Q Patologia aparatului respirator

• O femeie de 40 ani, fumătoare, cu istoric de 4 zile de dispnee care

se agravează și febră, nu are zgomote respiratorii la auscultație la
nivelul câmpului pulmonar stâng inferior. Examinarea
microscopică a sputei arată cocobacili Gram-negativi; aceste
microorganisme cresc pe agar cu nutrienți și ciocolată, cu factori X
și V. Aspectul macroscopic al pulmonului său stâng ar arăta ca în
imagine.
• 1. De ce are plămânul acest aspect?
• 2. Care este cel mai probabil agent etiologic?
• 3. Care sunt factorii de virulență caracteristici ai acestui
microorganism?
• 1. Lobul pulmonar inferior stâng este consolidat,
de culoare maronie, având pneumonie lobară.
• 2. Haemophilus influenzae este un factor
etiologic frecvent al pneumoniei comunitare.
• 3. H. influenzae produce pili și capsule de
poliriboza fosfat, cafactori de virulență care îl
ajută să adere de epiteliul respiratoriu si sa evite
opsonizarea și fagocitoza.
• Un bărbat de 20 ani are un istoric de
infecții sinusale și ale tractului
respirator încă de la naștere. O
radiografie toracică de rutină arată că
aorta și cordul sunt situate în partea
dreaptă. În imagine este prezentat
aspectul pe care l-ar avea plamânii săi.
• 1. Ce boală pulmonară obstructivă are?
• 2. Ce sindrom are?
• 3. Ce structură epitelială nu
funcționează?
• 1. Bronșiectazii. Observați dilatarea bronșiilor la
periferie, cu arii albe de consolidare ce indică infecția
supraadaugată, precum și adeziuni interlobare ce
rezultă din cicatrizarea postinflamatorie.
• 2. Situs inversus cu bronșiectazii și sinuzită = sindrom
Kartagener (boala autozomal recesivă)
• 3. Cilii de la nivelul epiteliului respirator (absența sau
scurtarea brațelor dineinei microtubulare). Imotilitatea
ciliară predispune la infectii.
• După o lungă perioadă de imobilizare, un bărbat
de 70 ani prezintă dispnee severă subită. Valorile
gazelor arteriale sunt: pH 7,5 (VN 7,37-7,43),
PaO2 70 mmHg (VN 90), PaCO2 30 mmHg (VN
35-45) și valori normale ale HCO3. În ciuda
oxigenării cu FiO2 100%, PaO2 urcă doar la 75%.
D-dimerii au valoarea 8μg/mL (VN ≤0,25).
Cauza acestor manifestări pulmonare este arătată
în imagine.
• 1. Care este diagnosticul patologic?
• 2. Explicați modificările testelor de laborator.
• 1. Trombembolism pulmonar – se observă un
tromb mare, cu laminații Zahn – cauza cea mai
frecventă este tromboza venoasă profundă la
nivelul venelor profunde ale gambei.
• 2. D-dimerii crescuți sunt determinați de TEP.
Gazele arteriale modificate indică hiperventilație
fără perfuzie și spațiu anatomic mort, astfel încât
PaCO2 este mică, pH-ul mare, iar PaO2 rămâne
mică chiar și după administrarea de O2 100%.
• O femeie de 37 ani este implicată într-un accident
rutier cu viteză mare de impact, într-un tunel. Ea
prezintă dispnee severă, sunetele respiratorii nu
pot fi auscultate. În ciuda manevrelor de
resuscitare, ea moare, iar cavitatea toracică
vazută la necropsie este prezentată în imagine.
• 1. Care este termenul potrivit pentru acest
aspect?
• 2. Care sunt condițiile non-traumatice care pot
produce acest aspect?
• 3. Care este tipul decesului și mecanismul cel mai
probabil de deces?
• 1. Hemotorax – cavitatea toracică este plină cu sânge. Este cel mai
frecvent rezultatul unui traumatism toracic, cu ruptura vaselor
peretelui toracic sau ale pulmonilor. Lacerația aortei conduce la
acumularea cea mai rapidă de sânge.
• 2. Efuziunile hemoragice pulmonare apar în cadrul metastazelor
sau tuberculozei.
• 3. Moartea este violentă, prin accident rutier. Mecanismul
tanatogenerator este: șoc hipovolemic, cu exsangvinare (ar mai
putea fi hipoxie extrema dacă hemoragia pulmonară compromite
expansiunea pulmonară).
• O femeie de 55 ani a suferit o mastectomie radicală în
urmă cu 1 an. Acum prezintă dispnee progresivă, iar
radiografia toracică arată efuziuni pleurale și noduli
bilaterali. Plămânii săi ar arăta ca în imagine.
• 1. Descrieți aceste descoperiri.
• 2. Ce ar arăta citologia pleurală?
• 3. Ce diagnostic a avut leziunea mamară?
• 4. Explicați efuziunile pleurale.
• 1. Se observă multiple formațiuni nodulare albicioase, posibil
metastaze pulmonare. Plămânul nu prezintă emfizem sau
antracoză abundentă, ceea ce sugerează ca nu este fumătoare.
• 2. Celule tumorale maligne provenind de la un adenocarcinom
(formând structuri glandulare, sau exprimând mucine) ar putea fi
prezente.
• 3. Timpul scurs între rezecția mamară și apariția metastazelor
pulmonare este sugestiv pentru cancer primar mamar (carcinom
mamar).
• 4. Aparitia efuziunilor pleurale se explica astfel:
Metastazele pleurale pot afecta drenajul limfatic
Tumorile care produc factori angiogenetici pot determina creșterea
permeabilității capilare.
• Un bărbat de 67 ani, fumător, are dureri osoase
multifocale de 5 luni și un limfonodul cervical stâng
ferm, nedureros (ganglion Virchow). Radiografia
toracică arată o formațiune pulmonară stângă de 7
cm, care invadează mediastinul. Nivelul seric al Ca
este 12,8 mg/dL (VN 8,5-10,3), iar al fosforului este
2,2 mg/dL (VN 2,4-4,5), albumina serică este
normală. Specimenul bioptic de la nivelul
limfonodulului este prezentat în imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Corelați testele de laborator cu durerile osoase.
• 1. Carcinom scuamocelular – celulele tumorale maligne
sunt așezate în cuiburi, cu arii de diferențiere
scuamoasă (inclusiv o perlă de keratină).
• 2. În cadrul unui sindrom paraneoplazic, celulele
tumorale pot produce peptidul relaționat cu hormonul
paratiroidian (PTHrP), ceea ce determină activitate
osteoclastică crescută, cu leziuni litice osoase și
hipercalcemie. De asemenea, sunt posibile și
metastazele osoase (oasele, creierul și glandele
suprarenale sunt localizările cele mai frecvente ale
metastazelor CSC pulmonar).
Patologia glandei mamare

Întrebări
• O femeie de 32 ani are o
formațiune neregulată la nivelul
sânului stâng. Puncția aspirativă cu
ac fin nu este diagnostică, așa că
este realizată o biopsie, iar
aspectul microscopic este
prezentat în imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Există un risc crescut pentru
cancer?
• 1. Mastopatie fibrochistică – deși se observă un
număr crescut de structuri ductale dilatate, tapetate
de epiteliu multistratificat, într-o stromă fibroasă, NU
se remarcă atipie.
• 2. MFK nonproliferativă (chisturi, modificări apocrine,
ectazie ductală) nu crește riscul de dezvoltare a
cancerului mamar. În absența atipiei, modificările
proliferative (hiperplazie ductală, adenoză
sclerozantă) cresc ușor riscul (de 1,5-2 ori).
• O femeie de 63 de ani face o biopsie
mamelonară, din cauza unei leziuni
rugoase, roșii, cu scuame, pruriginoase,
de 2/3 cm, care are aspectul
microscopic din imagine.
• 1. Ce este leziunea?
• 2. Ce ar putea fi prezent în glanda
mamară subiacentă?
• 3. Afectarea cutanată modifică
prognosticul?
• 1. Boală Paget mamară – celulele Paget mari, palide
invadează epidermul mamelonar. Carcinomul ductal in situ se
extinde la nivelul sistemului canalicular mamelonar, apoi la
nivel cutanat mamelonar, fără a trece prin membrana bazală.
• 2. În aproape jumătate din cazurile cu boală Paget, există o
formațiune tumorală palpabilă subiacentă, fiind vorba de
obicei de carcinom mamar invaziv.
• 3. Prognosticul nu se schimbă din cauza afectării cutanate,
depinzând de caracteristicile tumorii maligne mamare.
• O femeie de 29 ani observă un nodul mamar,
prezent de 5 luni. La examenul fizic, ea are o
formațiune fermă, neregulată, de 7 cm, iar în axilă
nu există adenopatii palpabile. După rezecție,
aspectul macroscopic al leziunii mamare este cel
din imagine. IHC – este pozitiv ER/PR, dar nu
prezintă amplificare HER2/neu.
• 1. Este o tumoră benignă sau malignă?
• 2. Ce tip de chimioterapie poate fi benefică?
• 3. Pot exista metastaze, deși nu sunt adenopatii
palpabile?
• 1. Formațiunea neregulată, crem, infiltrativă este cel
mai probabil un carcinom mamar invaziv.
• 2. Tamoxifen – inhibă receptorii estrogenici.
• 3. DA. Probabilitatea prezenței metastazelor este
stabilită statistic pe baza dimensiunii tumorii. Peste
90% din formațiunile palpabile sunt carcinoame
invazive, iar mai mult de jumătate dintre acestea au
deja mts ganglionare axilare.
• Sora de 31 ani a pacientei anterioare își
face o mamografie, ce relevă o densitate
suspectă, iar aspectul microscopic al
biopsiei este cel din imagine. O altă soră
a lor a fost diagnosticată cu cancer
ovarian în urmă cu 1 an.
• 1. Care este diagnosticul microscopic?
• 2. Ce mutație ereditară este probabil
prezentă?
• 1. Carcinom ductal invaziv – cordoane de celule
tumorale cresc într-o stromă
colagenică/desmoplazică, care conferă tumorii
consistență fermă, aspect ”schiros” la
palpare/secționare.
• 2. mutația BRCA1, care are și risc mai mare pentru
cancer ovarian decât mutația BRCA2.
• O femeie de 57 ani își face o mamografie
ce arată o formațiune de 2 cm, bine
delimitată, situată profund în sânul stâng.
Nu prezintă limfadenopatii. Imaginea
microscopică a biopsiei este cea din
imagine.
• 1. De ce acest aspect microscopic este
descris ca ”asemănător frunzei”?
• 2. Cu ce formațiune mai frecventă la
femeile tinere seamănă?
• 3. Cum este tratată această tumoră?
• 4. Care sunt complicațiile potențiale?
• 1. Tumoră phyllodes – numele provine din lb. greacă, însemnând
”ca frunza” – aspect datde protruziunile bulboase ale stromei, ce
comprimă epiteliul.
• 2. Fibroadenomul mamar – proliferarea stromei determină
compresiunea și distorsiunea epiteliului adiacent. Tumora
phyllodes are o stromă mai celulară.
• 3. Tratamentul este rezecția cu margini largi, de siguranță. Pentru
ca metastazele sunt rare, limfadenectomia axilară nu se face de
rutină.
• 4. Tumorile phyllodes mai celulare, de grad înalt, sunt mai
agresive, cu risc mai mare de recurență și de metastaze
hematogene.
• O femeie de 19 ani prezintă un
nodul mamar stâng în timpul
sarcinii. Acesta este excizat, având
aspectul microscopic din imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. De ce a crescut în dimensiuni în
timpul sarcinii?
• 3. Ce semnificație au aceste leziuni
dacă sunt bilaterale?
• 1. Fibroadenom mamar – cu structuri epiteliale
ductale, comprimate de o stromă mixoidă.
• 2. Aceste tumori benigne sunt hormono-
dependente, în special la estrogen, a cărui secreție
este crescută în sarcină.
• 3. Fibroadenoamele mamare pot apărea destul de
frecvent bilateral, ceea ce reprezintă mai degrabă
origine multicentrică decât metastaze.
Aparat genital masculin

Întrebări
• Un bărbat de 75 ani are istoric de 10 ani de dificultate
progresivă la urinare, incluzând creșterea frecvenței, ezitare.
Cauza simptomatologiei urinare este prezentată în imagine
(diametrul de 7 cm).
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Ce tratament țintește mecanismul hormonal asociat cu
această condiție?
• 3. Ce complicații pot apărea dacă nu este tratată?
• 1. Hiperplazie benignă de prostată – prostată marcat mărită
de volum, de consistență fermă, culoare alb-maronie.
• 2. Inhibitorii de 5-alfareductază.
• 3. Obstrucția tractului urinar, volum urinar rezidual crescut –
ambele cresc riscul de infecții ale tractului urinar, hipertrofie
vezicală, hidrouretere, hidronefroză. Hidronefroza conduce
la pierderea cortexului renal și insuficiență renală cronică.
• La tușeul rectal, un bărbat de 81 ani are o prostată
uniform mărită de volum. Nivelul PSA este dublul valorii
maxime normale. În imagine este prezentat aspectul
microscopic al biopsiei.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Este o stare precanceroasă?
• 3. De ce este nivelul PSA crescut?
• 1. Hiperplazie benignă de prostată – se observă glande
mărite, cu puțină stromă între ele, iar celulele epiteliale
sunt bine diferențiate, dispuse în dublu strat.
• 2. NU. HBP nu este precursor al ADK prostatic.
• 3. Volumul epiteliului prostatic este corelat cu nivelul
seric al PSA. HBP este una dintre cauzele ce determină
creșterea PSA. Nivelul PSA are tendința de a rămâne
constant cu timpul, în timp ce în cadrul ADK prostatic
PSA are tendința de a crește.
• O femeie de 52 ani prezintă frecventurie și durere/usturime la
micțiune, iar examenul sumar de urină arată prezența
leucocitelor, este pozitiv pentru nitriți și leucocit-esterază. O
biopsie vezicală este prezentată în imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. De ce această boală este mai frecventă la femei decât la
bărbați?
• 3. Ce ar arăta urocultura?
• 1. Cistită acută – se observă abundent infiltrat inflamator
neutrofilic în uroteliu și submucoasa vezicii urinare.
• 2. Uretra mai scurtă la femei facilitează ascensiunea
microorganismelor în vezică.
• 3. Ar fi prezente bacterii – coliforme (E. coli, precum și
Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Urocultura ”negativă”
sugerează agenți infecțioși virali, fungici sau chlamydii.
• Un bărbat de 58 ani cu emfizem pulmonar sever
și istoric de6luni de frecventurie, urgenturie,
prezintă urină roșie. Examenul sumar de urină
arată numeroase hematii, dar puține leucocite.
Aspectul microscopic al vezicii urinare după
rezecția chirurgicală este prezentat în imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Care este posibilul factor de risc?
• 3. Dacă ar fi locuit in Egipt, ce cauză ați fi
suspectat?
• 4. Ce carcinogeni vezicali cunoașteți?
• 1. Carcinom urotelial al vezicii urinare – formațiune
tumorală mare, papilară, exofitică.
• 2. Fumatul este cel mai frecvent factor de risc pentru
carcinoamele uroteliale și pentru BPOC.
• 3. Schistosomiază cronică (Schistosoma haematobium)
– poate predispune la cancer vezical, inclusiv carcinom
scuamocelular.
• 4. Arilamine, abuzul de analgezice (fenacetina,
aspirina), chimioterapia cu ciclofosfamidă.
• Un bărbat de 63 ani, cu istoric de 3 ani al unei leziuni care a
crescut lent la nivel penian, a observat că leziunea a ulcerat și
sângerează. De asemenea, limfoganglionii inghinali măriți,
nedureroși sunt palpabili. Este realizată penectomia și este
prezentată în imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Care este prognosticul pentru supraviețuirea la 5 ani?
• 3. Ce factor de risc este evident macroscopic?
• 4. Ce agent infecțios este asociat cu această leziune?
• 1. Carcinom scuamocelular invaziv penian.
• 2. Prezența metastazelor ganglionare reduce
supraviețuirea la 5 ani spre 25%, în timp ce în absența
acestora, supraviețuirea ajunge la 65%.
• 3. Prezența prepuțului necircumcis crește expunerea la
carcinogeni în smegmă.
• 4. Infecția cu human papilloma virus (HPV) (în special
subtipurile 16, 18) – crește riscul de carcinom penian.
• Un băiat de 10 ani, de altfel sănătos, are un singur testicul
palpabil la nivel scrotal. Testiculele sale ar avea aspectul din
imagine.
• 1. Care este testiculul anormal?
• 2. Unde este localizat testiculul anormal?
• 3. Va fi pacientul infertil după pubertate?
• 4. Care este riscul pe termen lung al păstrării unui testicul
necoborât?
• 1. Criptorhidism – Testiculul mic, palid, atrofic – din partea de jos a
imaginii.
• 2. Testiculul criptorhid poate fi găsit poate fi găsit oriunde între
cavitatea abdominală (partea inferioară) și canalul inghinal.
• 3. Fertilitatea este încă păstrată, pe baza producerii de
spermatozoizi de către testiculul normal coborât, deși numărul
acestora este scăzut.
• 4. Există un risc crescut de carcinom testicular la nivelul testiculului
necoborât, dar și a celui normal, ceea ce sugerează că criptorhidia
este un posibil marker al dezvoltării testiculare anormale.
• Un băiat sănătos de 14 ani este trezit din somn de
o durere acută, severă la nivelul scrotului.
Examenul fizic arată un testicul edematos,
dureros, situat sus în sacul scrotal. Manevrele
externe de rezolvare a problemei sunt ineficiente,
iar testiculul este îndepărtat chirurgical. Aspectul
macroscopic și cel microscopic sunt prezentate în
imagini.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Ce a determinat acest eveniment?
• 3. Ce poate fi făcut pentru a preveni același
eveniment la nivelul celuilalt testicul?
• 1. Torsiune testiculară – La copii și adolescenți,
coborârea testiculară anormală lasă testiculul liber să
se rotească în jurul cordonului spermatic, în cadrul
tunicii vaginale – deformare ”în limbă de clopot”.
• 2. infarct testicular hemoragic – macroscopic, testiculul
este brun-negricios, iar microscopic, tubii seminiferi
prezintă necroză de coagulare, cu hemoragie extensivă.
• 3. Testiculul opus poate fi fixat la nivelul tunicii
(orhidopexie) pentru a preveni torsiunea.
• Un bărbat de 36 ani cu istoric de 5 luni de durere surdă
scrotală prezintă un testicul stâng mărit, iar ecografia
decelează o formațiune solidă testiculară. Aspectul
macroscopic după rezecție este prezentat în imagine.
• 1. Ce tumoră cu celule germinative este cel mai probabil să
fie?
• 2. Este această tumoră asociată frecvent cu un sindrom
paraneoplazic?
• 3. Care sunt factorii de risc pentru acest neoplasm?
• 1. Seminom – este cea mai frecventă formă de cancer
testicular cu celule germinale (aprox 50%), iar vârful de
incidență este decada a patra de viață.
• 2. Seminoamele nu sunt asociate de obicei cu sindroame
paraneoplazice. Deși nu produc cantități semnificative de
hormoni androgeni/estrogeni, nivelurile serice crescute de
hCG (gonadotropină corionică umană) pot induce
ginecomastie.
• 3. Factori de risc: tulburări ale dezvoltării testiculare –
criptorhidism, sindromul Klinefelter.
Lp 1. Patologia aparatului
cardiovascular
Intrebari
• Pacient, 63 de ani, prezinta durere retrosternala
severa ce radiaza la nivelul maxilarului stang. Este
hipotensiv si tahicardic. Prezinta niveluri crescute de
creatinfosfokinaza si troponina I si este internat pe
sectia de terapie intensiva coronariana. Se inregistreaza
decesul dupa 24 de ore in urma unei tahicardii
ventriculare ireversibile. Este prezentat miocardul la
autopsie.
1. Descrieti modificarile.
2. Care sunt factorii de risc pentru aceasta afectiune?
1. Neutrofilele infiltreaza fibrele miocardice care sunt in proces de necroza de
coagulare, incluzand karioliza nucleara. Aspectul indica un infarct miocardic
acut cu vechime de 1 zi.
2. Factorii de risc asociati sunt: profilul lipidic sangvin anormal (colesterolul
LDL crescut, cel HDL scazut si hipertrigliceridemia), diabetul zaharat,
hipertensiunea, fumatul si un istoric familial sugestiv. Recent, statusul
inflamator indelungat al pacientului relevat de nivelul de proteina C reactiva se
poate sa fi contribuit la acest risc.
• Pacient fumator de 56 de ani cu hipertensiune si
diabet zaharat de tip II prezinta un episod de
discomfort toracic cu durata de 3 ore pe care il
atribuie pirozisului determinat de efortul intens depus
imediat postprandial. Discomfortul se reduce, insa
moare brusc dupa 5 zile in fata televizorului. Este
prezentat miocardul dupa autopsiere.
1. Descrieti modificarile microscopice.
2. Ce complicatie cu risc vital a putut avea loc?
1. Sunt prezente necroza de coagulare miocardica cu un numar in crestere de
celule inflamatorii mononucleare (macrofage) raspandite impreuna cu un
infiltrat neutrofilic mai redus. Aceasta sugereaza un infarct miocardic cu o
durata de 3-7 zile.
2. Necroza transmurala ar putea duce la ruptura muschilor papilari cu
insuficienta valvulara acuta sau la ruptura de perete ventricular cu
hemopericard si tamponada cardiaca. Focare de infarct miocardic cronic si zone
inconjuratoare de miocard ischemic (viabil, totusi) pot predispune la aparitia
brusca de aritmii.
• Pacient, 54 de ani, cu hipertensiune si un istoric
de fumator cu 60 de pachete/an prezinta angina pectorala
prelungita ce radiaza la nivelul gatului. Evolueaza brusc
cu dispnee severa, 3 zile mai tarziu. Examenul fizic releva
hipotensiune si tahicardie, cu raluri difuze si un murmur
holosistolic de intensitate inalta care radiaza in axila. Se
inregistreaza decesul datorita unui edem pulmonar masiv.
Este prezentat cordul la autopsie.
1. Cum explica aceasta modificare elementele terminale?
2. De ce a avut loc acest eveniment in acest moment,
in raport cu infarctul sau miocardic?
3. Ar fi crescut nivelul sau de troponina in momentul decesului?
1. A se observa ruptura de muschi papilari de la nivelul VS datorat infarctului din urma
cu 3 zile; aceasta determina aparitia insuficientei de valva mitrala si a edemului
pulmonar.
2. Valuri succesive de neutrofile si macrofage sunt recrutate la nivelul miocardului
infarctizat si degradeaza celulele moarte si matricea extracelulara. In acest moment este
prezent doar tesutul de granulatie tanar (nu cicatricea), crescand astfel riscul de ruptura
miocardica din ziua 1 pana la 2 saptamani postinfarct; riscul este cel mai mare in zilele
5-7.
3. Dupa infarctul miocardic, troponinele raman crescute timp de 7-10 zile, pe cand CK-
MB atinge nivelul maxim dupa 1 zi si apoi revine la normal in 72 de ore.
• Pacient de 65 de ani cu un istoric de 4 ore de
durere retrosternala; EKG-ul si nivelul crescut de
troponina I confirma un infarct miocardic in
evolutie. Este administrat t-PA (activatorul tisular
al plasminogenului) iar durerea pacientului se
remite. Cu toate acestea, dupa 24 de ore decedeaza
brusc in urma unei aritmii. Este prezentat
miocardul acestuia la autopsie.
1. De ce i s-a administrat pacientului t-PA?
2. t-PA-ul a restaurat fluxul sangvin miocardic?
1. Majoritatea infarctelor miocardice acute se datoreaza rupturii/eroziunii
placii de ateroscleroza, cu formarea unui tromb acut suprapus ce blocheaza
perfuzia coronariana in acel vas. t-PA (activator de plasminogen tisular,
alteplaza) este administrat pentru a activa caile de anticoagulare si pentru a liza
trombul.
2. Da. A se observa numeroasele benzi de contractie ce apar la restaurarea
circulatiei sangvine in miocitele ischemiate cu aport de calciu, determinand
contractura tetanica.
• Un consumator de droguri intravenoase de 30
de ani cu un istoric de 2 zile de febra este
descoperit cu murmure aspre sistolice si diastolice,
splenomegalie si hemoragii subunghiale in aschie.
Nivelul de CK-MB este crescut. Evolueaza brusc
cu stop cardiac. Este prezentata valva sa aortica la
autopsie.
1. Explicati murmurele.
2. Ce microorganisme ar releva hemocultura?
3. Explicati hemoragiile in aschie.
4. De ce a decedat pacientul?
1. Aceste vegetatii mari prezinta distrugerea cuspelor, indiciu pentru endocardita
infectioasa. Vegetatiile determina aparitia murmurelui sistolic, iar distrugerea valvulara
determina insuficienta ce duce la aparitia de murmur diastolic (de regurgitare).
2. Utilizarea intravenoasa de droguri si evolutia agresiva sugereaza un microorganism
virulent precum Staphylococcus aureus.
3. Vegetatiile friabile de la nivelul cordului stang pot determina microembolii sistemice
septice ce duc la ocluzia microvascularizatiei si posibila infectie secundara.
4. Un nivel crescut al CK-MB poate fi datorat fie procesului distructiv ce se extinde in
miocardul adiacent, fie emboliilor septice ce patrund in circulatia coronariana si
determina aparitia unui infarct, cu necroza miocardica si posibile aritmii.
• Pacienta de 40 de ani prezinta o valva bicuspida
congenitala care este inlocuita cu o bioproteza valvulara.
Dupa 4 luni evolueaza cu febra si stare de rau de 3
saptamani. Decedeaza in urma unui infarct cerebrovascular
embolic. Valva bioprotetica este prezentata.
1. Diagnosticul?
2. Ce microorganism s-ar identifica prin hemocultura?
3. De ce s-ar alege bioproteza si nu o valva mecanica?
1. Cuspele valvulare sunt inca pliabile, insa sunt infectate, cu o vegetatie mare ce umple
orificiul valvular.
2. Evolutia subacuta sugereaza un microorganism cu virulenta redusa, precum
streptococii viridans; in timpul acestei perioade indelungate post-chirurgie de valva
protetica, sunt probabile infectiile hematogene cu streptococi, stafilococi sau fungi.
Leziunile pot fi voluminoase si friabile, ca in acest caz.
3. Valvele protetice mecanice necesita anticoagulare pentru a preveni tromboza;
indivizii care prezinta risc de hemoragie, precum femeile in perioada fertila sau
pacientii varstnici cu osteoporoza, pot alege sa primeasca o valva biologica.
• Pacienta, 49 ani cu diabet zaharat a prezentat palpitatii
si dispnee severa in urma cu 3-4 saptamani, fara durere
retrosternala asociata. Dispneea persistenta a dus la
realizarea unei ecocardiograme ce prezinta reducerea
amplitudinii miscarilor ventriculului stang si regurgitare
mitrala. Daca s-ar fi observat microscopic, cordul pacientei
ar fi aratat ca in imagine.
1. Descrieti modificarile microscopice.
2. Explicati modificarile ecocardiografice.
3. Nivelurile de troponina si CK-MB ar fi crescute acum?
4. De ce nu a simtit durere retrosternala asociata infarctului?
1. Dupa infarctul miocardic care a avut loc in urma cu 3-4 saptamani, miocite cardiace
reziduale diseminate si macrofage incarcate cu hemosiderina, palid-maronii sunt
amestecate printre tesutul conjunctiv vascularizat pe cale sa devina cicatrice densa.
2. Tesutul cicatricial si lipsa contractiei miocardice au dus la dilatarea ventriculului
stang. O data cu aceasta, muschii papilari sunt distantati iar valvulele mitrale nu se
inchid, aceasta ducand la regurgitatie.
3. Nu. Nivelul de troponina I revine la normal dupa 2 saptamani, iar nivelul de CK-
MB se normalizeaza dupa 3 zile.
4. Diabetul zaharat de lunga durata poate duce la neuropatie senzoriala si la instalarea
infarctului miocardic “silentios”.
• La un an dupa un infarct miocardic, o pacienta de
65 de ani prezinta insuficienta cardiaca congestiva cu
O fractie de ejectie de 25% (50-75%). Evolueaza cu
un accident vascular embolic instalat brusc si moare;
este prezentat cordul la autopsie.
1. Descrieti aspectul macroscopic.
2. Explicati debitul cardiac redus.
3. Ce complicatie a dus la decesul acesteia?
1. Un anevrism ventricular stang de mari dimensiuni este demarcat de
regiunea de fibroza alba de pe suprafata endocardului.
2. Anevrismul este noncontractil iar contractia ventriculara stanga totala este
redusa in ciuda hipertrofiei compensatorii a miocardului viabil ramas.
3. Trombii murali se pot forma in zone de flux sangvin anormal. Portiuni din
acest tromb ar fi putut emboliza in circulatia vasculara intracerebrala a
pacientei.
• Pacient de 39 de ani cu durere retrosternala si
dispnee este descoperit la examinarea fizica cu
fibrilatie atriala si insuficienta cardiaca congestiva,
precum si cu edem al extremitatilor inferioare si
sufuziuni pleurale. Biopsia cardiaca are aspectul
din imagine.
1. Diagnosticul?
2. Explicati modificarile clinice ale pacientului.
3. Care sunt cauzele infectioase frecvente in
aceasta patologie?
4. Cum se poate demonstra implicarea unui anumit
agent?
1. Pacientul prezinta miocardita; exista un infiltrat limfocitic dens cu lezarea
asociata a miocitelor.
2. Prezinta insuficienta cardiaca congesiva dreapta si stanga. Miocardita
determina de asemenea si aritmii.
3. Cauze infectioase comune includ miocardita virala ca rezultat al infectiei cu
virusurile coxsackie B, ECHO, CMV, HIV, adenovirus, si virusul influenza;
trebuie luata in considerare miocardita Lyme (cauzata de Borrelia), cu
Rickettsia, Chlamydia sau cea cu tripanozomi (in locuri exotice). Titruri
crescute de anticorpi, identificarea microorganismelor prin coloratii speciale,
reactia de polimerizare in lant pentru secvente patogenice specifice.
• Pacienta de 13 ani manifesta stare generala
de rau si febra, o eruptie circulara neregulata si
noduli subcutanati pe antebrate la 3 saptamani
dupa o faringita dureroasa. Se identifica un
murmur cardiac nou si frecatura cardiaca.
Aspectul valvulei anterioare mitrale ar fi cel
din imagine.
1. Diagnosticul?
2. Ce modificari paraclinice sunt probabile?
3. Care este patogeneza?
1. Vegetatii mici verucoase in apropierea liniilor de inchidere a valvulelor
mitrale sunt tipice pentru endocardita reumatica acuta.
2. Titruri crescute de streptolizina O, Dnase B (anticorpi anti-streptodornaza) si
hialuronidaza sunt probabile.
3. Clasic, infectia cu streptococii de grup A (faringita) elicita un raspuns
imunologic directionat impotriva proteinelor capsulare M bacteriene; acesti
anticorpi pot reactiona incrucisat cu antigenele cardiace, determinand astfel
endocardita mediata imun (murmur cardiac), miocardita (aritmie) si pericardita
(frecatura pericardica).
• Pacienta de 48 de ani cu un istoric de 5 ani de
ortopnee agravanta este descoperit cu fibrilatie atriala
si murmur diastolic huruit cu o pocnitura la debut.
Aspectul macroscopic din imagine este cel al cordului
in timpul interventiei chirurgicale de inlocuire
valvulara.
1. Ce valva este implicata?
2. Care este cauza si patogeneza?
3. Care sunt complicatiile posibile?
1. Valva mitrala este stenozata cu o forma de „gura de peste”; atriul stang
supraiacent este marcat dilatat.
2. Stenoza mitrala la adulti se datoreaza frecvent bolii cardiace reumatismale.
Infectia cu streptococi de grup A duce la cicatrizare valvulara; valva mitrala
este cel mai frecvent afectata. In afara de ingrosarea si fuziunea valvulelor este
prezenta si scurtarea si ingroșarea cordoanelor. Rezultatul functional este
stenoza si insuficienta valvulara.
3. Stenoza mitrala duce la insuficienta cardiaca congestiva stanga cu congestie
si edem pulmonar. Atriul stang marit duce frecvent la fibrilatie atriala si poate
fi de asemenea situs de tromboza murala.
• Pacienta de 54 de ani a prezentat durere toracica cu
evolutie de 3 ore in urma cu 5 zile. Acum, dupa
pierderea brusca a starii de constienta, zgomotele
cardiace sunt diminuate si EKG-ul sau prezinta voltaj
diminuat. Nivelul seric de CK-MB nu este crescut,
insa nivelul de troponina I este moderat elevat. Inainte
de a se realiza orice interventie, a evoluat cu stop
cardiac si a decedat. Sunt prezentate cordul si
continutul sacului pericardic.
• 1. Ce s-a intamplat in urma cu 5 zile?
• 2. Ce diagnostic are acum?
• 3. De ce s-a intamplat aceasta?
1. Acest pacient a prezentat un infarct miocardic acut. Desi nivelul de CK-MB
atinge valoarea maxima la 1 zi de la un asemenea eveniment si scade dupa 3
zile, troponina I poate persista timp de 7-10 zile fara reperfuzie tisulara.
2. Acest pacient prezinta ruptura ventriculara si tamponada cardiaca.
3. La 3-7 zile dupa un IMA miocardul prezinta cel mai mare risc de ruptura;
aceasta este perioada de necroza miocardica maxima, cu formare in loc de
tesut de granulatie tanar. Ruptura ventriculara cu hemopericard sau ruptura de
muschi papilari cu incompetenta valvulara apare cel mai probabil in aceasta
perioada.
Patologia aparatului reno-urinar

Întrebări
• A fost realizata necropsia unui barbat
de 56 ani, pentru alte motive decat
anomalia prezentata in imagine, care
nu a fost diagnosticata in timpul vietii.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Care este embriologia acestei
anomalii?
• 3. Ce s-ar putea intampla, in absenta
unuia sau a ambilor rinichi?
• 4. Ce complicatii potentiale are
aceasta anomalie?
• 1. Duplicatie ureterala bilaterala
• 2. Fiecare mugure ureteral creste cefalic spre metanefros, dand
nastere ureterelor, pelvisului, calicelor si ductelor colectoare.
Divergenta mugurelui ureteral inainte sa ajunga la metanefros,
genereaza duplicatia ureterala. O duplicatie ureterala partiala sau
completa apare cu incidenta de 1:160 indivizi.
• 3. Daca mugurele ureteral nu ajunge la nivelul metanefrosului, e
posibil sa nu se formeze rinichiul = agenezie renala. Daca apare
agenezia bilaterala, oligohidramniosul va aparea. Absenta congenitala
a unui rinichi va conduce la hiperplazie compensatorie a celui existent.
• 4. Insertia anormala a ureterelor in vezica urinara poate cauza
obstructie sau reflux vezico-ureteral, crescand riscul de infectii
ascendente de tract urinar.
• O femeie de 69 ani, cu istoric de 5 ani de dureri
de spate, HTA si stare de rau persistenta, are
creatinina moderat crescuta si ureea 41 mg/dL
(VN 7-20 mg/dL), cu clearance-ul creatininei
redus. Sumarul de urina arata proteinurie 1+,
fara prezenta glucozei, corpilor cetonici sau a
sangelui in urina. Aspectul macroscopic al
rinichiului ar fi cel din imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Ce mutatie genetica ar putea fi prezenta?
• 3. Descrieti evolutia clinica a acestei boli.
• 1. Boala polichistica renala autosomal dominanta. Se
observa cresterea in volum marcata a rinichiului, cu
inlocuirea parenchimului de chisturi mari.
• 2. Mutatii ale genelor PKD1 si PKD2, care codeaza
proteinele policistina-1, respectiv policistina-2.
• 3. Chisturile din cadrul acestei boli se dezvolta incet,
insuficienta renala aparand tarziu in viata adulta.
Hemoragia in chisturi poate produce dureri si
hematurie.
• La 2 saptamani dupa un episod de faringita,
o fetita de 13 ani devine brusc obosita,
febrila, cu greata. Are o diureza scazuta,
urina avand culoare maronie. Examenul urinii
arata proteinurie, hematurie si cilindri
hematici. Aspectul microscopic al biopsiei
renale este prezentat in imagine.
• 1. Care este caracteristica histologica
patognomonica a acestei boli?
• 2. Ce alte infectii pot produce afectare renala
similara?
• 3. Care este patogeneza imunologica?
• 1. Hipercelularitatea – in cadrul glomerulonefritei
poststreptococice (postinfectioase).
• 2. Alte infectii care preced glomerulonefrita: endocardita
stafilococica, pneumonia pneumococica, meningococcemia,
hepatitele virale B sau C, mononucleoza infectioasa, infectia HIV.
• 3. Infectia determina un raspuns imunoglobinic, care implica
anticorpi ce formeaza complexe imune circulante (CIC) cu
antigenele microbiene. CIC se depoziteaza in membrana bazala
glomerulara (MBG), cauzand leziuni prin activarea
complementului si recrutarea neutrofilelor si macrofagelor
purtatoare de receptor Fc.
• NU
• Dupa ce a inceput tripla terapie pentru
tuberculoza (isoniazida, rifampina,
etambutol), un barbat de 51 ani prezinta
febra si elimina urina inchisa la culoare.
Creatinina serica este 2,8 mg/dL (VN < 1,3
mg/dL), iar examenul frotiului urinar
arata eozinofile. Biopsia renala are
aspectul microscopic din imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Care este cauza probabila?
• 3. Care este patogeneza?
• 1. Nefrita interstitiala cu eozinofile,
corespunzatoare nefritei acute induse
medicamentos.
• 2. Rifampina este cel mai probabil cauza aceste
leziuni, din cadrul triplei terapii antituberculoase.
Alte antibiotice care ar putea cauza frecvent
aceasta complicatie: meticilina, ampicilina.
• 3. Aceste medicamente se combina cu proteinele
epiteliului tubular, ca haptene, generand reactii
de hipersensibilitate tip I sau IV. Aceste
raspunsuri conduc la lezarea epiteliului.
• Un barbat de 55 ani cu durere abdominala
instalata brusc, are un infarct hepatic
diagnosticat la CT. Hemoglobina este 21
g/dL (VN 13,8-17,2 g/dL), hematocritul
60,5% (VN 41-50%), iar numerele de
trombocite si de leucocite sunt normale.
Este realizata rezectia chirurgicala a
rinichiului (aspectul macroscopic din
imagine).
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Ce sindrom paraneoplazic este prezent?
• 3. Explicati infarctul hepatic.
• 1. Carcinom cu celule renale
• 2. Policitemie
• 3. Policitemia ar fi putut conduce la sindrom
Budd-Chiari, cu tromboza venelor hepatice,
rezultand ocluzie venoasa, cu infarct hepatic.
• O femeie de 34 ani, cu istoric de 3 zile de
febra, disurie, durere in flanc, prezinta
sensibilitate in unghiul costovertebral.
Examenul sumar de urina arata prezenta a
numerosi cilindri leucocitari si leucocite, iar
stickul urinar este pozitiv pentru
leucocitesteraza si nitriti. Aspectul histologic
al biopsiei renale este prezental in imagine.
• 1. Unde este prezenta inflamatia ?
• 2. Ce testare microbiologica trebuie
realizata?
• 3. Explicati prezenta cilindrilor leucocitari.
• 1. Nefrita tubulointerstitiala. Numeroase
PMN-uri sunt prezente la nivelul tubilor renali,
iar glomerulii sunt relativ crutati.
• 2. Urocultura cu antibiograma – ar identifica
agentul bacterian cauzator.
• 3. Neutrofilele ce invadeaza tubii contorti
distali si ductele colectoare sunt condensate si
trec in urina drept cilindri leucocitari.
 Intrebari
Patologia vasculara
• La naștere, un nou născut prezintă
leziunea din imagine, care crește rapid în
dimensiuni timp de 3 luni, apoi se
stabilizează. După vârsta de 3 ani,
regresează, iar la 7 ani măsoară 0,5 cm.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Cum se numește o leziune similară care
implică extensiv o extremitate sau un
organ intern (a) sau o leziune care apare
după un traumatism la nivelul gingiei sau
a mucoasei orale?
• 1. Hemangiom – cu model de creștere
exofitic (tip ”căpșună”)
• 2. (a) Angiomatoza
• 2. (b) Granulom piogen
• O femeie de 64 ani are HTA moderată (TA 170/115
mmHg) si hemoglobina glicozilată (Hgb A1c) 9% (VN
≤ 6%). Ecografia arată rinichi micșorați bilateral.
Examenul sumar de urină arată proteinurie 1+, fără
hematurie. Aspectul microscopic al biopsiei renale
este prezentat în imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Ce boli se asociază cu acesta?
• 3. Ce altă componentă a rinichiului este posibil
afectată?
• 1. Arterioloscleroză hialină – îngroșarea
hialină eozinofilă a peretelui arteriolar.
• 2. Diabet zaharat și hipertensiune arterială.
• 3. Componenta glomerulară – acest pacient
are nefroangioscleroză benignă.
• Un bărbat de 65 ani simte durere toracică după ce
urcă un singur șir de scări, iar durerea cedează
prompt la nitroglicerină. Dacă ar fi luată o biopsie
de la nivelul arterei coronare descendente
anterioare în acest moment, ar avea aspectul
prezentat în imagine.
• 1. Descrieți modificările microscopice.
• 2. Ce termen descrie cel mai bine simptomele?
• 3. Care sunt factorii de risc posibili?
• 1. Placă ateromatoasă cu proliferare fibrointimală, ce a
îngustat lumenul cu cel puțin 70%.
• 2. Angină pectorală stabilă, indusă de efort.
• 3. Factorii de risc nemodificabili: vârsta, sexul masculin,
tendința familială la hiperlipidemie, hipertensiune și
diabet zaharat.
Factorii de risc modificabili: reducerea aportului caloric
(în special lipide), creșterea activității fizice. HTA, DZ,
Hcho pot fi tratate, iar pacientul poate renunța la fumat.
• O femeie de 47 ani simte brusc durere toracică, ce
iradiază la nivelul gâtului. ECG arata unde Q și
supradenivelarea segmentului ST în 2 derivații. Ea
prezintă un eveniment aritmic subit și, în ciuda
intervenției medicale, moare. Aspectul microscopic al
arterei circumflexe stângi este prezentat în imagine.
• 1. Care este diagnosticul inițial?
• 2. Ce complicație a apărut la nivelul acestei artere?
• 3. Ce celule contribuie la această leziune?
• 1. Infarct miocardic acut – diagnostic pus pe baza
durerii toracice și a modificărilor ECG
• 2. Ruptura plăcii de aterom, cu tromboză ocluzivă.
• 3. Trombocitele și monocite/macrofage – adeziune din
cauza disfuncției endoteliale. Fibroblastele si celulele
musculare netede vor sintetiza MEC.
• O femeie de 61 ani cu claudicație la
nivelul membrului inferior, angină
abdominală și HTA moare din cauza unui
infarct entero-mezenteric cu sepsis.
Aspectul macroscopic al aortei la autopsie
este prezentat în imagine.
• 1. Explicați descoperirile clinice.
• 2. Cum pot fi tratate aceste probleme?
• 3. Ce complicații adiționale pot apărea?
• 1. Aorta prezintă ateroscleroză severă, ulcerată, cu tromb mural suprapus (→).
Ramurile aortei pot fi îngustate prin ATS, ducând la apariția simptomatologiei
(claudicație, angină) sau conducând la stenoza arterei renale (ceea ce determină
creșterea reninei, cu apariția HTA). Ocluzia completă a unui ram arterial (ca
rezultat al ateroemboliei sau trombozei acute) poate produce infarctul unui
organ sau a unei extremități.
• 2. Tromboliza – pt tromboza acută. Stenturi endovasculare – pt tratamentul
stenozelor vasculare severe. Regresia plăcilor ATS datorită modificării factorilor
de risc.
• 3. Formarea de anevrisme, cu risc de ruptură.
Patologia aparatului genital
feminin
Întrebări
• Pacienta de 22 de ani (G2, P1) prezinta
dimensiuni marite ale sarcinii la 12
saptamani. Ecografia prezinta multiple
spatii chistice cu fetus absent. Produsul
rezultat in urma chiuretajului are aspectul
din imagine.
• 1. Descrieti aspectul.
• 2. De ce trebuie monitorizat nivelul de
gonadotropina corionica umana (HCG)
dupa chiuretaj?
• Raspunsuri: Partea A
• 1. Arhitectura placentara normala este complet
inlocuita de numeroase mase sub forma de
strugure – o mola hidatiforma completa, cea mai
frecventa forma de boala trofoblastica
gestationala.
• Sarcinile molare sunt asociate cu niveluri crescute
de HCG. Dupa evacuarea unei mole complete
nivelurile de HCG ar trebui sa dispara. Daca
aceasta nu se intampla, trebuie luate in
considerare mola invaziva sau coriocarcinomul.
• Pacienta de 22 de ani nu a simtit miscari fetale
incepand cu saptamana 18 de gestatie.
Dezvolta in consecinta sangerari vaginale
urmate de pasajul unor structuri sub forma de
struguri. Continutul uterin este evacuat si
aspectul histologic este prezentat.
• 1. Descrieti modificarile microscopice.
• 2. Care este cariotipul celular cel mai probabil?
• 3. Dupa evacuare, nivelul seric de
gonadotropina corionica umana (B-hCG)
ramane elevat. Ce anume ar trebui sa ne
ingrijoreze?
• Raspunsuri: Partea B
• 1. Vilii sunt mariti uniform si avasculari si prezinta cantitati
crescute de celule trofoblastice inconjuratoare; acest
aspect corespunde molei complete.
• 2. Peste 90% din molele complete prezinta un cariotip 46XX
si sunt toate derivate din cromozomi paterni. In aproape
90% din molele complete, un ovul fara cromozomi materni
este fertilizat de un singur spermatozoid, cu duplicare
cromozomiala. In cazurile ramase, un ovul “gol” este
fertilizat de 2 spermatozoizi.
• Aceasta mola aparent completa ar putea avea o
componenta de coriocarcinom (2% din molele complete)
sau invazie in peretele uterin.
• Pacienta de 30 de ani cu istoric de 5 ani de
durere abdominala inferioara si infertilitate
este supusa unei laparotomii ce releva leziuni
multiple cu aspectul microscopic prezentat.
• 1. Ce elemente microscopice sunt necesare
pentru diagnostic?
• 2. Explicati simptomatologia clinica si
infertilitatea pacientei.
• Raspunsuri: Partea B
• 1. Un diagnostic de endometrioza necesita prezenta
stromei endometriale; glande cu hemoragie recenta,
depozite de hemosiderina de la o hemoragie din
antecedente sunt de asemenea prezente.
• Durerea sa este legata de sangerare cu iritatie
peritoneala. Endometrul ectopic raspunde
modificarilor hormonale in mod similar endometrului
normal. Cicluri recurente de hemoragie si desprinderea
tesutului endometriotic in ovare sau cavitatea
peritoneala determina aparitia cicatrizarii ce interfera
cu ovulatia normala sau care blocheaza fizic salpingele.
• Pacienta de 31 de ani prezinta un istoric de 6
luni de leziuni veruciforme nonproriginoase si
nonhemoragice la nivel perineal.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Ce agent cauzal este mai frecvent implicat?
• 3. Cum actioneaza subtipurile cu risc inalt ale
acestui agent asupra ciclului celular pentru a
activa proliferarea?
• Raspunsuri: Partea A
• Aceste leziuni verucoase palide sunt condiloame
acuminate.
• Subtipurile 6 si 11 ale HPV sunt cel mai frecvent
asociate cu condiloamele.
• Proteinele HPV E6 si E7 intensifica degradarea
produsului proteic al genei p53, blocand astfel
apoptoza si scazand activitatea inhibitorului ciclului
celular p21. E7 se leaga de asemenea de forma
hiperfosforilata a supresorului tumoralRB, blocand
astfel complexarea acestuia cu factorul de transcriptie
E2F si permitand intrarea in faza S a ciclului celular.
• Pacienta de 33 de ani cu un istoric
de 6 ani de dispareunie,
dismenoree severa si disurie
prezinta la laparoscopie
numeroase leziuni mici, violacee,
iar femeia decide sa faca
histerectomie si ooforectomie
bilaterala, ca in imagine.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Care sunt teoriile cu privire la
originea acestor leziuni?
• Raspunsuri: Partea A
• 1. Leziunile maroniu-inchise, in „arsura de praf de
pusca” la nivelul fundului de sac, ovarului stang si al
trompei drepte sunt focare de endometrioza.
• 2. Teoriile includ menstruatia retrograda transtubara,
eliminata prin capatul cu fimbrii, cu implantarea pe
suprafata peritoneala. Alternativ, diseminarea venoasa
sau limfatica sau metaplazia epiteliului ce tapeteaza
suprafetele peritoneale in timpul embriogenezei ar
putea determina aparitia acestor focare. Endometrioza
de la nivel miometrial poarta numele de adenomioza.
• Pacienta de 28 de ani cu durere pelvina
debilitanta si durere la defecare cu durata
de 4 ani nu prezinta modificari la examenul
fizic. Laparoscopia releva multiple leziuni
rosu-inchise, supradenivelate, de 1-3 mm,
localizate la nivelul peritoneului pelvin, cu
aspectul histologic prezentat.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Cate femei sunt afectate de aceasta?
• 3. Ce malignitate ar putea fi legata de
aceste leziuni?
• 4. Ce leziune ovariana benigna se poate
dezvolta?
• Raspunsuri: Partea B
• 1. Glandele endometriale cu stroma endometriala si
hemoragie sunt trasaturi caracteristice pentru
endometrioza.
• 2. Aproximativ 10% din femei sunt afectate. Leziunile sunt
mici, ceea ce face diagnosticarea dificila.
• 3. La femeile cu istoric de endometrioza se pot dezvolta
carcinoame ovariene endometrioide.
• 4. Endometrioza ovariana poate da nastere unui
endometriom – o masa de mari dimensiuni ce contine
sangerare veche si hemosiderina. Are aspectul ciocolatei cu
lapte iar acest aspect a generat porecla „chist de ciocolata”.
• Pacienta de 26 de ani care nu a avut
ultima menstruatie, prezinta acum
durere abdominala inferioara severa
cu debut brusc. Desi nivelul de β-HCG
este pozitiv, la ecografie nu se
evidentiaza un sac gestational. Este
realizata o laparotomie de urgenta, iar
leziunea prezentata in imagine este
indepartata.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Care sunt factorii de risc pentru
aceasta afectiune?
• Raspunsuri: Partea A
• 1. Acest salpinge excizat este marcat marit, iar dupa
rupere a relevat un cheag sangvin si doi embrioni
gemeni. Aceasta este o sarcina ectopica tubara.
• 2. Cel mai frecvent factor de risc este salpingita in
antecedente, o afectiune care determina aparitia
ciatrizarii si care este frecvent rezultatul bolii
inflamatorii pelvine determinate de afectiuni cu
transmitere sexuala – microorganisme cauzatoare:
Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae. Cu
toate acestea, 50% din sarcinile ectopice se instaleaza
in salpinge cu aspect normal.
• Pacienta de 44 de ani cu istoric de 7 ani
de discomfort abdominal inferior
prezinta la ecografie o masa ovariana
stanga chistica si o masa ovariana
dreapta solida. Sunt prezentate
aspectele dupa histerectomie si
salpingo-ooforectomie.
• 1. Ce diagnostice separate puteti pune
(3)?
• 2. Aceste leziuni sunt benigne sau
maligne?
• Raspunsuri: Partea A
• 1. Masa ovariana stanga chistica de mari dimensiuni,
plina cu par si material grasos, inchis la culoare este un
teratom matur chistic (chist dermoid), alcatuit din
cantitati variabile de tesuturi mature din toate cele 3
straturi germinale. Masa solida, cafenie de la nivelul
ovarului drept este un chistadenofibrom (epiteliu de
tapetare cilindric si stroma fibroasa abundenta). Sunt
prezente de asemenea 2 leiomioame in miometrul
uterin.
• 2. Toate cele 3 leziuni sunt cel mai probabil benigne, pe
baza dimensiunilor si aspectului. Teratoamele imature si
cele maligne sunt de obicei solide. Aproximativ 1% din
teratoame se transforma malign.
• Pacienta de 35 de ani cu „greutate”
pelvina vaga prezinta la examenul CT o
masa ovariana dreapta chistica de 8 cm;
focal la nivelul peretelui chistului se
observa cartilaj si densitate osoasa.
Ovarul drept rezecat chirurgical are
aspectul microscopic prezentat.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Care 3 elemente embriologice sunt
prezente?
• 3. Care este cariotipul probabil?
• Raspunsuri: Partea B
• Acesta este un teratom matur chistic ce prezinta epiteliu
scuamos cu glande sebacee si stroma adiacenta cu zone
glandulare.
• Teratoamele contin elemente tisulare derivate din
ectoderm, mezoderm si endoderm. Teratoamele mature
chistice (chisturile dermoide) au o preponderenta de
tesuturi ectodermice, iar majoritatea pacientelor sunt
brunete, cateva roscate si rare blonde.
• Toate teratoamele benigne prezinta un cariotip 46XX;
acestea sunt derivate din celule germinale totipotente
meiotice din ovar, dupa prima diviziune meiotica.
• Pacienta de 38 de ani cu un istoric de 8 luni de
durere si crestere a circumferintei abdominale,
realizeaza un examen CT in urma caruia i se
descopera o formatiune ovariana dreapta.
Paracenteza releva un fluid neclar ce contine
corpi psamomatosi si celule cubice in agregate.
Aspectul macroscopic al ovarului drept este
prezentat.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Care este prognosticul?
• Raspunsuri: Partea B
• 1. Aceasta masa prezinta zone de crestere
papilara pe suprafata; acestea indica invazie, ceea
ce inseamna malignitate. Acesta este un
chistadenocarcinom seros; tumorile seroase
alcatuiesc 40% din toate neoplasmele ovariene
maligne.
• 2. Aceste leziuni sunt frecvent diagnosticate in
stadiu avansat, care prezinta frecvent prognostic
prost.
• Pacienta de 33 de ani cu secretie vaginala cu miros de
peste prezinta un examen Papanicolau ce contine
„celule indiciu” (celule epiteliale vaginale descuamate
cu un aspect punctat, caracteristic, cauzat de
suprapunerea de bacterii) si celule displazice. La
colposcopie se biopsiaza o leziune cervicala de 3 mm
localizata la ora 5, iar aspectul microscopic este
prezentat.
• 1. Ce fel de infectie vaginala are aceasta pacienta?
• 2. Ce diagnostic indica biopsia?
• 3. Ce agent infectios este asociat cu modificarile
observate pe biopsie?
• 4. Cum ar fi putut fi prevenita leziunea?
• Raspunsuri: Partea A
• 1. Mirosul de peste si celulele „indiciu” sugereaza vaginoza
bacteriana, determinata tipic de microorganisme precum
Gardnerella vaginalis. Asemenea infectii nu sunt asociate cu
displazie.
• 2. Celulele displazice se extind pe toata grosimea epiteliului
scuamos, insa nu trec de membrana bazala. Aceste aspecte
corespund neoplaziei cervicale intraepiteliale III (CIN III/carcinom in
situ).
• 3. Carcinomul scuamocelular cervical si displaziile precursoare sunt
declansate de infectia cu HPV.
• 4. In afara de evitarea activitatii sexuale sau utilizarea de rutina a
prezervativelor, vaccinarea anti-HPV impotriva tipurilor cu risc inalt
16 si 18, reprezinta modalitati de preventie. Examenele Papanicolau
de rutina detecteaza leziunile precoce.
• Pacienta de 44 de ani prezinta secretie
vaginala sangvinolenta de 1 luna si i se face o
biopsie, urmata de histerectomie; aspectul
macroscopic al uterului este prezentat.
• 1. Care este diagnosticul?
• 2. Este cel mai probabil in situ sau invaziv?
• 3. Numiti factorii de risc pentru carcinomul
cervical asociat infectiei HPV.
• Raspunsuri: Partea B
• 1. Aceasta leziune exofitica, neregulata, din jurul orificiului
cervical este un carcinom scuamocelular.
• 2. O leziune atat de mare si neregulata este putin probabil
sa fie in situ. Este foarte probabil sa fie invaziva, deoarece
depaseste cei 3 mm care ar permite categorisirea ei ca
microinvazie. Faptul ca s-a facut histerectomie ne arata
faptul ca invazia a fost observata pe biopsia originala.
• 3. Factori de risc pentru aceasta afectiune: varsta tanara la
primul contact sexual, parteneri sexuali multipli, partener
cu alti parteneri sexuali, infectie HPV persistenta, utilizarea
contraceptivelor orale, fumatul si infectia cu Chlamydia.
• Pacient, 42 de ani, a primit transfuzii sangvine in urma cu 7 ani. Prezinta
acum abdomen marit si fluid balotabil. Nivelul total de proteine este de
5g/dL (6-8.5 g/dL), cel de albumina e de 2.5 g/dL (3.5-5 g/dL), TGO este
de 150 U/L (≤42 U/L) iar TGP este de 170 U/L (≤48 U/L). Acesta dezvolta
hematemeza incontrolabila si moare. Este prezentat ficatul la autopsie.
• 1. Sugerati cauze posibile pentru aceasta afectiune.
• 2. Ce a determinat acumularea de lichid?
• 3. Ce indica examenele paraclinice?
• 4. Ce a determinat decesul acestuia?
1. Multi noduli au peste 3 mm in diametru. Aceasta corespunde unui pattern de
ciroza macronodulara ce sugereaza infectia cronica cu virusurile B sau C.
2. Fluidul reprezinta ascita cauzata de sinteza hepatica diminuata de albumina
(si a presiunii intravasculare oncotice reduse) si cuplata cu hipertensiunea
portala.
3. Transaminazele elevate indica distrugerea continua de catre celulele T
citotoxice a hepatocitelor infectate viral.
4. Hipertensiunea portala a dus la formareade varice esofagiene; acestea se pot
rupe si cauza exsangvinare.
• Un consumator de droguri intravenoase de 48 de ani
cunoscut cu hepatita cronica cu virus B evolueaza cu icter
agravat si stare de rau la 1 luna dupa ce a impartit acele cu
alt consumator. Nivelul seric de TGO este de 220 U/L
(≤42 U/L) iar nivelul de TGP este 244 U/L (≤48 U/L).
Biopsia hepatica este prezentata in imagine.
1. Descrieti modificarile.
2. Ce infectie aditionala a determinat cel mai probabil
evolutia agravanta a statusului de sanatate?
3. Care sunt posibilitatile evolutive in cazul infectiei cu
virusul hepatitic B?
1. Este prezenta ciroza, cu inflamatie cronica, fibroza in punti, regenerare
hepatocitara si o cantitate mica de steatoza.
2. Pacientul a prezentat cel mai probabil si suprainfectie cu virusul hepatic D
(virusul hepatic delta).
3. Aproximativ 80-90% din cei afectati prezinta recuperare completa; 5-10%
vor deveni purtatori. Doar 4% din cazurile de hepatita B sunt infectii
persistente; 10-30% din aceste cazuri devin hepatite cronice si 20-50% din
cazurile de hepatita cronica evolueaza spre ciroza. Suprainfectia cu virusul
hepatitic D duce la hepatita cronica in 80% din cazuri. Pacientii cu hepatita
cronica si ciroza au risc de 10% pentru dezvoltarea unui carcinom
hepatocelular.
• Pacient, 50 de ani, cu un istoric de abuz de alcool prezinta asterixis si
abdomen marit. Nivelul sangvin de amoniac este crescut si prezinta oligurie
cu niveluri crescute de uree si creatinina. CT-ul abdominal este prezentat in
imagine.
1. Descrieti modificarile.
2. De ce este crescut nivelul seric de amoniac?
3. De ce este afectata functia renala?
1. Ficatul are aspect nodular, corespunzator cirozei si este prezent un fluid
peritoneal in cantitate mare (ascita).
2. Suntul portosistemic si functia hepatica redusa afecteaza clearance-ul de
amoniu din ciclul ureei precum si clearanceul de mercaptani produsi de flora
intestinala. Nivelurile crescute ale acestor compusi determina aparitia
edemului cerebral cu encefalopatie hepatica. Asterixisul este una din
manifestari.
3. Sindromul hepatorenal rezulta din vasodilatatie sistemica, tonus simpatic
renal crescut cu vasoconstrictia arteriolei aferente si cresterea productiei de
renina.
• Pacienta de 46 de ani cu un istoric de o saptamana de steatoree si durere
colicativa in hipocondrul drept prezinta un nivel al bilirubinei totale de 5.5
mg/dL (≤1.3 mg/dL), majoritatea fiind directa. Este prezentata ecografia
abdominala.
1. Diagnosticul?
2. Patogeneza?
3. Explicati simptomatologia.
1. Obiectele deschise, ecodense, rotunde, din vezicula biliara ecotransparenta,
plina cu bila reprezinta litiaza biliara.
2. Colelitiaza apare cel mai frecvent la indivizii obezi, de peste 40 de ani, de
sex feminin. Colelitiaza precipita ca urmare a unui dezechilibru al
colesterolului, sarurilor biliare si bilirubinei din bila.
3. Durerea este determinata de inflamarea veziculei biliare (colecistita) si de
catre trecerea litiazei in ductul biliar comun (coledocolitiaza). Obstructia
mecanica a ductului blocheaza excretia biliara, ceea ce duce la steatoree si icter
(hiperbilirubinemie).
• Pacient de 51 de ani cu hiperlipidemie prezinta un istoric de 2 ani de durere
intermitenta in hipocondrul drept. Dimensiunea ficatului este normala, insa
este prezenta o sensibilitate la nivel de-a lungul marginii. Nivelul total de
bilirubina este de 7 mg/dL (≤1.3 mg/dL), majoritar directa (conjugata).
Postoperator, este prezentata leziunea cauzala.
1. Diagnosticul?
2. Explicati patogeneza.
3. Explicati modificarile paraclinice.
1. Vezicula biliara deschisa prezinta doua formatiuni biliare litiazice compuse
(mixte). Durerea se datoreaza colelitiazei si obstructiei mecanice a ductului
(coledocolitiaza) cu inflamatie asociata (colecistita).
2. Hiperlipidemia favorizeaza formarea de pietre de colesterol.
3. Hiperbilirubinemia directa coincide cu coledocolitiaza ce determina
obstructia tractului biliar. Bolile hepatice primare au tendinta de a produce
hiperbilirubinemie mixta, directa si indirecta. O fractiune indirecta cu nivel
crescut sugereaza hemoliza acuta.
• Pacient de 54 de ani cu discomfort la nivelul hipocondrului drpet, greata si
scadere ponderala cu evolutie de 8 luni, prezinta CT-ul abdominal din
imagine.
1. Diagnosticul?
2. Ce examen paraclinic v-ati astepta sa aiba o valoare elevata?
1. Acest pacient are un carcinom hepatocelular. Este prezenta o masa unica,
mare la nivelul lobului hepatic drept; natura solitara sugereaza ca este o
formatiune hepatica primara, pe cand dimensiunea mare si aspectul heterogen
(diferente de atenuare sau intensitate) sugereaza ca este malign.
2. Tumorile maligne hepatice primare sunt asociate frecvent cu un nivel
crescut de α-fetoproteina.
• Pacienta de 61 de ani cu un istoric de 10 ani de stare de rau si incter
intermitent prezinta sensibilitate la nivelul hipocondrului drept si
splenomegalie. Nivelul seric de TGO este 310 U/L (≤42 U/L), cel de TGP
este 344 U/L (≤48 U/L), nivelul total de proteine este de 5g/dL (6-8.5
g/dL), cel de albumina este de 3g/dL (3.5-5g/dL) si timpul de protrombina
este de 18 sec (10-12.5 sec). Aspectul ficatului ar fi ca cel din imagine.
1. Diagnosticul?
2. Ce afectiune subiacenta ar fi putut duce la aceasta?
3. Cunoasteti alti factori de risc pentru aceasta afectiune?
4. Explicati modificarile paraclinice.
1. Aceasta masa hepatica de mari dimensiuni cu margini neregulate si suprafata de sectiune
cu tenta verzuie este un carcinom hepatocelular.
2. Datorita nivelurilor crescute de transaminaze, aceasta are cel mai probabil hepatita
cronica (hepatita virala cu virus B sau C).
3. Carcinoamele hepatocelulare pot sa apara la pacientii cu hepatita virala, ciroza alcoolica,
la cel ce au ingerat aflatoxine date de Aspergillus flavus, si la cei cu hemocromatoza
ereditara.
4. Nivelurile ridicate de transaminaze corespund necrozei hepatocitare date de hepatita
cronica activa. Functia hepatocitara redusa duce la scaderea productiei de albumina si a
factorilor de coagulare dependenti de vitamina K (II, V, VII, IX) prelungind astfel timpul
de protrombina.
• Pacienta de 62 de ani cu o scadere ponderala de 4 kg in ultimele 2 luni
prezinta de asemenea icter agravant, scaune palide si urina inchisa la
culoare. La examenul fizic se descopera o masa ferma la nivelul
hipocondrului drept; radiologic nu se observa alte leziuni. Aspectul
microscopic al biopsiei masei este prezentat in imagine.
1. Diagnosticul?
2. Unde ar mai putea lua nastere aceasta leziune? Ce
ar putea indica o vezicula biliara marita brusc,
palpabila?
3. Ce ati putea suspecta daca imagistica ar fi aratat o
leziune cu alta localizare?
• Inferior este prezent un pattern normal de cordoane de hepatocite, cu un
neoplasm glandular deasupra; aspectul corespunde unui colangiocarcinom.
Deoarece deriva din epiteliul ductal, acesta nu sintetizeaza bila.
• Colangiocarcinoamele potde asemenea sa ia nastere in ductele biliare
extrahepatice. Daca apare o asemenea leziune distal de canalul cistic,
vezicula biliara va fi palpabil marita, aspect macroscopic corelat cu semnul
Courvoisier.
• Ficatul este un sius frecvent pentru metastaze, majoritatea fiind
adenocarcinoame metastatice. Metastazele hepatice sunt mult mai frecvente
decat colangiocarcinomul primar.