II.54.

Neoplasmul colului uterin

Colul uterin este porţiunea cea mai accesibilă ginecologului-obstetrician pentru diagnostic
şi tratament; acest lucru explică faptul că neoplasmul de col uterin reprezintă o patologie în
regresie în ţările dezvoltate.
- în România, cancerul de col uterin - locul întâi între neoplasmele genito-mamare.
Frecvenţa de apariţie a cancerului cervical nu este cunoscută cu precizie, literatura anglo-
saxonă indicând o rată de 8-10 /100 000 / an. Ea diferă de la o zonă la alta, de la o ţară la
alta în funcţie de buna funcţionare a programelor de screening, de gradul de educaţie a
femeilor şi mai ales în funcţie de nivelul socio-economic, cancerul de col uterin fiind în
continuare o boală a populaţiei sărace.

ETIOLOGIE

-etiologia cancerului de col nu este cunoscută.

Factori favorizanţi:
• activitatea sexuală a femeii - debutul la vârsta tânără, mai ales în adolescenţă, parteneri
sexuali multipli, prima sarcină la vârstă foarte tânără, cresc riscul de 8 până la 14 ori;
• partenerul sexual are un rol important, observându-se un risc crescut de îmbolnăvire la
femeile care, deşi au un singur partener, acesta are multiple partenere.
S-a observat scăderea riscului de îmbolnăvire la femeile căsătorite cu bărbaţi circumcişi
(în special evreice);
• fumatul creşte riscul de 3-4 ori;
• statusul socio-economic - incidenţa mai mare la populaţia săracă, atât datorită
deficienţelor de igienă intimă, cât şi celor de dietă, femeile care au dezvoltat cancer de col
uterin având nivele plasmatice scăzute de vitamina A, caroten şi acid folie.
- factorul sexual – foarte important în etiologia neoplaziei cervicale, unii autori
considerând-o o „adevărată boală cu transmisie sexuală". Această aserţiune este susţinută
de cercetări recente care încriminează factorul infecţios în etiologia cancerului de col uterin;
• herpes simplex virus tip 2 (HSV-2);
• human papiloma virus (HPV)
deşi relaţia cauză efect este greu de dovedit.
HSV-2 a fost izolat şi cultivat în culturi tisulare prelevate din cancer cervical uman, iar
ARN viral a fost depistat în leziunile CIN. S-a emis mai recent ipoteza că HSV-2 este
„iniţiatorul" ce acţionează ca un mutagen, în timp ce HPV este „promotorul" apariţiei leziunii.
Posibilitatea biologică a rolului HPV în oncogeneza cervicală este evidenţiată şi de faptul că
acesta determină infecţie persistentă a epiteliului metaplastic în zona scuamo-columnară.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic leziunea devine vizibilă în cancerul franc invaziv; în cel microinvaziv colul
poate să apară macroscopic normal.
Cancerul microinvaziv a reprezentat şi reprezintă un subiect controversat între anatomo-
patologi, conceptul şi definiţia variind mult în decursul timpului. Ultima definiţie acceptată de
FIGO în 1994 cuprinde:
• stadiul a1 - invazie stromală < 3 mm de la membrana bazală şi nu mai largă de 6 mm;
• stadiul a2 - invazie în adâncime de 3-5 mm de la membrana bazală; nu mai largă de
7mm.

1
 Interesarea vasculară, venoasă sau limfatică nu modifică această stadialitate pentru
stadiul a1 (cancer microinvaziv), nu s-au constatat niciodată metastaze ganglionare, ceea
ce justifică conduita mult mai conservativă a multor autori pentru acest stadiu.
Macroscopic poate apare ca:
- leziune exofitică, conopidiformă, friabilă, sângerândă uşor la atingere şi de obicei
suprainfectată;
- leziunea ulcerativă (endofitică), o zonă centrală exulcerată, cu margini reliefate, cu
aspecte pe sectoare de tip infiltrativ;
- forma nodulară, de obicei în histogeneză endo-cervicală şi expansionare spre
exocervix.
Ca număr leziunea poate fi unifocală, multifocală (mai rar) sau circumferenţială.
Carcinoamele pe col restant - apariţia neoplaziei cervicale la 3 ani sau mai mult de la
histerectomie; dacă perioada este mai mică de 3 ani carcinomul este considerat concomitent
hsiterectomiei.
Tipurile histopatologice şi modul de extensie sunt aceleaşi ca la carcinomul obişnuit.

Clasificarea histologică a cancerului de col uterin

I. TUMORI EPITELIALE MALIGNE

A. Carcinom scuamos
1.Carcinom epidermoid microinvaziv
2. Carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate (epiteliom pavimentos cu
tendinţă spinocelulară)
3.Carcinom epidermoid cu celule mari necheratinizate (epiteliom pavimentos
nediferenţiat cu tendinţă spinocelulară)
4.Carcinom epidermoid cu celule mici necheratinizate (epiteliom pavimentos
nediferenţiat)
5. Carcinom epidermoid cu celule fuziforme
6. Carcinom bazocelular
7. Carcinom verucos sau papilar al epiteliului scuamos
B. Adenocarcinoame
1.Comun
2. Papilar
3.Mucos
4.Endometrioid
5. Cu celule clare (mezonefroid)
6.Adenoid chistic
C.Carcinom adenoscuamos
D.„Glassy cell carcinoma"

II. TUMORI NONEPITELIALE MALIGNE

1.Sarcom stromal adenocervical
2.Carcinosarcom
3.Adenosarcom
4.Leiomiosarcom

III. TUMORI SECUNDARE

2
 CĂILE DE EXTENSIE

În ordinea frecvenţei:
I. Din aproape în aproape, cea mai „folosită", neoplasmul întinzându-se ca o „pată de
ulei", la epiteliul vaginal, endocol, corp uterin, ţesutul celulo-grăsos din baza ligamentelor
largi, parametre, vezica urinară şi rect.
II. Calea limfatică
A. Grupul ganglionar primar:
1. ggl paracervicali
2. ggl parametrului
3. ggl obturatori
4. ggl hipogastrici
5. ggl iliaci externi
6. ggl presacraţi
B. Grupul ganglionar secundar:
1. ggl iliaci comuni
2. ggl periaortici
3. ggl femurali profunzi şi superficiali
III. Calea hematogenă - metastaze la distanţă - osoase, pulmonare, cerebrale etc.

SEMNE Şl SIMPTOME

- sunt tardive, apărând în fazele avansate, şi cu curabilitate redusă. Cancerul

microinvaziv este complet asimptomatic. în fazele incipiente de obicei apare o secreţie
apoasă, subţire, neluată în seamă de pacientă.
- primul semn caracteristic - o scurgere redusă, nemirositoare, de obicei cu striuri
sangvine, care apare de regulă după microtraumatisme (contact sexual, irigaţii vaginale). Pe
măsură ce boala avansează sângerarea devine abundentă, uneori mirositoare, amestecată
cu puroi şi/sau detritusuri tisulare.
- tardiv, în fazele avansate se adaugă durerea în flancuri sau membrele inferioare,
disurie, hematurie, sângerări rectale etc.

STADIALIZARE

- sunt folosite două stadializări

– TNM - utilizată mai ales de oncologi
- FIGO – folosită cu predilecţie de ginecologi şi radioterapeuţi; se realizează mai uşor şi are
marele avantaj de a permite o foarte corectă codificare terapeutică.
Pentru stadializarea corectă, sunt obligatorii:
• examenul genital complet (examenul cu valve, tact vaginal şi tact rectal, de preferabil cu
bolnava adormită pentru a elimina aprecieri false în plus sau în minus);
• examene paraclinice - (urografie i.v., cistoscopie şi rectoscopie).

Stadializarea cancerului de col uterin (FIGO)

STADIUL 0 – Carcinom „in situ” (carcinom intra-epitelial)

STADIUL I – carcinom identificat strict la cervix

STADIUL Ia– cancer invaziv identificat numai microscopic

- invazia în adâncime de max. 5 mm de la membrana bazală și de 7 mm lățime

3
 – nu contează invazia vasculară, venoasă sau limfatică

STADIUL Ia1 – invazie stromală nu mai adâncă de 3mm și largă de 7 mm

STADIUL Ia2 – invazie stromală > 3mm, dar max.5mm și largă de 7mm
(măsurarea adâncimii - de la baza epiteliului superficial sau glandular de origine)

STADIUL Ib – leziune limitată la cervix, vizibilă sau microscopică, > decât STADIUL la

STADIUL Ib1 – leziune de până la 4 cm

STADIUL Ib2 – leziune mai mare de 4 cm

STADIUL II - Invazia vaginului, dar nu a 1/3 caudale, şi/sau infiltraţia parametrelor, dar nu
până la peretele excavației

STADIUL IIa - Invazia vaginului fără interesarea parametrelor

STADIUL IIb - Invazia parametrelor, dar nu până la peretele excavaţiei

STADIUL III - Invazia vaginului în 1/3 inferioară sau invazia parametrelor până la peretele
excavaţiei; vor fi incluse toate cazurile cu ureterohidronefroză sau rinichi nefuncţional (mut)

STADIUL IIIa - Invazia 1/3 caudale a vaginului, dar fără atingerea pereţilor excavaţiei în caz
de invazie a parametrelor

STADIUL IIIb - Invazia parametrelor până la peretele excavaţiei şi/sau hidronefroză sau rinichi
nefuncțional

STADIUL IV - Extensia în afara aparatului genital

STADIUL IVa - Invazia mucoasei vezicale şi/sau rectale

STADIUL IVb - Metastaze la distanţă sau în afara pelvisului

DIAGNOSTIC POZITIV

- este uşor în stadiile avansate prin coroborarea semnelor şi simptomelor cu

examenul histopatologic prin biopsie din leziune;
- important este diagnosticul în stadiile incipiente în care coroborarea examenului cu
valve, a testului Lahm-Schiller, citologia, colposcopia şi biopsia ţintită sub colposcop sunt
esenţiale;
- în cazurile suspecte - rezecţia cu ansă diatermică (LLETZ) şi/sau conizaţia
diagnostică sunt foarte importante.
Diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin este numai anatomo-patologic.
Screening-ul - prin examen citologic - uşor de realizat, nu foarte costisitor - permiţând
diagnosticul în stadii incipiente, cu îmbunătăţirea evidentă a prognosticului.

FORME PARTICULARE ALE CANCERULUI DE COL UTERIN

Adenocarcinomul

- reprezintă 10-15% din cancerele de col uterin; îşi are originea în glandele
endocervicale, ceea ce face ca manifestarea lui prin semne şi simptome să fie mai tardivă
decât a cancerului exocervical.
- clinic - mărirea porţiunii intravaginale a colului, acesta având formă de „butoiaş";
ulterior apar metroragii spontane sau la traumatisme ale colului, secreţie sangvino-purulentă,
dureri, etc.
Căile de diseminare - aceleaşi ca pentru carcinomul scuamos, dar cu recidive locale mai

4
frecvente datorită radiosensibilităţii mai reduse comparativ cu acesta.

Cancerul de col şi sarcina

- incidenţă de 0,02 - 0,07% din numărul de naşteri şi de 0,7 - 2,25% din numărul
neoplasmelor de col uterin;
- diagnosticul este dificil în formele incipiente şi impune experienţă şi acurateţe din partea
ginecologului şi a anatomopatologului.
- stabilirea stadialităţii bolii este de asemenea dificilă datorită imbibiţiei hidrice din sarcină
ce poate masca procesele infiltrative din parametre.

TRATAMENT

- este complex folosind multiple mijloace terapeutice, care trebuie să se succeadă şi să se

combine - iradiere, chirurgie, chimioterapie, tratament adjuvant.
- momentul aplicării fiecărei secvenţe terapeutice ţine de analiza amănunţită a fiecărui
caz, de stadiul bolii, de starea locală şi generală a pacientei, astfel încât aspectul capătă
forma unei adevărate strategii terapeutice. Decizia trebuie luată în comun de către o echipă
complexă formată din ginecolog, anatomo-patolog, radioterapeut, oncolog şi chimioterapeut.
- înainte stabilirii strategiei terapeutice este necesar un bilanţ general ce cuprinde examen
genital complet (cu stadializarea clinică); ex. clinic general, Rx pulmonară, ECG, HLG cu
trombocite, probele sferei hepatice, ale sferei urinare, VSH, glicemie, ecografie, test de
sarcină la bolnavele tinere, iar pentru stadiile avansate urografie iv, cistoscopie, rectoscopie
şi limfografie.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Urmăreşte în primul rând prognosticul vital, sacrificând funcţionalitatea în favoarea

radicalităţii oncologice - extinderea exerezei chirurgicale dincolo de limitele aparente ale
leziunii tumorale, cu extirparea în bloc a căilor de propagare şi a staţiilor limfatice satelite.
în Europa primele tehnici au apărut la sfârşitul secolului trecut sub forma a două
concepţii:
• concepţia chirurgiei lărgite de organe (Wertheim);
• concepţia chirurgiei de teritoriu limfatic (T. lonescu), ambele promovând chirurgia
cancerului de col cu abordare pe cale abdominală.
Mortalitatea excesivă a dus la apariţia tehnicilor cu abordare pe cale vaginală.
În momentul de faţă: histerectomie radicală (limfadeno-colpohisterectomia totală
lărgită) care urmăreşte extirparea uterului, 1/3 craniale a vaginului, ligamentelor
uterosacrate şi uterovezicale, parametrele, precum şi staţiilor ganglionare ureterale,
obturatorii, hipogastrice şi iliace externe.
Metastazele ovariene sunt rare şi de aceea actualmente se acceptă păstrarea ovarelor la
femeile tinere şi în stadiile incipiente.
Tehnicile histerectomiei radicale, 5 clase:
1. Histerectomia extrafascială (indicată în stadiul 0 şi stadiul Ia1).
2. Extirparea 1/2 mediale a ligamentelor cardinale şi uterosacrate şi a 1/3 craniale a
vaginului.
3. Extirparea în totalitate a ligamentelor cardinale şi utero-sacrate şi a 1/3 craniale a
vaginului.
4. Extirparea ţesutului periureteral, a arterei vezicale superioare şi a 3/4 din vagin.
5. Extirparea porţiunii distale a ureterelor şi a vezicii urinare.

* primele două categorii de histerectomie radicale (limitate) se adresează în

5
special cazurilor cu stadialitate incipientă,
* cea de a treia este cea cu aplicabilitatea cea mai extinsă (de la stadiul Ib la llb) și
urmăreşte:
- extirparea radicală a ţesuturilor din parametre şi paracolpos, a ganglionilor limfatici pelvini;
- artera uterină se ligaturează la origine;
- disecţia ureterului de ligamentul pubo-vezical urmăreşte menţinerea unui oarecare aport
sangvin pentru ureterul terminal,
- fistulele sunt evitate prin conservarea arterei vezicale superioare;
- ligamentele uterosacrate se secţionează pe peretele pelvisului;
- se extirpă 1/3-1/2 cranial ale vaginului, precum şi staţiile ganglionare ale pelvisului.
* Categoriile a 4-a şi a 5-a - au indicaţii foarte limitate datorită complicaţiilor şi
inconvenientelor ce depăşesc beneficiile.
Complicaţiile imediate - hemoragii prin leziuni ale vaselor iliace şi mai ales ale vaselor din
fosa obturatorie (extrem de redutabile şi greu de stăpânit), leziuni ale ureterelor, vezicii
urinare şi ale anselor intestinale.
Complicaţiile postoperatorii - infecţiile, hematoamele, tromboflebitele, boala
tromboembolică sau apariţia de formaţiuni limfochistice precoce (se reduce incidenţa
acestora prin neperitonizarea spaţiului pelvisubperitoneal).
Complicaţiile tardive sunt dominate de disfuncţia vezicală, fistule ale tractului urinar,
formaţiuni limfo-chistice şi limfedem suprapubian şi/sau ale membrelor inferioare.

Tratament radiologie

I. Brahiterapia sau curieterapia, în care sursa de iradiere este în contact cu tumora,

constituie în foarte multe cazuri primul act terapeutic.
Cei mai frecvenţi radionuclizi folosiţi azi sunt Cesiu (137Cs) şi Iridiu (192lr).
Sursele radifere sunt introduse intrauterin şi intravaginal, concomitent sau separat.
Astăzi sunt utilizate diferite sisteme de iradiere, dar toate derivă din cele trei sisteme
clasice:
1. Sistemul PARIS - utilizează o sondă radiferă intrauterină şi trei surse plasate
intravaginal: două în fundurile de sac vaginale laterale şi una în faţa orificiului colului uterin.
Activitatea totală este cea mai scăzută din toate sistemele şi timpul de iradiere este de 6-8
zile. Clasicul sistem nu implică nici o distanţă fixă între sursele vaginale şi nici o legătură
dintre ele şi sursa intrauterină.
2. Sistemul Stockholm - o sondă intrauterină şi o sursă intravaginală plată rectangulară
sau concavă plasată în faţa colului, legată sau nu de cea intrauterină. Activitatea este mare
şi durata expunerii scurtată la 27-30 ore, repetată la interval de trei săptămâni. Iradierea este
mai intensă şi mai omogenă.
3. Sistemul Manchester - o variantă a sistemului PARIS, dar introduce definiţia punctelor
A şi B din parametre.
Punctul A - situat la 2 cm lateral de linia mediană a sondei intrauterine şi la 2 cm
cranian de mucoasa fundurilor sac vaginal lateral, evidenţiată radiologie prin marginea
superioară a ovoidelor vaginale. Corespunde în mod obişnuit intersecţiei ureterului cu artera
uterină şi centrul triunghiului paracervical.
Punctul B - situat la 3 cm lateral de punctul A (5 cm de axa uterului). Reprezintă
grupul de ganglioni interni ai lanţului iliac extern (în special ganglionul Leveuf-Godard).
Sistemul este asamblat şi fixat, distanţa dintre sursele vaginale consemnată. Activitatea
surselor este medie, raportarea dozei administrate se face pentru punctul A şi B. Durata
iradierii este în jur de 70 de ore, repetată la 5 zile.
în ultimii 30 ani brahiterapia utilizează instalaţii complexe, computerizate - Curietron -
Selectron - cu protecţie maximă pentru personal prin plasarea iniţial a sistemului în condiţii
neradioactive (after loading), efectuarea radiografiilor în vederea calculului dozimetric şi apoi
introducerea prin comandă de la distanţă a surselor radifere. Posibilitatea de optimizare a
iradierii este largă, acurateţea dozimetriei creşte. în ultimul timp se adoptă iradieri cu activităţi
mari şi timp de expunere foarte scurt (High Dose Rate - HDR).

6
 Brahiterapia vizează sterilizarea leziunii primitive şi trebuie să acopere cu doza tumoricidă
„volumul ţintă": uterul, partea proximală a parametrelor (punctul A) şi treimea superioară a
vaginului. Când nu reuşeşte acest deziderat, este asociată iradierea prin teleterapie.
II. Teleterapia, în care sursa de iradiere este la distanţă de tumoră, utilizează fascicule de
radiaţii gamma (telecobaltoterapie), fotoni X, electroni (accelerator linear şi betatron).
- constituie tratamentul de bază în tratamentul cancerului de col uterin, deoarece are
posibilitatea de a acoperi, cel puţin cu doza de referinţă, volumul de tratament, în care este
inclus volumul ţintă.
- se poate realiza pe întreg pelvisul, cuprinzând colul, corpul, jumătatea superioară a
vaginului, parametrele, limfaticele pelviene sau poate viza parametrele, lanţurile ganglionare
pelviene, menajând colul, corpul, vaginul, iradiate prin brahiterapie.
Brahiterapia şi teleterapia se asociază în mod obişnuit. Succesiunea uneia faţă de
cealaltă şi dozele administrate fac parte din strategia terapeutică şi planul de tratament
propriu-zis al fiecărei bolnave.
Unitatea de măsură a dozei administrate este numită Gray (Gy) şi a înlocuit vechea
unitate rad (1 Gy = 100 rad).
Un rad reprezintă cantitatea de radiaţii care eliberează energia de 100 erg, într-o masă de
1 gram.

D(1 rad) = W(100 erg) / m(1 g)

Tratamentul citostatic

Este adjuvant şi are următoarele indicaţii:

1. Prezenţa metastazelor ganglionare, a celor ovariene sau în ţesutul parametrial,
diagnosticate histologic după radio-chirurgie. Poate fi asociat cu o cură scurtă de iradiere,
dacă doza administrată anterior permite.
2. în formele avansate de boală, în asociere cu radioterapia.
3. în cazul recidivelor sau metastazelor la distanţă, în asociere cu radioterapia.

Chimioterapia utilizează astăzi cel puţin 3 droguri pe cură.

Asocierea se realizează între citostatice cu acţiune în diferite faze ale mitozei:
- Cyclo-fosfamida, Cysplatin (grupa agenţilor alchilanţi),
- Metotrexat (grupa antimetaboliţi),
- Bleomicina, Adriamicina, Adriablastina (antibiotice antitumorale),
- Vincristina, Vinblastina (alcaloizi vegetali).
Indicaţia chimioterapiei se face în urma unei investigaţii complete a cazului: vârstă, stare
generală, boli asociate, indici hematologici, funcţii renale, starea cardio-vasculară.

STRATEGIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIUL BOLII

Stadiul 0

• Histerectomie totală cu conservarea anexelor la bolnave peste 40 ani. La cele sub 40

ani şi care îşi doresc o sarcină se poate indica conizaţia largă sau amputaţia de col cu
dispensarizare continuă şi atentă.

Stadiul I a1
• Histerectomie totală cu păstrarea anexelor la bolnavele sub 40 ani.
• Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală la bolnavele peste 40 ani.
• Postoperator, în cazul în care leziunea se dovedeşte histologic mai avansată, se
procedează la:

7
 - Limfadenectomie şi brahiterapie la nivelul bontului vaginal 40 Gy la 4-6 săptămâni de
la intervenţia chiurgicală sau
- Teleterapie la nivelul pelvisului 40 Gy cu sau fără brahiterapie 30 Gy la bontul vaginal la
4-6 săptămâni de la intervenţia chirurgicală.
• Unii autori anglo-saxoni acceptă pentru cazuri speciale numai amputaţia de col.

Stadiul I a2

• Brahiterapie 60 Gy în punctele A din parametre, limfadenocolpohisterectomie totală

lărgită la 5-6 săptămâni;
• Postoperator, în funcţie de rezultatul examenului HP al piesei operatorii şi ganglionilor:
- Brahiterapie 10-20 Gy la bontul vaginal după 4-6 săptămâni de la intervenţie şi/sau
- Teleterapie 50 Gy cu sau fără protecţie me-diană

Stadiul Ib şi Ila

Brahiterapie utero-vaginală 59-60 Gy în punctele A, teleterapie 40-50 Gy, cu protecţie

mediană de la 10-15 Gy, limfadenocolpohisterectomie totală lărgită (cu colpectomie largă
pentru stadiul Ila) la 6 săptămâni de la terminarea iradierii.
Postoperator în situaţiile:
1) Tumoră reziduală histologic - Brahiterapie 10-20 Gy la mucoasa bontului vaginal la
4-6 săptămâni de la intervenţia chirurgicală.
2) Unul sau mai mulţi ganglioni invadaţi, fără tumoră reziduală histologic -
Polichimioterapie 4-6 cure şi teleterapie, în funcţie de doza primită pre-operator.
3) Tumora reziduală şi metastaze ganglionare - Polichimioterapie 6-8 cure, teleterapie
(dacă doza anterior administrată permite) şi brahiterapie la bontul vaginal, introdusă după a
ll-a cură de citostatice.

Stadiul llb
• Brahiterapie uterovaginală 58 Gy în punctul A, teleterapie cu protecţie mediană de la 20-
25 Gy, DT = 48-50 Gy, intervenţie chirurgicală de tip oncologic la 6 săptămâni de la
terminarea iradierii.
sau
• Teleterapie pe întreg pelvisul 20 Gy, brahiterapie uterovaginală 58 Gy, reluarea
teleterapiei până la DT = 48-50 Gy, intervenţie chirurgicală de tip oncologic după 6
săptămâni. Indicaţia chirurgicală se face după un bilanţ de etapă amănunţit. Când actul
chirurgical nu se consideră oportun se indică polichimioterapie 4-6 cure.
• Postoperator, în funcţie de rezultatul examenului HP sau în cazul imposibilităţii extirpării
unuia sau a mai multor ganglioni se preconizează aceeaşi atitudine terapeutică ca şi în
stadiile Ib şi Ila.

Stadiul lIla şi lllb

• Teleterapie pe întreg pelvisul 50 Gy (cu marginea inferioară a câmpului de iradiere

coborât până la planul ce trece prin marginea tuberozităţilor ischiatice în cazul stadiului lIla),
brahiterapie vaginală sau dacă este posibil utero-vaginală 45-50 Gy, polichimioterapie 8-10
cure
• 2-3 cure polichimioterapie, teleterapie, brahi-terapie şi reluarea curelor de citostatice
până la 8-10 cure în totalitate.
- în stadiul lIla, brahiterapia clasică poate fi suplimentată cu cea pe mulaj vaginal.
- indicaţia chirurgicală se va face după un bilanţ complet, eventual o laparatomie
exploratorie sau intervenţii chirurgicale limitate, de necesitate.

8
 - actul chirurgical de tip oncologic nu creşte rata supravieţuirilor, dar creşte rata
complicaţiilor postoperatorii, cu toate consecinţele acestora.
- stadiile III, cu hemoragii importante, vor beneficia ca prim act terapeutic de brahiterapie
intra-vaginală în scop hemostatic, după care urmează indicaţiile de mai sus.

Stadiul IVa şi IVb

- polichimioterapie şi teleterapie pe întreg pelvisul 60 Gy, cea a metastazelor la distanţă
(cu deosebire cele osoase),
- brahiterapie numai în scop hemostatic, doze mici şi fracţionate (pericol de fistule recto-
vaginale şi vezico-vaginale).
- intervenţii chirurgicale de strictă necesitate (sfera urinară, colostomie), tratamente
adjuvante, totul în scop paliativ în funcţie de vârstă, stare generală, boli asociate.
- în cazul bolnavelor tratate anterior în altă instituţie, nu se va lua nici o decizie de ordin
terapeutic, până nu vor prezenta documente care să informeze despre: eventuală intervenţie
chirurgicală, rezultate HP, citologii, iradiere.

STRATEGIA TERAPEUTICĂ ÎN CANCERUL DE COL ASOCIAT CU SARCINA

- are în vedere stabilirea preterapeutică a vârstei sarcinii (ecografic), diagnosticul

histologic şi stadiul de boală, împreună cu starea celorlalte sisteme vitale printr-o investigaţie
completă şi rapidă.
Metodele terapeutice se vor combina şi succeda în funcţie de vârsta sarcinii şi stadiul
bolii.
Menţionăm iniţial conţraindicaţiile majore:
• chiuretajul cavităţii uterine;
• naşterea pe căi naturale;
• brahiterapia intrauterină;
• alăptarea.

Stadiul I
în trimestrul I de sarcină
- Brahiterapie intravaginală 45 Gy în punctele A din parametre;
- intervenţie chirurgicală de tip oncologic la 15 zile de la terminarea iradierii;
- teleterapie postoperatorie 50 Gy/pelvis la 3 săptămâni de la intervenţia chirurgicală.
în trimestrul II de sarcină
- mică cezariană;
- brahiterapie intravaginală la 8-10 zile de la intervenţia chirurgicală - 45 Gy în punctele A
din parametre,
- teleterapie - 50 Gy/pelvis;
- intervenţie chirurgicală de tip oncologic la 4-5 săptămâni de la terminarea teleterapiei.
în trimestrul III de sarcină
- operaţie cezariană în momentul aprecierii viabilităţii fătului;
- brahiterapie intravaginală la 8-10 zile de la cezariană - 45 Gy în punctele A;
- teleterapie 50 Gy/pelvis;
- intervenţie chirurgicală de tip oncologic la 4-5 săptămâni de la terminarea teleterapiei.
Postoperator:
• în cazul prezenţei metastazelor ganglionare, polichimioterapie 8-10 cure;
• în cazul tumorii reziduale - brahiterapie pe bontul vaginal 20 Gy;
• în cazul prezenţei tumorii reziduale şi a metastazelor ganglionare, primul timp este
polichimio-terapia (8-10 cure) şi apoi iradierea, în funcţie de doza primită preoperator.

9
 Stadiul II
în trimestrul I de sarcină
- brahiterapie intrava-ginală;
- intervenţie chirurgicală;
- teleterapie postoperatorie asociată cu polichimioterapie la 3-4 săptă-mâni de la
intervenţia chirurgicală (48-50 Gy/pelvis, respectiv 6-8 cure).
în trimestrul II de sarcină
- mică cezariană; brahiterapie intravaginală,
- teleterapie,
- intervenţie chirurgicală de tip oncologic.
în trimestrul III de sarcină
- operaţie cezariană,
- brahiterapie intravaginală,
- teleterapie,
- intervenţie chirurgicală de tip oncologic.

Postoperator: în cazurile cu tumoră reziduală şi/sau metastaze ganglionare se vor face

indicaţii ca şi în stadiul I, trimestrul I şi II de sarcină, în funcţie de dozele adminsitate
anterior şi de starea bontului vaginal (clinic, colposcopic, citologic) în ceea ce priveşte
iradierea postoperatorie, asociată cu polichimioterapie.

Stadiile III şi IV

Rezolvarea statusului gravidic este pe primul plan:

• în I şi al ll-lea trimestru de sarcină - histerectomie totală;
• în al Ill-lea trimestru de sarcină - cezariană în momentul în care fătul este viabil;
• apoi polichimioterapie şi teleterapie în succesiuni şi doze individualizate.

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL RESTANT

Neoplasmul de col restant, datorită condiţiilor anatomice, necesită câteva menţiuni:

1. Lipsa corpului uterin conduce la desenarea altui „volum ţintă" în ceea ce priveşte
brahiterapia => doza administrată prin curieterapie se va diminua.
2. Se va insista însă, ori de câte ori este posibil, pentru iradierea endocervicală, alături de
cea intravaginalâ.
3. Teleterapia nu suferă modificări esenţiale.
4. Chirurgia are aceleaşi indicaţii ca şi în cancerul de col cu uter intact.

TRATAMENTUL SARCOMULUI DE COL UTERIN

Impune atenţie specială.

Cu toate că în literatura de specialitate, ca prim act terapeutic de foarte multe ori este
indicată intervenţia chirurgicală, apoi teleterapia pe întreg pelvisul şi chimioterapia, iradierea
prin brahiterapie, cel puţin hemostatic, şi teleterapia asociată cu chimioterapia preoperator
conferă actului chirurgical condiţii mai bune.
Polichimioterapia se reia postoperator până la 10-12 cure în totalitate.

10