Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Durerea provenit din intestinul subire i apendicele cecal este resimit la debut
n epigastru i i zona ombilical (corespunztoare zonei de distribuie a nervilor toracali
IX, X, XI, care inerveaz intestinul subire prin intermediul mezenterului comun). Atunci
cnd intestinul subire este ns aderent la peretele abdominal, durerea generat de
micrile peristaltice va fi simit tocmai n acele poriuni ale peretelui abdominal de care
este aderent intestinul.
Durerea din afeciunile intestinului gros este perceput la debut n hipogastru.
Circumstanele apariiei durerii pot fi i ele semnificative. Destul de des pacientul
este n stare s precizeze momentul exact al apariiei durerii. Durerea din abdomenul acut
care trezete bolnavul din somn este uneori att de puternic, nct nu poate fi uitat uor,
ceea ce constituie ntotdeauna un semn cu mare semnificaie diagnostic (apendicita
acut i ulcerul gastric sau duodenal perforat debuteaz, de obicei, n acest fel).
O serie de afeciuni abdominale acute par a fi declanate de un efort fizic sau de ctre
efectul energic al unui purgativ. Creterea temporar a presiunii intraabdominale n cursul
unui efort fizic poate da cale liber de manifestare unui ulcer gastric sau s declaneze o
ruptur de sarcin extrauterin.
Este important, de asemenea, s se precizeze dac starea acut a survenit imediat
dup un traumatism oarecare. Un traumatism abdominal, n aparen minor, poate fi
nsoit sau urmat de leziuni foarte serioase de exemplu o ruptur de splin consecutiv
unei contuzii n hipocondrul stng sau la baza toracelui stng. Un acces violent de tuse
poate s provoace o durere vie la nivelul abdomenului superior, secundar fracturrii unui
cartilaj costal.
Este foarte util ntrebarea recomandat de W. Silen: Ce fceai n momentul
apariiei durerii?
Modul brusc de instalare a simptomatologiei ofer unele indicii despre severitatea
i natura leziunii. Bolnavul trebuie ntrebat dac la debut durerea s-a nsoit sau nu de
senzaia de lipotimie, dac a leinat, pierzndu-i contienta. Ulcerul gastroduodenal
perforat, pancreatita acut, ruptura anevrismului aortic sau ruputura unei sarcini
extrauterine sunt singurele situaii abdominale care pot induce brusc o lipotimie.
n ocluzia intestinal durerea se instaleaz treptat, cu excepia ocluziei prin
strangularea unei hernii intestinale (n acest ultim caz simptomatologia e acut, sever
nc de la nceput).
Modificarea sediului iniial al durerii este adesea semnificativ. Durerea n
lovitur de pumnal, migrat n abdomenul drept (lomba i fosa iliac dreapt) i apoi
generalizat n ntreg abdomenul sugereaz perforaia ulceroas. Localizarea durerii la
nivelul fosei iliace drepte la cteva ore dup debutul acesteia n epigastru este ntlnit de
obicei n cadrul apendicitei; trebuie avut n vedere ns i posibilitatea unui ulcer
perforat sau a unei pancreatite acute. Durerea foarte puternic aprut iniial la nivelul
toracelui i care apoi se face simit cu aceeai intensitate la nivelul abdomenului ridic
suspiciunea unui anevrism aortic disecant.
Caracterul durerii e determinat de cauza i gravitii afeciunii; n ulcerul
gastroduodenal perforat durerea are caracter arsur; n pancreatita acut durerea e
chinuitoare, agonic; n anevrismul disecant al aortei abdominale durerea e descris de
pacient ca o senzaie de sfiere; n ocluzia intestinal durerea e colicativ, repetndu-se
sincron cu contraciile de lupt ale intestinului; n pionefroz durerea e fix, surd.
Caracterul durerii poate fi dificil de apreciat n practic; pacientul poate descrie durerea
n variate moduri i numai o anamneza atent poate releva astfel de detalii de finee.
Iradierea durerii poate uneori sugera diagnosticul (durerea iradiaz n teritoriul de
distribuie a nervilor spinali ce inevreaz organul afectat). n colica biliar durerea este
recvent simit n regiunea subscapular dreapt, imediat sub vrful omoplatului, n timp
ce n colica renal este resimit la nivelul testiculului homolateral.
ntr-o serie de afeciuni ale abdomenului superior i ale toracelui inferior (abces
subfrenic, pleurizie diafragmatic, pancreatit acut, ruptur de splin, peritonit de
diferite cauze), durerea este perceput la nivelul umrului. Explicaia acestui tip de
iradiere este c nervii frenici (care ineveaz diafragmul) conin fibre senzitive din nevii
C4; iritaia diafragmului determin durere n teritoriul de distribuie a nervului C4.
Analiza vrsturilor
Vrsturile care apar n abdomenul acut se produc prin cel puin unul din
urmtoarele mecanisme: mecanismul reflex i mecanismul obstructiv.
Vrsturile reflexe se produc prin iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici. De
ex. perforaia unui viscer cavitar irit terminaiile nervoase de la nivelul peritoneului;
diluarea agentului agresor (n urma reaciei secretorii a peritoneului) duce la scderea
acestei iritaii i diminuarea vrsturilor. Torsiunea unui organ (volvulus de sigm,
torsiunea pediculului unui chist ovarian) irit terminaiile sensitive de la acel nivel.
Pancreasul este n contact intim cu plexul celiac, astfel c iritaia acestuia n cursul
pancreatitei acute duce la vrsturi incoercibile i persistente.
Mecanismul reflex explic i apariia vrsturilor n afeciunile medicale care
mimeaz abdomenul acut (aa-zisul abdomen acut medical). De exemplu n colica renal
sau biliar durerea intens determin i vrsturi; n aceste situaii vrstura apare n
momentul paroxismului dureros.
Vrsturile obstructive apar n ocluzia intestinal. ntr-o prim faz se intensific
micrile peristaltice; pe msur ce se produce distensia intestitunului aceste micari scad
n frecven i intensitate; distensia i staza digestiv determin la un moment evolutiv
apariia vrsturilor prin micrile antiperistaltice ale intestinului. Vrsturile apar
precoce (cteva ore) n ocluzia nalt i tardiv n ocluzia joas (peste 24 de ore). n
realitate n ocluzia intestinal vrsturile se produc prin ambele mecanisme: iniial
vrsturile se produc prin mecanism reflex (determinate de stimularea dureroas), ulterior
prin mecanism obstructiv.
Relaia dintre durere i vrstur e important s fie investigat anamnestic
(momentul n care a aprut vrstura, n relaie cu apariia durerii).
n caz de iritaie brusc i sever a peritoneului prin perforaia unui viscer cavitar,
vrstura reflex este precoce, curnd dup apariia durerii.
n ocluzia intestinal, aprecierea duratei intervalului de timp ntre apariia durerii
i cea a vrsturii ne orienteaz asupra nivelului obstruciei. Dac un calcul obstrueaz
duodenul sau prima poriune a jejunului vrstura survine sincron cu durerea sau rapid
dup aceasta. Dac poriunea terminal a ileonului e obstruat (exceptnd strangularea
care duce la vrstur precoce), vrstura nu va aprea nainte de patru ore. n ocluzia
colonului vrstura este tardiv i uneori poate s nu apar deloc.
n apendicit durerea precede vrstura cu 3-4 (uneori cu 12-24 de ore).
Frecvena vrsturii variaz n funcie de afeciune i de gravitatea acesteia.
Cnd apendicita acut ncepe cu vrsturi frecvente apendicele este dilatat, ceea
ce semnaleaz un pericol de perforaie. n pancreatita acut vrsturile sunt frecvente, dar
reduse cantitativ.
Exist totui multe afeciuni abdominale severe n care vrsturile lipsesc sau sunt
rare. Un prim exemplu este hemoragia intern dup o ruptur de sarcin extrauterin. n
ocluzia intestinului gros vrsturile apar tardiv i sunt rare. n ocluzia nalt (la nivelul
poriunii superioare a intestinului subire) vrsturile sunt frecvente i abundente, ducnd
la deshidratare rapid.
Coninutul vrsturii poate fi alimentar, bilios, poraceu sau fecaloid.
n majoritatea situaiilor vrstura conine resturi alimentare sau suc gastric.
n ocluzia intestinal, caracterul materialului vomitat variaz. La nceput se
elimin coninut gastric, dup care material bilios, iniial de culoare galben-verzuie, apoi
galben i n final se elimin un lichid portocaliu sau brun, cu sediment i miros fecaloid.
Vrstura cu caracter fecaloid este patognomonic pentru ocluzia intestinal, dar arat o
ocluzie veche (suficient de veche pentru a se produce hiperproliferearea bacterian, care
duce la aspectul fecaloid) n care i tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice sunt mai
severe.
Senzaia de grea i pierderea apetitului sunt prezente la muli pacieni la care
vrsturile nu apar. Pierderea brusc a apetitului este totdeauna semnificativ. n special
la copil o repulsie pentru alimente instalat brusc, concomitent cu o durere abdominal
ridic suspiciunea de apendicit (copilul i prinii vor fi ntrebai cnd a fost ultima mas
mncat cu plcere i cnd prima mas refuzat).
Modificrile tranzitului intestinal
Modificrile tranzitului intestinal trebuie evaluate n context clinic, n strns
concordan cu restul simptomatologiei. Pentru o persoan obinuit, cu un tranzit
intestinal regulat, instalarea unei constipaii nsoit i de durere abdominal sau
flatulen nu trebuie neglijat; totui trebuie s inem seama ca limitele fiziologice n ce
privete tranzitul intestinal sunt foarte largi (1 scaun la 3 zile 2 scaune/zi).
Prezena unor scaune moi i mai frecvente la debutul unei apendicite este o
caracteristic a copiiilor. Cnd durerea hipogastric i diareea sunt urmate de o
sensibilitate la palparea hipogastrului, de constipaie, tenesme (uneori) i febr se ridic
suspiciunea unui abces pelvin.
Anamneza trebuie s precizeze, de asemenea, eventuala prezen a sngelui i
mucusului n scaun. Prezena acestora n rect este o caracteristic a invaginaiei
intestinale.
Importana antecedentelor pesonale n diagnosticul abdomenului acut
Referitor la menstruaie anamneza trebuie s releve:
-regularitatea sau neregularitatea menstruaiei
-data exact a ultimei menstruaii; cu cte zile a ntrziat sau a venit mai devreme dect
normal (dac e cazul)
-fluxul de snge (dac din punct de vedere cantitativ a fost/este mai abundent sau nu)
La o pacient cu sarcin extrauterin o sngerare uterin patologic care coincide
cu momentul n care ar trebui n mod normal s survin menstruaia poate s duc uor la
o eroare de diagnostic. Totui, printr-o anamnez minuioas se poate diferenia o
hemoragie anormal de una normal urmnd recomandrile obinuite ale anamnezei:
menstruia a survenit la momentul ateptat?; fluxul sanguin a fost/este obinuit? durata a
fost/este cea obinuit?; aspectul sngeui a fost/este cel obinuit? a fost/este nsoit de
durere? menstruaia este de obicei nsoit de durere? durerea la ultima menstruaie a
avut/are ceva particular comparativ cu durerea la menstruaiile anterioare? etc.
Apariia unei dureri mari ce nsoete menstruaia, la o femeie care n mod
obinuit nu prezenta dismenoree, poate ridica suspiciunea unui avort precoce, a unei
sarcini tubare sau a unei alte stri patologice neasociate cu sarcina.
Aprecierea ovulaiei (criza intermenstrual) poate fi important pentru
diagnosticul unei rupturi foliculare sau a unui chist de corp galben.
Anamneza mai trebuie s consemneze toate bolile anterioare (operaii, peritonit,
apendicit, pneumonie, afeciuni cardiace etc.). Una dintre cele mai importante ntrebri
de pus pacienilor este: Ai mai avut vreodat o durere de acest tip?
Numeroase dureri abdominale de intensitate mic spre medie sunt denumite n
general indigestii"; anamneza trebuie s consemneze orice durere legat de ingestia de
alimente. O legtur ntre ingestia de alimente i apariia (sau ameliorarea) durerii se
ntlnete n ulcerul gastric, ulcerul duodenal, cancerul gastric, litiaza biliar toate
putnd avea la un moment evolutiv complicaii chirurgicale acute; n pancreatita acut
durerea apare aproape constant dup o mas bogat n lipide i alcool.
EXAMENUL OBIECTIV
Aspectul general
Expresia facial a pacientului poate furniza uneori date importante asupra
severitii afeciunii abdominale. Atunci cnd bolnavul nu poate preciza caracterele
durerii, examinatorul observnd c faciesul acestuia prezint grimase intermitente, poate
trage concluzia asupra caracterului colicativ al durerii. Pacienii anxioi relateaz uneori o
durere de intensitate mare, dar printr-o printr-o inspecie atent putem constata c
relatarea e fals.
Un facies palid, livid, cu transpiraii profuze la un pacient cu ulcer gastric
perforat, pancreatit acut sau ocluzie intestinal prin strangulare reprezint un tablou
destul de caracteristic; la o femeie cu hemoperitoneu secundar rupturii sarcinii
extrauterine vom constata paloarea intens nsoit de tahipnee. Evident absent unui
facies caracteristic nu exclude ns o afeciune chirurgical grav; aparena unui facies
nesuferind poate fi neltoare.
Pe de alt parte observarea unui facies hipocratic (aspect teros, cearcne
accentuate, ochii nfundai n orbite) nu reprezint un semn de diagnostic pentru o
ocluzie sau peritonit, ci un semn evolutiv de gravitate (denot operitonit sau ocluzie
avansat).
Dac se observ c aripile nazale se zbat n mod vizibil, atenia trebuie ndreptat
spre torace, spre o afeciune pulmonar, de obicei pneumonie, mai ales dac exist i
febr. Totui, trebuie amintit c acest semn poate fi prezent n oricare din afeciunile
abdominale ce afecteaz ntr-un fel sau altul micrile diafragmului.
Este important de notat atitudinea bolnavului. Agitaia caracteristic unei colici
severe contrasteaz cu imobilitatea i aversiunea fa de orice micare a bolnavilor cu
peritonit. Astfel, dac cerem unui bolnav suferind de ulcer gastric perforat s se ntoarc
pe o parte se observ imediat circumspecia i dificultatea cu care se realizeaz aceast
micare lateral, precum i durerea pe care o provoac. n peritonit difuz se observ
flexia coapselor pe bazin n scopul relaxrii tensiunii peretelui abdominal, n timp ce n
cazul oricrui focar inflamator n contact cu muchiul psoas se produce flexia unilateral
a coapsei de partea afectat. Bolnavii cu durere de origine pancreatic sau
retroperitoneal evit clinostatismul i prefer poziia eznd.
Totui n stadiile precoce ale diferitelor afeciuni abdominale, observarea
atitudinii bolnavului nu este de mare ajutor pentru diagnostic.
Msurarea tensiunii arteriale este de mare ajutor pentru diagnosticul formelor de
abdomen acut care evolueaz cu hemoragie intern i/sau oc.
n stadiile precoce ale afeciunilor abdominale acute, pulsul nu reprezint un
indicator de ncredere pentru diagnostic i prognostic. Un puls normal nu reflect
neaprat o stare normal a abdomenului.
Pe de alt parte, tahicardia este un semn constant n stadiile avansate ale ale
hemoragiei intraabdominale sau peritonitei.
compresia radicular prin protruzia unui disc intervertebral sau tumor a mduvei
spinrii).
Palparea lombelor este important pentru evidenierea unei mriri de volum a
rinichiului, a unei formaiuni tumorale lombare sau a unei contracturi a muchilor
regiunii lombar. O formaiune tumoral lombar poate fi o tumor propriu-zis, o
hidronefroz, dar i pionefroz sau abces lombar. O contractur poate fi dat de un proces
inflamator de vecintate (abces perirenal, o inflamaie renal, o colic renal sau
apendicit retrocecal).
n cazul oricrui focar inflamator aflat n contact direct cu psoasul se observ
adesea poziia de flexie a coapsei homolaterale n scopul diminurii durerii. Un grad mai
redus de contracie (i de iritaie) a psoasului poate fi evideniat prin efectuarea
urmtorului test: cu pacientul n decubit dorsal se aplic o compresiune blnd,
progresiv n fosa iliac dreapt (stng); apoi se solicit pacientului s ridice membrul
inferior ntins; iritaia psoasului este indicat de apariia durerii.
Msurarea circumferinei abdomenului poate arta creterea n timp a distensiei
abdominale. Panglica centimetric de msurat trebuie plasat n jurul abdomenului de
fiecare dat la acelai nivel i de aceea se recomand folosirea unui reper anatomic
constant de de obicei ombilicul. Totui, distensia abdominal, chiar foarte mare, nu
produce dect modificri minore la msurtori repetate, astfel nct procedeul are valoare
sczut.
Percuia abdomenului trebuie efectuat cu aceeai blndee ca i palparea. Ea
permite aprecierea gradului distensiei intestinale, a prezenei zonelor de matitate, a
extensiei anormale a stomacului i a prezenei sau absenei globului vezical. n plus prin
paercuie evideniem sensibilitatea deasupra unui focar inflamator prin compresiunea i
decompresiunea acestuia.
Aprecierea matitii hepatice poate fi util uneori. Dispariia matitii hepatice i
nlocuirea ei cu timpanism indic prezena aerului liber n cavitatea peritoneal
(pneumoperitoneu) secundar unei perforaii digestive. Distensia abdominal accentuat
prin interpunerea de anse intestinale naintea ficatului face neinterpretabil prezena unei
creteri a sonoritii la percuia ariei prehepatice.
Determinarea prezenei unui lichid liber n cavitatea abdominal (revrsat
peritoneal seros, seropurulent, purulent, hemoragic, bilios sau chiar cu urinar), prin
evidenierea unei matiti deplasabile, are mai puin importan n diagnosticarea
abdomenului acut; cnd acest lichid e n cantitate n cantitate suficient pentru a putea fi
gsit prin semnul matitii deplasabile, exist ntotdeauna i alte simptome / semne
relevante pentru diagnostic.
Auscultaia abdomenului ofer informaii asupra tranzitului intestinal. Un
abdomen linitit (absena zgomotelor hidro-aerice intestinale) nseamn peritonit, iar
borborismele sonore (zgomotele de lupt ale intestinului) indic ocluzie intestinal. Acest
aforism este adevrat pentru cazurile tipice, dar exist att de multe excepii nct
auscultaia nu are rol decisiv n diagnostic.
Tueul rectal exploreaz lumenul i pereii canalului anal i al poriunii inferioare
a ampulei rectale, dar i organele pelvine nvecinate. Explorarea trebuie s fie complet:
anterior, posterior, n sus i lateral, ca s cuprind ntreg spaiul pelvin inferior.
Uneori lumenul ampulei rectale e ocupat de un fecalom; o astfel de formaiune
poate determina obstrucia cronic a intestinului, provocnd simptome acute de ocluzie
intestinal. Alteori se poate gsi o tumor rectal, care poate fi de asemenea cauza unei
ocluzii.
De foarte mare importan este testarea sensibilitii la palpare a peritoneului
pelvin. Acumularea decliv de puroi n fundul de sac Douglas determin o iritaia
peritoneului pelvin, iar palparea transrectal a fundului de sac Douglas produce durere
(iptul Douglas-ului).
DIAGNOSTICUL CLINIC
Prin anamez i examen obiectiv se culeg date clinice care permit deja o supoziie
diagnostic (diagnosticul clinic). Diagnosticul clinic este n mod evident imprecis dar
acest prim diagnostic este de prim important pentru c: 1) n baza lui se stabilete
indicaia unei intervenii chirurgicale n cazurile care au indicaie operatorie imediat (de
ex. intervenia pentru hemostaz ntr-o hemoragie) i 2) n funcie de suspiciunea clinic
se vor stabili investigaiile complementare considerate utile.
Toate urgenele abdominale se pot manifesta printr-unul sau mai multe din
urmtoarele cinci principale simptome sau semne: durere, oc, vrsturi, rigiditate
muscular sau distensie abdominal. Uneori durerea poate fi unicul simptom, dar
leziunile grave se pot manifesta prin dou sau mai multe din aceste semne clinice.
Gruparea acestor semne i simptome n cteva tablouri clinice corespunztoare n
general unor cauze comune este cheia diagnosticului clinic. Principalele tablouri clinice
n abdomenul acut sunt:
-durerea abdominal izolat
-durere abdominal nsoit de oc
-durere nsoit de unul sau mai multe dintre urmtoarele: vrsturi, distensie abdominal
i oprirea tranzitului intestinal
-durere i contractur muscular generalizat
-durere i semne locale de ieritaie peritoneal
Durerea abdominal este singurul simptom n stadiile precoce ale numeroase
afeciuni abdominale. Dac durerea este unilateral i iradiaz caudal spre regiunea
inghinal i testiculul de aceeai parte, se poate sus-piciona colica renal i se cere un
sumar de urin pentru a confirma hematuria. Dac durerea este resimit pe ntreaga arie
epigastric, dar prezint maximum de intensitate n hipocondrul drept i iradiaz spre
regiunea scapular se poate suspiciona colica biliar. Durerea iniial n apendicit este
de obicei simit n epigastru. Durerea datorat ocluziei colonului transvers este simit n
hipogastru.
Durerea epigastric sau centroabdominal poate fi datorat unei simple colici
intestinale sau poate aprea n stadiul iniial al apendicitei acute, al ocluziei intestinale, al
pancreatitei acute i chiar al trombozei mezenterice. Afeciuni extraabdominale (tabesul
dorsal, zona zoster, afeciuni pleuro-pulmonare i chiar glaucomul acut) pot cauza dureri
neltoare in abdomen.
Regula de aur n aceste cazuri este repetarea examenului dup dou sau trei ore.
n toate cazurile de leziune sever vor aprea i alte acuze: vrsturi, febr sau sensibilitate local la palpare, care ajut la tranarea diagnosticului. De exemplu n cazul
apendicitei, dup cteva ore vor aprea grea sau vrsturi, urmate de sensibilitate n
fosa iliac dreapt i subfebrilitate; totui, n cazul unui apendice pelvin, durerea din fosa
iliac dreapt poate s apar ceva mai tardiv, dar tueul rectal va revela sensibilitate
local.
n ocluzia intestinal
ansele intestinale au un
coninut hidro-aeric.
CONCLUZIE
n cazul unui pacient cu durere abdominal acut e esenial s se stabileasc
indicaia terapeutic: chirurgical sau medical. Evident indicaia terapeutic se bazeaz
pe un diagnostic. Acest diagnostic rmne uneori la o oarecare imprecizie (de ex. ocluzie
intestinal joas, peritonit generalizat sau numai abdomen acut), dar e suficient
pentru a conduce la o anumit strategie terapeutic. Un examen clinic riguros dublat de
un raionament clinic este cheia stabilirii unui diagnostic ct mai precis i a indicaiei
terapeutice juste.