniștii GLP- 1 (2005)
 Inhibitorii α-glucozidazei
 Sechestranții acizilor biliari
 Agoniștii dopaminei
 Amilina
 SGLT2 inhibitori
 Insulina
Insulinoterapia
 1922 – 1928
Etapa producției industriale de
insulină animală
•Martie 1922 – contract
Universitatea Toronto și Eli Lilly
•Mai 1923 600 pacienți tratați
•Octombrie 1923 –
comercializarea insulinei EliLilly
•1928 – primul caz de
insulinorezistență
1960 – 1970 1996
Etapa insuline umane de semisinteză și Etapa analogilor de insulină
biosinteză umană
•1960 – dozarea imunologică a insulinei •1996 – Lis-Pro Humalog
•1961 – sinteza insulinelor umane •1997 – LisPro NPL – humalog
•1962 – izolarea și cristalizarea
Mix
insulinelor •1999 – Aspart – Novorapid
•1967 – descrierea proinsulinei •2000 – Aspart NP NovoMix
•1972 – imunogenitatea insulinei umane •2001 – Glargin Lantus
•1979 – primele cazuri de alergie la •2003 – Glulisine – Apidra
insulină umană •2003 – Detemir - Levemir

DECES FRICĂ SPERANȚĂ LONGEVITATE

1921 – 1922 1935 – 1950 1970 – 1990

Etapa experimentală
•11.01.1921 – publicarea
articolelor N. Paulescu
•11.01.1922 – prima injecție –
”abces rece”23.01.1922 prima
injecție eficientă
•martie 1922 – 6 pacienți
tratați cu insulin
Producerea insulinelor retard
•1936 – insulina protamin-
zinc (Hagedorn)
•1949 – tehnica ”isofan”
insulina NPH
•1950 – cristalizarea zinc-
suspensiilor – amestecarea
insulinelor
Etapa insulinelor animale
înalt purificate
•1972 – Eli Lilly – insulin single
peak
•1973 – Hoechst – insuline
bovine și porcine
•1974 – Novo – insuline
monocomponent porcine
Elliot Joslin
1923

”Insulina este un remediu pentru cei

înțelepți și nu pentru cei nechibzuiți,
indiferent cine sunt – medici, asistente
medicale sau pacienți.”
 Avantajele insulinoterapiei
 Cel mai vechi remediu hipoglicemiant cu cele mai multe studii clinice

 Cel mai efectiv - drept putere hipoglicemiantă

 Reduce orice nivel al HbA1c
 Nu există doză maximă până la atingerea compensării

 Efecte benefice asupra nivelului de trigiceride și HDL colesterol

 Tratament exclusiv de substituție – DZ 1, utilizat în DZ 2 pentru control

optimal al glicemiilor.

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Insuline umane vs Analogi de insulină
acțiune scurtă acțiune foarte scurtă
•Actrapid,Humulin R •Apidra (glulisin), NovoRapid (aspart),
Humalog

•debutul: 30 min •debutul: 15 min

• maximum: 2 - 3 ore • maximum: 30ʹ-1,5ore
• durata: 8 ore • durata: 4-5 ore
acțiune intermediară (NPH) acțiune lungă
•Protafan,Humulin NPH •Lantus (Glargin), Levemir (Detemir)

•debut: 2- 3 ore
•debut: 2-4 ore
• maximum: 6-10 ore
• durata: 20-24 ore
• durata: 14-18 ore
 Insuline prandiale:
insuline umane vs analogi de insulină cu durată scurtă de
acțiune

Actrapid,
Humulin R
Insulina aspart
NovoRapid
•debutul: 30 min
• maximum: 2 - 3 ore
•debutul: 15 min
• durata: 8 ore • maximum: 30ʹ-1,5ore
• durata: 4-5 ore

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2
4

Dezavantaje:

•Injectare cu 30’ înaintea meselor

•Acțiunea maximă (2-3 ore) este mai tardivă
decât a insulinei endogene – hiperglicemii
postprandiale;
•Durata acțiunii efective 3-6 ore se extinde
peste durata creșterii postprandiale –
hipoglicemii tardive
 Insulinele umane vs analogii de insulină cu durată lungă de acțiune

Protafan

•debut: 2-4 ore

• maximum: 6-10 ore
• durata: 14-18 ore

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Dezavantaje: •Nivel de insulină

constant timp de 24 ore
•profil de acțiune ascendent-descendent; – fără peak (secreția
•hipoglicemii nocturne cu hiperglicemiile
matinale (dacă sunt injectate înainte de
bazală fiziologică);
cină); •Scade riscul
•Dezavantajul este atenuat dacă se hipoglicemiilor nocturne;
injectează înainte de somn •Suficent 1 dată în zi
De ce depinde alimentarea unui pacient cu
insulinoterapie?

 Tipul de insulină – umană sau analog

 Acțiunea insulinei - rapidă sau prolongată

 Tipul diabetului – 1 sau 2

 Fenotipul pacientului – normoponderal sau obez

 Regimul insulinoterapiei – bazal-bolus sau bazală

Insuline umane vs analogi de insulină
cu acțiune rapidă

•debutul: 30 min •debutul: 15 min

• maximum: 2 - 3 ore • maximum: 30ʹ-1,5ore
• durata: 8 ore • durata: 4-5 ore

• Prima alimentare la momentul

debutului acțiunii insulinei –
alimentare de bază - peste 30 • O singură alimentare la
min după injectare momentul debutului acțiunii
insulinei –alimentare de bază -
•A doua alimentare la momentul peste 15 min după injectare
maximului de acțiune – gustare -
peste 2-3 ore
Insuline umane vs analogi de insulină
cu acțiune prolongată
•debut: 2-3 ore
•debut: 2-4 ore
• maximum: 6-10 ore
• durata: 20-24 ore
• durata: 14-18 ore

• Alimentareadupă particularitățile alimentației sănătoase– 3

mese de bază și 2 gustări

•!!! Nu necesită alimentarea imediată după injectarea

insulinei cu acțiune prolongată
Selectarea locului de injectare

Locul de injectare - absorbția cea mai rapidă este - țesutul

subcutanat abdominal > brațele > fesele >coapsele

Actrapid
Humulin R

Protofan, Humulin
NPH
 Modul de injectare
 Injectarea subcutanată - caracterul ei nefiziologic este recunoscut (absorbție întârziată și
variabilă în circulația sistemică dar nu în cea portală).
Factorii ce influiențează absorbția explică coeficientul de variație: intraindividual – 25 %,
interindividual – 50% .
Locul de injectare: IP – abdomen; IB – coapse;
Rotația locurilor de administrare în interiorul acelorași regiuni pentru a atenua variabilitatea
absorbției.

 Administrarea intravenoasă – calea de elecție cetoacidoze și stările hiperglicemice hiperosmolare.

Se poate efectua în perfuzie continuă sau prin injecții repetate la fiecare oră (T1/2 a insulinei este
scurt).
Se administrează doar insulinele cu durată scurtă de acțiune (Actrapid, Humulin R).

 Injectarea intramusculară – cale de rezervă, când se urmărește un efect rapid, iar abordul
intravenos este imposibil
 Dispozitive de injectare

 Seringi de plastic – ace de 12mm,

8mm, 6 mm – minim disconfort, pot fi
folosite de mai multe ori;

 Penurile - - dispozitive pentru

administrarea insulinei sub formă de
stilou în care se întroduc cartușele
speciale, nefiind necesară aspirarea
insulinei;

 Pompele de insulină – injectarea

insulinei, doar a celei cu durată
scurtăsau analogi de insulină rapidă se
face continuu
 ??? Indicațiile insulinoterapiei
Diabet zaharat tip 1 Diabet zaharat tip 2 Diabet gestațional

•Contraindicatii sau
• Persoane tinere ineficiența ADO TOTG 24-26 spt
• Debut brusc •Decompensarea DZ 0 > 5,1 mmol/l
• POLIURIE, POLIDIPSIE, •Intervenții 1 > 10 mmol/l
PIERDERE PONDERALĂ chirurgicale, infecții 2 > 8,5 mmol/l
• Glicemie marcată •sarcina
Secreția insulinei la persoanele sănătoase

7.8
Поджелудочная железа

Инсулин 5.5
Кровь
Глюкоза
3.3
Печень
 Nivelul glicemiei și secreția de insulină

Secreție stimulată
Secreție bazală

Modul de substituție

Insuline prandiale - IP

Insuline bazale - IB
Insulinoterapia în diabetul de tip 1

 Necesarul zilnic în insuline:

 Debutul diabetului 0,5 – 0,6Un/kg corp.
 „Luna de miere” < 0,5 Un/kg corp.
 Diabet cunoscut 0,7 – 0,8 Un/kg corp.
 Decompensare 1,0 – 1,5 Un/kg corp.
 Prepubertate 0,6 – 1,0 Un/kg corp.
 Pubertat 1,0 – 2,0 Un/kg corp.
Insulinoterapia diabetului de tip 1
 Tratament cu insuline cu
durata scurtă de acțiune
 Indicații:
 Decompensarea
diabetului
 Stările de urgență
(cetoacidoza, coma
hiperosmolară, coma
lactacidozică);
 Sarcina, nașterea;
 Intervenții chirurgicale.
 Regimul insulinoterapiei
(terapie intensificată):
 Dimineaţa şi seara înainte de
somn – insuline intermediare
sau analogi cu acţiune lentă;
 înainte de mesele principale –
insuline rapide sau analogi cu
acţiune rapidă.
 Repartizarea dozelor de
insulină pe parcursul zilei:
 Înainte de dejun şi prânz –
2/3 din necesarul insulinic;
 Înainte de cină şi somn – 1/3
din necesarul insulinic.
 Insulinoterapia în DZ 1
 Insulina rapidă
 Tratament cu insuline cu durata
scurtă de acțiune
 Indicații:
AR AR AR  Decompensarea diabetului
 Stările de urgență (cetoacidoza,
AR
coma hiperosmolară, coma
24.00 lactacidozică);
 Sarcina, nașterea;

Se administrează la fiecare 4-6 ore  Intervenții chirurgicale.

Doza de insulină va depinde de: 1 UI de insulină cu durată scurtă de

•Valoarea glicemiei la moment; acțiune
•Dacă este posibilă alimentarea – de •Reduce glicemia cu 1,7 – 2,2 mmol/l

cantitatea de glucide (unități de pîine ) •1 un de pîine (10-12gr glucide) –

necesită 1-4UI insulină
Insulinoterapia diabetului de tip 1

 Regimul insulinoterapiei (terapie intensificată):

 Dimineaţa şi seara înainte de somn – insuline intermediare sau
analogi cu acţiune lentă;
 înainte de mesele principale – insuline rapide sau analogi cu
acţiune rapidă.

 Repartizarea dozelor de insulină pe parcursul zilei:

 Înainte de dejun şi prânz – 2/3 din necesarul insulinic;
 Înainte de cină şi somn – 1/3 din necesarul insulinic.
 BASAL BOLUS TERAPIA
AR AR AR IT

ANALOGI
IT+ H H H IT

AVANTAJE :

- se poate injecta la intervale variabile chiar şi după masă !

- asigură un control mai bun al glicemiei postprandiale,
- permite omiterea unei gustări.
Corijarea dozelor de insulină
 Controlul glicemic – înainte și 2 ore dupa masă !!! – este unica metodă de
apreciere a eficienței insulinoterapiei;

I ETAPA ajustarea dozelor de insulină bazală (NPH):

 Doza de seară – controlata de glicemia dimineața;
 Doza de dimineață – controlata de glicemia la prânz și la cină;

II ETAPA ajustarea dozelor de insulină prandială:

 Se vor aprecia glicemiile peste 2 ore după masă, sau peste 5 ore (inainte de masă)
 Glicemia înainte de cină – doza de la 14.00,
 glicemia înainte de somn – doza de seară
 Ajustarea insulinei bazale (Protafan, Humulin NPH, Levemir)
8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00
Glicemia 6,5 8,3 7,8 8,9 7,5 8,0

Menținem dozele

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00

Glicemia 6,5 11,3 9,8 10,9 9,5 12,0

Modificăm doza de dimineață

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00

Glicemia 11,5 11,3 6,8 10,9 7,5 12,0

Modificăm doza de seară

Ce facem în cazul hiperglicemiei matinale ?

Posibilă hipoglicemie nocturnă Doza insuficientă de IB

Testarea glicemiei la 2.00 – 3.00

●2.00 – 3.00 – normoglicemie,

 2.00 -3.00 – hipoglicemie hiperglicemie

 Semne de hipoglicemie
(transpirații, cefalee, coșmare etc)
●Majorarea dozei de insulină de
 Reducerea dozei de seară seară (precedentă testării)
 Fenomen Somogy
Insulina prandială (Actrapid, Humulin R, NovoRapid)
Doza de insulină va depinde de:
• Valoarea glicemiei la moment;
• Cantitatea de glucide (unități de pîine ) din alimente

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00

Glicemia 6,5 11,3 6,8 10,9 7,5 12,0

Modificăm doza de IP
Cum calculăm necesarul de insulină ?

1 UI de insulină cu durată scurtă de acțiune

•Reduce glicemia cu 1,7 – 2,2 mmol/l
•1 un de pîine (10-12gr glucide) – necesită 1-4UI insulină
•Necesarul de insulină este dependent de diferite perioade
ale zilei DIMINEATA > AMIAZA > SEARA
 Calcularea dozei de IP
Glicemia bazală Glicemia postprandială

5,5 7,5
Doza insulină rapida 4
Cantitatea UP (glucide) 3

Necesar de insulin la moment 1,3UI la 1 UP

10
Doza insulină rapida ?
Insulina pentru UP 3 x 1,3 =
(glucide) 5,2UI
Insulina pentru (10 – 6) / 2,2
corecție = 1,8 Un
Doza sumară la 5,2 + 1,8 =
moment 7UI
Insulinoterapia în diabetul de tip 1
 Efectele secundare:
 Alergia la insulină.
 Lipodistrofia.
 Abcesele.
 „Edemul insulinic”.
 „Neuropatia dureroasă”.
 „Înceţoşarea vederii”.
 „Rezistenţa la insulină”.
 Hipoglicemia.
 Hiperglicemii matinale
 Down fenomen (fenomen
de zori) – hiperglicemie
matinală determinat de
secreția matinală a
hormonilor contrainsulinici;
 Fenomenul Somogyi –
hiperglicemie matinală
cauzată de hipoglicemia
nocturnă;
 Subinsulinizare
Tratamentul diabetului zaharat de tip 2
 Octetul patogenic al DZ tip 2
Dereglarea secreției de Scade efectul incretinelor Crește lipoliza
insulina b-celule

Crește reabsorbția glucozei

a-celule

HIPERGLICEMIE
Crește secreția de
glucagon

Gluconeogeneza Disfuncții Scade utilizarea glucozei

crescuta neurotransmiterii
 Grupele de antidiabetice Preparate

Biguanide Metformina
Sulfanilureice I - Clorpropamid
II - Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Gluqidon
III - Glimepirid

Glinide Repaglinid
Nateglinid
Tiazolidindione Pioglitason
Inhibitorii DPP-4 Sitagliptin, Vildagliptin
Saxagliptin, Linagliptin

Agoniști GLP-1 Exenatid, Liraglutid

Inhibitorii α- glucozidazei Acarboza
Amilin Pramlintid
Inhibitorii SGLT2 Dapagliflozin
 Locul de acțiune al antidiabeticelor
Stimulează secreția •Inhibitorii
Tractul GI
insulinei α-glucozidazei Incretine
b-celule
Sulfanilureice •Sechestranții
Incretine acizilor biliari
•Amilina Lipotoxicitatea
Glinide
Tiazolidindione
Scad secreția de
glucagon
a-celule

HIPERGLICEMIE
Incretine
Amilina Scad reabsorbția glucozei
SGLT2 inhibitori

Inhibă
Gluconeogeneza Controlul
Metformina apetitului Incretine Cresc utilizarea glucozei
Tiazolidindione Amilina Metformina
Agoniștii dopainei Tiazolidindione
 Diversitatea remediilor hipoglicemiante
Eficacitate Greutate Reacții adverse Cost
↓ HbA1c
Biguanide 1-2% ↓/- Reacții GI, acidoza lactică redus
- rar
Sulfanilureice 1-2% ↑ Hipoglicemie redus

Glinide 0,5-1,5% ↑/- Hipoglicemie redus

TZD 1-1,5% ↑ Edeme, IC înalt

DDP-4 inhibitori 0,5-1,5% - Risc redus hipoglicemii înalt

Agoniștii GLP-1 0,5-2% ↓ Hipoglicemii în tratament înalt

combinat, grețuri
Altele 0,5-0,8% - înalt
 Managementul hiperglicemiei în DZ tip 2

HbA1c 9%

HbA1c 10-12%
Biguanide
Molecular mechanism of action of metformin on
liver cells

Graham Rena, et al. Diabetologia. 2013;56(9):1898-1906.

Mecanismul de acțiune a Metforminei

Scade producerea hepatică de glucoză:

Reduce gluconeogeneza și glicogenoliza

Sporește captarea glucozei mediată de insulină,

determinată de fixarea insulinei de receptorii săi –
stimularea activatorului GLUT 4

Scade concentrația AGL - reducerea

concentrației de trigliceride și a
colesterolului

Scade absorbția glucozei în intestinul subțire și

efect slab anorexigen
Metfornim și protecția cardiovasculară

CREȘTE REDUCE
Funcția diastolică Glicemia
HDL-colesterol Colesterol total, LDL-colesterol,
VLDL
Relaxarea vasculară Stresul oxidativ
Activitatea tPA Nivelul PAI
Factorul vonWillebrant
Agregarea și adezia plachetară

Batchuluun B et al. J Endocrinol Diabetes Obes 2014;2(2):1035

Contraindicații
 dereglarea funcţiei renale:
 FG< 45 (30)ml/min; creatinina >130mcmol/l
 patologii acute sau cronice care se manifestă prin hipoxie:
 insuficienţa cardiacă – fracţia de ejecţie < 40%;
 insuficienţa respiratorie;
 infarctul miocardic acut; AVC recent,
 dereglarea funcţiei hepatice:
 majorarea valorilor transaminazelor de 3 ori de la indicii normali;

 alcoolism şi prezenţa lactacidozei în anamneză.

 Investigații radiologice cu substanțe de contrast iodate
 Autocontrolul pe fon de Metformin – 1 x 7 zile
1. Începem cu doze mici sub controlul glicemiei
500mg x 2 ori în timpul meselor
Titrarea se va efectua sub controlul glicemiilor bazale
8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00
Glicemia 9,0 10,2 8.9

2. Majorăm doza până la obținerea țintelor

850mg x 2 ori sau 1000mg x 2 ori pe zi
8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00
Glicemia 6,5 7,8 8,0

3. Asociem al doilea preparat daca nu obținem țintele cu doze

maxime
8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00
Glicemia 9,2 10,2 11,9
Biguanide

 Efecte adverse
 Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust
metalic.
 Anemie megaloblastică (B 12 deficitară).
 Lactacidoză (rarisim).
Sulfonilureicele
 Sulfanilureicele – stimulatori de secreție a insulinei
Denumire Denumiri Doza , mg Durata de Doza zilnică,
comună comerciale acțiune, ore mg
internațională

Glibenclamida Maninil 1,75, 3,5, 5 20 - 24

Glipizida Glucotrol XL 5, 10 16 - 24 5-20
Gliquidona Glurenorm 30 5 -8 15 - 120
Gliclazida Gliclada 30, 60 24 ore 30-120
Diaprel MR 60

Glimepirid Amaril 1, 2, 3, 4 12-24 1-6

Oltar
Derivaţii sulfonilureei

Mecanism de acţiune:
Pancreatic:
• stimulează secreţia de
insulină;
• cresc sensibilitatea celulelor
beta la glicemie.

Extrapancreatic (slab):
• cresc sensibilitatea periferică
la insulină;
• inhibă gluconeogeneza
hepatică;
• inhibă lipoliza şi potenţază
lipogeneza în prezenţa
insulinei;
• inhibă insulinaza hepatică.
Derivaţii sulfonilureei
Contraindicaţii:
• DZ tip 1, diabetul
pancreatic.
• Sarcina, lactaţia.
• Intervenţii chirurgicale
majore.
• Stres sever: infecţii,
traume.
• Hepatopatii şi nefropatii
severe.
• Gangrena diabetică sau
alte procese purulente.
• Leucopeniide orice
geneză.
• Reacţii adverse la SU sau
Meglitinidele.
• Pierderea ponderală
progresivă.
Efecte adverse:
• Hipoglicemie
• Creştere ponderală
• Greţuri, discomfort abdominal.
• Intoleranţă gastro-intestinală.
• Reacţii alergice, erupţii
cutanate.
• Efect teratogen.
• Modificarea testelor
funcţionale hepatice şi renale.
• Accidente hematologice:
anemie hemolitică,
trombocitopenie,
agranulocitoză (rar).
 Monoterapia cu SU - terapia

 Se începe cu doza minimă – cu monitorizarea glicemiei

bazale și apoi și a celei postprandiale (2 ore după masă);

 Adaptarea ulterioară se face la interval de 1-4

săptămâni, prin creșteri succesive, până la obținerea
țintelor;

 Se recomandă ca doza de menținere să nu depășească

2/3 din cea maximă (este susținută pe fenomenul de
desensibilizare a receptorilor pentru SU).
Glinidele
Mecanism de acţiune:
• Creşte secreţia de insulină. Indicații:
• Creşte captarea glucozei la
periferie. • DZ tip 2 – glicemii
• Scade producţia hepatică de postprandiale.
glucoză. • regim alimentar neregulat
• Actiune rapida, picul peste 1 • Administrat inainte de
ora, durata 5-8 ore masa!!!!

Contraindicaţii:
• Diabet zaharat de tip 1.
• Cetoacidoza.
• Sarcina şi lactaţia.
• Patologia renală şi hepatică (*
Repaglinida este posibil de
administrat în patologia renală).
Tiazolidindionele

Mecanism de acţiune:
• Acţionează prin activarea PPAR – γ,
receptori nucleari a căror expresie este
evidentă în ţesuturile ţintă pentru insulină
(ţesut adipos, muşchiul striat, ficat) şi ca
rezultat:
• creşte cantitatea de glucoză disponibilă la
nivelul muşchilor striaţi şi a ţesutului Contraindicaţii:
adipos, la nivel hepatic diminuează • Diabet zaharat de
producţia de glucoză tip 1.
• la nivelul adipocitelor creşte sensibilitatea • Insuficienta
la insulină, capacitatea lor de preluare a cardiaca
glucozei şi de depozitare a lipidelor • Insuficienta
reducând disponibilul de acizi graşi liberi hepatica, renala
• este prezervată funcţia celulelor b • Osteoporoza
• Prezenta edemelor
 Incretinele - INtestine SeCRETion INSulin

Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretaţi ca

răspuns la alimentaţie şi stimulează secreţia a 60 – 70 % de
insulină postprandială la oameni sănătoşi.

La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.

Cei mai importanţi şi mai bine studiaţi reprezentanţi ai
incretinelor sunt (GLP-1) şi (GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimulează secreţia

rapida a acestor hormoni care împreuna pot scădea nivelul
glicemiei prin următoarele mecanisme:
 INCRETINS – INtestine SeCRETion INSulin
Efectele GLP-1 si GIP
GIP
•Produse K-celule – intestin
GLP1 receptor
proximal
agonist
•Stimuleaza secretia de insulina
Intestinal secretion glucoso-dependentă
of GLP-1, GIP
GLP 1 •Minimal effects on gastric
•Produse L-celule – intestin distal emptying,
gut (ileum si colon)
GLP-1 (7-36) •Potentially enhances β-cell
•Stimuleaza secretia de insulina GIP (1-42) proliferation
glucoso-dependentă
T1/2 •Stimulates glucagon secretion
•Suppreseaza producerea GLP-1 1-2 min
hepatica glucosei –inhiba GIP 5 min
secretia de glucagon DPP-4

•Inhiba evacuarea gastrica,

DPP4 inhibitors GLP-1 (9-36)
•Reduc consumul de alimente –
reducerea greutatii GIP (3-42)

• amelioreaza proliferarea β- Rothenberg P. Diabetes 2000, 49 (suppl 1), A 39,

celulelor Deacon C. Diabetes 1995, 44, 1126-1131, Meier J. Diabetes 2004, 53,654-662
Efectele GLP-1

Neuroprotecţie ↑ Utilizarea glucozei↑

Gluconeogeneza ↓
Apetit ↓ Sensibilitatea la insulin ↑

Vasodilatare ↑
GLP-1 Cardioprotecţie ↑
activ Funcţia VS ↑

L
L
Formare osoasă↑
Rezorbtie osoasă ↓

GLP-1
DPP-4 inactiv
Insulina ↑
Glucagon ↓
Golirea
Proliferarea β↑
Albuminuria ↓ stomacului ↓
Apoptoza β↓
Incretinomimeticele

Terapia incretinică

Agoniștii receptorilor GLP-1 Stimulatorii de incretine –

(rezistente la DPP-4) inhibitorii DPP-4

Analogii umani
Exenatida ai GLP-1
(Liraglutid) Gliptine I generație Gliptine II generație
Vildagliptina, Sitagliptina,
Saxagliptina Alogliptina
Inhibitorii DPP-4
- Specificitate DPP-4 -Specificitate DPP4
•Reduc HbA1c cu 0,5-1%; redusă; foarte înaltă;
•Efect neutru asupra greutății; - T1/2 - redus - T1/2 - prelungit
•Risc minor de hipoglicemii.
 Inhibitorii de DPP4

Brain Kidney Adipose tissue Gut

Incretin effect

Muscle
α-cells ↑glucose uptake
↓glucagon
DPP-4
Liver
β-cells
↓HGP
↑insulin
Pleiotropic effects

•Antiinflammatory
•Antioxidant
•Antifibrotic
•Improved endothelial dysfunction
 DPP 4 inhibitors
Inhibitorii DPP-4 în practica clinică

Generic name Trend name Approval Dozare

Sitagliptin Januvia 2006 100mg/ o data in zi

Vildagliptin Galvus 2007 50 mg x 2ori /zi

Saxagliptin Onglyza 2010

Linagliptin Tradjenta 2011

Alogliptin Nesina

Dutogliptin
Gemigliptin
Sitagliptina, Vildagliptina
 Preparat de linia II la persoanele
obeze, sau de primă linie la
normoponederali sau la cei la care
metformina nu poate fi
administrată;

 Mod de administrare: 100 mg în zi

cu sau fără alimente;

 Reacţii adverse: rinofaringite,

tulburări gastrointestinale;

 Atenţie +persoanele cu pancreatită

acută
 Agonistii receptorilor GLP1

Brain Kidney Adipose tissue Gut

Incretin effect

Muscle
α-cells ↑glucose uptake
↓glucagon
GLP 1
Liver
β-cells
↓HGP
↑insulin
Pleiotropic effects

Vessels
Heart Stomach
↓inflamation,
cardioprotective ↓gastric emptying
dysfunction
 GLP – 1 receptor agonists - injections

Generic or proper name Brand Recomended dose

Exenatide (twice-daily) Byetta Initiate: with 5 mcg per dose,
increase to 10 mcg BID

Exenatide LAR (once-weekly ) Bydureon Initiate: 2 mg s/c weekly

Liraglutide (once-daily) Victoza Initiate: at 0,6 mg for 1 week,

after 1 week
increase dose to 1,2 mg
Lixisenatide (once-daily) Lixumia* 10 mcg

Dulaglutide (once-weekly) Trulicity

Agoniștii receptorilor de GLP 1
 Au acțiune asemănătoare hormonului nativ GLP1
 Indicații
 Pacienți cu DZ tip 2 în tratamentul combinat cu Metformin, SU, TZD în
special persoanele obeze
 Contraindicații
 Hipersensibilitatea la preparat
 DZ tip 1
 DZ tip care are indicații pentru insulinoterapie
 Sarcina, lactația
 Antecedente de pancreatită acută
 Reacții adverse
 tulburări digestive
 pancreatite
Agoniștii receptorilor de GLP 1
Exenatida - Byetta
 5 mcg de 2 ori pe zi s/c cel
puțin o lună după care se
poate de majorat doza
 Administrare cu 1 oră
înainte de masă
Liraglutid - Victoza
 Soluție livrată în 1 ml – 6
mg de substanță activă;
 Penuri a câte 3 ml
 Debut 0,6 mg/zi după care
doza se poate crește la 1,2
– 1,8 mg în zi
 DPP4 inhibitorii vs agonistii receptorilor GLP 1
Agonistii receptorilor DPP4 inhibitor
GLP 1
Administration Injectii Per os
GLP1 concentration Pharmacological – Fluctuatii fiziologice a
mentin effectele mai hormonilor
prelungite
Mechanism of action Efect pur al GLP1 Majoreaza GLP1 si GIP
↑insulin secretion +++ +
↓ glucagon secretion ++ ++
Evacuare gastrica inhibited +/-
Reducerea greutatii + neutral
Siguranta Nausea, vomiting Superior tolerability
Eficienta Superior to SU, TZD Comparable to TZD, SU
 Glomerular filtration and glucose reabsorption

SGLT 2
•Primarlly expressed
in kidney
•Responsible for
majority of renal
glucose
reabsorption

SGLT 1
•Responsible for
small portion of
renal glucose
reabsorption
•Prominent role in
intestinal glucose
absorption
Glucose reabsorption in a nondiabetic vs diabetic person
 Renal SGLT2 inhibition

SGLT2 inhibitors Dose

Dapagliflozin Forxiga 5, 10 mg
Empagliflozin Jardiance 10, 25 mg
Canagliflozin 100, 300 mg
Ipragliflozin 25, 50 mg
Luseogliflozin 2,5 5 mg
Chau E, Henry S Nature Reviews Drug Discovery 2010; DeFronzo R Diab Obes Metab 2012;
Washburn W. J Med Chem 2009
 SGLT2 inhibitori

Kidney
Brain Adipose tissue
↓glucose reabsorbtion Gut

α-cells Muscle
SGLT-2 ↑glucose uptake

Beneficii:
β-cells •Actiune insulinindependenta Liver
•Pierdere ponderala
•Risc redus de hipoglicemii

Efecte adverse
•Hipotensiune
•Infectie genitourinara
•Deshidratare hematocrit majorat
 Clasificarea dupa locul actiunii:glicemie bazala sau glicemie
postprandiala

Reduc glicemia bazala Reduc glicemia PP

 Metformin
 Sulphonilureea
 TZD
 Insulina bazala
 Long acting GLP1 agonists
 α-glucosidase inhibitors
 DPP4 inhibitors
 Glinidele
 Prandial insulin
 SGLT2 inhibitors
 Short acting GLP1
agonists
 Clasificarea remediilor:
Efect non-insulinotropic vs efect insulinotropic (insulinostimulatori)

Insulinsensibilizatori
 α-glucosidase inhibitors
 Metformin
 SGLT2 inhibitors
 TZD
Evitarea hipoglicemiilor
 DPP4 inhibitors
Insulinostimulatori
 GLP1 agonists
 Sulphonylureas
 Glinides
 Insulin
Strategia inițierii terapiei individualizate în DZ 2

HbA1c, %

6,5 – 7,5 7,5-8,5 8,5 -9,0 ≥9.0

(> cu 0,5-1%) (> cu 1-2%) (> cu 2-2,5%) (> cu2,5%)

Monoterapie Terapie AD
IB + AD Bazal-bolus
AD combinată
ENDOCRINOLOG:
•HbA1c > cu 2% decât valoarea țintă
•Suspecție DZ1
•Ineficiența sau contraindicații pentru ADO
Etapele terapiei hipoglicemiante (ADO, insulin)

Inițierea

Titrarea

Intensificarea
Algoritmul terapiei hipoglicemiante
Terapia in trepte a DZ2

Insulina +/- ADO

Terapie combinata

Monoterapie orala

Dieta+exercitiu
fizic
Trtatamentul cu insulină a
pacienților cu diabet de tip 2
Evoluția naturală a diabetului zaharat de tip 2

Metformina
SU, MTG INSULINA
 Regimuri de insulinoterapie
 Regimul bazal –
 scopul insulinizarea bazală - pentru controlul GB;
 insulinele cu acțiune lungă sau intermediară;
 administrare de 1-2 ori pe zi

 Regimul bazal-plus (insulinoterapia intensificată)

 Scop – insulinizarea bazală cât și cea prandială – controlul
GB și GPP;
 Asociere progresivă la IB a insulinei rapide înaintea
meselor după care este prezentă hiperglicemia
postprandială cea mai mare
 Basal plus 1 – o injecție de IP
 Bazal plus 2 – 2 injecții de IP

 Regimul bazal-bolus (insulinoterapie intensivă)

 Scopul – insulinizare bazală și prandială
 IB de 1-2 ori pe zi + IP la mesele principale
 Controlul GB, GPP și glicemiilor nocturne
Regimul bazal

 Regimul bazal – terapia cu insulin bazal ± AD (metformin ± sulfanilureice ±

tiazolidindione).

 Doza inițială - 10 Un (0,1 – 0,2 Un /kg) sau

 doze mai mari: în obezitate, steatohepatite, dislipidemie aterogenă, TG/HDL ≥3.

 Ajustarea: cu 2-4 Un la 3-7 zile, sub controlul GB

 Monitorizarea:
 Glicemică – GB se va efectua zilnic până la atingerea obiectivelor, apoi măcar o dată în
săptămână; GPP se va determina după ce GB a atins obiectivul.
 HbA1c se va efectua la interval de 2-3 luni
 Regimul bazal-plus - asocierea IP (una sau două prize) la IB, atunci când
regimul bazal nu reușește obținerea compensării.
Scopul: - reducerea excursiilor GPP.

Regim bazal-plus 1 Regim bazal-plus 2

 DZ 2 tratat cu IB + AD, GB  Prezența hiperglicemiei

normală iar HbA1c> 1-1,5%; și postprandiale la două mese

doza de IB nu poate fi crescută
sau doza > 0,5Un/kg; Inițierea:
 posibil hiperglicemie  Se adaugă a 2 doză de IP în doza

postprandială; echivalentă de 10% din IB

 IP se va administra la masa cu
cea mai mare GPP.

Inițierea:
 Doza IB se reduce cu 10%, iar IB
va reprezenta 10% din IB
Regimul bazal-bolus = insulinoterapie intensivă
 Ultima treapta a a algoritmului ADA/EASD;

 Se adaugă a 3 priză de IP, astfel încât doza totală de IP să reprezinte 40-50% din
doza de IB;

 Dozele de IP se vor ajusta după valoare GPP, iar doza de IB se va modifica dacă GB
nu ating obiectivele tratamentului.

 Inițierea la persoanele netratate anterior cu insulină: cu doza de 0,5-0,7

Un/kg/24 ore din care 50% vor fi pentru IB, iar 50% pentru IP (30% -dimineața și
câte 20% - pentru prânz și cină).
Strategia inițierii insulinoterapiei în DZ 2

HbA1c, %

6,5 – 7,5 7,5-8,5 8,5 -9,0 ≥10

Monoterapie Terapie AD
IB + AD Bazal-bolus
AD combinată
Multumesc pentru atenție!
Adaptare: SCOPUL normalizarea greutății corporale Diabetes Care, Diabetologia. 19 
April 2012 [Epub ahead of print]
Adaptare: SCOPUL – evitarea hipoglicemiilor
Adaptare: SCOPUL – minimalizarea costului